BAB II

STATUS PSIKIATRI

KETERANGAN PRIBADI

Nama : Arwin

Jenis Kelamin : laki-laki

Tempat dan tanggal lahir / umur : Aceh Tengah, 1-01-1989

Status perkawinan : Belum Menikah

Bangsa : Indonesia

Suku : Gayo

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :-

Alamat & Telepon : Wih Pesan

Pernah masuk ke RS dengan

keluhan yang sama atau berbeda : Pernah (3 kali)

19
KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Nama : Salman

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 28 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMA

Alamat & Telepon : Wih Pesan / 085262387987

Hubungan dengan pasien : Abang Kandung

Keakraban dengan pasien : Akrab

Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak lahir

Kesan pemeriksa / dokter terhadap

keterangan yang diberikannya : Dapat dipercaya

I. Anamnesis

Keterangan / anamnesis di bawah ini diperoleh dari informan (alloanamnesis)

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan Keluarga.

2. Sebab utama pasien datang meminta pertolongan di Poliklini Psikiatri atau

di opname karena pasien ngamuk.

20
3. Keluhan utama (Chief Complaint) pasien adalah melihat bayangan yang

menyerupai dirinya sendiri juga merasa marah dan merasa kecewa.

4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini.

Pasien datang ke IGD RSU Datu Beru Takengon lalu dibawa ke

Ruangan Psikiatri pada tanggal 30 Juli 2016 dibawa oleh keluarganya

dengan keluhan ngamuk. Hal ini sudah dialami pasien selama 3 tahun

yang lalu. Sejak tamat SMA pada saat pasien mengalami perubahan sikap

mulai dari merokok dan minum minuman keras. Pasien pernah masuk ke

Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh pada tahun 2013 tiga kali dan masuk lagi

ke Rumah Sakit Datu Beru Takengon akibat putus obat, pasien datang

untuk ke 5 kalinya.

5. Riwayat penyakit sebelumnya

Pada saat SMA pasien mulai mengalami perubahan sikap mulai dari

meroko dan minum-minuman keras. Lalu perubahan sikap mulai besar

dan beberapa tahun kemudian pasien mulai mengurung sendiri dan mulai

suka mengamuk.

6. Riwayat Keluarga OS

a. Identitas orang tua / pengganti

Orang tua / Pengganti

Identitas
Abang Ibu
Bangsa Indonesia
Suku Gayo
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Tani

21
 Umur 28 tahun
Alamat Wih Pesan
Hubungan
Akrab
OS

b. Kepribadian:

Bapak (dijelaskan Abang kandung)

- Banyak teman dan perokok berat.

Ibu

c. OS bersaudara 4 orang dan OS anak ke 2.

d. Urutan bersaudara.

1. Laki-laki

2. Laki-laki

3. Laki-laki

4. Perempuan

e. Gambaran kepribadian masing-masing saudara OS dan hubungan OS

terhadap masing-masing saudara tersebut.

Saudar Gambaran Hubungan dengan

a 1ke Kepribadian
Baik saudara
Akrab
2 Baik Akrab
3 Baik Akrab

22
 f. Orang lain yang tinggal dirumah OS dengan gambaran kepribadiannya

dan bagaimana OS dengan mereka:

- Tidak ada

g. Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit

fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota

keluarga OS:

- Tidak ada

h. Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami OS

Rumah Keadaan Rumah

NO
tempat tinggal Tenang Cocok Nyaman Tak
1 Wih Pesan menentu

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut

dengan perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum sakit (pra

morbid) yang meliputi:

a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan

Keadaan ibu sewaktu hamil

a. 1. ): Kesehatan Fisik: Normal

a. 2. ): Kesehatan Mental: Normal

Keadaan Melahirkan: Lahir Biasa

OS anak yang direncanakan.

b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik: baik

Minum ASI: dari lahir sampai 2 tahun

23
 Usia mulai bicara: 18 bulan

Usia mulai jalan: 14 bulan

c. Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang

dijumpai pada masa kanak-kanak:

- Tidak ada

d. Toilet training

Umur : 3 tahun

Tingkah laku orang tua : baik

Perasaan terhadap hal ini : baik

e. Kesehatan fisik masa kanak-kanak:

- Tidak ada

f. Kepribadian serta temperamen sewaktu anak anak:

- Tidak ada

g. Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 7 thn 13 thn 15 thn -
Tidak Tidak Tidak
Prestasi -
diketahui diketahui diketahui
h. Aktivitas Tidak Tidak Tidak Masa
-
Sekolah diketahui diketahui diketahui
Sikap remaja
Tidak Tidak Tidak
terhadap -
diketahui diketahui diketahui
teman
Sikap Tidak Tidak Tidak
-
terhadap guru diketahui diketahui diketahui
Kemampuan Tidak Tidak Tidak
-
khusus diketahui diketahui diketahui
Tidak Tidak Tidak
Tingkah laku -
diketahui diketahui diketahui 24
 - Tidak ada

i. Riwayat pekerjaan:

Tidak ada

j. Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga:

Keterangan pribadi dari suami / isteri: tidak ada

k. Situasi sosial saat ini

1. Tempat tinggal: Rumah keluarga

2. Polusi lingkungan: Tidak ada

l. Perihal anak-anak OS meliputi: tidak ada

8. Riwayat penyakit fisik yang pernah di derita OS yang mungkin ada

kaitannya dengan gangguan kejiwaan:

- Tidak ada

9. Pasien pernah mencoba bunuh diri/suicide, kemungkin suicide disebabkan

oleh istri yang berselingkuhan. Tidak ada.

10. Riwayat pengguna alkohol/obat bius/zat addiktif lainnya:

- Pernah menggunakan alcohol

II. Pemeriksaan Psikiatrik Khusus

A. Gambaran Umum

1. Penampilan:

Sikap tubuh: diam

Cara berpakaian: sedikit kotor dan kusut

25
 Kesehatan fisik: tampak lemas, gelisah

2. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor: hipoaktif

3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

B. Pembicaraan

1. Arus: lambat

2. Produktifitas: menurun

3. Perbendaharaan: sedikit

4. Isi: kadang sesuai, kadang tidak.

C. Afek, Mood, Emosi lainnya

1. Afek: Tumpul

2. Mood: Disforik

3. Emosi lainnya: -

4.

D. Pikiran

1. Gangguan bentuk

Umum: Psikosis, RTA terganggu.

Spesifik: Asosiasi longgar

2. Gangguan isi: -

E. Persepsi

1. Halusinasi: Visula

- Berupa gambaran banyangan dirinya sendiri.

2. Ilusi: Tidak ada

26
 3. Depersonalisasi: Tidak ada

- Pasien sadar bahwa dirinya nyata.

4. Derealisasi: Tidak ada

- Pasien sadar bahwa lingkungannya nyata.

F. Mimpi: Tidak ada

Fantasi: Tidak ada

G. Sensorium

1. Alertness: Kompos mentis

2. Orientasi:

Waktu: Baik

- Pada saat ditanyakan ini pagi, siang atau malam? pasien

menjawab dengan pagiyang merupakan jawaban yang benar.

Tempat: Baik

- Pada saat ditanyakan apakah anda tahu kita sekarang berada

dimana?, pasien menjawab dengan baik sekarang sedang berada

di rumah sakit.

Personalisasi

- Pada saat ditanyakan apakah anda tahu siapa saya/siapa yang

menggunakan jas putih? pasien menjawab dengan dokter yang

merupakan jawaban yang benar.

3. Konsentrasi: Baik

- Pada saat ditanya jawaban dari 2+2 dan 2x2 pasien bisa menjawab

dengan benar.

27
 4. Memori:

Pendek: baik

- Pada saat ditanyakan sarapan apa pagi tadi? pasien menjawab

dengan nasi pake teloryang merupakan jawaban yang benar.

Segera/recall: baik

- Pada saat di instruksikan pemeriksa coba mengulang apa yang

saya sebut, 0-8-2-3 pasien bisa mengulanya.

Menengah: baik

- Pada saat di tanyakan dimana anda berada sebulan yang lalu?,

pasien bisa menjawab.

Panjang: terganggu

- Pada saat ditanyakan dimana sekolah SMA anda?, pasien

menjawab dengan tidak tahu yang menunjukkan memori jangka

panjang terganggu.

5. Pengetahuan Umum: Baik

- Pada saat ditanyakan siapa presiden indonesia sekarang?, pasien

menjawab Jokowi.

6. Pikiran abstrak: terganggu

- Pada saat ditanyakan apa persamaan antara layang-layangan dan

pesawat?, pasien tidak bisa menjawab.

H. Insight: IV (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak

memahami penyebab penyakitnya).

I. Judgement:

28
 1. Sosial: baik

- Pada saat ditanyakan apa yang akan anda lukakan jika ada teman

yang sedang sakit apakah di jenguk atau di biarkan?, pasien

menjawab dengan jenguk.

2. Test: baik

- Pada saat ditanyakan apa yang akan anda lakukan jika dompet

saya jatuh dan anda tahu itu dompet saya?, pasien menjawab

dengan kembalikan.

J. Kemampuan mengendalikan rangsangan dari dalam diri sendiri: tidak

dilakukan

III. Pemeriksaan interna: tidak dilakukan

IV. Pemeriksaan neurologik: tidak dilakukan

V. Pemeriksaan laboratorium: tidak dilakukan

VI. Pemeriksaan oleh psikolog/petugas sosial dan lain-lain: tidak dilakukan

VII. Resume

VIII. Pasien datang ke IGD RSU Datu Beru Takengon lalu dibawa ke Ruangan

Psikiatri pada tanggal 30 Juli 2016 dibawa oleh keluarganya dengan keluhan

ngamuk. Pasien berbicara dengan arus yang lambat, tidak banyak, dan isi nya

kadang sesuai kadang tidak. Dari ekspresi wajah pasien tampak afek tumpul,

mood disforik. Gangguan bentuk pikiran yang secara umum dialami pasien

yaitu psikosis, RTA terganggu. Secara spesifik pasien mengalami asosiasi

longgar. Pasien mengalami halusinasi visual, namun tidak ditemukannya

tanda ilusi, derealisasi maupun depersonalisasi. Secara garis besar seluruh

29
 sensorium baik dan uji judgement juga baik. Pasien memiliki insight derajat

IV.

IX. Diagnosis banding

F20.0 Skizofrenia Paranoid

Merupakan diagnosis yang tepat pada kasus ini karena

pasien memiliki halusinasi visual yang menonjol.

F23.2 Gangguan psikotik Lir-skizofrenia

Bukan merupakan diagnosis yang tepat pada kasus ini.

Meskipun terdapat gejala seperti pada skizofrenia, gejala

tersebut sudah berlangsung sejak lama dan berulang-ulang.

X. Diagnosis:

Aksis I: F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II: Tidak ada diagnosis

Aksis III: Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Tidak ada diagnosis

Akis V: GAF Scale 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita & komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa

fungsi)

XI. Prognosis

Prognosis baik

Awitan lambat

Ada faktor presipitasi yang jelas

Sistem pendukung baik

30
 Gejala positif

Prognosis buruk

Perilaku autistik, menarik diri

Duda

Gejala negatif

Tanpa remisi dalam 3 tahun

Berulangkali relaps

Berdasarkan hasil di atas, pasien memliki prognosis buruk.

XII. Terapi

Psikofarmaka

Fase akut:

Pada fase akut, obat antipsikotik yang akan digunakan

adalah chlorpromazin dengan dosis anjuran 150-600 mg/h.

Karena pasien merupakan pasien rawat inap, perkembang

pasien harus di pantau setiap 3 hari. Dosis awal yang akan

digunakan adalah Chlorpromazin Tab 100 mg 2x1. Dosis di

naikkan 30-50% hingga gejala psikotik hilang.

Fase Stabilisasi

Fase stabilisasi berlangsung selama 6-9 bulan dan

pasien dipantau setiap 2 minggu. Pada fase ini, dosis efektif

(dosis obat dimana gejala tidak timbul) di pertahankan.

31
 Fase Stabil

Pada fase ini, pengobatan di pantau setiap 2 minggu

dengan mengurangi dosis 30-50% hingga dijumpai dosis

optimal. Karena pasien sudah 2x terkena serangan, pengobatan

berlangsung selama 2-3 tahun.

Edukasi pasien & keluarga

Pasien

Terangkan kepada pasien penyakit yang dialaminya

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan

rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan

menghadapinya.

Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas

sehari-hari secara bertahap.

Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa

dikembangkan.

Keluarga

Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga

pasien tentang gangguan yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih

berpartisipasi dalam pengobatan pasien secara teratur

seperti memberikan suasana/lingkungan yang kondusif

bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan

32
pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat

pasien kontrol.

33