Pemeriksaan Thorax:

Jantung

KEPANITERAAN KLINIK UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG
2017
 PEMERIKSAAN THORAX
I. DESKRIPSI MODUL
Latar Belakang Pemeriksaan fisik merupakan salah satu bagian yang sangat penting dalam
menegakkan diagnosis. Diperkirakan > 70% diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis
yang baik. Dengan anamnesis yang baik ditambah dengan pemeriksaan fisik yang baik
pula, maka akan dapat ditegakkan diagnosis yang lebih akurat lagi.
Seorang dokter seharusnya sudah mempunyai data pendahuluan dari pasien sebelum
melakukan pemeriksaan fisik melalui anamnesa yang telah dilakukan sebelumnya,
melihat data cataan medik yang sudah ada sebelumnya. Selama pemeriksaan
hendaknya dokter pemeriksa berkomunikasi dengan pasien agar merasa lebih nyaman
sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat dan efisien.
Tujuan Pembelajaran Setelah selesai mengikuti pelatihan, peserta mampu melakukan :
1. Inspeksi dada saat istirahat (statis)
2. Inspeksi saat respirasi (dinamis)
3. Palpasi ekspansi pernafasan
4. Palpasi tactile fremitus
5. Palpasi apex jantung
6. Perkusi paru dan jantung
7. Auskultasi paru
8. Auskultasi jantung
9. Inspeksi payudara
10. Palpasi payudara
Metoda - Kuliah singkat
Pembelajaran - Video session
- Demonstrasi dengan model anatomik
- Berlatih mandiri dengan sesama teman
Alat Bantu - Model anatomik (manekin) 2 buah lengkap alat pemeriksaan
- Arloji/ stopwatch 5 buah
- Stetoskop 5 buah
- Audio visual 1 set
- Kapas alkohol 10 sachet
Waktu 5 menit

Daftar Instruktur

Evaluasi Check list

Referensi 1. Berg D; Worzala K, 2006. Atlas of Adult Physical Diagnosis. Lippincott Williams &
Wilkins
2. Delp MH; Manning RT, 1981. Majors Physical Diagnosis An Introduction to the
Clinical Process. 9th Edition. WB. Saunders Company. Philadelphia.
3. Burnside JW, 1981. Physical Diagnosis 16th Edition. William & Wilkins Baltimore /
London.
4. Handono Kalim, 1996. Pedoman Diagnostik Fisik Ilmu Penyakit Dalam.
Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
Malang.

2
II. PROSEDUR

5.1. PEMERIKSAAN JANTUNG

Pendahuluan
Posisi Pasien & You will need to expose the patient's chest for this examination. For female
Persiapan patients you may want to use an examination gown or drape. Place your patient
in a semi-supine position, at an angle of 45%. Make sure that the patient is
comfortable in this position.

Pencegahan Prior to examining the patient, make sure you properly wash your hands and
infeksi cleanse the diaphragm / bell components of your stethoscope with alcohol
wipes.
Inspeksi Observe the chest carefully. Specifically note for any: Scars (e.g. median
sternotomy scar; thoracotomy scar); chest
wall deformities (e.g. pectus excavatus )

Sternotomy scar Pectus

excavatus

Palpasi (a) Palpation for the apex beat.

The apex beat is the furthest position laterally and inferiorly, at which the
cardiac
impulse can be palpated. The apex beat is due mainly to the action of the left
ventricle. In a normal patient, the apex beat is usually positioned at the 5th
intercostal space (ICS) in the mid clavicular line (MCL).

To palpate for the apex beat place your hand over the left hemi-thorax
region and feel for the most lateral and inferior pulsation. To count
intercostal spaces (ICS), first identify the manubriosternal junction.
The rib attached along side this is the 2nd rib and the space below the rib is
the 2nd ICS. Count down until you are at the level where you can feel the
apex beat.

3
 Palpation for the apex beat

b) Palpation for heaves.

Place your hand on the patients chest in the left parasternal region to palpate
for any heaves that may be caused by right ventricular enlargement.

Palpation for heaves

(c) Palpation for thrills :

Turbulent blood flow, which causes cardiac murmurs on auscultation (see
later) can sometimes be palpable i.e. a thrill. Place your hand over the
pulmonary and aortic areas (see later) to palpate for any thrills.

Palpation for thrills

Perkusi Percussion of the heart is rarely performed and will not be discussed further
here.
Auskultasi a) Heart sounds : The heart sounds are sometimes described as sounding like
lupp dubb (1st followed by 2nd heart sounds) The first heart sound is caused
by vibrations arising from closure of the mitral and the tricuspid valves. It
coincides with the beginning of ventricular systole and so each first sound
comes at the beginning of the pulse wave. The second heart sound is softer,
shorter and of higher frequency and is caused by closure of the aortic and the
pulmonary valves. It coincides with the end of ventricular systole and so occurs
at the end of each pulse. Because of their relationship to the pulse wave it is
useful to listen to the heart sounds while feeling the pulse.

Mitral area (5th ICS MCL)

Tricuspid area (Lower left sternal edge)
Aortic area (2nd ICS right sternal edge)
Pulmonary area (2nd ICS left sternal edge)

b) Murmurs : The presence of a murmur indicates either increased or turbulent

blood flow. Increased flow across a normal valve may occur in high output
states, such as pregnancy, severe anaemia, or associated with a significant
pyrexia. Turbulent flow may arise because of abnormal flow across a valve or

4
 as a result of an abnormal communication between the chambers of the heart /
great vessels. If a murmur is heard, the following should be noted: timing of the
murmur (systole [ejection, pan, mid, late] or diastole [early, mid]); quality;
radiation; intensity (grading); location where murmur is best heard; variation with
respiration (murmurs on the right side of the heart increase during inspiration).
You will learn more about murmurs in the CSEC, clinical attachments and in
other modules in your undergraduate career.
It is essential to simultaneously examine the carotid pulse long enough to give
you an indication of the timing of systole and enable sounds to be placed in the
correct part of the cardiac cycle

Penutup
Pencatatan

5
III. CHECK LIST

KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN THORAX
(JANTUNG)
Nama :
NIM :
Kelompok :
Tanggal :

Penilaian
JENIS KEGIATAN
0 1 2
PEMERIKSAAN JANTUNG
1. Mencuci tangan
2. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan pasien
3. Memberikan penjelasan tentang pemeriksaan ini
4. Mempersilahkan pasien melepas baju
5. Menempatkan pasien dalam keadaan berbaring dengan posisi semi supine, dengan
sudut 45% sedemikian rupa sehingga pasien merasa nyaman dengan posisi tersebut
Inspeksi
6. Melihat dan menilai bentuk dada
7. Melihat adakah simetri/asimetri, bekas operasi, dll
8. Melihat adakah tumor /benjolan lain yang seharusnya tidak ada
9. Melihat iktus kordis tampak atau tidak tampak
Palpasi
10. Melakukan palpasi apex cordis
11. Menilai adanya kuat angkat atau tidak kuat angkat
12. Menilai ada tidaknya thrill
Perkusi
13. Memeriksa batas jantung kanan dan melaporkan hasilnya
14. Memeriksa batas jantung kiri dan melaporkan hasilnya
15. Memeriksa pinggang jantung dan melaporkan hasilnya
Auskultasi
16. Menentukan proyeksi katup-katup jantung
17. Memeriksa ada tidaknya murmur
18. Mendiskipsikan jenis murmur yang ditemukan (bila ada murmur)
PEMERIKSAAN JVP
19. Menempatkan pasien dalam posisi duduk (45o)
20. Meminta pasien menoleh ke kiri lebih kurang 30 45o.
21. Menentukan titik R
22. Menentukan tinggi bendungan vena jugularis
23. Mengukur proyeksi bendungan vena jugularis pada posisi tegak lurus
24. Mencatat dan melaporkan hasilnya
Keterangan penilaian : Tutor,
= dikerjakan dengan benar/sesuai urutan prosedur
X = dikerjakan tetapi kurang benar/tidak sesuai urutan prosedur
- = tidak dikerjakan

( )
Lulus/Gagal

6
 Modul
Skill development

Blok Kardiovaskular

Adult Basic Life Support

Adult Advanced Cardiac Life Support

Laboratorium Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

FKIK UIN Maulana Malik Ibrahim
Malang
2017

7
 Adult basic cardiac life support
Adult basic cardiac life support merupakan urutan intervensi yang digunakan untuk korban-korban atau
pasien-pasien henti jantung. Urutan tersebut didasarkan pada asumsi bahwa satu orang penolong, biasanya
tanpa alat-alat resusitasi, akan melakukan pertolongan. Dengan memberikan basic cardiac life support
(BCLS) penolong bertujuan untuk memastikan bahwa korban menerima perfusi dan ventilasi yang
adekuat sampai layanan kegawat-daruratan datang. Selanjutnya layanan kegawat-daruratan mengambil
alih tanggungjawab dan memindahkan pasien ke rumah sakit. Resusitasi jantung-paru (CPR =
cardiopulmonary resuscitation) oleh orang yang menemukannya akan memperlambat laju perburukan
otak, jantung dan organ-organ vital lainnya dan meningkatkan kesempatan korban untuk hidup.

Basic life support (Bantuan hidup dasar)

Keamanan
Keamanan bagi penolong, bystander, dan korban harus harus dipertimbangkan sebagai kepentingan yang
utama. Jika mungkin, korban harus dinilai dan diresusitasi ketika ditemukan.

Urutan tindakan mengikuti algoritme yang dikeluarkan oleh American Heart Association.
- Diagnosis: Diagnosis henti-jantung diasumsikan jika korban tidak responsive dan bernapas secara tidak
normal. Jika korban tidak dalam keadaan henti jantung, maka diposisikan dalam posisi recovery dan minta
bantuan jika perlu.
- Pastikan henti-jantung: jika diduga henti jantung maka bahu korban digoyang-goyang dan korban
ditanya Anda baik-baik saja?
- Berteriak untuk minta tolong: penolong harus berusaha mencari bantuan dengan berteriak , namun tidak
meninggalkan korban. Segera setelah diagnosis henti jantung ditegakkan, sistem kegawatan darurat harus
diaktifkan dan bantuan yang memadai diberikan.
- Memposisikan korban pada punggungnya (berbaring): lebih mudah untuk menilai dan mengobati jika
korban diposisikan berbaring pada punggungnya.
- Menilai denyut nadi karotis: Check pulsasi (denyut nadi) di arteri karotis.
- Jika tidak ada pulsasi, mulai kompresi dada: 30 kompresi, dua ventilasi. Kedalaman kompresi 5-6 cm.
Frekuensi minimal 100 kali per menit. Beri kesempatan dada mengembang penuh. Hindari ventilasi
berlebihan.
- Penderita yang bernapas tidak normal (gasping): dianggap juga mengalami henti jantung.
- Dua pernapasan pertolongan: jika diusahakan pernapasan pertolongan maka diberikan masing-masing
satu detik. Namun demikian, dipahami bahwa beberapa penolong mungkin memilih tidak memberikan
resusitasi mulut-ke-mulut.
- Jika kompresi dada sendirian: jika penolong tidak mau melakukan napas pertolongan kemudian kompresi
paling tidak 100 kali per menit (100-120 maksimum per menit). CPR yang hanya berupa kompresi lebih
baik dikerjakan daripada tidak melakukan apa-apa, khususnya selama menit-menit awal sesudah henti
jantung. Beberapa studi menunjukkan bahwa outcome (luaran) dari kompresi dada saja seefektif
sebagaimana standar
- Ketika bantuan datang: penolong tambahan segera membantu untuk bergantian memberikan bantuan
resusitasi (kompresi dan ventilasi).

Kompresi dada
Berjongkok (jika pasien di lantai) atau berdiri disisi pasien (jika pasien berbaring di tempat tidur).
Meletakkan tumit satu tangan di tengah dada dan meletakkan tumit tangan lainnya di atas tangan yang
pertama. Saling mengunci jari-jari tangan. Kompresi ke bawah harus diberikan melalui tumit tangan dan
kemudian tekanan harus dilepaskan. Kompresi dan recoil melengkapi setiap siklus kompresi individu. Jika
terdapat jumlah penolong lebih dari satu, maka kompresi dada harus digantikan setiap dua menit dengan
penundaan yang minimal.

- Kedalaman: 5-6 cm dan recoil sempurna

- Kecepatan: 100-120 kali per menit. Durasi waktu kompresi dan recoil harus sama
- Rasio: 30 kompresi berbanding 2 ventilasi.

8
Napas pertolongan (ventilasi pernapasan)
Membuka jalan napas korban dengan memakai maneuver chin lift dan head tilt (atau jaw thrust jika ada
jejas di spina cervicalis)
- Posisi: satu tangan untuk menjepit area hidung yang lunak milik korban segera di bawah jembatan hidung
(dengan menggunakan telunjuk dan ibu jari). Tangan lainnya mempertahankan agar dagu terangkat.
- Menutup di sekitar bibir. Sementara mulut dibiarkan terbuka, penolong memakai bibirnya untuk
menutupi mulut korban.
- Meniup ke dalam mulut korban selama satu detik: penolong harus melihat gerakan dada. Sesudah
masing-masing pernapasan penolong harus memindahkan mulutnya dan mengambil napas normal. Dua
napas pertolongan diperlukan antara masing-masing siklus 30 kompresi dada.

9
Posisi recovery (pemulihan)
- Lepaskan kacamata
- Berjongkok di sebelah korban / pasien
- Meletakkan tangan yang dekat pada sudut yang tepat terhadap tubuh-telapak tangan ke atas
- Membawa tangan yang jauh melewati dada dan mempertahankan tangan di atas pipi korban
- Menyesuaikan kaki yang jauh (sekarang kaki atas) sedemikian hingga panggul dan lutut terlipat pada
sudut yang tepat.
- Luruskan lagi kepala belakang untuk memastikan bahwa jalan napas tetap terbuka. Atur tangan di bawah
pipi untuk memastikan kepala dalam posisi lurus.
- Mengecek pernapasan secara teratur, dan putar pada posisi yang berlawanan setiap 30 menit.

Siasat untuk keselamatan pasien dan penolong

Ringkasan DRS ABC
Danger Cek ada-tidaknya bahaya di sekitar korban (pasien)
Response Cek respons korban (pasien)
Shout Berteriak meminta bantuan
Airway Buka jalan napas korban, raba denyut nadi karotis
Breathing Cek ada tidaknya napas normal
CPR Mulai RJP (resusitasi jantung paru / CPR) sesegera mungkin

Posisi kompresi dada : Penolong meletakkan tangan di tengah bagian bawah tulang dada. Pada
prakteknya tangan diletakkan di tengah dada tanpa penundaan. Kompresi dada jangan dilakukan di atas
tulang rusuk.
Jika bantuan napas tidak berhasil: cek mulut penderita (korban) dan buang jika ada benda yang
menyumbat misalnya gigi-palsu, makanan, gumpalan darah. Cek ulang bahwa kepala lurus, dagu
terangkat secara optimal untuk meluruskan jalan napas. Jangan buang waktu jika napas pertolongan sulit,
kerjakan dua napas bantuan dan lanjutkan dengan kompresi dada 30 kali.
Infeksi: terhadap penolong adalah suatu keniscayaan dan telah dilaporkan untuk tuberculosis, herpes
simplex dan sindroma distress pernapasan akut yang berat. Alat penapis mulut (filter) yang khusus
dirancang untuk pernapasan mulut ke mulut akan mengurangi transmisi bakteri.
Agonal gasps: ini seringkali dibingungkan dengan pernapasan yang berguna. Penolong harus diajari
bahwa hal ini terjadi pada sekitar 40% kasus henti jantung. CPR harus dimulai segera.
10
 Ventilasi mulut ke hidung: harus dipertimbangkan sebagai alternative yang efektif terhadap ventilasi
mulut ke mulut. Khususnya berguna pada jejas mulut atau CPR dalam air. Ventilasi mulut ke
trakheostomi adalah mungkin pada keadaan perkecualian dimana pasien sudah memakai trakheostomi.
Ventilasi sungkup : berguna namun memerlukan ketrampilan tambahan.

Adult basic life support

Anda sedang berada di tempat parker halaman rumah sakit, tiba-tiba seseorang terjatuh dan tidak sadarkan
diri di dekat mobilnya. Asumsikan bahwa manikin adalah pasien tersebut dan anda mesti melakukan adult
basic life support.

11
 Jenis Kegiatan 0 1 2

Memastikan keamanan - Memakai kewaspadaan standar, pertimbangkan

universal pemakaian sarung tangan jika tersedia
- Waspadai bahaya di sekitar lingkungan pasien
Memahami indikasi / - Cek respons
penilaian pasien - Minta bantuan/pertolongan
- Pendekatan ABC untuk pasien yang tidak respons
- Pastikan henti-jantung (cardiac arrest)
Kemampuan komunikasi - Menghubungi 118 (ambulans) atau mengaktifkan
system kegawat-daruratan dengan menghubungi
tim emergency yang membawa peralatan resusitasi
Pengetahuan tentang algoritme - Mengikuti algoritme basic life support dewasa
resusitasi - Melakukan CPR yang efektif
- Menilai irama dengan cara melekatkan paddle alat
defibrillator ke dada pasien ketika alat sudah datang
- Jika shockable (VF/VT), maka lakukan defibrilasi
yang aman
- Segera lakukan lagi CPR yang efektif
- Kedalaman 5-6 cm, recoil yang sempurna
- Kecepatan: 100-120 kompresi per menit
- Rasio: 30 kompresi , 2 ventilasi
Mencari bantuan yang - Memahami perlunya bantuan hidup lanjut ketika
memadai tim emergency datang
Komunikasi - Memindahkan penanganan pasien kepada tim
emergency
- Menggunakan penolong awal secara tepat
Profesionalisme - Bekerja sebagai pimpinan tim sampai tim
emergency datang
- Tetap di tempat kejadian dan mengambil peran
sebagai anggota tim
- Bekerja professional

Keterangan penilaian : Tutor,

= dikerjakan dengan benar/sesuai urutan prosedur
X = dikerjakan tetapi kurang benar/tidak sesuai urutan prosedur
- = tidak dikerjakan

( )
Lulus/Gagal

12
 Resusitasi dewasa di rumah sakit termasuk perintah do-not-attempt resuscitation
Latar belakang
Algoritme resusitasi di-rumah-sakit dibuat untuk memberikan urutan resusitasi yang lebih memadai untuk
professional kesehatan yang menemukan pasien henti jantung atau collapse di rumah sakit. Untuk semua
henti jantung di rumah sakit maka diharapkan:
- Henti kardiorespirasi segera dikenali
- Permintaan bantuan harus diteriakkan
- CPR (RJP) segera diberikan
- Defibrilasi segera diberikan, jika memang ada indikasi

Rantai kehidupan (Chain of survival)

Semua urutan ketrampilan pada BCLS (BLS) dewasa diperlukan dengan penekanan pada pentingnya
pemakaian alat tambahan dan tambahan ketrampilan klinis.
Untuk semua pasien yang mengalami henti jantung dalam lingkungan rumah sakit maka hal-hal berikut
ini menjadi persyaratan untuk tersedia:
- Peralatan resusitasi standar, termasuk defibrillator dan obat-obatan: harus tersedia di semua area klinik
dan mudah untuk dijangkau
- Semua staf klinik harus terlatih untuk resusitasi di rumah sakit: pada tingkat yang memadai disertai
pengalaman yang cukup
- Segera menerapkan algoritme ACLS (advanced cardiac life support): ketika tim resusitasi (emergency)
datang
- Perawatan pasca resusitasi: dalam ruang yang memadai

Rantai kehidupan sebagai berikut:

Gambar Chain of Survival

Urutan sesudah memastikan keamanan personal

- Berteriak untuk minta tolong dan memastikan henti jantung atau collapse. Goyangkan bahu pasien dan
tanyakan Anda baik-baik saja?
- Libatkan anggota tim penolong. Jika sudah pasti henti jantung, panggil tim emergency henti jantung /
aktifkan system emergency
- Jika ada respons dari pasien : penilaian medic segera dengan menggunakan pendekatan ABCDE, berikan
100% oksigen, melekatkan electrode monitoring EKG, pasang jalur infus (iv line)
- Jika pasien tidak memberi respons
o Putar pasien pada punggungnya (baringkan pasien)
o Buka jalan napas: tegakkan kepala, angkat dagu (head tilt, chin lift)
o Buang isi mulut jika ada obstruksi pernapasan: gunakan alat penyedot (suction), lepaskan gigi
palsu
o Jika ada risiko cedera leher: jaw thrust (mendorong rahang)

13
 - Cek pernapasan, apakah pernapasan normal atau tidak, dikerjakan kurang dari 10 detik. Jika ragu, maka
dianggap abnormal
- Cek pulsasi karotis tidak lebih dari 10 detik. Dikerjakan bersamaan dengan pengecekan pernapasan. Jika
ada denyut , maka diperlakukan sebagai pasien yang memberi respons.
- Jika tidak ada pulsasi (denyut)
o Satu orang melakukan RJP (resusitasi jantung paru = CPR= cardiopulmonary resuscitation), orang
lain memanggil tim emergency (henti jantung) dan mengambil trolley (kereta) resusitasi dengan
monitor dan defibrillator.
o Tiga puluh kompresi dada berbanding 2 ventilasi pernapasan dengan menggunakan alat bantu
saluran napas . Laju kompresi 100-120 kali per menit
o Alat bantu saluran napas berupa: pocket mask (sungkup saku), guedal airway (mayo) dengan
pocket mask, laryngeal mask airway (LMA), atau kantong (bag) dan sungkup. Jika perlu dilakukan
intubasi endo-trakheal.
o Defibrilator: begitu alat ini datang maka pads nya ditempelkan pada dada pasien tanpa
mengganggu kompresi dada. Berhenti sejenak diperlukan untuk menilai irama. Jika terindikasi
untuk didefibrilasi, maka segera dilakukan defibrilasi tanpa penundaan.
- Jika tidak terdapat pernapasan namun ada pulsasi (henti napas), pertahankan saluran napas seperti di
atas dan mencari pendapat ahli dan tatalaksana definitive saluran napas
- Banyak pasien akan mengalami baik henti jantung maupun henti napas dan akan memerlukan aktivasi tim
bantuan hidup jantung lanjut. Urutan kejadian akan tergantung pada penilaian penuh status klinik pasien
dan ko-morbiditas.
- Pada pasien henti (jantung dan/atau napas) yang disaksikan dan termonitor: pada keadaan tidak ada
denyut (pulsasi) nadi, dan belum ada alat defibrillator, maka dilakukan RJP/CPR. Namun jika alat
defibrillator sudah ada, jika gambaran di monitor adalah VT/VF, maka diberikan defibrilasi.

Perintah Do-not-attempt resuscitation (DNAR) atau (Menghentikan resusitasi atau Jangan melakukan
resusitasi)

Pada beberapa keadaan di rumah sakit, pasien mungkin dipertimbangkan bukan kandidat untuk resusitasi
lebih lanjut pada kejadian yang mestinya RJP diperlukan. Harus ditekankan kepada professional medis,
keluarga pasien dan khususnya pasien sendiri bahwa perintah DNAR tidak bermakna akhir dari terapi dan
perawatan memadai lainnya. Semua keputusan secara cermat harus dipertimbangkan dan didiskusikan
dengan dokter yang lebih senior dan keluarga pasien jika situasinya memungkinkan.

Beberapa alasan mengapa DNAR diperlukan:

- Keputusan oleh pasien: ini memerlukan verifikasi oleh pasien sendiri atau dalam bentuk surat pernyataan
tertulis atau pada kasus tertentu oleh tim medis yang disetujui oleh keluarga
- RJP yang sia-sia pada pasien-pasien tertentu: sebagai contoh pada pasien lemah dengan penyakit
metastase dan gagal jantung tingkat lanjut adalah sangat tidak mungkin bahwa CPR/RJP akan berhasil.
Usaha melakukan RJP bahkan akan menyakitkan dan membuat penderita tidak nyaman. Tim klinik (tim
penolong) dapat memutuskan bahwa perintah DNAR adalah sudah sepantasnya diberikan.
- Kualitas hidup untuk pasien: Kriteria ini merupakan salah satu yang paling sulit untuk dipakai pada praktik
klinik. Hampir tidak mungkin bagi seseorang untuk memutuskan bahwa kualitas hidup orang lain itu
sedemikian buruk sehingga memerlukan perintah DNAR.

Prinsip-prinsip dan pertimbangan yang penting

- Lembar formulir DNAR yang mudah dikenali: perlu disediakan dengan tanda yang mudah dikenali
- Mereview tanggal perintah DNAR: pada banyak kasus hal ini akan seluruhnya memadai dan harus ditulis
jelas dalam lembar formulir tersebut, tanggal dan waktu diputuskan untuk DNAR.
- Pembatalan perintah DNAR: jika hal ini dilakukan maka lembar formulir harus dicoret silang (diagonal)
dengan tinta hitam dan kata-kata BATAL harus ditulis secara jelas di lembaran tersebut, kemudian
dicantumkan tanggal pembatalan, tanda tangan dan nama yang membuat keputusan pembatalan
perintah DNAR.

14
 - Keputusan DNAR seharusnya didiskusikan dengan pasein jika memungkinkan: hal ini tidak selalu mudah
dan tidak selalu mungkin dan macam keputusan yang memungkinkan pasien meninggal secara alamiah
dengan tindakan paliatif yang memuaskan bisa saja mungkin terjadi. Alasan mengapa diskusi menjadi
tidak mungkin atau tidak memadai harus dicatat. Diskusi semacam ini dapat menimbulkan distress
(kesusahan) yang besar pada beberapa pasien.
- Ringkasan diskusi dengan keluarga atau kawan kawan pasien :jika pasien tidak memiliki kapasitas atau
tidak mampu melkaukan diskusi yang baik maka keluarga dan kawan-kawannya harus dikonsultasi (diajak
diskusi) dan mungkin memiliki informasi penting mengenai keinginan-keinginan pasien. Terapi
melanjutkan hidup bisa jadi ditolak oleh pengacara pasien atas nama pasien. Kerahasiaan pasien harus
dihormati dan tidak dilanggar. Catat dengan jelas hasil diskusi dan pihak pihak yang hadir saat diskusi
berlangsung.
- Melibatkan tim multi-disiplin dan pendapat dokter senior: Mereka ini perlu dilibatkan dalam
memutuskan perintah DNAR dan ikut menandatangani perintah tersebut.

Resusitasi di rumah sakit dan perintah DNAR

Anda sedang di rumah sakit, tiba-tiba pasien yang baru saja menjalani tindakan kateterisasi jantung dan
pemasangan stent mengalami collapse dan tidak sadarkan diri.

15
 JENIS KEGIATAN 0 1 2

Memastikan - Memakai universal precautions (kewaspadaan universal),

keamanan / pertimbangkan memakai sarung tangan
Kewaspadaan - Waspada dengan bahaya klinik
universal
Memahami - Cek pendekatan aman
indikasi/ - Cek respons pasien
penilaian atas - Berteriak atau menelpon untuk minta tolong
pasien - Pendekatan ABC untuk pasien yang tidak respons
- Memastikan henti jantung
Ketrampilan - Minta bantuan dengan menghubungi tim emergency atau
komunikasi mengaktifkan system emergency medic
Pengetahuan - Mengikuti algoritme resusitasi: head tilt, chin lift (kepala
tentang algoritme tegak, dagu terangkat)
resusitasi - Melakukan RJP / CPR efektif (high quality CPR)
- Menggunakan sungkup saku secara efektif
- Melekatkan paddle defibriilator ke dada pasien dan
menilai irama di monitor, ketika alat sudah datang
- Defibrilasi aman (jika VT/VF)
- Lanjutkan lagi dengan CPR
- Kedalaman : 5-6 cm, recoil sempurna
- Kecepatan: 100-120 kompresi per menit
- Rasio: 30 kompresi berbanding 2 ventilasi napas
Mencari bantuan - Menyadari perlunya bantuan hidup jantung lanjut ketika
yang memadai tim resusitasi sudah datang
- Bekerja sama dengan tim resusitasi
Profesionalisme - Bekerja sebagai pemimpin tim sampai tim resusitasi
datang
- Tetap di tempat kejadian sampai pasien dipindahkan ke
tempat yang lebih lengkap sarananya (kamar UGD atau
kamar ICVCU/ICU) atau pasien meninggal
- Bersikap professional
- Pertimbangkan DNAR jika diperlukan
- Mendiskusikan semua aspek jika hendak melakukan
DNAR

Penilaian: LULUS/GAGAL

Keterangan penilaian : Tutor,

= dikerjakan dengan benar/sesuai urutan prosedur
X = dikerjakan tetapi kurang benar/tidak sesuai urutan prosedur
- = tidak dikerjakan

( )

16
Adult advanced Cardiac Life support (ACLS)

Latar belakang
Algoritme advanced cardiac life support (ACLS) atau bantuan hidup jantung lanjut ditujukan bagi tenaga
medis dan menawarkan pendekatan terstandar terhadap tatalaksana henti jantung. Tim henti jantung yang
terlatih dengan ACLS memiliki keunggulan mampu mempersiapkan masing-masing tahap resusitasi tanpa
mengalami gangguan dalam melakukan tatalaksana. Masing-masing anggota tim memahami perannya
yang diperlukan untuk memastikan pengobatan atau tindakan yang segera, efisien dan bagus. Kemampuan
melakukan ACLS harus dimiliki oleh dokter, staf di unit perawatan intensif kardiovaskular, staf di unit
perawatan intensif, semua staf resusitasi dan klinisi lainnya.

Catatan
Umum
- Monitoring jantung: segera sesudah terpasang monitor jantung, pasien dengan henti jantung harus
dikategorikan untuk pengobatan tergantung pada irama jantung yang dikenali
o Irama yang bisa di-shock (shockable) : VF atau VT tanpa nadi. Keduanya memerlukan defibrilasi
segera
o Irama yang tidak bisa di-shock (non-shockable rhythm): asistol atau pulseless electrical activity
(PEA).
- Semua pasien memerlukan
o Kompresi dada
o Tatalaksana jalan napas dan ventilasi napas
o Akses intravena: adrenalin, obat obat lainnya
o Pengobatan penyebab yang teridentifikasi dan dapat dibalik (identified reversible causes).

Pengobatan atau tindakan yang paling mungkin dapat memperbaiki survival adalah defibrilasi segera dan
CPR efektif yang tidak terputus. Pada orang dewasa irama awal yang paling sering adalah VF, jika alat
defibrillator segera tersedia, maka tindakan pengobatan adalah defibrilasi yang diikuti dengan CPR dua
menit. Jika terdapat keterlambatan atau penundaan dalam mendapatkan defibrillator dan henti jantung
disaksikan serta kejadian terlihat di monitor maka pemberian pukulan dada (precordial thump) dapat
dipertimbangkan. Namun ada yang tidak merekomendasikan precordial thump, sebaliknya dilakukan CPR
tanpa precordial thump.

Defibrilasi
- VF atau VT tanpa nadi (pulseless VT): Shock satu kali 150-200 joule (defibrillator bifasik) atau 360 Joule
(defibrillator monofasik). Segera lakukan CPR 2 menit (30 kompresi berbanding 2 pernapasan). Cek irama
jika irama tidak berubah maka di shock kedua dengan 150-200 J (bifasik) atau 360 J (monofasik). Ulangi
siklus sesuai dengan keperluan dan nasihat tenaga ahli diperlukan jika ada.

- Untuk memastikan defibrilasi yang aman dan efektif: sejumlah pertimbangan harus diperhatikan:
o Posisi defibrilasi (dan padle electrode monitoring EKG): pad dada kanan dilekatkan di sebelah
kanan sternum di bawah klavikula. Pad apex kiri diletakkan vertical pada garis mid-aksilla, pada
posisi V6 elektrode EKG
o Rambut dada: perlu dicukur
o Pastikan defibrilasi aman dengan atmosfer yang kaya oksigen: dengan menggunakan self-
adhesive defibrillation pads, bebaskan sungkup oksigen atau kanula hidung paling tidak satu
meter jaraknya dari dada pasien.
o Pada waktu melakukan defibrilasi para anggota tim penolong harus menjauh dari penderita

Kompresi dada
Siklus CPR: berlangsung selama dua menit untuk pengobatan henti jantung. Setelah dua menit dilakukan
penilaian ulang dan jika terjadi perubahan irama dilakukan penilaian ulang pulsasi nadi dan pernapasan
serta tanda vital lainnya. Perlu ditekankan bahwa kompresi dada harus berkualitas tinggi (high quality
CPR) sehingga setiap dua menit perlu diganti penolong baru untuk kompresi dada untuk menghindari
kelelahan. Waktu penundaan harus diminimalisir pada setiap pergantian penolong kompresi dada dan
antara defibrilasi dan kompresi dada . Koordinasi yang baik antar anggota tim penolong sangat diperlukan
dalam mencapai CPR berkualitas tinggi.Ketika sudah terpasang endotracheal tube (terintubasi)

17
perbandingan 30:2 sudah tidak diperlukan lagi. Kompresi tetap diberikan dengan frekuensi 100-120 kali
per menit, tanpa diinterupsi oleh ventilasi, dengan kedalaman 5-6 cm.

Tatalaksana jalan napas dan ventilasi

Memastikan oksigenasi dan ventilasi paru yang adekuat: adalah penting bahwa saluran napas paten.
Saluran napas yang lebih lanjut ini memungkinkan pasien menerima kompresi dada yang tidak
terinterupsi yang memungkinkan perfusi dan ventilasi yang lebih baik yang diberikan antara 8-10 kali per
menit dengan menggunakan oksigen beraliran tinggi.
Akses intravena
- Mengamankan akses intravena yang efektif: kunci prioritas pada semua pasien yang mengalami
perburukan. Biasanya akses perlu dipasang selama usaha resusitasi, biasanya lebih mudah dan lebih aman
memasang kanulasi vena perifer daripada kanulasi vena sentral. Obat-obatan yang disuntikkan secara
perifer harus dibilas (flushing) dengan 20 mL normal saline (NaCl 0,9%).
- Pertimbangkan akses intra osseous: jika akses vena sangat sukar. Jalur intraosseus akan memungkinkan
sampel sumsum tulang diambil untuk analisis gas darah, elektrolit, dan kadar hemoglobin. Secara jelas, ini
hanya bisa dikerjakan oleh klinisi yang berpengalaman.

Obat-obatan
- Adrenalin: pemberian adrenalin dengan interval 3-5 menit selama CPR, dosisnya 1 mg secara intravena.
- Atropin: tidak lagi digunakan secara rutin pada pasien asistole atau PEA. Atropin hanya digunakan pada
pasien bradikardia dengan hemodinamik yang tidak stabil.
- Amiodaron: jika VT/VF menetap setelah 3 kejut defibrilasi, maka diberikan 300 mg amiodaron secara
bolus. Selanjutnya dosis 150 mg dapat diberikan untuk VT/VF refrakter diikuti oleh infus amiodaron 900
mg selama 24 jam. Lidocain dapat diberikan jika tidak tersedia amiodaron.

Terapi hipotermia
Pasien dewasa yang tidak sadar dengan sirkulasi spontan dapat mengambil manfaat dari terapi hipotermia
32-34 oC. nasihat dari ahli diperlukan.

Penyebab yang reversible

Pengobatan yang spesifik tersedia untuk beberapa penyebab potensial atau factor pemberat henti jantung.
Penyebab dan factor-faktor tersebut harus secara sistematik dieksplorasi selama usaha resusitasi. Untuk
membantu tim ACLS dalam mempertimbangkan semua penyebab yang relevan yang dapat dibagi
menjadi 4 H dan 4 T.
Tabel 1 Penyebab reversible henti jantung
4H 4T
Hypoksia Tension pneumothorax
Hypotermia Tamponade
Hypovolemia Toxins
Hyperkalemia: hypokalemia, hypoglycemia, Thrombosis: pulmonary thrombosis atau
hypocalcemia, academia, dan gangguan coronary thrombosis
metabolic lainnya

Perawatan pasca resusitasi

Jika sudah terjadi kembali sirkulasi ke spontan [= return of spontaneous circulation (ROSC)], maka
diperlukan perawatan pasca resusitasi yang berkualitas tinggi. Pendekatan A-E untuk menilai pasien yang
mengalami perburukan harus juga digunakan pada fase awal pemulihan pasca resusitasi. Jika sudah stabil
maka pasien harus dipindahkan ke area yang paling memadai, bisa di ruang ICVCU (intensive
cardiovascular care unit).

Bahan bacaan
1. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
Science. Supplement to Circulation. Circulation. 2010;122[suppl 3]:S640 S656.
2. Vinod Patel, John Morissey. Practical and professional clinical skills. Oxford University Press, 2011.
N A L O F T H E A M E R I C A N HE A R T A S S O C I A T I O N

18
Adult advanced cardiac life support
Anda diminta untuk melihat pasien usia 60 tahun dengan nyeri dada hebat. Pasien collapse dan
nampaknya mengalami henti jantung. Anda yang pertama kali melihat pasien tersebut.

JENIS KEGIATAN 0 1 2
Memastikan - Gunakan universal precautions (pertimbangkan
keamanan/universal sarung tangan)
precautions - Waspada dengan bahaya klinik
Memahami indikasi / - Cek keamanan
penilaian pasien - Cek repons
- Meminta pertolongan (dengan teriak atau menelpon)
- Pendekatan ABC untuk pasien yang tidak respons
- Memastikan henti jantung
Ketrampilan - Mengaktifkan system kegawat daruratan /
komunikasi mengumpulkan tim emergency beserta peralatan
emergency nya
Pengetahuan tentang - Mengikuti algoritme ACLS
algoritme ACLS - Melakukan CPR efektif
Kemampuan teknis - Melekatkan paddle defibrillator ketika alat tersebut
dengan berbagai alat datang
khusus - Mengenali irama (shockable or non-shockable)
- Memberikan defibrilasi atas indikasi
Awsa dengan - Mengenali irama (non-shockable)
perubahan-perubahan - Mengikuti jalur non-shockable
irama - Mempertimbangkan penyebab yang reversible
- Menyebutkan penyebab-penyebab yang 4 T dan 4 H
Pengetahuan tentang - Mampu mengindikasikan pemakaian adrenalin,
obat-obatan amiodaron dan atropine
Perawatan pasca - Mengenali return of spontaneous circulation (ROSC)
resusitasi - Mengikuti pendekatan ABCDE pada periode pasca
resusitasi
Meminta pertolongan - Rujukan ke tim yang memadai
dengan tepat - Memindahkan pasien ke ICVCU (intensive
cardiovascular care unit)/ CCU (Coronary care Unit)/
ICU (intensive care unit)
Komunikasi - Mengalihkan pasien ke tim emergency
- Mengisi form resusitasi dengan lengkap
- Melengkapi catatan klinik (berkas status) penderita
Profesionalisme - Bertindak sebagai pimpinan tim sampai dokter senior
datang
- Bekerja secara professional
- Tidak meninggalkan pasien sampai terjadi pengalihan
pasien ke tim perawatan lebih lanjut
Etika perawatan akut - Mengetahui audit tentang henti jantung
- Mengetahui tentang panduan DNAR
Keterangan penilaian : Tutor,
= dikerjakan dengan benar/sesuai urutan prosedur
X = dikerjakan tetapi kurang benar/tidak sesuai urutan prosedur
- = tidak dikerjakan

( )
Lulus/Gagal

19
-

20