FORMAT

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA INTI
I. Data Organisasi
a. Lokasi : ......
b. Luas Wilayah : ..
c. Batas Wilayah : ..

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk : 641Jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
- Laki-laki : 328 Jiwa
- Perempuan : 313 Jiwa
Berdasarkan kelompok usia
- Bayi : 61 Orang
- Anak-anak : 98 Orang
Remaja : 61 Orang
- Dewasa : 269 Orang
- Lansia : 160 Orang
Berdasarkan agama
- Islam : 691
- Kristen : 10
- Khatolik : 10
- Hindu :1
- Budha :0
- Konghucu :1
Berdasarkan suku bangsa
- Jawa : 644 Orang
- Madura : 47 Orang
- NTT : 3 orang
- Batak : 1 orang
- Bali : 4 orang
- WNI Keturunan : 3 orang
Berdasarkan status pernikahan
- Kawin : 371 orang
- Tidak kawin : 280
- Janda / Duda : 52
b. Kepadatan Penduduk : ..... Orang / Km
c. Pertambahan penduduk : ..

III. Data Status Kesehatan

a. Kesehatan Ibu dan Anak
a.1. Jumlah ibu hamil : ... Orang
a.2. Pemeriksaan kehamilan
- Teratur : .. Orang (..%)

- Tidak teratur : .. Orang (..%

a.3. Kelengkapan Imunisasi TT
- Lengkap : .. Orang (..%)
- Belum lengkap : .. Orang (..%)
a.4. Jumlah balita : ... Orang
a.5. Pemeriksaan balita ke Posyandu / Puskesmas
- Teratur : .. Orang (..%)
- Tidak teratur : .. Orang (..%)
a.6. Kelengkapan Imunisasi balita
- Lengkap : .. Orang (..%)
- Belum lengkap : .. Orang (..%)
a.7. Status gizi balita berdasar KMS
 - Garis Hijau : ..... (..%)
- Garis Kuning : ..... (..%)
- Garis Merah : ..... (..%)
b. Keluarga Berencana
b.1. Jumlah PUS : ... Orang
b.2. Keikutsertaan PUS pada program KB
- Ikut program KB : ..... (..%)
- Belum ikut KB : ..... (..%)
b.3. Jenis kontrasepsi yang diikuti
- IUD : ........... Orang
- Pil : ........... Orang
- Kondom : ........... Orang
- Suntik : ........... Orang
- Susuk : ........... Orang
- MOW : ........... Orang
- MOP : ........... Orang
- Tidak KB : ........... Orang
c. Kesehatan Remaja
c.1. Jumlah Penduduk
usia remaja : 61 Orang (9,5%)
c.2. Kenakalan Remaja :
- Rokok : 9 orang (14,8%)
- NAPZA : 1 orang (1,6%)
- Tidak ada : 51 orang (83,6%)
c.3. Keaktifan organisasi
- Aktif : 11 orang (18%)
- Tidak aktif : 50 orang (82%)
d. Kesehatan Lansia
d.1. Jumlah penduduk lanjut usia : 160 Orang
d.2. Posyandu lansia
- Rutin : 72 orang
- Tidak rutin : 37 orang
- Tidak pernah : 51 orang
d.3. Pemeriksaan Kesehatan Lansia
- Rutin : 72 orang
- Tidak rutin : 37 orang
- Tidak pernah : 51 orang
d.4. Kegiatan Lansia
- Rutin : 32 orang
- Tidak rutin : 49 orang
- Tidak pernah : 78 orang

e. Distribusi penyakit di masyarakat

e.1. ISPA : 209 Orang (33%)
e.2. Diare : 22 Orang (3,4 %)
e.3. DHF : 0 Orang (0%)
e.4. Penyakit kulit : 7 Orang (1,1%)
e.5. Hipertensi : 54 Orang (8,4%)
e.6. DM : 20 Orang (3,1%)
e.7. TB Paru : 3 Orang (0,5%)
e.8. Penyakit ginjal : 4 orang
e.9. Penyakit jantung : 14orang
e.10.Gout : 7 orang

B. DATA SUBSYSTEM
I. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
- PAM : 223 kk (100%)
- Sumur : . (..%)
 - Sungai : . (..%)
- Lain lain (sebutkan) : . (..%)
a.4. Pengelolaan air minum
- Selalu dimasak : 54 kk (24,2%)
- Kadang kadang dimasak :0
- Tidak pernah dimasak :0
- Air mieral : 169 kk (75,8%)
- Air isi ulang
b. Saluran pembuanan air / sampah
b.1. Kebiasaan membuang sampah :
- Ditimbun : 4 kk
- Dibakar : 2 kk
- Diangkut petugas : 217 kk
- Lain lain (sebutkan) : . (..%)

b.2. Pembuangan air limbah

- Got : 214 kk
- Sungai : 7 kk
- Tidak ada : 2 kk
c. Kandungan lemak
c.1. Hewan yang ada di rumah
- Serangga : 139 rumah
- Pengerat : 157 rumah
- Peliharaan : 54 rumah
c.2. Kandang peliharaan
- Bersih : 22 rumah
- Kotor : 32 rumah
- Tidak ada : 169 rumah
d. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
- Leher angsa : 213 kk
- Cemplung : 10 kk
d.2. Tempat BAB
- WC : 223 kk
- Sungai :0
- Ladang :0
e. Keadaan rumah
e.1. Tipe rumah
- Type A (tembok) : 196 rumah
- Type B (1/2 tembok) : 25 rumah
- Type C (Papan atas) : 2 rumah
e.2. Status rumah
- Milik sendiri : 122 rumah
- Kontrak : 101 rumah

e.3. Lantai rumah

- Keramik : 196 rumah
- Tidak keramik : 27 rumah
e.4. Ventilasi
- < 10% : 127 rumah
- > 10% : 96 rumah
e.5. Luas kamar tidur
- Memenuhi syarat : 81 rumah
- Tidak memenuhi syarat : 142 rumah
e.6. Penerangan rumah oleh cahaya matahari
- Baik : 26 rumah
- Cukup : 90 rumah
- Kurang : 107 rumah
f. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan
 - Memiliki : 13 rumah
- Tidak memiliki : 210 rumah
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halaman rumah
- Ya : 5 rumah
- Tidak : 8 rumah
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
- Sayuran :0
- Buah buahan :0
- Toga : 2 rumah
- Tanaman : 3 rumah
- Lain lain (sebutkan) :-
f.4. Keadaan pekarangan
- Bersih : 10 rumah
- Kotor : 3 rumah

II. Pendidikan
a. Distribusi penduduk berdasarkan kegiatan pendidikan (usia sekolah)
- Penduduk sekolah : 98 Orang
- Penduduk tidak sekolah : 0 Orang
b. Distribusi penduduk berdasarkan jenis pendidikan
- Pedidikan formal : 640 orang
- Pendidikan non-formal : 1 orang
c. Distribusi penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
- Tidak sekolah / buta aksara : 81 orang
- SD : 204 orang
- SLTP : 116 orang
- SMU : 235 orang
- PT : 31 orang
- Non-formal : 1 orang

III. Fasilitas umum dan kesehatan

a. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
- Jumlah TK : . Buah
- Jumlah SD/ sederajat : . Buah
- Jumlah SLTP / sederajat : . Buah
- Jumlah SMU / sederajat : . Buah
- Jumlah PT / sederajat : . Buah
a.2. Sarana kegiatan kelompok
- Karang taruna : . Kelompok
- Pengajian : . Kelompok
- Ceramah agama x/bulan : ... x / bulan
- PKK : ... x / bulan
- Pondok pesantren / TPA
Kelompok : . Kelompok
- Lain lain (sebutkan) : ..
a.3. Sarana ibadah
- Jumlah masjid : . Buah

- Mushola : . Buah
- Gereja : . Buah
- Pura / Vihara : . Buah
a.4. Sarana olahraga
- Lapangan sepak bola : . Buah
- Lapangan Bola volley : . Buah
- Lapangan bulu tangkis : . Buah
- Lain lain (sebutkan) : . Buah
 a.5. Tempat perkumpulan umum
- Balai desa : . Buah
- Dukuh : . Buah
- RW : . Buah
- RT : . Buah

b. Fasilitas kesehatan
b.1. Pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh masyarakat
- Puskesmas : 551 orang
- Klinik : 113 orang
- Rumah sakit : 36 orang
- Alternatif : 1 orang
b.2. Jenis fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : . Buah
Jarak dari desa : ... Km
- Puskesmas : . Buah
Jarak dari desa : ... Km
- Rumah sakit : . Buah
Jarak dari desa : ... Km
- Praktek dokter swasta : . Buah
- Praktek bidan / Polindes : . Buah
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : . Buah
- Tukang gigi : . Buah
b.3. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
- Puskesmas pembantu : . Buah
- Puskesmas : . Buah
- Rumah sakit : . Buah
- Praktek dokter swasta : . Buah
- Praktek bidan / Polindes : . Buah
- Praktek kesehatan lain
(sebutkan) : . Buah
b.4. Jaminan kesehatan
- BPJS : 429 orang
- Mandiri : 293 orang
IV. Sosial Ekonomi
a. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
- PNS / Polisi / TNI : 6 orang
- Pegawai swasta : 118 orang
- Wiraswasta : 111 orang
- Petani (sawah / tambak) : 5 orang
- Buruh tani / buruh pabrik : 24 orang
- Nelayan : . (..%)
- Lain lain (sebutkan) : . (..%)
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
- Penduduk bekerja : 264 orang
- Penduduk tidak bekerja : 161 orang

b. Pusat kegiatan ekonomi

- Pasar tradisional : . Buah
- Pasar swalayan : . Buah
- Toko kelontong : . Buah

c. Penghasilan rata rata perbulan

- < 1.000.00.000 : 88 kk
- Rp. 1 juta - < Rp 3 juta : 111 kk
- Rp > 3 juta : 54 kk
 d. Pengeluaran rata rata perbulan
- < 1.000.00.000 : 88 kk
- Rp. 1 juta - < Rp 3 juta : 111 kk
- Rp > 3 juta : 54 kk
e. Kepemilikan industri
Ada

Tidak ada

f. Jenis industri kecil

Makanan
Pakaian
Sepatu

V. Keamanan dan Transportasi

a. Keamanan
- Pemadam kebakaran : . Buah
- Instansi polisi : . Buah
- Poskamling : . Buah
b. Transportasi
b.1. Fasilitas transpotasi
- Jalan raya : .... Km
- Jalan tol : .... Km
- Jalan setapak : .... Km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
- Tidak punya : 19 kk
- Sepeda pancal :0
- Sepeda motor : 193 kk
- Mobil : 14 kk
- Lain lain (sebutkan) : . (..%)

b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat

- Angkutan / kendaraan umum : 41 kk
- Kendaraan pribadi : 199 kk

VI. Politik dan Pemerintahan

a. Struktur organisasi pemerintahan
Ada Tidak ada
b. Kelompok pelayanan kepada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD,
Posyandu, UKGMD)
Ada Tidak ada
c. Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
Ada Tidak ada
d. Peran serta partai politikdalam pelayanan kesehatan
Ada Tidak ada

VII. Komunitas
a. Fasilitas komunikasi yag ada di masyarakat
- Radio : 223 kk
- TV : 223 kk
- Telepon : 223 kk
- Majalah : 156 kk
- Lain lain (sebutkan) : . (..%)
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain lain (sebutkan)
VIII. Sarana rekreasi
- Tempat wisata alam : . Buah
- Kolam renang : . Buah
- Taman kota : . Buah
- Bioskop : . Buah
- Lain lain (sebutkan) : . Buah

ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN
KOMUNITAS

Skoring Prioritas Masalah Keperawatan Komunitas

Diagnosa Pentingnya Perubahan positif untuk Penyelesaian untuk Total score
keperawatan penyelesaian penyelesaian di komunitas Peningkatan
komunitas masalah 0 : tidak ada kualitas hidup
1 : rendah 1 : rendah 0 : tidak ada
2 : sedang 2 : sedang 1 : rendah
3 : tinggi 3 : tinggi 2 : sedang
3 : tinggi

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS