Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS


Provinsi
Kabupaten /Kota
Puskesmas/Kecamatan
Bulan
Tahun

Kumulatif Bayi Baru Lahir Kumulatif Bayi BBLR Jumlah Bayi Baru Jumlah Bayi BBLR Kumulatif Bayi Baru Kumulatif Bayi BBLR
No Desa
sampai Bulan Lalu sampai Bulan Lalu Lahir Bulan Ini Bulan Ini Lahir sampai Bulan Ini sampai Bulan ini

1 2 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

TOTAL
Catatan:
*Bayi BBLR adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram