Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi
Kabupaten / Kota
Puskesmas / Kecamatan
Bulan
Tahun

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Lalu Kasus Balita Gizi Buruk Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Ini
Sisa Kasus Gizi Buruk Bulan Lalu Kasus Gizi Buruk Bulan Ini
No Desa Mendapat Membaik/ Meninggal Yang Masih Mendapat Yang Masih
Jumlah Perawatan Sembuh Dirawat Mendapat Membaik/S Yang Masih Dirawat Mendapat Membaik/ Yang Masih Dirawat Jumlah Perawatan % Dirawat Membaik
/Sembuh Meninggal Dirawat Sampai
Jumlah Perawatan embuh Meninggal Sampai Akhir Bulan Ini Jumlah Perawatan Sembuh Meninggal Sampai Akhir Bulan Ini Akhir Bulan Ini

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19=(4+14) 20=(5+15) 21=20/19x100) 22=(8+11+16) 23=(7+12+17) 24=(13+18)


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL