INFORMED CONSENT

No :
SOP Dokumen 440/122/VIII/Y
-VII/2015
No Revisi :0
Tanggal : 12/08/2015
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD dr.H Asep Maryaman

PUSKESMAS NIP 19610409 198901 1 002
SILIWANGI

Pengertian Pemberian informasi kepada pasien dan persetujuan pasien sebelum

dilakukan tindakan medis dengan tujuan memberi perlindungan terhadap
tindakan yang akan dilakukan oleh petugas.

Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi kepada pasien

dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan medis
Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Siliwangi Nomor 800/73/VIII/A-
I/2015 tentang Hak dan Kewajiban Pasien/Pelanggan di UPTD Puskesmas
Siliwangi
Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai dengan (6).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Pasal 68 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan Praktik
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585/
Menkes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik
Prosedur 1. Petugas menyiapkan Formulir informed consent
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan indikasi
tindakan
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi
tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mugkin masih
diperlukan
8. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga
 INFORMED CONSENT
No :
SOP Dokumen 440/122/VIII/Y
-VII/2015
No Revisi :0
Tanggal : 12/08/2015
Terbit
Halaman : 2/2

Prosedur 9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang tindakan yang
akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan tindakan, petugas mengisi
formulir informed consent
10. Petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir informed consent
11.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan tindakan,
petugas meminta pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir penolakan tindakan.
13. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
dan tindakan
Unit 1. Unit BP Umum
Terkait 2. Unit UGD
3. Unit KIA KB
4. Unit BP Gigi

Rekaman Historis Perubahan

No Isi perubahan Tgl Mulai diberlakukan