BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS

Nama : By. ST

Umur : 3 tahun 2 bulan

Berat badan : 13 kg

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Entrop

Agama : Kristen protestan

Nama Ayah : Tn. P

Pekerjaan ayah : -

Pendidikan ayah : SD

Nama Ibu : Ny. S

Pekerjaan ibu : IRT

Pendidikan ibu : SMP

Tanggal MRS : 07 September 2016

Tanggal Pemeriksaan : 08 September 2016

1.1.1 ANAMNESA (Heteroanamnesa : Ibu pasien pada hari sabtu, 8 September 2016).

1.1.2 Keluhan Utama

Demam

1.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD DOK 2 di antar oleh orang tuanya dengan keluhan utama

demam yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi

naik turun, disertai menggigil sesaat sebelum demam, berkeringat (+) sampai baju

basah. Selama demam ibu pasien mengatakan tidak memberikan oat penurun panas

kepada pasien. Pasien mengalami penurunan nafsu makan tetapi masih mau minum

susu. Keluhan lainnya Batuk (-), mual (+), muntah (-), pusing (+), BAB cair (-).

1.1.4 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat malaria (+)

Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

1.1.5 Riwayat kehamilan

Saat hamil, ibu pasien pernah mengalami sakit malaria

1.1.6 Riwayat kelahiran

Pasien lahir cukup bulan dan secara spontan dilahirkan normal dirumah sakit dok II.
1.1.7 Riwayat neonatal

Pasien lahir cukup bulan, dan lahir spontan serta pada saat dilahirkan, pasien

langsung menangis, warna kulit kemerahan.

1.1.8 Riwayat Imunisasi\

Jenis Imunisasi yang didapatkan : polio, Hepatitis Bo, BCG

Pasien sudah mendapat imunisasi dasar di Rumah Sakit dan polik.

1.1.9 Riwayat gizi

Selama masih kecil pasien mendapatkan ASI sampai dengan umur 1 tahun. Sekarang

pasien sudah dapat mengkonsumsi makanan padat, serta ibunya mengatakan napsu

makannya cukup baik.

1.1.10 Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Jantung (-), Hipertensi (-), Diabetes militus (-), Asma (-) dan penyakit

lainya disangkal.

1.1.11 Riwayat sosial

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya. Rumah pasien berada di Entrop.Menurut

pengakuan Orang tuanya, pasien tidur tidak menggunakan kelambu karena merasa

panas.
 1.1.12 Riwayat tinggal di daerah endemik

Pasien tinggal di area pemukiman padat penduduk yang berhimpitan dengan rumah

tetangga sekitarnya.

1.2 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TD : 110/60 mmHg

Temperatur : Aksila : 36,6C

Pernapasan : Frekuensi 24x / menit

Saturasi O2 : 99%

Berat Badan : 13 kg

Kepala/Leher : Normosefal, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut,

ubun-ubun besar datar , konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), oral

candidiasis (-), Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thoraks : Simetris, ikut gerak nafas, Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen : Tampak datar, supel, bising usus 4 kali/mnt, Hepar /Lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral teraba Hangat, udem (-), CRT <3 detik.

 Kulit : Anemis (+), Sianosis (-), Ikterik (-)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 07/09/2016 :

- WBC: 9.800

- Hb: 6,6 g/dL

- PLT: 107.000

- HCT: 19,4 %

- DDR : Plasmodium vivax +4

1.3 RESUME

Pasien anak berjenis kelamin perempuan berumur 3 tahun 2 bulan, Berat badan 13 kg

datang ke UGD DOK 2 diantar oleh orangtuanya dengan keluhan utama demam. Demam

tinggi naik turun, mengigil (+) sesaat sebelum demam, dan berkeringat(+) sampai bajunya

basah. Ibu pasien mengatakan tidak memberikan obat penurun panas saat pasien demam.

Pasien mengalami penurunan nafsu makan tetapi masih mau minum susu. Keluhan lainnya

mual (+), pusing (+).

1.4 DAFTAR MASALAH

Demam

Anemia

1.5 DIAGNOSA KERJA

Malaria Berat (Plasmodium Tersiana +4)

1.6 DIAGNOSA BANDING

- Demam tifoid

1.7 PERENCANAAN

Terapi:

- IVFD D5 1/2 NS 12 tpm (makro)

- Inj. Ranitidin 2x13mg (IV)

- Inj. Artesunat 32 mg (0 jam,12jam, 24jam, 48 jam) Jam 0 di UGD

- Primakuin 1x 1pulv (3,25 mg) selama 14 hari

- Inj. Paracetamol 3x150mg (IV) k/p

- Pro transfusi PRC serial 1x180cc

- Inj. Pre lasix 10 mg (IV) pre transfusi PRC

1.8 PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

FOLLOW UP

Hari/Tanggal : Kamis( 08 September 2016)

S : Demam (+), Lemas (+),

O : Kesadaran : Komposmentis

KU : TSS

Vital Sign : TD:100/50 mmHg

RR: 22x/mnt

SB:36,62 C

SpO2:98%

Kepala/Leher : Normosefal, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar datar , konjungtiva anemis(+/+), sklera

ikterik(-/-), oral candidiasis(-), Pembesaran kelenjar getah

bening(-), Faring hiperemis (-), Tonsil: T1-T1

Thorak : Simetris, ikut gerak nafas, Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)

 Abdomen :Tampakdatar, supel, bising usus 4 kali/mnt, Hepar Lien tidak teraba

Ekstremitas: Akral teraba Hangat, udem (-), CRT <3 detik.

Kulit : Anemis (+), Sianosis (-), Ikterik (-)

A : Malaria Berat (Plasmodium Vivax +4)

Anemia Sedang

P :

- IVFD D5 1/2 NS 12 tpm (makro)

- Inj. Ranitidin 2x13mg (IV)

- Inj. Artesunat 32 mg (0 jam,12jam, 24jam, 48 jam) Jam 0 di UGD

- Primakuin 1x 1pulv (3,25 mg) selama 14 hari

- Inj. Paracetamol 3x150mg (IV) k/p

- Pro transfusi PRC serial 1x180cc

- Inj. Pre lasix 10 mg (IV) pre transfusi PRC

Pemeriksaan Laboratorium :

- WBC: 9.800

- Hb: 6,6 g/dL

- PLT: 107.000

- HCT: 19,4 %

- DDR : Plasmodium vivax +4

FOLLOW UP

Hari/Tanggal : Jumat ( 09 September 2016)

S : Demam (+), Lemas (+), pusing (+)

O : Kesadaran : Komposmentis

KU : TSS

Vital Sign : TD : 100/70mmHg

N : 101 x/m

RR: 24x/mnt

SB: 36,8 C

SpO2: 99%

Kepala/Leher : Normosefal, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar datar , konjungtiva anemis(+/+), sklera

ikterik(-/-), oral candidiasis(-), Pembesaran kelenjar getah

bening(-), Faring hiperemis (-), Tonsil: T1-T1

Thorak : Simetris, ikut gerak nafas, Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen :Tampakdatar, supel, bising usus 4 kali/mnt, Hepar Lien tidak teraba

Ekstremitas: Akral teraba Hangat, udem (-), CRT <3 detik.

Kulit : Anemis (+), Sianosis (-), Ikterik (-)

A : Malaria Berat (Plasmodium Vivax +4)

Anemia Sedang

P :

- IVFD D5 1/2 NS 12 tpm (makro)

- Inj. Ranitidin 2x13mg (IV)

- Inj. Artesunat 32 mg (0 jam,12jam, 24jam, 48 jam)

 - Primakuin 1x 1pulv (3,25 mg) selama 14 hari

- Inj. Paracetamol 3x150mg (IV) k/p

- Pro transfusi PRC serial 1x180cc

- Inj. Pre lasix 10 mg (IV) pre transfusi PRC

FOLLOW UP

Hari/Tanggal : Sabtu( 10 September 2016)

S : Demam (+), Lemas (+), pusing (+), mual (-), muntah (-)

O : Kesadaran : Komposmentis

KU : TSS

Vital Sign : TD:100/60 mmHg

N: 94 x/mnt

R : 24 x/m

SB:36,6 C

SpO2:98%

Kepala/Leher : Normosefal, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar datar , konjungtiva anemis(+/+), sklera

ikterik(-/-), oral candidiasis(-), Pembesaran kelenjar getah

bening(-), Faring hiperemis (-), Tonsil: T1-T1

Thorak : Simetris, ikut gerak nafas, Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen :Tampakdatar, supel, bising usus 4 kali/mnt, Hepar Lien tidak teraba

Ekstremitas: Akral teraba Hangat, udem (-), CRT <3 detik.

 Kulit : Anemis (+), Sianosis (-), Ikterik (-)

A : Malaria Berat (Plasmodium Vivax +4)

Anemia Sedang

P :

- IVFD D5 1/2 NS 12 tpm (makro)

- Inj. Ranitidin 2x13mg (IV)

- Inj. Artesunat 32 mg

- Primakuin 1x 1pulv (3,25 mg)

- Inj. Paracetamol 3x150mg (IV) k/p

- Pro transfusi PRC serial 1x180cc

- Inj. Pre lasix 10 mg (IV) pre transfusi PRC

FOLLOW UP

Hari/Tanggal : Senin( 12 September 2016)

S : Demam (-), Lemas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

O : Kesadaran : Komposmentis

KU : TSS

Vital Sign : TD:100/60 mmHg

N: 86 x/mnt

R : 24 x/m

SB:36,5 C

SpO2:98%
 Kepala/Leher : Normosefal, rambut hitam, persebaran merata, tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar datar , konjungtiva anemis(-/-), sklera

ikterik(-/-), oral candidiasis(-), Pembesaran kelenjar getah

bening(-), Faring hiperemis (-), Tonsil: T1-T1

Thorak : Simetris, ikut gerak nafas, Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)

Abdomen :Tampakdatar, supel, bising usus 4 kali/mnt, Hepar Lien tidak teraba

Ekstremitas: Akral teraba Hangat, udem (-), CRT <3 detik.

Kulit : Anemis (-), Sianosis (-), Ikterik (-)

A : Malaria Berat (Plasmodium Vivax +4)

Anemia Sedang

P :

- Darplex 1x 1 tab (H3)

- Primakuin 1x 1pulv (3,25 mg)

- Inj. Paracetamol 3x 1 pulv (k/p)

- Multivitamin syrup 1x 1cth (pagi)

Pemeriksaan Laboratorium :

- WBC: 11.300

- Hb: 10,3 g/dL

- PLT: 220.000

- HCT: 29,4 %
 - DDR : Negatif

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Malaria adalah penyakit Infeksi yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yang

ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina. Kelima jenis plasmodium ditularkan

dari manusia ke manusia yaitu P.falcifarum, P.vivax, P.ovale (dua jenis), dan P.malariae.

Infeksi manusia dengan parasit malaria monyet yaitu P.knowlesi dilaporkan dari Asia

Tenggara dan kepulauan Borrneo. 1,2,3,4

2.2 Epidemiologi

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah endemis tropis

maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Diperkirakan prevalensi
malaria diseluruh dunia berkisar antara 160-400 juta kasus. Batas dari penyebaran malaria

adalah 64 lintang utara (Rusia) dan 32 lintang selatan (Argentina). Ketinggian yang

memungkinkan parasit hidup adalah 400 meter di bawah permukaan laut (laut mati) dan

2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia). Plasmodium vivax mempunyai distribusi

geografis yang paling luas, mulai dari daerah yang beriklim dingin, subtropik sampai ke

daerah tropis.2

Malariamerupakan salahsatu masalah kesehatan utamaduniadanterjadi dilebih dari 100

negara.Daerahtransmisi utama terdapatdiAsia,Afrika,danAmerika Selatan.

Plasmodiumfalciparumadalahspesiespre-dominandiAfrika,

Haiti,danNewGuinea.Plasmodiumvivaxpredominan diBangladesh, AmerikaTengah,

India,Pakistan,danSriLanka. P.vivaxdanP.falciparumpredominan diAsia Tenggara,Amerika

Selatan,dan Oceania.3

Gambar 1.DistribusiglobalspesiesPlasmodiumfalciparumdanPlasmodiumvivax1

Di Indonesia, malaria tersebar di seluruh pulau dengan derajat endemisitas yang

berbeda-beda dan dapat berjangkit di daerah dengan ketinggian sampai 1800 meter di atas
 permukaan laut. Spesies yang terbanyak dijumpai adalah plasmodium falciparum dan

plasmodium vivax. Air tergenang dan udara panas masing-masing diperlukan untuk

pembiakan nyamuk menujang endemisitas penyakit malaria.Menurutsurveikesehatan rumah

tangga tahun2001,terdapat 15jutakasus malaria dengan38.000kematian setiaptahunnya di

Indonesia. Diperkirakan 35%penduduk Indonesia tinggaldi daerah berisikoter- infeksimalaria.

Di pulau Jawa dan Bali, AnnualParasiteindex(API)masihberfluktuasi,

padatahun2005,2006,dan2007tercatat0,95,0,19dan 0,16.Sedangkandi

luarJawadanBali,Annual MalariaIncidence (AMI)menurun dari24,75padatahun 2005

menjadi19,67 tahun2007.Di Sumatera Utaraantaratahun2000-2004, diperkirakan lebih dari

50.000 kasus setiap tahundengan9-10kasuskematian.Padatahun 2010WHO memperkirakan

terdapatsekitar 600.000 kematianakibatmalaria di seluruhdunia dan86%adalah anak-anak

dibawahusia5 tahun.3

2.3 Etiologi

Malaria disebabkan oleh infeksi parasit protozoa dari genus plasmodium pada sel darah

merah melalui nyamuk anopeles betina. Pada manusia, plasmodium terdiri dari 4 spesies yaitu

plasmodium falcifarum yang menyebabkan malaria tropika, plasmodium vivax yang

menyebabkan malaria tertiana, plasmodium malariae yang menyebabkan malaria malarie /

kuartana, dan plasmodium ovale yang menyebabkan malaria ovale.2

Malaria dapat ditular melalui dua cara yaitu alamiah dan bukan alamiah. Penularan

secara alamiah adalah adalah melalui gigitan nyamuk anopheles betina, sedangkan bukan

alamiah adalah melalui plasenta dan tali pusat (malaria kongenital) serta melalui transfusi

darah atau jarum suntik (secara mekanik).2

2.4 Patofisiologi

Malariadisebabkan olehprotozoaPlasmodium intraseluleryang ditransmisikan ke manusia

melalui nyamuk Anophelesbetina. Saatini,tercatat ada5spesiesPlasmodium yangdiketahui

dapatmenyebabkan malaria padamanusia, yaituP.falciparum,P.malariae, P.vivax,

P.ovale,danP.knowlesi.Plasmodium knowlesiadalah spesiesPlasmodium yang sebelumnya

hanyateridentifikasi padakera.2,3,4

SpesiesPlasmodiumdapatdijumpaidalam berbagai bentukdanmemiliki siklushidup

yangkompleks.Parasitinidapatbertahan hidupdilingkungan seluleryangberbeda,

baikdalamtubuhmanusia (faseaseksual) maupun nyamuk(fase seksual).Replikasi

Plasmodiumterjadimelalui 2 tahapdalam tubuh manusia. Faseeritrositik yangterjadi di dalam sel-

sel hatidanfaseeritrositik yang terjadididalamseldarahmerah. Faseeksoeritrositikdimulaidengan

inokulasi sporozoitke dalamperedarandaraholeh nyamukAnophelesbetina.Dalamhitungan

menit, sporozoitakan menginvasisel-sel hepatosit, berkembang biaksecaraaseksual dan

membentuk skizon.Setelah 1-2minggu, sel-selhepatositrupturdanmengeluarkan ribuan merozoit ke

dalamsirkulasi. Skizon spesies P. falciparum,P. Malariae, dan P. knowlesi

sekalirupturtidakakanlagiberada dihati.Skizonspesies P. vivaxdanP.ovale rupturdalam6-9hari

danruptursekunder padaskizonyangdorman(hipnozoit) dapat terjadisetelah beberapa

minggu,bulanatau tahun sebelummengeluarkan merozoit dan menyebabkan relaps(malariakronis).3,4

 Gambar 2. Siklus hidup Malaria

Faseeritrositik dimulaisaatmerozoit dari hati menginvasi sel darah merah Didalam

eritrosit, parasit ini bertransformasi menjadi bentuk cincin yang kemudian membesar

membentuk tropozoit. Tropozoit berkembang biak secara aseksual yang kemudian ruptur

dan mengeluarkan eritrositik merozoit, yang secara klinis ditandai dengan demam.

Beberapa dari merozoitini berkembangmenjadigametositjantan dan gametositbetina,

sekaligusmelengkapifase siklus aseksual pada manusia. Gametosit jantan dan

gametositbetinainidicernaoleh nyamukAnophelesbetinasaatmengisapdarah darimanusia.

Dalamperut nyamuk, gametositjantan dan betina ini bergabung untuk membentuk

zigot .Zigot berkembang menjadiookinet kemudian menembusdinding lambung nyamuk.

Pada dinding luar, nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi

sporozoit.Sporozoit ini bersifat infeksi dan siap ditularkan ke manusia.3,4

Gejala malaria timbul pada saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala

yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu
TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan

oleh peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit, teraktivasinya sistem

retikuloendotelial untuk mengfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit

akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil. Terjadinya

kongesti pada organ lain peningkatan resiko terjadi ruptur limpa.3,4

Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem

retikuloendotelial. Hebatnya hemolisis tergantung pada jenis plasmodium dan status imunitas

pejamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada

eritrosit ang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis

berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia. Hiperkalemia dan

hiperbilirubinemia juga sering ditemukan.3,4

Dalam kasus ini pasien mengalami demam dengan suhu 39,2 0C dan juga anemia dilihat

dari pemeriksaan laboratorium Hb 6,3 g/dl.Secara patofisiologi, demam yang dialami

pasien diakibatkan karenaadanya tropozoit yang berkembang biak secara aseksual yang

kemudian ruptur dan mengeluarkan eritrositik merozoit, yang secara klinis ditandai

dengan demamserta demam juga diakibatkan oleh TNF dan interleukin-1yang

merangsang hypothalamus sebagai pusat pengatur suhu sehingga suhu tubuh pasien

meningkat. Sedangkan anemia ini sebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis

oleh sistem retikuloendotelial. Anemia juga dapat disebabkan oleh hemolisis autoimun,

sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan

eritropoiesis.
2.5 Manifestasi klinis

Secara klinis, penderita malaria biasanya menunjukkangejala utama demam tinggi yang

bersifat paroksisme (beberapa serangan demam dengan interval tertentu) yang diselingi oleh

suatu periode (periode laten) bebas demam. Sebelum demam biasanya merasa lemah, nyeri

kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah.2,3

Periode paroksisme biasanya terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni stadium

dingin (cold stage), stadium demam (hot stage) dan stadium berkeringat (sweating

stage).Manifestasi klinis malaria pada anak berbeda dengan orang dewasa, sehingga sering

salah diinterpretasikan dengan gastroenteritisakutatauinfeksivirus akutlainnya. Anak-anak

yang berasal dari daerahendemismalaria (partially immune) umumnya menunjukkan gejala

minimal seperti berkurangnya aktifitas, anoreksia atau bahkan asimptomatik; tidak harus

disertaidemam, terutama bagianak di daerah endemis.Padaanak dengan asimptomatik yang

positif parasit malaria didarah, dapat hanya menunjukkan splenomegali sebagai temuan

tunggal.Pada anak di bawah umur 5 tahun, stadium dingin seringkali bermanifestasi sebagai

kejang. Serangan demam yang pertama didahului oleh masa inkubasi (intrinsik). Masa

inkubasi bervariasi antara 9-30 hari tergantung pada spesies parasit. Pada malaria akibat

tranfusi darah, masa inkubasi plasmodium vivax 16 hari. Masa inkubasi pada penularan

secara alamiah bagi masing-masingspesies parasit, untuk plasmodium vivax 13-17 hari.

Setelah lewat masa inkubasi, pada anak besar dan orang dewasa timbul gejala demam yang

terbagi dalam tiga stadium yaitu:2

1. Stadium dingin

Stadium ini diawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin. Gigi

gemeretak dan pasien biasanya pasien menutupi tubuhnya dengan segala macam pakaian dan
selimut yang tersedia. Nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari-jari pucat atau sianosis, kulit

kering dan pucat, pasien mungkin muntah dan pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini

berlangsung antara 15 menit sampai 1jam.

Dalam kasus ini, pasien menggigil sesaat sebelum demam dengan suhu badan 39,2

C.Hal ini sesuai dengan manifestasi klinis dari malaria yang merupakan 1 dari tiga

stadium yang berurutan yakni stadium dingin (cold stage)

2. Stadium demam

Pada stadium ini pasien merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas

seperti terbakar, nyeri kepala, seringkali terjadi mual dan muntah, nadi menjadi kuat lagi.

Demam disebabkan oleh karena pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matang

dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada plasmodium vivax, skizon dari

tiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali, sehingga timbul demam setiap hari ke tiga

terhitung dari serangan demam sebelumnya.

Dalam kasus ini, pasien mengalami demam dengan suhu badan 39,2 C. Dan hal ini

disertai dengan mual (+), muntah (+) 1x 4 hari sebelum masuk rumah sakit, berisi air,

lendir(+). Hal ini sesuai dengan manifestasi klinis dari malaria yang merupakan 1

daritiga stadium yaitu stadium demam (hot stage).

3. Stadium berkeringat

Pada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, tempat tidurnya basah, kemudian suhu

badan menurun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah normal. Black water fever

yang merupakan koplikasi berat adalah munculnya hemoglobin pada urin sehingga

menyebabkan warna urin berwarna tua atau hitam. Limpa biasanya membesar pada serangan
pertama yang berat atau setelah beberapa serangan dalam periode yang cukup lama. Dengan

pengobatan yang baik, limpa secara berangsur-angsur akan mengecil kembali.

Pada kasus ini, setelah demam pasien berkeringat) sampai bajunya basah.

Hal ini sesuai dengan manifestasi klinis dari malaria yang merupakan 1 dari tiga

stadium yaitu stadiumberkeringat (sweating stage).

Malaria tertiana jarang disertai anemia berat. Pada infeksi akut, beratnya anemia

berhubungan langsung dengan derajat parasitemia.

Hati pada umumnya membesar dan teraba pada akhir minggu pertama. Limpa bertambah

besar selama serangan dan dapat teraba pada minggu kedua. Kejang dapat terjadi pada saat

demam tinggi pada usia 6 bulan sampai 5 tahun.

Pada kasus ini, tidak dijumpai adanya pembesaran hati dan juga limpa. Namun, anemia

dijumpai pada kasus ini dengan kadar Hb 6,3 gr/dl. Anemia pada kasus ini dapat

merupakan akibat dari tingginya parasitemia pada karena pada kasus ini ditemukan

adanya plasmodium vivax +4 didalam darah pasien.

2.6 Diagnosa

Diagnosis malaria dapat ditegakkan secara klinis dan laboratorium. Secara klinis, sesuai

rekomendasi WHO malaria dapat dicurigai berdasarkan daerah epidemiologinya:3

Didaerah non endemis, diagnosis klinis malaria tidak harus didasarkan pada

kemungkinan paparan malaria seperti bepergian ke daerah endemis dan riwayat demam 3

hari terakhir tanpa gejala penyakit berat lainnya.

Didaerah endemis, diagnosis klinis didasarkan pada riwayat demam dalam 24 jam

terakhir dan atau adanya gejala anemia (pucat pada palmar merupakan tanda paling

reliabel pada anak yang lebih muda. Tetap perlu diperhatikan adanya gejala klasik seperti

demam, menggigil, pucat disertai splenomegali; dan gejala lain seperti nyeri kepala,

mual-muntah, nyeri otot tulang, riwayat kejang (terutama bayi < 1 tahun), diare (balita)

dan nyeri perut (anak > 5 tahun). Riwayat tinggal di daerah endemis malaria, riwayat

sakit malaria, riayat minum obat malaria satu bulan terakhir dan juga riwayat transfusi

darah penting untuk ditelusuri.

Hasil pemeriksaan laboratorium yang menyertai antara lain anemia, trombositopenia, leukosit

normal atau leukopenia, dan peningkatan LED. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan apusan

darah tebal dan apusan darah tipis. Apusan darah tebal dibuat dengan pewarnaan Giemsa atau

fieldstain, sedangkan apusan darah tipis dengan pewarnaan wright atau giemsa. Pemeriksaan

apusan darah tebal bertujuan melihat jumlah eritrosit dalamm darah sementara pemeriksaan

apusan darah tipis bertujuan melihat perubahan bentuk bentuk eritrosit, jenis plasmodium dan

persentase eritrosit yang terinfeksi. 4

Aapusan darah :5

- Dikatakan negatif jika tidak ditemukan parasit dalam 100 lapang pandang.
 - Dikatakan +1 bila ditemukan 1-10 parasit dalam 100 lapang pandang

- Dikatakan +2 bila ditemukan 11-100 parasit dalam 100 lapang pandang

- Dikatakan +3 bila ditemukan 1-10 parasit dalam 1 lapang pandang

- Dikatakan +4 bila ditemukan >10 parasit dalam 1 lapang pandang

Hasil apusan darah negatif tunggal tidak meniadakan diagnosis malaria, karena sebagian

besar pasien bergejala akan menunjukkan hasil positif dalam 48 jam. Pemeriksaan darah

serial setiap 6 jam selama tiga hari berurutan dapat dilakukan. Pemeriksaan praktis terutama

didaerah endemis dapat dilakukan pemeriksaan tes parasitologi (mikroskopi) atau rapid

diagnostic test (RDT) berbentuk dipstick, dianjurkan menggunakan diagnostik cepat yang

memiliki kemampuan minimal sensitivitas 95 % dan spesifisitas 95%. Semua pasien yang

dicurigai malaria harus diterapi berdasarkan hasil tes mikroskopik atau RDT darah.1

Malaria Berat4

Penderita dikatakan menderita malaria berat bila didalam darahnya ditemukan parasite

plasmodium falcifarum atau plasmodium vivax stadium aseksual atau RDT positif ditambah satu

atau beberapa keadaan dibawah ini:1,4

1. Gangguan Kesadaran atau Koma: Blantyre coma score <3

2. Kelemahan otot (tidak bisa duduk/ berjalan tanpa bantuan).

3. Tidak bisa makan dan minum

4. Kejang berulang lebih dari dua episode dalam 24 jam

5. Sesak napas Respiratory Distress (Pernapasan asidosis)

 6. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik < 70 mmHg (Pada anak : < 50 mmHg)

7. Ikterus disertai adanya disfungsi organ vital. Bilirubin total > 50 umol/L dengan jumlah

parasit > 100.000/uL

8. Black Water Fever

9. Perdarahan spontan

10. Edema Paru (secara radiologi) atau saturasi <92% dengan frekuensi nafas >30/menit.

Gambaran Laboratorium :

1) Hipoglikemia : gula darah ,< 40 mg %

2) Asidemia (pH:<7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L)

3) Anemia berat (Hb < 5gr% atau hematocrit<15%)

4) Hemoglobinuri

5) Hiperparasitemia (di daerah endemis rendah : > 2% atau > 100.000 parasit/Ul; daerah

endemis tinggi > 5% atau > 250. 000 parasit /ul).

6) Hiperlaktemia (laktat > 5 % ugr/L)

7) Gagal ginjal akut (urin <0,5 ml/kgBB/jam dalam 6 jam)

 Untuk mendiagnosa malaria, dapat ditegakkan secara klinis dan juga

laboratorium. Pada kasus ini, selain dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dilakukan

pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesa diketahui bahwa pasien memiliki gejala klasik malaria seperti

adanya demam, muntah dan penurunan nafsu makan. Demam tinggi yang naik

turun, dan sesaat sebelum demam pasien menggigil, kemudian berkeringat sampai

bajunya basah. Dari anamnesa tersebut kita dapatkan periode paroksisme pada

malaria yang terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni stadium dingin (cold

stage), stadium demam (hot stage) dan stadium berkeringat (sweating stage).

Pada kasus ini, didapatkan malaria berat yang disebabkan oleh plasmodium

vivax +4dengan jumlah gamet Vivax 12 p/lp. Dikatakan +4 bila ditemukan >10

parasit dalam 1 lapang pandang.

2.7 Diagnosa banding

Demam tifoid:4

Penyakit sistemik yang disebabkan oleh bakteri genus salmonella, memiliki masa inkubasi 7-

14 hr (3-30 hr). Gejala klinis menyerupai penderita dewasa, onset insidious, malaise,

anoreksia, mialgia, sakit kepala, sakit daerah abdomen (anak biasanya tidak dapat

menunjukan daerah yang paling sakit/rasa tidak nyaman difus), keluhan meningkat pada

minggu kedua. Demam sampai hari ke-4 bersifat remiten, dengan pola seperti anak tangga

(stepwise fashion), sesudah hari ke-5 atau paling lambat akhir minggu pertama pola

demamberbentuk kontinua. Mual muntah dapat ditemukan pada awal sakit.

 Pada minggu kedua keluhan malaise, anoreksia, mialgia, sakit kepala, sakit daerah abdomen

pada minggu kedua bertambah berat, dapat ditemukan disorientasi, letargi, delirium, bahkan

stupor.Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan hepatomegali, splenomegali, distensi

abdomen yang disertai rasa sakit.

Pada kasus ini,pasien mengalami demam dengan suhu badan 39,2 C. Dan hal ini

disertai denganmual (+), muntah (+) 1x 4 hari sebelum masuk rumah sakit, berisi air,

lendir(+). Namun pada pasien ini memiliki pola demam naik turun, sedangkan pada

demam tifoid memiliki pola seperti anak tangga (stepwise fashion), serta didukung oleh

hasil pemeriksaan lab.

2.8 Penatalaksanaan malaria berat

Pengobatan Simptomatik

Pemberian antipiretik pada anak demam untuk mencegah hipertermia dengan dosis

paracetamol 10-15 mg/kgBB/dosis setiap 4-6 jam. Apabila terjadi hipertermia (suhu rektal

>40C ) berikan paracetamol dosis inisial 20 mg/kgBB/dosis dilanjutkan dengan dosis

rumatan 15mg/kgBB/dosis. Pada anak kejang, sebaiknya berikan diazepam intravena

perlahan dengan dosis 0,3-0,5 mg/kgBB/dosis atau diazepam rektal 5 mg (berat badan <10

kg) atau 10 mg (berat badan 10 kg) dan segera rujuk ke rumah sakit, karena kejang

merupakan salah satu gejala malaria berat yang membutuhkan penanganan lanjutan.

Suplementasi zat besi dengan atau tanpa zinc secara bermakna meningkatkan kadar

hemoglobin pada penderita malaria tropika di daerah endemis. Namun, pemberian zat besi

pada malaria dengan anemia ringan tidak dianjurkan, kecuali bila disebabkan oleh defisiensi

besi.3
Pengobatan Anti-malaria4

LINI PERTAMA :

1. Artesunat intravena merupakan pilihan utama. Jika tidak tersedia dapat diberikan

artemeter intramuskular atau kina drip. Artesunat parenteral tersedia dalam vial 60 mg

yang berisi serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi natrium

bikarbonat 5 %. Keduanya dicampur untuk membuat 1 ml larutan sodium artesunat.

kemudian diencerkan dengan D5% atau Nacl 0,9 % sebanyak 5 ml sehingga didapatkan

kosentrasi 10 mg/5ml. Obat diberikan secara bolus dan perlahan-lahan. Artesunat

diberikan dengan dosis 2,4 mg/kgBB intravena sebanyak 3 kali jam 0, 12, 24.

Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB intravena setiap 24 jam perhari sampai penderita

mampu minum obat.Bila penderita sudah mampu minum obat maka pengobatan

dilanjutkan dengan regimen DHP atau ACT lainnya selama 3 hari dan diberikan

primakuin.

2. Artemeter intramuskular berisi artemeter dalam larutan minyak. Artemeter diberikan

dengan dosis 3,2 mg/kgBB secara IM dan diberikan hari berikan hari berikutnya dengan

dosis 1kali 1,6 mg/kgBB sampai penderita mampu minum obat, kemudian dilanjutkan

dengan regimen DHP dan primakuin.

LINI KEDUA :

1. Kina drip bukan merupakan obat pilihan utama untuk malaria berat namun dapat

diberikan bila tidak tersedia artesunat atau artemeter dan pada ibu hamil pada trimester
 pertama. Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida 25%. 1 ampul berisi

500 mg/2 ml. Pada anak kina HCL 25 % perinfus diberikan dengan dosis 10 mg/kgBB

(bila umur kurang dari 2 bulan diberikan 6 sampai 8 mg/kgBB, diencerkan dengan

dextrosa 5% atau Nacl 0,9% sebanyak 5-10 cc/kgBB. Diulang setiap 8 jam sampai

penderita dapat minum obat.4Bila sudah dapat minum obat pemberian kina iv diganti

dengan kina tablet per-oral dengan dosis 10 mg/kgBB/kali diberikan tiap 8 jam. Kina oral

diberikan bersama doksisiklin atau tetrasiklin pada orang dewasa / klindamisin pada ibu

hamil. Dosis total kina selama 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang

pertama.

DHP berisi 40 mg dehidroartemisin dan 320 mg piperakuin. DHP diberikan dengan dosis

4 mg/kgBB/hari diberikan selama 3 hari. Obat anti malaria lini pertama dan kedua (blood

schizonticidal) harus ditambah primakuin. Primakuin bermanfaat untuk eradikasi plasmodium

yang dorman dalam jaringan, terutama hepar (tissue schizonticidal). Untuk plasmodium

falcifarum khusus untuk anak > 1 tahun, dosis primakuin 0,75 mg/kgBB/dosis tunggal 1 hari.

Sedangkan untuk plasmodium vivax, plasmodium ovale dan plasmodium malariae

dikombinasikan dengan primakuin 0,25mg/kgBB/hari selama 14 hari. Primakuin tidak boleh

diberikan untuk anak usia < 1 tahun, ibu hamil, dan defisiensi G6PD. Kondisi klinis malaria

pada anak dapat cepat memburuk. Edukasi oang tua pasien penting sebagai partner pemantauan

selama rawat jalan. Apabila anak tidak bisa menoleransi obat oral atau muncul gejala-gejala

malaria berat sebaiknya dirujuk untuk pemberian anti malaria intravena dengan dosis terukur.

WHO merekomendasikan pemberian artesunat rektal dosis tunggal pada anak dengan malaria
 sebelum ditujuk ke pusat pelayanan lanjutan. Data menunjukkan kematian akibat malaria pada

anak menurun dengan pemberian artesunat per rektal jika waktu rujuk melebihi 6 jam.3,2

Penatalaksanaan pada pasien ini diruangan adalah dengan pemberian: IVFD D5 1/2 NS

1000cc/ 24 jam 40 tpm mikro.Inj. Ranitidin 2x10 mg (Intravena), pro piretik supp 160 mg, Inj.

Artesunat 24 mg (0 jam, 12jam, 24jam), puyer panas 3x1 pulv, Primakuin 1x 1/4 tablet selama

14 hari, darplex tab 1x1 (selama 3 hari), Pro transfuse PRC serial 2x75cc, Inj. Pre lasix 5 mg

(IV) pre transfusi PRC, Pemberian transfusi pada pasien ini telah sesuai dengan pemberian

per serial.

Pada kasus ini pasien diberikan IVFD D5 1/2 NS 1000cc/ 24 jam 40 tpm mikro, jumlah

cairan ini sesuai dengan perhitungan cairan menggunakan rumus holiday segar yaitu 10 kg

berat badan pertama dikali 100. Berat badan pasien 10 kg dikalikan dengan 100 maka

didapatkan 1000cc cairan yang dibutuhkan. Kemudian untuk menghitung tetesan mikro

1000cc dibagi dengan 24 jam didapatkan hasil 41-42 tpm mikro.

Inj. Ranitidin 2x10 mg (Intravena), pro piretik supp 160 mg, puyer panas 3x1 pulv

diberikan untuk mengatasi gejala simptomatik seperti demam dan juga muntah.

Terapi antimalaria pada kasus ini yaitu Inj. Artesunat 24 mg (0 jam, 12jam, 24jam),

Primakuin 1x 1/4 tablet selama 14 hari,dan DHP 1x1 tab(selama 3 hari) sewaktu pasien

diperbolehkan pulang. Dosis Artesunat, primakuin dan DHP yang diberikan sesuai dengan

teori dimana dosis pemberiaan artesunat secara intravena ialah 2,4mg/KgBB dan pasien

diberikan injeksi artesunat sebanyak 24 mg. Pada kasus ini pasien diberikan Primakuin 1x

tablet (3,75 mg) selama 14 hari, sesuai dengan dosis pemberian primakuin 0,2 mg/KgBB

selama 14 hari. Dosis pemberian DHP menurut teori 4mg/KgBB, pemberian pada kasus ini
sesuai dengan dosis pemberiannya yaitu 1 tablet (40 mg) selama 3 hari. Pada kasus ini Hb

pasien > 5 g/dl (6,3g/dl) sehingga kami menggunakan rumus delta Hb, dengan perhitungan

sebagai berikut : (10-6,3x10x4=74cc) seharusnya pasien mendapatkan transfusi PRC serial

2x74cc untuk mengatasi anemia.

2.9 Prognosis

Prognosis malaria yang disebabkan oleh P. vivax pada umumnya baik, tidak

menyebabkan kematian, walaupun apabila tidak diobati infeksi rata-rata dapat berlangsung

sampai 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunai sifat relaps. Indikator prognosis buruk

apabila:2

Indikator klinis

o umur 3 tahun atau kurang

o koma yang berat

o kejang berulang

o refleks kornea negatif

o deserebrasi

o dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edem paru)

o terdapat perdarahan retina

o indikator laboratorium

o hiperparasitemia(>250.000/ml atau >5%)

o skiontemia dalam darah perifer

o leukositosis
 o PCV (packed cell volume) <15%

o hemoglobin <5g/dl

o glukosa darah <40 mg/dl

o ureum >60 mg/dl

o glukosa likuor serebrospinal rendah

o kreatinin >3,0 mg/dl

o laktat dalam likuor serebrospinal meningkat

o SGOT meningkat >3 kali normal

o antitrombin rendah

o peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

Prognosis pada kasus ini adalah bonam, karena tidak ditemukan adanya indikator klinis yang

mengarah pada prognosis yang buruk.

2.10Pencegahan2

1. Pemakaian obat anti malaria

Semua anak dari daerah non-endemik apabila masuk ke daerahh endemik malaria, maka

2 minggu sebelumnya sampai dengan 4 minggu setelah keluar dari daerah endemik

malaria, tiap minggu diberikan obat anti malaria.

 2. Menghindar dari gigitan nyamuk

a. memakai kelambu atau kasa anti nyamuk

b. mengunakan obat pembunuh nyamuk

Sebelum pasien dipulangkan, pasien diedukasi agar menghindari gigitan nyamuk

dengan memakai kelambu atau kasa anti nyamuk di rumahnya dan menggunakan

obat pembunuh nyamuk.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan
 Malaria merupakan penyakit endemis di daerah Papua, sehingga dilakukan pencegahan

agar tidak terinfeksi malaria. Malaria memiliki gejala klinis yang khas berupa menggigil,

demam, dan berkeringat. Namun, gejala tersebut tidak dapat digunakan untuk memberi

terapi pasien dengan antimalaria karena untuk mendiagnosa pasti malaria perlu dilakukan

pemeriksaan mikroskopi atau RDT malaria. Pengobatan malaria yang tepat dapat

mencegah terjadinya komplikasi yang mengakibatkan pada prognosis yang buruk yaitu

malaria berat.

Pada pasien ini didiagnosis dengan malaria tertiana berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan penunjang di mana dari anamnesis didapatkan keluhan demam,

menggigil, berkeringat, muntah, pucat dan penurunan nafsu makan, batuk. Pemeriksaan

fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, adanya konjungtiva anemis, Dari

pemeriksaan penunjang didapatkan DDR plasmodium vivax+4 sehingga kami

menyimpulkan hal ini berdasarkan literature termasuk dalam kategori malaria tertiana.

Prognosis pada pasien ini yaitu bonam karena setelah mendapat pengobatan pasien

pulang dengan sembuh

DAFTAR PUSTAKA

1. WHO. Guidelines for the Treatment of Malaria 3rd edition. 2015. p23-31

2. Soedarmo SP, Game H, Hadinegoro SS, Satari HI. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.

Edisi kedua. Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2015. p. 408-436

 3. Liwan AS. Diagnosis dan Penatalaksanaan Malaria Tanpa Komplikasi pada Anak.

Tinjauan pustaka. 2015. p425-428

4. Ikatan Dokter Indonesia, WHO. Buku Saku Penatalaksanan Kasus Malaria. Ditjen

Pengendalian Penyakit dan Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

2012.

5. DEPKES. Ditjen Pengendalian Penyakit dan Kesehatan Lingkungan Kesehatan

Kementrian Kesehatan RI. 2008

2.1 Definisi
2.2 Epideiologi
2.3 Etiologi
2.4 Patofisiologi
2.5 Manifestasi Klinis
2.6 Diagnosa
2.7 Diagnosa Banding
2.8 Penatalaksanaa malaria berat
2.9 Prognosis

Prognosis malaria yng disebabkan oleh p. Vivax ada umunya baik, tidak menyebabkan

kematian, walaupun apabila tidak diobati, infeksi rata-rata dapat berlangsung sampai 3 bulan

atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps (kambuh kembali). Indikator prognosis

buruk apabila:2

Indikator klinis

o umur 3 tahun atau kurang

o koma yang berat

o kejang berulang
 o refleks kornea negatif

o deserebrasi

o dijumpai disfungsi organ (gagal ginjal, edem paru)

o terdapat perdarahan retina

o indikator laboratorium

o hiperparasitemia(>250.000/ml atau >5%)

o skiontemia dalam darah perifer

o leukositosis

o PCV (packed cell volume) <15%

o hemoglobin <5g/dl

o glukosa darah <40 mg/dl

o ureum >60 mg/dl

o glukosa likuor serebrospinal rendah

o kreatinin >3,0 mg/dl

o laktat dalam likuor serebrospinal meningkat

o SGOT meningkat >3 kali normal

o Antitrombin rendah

o Peningkatan kadar plasma 5-nukleotidase

Prognosis pada kasus ini adalah bonam, karena tidak ditemukan adanya indikator klinis yang

mengarah pada prognosis yang buruk.

2.10 Pencegahan2

3. Pemakaian obat anti malaria

Semua anak dari daerah non-endemik apabila masuk ke daerah dengan endemik

malaria, maka 2 minggu sebelumnya sampai dengan 4 minggu setelah keluar dari daerah

endemik malaria, tiap minggu diberikan obat anti malaria.

4. Menghindar dari gigitan nyamuk

c. memakai kelambu atau kasa anti nyamuk

d. mengunakan obat pembunuh nyamuk

Sebelum pasien dipulangkan, pasien diedukasi agar menghindari gigitan nyamuk

dengan memakai kelambu atau kasa anti nyamuk di rumahnya dan menggunakan

obat pembunuh nyamuk.