Anda di halaman 1dari 13

LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL

DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

No. : 007/LPIS.D/A/XI/2013 Kepada:


Lamp : 1 berkas Yth. Bapak Kepala Kemenag
Hal : Permohonan Izin Operasional Kabupaten Nganjuk.
MI Darussalam Di
Sugihwaras - Sambiroto NGANJUK

Assalamualaikum Wr. Wb
Salam silaturohmi kami sampaikan semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Selalu
mendapatkan hidayah dan taufik-Nya sehingga kita dapat menjalankan aktifitas sehari hari. Amin Ya
Robal Alamin.
Dengan ini kami mengajukan proposal pendirian MI Darussalam dusun Sugihwaras, desa
Sambiroto, kecamatan Baron, kabupaten Nganjuk kepada Kepala Kementerian Agama Kabupaten
Nganjuk.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Rekomendasi PPAI
2. Proposal pendirian MI Darussalam
3. Profil Madrasah.
4. Kesediaan Madrasah mengikuti kurikulum Kementerian Agama
5. Data Guru.
6. Data siswa
7. Foto copy Ijazah Guru
8. Foto copy ijazah siswa RA/TK
9. Foto copy Akte notaris lembaga
10. Foto copy sertifikat wakaf dan akte ikrar wakaf.
11. Foto kegiatan siswa
Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih, dengan iringan doa
Jazakumullah Ahsanal Jaza
Wassalamualaikum Wr. Wb

Sambiroto, 07 Nopember 2013


Ketua LPIS Darussalam

IMAM GHOZALI
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN NGANJUK
Kab. Nganjuk Jl. Dermojoyo No.22 Nganjuk Telpon : (0358) 321757 Fax : 324071

R E K O M E N D A S I

Memenuhi Surat dari Ketua Lembaga Pendidikan Islam dan Sosial Darussalam Nomor :

007/LPIS.D/A/X/2013 Tanggal, 21 Oktober 2013 perihal permohonan rekomendasi, maka dengan ini kami

tidak keberatan memberikan rekomendasi untuk permohonan ijin Operasional pada MI Darussalam.

Demikian rekomendasi, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 07 Nopember 2013


PPAI Kec. Baron

MUSLIMIN, S.Ag
NIP. 19571129199203.1.001
LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

PROPOSAL PENDIRIAN MADRASAH IBTIDAIYAH


DARUSSALAM
Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto, Kac. Baron, Kab. Nganjuk

I. Dasar Pemikiran
Pendidikan hadir di tengah-tengah masyarakat memiliki banyak fungsi yang tidak hanya
untuk mencerdaskan kehidupan bangsa an sich, tetapi juga berfungsi sebagai pencerdasan diri,
sosial, negara, bangsa, bahkan dunia. Lebih khusus di Indonesia fungsi pendidikan sedikit
disinggung pada bab II pasal 3 dalam UU Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional, bahwa fungsi pendidikan nasional adalah mengembangkan kemampuan dan membentuk
watak serta peradaban bangsa yang bermartabat dalam rangka mencerdaskan kehidupan bangsa.
Sumber daya manusia yang berpendidikan akan menjadi modal utama pembangunan
nasional. Semakin banyak orang yang berpendidikan maka semakin mudah bagi suatu negara untuk
membangun bangsanya.
Oleh karena itu, pemerintah telah membuat keputusan politik dengan mematok anggaran
pendidikan, minimal 20% dari APBN atau APBD. Langkah ini merupakan awal kesadaran akan
pentingnya pendidikan sebagai investasi jangka panjang.
Kehadiran MI Darussalam yang berlokasi di Dsn. Sugihwaras Ds. Sambiroto Kec. Baron
adalah sebuah keniscayaan, untuk menunjukkan simbol peradaban masyarakatnya yang bergerak
sedikit lebih maju. Berangkat dari perubahan mainstream masyarakat Sugihwaras dan sekitarnya
yang dulunya cenderung menyekolahkan putra-putrinya di sekolah yang jauh dari nuansa Islami,
maka dalam dekade akhir ini mulai melirik, bahkan memandang positif sekolah-sekolah yang
bernuansa Islami.
Semakin menjamurnya sekolah-sekolah Islam dengan brand Islam Terpadu, Sekolah
Unggulan (SDIT/MIT, dsb) bahkan menjual brand berstandar Nasional, Internasional (SSN/RSBI,
SBI) dengan platform biaya mahal yang sangat digemari pasar masyarakat ekonomi kelas menengah
ke atas telah terbukti untuk masyarakat Islam kelas ekonomi pas-pasan tidak mampu bersekolah di
sekolah-sekolah Islam tersebut dan akhirnya beralih ke SD-SD yang kurang meng-cover
kepentingan kaum santri.
Budaya konsumerisme masyarakat juga telah semakin memberikan peluang suburnya
industrialisasi pendidikan yang dikelola oleh para kapitalis-kapitalis pendidikan. Yang
mengherankan adalah masih percayanya masyarakat konsumtif tersebut kepada brand-brand
semacam itu yang terbukti secara kualitas peserta didik sekolah kapitalis itu tidak lebih baik dan
cerdas dibanding sekolah-sekolah murah dan pinggiran. Namun, banyak peserta didik sekolah
unggulan kalah dalam nilai di ujian nasional, dan kecakapan hidup (lifeskill).
Persoalan seperti di atas itulah yang melatarbelakangi lahirnya MI Darussalam yang
menawarkan sekolah murah (sementara gratis) untuk melayani kalangan kelas ekonomi bawah
untuk memperoleh pendidikan standar kurikulum nasional serta kecukupan memperoleh pendidikan
agama, dan ketrampilan hidup (Life skill).
II. Visi MI Darussalam
Terbentuknya generasi muslim yang beraqidah Ahlus Sunnah wal Jamaah, berkepribadian Islami,
dan mumpuni dalam ilmu pengetahuan & teknologi.

III. Misi MI Darussalam


1. Mewujudkan pembelajaran dan pembiasaan dalam mempelajari Al Quran dan menjalankan
ajaran agama islam.
2. Mewujudkan pembentukan karakter islami yang mampu mengaktualisasikan diri dalam
masyarakat
3. Menyelenggarakan pendidikan yang berkualitas dalam pencapaian prestasi akademik.
4. Meningkatkan pengetahuan dan profesionalisme tenaga kependidikan sesuai dengan
perkembangan dunia pendidikan.
5. Menyelenggarakan tata kelola Madrasah yang efektif, efisien, transparan dan akuntabel.

IV. Tujuan MI Darussalam


Secara umum tujuan MI Darussalam adalah meletakkan dasar kecerdasan, pengetahuan,
kepribadian, akhlak mulia, serta ketrampilan untuk hidup mandiri dan mengikuti pendidikan lebih
lanjut. Bertolak dari tujuan umum pendidikan dasar tersebut, MI Darussalam mempunyai tujuan
sebagai berikut :

1. Mengoptimalkan proses pembelajaran dengan menggunakan pendekatan pembelajaran aktif


(PAKEM, CTL).
2. Mengembangkan potensi akademik, minat dan bakat siswa melalui layanan bimbingan dan
konseling dan kegiatan ekstrakurikuler.
3. Membiasakan perilaku islami diingkungan Madrasah.
4. Meningkatkan prestasi akademik siswa dengan nilai rata rata 7,0
5. Meningkatkan prestasi akademik siswa di bidang seni dan olah raga lewat kejuaraan dan
kompetisi

V. Target Yang Dicapai


Memiliki kompetensi yang sesuai dengan standar serta akhlakul karimah dalam berbagai bidang
yaitu:
1. Al-Quran
a. Siswa siswi mampu membaca Al-Quran dengan baik dan benar serta mampu membaca
dengan teknik membaca tartil
b. Siswa siswi bisa mengamalkan Al-Quran dalam kehidupan sehari-hari
c. Siswa siswi hafal surat surat pendek (Juz Amma)
2. Aqidah
a. Percaya dan yakin bahwa tidak ada tuhan selain Allah SWT dan Nabi Muhammad SAW
adalah utusan Allah SWT.
b. Menumbuhkan rasa cinta kepada Allah, Rosul, dan makhluk hidup ciptaan Allah SWT.
c. Bangga menjadi Islam, memiliki semangat berjuang yang sangat tinggi.
3. Keislaman
a. Melaksanakan sholat lima waktu dengan baik dan benar dan tepat pada waktunya.
b. Melaksanakan puasa pada bulan romadhon.
c. Gemar beribadah, bergaul dan menyambung ukhuwah islamiyah dengan teman dan
masyarakat
4. Bahasa Arab Terjemah
a. Siswa siswi paham dengan bacaan Al-Quran
b. Siswa siswi mampu memahami dasar dasar bahasa Arab terutama bahasa Al-Quran,
Hadits dan doa sehari-hari.
5. Aktivitas Anak di Sekolah
1. Belajar yang menyenangkan
2. Bermain sambil belajar
3. Upacara
4. Interaksi sosial
6. Kegiatan Ekstrakurikuler
Menyalurkan minat dan bakat siswa secara khusus.

Demikian dengan adanya pendidikan MI Darussalam Sugihwaras,desa Sambiroto, kecamatan


Baron,semoga dapat berguna bagi agama, Nusa, Bangsa, Negeri atas Ridho Allah SWT. Amin.

Mengetahui, Sugihwaras, 07 Nopember 2013


PPAI Ketua LPIS Darussalam

MUSLIMIN, S.Ag IMAM GHOZALI


NIP 195711291992031001

Kepala MI Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I


LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
MI DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

PROFIL MADRASAH

1. Nama Madrasah : MI Darussalam


2. Alamat : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
3. Kecamatan : Baron
4. Kabupaten : Nganjuk
5. Provinsi : Jawa Timur
6. Nama Lembaga : LPIS Darussalam
7. Alamat : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto
8. Tahun Didirikan : 2012
9. Tahun Beroperasi : 2012
10. Status Tanah : Milik Sendiri
11. Luas Tanah : 1544 m2
12. Status Bangunan : Milik Sendiri
13. Luas Bangunan : 556 m2
14. Data Siswa :
Jumlah Siswa
No. Kelas Jumlah Total
Laki - Laki Perempuan
1 1 13 5 18
2 2 4 10 14
Jumlah 32

15. Data Guru :


Tingkat Pendidikan Jumlah
No. Status Guru
SLTP SLTA DI DII S1 S2
1. GTY 3 3 6

Jumlah 6

16. Kegiatan Belajar : Pagi Hari


17. Sumber Dana/ Operasional : Donatur dan Lembaga
18. Akte Lembaga : Nomor. 4 tahun 2012 Sri Mulyani, S.H
19. Sarana dan Prasarana :
No. Gedung/Ruang Jumlah Luas Status Keterangan
1. Ruang Kelas 3 192 m2 Milik
2. Kantor 1 36 m2 Sendiri
3. Kamar Mandi/WC Guru 2 18 m2
4. Kamar Mandi/WC Siswa 3 35 m2
5. Area Bermain 1 50 m2

Sugihwaras, 07 Nopember 2013


Kepala Madrasah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I


LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
MI DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI KURIKULUM KEMENTERIAN AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

Alamat Rumah : Jln. Kenanga, Dusun Sugihwaras, Desa Sambiroto, Kec. Baron, Kab. Nganjuk

Jabatan : Kepala MI Darussalam Sugihwaras

Alamat : a) Jalan/Desa : Jln. Kenanga, Dsn. Sugihwaras, Ds. Sambiroto

b) Kecamatan : Baron

c) Kabupaten : Nganjuk

Dengan ini saya bersama segenap Stakeholder MI Darussalam Sugihwaras Sambiroto Baron bersedia
mengikuti segala peraturan yang diterbitkan Kementerian Agama, maka dengan ini pula kami menyatakan
sebagai berikut:

1. Bersedia mengikuti kurikulum dan segala peraturan yang diterbitkan Kementerian Agama.
2. Bersedia mendapatkan pengawasan dan pembinaan berkenaan dengan pelaksanaan kurikulum
tersebut.
3. Tanda tangan seluruh Stakeholder MI (terlampir).

Demikian pernyataan ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Sambiroto, 07 Nopember 2013

Kepala MI Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I


LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
MI DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

Lampiran : Tentang Kesediaan Mengikuti Kurikulum Kementerian Agama

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 IMAM GHOZALI Ketua Lembaga 1

2 H. AGUS WACHID Ketua Komite 2

3 MOHAMAD BISRI, S.Pd.I Kepala Madrasah 3

4 SITI ZUHAIROTUL J. AL MAWA, S.Pd GTY 4

5 REZA LUTFIANA ZULFARIKA, S.Pd.I GTY 5

6 ISTIQOMATUL FADILLAH GTY 6

7 BINTI SALAMAH GTY 7

8 MOHAMAD FAWAID GTY 8

Sambiroto, 07 Nopember 2013


Ketua Komite Kepala Madrasah

H. AGUS WACHID MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

Mengetahui,
Ketua LPIS DARUSSALAM

IMAM GHOZALI
LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
MI DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

DATA GURU MI DARUSSALAM

Tempat Pendidikan
No. Nama L/P Jabatan
Tanggal Lahir Terakhir
Nganjuk,
1. Mohammad Bisri, S.Pd.I L S1 Kepala Madrasah
16 Juni 1976
Nganjuk,
2. Siti Zuhairotul Jannah Al Mawa, S.Pd P S1 GTY
21 Oktober 1988
Nganjuk,
3. Reza Lutfiana Zulfarika, S.Pd.I P PAI GTY
12 Maret 1990
Nganjuk,
4. Istiqomatul Fadillah P MA GTY
24 Pebruari 1987
Nganjuk,
5. Binti Salamah P MA/KMI GTY
23 September 1992
Nganjuk,
6. Mohammad Fawaid L MA GTY
13 Pebruari 1992

Sambiroto, 07 Nopember 2013


Kepala MI Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I


LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
MI DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

DATA SISWA KELAS I


MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

NAMA ORANG
No. NAMA SISWA TTL ALAMAT
TUA
Nganjuk,
1 Ahmad Dwi Arifianto Umar Said Templek, Kalianyar
05 Desember 2006
Jombang,
2 Danu Bagus Satrio M. Turmudzi Templek, Kalianyar
30 Maret 2007
Surabaya,
3 Fircha Mahardhika Pasya Muhamad Hasanudin Pulosari, Kalianyar
14 Mei 2006
Nganjuk,
4 Irawati Surono Gebangakerep
09 Agustus 2007
Nganjuk,
5 Kharisma Setianingrum Triono Drenges, Kertosono
23 Juni 2006
Nganjuk, Ngebrugan,
6 M. Badrudin Imam Musthofa
04 April 2007 Drenges, Kertosono
Nganjuk,
7 M. Fitto Fahmi Sugiarto Sambiroto
06 Juli 2007
Nganjuk,
8 M. Nazriel Affani Joko Siswoyo Templek, Kalianyar
10 Oktober 2006
Nganjuk,
9 M. Nur Cahyo Suryanto Templek, Kalianyar
23 April 2007
Nganjuk,
10 M. Rajib Nur Wachid Sunoko Templek, Kalianyar
01 Agustus 2006
Nganjuk,
11 M. Wildhan Putra R. Anton Wibowo Sugihwaras
20 September 2007
Kediri,
12 Masrukin Kaffa NurAbidin Zainal Abidin Templek, Kalianyar
25 Oktober 2006
Surabaya,
13 Muhammad Arsy Rafif Salamun Gebangakerep
26 Oktober 2006
Nganjuk,
14 Muhammad Rahma Ahmad Mujiat Sambiroto
19 Januari 2007
Nganjuk, Sugihwaras,
15 Nadhiva Rizky Amalia Razak Mulyadi
21 Pebruari 2007 Sambiroto
Nganjuk,
16 Nazwa Alvinthourik Fauziah Yuli Hadiningrat Gebangkerep
19 Nopember 2006
Nganjuk, Sugihwaras,
17 Rafika Izzatur Rohma Mulyono
21 Agustus 2007 Sambiroto
Nganjuk,
18 Vicky Agung Kurniawan Suwari Sugihwaras
31 Januari 2007

Sugihwaras, 07 Nopember 2013


Kepala Madrasah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I


LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM & SOSIAL
MI DARUSSALAM
Jl. Kenanga Sugihwaras Sambiroto Baron Nganjuk HP. 085204491510

DATA SISWA KELAS II


MADRASAH IBTIDAIYAH DARUSSALAM
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

NAMA ORANG
No. NAMA SISWA TTL ALAMAT
TUA
Nganjuk,
1 Achmad Fauza Fardanil Miroj Hasmaji Drenges
20 Agustus 2005
Nganjuk,
2 Asnia Dewi Selviana Mujahed Drenges
05 April 2006
Kediri,
3 Ayu Sholehah Mulya Ning Arum T. Sutanto Sugihwaras
05 Januari 2006
Nganjuk,
4 Binti Afifah Sulkan Sururi Gebangkerep
28 Agustus 2005
Nganjuk,
5 Binti Zahrotun Nimah Ahmad Khoiri Drenges
16 Juni 2005
Nganjuk,
6 Dian Safitri Sumarwan Gebangkerep
28 Agustus 2005
Nganjuk,
7 Dinda Brighita Az Zahra Anton Wibowo Sugihwaras
09 September 2005
Surabaya,
8 Hidayat Nur Tauhid Suparno Sugihwaras
24 Mei 2005
Nganjuk,
9 M. Imam Fatchul Roni Suradi Sugihwaras
19 Maret 2006
Nganjuk,
10 Mohammad Imron Jazuli Putut Siswoyo Gebangkerep
25 Maret 2006
Nganjuk,
11 Retno Dita Septi Ana Sutrisno Gebangkerep
20 September 2005
Nganjuk,
12 Revalia Kurniasari Rinto Kurniawan Templek
03 Maret 2006
Nganjuk,
13 Rohmatul Ely Ana Mahmud Widodo Drenges
22 Pebruari 2006
Nganjuk,
14 Wasiatul Rohmah Moh. Ikrom Basuni Kaloran
31 Juli 2005

Sugihwaras, 07 Nopember 2013


Kepala MI Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I