PT.

NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. WR Supratman No. 2 Telp. 0338 - 671174, Fax. 0338 - 678061
Situbondo

CLINICAL PATHWAYS RS ELIZABETH SITUBONDO

DYSPEPSIA
Diagnosis Awal Kode ICD 10 : Rencana rawat : Berat Badan: Tinggi Badan:
3 hari .... kg .... cm
R. Rawat: Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rawat : Kelas:

Aktivitas Pelayanan ... hari

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
1. Asessmen Awal
a. Assesmen Pemeriksaan +
Awal Medis Dokter IGD
Pemeriksaan + + +
dokter DPJP
b. Assesmen Perawat Primer :
Awal Kondisi Umum,
Keperawatan tingkat kesadaran,
TTV, riwayat Alergi,
skrining gizi, nyeri,
Status fungsional : + + +
bartel index, risiko
jatuh, risiko
decubitus,
kebutuhan, edukasi
dan budaya
c. Asesmen Awal Assesmen awal
+
Gizi Nutrisi
2. Laboratorium +
Darah Lengkap
+/-
Endoskopi
+/-
Enzim Pencernaan
(Amilase & Lipase)
+/-
Biopsi Mukosa
Lambung
+/-
Fungsi Hati
Varian
3. Radiologi USG Abdomen +
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. WR Supratman No. 2 Telp. 0338 - 671174, Fax. 0338 - 678061
Situbondo

4. Assesmen Lanjutan
a. Assemen Pemeriksaan DPJP + + +
Medis Pemeriksaan Dokter +/- +/- +/-
Jaga
b. Assesmen Perawat + + +
Keperawatan Penanggung Jawab
c. Assesmen Gizi Tenaga Gizi + +
d. Assesmen Telaah Resep + + +
Farmasi Rekonsiliasi Obat +
5. Diagnosis
a. Diagnosis Dyspepsia +
Medis
b. Diagnosa Nyeri Akut +
Keperawatan Intolerans Aktivitas +/- +/- +/-
Gangguan Nutrisi:
kurang dari + + +
kebutuhan
Kekurangan Volume
cairan + + +

c. Diagnosis Gizi Kekurangan intake +

makanan dan
minuman oral
karena nyeri perut
sehingga nafsu
makan turun
ditandai dengan
recall 24 jam
5. Discharge Identifikasi + +
Planning kebutuhan Edukasi
dan latihan selama
perawatan
Identifikasi + +
kebutuhan di
rumah
Hand Hygiene + + +
Kualitas Hidup + + +
Sehat
6. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi / Penjelasan +
Informasi Medis Diagnosis
Rencana Terapi +
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. WR Supratman No. 2 Telp. 0338 - 671174, Fax. 0338 - 678061
Situbondo

Informed Consent +
b. Edukasi & Diet Lunak Rendah +
Konseling Gizi Serat
c. Edukasi Hand Hygiene + + +
Keperawatan Pola hidup sehat + + +
Menjaga kebersihan + + +
makanan
d. Edukasi Informasi obat +
Farmasi Konseling Obat +
e. Pengisian Lembar Edukasi +
Formulir Terintegrasi
Informasi dan
Edukasi
Terintegrasi
7. Terapi Medikamentosa
a. Cairan + + +
IVFD RL 20 tpm
Varian
b. Obat-
Obatan Antasida 3 x cth 1/ + + +
Sucralfat 3 x cth 1

Anti Nyeri
+/- +/- +/-
Ketorolac 3 x 30mg IV/
Metamizole 3 x 1g IV

Ondansetron 3 x 4 mg /
+ + +
Metoclopramide 3 x 1
bila muntah

Inj Cefotaxime 3x 1g IV /
Inj Ceftriaxone 2x 1g IV/
Inj ampisilin 4 x 1gr IV /
kloramfenikol 4 x
+/- +/- +/-
500mg PO /
eritromisin 3-4 x 500
mg PO /
metronidazol 4 x 500mg
PO /
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. WR Supratman No. 2 Telp. 0338 - 671174, Fax. 0338 - 678061
Situbondo

Inj Omperazole 1 x 40mg
IV/ + + +
Inj Pantoprazole 1 x
40mg IV/
Varian
8. Tatalaksana / Intervensi (TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Manajemen Nyeri + + +
Manajemen Energi + + +
Keperawatan
Manajemen Nutrisi + + +
Manajemen Syok +/- +/- +/-
Hipovolemik
Terapi Aktivitas +/- +/- +/-
Manajemen Cairan + + +
c. TLI Gizi Pemenuhan + + +
Kebutuhan Nutrisi /
Gizi
Diet makanan + + +
Lunak
d. TLI Farmasi Rekomendasi +/- +/- +/-
kepada DPJP
9. Monitoring & Evaluasi
a. Dokter DPJP Asesmen Ulang & + + +
Review Verifikasi
Rencana Asuhan
b. Keperawatan Monitoring Tanda + + +
Vital
Monitoring Nyeri + + +
Monitoring +/- +/- +/-
Elektrolit
Monitoring Nutrisi + + +
Monitoring Cairan + + +
Monitoring Tanda + + +
dehidrasi
c. Gizi Monitoring Asupan
+ + +
Makanan
Monitoring
+/-
Antopometri
Monitoring
+/-
Biokimia
Monitoring
Fisik/Klinis Terkait +/-
Gizi
d. Farmasi Monitoring
+ + +
Interaksi Obat
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. WR Supratman No. 2 Telp. 0338 - 671174, Fax. 0338 - 678061
Situbondo

Monitoring Efek
+ + +
samping Obat
Monitoring Terapi
Obat + + +

10. Hasil(Outcome):
a. Medis Nyeri Berkurang +
Tidak Ada Gejala +
Mual/Muntah
Intake Makanan per
+
oral Bagus
b. Keperawatan Tanda Vital dalam
+ + +
batas normal
Indeks Output
+ + +
Seimbang
Status Nutrisi:
+ + +
Adekuat
Hidrasi + + +
Konservasi Energi:
Toleran terhadap + + +
Aktivitas
c. Gizi Memenuhi zat gizi
tanpa memperberat
saluran cerna.
Mencegah dan + + +
mengurangi risiko
dehidrasi. Asupan
makan > 80%
Status Gizi Optimal +/-
d. Farmasi Terapi Obat sesuai
+
Indikasi
Obat Rasional +
11. Kriteria TTV Stabil +
Gejala dan Keluhan
Pulang +
(-)
12. Rencana Resume Medis dan
+
Pulang / Edukasi Keperawatan
Penjelasan
Pelayanan
diberikan sesuai
Lanjutan +
keadaan umum
pasien
Surat Pengantar
+
Kontrol
 PT. NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jl. WR Supratman No. 2 Telp. 0338 - 671174, Fax. 0338 - 678061
Situbondo

Varian

Diagnosis Akhir: Kode JenisTindakan: Kode

ICD ICD 9
10 CM
Perawat : Utama

DPJP: Penyerta

Verifikator : Komplikasi

Keterangan :
+ = Harus Dilakukan
+ / - = Bisa dilakukan atau tidak dilakukan
= Jika dilakukan
X = Tidak dilakukan

Situbondo,..................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

(..........................................................) (..........................................................)

Pelaksana Verifikasi

(..........................................................)