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REVISIN

Neumonas atpicas
R. Irigaray y J. Dorca
Servicio de Neumologa. Ciudad Sanitaria Universitaria de Bellvitge. Universidad de Barcelona.

Introduccin clnico claramente diferenciable de la neumona atpica


y en ocasiones superponible al de la neumoccica.
Bajo la denominacin de "neumona atpica" se agru-
La presente revisin va a incluir a las neumonas cau-
pa a un nmero variable de entidades que, a pesar de
sadas por Mycoplasma pneumoniae, Chiamydia psitta-
tener una etiologa distinta, comparten una serie de ma-
cci, Chiamydia pneumoniae y Coxiella burnetii.
nifestaciones clnicas comunes: presentacin habitual-
mente subaguda de fiebre sin escalofros, sntomas res-
piratorios no muy importantes entre los que destaca la Mycoplasma neumoniae
tos irritativa, coexistiendo con manifestaciones extrarres-
Durante la Segunda Guerra Mundial se observaron
piratorias en ocasiones bastante abigarradas. Este cuadro
entre los soldados algunos brotes epidmicos de un tipo
sindrmico estara ms o menos en contraposicin con
de neumona diferente a la de las bacterianas conocidas,
la "neumona tpica", habitualmente causada por Strep-
que se llam neumona atpica primaria. En 1944 Eaton
tococcus pneumoniae, caracterizada por un cuadro muy
et al aislaron un agente en el esputo y pulmones de pa-
agudo con fiebre acompaada de escalofros y sntomas
cientes con neumona atpica primaria, que recibi el
respiratorios muy predominantes. Histricamente esta
nombre de agente Eaton. Posteriormente, Chanock et al
diferenciacin ha tenido una clara justificacin: agrupar
en 1962 demostraron que se trataba de Mycoplasma,
a unas entidades de causa inicialmente no conocida y
denominndolo Mycoplasma pneumoniae.
que se manifestaban a travs de una clnica distinta de la
neumona neumoccica. Si bien en ocasiones la divisin
entre neumona "tpica" y "atpica" ha sido criticada por Microbiologa
arbitraria, su pragmatismo le ha conferido una clara uti-
M. pneumoniae es un procariota, ms parecido a una
lidad en la orientacin inicial de la neumona extrahospi-
bacteria que a un virus, se considera bacteria por la ho-
talaria, justificando con ello su persistencia.
mologa del cido nucleico, su metabolismo y organiza-
Ea neumona comunitaria se ha mostrado en las lti-
cin intracelular; pero, a diferencia de las verdaderas
mas dcadas como una considerable fuente de sorpre-
bacterias, no puede sintetizar precursores de la pared
sas. Repetidamente se ha dado el caso de que infeccio-
celular y carece de ella, por lo que es resistente a la pe-
nes pulmonares, que a posterior! han resultado tener
nicilina y otros antibiticos activos sobre dicha pared.
una elevada incidencia y amplia distribucin geogrfica,
Se cultiva en un medio bsico (caldo PPLO) con adi-
han sido "descubiertas" de manera casi sorprendente.
cin de suero de caballo (esterles), extracto de levadu-
Hace dcadas fue el caso de Mycoplasma pneumoniae o
ra y diversos sustratos, con rojo fenol como indicador
Coxiella burnetii y ms recientemente lo ha sido el de
del crecimiento y penicilina y acetato de talio para la in-
Legionella pneumophila y Chiamydia pneumoniae. To-
hibicin de la flora asociada''3.
das ellas fueron inicialmente catalogadas como atpicas,
reflejando la existencia de unos rasgos diferenciales con
respecto a la neumona neumoccica. Sin embargo, a Patognesis
medida que se ha ido profundizando en su conocimien-
M. pneumoniae alcanza las vas respiratorias por
to se han hecho evidentes diferencias notables que han
transmisin area despus de la exposicin a un enfer-
obligado a variar la catalogacin inicial. De este modo
mo agudo con tos 14 . El perodo de incubacin es de
hoy ya no se considera "atpica" la neumona causada
aproximadamente 14 das. Es necesaria probablemente
por Legionella pneumophila, responsable de un cuadro
una exposicin intensa para que tenga lugar la infec-
cin. Los portadores nasofarngeos (aquellos que han
Correspondencia: Dr. J. Dorcu. resuelto la enfermedad clnica) no parecen transmitir
Servicio de Neumologfa. C-S.U. Bellvitge. Fcixa Llurga. s/n. realmente el organismo. M. pneumoniae, en contacto
08907 L' Hospitalet de Llobregat. Barcelona. con el epitelio respiratorio, se adhiere a las clulas epi-
Ard Bronconcunwl 19V6: 32: 187-IV5 teliales mediante la protena Pl, e inicia la lesin local
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 32, NM 4, 1996

daando las clulas y sus cilios; la lesin celular parece TABLA I


estar mediada por la produccin, por parte del microor- Manifestaciones clnicas en la neumona por Mycoplasma
ganismo, de perxido de hidrgeno y anin superxi- Respiratorias
do1-5. La ciliostasis resultante de esta agresin puede ex- Traqueobronquitis
plicar parcialmente la tos prolongada asociada a la Neumona
infeccin por M. pneumoniae. Afectacin de la va respiratoria alta (faringitis, rinitis,
Aunque las IgM seguidas de IgG aparecen tpica- miringitis, etc.)
mente en la infeccin por M. pneumoniae, no confieren Extrapulmonares
Hematolgicas
necesariamente larga inmunidad, y pueden ocurrir rein- Anemia hemoltica, coagulacin intravascular
fecciones6. Esta inmunidad parcial aparece en indivi- Gastrointestinales
duos que son seropositivos por presentar previamente Gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis
una enfermedad de las vas respiratorias altas pero que Musculosquelticas
no han desarrollado neumona. Sin embargo, una neu- Mialgias, artralgias, poliartritis
mona previa por M. pneumoniae parece conferir una Dermatolgicas
Exantema, eritema nudoso y multiforme
sustancial proteccin sobre la reinfeccin7. Cardacas
M. pneumoniae puede estimular los linfocitos T y Pericarditis, miocarditis, hemopericardio
activar las clulas B, lo que explicara en parte la presen- Neurolgicas
cia de inmunocomplejos circulantes hasta en el 41% de Meningitis, meningoencefalitis, mielitis transversa
los pacientes infectados8. Se ha demostrado la presencia Miscelnea
Glomerulonefritis, absceso tuboovrico, esplenomegalia
de autoanticuerpos contra varios tejidos, que junto con
los inmunocomplejos pueden contribuir a la lesin de los
rganos diana causantes de las diferentes manifestacio-
nes extrapulmonares. lares, conjuntivitis, eritema farngeo, adenopatas cervi-
cales, otitis media y miringitis bullosa". Las linfadeno-
patas generalizadas y la esplenomegalia son raras.
Epidemiologa
Radiolgicamente se observa, en general, un infiltra-
La infeccin por M. pneumoniae es ms frecuente du- do heterogneo, con aspecto de vidrio esmerilado, que
rante los meses de otoo e invierno. Cada 4-5 aos se suele estar situado en los lbulos inferiores pero pode-
producen perodos epidmicos muy prolongados (hasta mos hallar tambin infiltrados intersticiales difusos, ade-
2 aos) de instauracin lenta. El medio habitual de trans- nopatas biliares, abscesos y neumatoceles. El derrame
misin es la familia, as como cuarteles, internados u pleural puede presentarse en el 20% de los pacientes'.
otras poblaciones cerradas. M. pneumoniae es una causa Estos derrames son unilaterales, transitorios y pequeos.
comn de neumona y de infecciones en el tracto respira- Los pleurales masivos o bilaterales son raros y tardan en
torio bajo entre los jvenes (inferior a 20 aos), siendo resolverse de 3-4 semanas". El lquido pleural suele te-
cada vez ms rara a medida que avanza la edad9. Aunque ner caractersticas de exudado, con una glucosa normal y
se considera infrecuente en la poblacin anciana, la fre- un nmero variable (> 10.000 mm3) de leucocitos poli-
cuencia y el patrn clnico han sido estudiados reciente- morfbnucleares y clulas mononucleares.
mente por Marrie10 en pacientes con edad superior a los La fiebre, cefalea y malestar se resuelven entre los 3-
65 aos. Los hallazgos clnicos y radiolgicos no difieren 7 das en los casos no tratados. La tos y los estertores
de otras causas de neumona en este grupo de edad y la desaparecen con mayor lentitud paralelamente a la reso-
evolucin final es favorable. El nmero de complicacio- lucin radiolgica. Agentes antimicrobianos como las
nes asociadas a M. pneumoniae es similar cuando com- tetraciclinas y eritromicina reducen la duracin de los
paran poblaciones con ms o menos 65 aos de edad. sntomas y la resolucin radiolgica 12 ' 16 , pero no son
efectivos en la erradicacin del microorganismo del
tracto respiratorio. A pesar de la terapia correcta, puede
Clnica ocurrir una recada clnica con reaparicin de la sinto-
matologa y de los infiltrados radiolgicos de 7-10 das
Manifestaciones pulmonares despus de imciar el tratamiento. Adems durante ste,
La mayora de las personas infectadas desarrollan pueden aparecer nuevos infiltrados pulmonares que
faringitis o traqueobronquitis, la neumona ocurre en comprometan a nuevas reas del parnquima. El curso
menos del 10% de los pacientes infectados. El comien- de la enfermedad es benigno, aunque algunas veces
zo es gradual, con cefalea, malestar general y fiebre. Un puede complicarse con sntomas respiratorios severos.
elevado nmero de individuos presentan tos imtativa,
aunque puede existir expectoracin purulenta o hemop- Manifestaciones extrapulmonares
toica'. La hemoptisis y el dolor pleurtico son raros, Tal como se resume en la tabla I, M. pneumoniae
pero en algunos casos, M. pneumoniae puede simular puede afectar a mltiples rganos dando lugar a una cl-
un tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar. nica muy variada.
Los roncus y los estertores son comunes, pero los sig-
nos de consolidacin son infrecuentes. En un 25% de Hematolgicas
pacientes la neumona coexiste con odinofagia, rinorrea La infeccin por M. pneumoniae puede causar ane-
y otalgia. Otros signos fsicos son los exudados amigda- mia hemoltica por la produccin de hemaglutininas
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R. IRIGARAY Y J. DORCA.- NEUMONAS ATIPICAS

fras17. Aunque no es comn, la hemolisis puede ser gra- vasin directa por el germen, elaboracin de una neuro-
ve y requerir una transfusin y tratamiento con corticoi- toxina o depsito de complejos inmunes.
des. Frecuentemente, el test de Coombs es positivo y
existe una reticulocitosis media, sugiriendo la existencia Miscelnea
de una hemolisis subclnica". La hemolisis ocurre 2 o 3 Se han observado casos de secrecin inapropiada de
semanas despus del comienzo de la enfermedad, es hormona antidiurtica, lesiones del sistema nervioso
transitoria y coincide con la recuperacin de la neumo- central congnitas, abscesos tuboovricos y glomerulo-
na y con altos ttulos de aglutininas fras. En raras oca- nefritis. Es importante sealar que una terapia antimi-
siones, el aumento de stas asociado al fenmeno de crobiana apropiada parece no tener influencia en el de-
Raynaud, acrocianosis, hemoglobinuria, fallo renal o sarrollo o en el curso de las complicaciones sistmicas.
coagulacin intravascular diseminada18.
Mtodos diagnsticos
Gastrointestinales
La anorexia puede persistir durante semanas, pero El diagnstico definitivo de neumona por M. pneu-
la mayor parte de sntomas gastrointestinales (nu- moniae se realiza por aislamiento del organismo en cul-
seas, vmitos, diarrea) se resuelven rpidamente. Se tivo o demostracin de la respuesta inmunolgica a la
ha observado durante el curso de la enfermedad" la infeccin.
posible aparicin de hepatitis anictrica y pancreatitis
aguda. Aislamiento del germen
M. pneumoniae puede ser aislado del esputo, exuda-
Musculosquelticas do farngeo, odo medio o de las lesiones de la piel.
Las mialgias no especficas y las artralgias ocurren Tambin se ha encontrado en sangre, lquido pericrdi-
en ms del 40% de pacientes. Un sndrome reumtico, co, pleural o cefalorraqudeo. La presencia del germen
con artritis aguda y severas artralgias, puede desarro- no se detecta mediante tincin de Gram dado que care-
llarse durante las dos primeras semanas de la enferme- ce de pared celular.
dad respiratoria19. La afectacin suele ser migratoria y
poliarticular, y las grandes articulaciones son las que se Mtodos serolgicos
afectan con mayor frecuencia. Se recomienda la fijacin del complemento en 2
muestras como prueba serolgica ms especfica. Es ne-
Dermatolgicas cesario un incremento de cuatro veces o ms en el ttulo
Ocurren durante la primera o segunda semana de la de anticuerpos especficos entre la fase aguda y la con-
aparicin de los sntomas respiratorios en un 25% de valecencia. Si la primera muestra se obtiene en la fase
los pacientes. La mayora de los casos son varones con tarda de la enfermedad, ttulos de 1:64 o ms junto con
edad inferior a los 30 aos. Las lesiones consisten en una clnica compatible se consideran diagnsticos. Los
exantema, urticaria, eritemas nudoso y multiforme, son anticuerpos IgM contra M. pneumoniae aparecen a
transitorias y sin mucha significacin clnica". En oca- los 7-9 das de la infeccin y el pico se produce de 4-6
siones puede llegarse a producir el sndrome de Ste- semanas despus, pudiendo permanecer ttulos elevados
vens-Johnson, precisando terapia con corticoides sist- durante un largo perodo de tiempo (5-9 aos), sobre
micos. todo en pacientes que han desarrollado neumona.
Existen pruebas de inmunofluorescencia indirecta y
Cardacas de ELISA para detectar IgM e IgG contra M. pneumo-
La afectacin cardaca es rara aunque pueden descri- niae12. Esta prueba puede distinguir entre infeccin ac-
birse pericarditis o miocarditis20. Un tercio de estos casos tual y previa. El mtodo ELISA para IgM tiene una alta
no van acompaados de infiltrados pulmonares y un 30% especificidad (97%)23, pero no se utiliza de forma ruti-
presentan sintomatologa grave con insuficiencia carda- naria24.
ca congestiva, hemopericardio y bloqueos cardacos. El estudio serolgico ms conocido para el diagns-
tico de infeccin por M. pneumoniae es la deteccin
Neurolgicas de crioaglutininas. Las crioaglutininas son anticuerpos
La enfermedad del sistema central y perifrico aso- IgM que se detectan a 4 C, aunque, si el ttulo es eleva-
ciada a M. pneumoniae ha sido confirmada mediante do, se pueden detectar a 37 C. Estos anticuerpos suelen
aislamientos o serologa21. Se han descrito meningitis aparecer hacia el final de la primera semana de evolu-
asptica, meningoencefalitis, mielitis transversa, neuro- cin de la enfermedad. Un ttulo elevado (1:128) con un
patas, trombosis cerebrovascular, ataxia, paresia de los incremento de cuatro veces en un perodo de 2 o 3 se-
nervios craneales y psicosis aguda. En un 20% de casos manas indica infeccin. No obstante es un mtodo poco
de infeccin por M. pneumoniae con manifestaciones sensible y no es especfico, siendo positivo en el 50%
neurolgicas no hay afectacin pulmonar'. No existe de los pacientes con infeccin por M. pneumoniae. La
correlacin entre la severidad de la infeccin, el ttulo combinacin de ttulos elevados de anticuerpos para
de aglutininas fras y el desarrollo o extensin de las M. pneumoniae junto con la presencia de aglutininas
manifestaciones neurolgicas. Los mecanismos especu- fras es diagnstica de infeccin por este germen.
lativos implicados en la lesin neurolgica incluyen la Un nuevo test de aglutinacin, el test Seradyn Color
presencia de coagulacin intravascular intracerebral, in- Vue, ha sido introducido por Leland et al25. Es una tc-
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOG1A. VOL. 32, NUM 4, 1996

nica rpida, no muy compleja tcnicamente (100% es- tras el contacto con plumas, tejido y de forma ms rara
pecfico, 90% sensible). Es menos sensible que la tcni- por picaduras. La transmisin persona a persona no es
ca de fijacin del complemento en detectar ttulos bajos. frecuente. El perodo de incubacin vara entre 7-15
das. Las reas pulmonares afectadas con ms frecuencia
Otros mtodos son los lbulos inferiores. Los bronquios y bronquiolos
Las nuevas tcnicas de biologa molecular han sido apenas se afectan, y suele respetarse la pleura.
aplicadas al diagnstico de la neumona por M. pneu-
moniae. El empleo de sondas genticas ofrece una sen-
Epidemiologa
sibilidad baja y especificidad alrededor del 90%. Varios
estudios han evaluado la utilidad de la PCR comparn- La psitacosis es una zoonosis de distribucin mundial.
dola con otras tcnicas diagnsticas (cultivo convencio- El principal reservorio de C. psittacci es el loro (psittakos,
nal, captura del antgeno y sondas genticas comercia- en griego), pero cualquier especie de ave puede hospedar
les)26"30, llegndose en general a la conclusin de que se el organismo. Por esta razn algunos autores han sugerido
mejora bastante la sensibilidad de estos mtodos. La el trmino ornitosis35 como ms apropiado.
perspectiva actual es que la estandarizacin de la PCR,
incluyendo una mejora en la extraccin del ADN, junto
con un consenso en la interpretacin de los resultados, Clnica
permitir disponer de una tcnica de diagnstico rpida
y altamente fiable. Manifestaciones pulmonares
La psitacosis es una enfermedad sistmica que se
presenta de forma brusca con fiebre alta, cefalea, mial-
Tratamiento
gias, faringitis no exudativa y epistaxis. Los sntomas
Los antibiticos de eleccin son: la tetraciclina, a do- respiratorios son predominantes, siendo lo ms habitual
sis de 2 g al da, durante 10-14 das, y la eritromicina la presencia de tos persistente que puede ser productiva
2 g al da, igualmente durante 10-14 das. Otros frma- o hemoptoica. A veces puede simular una neumona
cos como la clindamicina, el cloramfenicol y los amino- bacteriana con dolor pleurtico, tos productiva, hemopti-
glucsidos son bacteriostticos in vitro; pero in vivo, la sis y signos fsicos que incluyen consolidacin y roces
experiencia es muy limitada. pleurales36. La exploracin fsica presenta fiebre alta,
Tanto la eritromicina como la tetraciclina acortan la taquipnea y relativa bradicardia. Entre los hallazgos ra-
duracin de la enfermedad, aunque el germen a menudo diolgicos el ms comn es la presencia de infiltrados
persiste en las secreciones respiratorias a pesar del tra- parcheados, a veces reticulares, que rodean los hilios o
tamiento correcto y la buena evolucin clnica3'. envuelven los lbulos inferiores. Son raras las imgenes
La azitromicina, un nuevo macrlido, se ha mostrado de consolidacin pulmonar o derrame pleural. La radio-
eficaz en el tratamiento de M. pneumoniae al igual que grafa de trax puede ser normal en el 30% de los casos.
la claritromicina32-33. Se han investigado vacunas con
micoplasmas inactivados y vivos, pero parecen no ser Manifestaciones extrapulmonares
eficaces por su escasa potencia. En los ltimos aos se La psitacosis puede producir endocarditis, pericardi-
est investigando una nueva vacuna que utiliza pptidos tis, miocarditis y derrame pericrdico37'39. Otras mani-
sistmicos34. festaciones son hepatitis, pancreatitis, fallo renal agudo
y artritis. La artritis suele presentarse como una poliar-
tritis grave inflamatoria despus de una enfermedad fe-
Chiamydia psittacci
bril aguda con afectacin de tobillos, rodillas, codos y
Psitacosis es una rara infeccin respiratoria causada hombros40. Otras complicaciones incluyen anemia he-
por C. psittacci. Se contrae por exposicin a especies moltica, que puede requerir transfusin 4 ', generalmente
aviarias infectadas, que pertenecen al gnero psittacci. sin presencia de aglutininas fras. Tambin puede pre-
sentarse con alteraciones en la piel consistentes en un
exantema que recuerda al que aparece en la fiebre tifoi-
Microbiologa
dea o en la sarcoidosis, esplenomegalia, encefalitis, me-
Es una bacteria intracelular obligada, inicialmente ningitis o crisis epilpticas.
considerada como virus, pero ahora indentificada como
bacteria debido a que tiene pared celular definida, es
Mtodos diagnsticos
sensible a ciertos antibiticos y contiene ADN, ARN y
ribosomas, a diferencia de los virus. La forma infeccio- El diagnstico se establece por cultivo del germen a
sa de Chiamydia se denomina cuerpo elemental. C. psit- partir de muestras de esputo, tejido o exudados o por un
tacci es responsable de la psitacosis, tanto en el hombre incremento de cuatro veces el ttulo de anticuerpos con-
como en las aves. tra C. psittacci. Los anticuerpos se elevan al final de la
segunda semana de la enfermedad. El mtodo serolgico
ms utilizado es el test de fijacin del complemento. Un
Patognesis
ttulo de 1:16 es presuntivo de evidencia de infeccin si
Aunque la infeccin humana sigue habitualmente a la se acompaa de una clnica compatible, ya que un 13%
inhalacin de excreciones de aves, puede ser contrada de la poblacin rural tiene anticuerpos para C. psittacci.
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R. IRIGARAY Y J. DORCA- NEUMONAS ATPICAS

El test de la PCR ha sido aplicado por Tong y Sillis42 directamente entre personas por un mecanismo no acla-
para detectar C. psittacci y C. pneumoniae. Los resulta- rado. Se desconoce la duracin del perodo de incuba-
dos para C. psittacci ofrecen una especificidad baja con cin. Los estudios serolgicos practicados en pases de
resultados discordantes. Dichos autores concluyen que distintas caractersticas geogrficas y climticas han de-
la PCR debe ser considerada como complemento a los mostrado la existencia de una elevada prevalencia de an-
tests serolgicos convencionales. ticuerpos especficos, entre el 25 y el 50%, en la pobla-
cin general adulta, siendo algo ms elevados en el sexo
masculino. Los ttulos de anticuerpos especficos son ba-
Tratamiento
jos en la primera infancia, pero sufren un rpido incre-
C. psittacci es sensible a la tetraciclina y en menor mento en la adolescencia para alcanzar una meseta a
grado al cloramfenicol y a la eritromicina. La respuesta partir de los 30-40 aos, nivel que se mantiene hasta la
a la tetraciclina es lenta y el beneficio no se aprecia has- vejez. Se cree que dicho patrn podra explicarse por
ta transcurridos algunos das desde el inicio del trata- la existencia de reinfecciones peridicas durante la edad
miento. La dosis es de 2-4 g al da, repartidos en cuatro adulta. Durante la dcada de los ochenta se produjeron
tomas hasta 10-14 das despus de la defervescencia, diversas epidemias de neumona en colectividades cerra-
dada la existencia del riesgo de recadas. Tambin es das de Escandinavia en las que posteriormente se confir-
efectiva la doxiciclina 100 mg dos veces al da durante m serolgicamente su relacin causal con C. pneumo-
14 das. niaeaA. Idnticos hallazgos se repitieron en EE.UU. y
Canad45'46 y posteriormente en otros pases.
En Espaa, la experiencia publicada es an escasa.
Chiamydia pneumoniae Sin embargo, los primeros datos sugieren que C. pneu-
Desde hace pocos aos se conoce la existencia de moniae puede tener una incidencia notable. As Guerre-
una nueva especie de Chiamydia, distinta de C. psittacci ro et al47 publicaron una serie retrospectiva sobre 103
y de C. trachomatis, con capacidad patgena sobre el pacientes con neumona comunitaria de procedencia
tracto respiratorio superior e inferior. Incialmente fue multicntrica, recogida entre 1979 y 1987, y que haban
conocida como agente TWAR, trmino acuado a partir requerido ingreso hospitalario. El estudio serolgico
del nombre de las dos primeras cepas aisladas en mues- confirm la existencia de seroconversin en 4 casos
tras humanas en la dcada de los sesenta. A partir de las (3,9%), pero otros 59 casos (57,3%) mostraban ttulos
primeras descripciones de brotes epidmicos espordi- residuales frente a dicho organismo. Ms recientemen-
cos en colectividades cerradas, realizadas durante los te, Almirall et al han publicado una serie prospectiva48
aos ochenta, se ha pasado a su reconocimiento como sobre la etiologa de la neumona comunitaria en la po-
causa altamente prevalente de neumona comunitaria, blacin general de la comarca catalana del Maresme en
de distribucin global y que afecta a casi todas las eda- la que de manera sorprendente C. pneumoniae result
des. ser, con gran diferencia, la etiologa ms frecuente. As,
entre los 64 casos en los que se realiz serologa para
dicho organismo, en 16 se demostr seroconversin.
Microbiologa
Otros estudios actualmente en marcha van confirmando
Considerada inicialmente como una variante de C. la hiptesis de que tambin en Espaa C. pneumoniae
psittacci hoy da se ha podido demostrar un nivel sufi- puede ser una etiologa frecuente.
ciente de diferenciacin morfolgica, antignica y ge-
ntica con respecto a las otras dos especies de Chiamy- Patognesis
dia, suficiente como para ser considerada como una
especie aparte. As, los estudios mediante microscopa Bsicamente parece tratarse de un patgeno de las
electrnica han demostrado que su forma infecciosa, o vas respiratorias alta y baja, siendo capaz de dar lugar
cuerpo elemental, tiene un aspecto piriforme caracters- a faringoamigdalitis, laringitis, otitis, sinusitis, traqueo-
tico, claramente distinto de la forma redondeada de las bronquitis y neumona. Curiosamente, a pesar de que la
otras dos especies. Adems, las cepas de C. pneumoniae primera cepa fue aislada a partir de la conjuntiva no se
no muestran reactividad cruzada con antgenos capsula- ha descrito clnica ocular causada por este germen. Al-
res de las otras especies cuando se las expone a anti- gunos trabajos han especulado sobre la posibilidad de
cuerpos monoclonales contra aqullos. Ms reciente- que la infeccin bronquial por C. pneumoniae pueda
mente, tcnicas de biologa molecular han confirmado generar hiperreactividad bronquial o incluso asma49, o
la existencia de diferencias genmicas sustanciales con bien que dicho germen pueda ser una causa habitual de
respecto a C. psittacci41. A partir de 1987 se la reconoce agudizacin en la EPOC50. Una hiptesis an ms con-
como una especie aparte y ms recientemente se le ha trovertida ha sido el posible papel de la infeccin por C.
dado el nombre de C. pneumoniae. pneumoniae como desencadenante del proceso de atero-
matosis51. ste ha sido sugerido a partir de diferencias
en la prevalencia de serologa positiva frente a dicho or-
Epidemiologa
ganismo entre la poblacin afectada de coronariopata y
A la luz de los conocimientos actuales se trata de un los individuos sanos. Otros trabajos han detectado in-
patgeno intracelular obligado del que no se conocen re- munocomplejos conteniendo lipopolisacridos de C.
servorios en aves ni en otros animales. Se transmite pneumoniae en placas de ateroma.
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 4, 1996

Clnica TABLA II
Patrones de respuesta serolgica en la primoinfeccin
La neumona por C. pneumoniae se caracteriza por un y en la reinfeccin por Chiamydia pneumoniae
cuadro clnico superponible al de la neumona atpica en
el que la fiebre sin escalofros, la tos irritativa y la farin- Microinmunofluorescencia
Fijacin del
complemento
gitis seran los datos ms comunes. En algunos casos la (comn para
historia clnica recoge un curso bifsico en el que una IgM IgG
el gnero
Chiamydia)
faringitis o laringitis preceden en 2 o 3 semanas al cua-
dro de traqueobronquitis o neumona. En otros es carac- Primoinfeccin
terstica la coexistencia de neumona con laringitis52. En Muestra fase aguda 0 0 T
poblaciones jvenes y ms o menos cerradas dicha in- Muestra convalecencia
feccin adopta unas caractersticas epidmicas, con un (3-4 semanas) TT 0 TT
Muestra convalecencia
curso autolimitado totalmente indistinguible de la neu- (8 semanas) T TTT T
mona por Mycoplasma. En cambio, en la poblacin ge- Reinfeccin
neral son ms habituales los casos espordicos que afec- Muestra fase aguda 0 T 0
tan a poblacin de edad ms avanzada y que dan lugar a Muestra convalecencia 0 TTT 0
un cuadro ms grave. La exploracin fsica suele detec-
tar la presencia de crepitantes localizados, mientras que
la radiologa muestra en general condensaciones nicas
de pequeo o mediano tamao. La analtica general es TABLA III
inespecfica con una VSG habitualmente elevada y un Criterios de positividad serolgica en la infeccin
recuento leucocitario variable. por Chiamydia pneumoniae

Microinmunofluorescencia
Diagnstico Infeccin aguda
Incremento superior o igual a cuatro veces el ttulo inicial
El cultivo y aislamiento de C. pneumoniae son alta- Ttulo IgM > 16
mente laboriosos y no se emplean habitualmente como Ttulo IgG > 512
mtodo diagnstico en la clnica. La deteccin del orga- Infeccin pasada
nismo en muestras respiratorias mediante IFD con Ag Ttulo IgG > 16 pero < 512
Fijacin del complemento para Chiumydia (no especfico
monoclonales especficos adolece de una baja sensibili- de C. pneumoniae)
dad. Las tcnicas de amplificacin del ADN mediante Infeccin aguda
PCR aparecen como el mtodo idneo para la deteccin Incremento superior o igual a cuatro veces el ttulo inicial
de C. pneumoniae en muestras clnicas42 53. Ttulo inicial > 64
La infeccin por C. pneumoniae puede confirmarse
mediante serologa. Las tcnicas habitualmente emplea-
das son la fijacin del complemento y la microfluores-
cencia frente a IgM e IgG especficas. Se han descrito Coxiella burnetii
dos patrones caractersticos de seroconversin que co-
La infeccin por C. burnetii, habitualmente conocida
rresponderan a la primoinfeccin y la reinfeccin52. As,
por fiebre Q, es en realidad una infeccin sistmica en
tal como muestra la tabla II, en la primoinfeccin se pro-
la que los sntomas respiratorios, y en particular la neu-
duce una respuesta IgM detectable mediante microfluo-
mona, se presentan con una frecuencia variable. Des-
cescencia a las 3 semanas del inicio de la clnica, mien-
crita por primera vez en Australia en la dcada de los
tras que la respuesta IgG es muy tarda, precisando
treinta, posteriormente se ha confirmado su distribucin
8 semanas para la seroconversin. Mediante fijacin del
a escala global.
complemento se puede observar una positividad cruzada
con C. psittacci pero solamente en la primoinfeccin y
no en las reinfecciones, que sern solamente detectables Microbiologa
mediante microfluorescencia contra IgG. En la tabla III
El agente causal de la fiebre Q, o Coxiella burnetti en
se resumen los criterios de positividad de la serologa en
un patgeno intracelular obligado, relativamente pareci-
la neumona por C. pneumoniae.
do a Mycoplasma, aunque con algunas diferencias. As,
la infeccin aguda por C. burnetii no produce exante-
Tratamiento ma, no requiere vectores para su transmisin y los anti-
cuerpos generados no reaccionan de modo cruzado con
Si bien no existen estudios controlados que demues- las cepas de Proteus X (reaccin de Weil-Felix). C. bur-
tren cul es la mejor alternativa teraputica, el trata- netii es altamente resistente a temperaturas elevadas as
miento habitualmente recomendado consiste en eritro- como a la sequedad y a algunos desinfectantes qumi-
micina 2 g/da o tetraciclina 2 g/da durante 10-15 das. cos, pudiendo permanecer vivo en el suelo o en restos
Estudios recientes in vitro sugieren una mayor eficacia animales durante meses57. Existen dos formas o fases de
de nuevos macrlidos como claritromicina o azitromici- C. burnetii: la denominada fase I, ms virulenta, y la
na54'55 as como tambin de quinolonas como ciproflo- fase II ms atenuada. Entre ambas existen diferencias
xacina o ofioxacina54'56. en la composicin de los lipopolisacridos de la pared
192 44
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R. IRIGARAY Y J. DORCA- NEUMONAS ATIPICAS

pero no en cambio en los plsmidos que se han podido manas. En ocasiones el tratamiento antibitico no pare-
identificar en dicho organismo y cuya funcin no ha ce tener grandes efectos sobre dicho curso. Raramente
sido aclarada. la neumona por C. burnetii adopta un curso rpidamen-
te progresivo que puede culminar en fracaso respira-
torio.
Epidemiologa
Aparte de la neumona, la fiebre Q puede adoptar
En principio se trata de una infeccin propia del am- mltiples formas de presentacin siendo particular-
biente rural, especialmente cuando hay contacto con mente frecuente la hepatitis, asociada o no a neumo-
animales ungulados como ovejas, cabras y ganado va- na, y que histolgicamente se caracteriza por la pre-
cuno aunque tambin se ha aislado en otros animales. sencia de granulomas. Otras manifestaciones incluyen
Es posible aislar C. burnetii en mltiples tejidos anima- afectacin cardaca: pericarditis, derrame pericrdico,
les, as como en la leche, heces y orina, pero las mxi- miocarditis y endocarditis; manifestaciones vascula-
mas concentraciones se alcanzan en los restos placenta- res: trombosis venosa profunda con posible TEP, arte-
rios58. C. burnetii es altamente contagioso para los seres ritis y tromboangitis obliterante; neurolgicas: menin-
humanos a travs de la inhalacin de aerosoles infecta- gitis, neuropata, y diversos trastornos oculares, ticos,
dos. Excepcionalmente tambin son posibles otras for- o articulares, entre otros. Frecuentemente la fiebre Q
mas de transmisin a travs de picaduras y heridas, o puede presentarse en forma de un sndrome febril de
bien tras la ingesta de leche contaminada. A pesar de origen desconocido.
ser ms frecuente en las reas rurales puede detectarse La endocarditis es la forma habitual de presentacin
en poblacin urbana, probablemente por adquisicin de la denominada forma crnica de la fiebre Q. En estos
durante perodos recreacionales en ambientes rurales. casos la fiebre puede no estar presente. La presencia de
Se ha sugerido tambin la posibilidad de que el contac- hepatosplenomegalia, acropaqua y raramente un exan-
to con mascotas urbanas como los gatos pueda ser ori- tema purprico puede ser significativa. La analtica sue-
gen del contagio, sobre todo en perodos concretos le mostrar hipergammaglobulinemia, VSG muy elevada
como el parto59'60. La infeccin entre seres humanos pa- y microhematuria. Los hemocultivos seriados son nega-
rece que es excepcional. tivos. El estudio ecocardiogrfico habitualmente confir-
En nuestro pas existen diversos trabajos61'62 que de- ma la existencia de endocarditis de las vlvulas izquier-
muestran que en comunidades como el Pas Vasco C. das, en particular de la artica. En muchos casos es
burnetii es responsable de brotes epidmicos en am- necesario un recambio valvular a fin de corregir los
bientes rurales, especialmente en invierno-primavera. trastornos hemodinmicos y asegurar la completa cura-
Ello ha sido relacionado en algunos casos con los pero- cin de la infeccin.
dos de trashumancia de las ovejas que en primavera
coincide adems con la poca de parto.
Diagnstico
El antecedente epidemiolgico de contacto perma-
Clnica
nente o espordico con el ambiente rural entre 2-4 se-
Tras la inhalacin de los aerosoles contaminados los manas antes del inicio de una clnica "atpica" debe de
organismos proliferan en el pulmn hasta que al fin al- alertar sobre esta etiologa. Dado que el cultivo plantea
canzan el torrente sanguneo. A partir de este punto el dificultades tcnicas y conlleva ciertos riesgos est dis-
cuadro clnico puede ser muy variado, siendo al parecer ponible nicamente en centros de experimentacin. La
la neumona una de las manifestaciones ms habitua- presencia del organismo en muestras biolgicas puede
les58'62. En otros casos la seroconversin es totalmente ser detectada mediante fluorescencia directa63. En la
asintomtica. prctica, sin embargo, la sospecha diagnstica se confir-
La neumona por C. burnetii suele consistir en un ma mediante serologa. Las tcnicas serolgicas habi-
cuadro clnico relativamente sbito con fiebre elevada, tualmente empleadas en el diagnstico de la infeccin
escalofros y trancazo. La cefalea intensa es habitual aguda son la fijacin del complemento, la microagluti-
acompaando a mialgias, dolores abdominales y sensa- nacin, la microfluorescencia y ms recientemente ELI-
cin nauseosa. Los sntomas respiratorios altos como la SA. Habitualmente se acepta como diagnstico un in-
faringoamigdalitis o bajos como la tos irritativa son fre- cremento de los ttulos de anticuerpos frente a fase II
cuentes quedando ms o menos diluidos en el cuadro igual o superior a cuatro veces al inicial. Se ha utilizado
sistmico. En escasas ocasiones el paciente refiere dolor la inmunofluorescencia indirecta frente a IgM para con-
pleurtico62. La exploracin fsica habitualmente es firmar el diagnstico de infeccin aguda con una sola
poco expresiva aunque en algunos casos detecta la pre- muestra sangunea. Sin embargo, los ttulos de IgM es-
sencia de crepitantes finos localizados. La presencia de pecfica pueden permanecer elevados durante perodos
hepatosplenomegalia puede ser orientadora. El recuento incluso superiores a un ao, lo que podra inducir a un
leucocitario es generalmente normal. La presencia de error de interpretacin64. La existencia de una infeccin
transaminitis apoya el diagnstico. Desde el punto de crnica puede verse confirmada ante un ttulo de IgG
vista radiolgico la presentacin es variable siendo to- igual o superior a 1:200 frente a antgenos de fase I me-
talmente superponible a la de Mycoplasmapneumoniae. diante fijacin del complemento. Recientemente se han
La presencia de un pequeo derrame pleural no es rara. desarrollado tcnicas de ELISA para la deteccin de
El cuadro descrito puede autolimitarse al cabo de 2 se- IgM, IgG e IgA para antgenos de fases I y II65.
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM 4, 1996

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eritromicina. En un estudio prospectivo y aleatorizado 22. Smith TF. M. pneumoniae infections: diagnoses based on immu-
Sobradillo et al66 observaron cmo la fiebre desapareca nofluorescence titer of IgG and IgM antibodies. Mayor Clin Proc
1986; 61:830.
ms rpidamente en el grupo tratado con doxiclina 23. Hirschberg L, Krook A, Pettersson CA, Vikerfor.s T. Enzyme-lin-
comparado con el que recibi eritromicina. Sin embar- ked inmunosorbent a.ssay for detection of M. pneumoniae. Eur J
go, no hubo diferencias en lo referente a otros datos Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7: 420.
evolutivos. El cloramfenicol tambin se ha mostrado 24. Bello S, Chacn E, Omeaca M, Esteban A, Gascn M. Diagns-
tico precoz de la neumona por M. pneumoniae mediante la detec-
eficaz. El cotrimoxazol y la rifampicina tambin han cin de IgM: estudio de dos tcnicas serolgicas. Arch Bronco-
sido usados con xito en el tratamiento de las formas neumol 1993;.29: 373-378.
crnicas. Trabajos recientes han demostrado la eficacia 25. Leland DS, Barth KA, Cunninham EB. Comparison of the Se-
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