Anda di halaman 1dari 5

UVEITIS DAN PENANDA INFLAMATORIS SISTEMATIK PADA FASE

KONVALESCENT PENYAKIT VIRUS EBOLA

Kami melaporkan sebuah kasus komplikasi-komplikasi opthalmologi terkait virus Ebola


di Zaire pada seorang dokter dari USA yang mengontrol penyakit virus Ebola di Liberia. Uveitis,
aktivasi imun dan peningkatan non spesifik titer antibodi berkembang selama konvalesensi.
Kasus ini menjelaskan fenomena imun yang bisa mengkomplikasi manajemen uveitis terkait
penyakit ebola selama convelescence.

Pasien-kasus
Demam terjadi pada seorang dokter yang memberikan layanan kesehatan di Liberia pada
29 Agustus 2014 (hari 0). Dokter ini positif untuk EBOV dengan RT-PCR plasma dan
dievakuasi ke USA, detail dari proses klinis fase akut dan manajemennya dijelaskan.
Pasien diberi obat investigasional TKM-100-802 siRNA LNP (Tekmira Pharmaceutical,
Burnaby, British Columbia, Kanada). Dia juga menerima plasma fase konvalescent dari survivor
EVD pada hari 9. Selama rawat inap, konjungtivitis bilateral (1) berkembang tapi sembuh. Dia
tidak menjalani uji opthalmologi formal atau melaporkan gejala-gejala okular dan dikeluarkan
dari rumah sakit pada hari 26. Pasien ini datang ke Umass Memorial Medical Center (Worcester,
MA, USA) 37 hari setelah onset EVD dengan riwayat 2 hari batuk non produktif, demam grade
rendah dan lemah secara umum. Dia diberi azithromycin untuk dugaan pneumonia. Pasien
melaporkan irigasi dan kemerahan pada mata kiri dan diberi polymyxin B sulfate
topikal/trimethrorim untuk dugaan konjungtivitis. Kultur darah dan bilasan ansal serta spesimen
swab negatif untuk patogen-patogen respiratoris. Hasil RT-PCR untuk spesimen palsma negatif
untuk EBOV RNA.
Pasien datang ke UMass Memoprial Eye Center pada 7 Oktober 2014 (hari 40), dengan
riwayat 1 hari kehilangan penglihatan nyeri, kemerhaan dan fotopobia mata kiri. Hasil-hasil
tinjauan dari sistem-sistem lain negatif. Riwayat medisnya meliputi tuberculosis laten yang
diobati dan penyakit Lyme akut yang diobati pada Juni 2014 dengan doxycycline. Dia
melaporkan tidak ada riwayat problem okular. Akuitas visual yang dikoreksi terbaik adalah
20/25 pada mata kanan dan 20/70 pada mata kiri. Tekanan intraokular 20 mmHg pada amta
kanan dan 8 mm Hg pada mata kiri. Hasil-hasil uji mata kanan tidak jelas. Uji lampu slit pada
mata kiri menunjukkan injeksi pembuluh darah menyebar, edema kornea ringan dengan
endapatan keratik inferior halus, reaksi fibrin dan leukosit pada bilik anterior tanpa hypopyon (gb
1). Humor vitreous anterior jernih. Fundus kiri yang dilihat dengan opthalmoskopi tak langsung
berkabut karena temuan-temuan segmen anterior tapi menunjukkan segmen posterior normal.
Pasien diberi awalnya dengan topical 1% topical prednisolone acetat (setiap jam saat terbangun)
dan 1% homatropine (2x/hari). Obat-obatan ini secara bertahap dikurangi dalam beberapa
minggu ketika menunjukkan perbaikan klinis.
Penularan EBOV menjadi persoalan karena beberapa laporan persebaran viral lebih lama
pada permukaan okular. Setelah izin didapatkan pasien tetap dalam isolasi rumah sambil
menunggu hasil-hasil uji spesimens swab konjungtival. Pada hari 42, satu spesimen swab
konjungtival kering dan 1 spesimens swab konjungtival (pada medium transport viral) dari fornix
inferior dari setiap mata diambil (Apendiks Teknis online). Spesimen-spesimen dikirim ke
Centers for Disease and Prfevention (CDC; Atlanta, GA, USA) dan semua menunjukkan hasil-
hasil negatif dengan RT-PXCR untuk EBOV RNA.
Pada hari 50, pasien mengalami kondisi memburuk yang dikoreksi paling baik akutiavas
visualnya pada mata kiri (20/200) dan pertambahan floater meski dengan perbaikan temuan-
temuan pada bilik anterior. Uji fundus menunjukkan kabut vitreous (standardisasi nomenkaltur
uveitis, grade klasifikas 2-3 dan klasifikasi grade 6 dari Davis et al. tidak ditemukan adanya lesi-
lesi koroidal atau retinal. Tomografi koherensi okular domain spektral (Heidelberg Engineering,
Carlsbad, CA, USA) menunjukkan opasitas vitreous menyebar dan adhesi vitreous yang nampak
sebagai partikel-partikel kecil pada sebuah garis helai vitreous (gb 2). Selain itu, koherensi
domain optik spektral tomography imaging menunjukkan edema macular cystoid dan adhesi
vitrousyang ditgether ke diskus optik.

Gambar 1. Uji lampu slit pada mata kiri seorang dokter dari USA yang terkena penyakit
virus Ebola di Liberia dan mengalami inflamasi mata selama konvalescence. Gamabr
menunjukkan injeksi konjungtival menyebar, edema korneal ringan dengan endapan kertatik
inferior halus, reaksi fibrin dan leukosit pada bilik anterior tanpa hypopyon. Digunakan atas
seizin pasien.

Studi-studi diagnostik untuk etiologi uveitis dilakukan pada hari 54. Hasil-hasil positif
untuk antigen leukosit manusia (HLA)-B27 haplotype. Kami menemukan peningkatan level IgM
dan IgG melawan cytomegalovirus, virus Epstein-Barr dan virus varicella zoster. Screening
penyakit lyme dengan blot Western konfirmatoris menunjukkan IgM melawan Borrelia
burgdorferi (hasil IgG Western blot negatif). Titer antibodi sitoplasmik perinuclear-antineutrofil
adalah 1:80, dan kecepatan sedimentasi eritrosit (48 mm/jam) ditingkatkan. Data laboratorium
lengkap ditunjukkan pada Apendiks Teknis online. Pasien menunjukkan persistensi virus RNA
EBOV pada semen selama konvalescence (CDC, data tidak diterbitkan).
Pasien diberi prednisone (60 mg/hari) dan inflamasi segmen posterior membaik pada
follow up 4 hari kemudian. Sampling fluida intraokular dipertimbangkan untuk mengidentifkasi
RNA EBOV pada aqueous atau vitroues humor sambil menunggu kemajuan proses klinis
pasien,tapi karena inflamasi okularnya merespon dengan baik terapi medis, sampling ini
ditunda.
Pengurangan prednisone dimulai 1 minggu setelah pengobatan. Tujuh minggu (hari 89)
setelah presentasi awal, akuitas visual mata kiri meningkat menjadi 20/25. Pada Maret 2015,
pasien asimptomatik dan akuitas visualnya 20/20. Segmen posterior jernih, dan tomografi
koherensi okular domain spektral berulang mengonfirmasi struktur macular normal (gb 2).
Kami menerapkan peringatan universal selama uji dan menunjuk 1 ruang uji dan serangkaian
peralatan untuk kunjungan kantor. Peralatan protektif pribadi yang dipakai diuraikan dalam
Apendiks Teknis online. Tanda-tanda dan gejala-gejala penyakit tidak berkembang pada staf
yang mearwat pasien ini.

Kesimpulan
EVD berkembang pada Desember 2013 dari sebuah perjangkitan regional di Afrika Barat
menjadi kekhawatiran kesehatan global utama. Ketika jumlah survivor Ebpola meningkat,
evaluasi, penyaki tokular, khususnya uveitis akan menjadi komponen utama manajemen pasien.
Evaluasi penyebab non EVD uveitis pada pasien ini menunjukkan hasil-hasil yang cukup bagus.
Pertama, dia positif untuk HLA-B27. Histokompatibilitas utama dari alele kelas I ini memiliki
hubungan yang diakui dengan uveitis anterior. Tidak jelas apakah status HLA ini berkontribusi
terhadap perkembangan uveitis dalam konteks EVD terbaru. Kedua, terdapat bukti aktivasi imun
global (peningkatan tingkat sedimentasi eritrosit) dan diregulasi produksi antibodi dengan
spektrum luas hasil-hasil serologis positif, semuanya kembali ke niali refenresi pada uji berulang
stelah treatment kortikosteroid (Apendisk Teknis online).

Gambar 2. Gambar-gambar fundus berwarna dan optical coherence tomography selama


uveitis aktif dan setelah rsolusi untuk seorang dokter dari USA yang terkena penyakit virus
Ebola di Liberia dan mengalami inflamasi mata selama convalecence. A0 gambar fundus
berwarna dari mata kiri menunjukkan tampiulan ebrkabut pada kutub posterior selama uveitis
aktif (standardisasi grade klasifikasi nomenlkatur uveitis 2-3). B) gambar color fundus pada mata
kiri yang menunjukkan tampilan jernih pada kutub posterior setelah resolusi uveitis. C) OCT
macula yang menunjukkan partikel-partikel kecil dan debris vitreous pada sebuah garis helai-
helai vitreous, konsisten dengan debris inflamatoris. D) OCT macula yang menunjukkan resolusi
debris inflamatoris dan vitreous. Batang skala menunjukkan 200 um.

Respon-respon limposit telah dijelaskan pada manusia dengan EVD, dan respon yang
ditahan tercatat hingga 60 hari setelah onset gejala. Kehadiran limpsoit spesifik virus yang
diaktivasi dan lebih lama bisa disebabkan oleh antigen viral yang dipertahankan meski dengan
beban viral EBOV yang tidak terdeteksi. Level-level plasmablast yang menghasilkan antibodi
meningkat selama EVD akut dan ukuran respon spesifik EBOV menyarankan ekspansi
poliklonal, termasuk sel-sel dengan kekhususan-kekhususan lain. Peningkatan level marker
serologis yang diamati untuk pasien ini menyarankan bahwa disregulasi produksi antibodi bisa
berkontribusi terhadap imunopatogenesis dan memberikan bukti pendukung dari respon
inflamatoris kuat selama EVD. Para provider layanan kesehatan harus sadar bahwa kerja
laboratorium biasa untuk uveitis bisa membingungkan dalam seting infeksi EBOV terbaru.
Kami mempertimbangkan kemungkiann reaksi imun sekunder terhadap treatment terbaru
dengan TKM-100-802 siRNA LNP dan plasma fase konvalescen dari para survivor EVD. Meski
demikian masih sedikit data tersedia tentang treatment ini dan potensi imun atau uveitis.
Percobaan-percobaan besar diperlukan untuk mengevaluasi asosiasi-asosiasi potensial ini. Mirip
dengan hasil-hasil Varkey et al, kami tidak mencatat EBOV RNA dalam sampel-sampel
konjungtival. Meski demikian, temuan-temuan EBOV yang hidup yang berada pada aqueous
humor selama convalenscne dan EBOV dalam sampel-sampel fase convalescence memebrikan
bukti bahwa EBOV ditampung dalam organ-orang khsuus imun. RNA EBOV dideteksi pada
spesimen-spesimen semen dari pasien kami, dan uji menunjukkan hasil-hasil positif (CDC, data
tidak diterbitkan). Masih belum jelas apakah uveitis yang berkaitan dengan EVD disebabkan
oleh efek sitopatik dari virus atau respon imun tapi penggunaan dini kortikosteroid sistemik
nampak menguntungkan, dan sampling fluida intraokular mungkin tidak diperlukan pada pasien
yang scara klinis membaik dengan terapi medis.