Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS DIRUANG IGD
RSUD dr. MOEWARDI

Disusun Oleh:

Deakusuma Herdayana (SN161024)


Dessty Intan Permata Sari (SN161028)
Dona Agarevi Khoiriyah (SN161035)
Fauziah Tri Sahrani (SN161052)
Handika Agustina (SN161055)
Ikhwan Rifky (SN161060)
Intan Sari Andini (SN161062)
Mayang permata Cahyanti (SN161080)
Riki Indra Wijaya (SN161105)
Rohmah nur safitri (SN161111)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
2017
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A
DENGAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS DIRUANG IGD
RSUD DR.MOEWARDI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. A
b. Usia : 62 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Karanganyar
e. Diagnosa Medis : UAP
f. Nomor Register : 01357xxx
g. Prioritas Triase : Merah
2. Pengkajian Primer (Primary Survey)
a. Airway (A)
Jalan nafas paten, bersih dan tidak terdapat penumpukan sekret
b. Breathing (B)
Pasien terlihat sesak nafas, RR 28x/mnt, terlihat pernafasan cuping
hidung, irama cepat dan dangkal, terlihat retraksi dinding dada
,terpasang kanul oksigen 3 lpm.
c. Circulation (C)
Nadi teraba kuat, irama reguler, HR 55x/mnt, akral hangat, tidak
terlihat sianosis, capilary refill 2 detik.
d. Disability (D)
Kesadaran composmentis, pupil isokor, GCS E4V5M6
e. Exposure (E)
Tidak ada kelainan pada tubuh pasien tidak ada jejas tidak ada krepitasi
maupun kelainan bentuk tubuh

3. Pengkajian Sekunder (Secundary Survey)


a. Full Set of Vital Sign (F)
- TD : 120/80 mmHg
- N : 55x/m
- RR : 28 x/m
- S : 36,5 oC
- SPO2 : 96%
b. Give comfort Measure (G)
P: pasien mengatakan nyeri saat digunakan beraktifitas
Q: Nyeri seperti tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri menjalar ke lengan kiri
S: 5 (lima)
T: Hilang Timbul (bertambah nyeri saat digunakan aktifitas)
c. History and Head to toe (H)
1) History
S (Subyektif)
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengn kiri
A (Allergies)
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada alergi obat, makanan
atau minuman
M (Medication)
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien sehari-hari
mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter umum.
P (Past Medical History)
Keluarga mengatakan pasien pernah dirawat di rumah sakit dr.
Moewardi karena stroke. Keluarga mengatakan pasien memiliki
riwayat penyakit DM dan hipertensi.
L (Last Oral Intake)
Pasien mengatakan terakhir makan tadi pagi jam 08.00 WIB (makan
bubur)

E (Event)
Pasien mengatakan merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke
lengan kiri dan nyeri bertambah berat 1 hari sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri dirasakan saat beraktifitas dan tidak berkurang dengan
istirahat, kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RSDM. Saat
dilakukan pemeriksaan EKG di IGD didapatkan sinus bradikardi,
HR 55x/menit, T inverted di lead II, III dan AVR kemudian klien
mendapatkan terapi oksigen 3 lpm, aspilet 1x80mg, ISDN 1x5mg
dan infus NaCl pada tangan kiri 20tpm. Pasien mengeluh badan
terasa lemas dan mudah lelah jika digunakan umtuk beraktivitas.
2) Head to toe
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Composmentis. GCS 15 E = 4 V= 5 M = 6
c) Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 55 x/mnt, teratur, kuat, reguler
- Pernafasan : 28 x/mnt, vesikuler
- Suhu : 36,5oC
- SPO2 : 96%
Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala : mesocepal, rambut hitam, tidak ada nyeri tekan, pasien
tampak meringis kesakitan
b) Wajah
- Mata : bersih, dapat melihat dengan jelas, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, reflek cahaya ada, pupil isokor
tidak menggunakan alat bantu penglihatan
-
Hidung : tidak ada sekret, tampak napas cuping hidung
- Mulut : bersih, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembap
- Gigi : bersih sedikit kekuningan, tidak ada karies gigi
- Telinga : simetris ka/ki, bersih, fungsi pendengaran baik
c) Leher : simetris, tidak teraba pembesaran tyroid, JVP 4 cm, tidak
nyeri saat menelan
d) Dada (Thorax)
Paru-paru
- Inspeksi : bentuk simetris, pengembangan ka/ki sama,
terdapat retraksi dinding dada.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus ka/ki sama.
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru, sisi dada kiri ICS 7,
sisi dada kanan ICS 8, dinding posterior 4 jari di pundak
Auskultasi : bronkovesikuler, tidak terdapat suara tambahan
-
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis tampak pada ics ke 5
- Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat
- Perkusi : pekak, kesan melebar ke kaudolateral
- Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak ada bunyi tambahan
e) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites, simetris, tidak ada jejas, tidak
terlihat joundis
Auskultasi : bising usus 12x/mnt
Perkusi : tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, supel, tidak terdapat distensi
f) Genitalia : bersih, tidak terdapat kelainan, terpasang kateter
urin uk.16
g) Anus dan Rektum : bersih, tidak terdapat kelainan
h) Ekstremitas
- Atas : kekuatan otot ka/ki 5, akral hangat, CRT 2 detik,
terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm di tangan kiri
- Bawah : kekuatan otot ka/ki 5, akral hangat, CRT 2 detik,
tidak terdapat oedem
i) Integumen : Tidak tampat kelainan pada kulit, kulit tampak bersih,
dan tidak terdapat daki.
4. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan rontgen
Tanggal : 27 Mei 2017 jam 17.20 WIB
Kesan : Cardiomegali
2) Pemeriksaan EKG
Tanggal : 27 Mei 2017 jam 16.25 WIB
Didapatkan gambaran EKG sinus bradikardi, HR 55x/menit, T inverted
di lead II, III dan AVR

3) Pemeriksaan Lab
Tanggal : 27 Mei 2017 jam 16.30 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan


Hematologi
Rutin
Hemoglobin 15,3 g/dl 12,0 15,6
Hematrokit 47 % 33 45
Leukosit 7,4 ribu/ul 4,5 11,0
Trombosit 159 ribu/ul 150 450
Eritrosit 5,38 juta/ul 4,10 5,10
Index Eritrosi t
MCV 87,6 /um 80,0 96,0
MCH 32,5 Pg 28 33
MCHC 32,9 g/dl 33 36
RDW 12,9 % 11,6 14,6
MPV 9,7 Fl 7,2 11,1
PWD 17 % 25 65
Hitung jenis
Nitrofil 76,30 % 55.00 80.00
Limfosit 15,00 % 22.00 - 44.00
Mono, eos, bas 8,20 % 0,00 12.00
Hemostasis
Albumin 4.0 g/dl 3.5 - 5.2
Creatinin 4.3 mg/dl 0.6 1.1
Ureum 136 mg/dl <50
AP 13.7 detik 10.0-15.0
APTT 33.2 detik 20-40
INR 1.120
Kimia Klinik
GDS 100 mg/dl 60 140
SGOT 43 u/dl < 31
SGPT 42 u/l < 45
Asam urat 2 mg/dl 2.4 - 6.1
Cholesterol Total 180 mg/dl 50 200
Cholesterol LDL 138 mg/dl 98 210
Cholesterol HDL 32 mg/dl 30 75
Trigliserida 120 mg/dl < 150
SEROLOGI
Hepatitis
HbsAg Rafid Non reaktif Non reaktif
CKMB 6,77 Mg/ml <4.9
Troponim 0,20 Ug/l 0.00-0.01

5. Terapi

Terapi Dosis Fungsi


Aspilet 80mg/24 jam Pencegahan primer dan
Per oral penyakit tromboembolik
dan kardiovaskuler
ISDN 5mg/8 jam Mengatasi angina (nyeri
Per oral dada) yang disebabkan
oleh penyakit jantung
infus NaCl 20tpm Mengembalikan
intravena keseimbangan elektrolit
dan cairan tubuh
Oksigen 3 lpm Memperbaiki status
oksigenasi dan memenuhi
kebutuhan oksigen
Furosemide 40mg/24 jam Untuk menstabilkan
Intravena tekanan darah,
mengurangi atau
mencegah cairan berlebih
dalam tubuh dan
mengurangi beban
jantung
B. ANALISA DATA

No. Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd


1 Kamis, DS : pasien Resiko Perubahan Irama
27/05/2017 mengatakan sesak penurunan jantung
15.55 WIB napas dan cepat lelah curah
saat digunakan untuk jantung
beraktivitas
DO :
- Tekanan darah
: 120/80
mmHg
- Frekuensi nadi :
55 x/mnt, teratur,
kuat
- Pernafasan : 28
x/mnt, vesikuler
- Suhu : 36,5oC
- SPO2 : 96%
- didapatkan
gambaran EKG
sinus bradikardi,
HR 55x/menit, T
inverted di lead II,
III dan AVR.
- Pemeriksaan
rontgen
Didapatkan
adanya
cardiomegali
- Hasil lab CKMB
6,77
- Troponim 0,20

2 16.00WIB DS : Pasien Nyeri akut Iskemia


mengatakan nyeri
dada 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
P: pasien mengatakan
nyeri saat digunakan
beraktifitas
Q: Nyeri seperti
tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri
menjalar ke lengan
kiri
S: 5 (lima)
T: Hilang Timbul
(bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)
DO :
- Pasien tampak
meringis
kesakitan
- pasien tampak
memegangi dada
- Saat di lakuakan
pemeriksaan di
IGD didapatkan
gambaran EKG
sinus bradikardi,
HR 55x/menit, T
inverted di lead II,
III dan AVR
3 15.55 WIB DS : Pasien Intolensi (Kardio yg
mengatakan sesak aktivitas brmasalah)
nafas dan cepat lelah ketidakseimbangan
saat beraktivitas, antara suplai O2
badan terasa lemas dengan kebutuhan
DO : tubuh
- Terdapat retraksi
dinding dada
- Tekanan darah
: 120/80
mmHg
- Denyut nadi : 55
x/mnt, teratur,
kuat
- Pernafasan : 28
x/mnt, vesikuler
- Suhu : 36,5oC
- SPO2 : 96%

C. Prioritas Diagnosa
1. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Nyeri akut b.d Iskemia
3. Intoleran aktivitas b.d (Kardio yg brmsalah) ketidakseimbangan antara suplai O2
dengan kebutuhan tubuh

D. Intervensi Keperawatan
Nama : Tn.A No.RM : 0135xxx
Umur : 62 tahun Dx. Medis : UAP
No Hari, tanggal Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi NOC TTD
Jam NIC
1 Kamis NOC : Curah jantung NIC : Perawatan
27/5/2017 Status sirkulasi Kardiovaskuler
15.55 Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri
keperawatan selama 1x7 dada (pencetus, kualitas,
jam resiko penurunan lokasi, skor, waktu)
curah jantung berkurang 2. Catat adanya tanda dan
dengan kriteria hasil : gejala penurunan curah
a. TTV dalam batas jantung
normal (TD: S 100-120 D 3. Monitor status
60-90 mmHg, N:60- kardiovaskular
100x/m, RR: 16-22x/m, 4. Monitor vital sign
S: 36-37.40C) 5. Kolaborasi pemberian
b. Dapat mentoleransi obat-obatan
aktivitas
c. Tidak ada kelelahan
d. Hasil lab CKMB dan
Troponim dalam batas
normal. (CKMB <4.9)
(Troponim 0.00-0.01)

2 Kamis NIC : Pain control NOC : Pain Managemen


27/5/2017 Setelah dilakukan 1.Kaji karakteristik nyeri
15.55 tindakan keperawatan (PQRST)
selama 1x7 jam nyeri 2. Kaji pengalaman rasa
berkurang dengan nyeri masa lampau
keriteria hasil : 3.Kaji bersama pasien factor
(normalnya) yang memperberat dan
a. Mampu mengenali memperingan nyeri
nyeri (skala, intensitas, 4. Kontrol lingkungan yang
frekuensi dan tanda nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
b. Tanda-tanda vital seperti suhu ruangan,
dalam batas normal (TD: pencahayaan, dan kebisingan
S 100-120 D 60-90 5. Ajarkan tehnik non
mmHg, N:60-100x/m, farmakalogi (relaksasi,
RR: 16-22x/m, S: 36- distraksi, masasse, terapi
37.40C) musik)
c. Melaporkan nyeri 6. Kolaborasi pemberian
berkurang obat-obatan analgesic sesuai
d. Mampu mengontrol dgn rekomendasi
nyeri (tahu penyebab,
mampu menggunakan
tehnik non farmakologi)
3 Kamis NOC : Perawatan diri NIC : Terapi aktivitas
27/5/2017 ADL 1. Bantu klien untuk
15.55 Setelah dilakukan asuhan mengidentifikasi aktivitas
keperawatan selama 1x7 yang mampu dilakukan
jam intoleransi aktivitas 2. Bantu pasien untuk
teratasi dengan kriteria memilih aktivitas
hasil : konsisten yang sesuai
a. Berpartisipasi dalam dengan kemampuan fisik,
aktivitas fisik tanpa psikologi dan social
disertai peningkatan TD, 3. Bantu pasien / keluarga
N, RR unttuk mengidentifikasi
b. TTV dalam batas kekurangan dalam
normal (TD: S 100-120 D beraktivitas
60-90 mmHg, N:60- 4. Bantu pasien
100x/m, RR: 16-22x/m, mengembangkan motivasi
S: 36-37.40C) 5. Anjurkan pasien untuk
c. Sirkulasi status baik tirah baring

E. Implementasi Keperawatan
Nama : Tn.A No.RM : 0135xxx
Umur : 62 tahun Dx. Medis : UAP
Hari, Tgl No Implementasi Respon TTD
Jam Dx
15.55 1,2,3 Monitor vital sign S :-
O:
- Tekanan darah:
120/80 mmHg
- Denyut nadi : 55
x/mnt, teratur, kuat
- Pernafasan : 28
x/mnt, vesikuler
- Suhu : 36,5oC
- SPO2 : 96%

16.00 3 Memberikan terapi O2 3lpm S : pasien mengatakan


sesak
O : pasien terlihat lebih
nyaman setelah
diberikan O2 3lpm
nasal kanul

16.05 2 Mengkaji karakteristik nyeri S: Pasien mengatakan


pasien merasakan nyeri dada
sebelah kiri menjalar ke
lengan kiri dari pagi
hari dan nyeri
bertambah berat 1 hari
sebelum masuk rumah
sakit.
P: pasien mengatakan
nyeri saat digunakan
beraktifitas
Q: Nyeri seperti
tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri
menjalar ke lengan kiri
S: 5 (lima)
T: Hilang Timbul
(bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)
O:
- Pasien terlihat
merisingis
kesakitan
- Pasien terlihat
memegangi dada
sebelah kiri

16.15 2 Mengajarkan tehnik control S : Pasien mengatakan


nyeri dengan teknik non bersedia diajarkan
farmakologi (nafas dalam) nafas dalam
O : Pasien terlihat
mengikuti tehnik nafas
dalam yang diajarkan
perawat

16.25 1 Melakukan pemeriksaan S :-


EKG O : Didapatkan
gambaran EKG sinus
bradikardi, HR
55x/menit, T inverted
di lead II, III dan AVR

16.35 3 Mengidentifikasi aktivitas S : Pasien mengatakan


yang dapat dilakukan pasien hanya bisa tiduran
O : Pasien terlihat
hanya berbaring
ditempat tidur

16.40 2 Memberikan obat oral S :-


Aspilet 1x80 mg dan ISDN O : pasien terlihat
1x5mg minum obat, pasien
terlihat lebih nyaman

17.00 2 melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan


PQRST merasakan nyeri dada
sebelah kiri menjalar ke
lengan kiri dari pagi
hari dan nyeri
bertambah berat 1 hari
sebelum masuk rumah
sakit.
P: pasien mengatakan
nyeri saat digunakan
beraktifitas
Q: Nyeri seperti
tertimpa benda berat
R: Bagian dada kiri
menjalar ke lengan kiri
S: 4 (Empat)
T: Hilang Timbul
(bertambah nyeri saat
digunakan aktifitas)
O:
- Skala nyeri
berkurang dari 5
menjadi 3
- Pasien terlihat
merisingis
kesakitan
- Pasien terlihat
memegangi dada
sebelah kiri

17.15 3 Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengatakan


bedrest mau mengikuti perintah
yang dianjurkan
O: pasien terlihat
berbaring ditepat tidur

17.20 1 Monitor vital sign S: -


- O: Tekanan darah:
125/83 mmHg
- Denyut nadi : 68
x/mnt, teratur, kuat,
reguler
- Pernafasan : 23
x/mnt, vesikuler
- Suhu : 36,2oC
- SPO2 : 100%

F. Evaluasi
Nama : Tn. A No. Cm : 0135xxx
Umur : 62 tahun Diagnosa Medis : UAP
No.dx Hari, tgl Evaluasi TTD
jam
1 Kamis S:-
27/5/2017 O:
17.00 - Tekanan darah: 125/83 mmHg
- Denyut nadi : 68 x/mnt, teratur, kuat, reguler
- Pernafasan : 23 x/mnt, vesikuler
- Suhu : 36,2oC
- SPO2 : 100%
didapatkan gambaran EKG sinus bradikardi, T inverted di
lead II, III dan AVR.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor vital sign
- Kolaborasi pemberian obat-obatan
2 Kamis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan
27/5/2017 nafas dalam dan minum obat skala nyeri dari 5 menjadi 3,
17.00 nyeri dirasa seperti tertimpa benda berat dari dada kiri
menjalar ke lengan kiri
O : Tekanan darah: 125/83 mmHg
Denyut nadi : 68 x/mnt, teratur, kuat, reguler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor vital sign
- Kaji nyeri
- Anjurkan mengontrol nyeri dengan tehnik non
farmakologi (tarik nafas dalam)
- Kolaborasi pemberian analgesic
3 Kamis S : Pasien mengatakan sesak nafas berkurang namun
27/5/2017 badan masih terasa lemas
17.10 O : Pasien tampak lemas, semua ADL dibantu keluarga.
Pasien tampak bedrest
- Tekanan darah : 125/83 mmHg
- Denyut nadi : 68 x/mnt, teratur, kuat, reguler
- Pernafasan : 23 x/mnt, vesikuler
- SPO2 : 100%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
-bantu pasien untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik.