Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS


Provinsi
Kabupaten / Kota
Puskesmas /Kecamatan
Bulan / Tahun
Kumulatif Ibu Hamil Dapat Ibu Hamil Dapat TTD Bulan Kumulatif Ibu Hamil Dapat
No Desa Jumlah Sasaran TTD Sampai Bulan Lalu Ini TTD Sampai Bulan Ini
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 2 4 5 6= (5/4)x100 7 8=(7/4)x100 9 10=(9/4)x100

2
3
4
5

6
7

8
9

10
11

12
13
14
15

16
17

18

19
Total