Anda di halaman 1dari 5

DIWILAYAH KERJA KABUPATEN

Provinsi Nama Posyandu :


Kabupaten / Kota Bulan :
Puskesmas/Kecamatan Tahun :
Desa/Kelurahan

Bayi 0-5 Bulan Bayi 5 Bulan


No Desa
v X A Cakupan Asi Eksklusif % v X A Cakupan Asi Eksklusif %

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19
Total 0 0 0 0 0 0 0 0
* Jika umur bayi kurang ada 6 bulan (belum mencapai 5 bulan 29 hari) catatan pemberian ASI dicatat pada kolom 3 atau 4 dan 5
* Jika umur bayi sudah mencapai 6 bulan (sudah mencapai 5 bulan 29 hari) catatan pemberian ASI dicatat pada kolom 6 atau 7 dan 8
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DIWILAYAH KERJA KABUPATEN

Provinsi : Nama Posyandu :


Kabupaten / Kota : 2016 Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

Bayi 0-5 Bulan Bayi 5


No Desa
v X A Cakupan Asi Eksklusif % v
Total 0 0 0 0 0

Keterangan :
* Jika umur bayi kurang ada 6 bulan (belum mencapai 5 bulan 29 hari) catatan pemberian ASI dicatat pada kolom 3 atau 4
* Jika umur bayi sudah mencapai 6 bulan (sudah mencapai 5 bulan 29 hari) catatan pemberian ASI dicatat pada kolom 6
F PADA BAYI 0-6 BULAN
N

Bayi 5 Bulan

X A Cakupan Asi Eksklusif %


0 0 0

SI dicatat pada kolom 3 atau 4 dan 5


rian ASI dicatat pada kolom 6 atau 7 dan 8