Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi
Kabupaten / Kota
Puskesmas / Kecamatan
Bulan / Tahun

Kumulatif Balita Kurus Dapat Kumulatif Balita Kumulatif Balita Kurus Dapat
Kumulatif Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balta Kurus Dapat
No Desa Makanan Tambahan Sampai Kurus Sampai Makanan Tambahan Sampai
sampai Bulan Lalu Kurus Bulan Ini Makanan Tambahan Bulan Ini
Bulan Lalu Bulan Ini Bulan ini

8
Total