KUNJUNGAN PUSKESMAS BALUASE

BULAN :
jenis pembayaran UNIT PELAYANAN
NO Hari tanggal P.UMUM GIGI KIA KB
BPJS KIS TUNAI CM
BR LM BR LM BR LM BR LM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 KUNJUNGAN

JUMLAH KUNJUNGAN
JUMLAH KUNJUNGAN
NO HARI TANGGAL NAMA DESA UMUR 14 tahun
laki laki perempuan laki laki perempuan
 LAPORAN KUNJUNGAN
Kode Puskesmas : 72031004 Putih : Dinkes Kabupaten
Puskesmas : BALUASE Merah : Arsip
Puskesmas Pembantu yang ada : 2
Kabupaten : SIGI Bulan :
Provinsi : SULTENG Tahun :
KUNJUNGAN UNIT PEMBAYARAN UNIT PELAYANAN
PUSKESMAS/ PUSTU DIRUJUK JUMLAH
No POLINDES/PUSKEL BARU LAMA BP.UMUM BP GIGI BP KIA KB LAIN LAIN KUNJUNGAN
T BPJS KIS CM
BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM T BPJS KIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH
Tanggal,
Mengetahui Yang Melaksanakanan
PJ PUSKESMAS BALUASE
 Laporan Bulanan Data Kesakitan
Desa :
Kecamatan : Dolo Selatan
Bulan : April
tanun : 2017
No tanggal Nama L/P Alamat Kunj kasus Diagnosa ket
 FORMULIR KUNJUNGAN DARCIL

NO NAMA UMUR TB BB TD Nadi SUHU RES KEL Diagnosa NO KARTU THERAPY