DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS ULAK RENGAS

KECAMATAN ABUNG TINGGI
Jl. Abdurrahman No. 01 Desa Ulak Rengas Kecamatan Abung Tinggi

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat :

Umur :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/ Istri/ suami/ anak/ orang tua kami,

Nama :

Alamat :

Umur :

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko jika rujukan tidak dilakukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Ulak Rengas,20..

Petugas Jaga Yang memberikan pernyataan

.
Saksi