Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS


Provinsi
Kabupaten / Kota
Puskesmas/Kecamatan
Bulan
Tahun

Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Anemia Jumlah Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil Anemia
No Desa
sampai Bulan Lalu Sampai Bulan Lalu bulan Ini Anemia Bulan Ini sampai Bulan Ini sampai Bulan ini

1 2 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
TOTAL