ABSTRAK
Membedakan stroke hemoragik dari stroke iskemik secara cepat adalah langkah yang paling penting karena
penatalaksanaannya berbeda. Cara yang paling akurat adalah pemeriksaan computerized tomography (CT) scan.
Tetapi karena keterbatasan fasilitas dan biaya, tidak semua pasien stroke dapat melaksanakan pemeriksaan CT-
scan. Pada stroke fase akut dapat terjadi hiperglikemia reaktif. Hiperglikemia memperburuk defisit neurologik
dan meningkatkan mortalitas. Pemeriksaan gula darah sewaktu adalah pemeriksaan yang mudah dan cepat.
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan kadar gula darah sewaktu antara stroke hemoragik dan stroke
iskemik untuk membantu diagnosis jenis stroke. Penelitian comparative cross sectional dilakukan pada 40
penderita stroke iskemik dan 40 penderita stroke hemoragik fase akut yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Diagnosis jenis stroke ditetapkan dengan computerized tomography scan. Dilakukan klasifikasi derajat
defisit neurologik berdasarkan skala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dan klasifikasi penderita
stroke iskemik menurut Bamford. Pengumpulan data meliputi pemeriksaan gula darah sewaktu, hemoglobin
adult type 1c (HbA1c) dan pengambilan data lainnya. Rata-rata kadar gula darah sewaktu stroke hemoragik
lebih tinggi secara bermakna daripada stroke iskemik (stroke hemoragik 134,3 28,3 mg/dL, stroke iskemik
107,2 21,9 mg/dL), sehingga kadar gula darah sewaktu dapat membantu diagnosis jenis stroke apabila
digabungkan dengan sistem skoring dan pemeriksaan sederhana lainnya.
To differentiate hemorrhagic from ischemic stroke is the most important step in the management of acute
stroke because the clinical management of these two disorders differs substantially. The most accurate method
for distinguishing hemorrhagic from ischemic stroke is computerized tomography (CT) scan. However some
patients do not have access to CT facilities. Increased blood glucose concentration at the time of stroke appear
to be associated with poor outcome. The aim of this study is to know the association between non-fasting blood
glucose level and stroke type. This is a comparative cross sectional study in 40 acute ischemic stroke patients
and 40 acute hemorrhagic stroke patients that were suitable with inclusion and exclusion criterias. The non-
fasting blood glucose level, brain CT-scan, neurologic deficit status, Bamfords classification of ischemic stroke,
hemoglobin adult type 1c (HbA1c) and others data were taken. The average hemorrhagic stroke blood glucose
level is significantly higher than ischemic stroke (hemorrhagic stroke 134.3 28.3 mg/dL, ischemic stroke 107.2
21.9 mg/dL). This finding suggested that non-fasting blood glucose level might be used as mean differentiating
hemorrhagic from ischemic stroke when collected together with scoring system and other simple laboratory test.
115
Indiyarti Kadar gula darah dan stroke
116
J Kedokter Trisakti Vol.23 No.4
117
Indiyarti Kadar gula darah dan stroke
118
J Kedokter Trisakti Vol.23 No.4
Pada usia lanjut juga terjadi respons abnormal rata-rata jarak waktu antara makan terakhir sampai
terhadap stres, sehingga serum kortisol meningkat dengan pengambilan darah 9,7 jam, sehingga dapat
lebih tinggi pada usia lanjut. Oleh karena itu pada diasumsikan sebagai gula darah puasa (minimal
penelitian ini umur subyek penelitian dibatasi 45- puasa 8 jam). Dengan demikian dapat dikatakan
65 tahun dan tidak terdapat perbedaan umur yang pada penderita stroke hemoragik terdapat
bermakna antara penderita stroke hemoragik dan hiperglikemia reaktif (gula darah puasa >110 mg/
iskemik. Selain sebaran jenis kelamin dan umur, dL).
kadar HbA1c pada penderita stroke hemoragik dan Terdapat beberapa asumsi yang dapat
stroke iskemik juga tidak berbeda secara bermakna. menerangkan mengapa gula darah stroke hemoragik
Rata-rata jarak waktu antara onset stroke lebih tinggi daripada stroke iskemik. Peningkatan
sampai pengambilan darah dan rata-rata jarak tekanan intra kranial lebih banyak dan lebih cepat
waktu antara makan terakhir sampai pengambilan terjadi pada stroke hemoragik. Inflamasi akut juga
darah berbeda secara bermakna antara penderita akan mengaktivasi aksis hypothalamic-pituitary-
stroke hemoragik dan iskemik. Walaupun rata-rata adrenal (HPA) melalui aksi integrasi dari
jarak waktu antara makan terakhir sampai dengan proinflamatory cytokines. Adrenocorticotropin
pengambilan darah berbeda, tetapi rata-rata jarak hormone (ACTH) yang diinduksi cytokines (TNF
waktu pada kedua kelompok jenis stroke telah / tumor necrotizing factor), IL-1, IL-2,IL-6 akan
melebihi waktu toleransi glukosa. Tes toleransi mengaktivasi sekresi CRH (corticotrophin
glukosa pada orang normal menunjukkan bahwa 2 releasing hormone) dan arginin vasopressin (AVP)
jam setelah pemberian glukosa, gula darah akan dari hipotalamus, ekspresi gen proopiomelanocortin
kembali normal. Pada kedua kelompok jenis stroke, (POMC) hipofise yang akan menghasilkan
jarak waktu antara makan terakhir dengan peningkatan kortisol.(22) Pada stroke hemoragik,
pengambilan darah telah melebihi 2 jam (Tabel 1). inflamasi disebabkan kerusakan jaringan dan
Derajat defisit neurologik/skala NIHSS adanya darah di luar pembuluh darah yang bersifat
berbeda bermakna antara stroke hemoragik dengan sebagai benda asing.
stroke iskemik. Penderita stroke hemoragik Meskipun berbeda bermakna, tetapi rata-rata
mengalami derajat defisit neurologik yang lebih kadar gula darah sewaktu pada kedua jenis stroke
berat, lebih cepat dibawa ke rumah sakit sehingga relatif tidak terlalu tinggi. Hal ini disebabkan umur
jarak waktu antara onset sampai dengan subyek penelitian dibatasi 45-65 tahun. Apabila
pengambilan darah lebih pendek. Sebagian besar dilakukan penelitian pada usia lanjut kemungkinan
penderita stroke hemoragik mengalami penurunan didapatkan rata-rata kadar gula darah sewaktu yang
kesadaran, tidak dapat diberi makan/minum secara lebih tinggi karena pada usia lanjut terdapat respon
oral sehingga jarak waktu antara makan terakhir yang lebih kuat terhadap stres (kortisol meningkat
dengan pengambilan darah lebih panjang. lebih tinggi). (21) Sehingga dapat dikatakan
Rata-rata kadar gula darah sewaktu berbeda hiperglikemia reaktif pada stroke usia muda relatif
bermakna antara stroke hemoragik (134,3 28,3 tidak begitu tinggi. Kondisi ini dapat memberikan
mg/dL) dengan iskemik (107,2 21,9 mg/dL). tambahan keterangan bahwa outcome dan prognosis
Penderita stroke hemoragik menunjukkan kadar stroke usia muda lebih baik karena hiperglikemianya
gula darah sewaktu yang lebih tinggi daripada stroke lebih ringan, sehingga efek buruk hiperglikemia
iskemik, sesuai dengan derajat defisit neurologik lebih ringan. Bila dikaji lebih lanjut ternyata
yang lebih berat meskipun jarak waktu antara onset penderita stroke iskemik sebagian besar tidak
sampai pengambilan darah lebih pendek dan jarak mengalami penurunan kesadaran (compos mentis
makan terakhir sampai pengambilan darah lebih 87,5%). Hal ini sesuai dengan penelitian Zacharia
panjang. Hal ini menunjukkan adanya stres yang (1994) yang mendapatkan perbedaan bermakna dan
lebih besar dan respon terhadap stres yang lebih hubungan linier antara beratnya penurunan
kuat pada stroke hemoragik. Rata-rata gula darah kesadaran dengan terjadinya hiperglikemia
pada stroke hemoragik adalah 134,3 mg/dL dengan reaktif.(13) Sebagian besar subyek penelitian stroke
119
Indiyarti Kadar gula darah dan stroke
iskemik termasuk klasifikasi lacunar infarct / LACI yang tidak dapat melaksanakan pemeriksaan CT-
(67,5%), sehingga timbul pemikiran bahwa infark scan.
lakunar tidak menyebabkan hiperglikemia reaktif.
Untuk itu perlu penelitian lebih lanjut mengenai UCAPAN TERIMA KASIH
hubungan kadar gula darah dengan klasifikasi
Bamford pada stroke iskemik. Terima kasih kepada Dr. Fachrida Moeliono
Baik hiperglikemia maupun hipoglikemia SpS(K) Alm dan Dr. Jofizal Jannis SpS(K) yang
dapat memperberat kerusakan neuron. Hipoglikemia telah membimbing penelitian ini serta kepada
menyebabkan abnormalitas regulasi pH intraselular, Dr. Joedo Prihartono MPH yang telah membimbing
sintesis protein, fungsi membran, metabolisme asam metodologi dan statistik.
amino dan pelepasan neurotransmiter.
Hiperglikemia, baik pada hiperglikemia reaktif Daftar Pustaka
maupun pada diabetes mellitus, menyebabkan
asidosis intraselular yang berakibat kerusakan 1. Wolf PA, Cobb JL, DAgostino RB. Epidemiology
neuron, jaringan glial dan jaringan vaskular, of stroke. In: Barnett HJM, Stein BM, Mohr JP,
sehingga hiperglikemia berhubungan dengan Yatsu FM. Stroke: pathophysiology, diagnosis and
outcome yang lebih buruk.(20,22-25) Oleh karena itu management. 2 nd ed. New York: Churchill
mempertahankan kondisi normoglikemia menjadi Livingstone. 1992. p. 3-27.
bagian yang penting dalam penatalaksanaan 2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Survei
Kesehatan Nasional tahun 2001. Jakarta: Badan
stroke.(26) Kadar gula darah diusahakan secepat
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
mungkin dikontrol dalam rentang 100-150 mg/dL.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2002.
Sedangkan untuk penderita diabetes mellitus, 3. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di
disarankan target gula darah antara 100-200 mg/ Indonesia. Kelompok Study Serebrovaskular dan
dL.(27,28) Neurogeriatri. PERDOSSI. 1999.
4. Bogousslavsky J, Castillo V. What is the place of
KESIMPULAN clinical assessment in acute stroke management ?
In: Bogousslavsky J, editor. Acute stroke treatment.
Kadar gula darah sewaktu stroke hemoragik London: Martin Dunitz Ltd. 1997. p. 15-31.
lebih tinggi daripada stroke iskemik, sehingga 5. Sandercock PAG, Allen CMC, Corston RN,
pemeriksaan gula darah sewaktu dapat membantu Harrison MJG, Warlow CP. Clinical diagnosis of
intracranial haemorrhage using Guys Hospital
menegakkan diagnosis jenis stroke apabila
Score. BMJ 1985; 291: 1675-77.
digabungkan dengan sistem skoring dan
6. Poungvarin N, Viriyavejakul A, Komotri C. Siriraj
pemeriksaan laboratorium sederhana lainnya stroke score and validation study to distinguish
supretentorial intracerebral haemorrhage from
SARAN infarction. BMJ 1991; 302: 1565-7.
7. Lamsudin R. Algoritma stroke Gadjah Mada
Diperlukan penelitian dengan jumlah sampel Penerapan klinis untuk membedakan stroke
yang lebih besar dan rentang usia yang lebih luas perdarahan intraserebral dengan stroke iskemik
untuk mendapatkan titik potong (cut off point) kadar akut atau stroke infark. Berkala Ilmu Kedokteran
gula darah sewaktu antara stroke hemoragik dan 1997; 29: 11-6.
stroke iskemik yang lebih tepat. Disarankan 8. Weir CJ, Murray GD, Adams FG, Muir KW,
Grosset DG, Lees KR. Poor accuracy of stroke
penelitian dengan menggabungkan nilai kadar gula
scoring systems for differential clinical diagnosis
darah sewaktu dengan sistem skoring dan
of intracranial haemorrhage and infarction. Lancet
pemeriksaan laboratorium sederhana lainnya untuk 1994; 344: 999-1002.
menentukan jenis stroke sehingga dapat 9. Kasim Y. Perbedaan nilai komponen korpuskular
meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas sistem darah dan fibrinogen pada stroke iskemik dan
skoring untuk diagnosis jenis stroke pada pasien hemoragik akut. Tesis. 1998.
120
J Kedokter Trisakti Vol.23 No.4
10. Pramadya G. Uji diagnostik neuron spesifik enolase 20. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is
pada penderita stroke iskemik dan stroke perdarahan hyperglycaemia an independent predictor of poor
di bagian neurology RSUPN Dr. Cipto outcome after acute stroke ? Results of a long term
Mangunkusumo Jakarta. Tesis. 1998. follow up study. Br Med J 1997; 314: 1303-6.
11. Davis SM. New information about managing 21. Greenspan SL, Resnick NM. Geriatric
temperature, blood pressure and glucose in acute endocrinology. In: Greenspan FS, editor. Basic and
ischemic stroke. Ann Am Neurol 2000: 2FC.00.1- clinical endocrinology. 3rd ed. Appleton & Lange.
12. 1991. p. 741-56.
12. Kooten F, Hoogerbrugge N, Naarding P, Koudstaal 22. Melmed S. Disorders of the anterior pituitary and
PJ. Hyperglycaemia in the acute phase of stroke is hypothalamus. In : Braunwald E, Fauci AS, Kasper
not caused by stress. Stroke 1993; 24: 1129-32. DL, Hauser SL, Longo DL, Jamesan JL, editors.
13. Zacharia TS. Hiperglikemia reaktif pada stroke Harrisons principles of internal medicine. 15th ed.
fase akut. Tesis Bagian Neurologi FKUI. 1994. Mc Graw-Hill. New York. 2001: 2029-52.
14. Slowik A, Zwolinska G, Tomik B, Wyrwicz- 23. Bruno A, Levine SR, Frankel R, Brott TG, Lin Y,
Petkow U, Szczudlik A. Prognostic significance Tilley BC, et al. Admisson glucose level and
of transient hyperglycemia in acute phase of clinical outcomes in the NINDS rt-PA stroke trial.
ischemic stroke. Neurol Neurochir Pol. 1998; 32: Neurology 2002; 59: 669-74.
317-29. 24. Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW, Chi
15. Kagansky N, Levy S, Knobler H. The role of TL, Hu W, Wein TH, et al. Serum glucose level
hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol. 2001; and diabetes predict tissue plasminogen activator
58: 1209-12. related intracerebral hemorrhage in acute
16. Capos SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 34-9.
Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis 25. Bhalla A, Sankaralingam S, Tilling K,
of stroke in nondiabetic and diabetic patients. Swaminathan R, Wolfe C, Rudd A. Effect of acute
Stroke. 2001; 32: 2426. glycaemic index on clinical outcome after acute
17. Christensen H, Boysen G. Blood glucose increases stroke. Cerebrovasc Dis 2002; 13: 95-101
early after stroke onset: a study on serial 26. Deibert E., Diringer MN. The intensive care
measurements of blood glucose in acute stroke. Eur management of acute ischemic stroke. The
J Neurol. 2002; 9: 297-301. Neurologist 1999; 5: 313-25.
18. Mazighi M, Amarenco P. Hyperglycemia: a 27. Krieger D., Hacke W. Intesive care treatment of
predictor of poor prognosis in acute stroke. ischemic stroke. In: Bogouslavsky J, editor. Acute
Diabetes Metab. 2001; 27: 718-20. stroke treatment. London Martin Dunitz .1997. p.
19. Bruno A, Biller J, Adams Hp, Clarke WR, Woolson 79-108.
RF, Williams LS, et al. Acute blood glucose level 28. Whitehouse FW. Management of diabetes in
and outcome from ischemic stroke. Neurology stroke. Primer on cerebrovascular disease.
1999; 52: 280-4. Academic Press 1997. p. 689-91.
121