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Clases de Residentes 2011 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario

Virgen de las Nieves

Granada

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: Son todos


iguales? beneficios y riesgos de su uso.

Roco Margot, Ortega Torres.

09/05/2011.
1. SITUACION ACTUAL EN ESPAA.

Durante el perodo comprendido entre los aos 1997 y 2009 se ha producido


en Espaa un incremento en el uso de mtodos anticonceptivos en todos los
grupos de edad. As, en el ao 1997, el 49% de las mujeres espaolas en edad
frtil utilizaba algn mtodo anticonceptivo, mientras que en el ao 2009 este
porcentaje alcanz el 79%. Este aumento presenta una tendencia creciente y
constante con una excepcin, las mujeres mayores de 35 aos, en las que en
los dos ltimos aos se observa un estancamiento en el uso de mtodos
anticonceptivos.

En todos los grupos de edad y en todas las encuestas, excepto en la realizada


en el ao 2001, y para el grupo de mujeres comprendidas en el intervalo de
edad de 25 a 29 aos, el preservativo es el mtodo ms utilizado con
importantes incrementos porcentuales, sobre todo en los grupos de edad ms
jvenes, de forma que actualmente el preservativo es el mtodo ms utilizado,
seguido de la pldora anticonceptiva.

2. ASPECTOS BASICOS DE ACH.

a. Mecanismos de accin de los anticonceptivos hormonales.

La accin de los ACH se ejerce a dos niveles:

Accin sobre el eje hipotlamo hipofisario. Se inhibe la secrecin de


gonadotrofinas y por tanto de la ovulacin. Los estrgenos inhiben la secrecin
de FSH, en consecuencia impide la aparicin de un folculo dominante y los
gestgenos inhiben el pico de la LH. Cuando se reduce la dosis estrognica se

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produce un cierto desarrollo folicular pero la ovulacin no se desencadena al no


producirse el pico de la LH por la accin del gestgeno.

Accin perifrica. Los estrgenos cumplen 2 objetivos: proporcionar estabilidad


al endometrio con el fin de reducir al mnimo la menstruacin irregular y la
hemorragia intermenstrual, siendo su presencia necesaria para potenciar la
accin de los gestgenos (aumenta la concentracin de receptores
progestacionales intracelulares). Esta ltima accin ha permitido la reduccin
de la dosis de progestgeno.

El efecto del progestgeno prevalece sobre el efecto de los estrgenos, el


endometrio, el moco cervical y quiz la funcin tubrica refleja la estimulacin
progestacional .

Accin sobre el moco cervical. La cantidad y calidad se altera


producindose un espesamiento que dificulta el ascenso de los
espermatozoides.

Accin sobre el endometrio. Se vuelve atrfico, no siendo receptivo para


la implantacin.

Accin sobre las trompas. Se altera la secrecin y motilidad por accin


del gestgeno.

b. Principios activos, farmacocintica y farmacodinamia en funcin a las


distintas vas de administracin.

- ESTROGENOS. El estrgeno empleado en AHO (anticonceptivos


hormonales orales) debe reunir dos condiciones fundamentales: alta potencia,
a fin de inhibir al conjunto GnRH/gonadotropinas, y capacidad de utilizacin por
va oral sin perder actividad.

Esta propiedad hizo posible la aparicin del etinilestradiol, un estrgeno


sinttico que es capaz de atravesar el tubo digestivo e hgado, sin sufrir la
accin de la 17 -estradiol-dehidrogenasa, una enzima que transforma al
estradiol en estrona, un estrgeno de menor potencia. Paralelamente apareci
el mestranol (3-metil-ster del etinilestradiol), otro estrgeno sinttico, algo
menos potente que el etinilestradiol en bioensayos practicados sobre roedores,
y que para actuar debe primero convertirse a etinilestradiol en el organismo.

a). Estructura y funcin. Como todos los estrgenos, derivan del ncleo del
estrano, compuesto de 18 carbonos, y tambin como todos ellos, presentan un
anillo A (primer anillo) aromtico. Las modificaciones a nivel de los carbonos 3
y 17 tienen una particular repercusin funcional.

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b). Metabolismo. Una vez ingerido, el etinilestradiol (EE) es rpidamente


absorbido en el tracto gastrointestinal, sufriendo metabolismo en la mucosa
intestinal y en el hgado, lo que determina que la biodisponibilidad tras el primer
paso se vea reducida al 38%-48%. Como ocurre con los estrgenos naturales,
sufre un proceso de conjugacin con grupos sulfato, ya en el intestino delgado,
llega a la vena porta como una mezcla de conjugado y no conjugado. De ah
pasa al hgado, donde se completa el proceso de conjugacin con grupos
sulfato y glucurnido, y comienza a sufrir el proceso de metabolizacin.

Tras la hidroxilacin el hgado, con o sin conjugacin, es enviado a la vescula,


secretado con la bilis, y llevado al intestino. A partir de aqu puede ser
eliminado con las heces, o bien la fraccin conjugada y no hidroxilada sufre
hidrlisis de los grupos sulfato y glucurnido por las bacterias intestinales,
dejando esteroide libre, que es nuevamente absorbido. El etinilestradiol sufre
por tanto el proceso de la circulacin enteroheptica, lo que determina niveles
suficientes en sangre durante ms de 24 horas, haciendo as posible su uso a
travs de una sola gragea por da. Se excreta en heces y orina como sulfo y
glucurnido conjugados.

En sangre, el etinilestradiol circula unido a la albmina (97%), y muy poco a la


SHBG (globulina de unin de testosterona y estradiol).

c).Farmacocintica. El proceso de metabolizacin descrito condiciona la


farmacocintica del estrgeno. La curva plasmtica tiene dos fases. La primera
dura aproximadamente 6-8 horas, y se caracteriza por un aumento rpido, con
pico plasmtico entre 1 y 2 horas, y un rpido descenso consiguiente. En esto
se parece a los estrgenos naturales, que s sufren la accin de la 17 -
estradiol-deshidrogenasa. Sin embargo, la ventaja del etinilestradiol,
escapando a la accin de este enzima y consiguiendo una biodisponibilidad
mucho ms alta, puede apreciarse porque el aumento relativo desde sus
niveles basales (500%) es conseguido con dosis 20 veces inferiores a las
correspondientes de los estrgenos naturales. Durante la segunda fase, el

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factor determinante es la circulacin enteroheptica, que condiciona un proceso


de metabolizacin y eliminacin lentas.

- PROGESTAGENOS. Son esteroides similares a la progesterona, capaces de


unirse a sus receptores, y de emular sus acciones. Aunque la progesterona es
el nico progestgeno natural, su rpida metabolizacin en la va digestiva
cuando se administra por va oral determina que la biodisponibilidad sea muy
baja. Esta limitacin impide su uso en anticoncepcin, donde se precisa de un
componente potente, capaz de asociarse al etinilestradiol y apoyarle en su
accin antigonadotrpica, base y objetivo de la AHO.

a). Progestgenos sintticos. Dos grupos aparecen disponibles en la


actualidad: derivados de la testosterona y de la progesterona.

Los derivados de la testosterona surgen de experiencias antiguas, donde fue


evidente que la manipulacin de andrgenos originaba sustancias con afinidad
variable sobre los receptores de progesterona. En 1951, se sintetiz a partir de
la etisterona un derivado activo por va oral, la noretisterona, sustancia base de
este grupo, tambin llamada noretindrona (17-alfa-etinil-19-nortestosterona). Se
trata de una sustancia originada tras la eliminacin del carbono 19 de la
etisterona y la adicin de un grupo etinil en el carbono 17 en posicin alfa.

Luego apareci el norgestrel, del cual se aisl su ismero levgiro, el


levonorgestrel, que es en realidad el componente activo, muy usado como
progestgeno en diversos preparados de AHO

Todos estos progestgenos mantienen cierta afinidad por los receptores


andrognicos. Este detalle es importante por sus potenciales efectos

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cosmticos, que en realidad son despreciables a las dosis usadas, y sobre todo
por los metablicos, pues interfieren en el metabolismo lipoproteico. Aumento
de colesterol total, descensos de la lipoprotena de alta densidad (HDL), y
ascensos de la de baja densidad (LDL), definen el sentido del cambio
instaurado.

La mayora de las virtudes de los derivados de la noretisterona provienen de su


capacidad para convertirse al compuesto original, la noretisterona, una vez
sometidos al metabolismo del organismo.

Los derivados de la progesterona tienen su origen en el descubrimiento de que


la acetilacin del grupo 17-hidroxi de la 17-hidroxiprogesterona originaba un
progestgeno activo oralmente, aunque tan dbil que su uso en clnica no era
posible. La adicin de un grupo metilo en el carbono 6 aument su potencia,
posiblemente a travs de inhibicin de su metabolismo. El resultado fue el
acetato de medroxiprogesterona.

A partir de esta sustancia, han aparecido variantes como el acetato de


ciproterona, que une a su accin progestacional la de ser un potente
antiandrgeno, o el acetato de clormadinona.

b. Nuevos progestgenos. La asociacin entre empleo de AHO y enfermedad


cardiovascular en algunos estudios llev a suponer que la accin de los
progestgenos sobre el equilibrio metablico de lipoprotenas tena un papel
relevante. Aunque esto se ha relativizado en la actualidad, se insisti en la
bsqueda de sustancias con accin neutra sobre el metabolismo lipdico. El
resultado de ello fue los llamados nuevos progestgenos, desogestrel,

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norgestimato y gestodeno, que como se indica arriba, son 13-etil-gonanos. Se


trata de esteroides que sostienen la potencia progestacional en el contexto de
una marcada neutralidad metablica.

El progestgeno difiere en los distintos preparados comercializados, todos ellos


tienen una potente actividad antigonadotrfica, lo que les confiere la alta
eficacia anticonceptiva, y una actividad progestagnica y antiestrognica; pero
difieren en su capacidad para interaccionar con los receptores de andrgenos,
de glucocorticoides o de mineralocorticoides, en funcin de ello pueden tener o
no distinto tipo de actividad: glucocorticoidea, andrognica, antiandrognica o
antimineralocorticoidea.

PROGESTERONA ACCIN

Acetato de ciproterona Actividad antiandrognica confirindole gran


eficacia en el tratamiento del acn, el
Diane 35 hirsutismo y la hipertricosis. Leve actividad
glucocorticoidea.
Actualmente no se considera adecuado su
uso como anticonceptivo solamente.

Levonorgestrel (LNG) Leve actividad andrognica, por lo que


modifican el perfil, lipdico aumentando el
Segunda generacin. nivel de triglicridos y de LDL colesterol y
disminuyendo el HDL.
Neogynona
Ovoplex

Loette/Loette diario

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Gestodeno (GSD), desogestrel (DSG), Menor actividad andrognica lo que


metabolito activo etonorgestrel. determina un mejor perfil lipdico.

Tercera generacin. Mayor riesgo de tromboembolismo venoso


(TEV) en combinacin con el etinilestradiol
Microdiol (EE) que el LNG.

Suavuret

Norgestimato (NGM) Se comporta como el GSD y el DSG en cuanto


a metabolismo lipdico y como el LNG en
Metabolismo activo Norelgestromina cuanto a riesgo tromboemblico.

Edelsn

Drospirenona (DRSP) Marcada actividad antiandrognica


aunque menos potente que el acetato de
Yasmin ciproterona y posee actividad
Yasmin diario antimineralocorticoidea lo que evita en
mayor o menor medida los efectos
colaterales debidos a la retencin de agua.

Acetato de Clormadinona (ACM) Elevada accin antiandrognica slo


superada por el acetato de ciproterona.
Belara

Farmacocintica. Escapan casi por completo a la accin de la circulacin


enteroheptica, puesto que mayoritariamente son insensibles a los procesos de
conjugacin. Se acumulan, sin embargo, en variada medida en el tejido graso,
lo que puede funcionar como un sistema de depsito, del que se liberan a ms
largo plazo.

Tienen, como ocurre con los estrgenos, capacidad para unirse a protenas de
transporte, pero ello cambia de unos preparados a otros: SHBG y CBG
(globulina de unin del cortisol) se reparten este papel con ms o menos
afinidad. Como sucede con todos los esteroides, la albmina es el reservorio
final, que acumula grandes masas de hormona con muy baja afinidad.

3. ASPECTOS CLINICOS DE ACH.

a. ACH combinada oral.

Los AOs se han clasificado de dos maneras. La primera divide a los AOs en
formulaciones de alta dosis (conteniendo 50 mcg de EE) y de baja dosis
(conteniendo 15, 20, 30, 35 mcg de EE, o 50 mcg de mestranol). La segunda

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clasificacin est basada segn si los niveles del estrgeno o del gestgeno
varan o permanecen constante en el curso del ciclo. Si la dosis de hormonas
vara durante el ciclo, las pldoras son multifsicas (bifsicas o trifsicas); si la
dosis es constante durante todo el ciclo, las pldoras son monofsicas. La
mayora de los AOs se dan en un ciclo de 28 das, con 21 das de pldoras
activas que contienen hormonas y 7 das sin pldoras o pldoras de placebo.

Si atendemos a criterios epidemiolgicos y para seguir la nomenclatura de los


artculos que comparan los anticonceptivos entre s clasificaremos stos segn
la siguiente tabla:

Tipos de anticonceptivos segn pauta y composicin

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Eficacia. La eficacia es un factor muy importante en anticoncepcin, ya que


depende bsicamente del mtodo pero tambin del buen uso del mismo.

El ndice de Pearl terico de los distintos preparados combinados es


aproximadamente del 0,1% ao/mujer en todos los estudios cuidadosamente
controlados y con pacientes motivadas, pero el uso tpico se asocia a una tasa
de fracaso del 3% durante el primer ao. No existen diferencias significativas
en funcin de las distintas dosis y preparados.

Los fallos en anticoncepcin oral se deben casi siempre a los olvidos de


pldoras durante la toma de las mismas, siendo muy importante el respetar los
perodos de 7 das de intervalo que se aconsejan. El impacto de los olvidos
depende del tipo de preparado, del nmero de pastillas olvidadas y del
momento del ciclo en que se produce el olvido.

Con la disminucin progresiva de las dosis de estrgeno se observa un cierto


grado de maduracin folicular durante el intervalo libre, y si ste se alarga las
posibilidades de que el eje hipotalmico-hipofisario no est suficientemente
frenado son mayores. Por tanto, si el olvido se produce durante la primera
semana de la toma de anticonceptivos las posibilidades de que se produzca
una ovulacin son mayores. Este riesgo se multiplica si se olvida ms de una
pastilla sucesiva.

Siempre se debe aconsejar que la mujer adopte medidas adicionales de


proteccin, preservativo, durante 7 das despus de un olvido o de un episodio
que pueda haber interferido con su normal absorcin en el intestino, tal como
una gastroenteritis, vmitos o toma de medicamentos que produzcan una
interferencia medicamentosa.

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b. ACH transdrmica y otras vas.

i. PARCHE TRANSDERMICO.

La va transdrmica es tambin un excelente medio para la administracin de


preparados combinados. Los parches son elementos de tecnologa sofisticada
que aseguran una liberacin constante y una buena adherencia,
independientemente de las condiciones ambientales y los hbitos de la usuaria.
Los sistemas de liberacin transdrmica o parches cutneos se han
comercializado ya en Espaa con un buen nivel de aceptacin por parte de la
usuaria.

Existen dos tipos de preparados:

Tipo reservorio (sistema regulado por una membrana). Tipo matricial (el
frmaco est disperso en una matriz de polmero).

Los parches se deben cambiar semanalmente durante un periodo de tres


semanas dejando (metabolito activo del norgestimato) diariamente,
produciendo una inhibicin de la ovulacin semejante a los AO y comparable a
los anillos vaginales.

Los parches se aplican en las nalgas, abdomen, parte superior del brazo o del
trax. Su accin no se afecta por la humedad, el calor o el ejercicio. Los
estudios de control de ciclo no encuentran diferencias significativas respecto a
los AO en cuanto a eficacia, con ndices de Pearl de 0,5 a 0,8% aos/mujer. Su
principal ventaja es tambin un mejor cumplimiento que con los AO. Tambin
est en estudio un parche de nestorona exclusivamente, aunque en el
momento actual se encuentra slo en fase 1.

Libera 150 microgramos de norelgestromina (metabolito del NGM) y 20


microgramos de etinilestradiol cada 24 horas. Se administran 3 parches por
ciclo con una periodicidad semanal seguido de una semana de descanso en la
que ocurre el sangrado por deprivacin. El patrn farmacocintico es
comparable a la va oral y por tanto los cambios metablicos, efectos
secundarios, indicaciones y contraindicaciones y su perfil de seguridad son
superponibles. La exposicin sistmica a estrgenos es superior a la del anillo
o la va oral, aunque no se han demostrado perjuicios clnicos por esta causa.

ii. ARO VAGINAL.

La mucosa vaginal tiene una gran capacidad de absorcin y es un medio ideal


para la administracin de frmacos, especialmente esteroides sexuales. La va
vaginal obvia el paso heptico y permite usar dosis menores de hormonas por
la gran capacidad de absorcin que presenta

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Actualmente se comercializa en Espaa un anillo vaginal que rene una serie


de ventajas frente a los anteriores. Se trata de un anillo de plstico flexible,
hecho de evatane, que libera diariamente 15 g de etinilestradiol (EE) y 120 g
de etonogestrel (ENG) (un metabolito activo del desogestrel). Es un anillo
flexible, transparente, con un dimetro externo de 54 mm y una seccin de 4
mm. Cada anillo contiene 2,7 mg de EE y 11,7 mg de ENG dispersos
uniformemente en el ncleo de evatane; la membrana circundante de evatane
controla la liberacin de hormonas desde el anillo.

Cada anillo est concebido para un solo ciclo de uso, que se compone de tres
semanas de uso del anillo seguidas de un periodo de una semana libre. Los
estudios con anillos vaginales se han realizado comparndolos con los AO que
contienen las mismas sustancias con 30 g de EE y 150 g de desogestrel
(DSG), as como tras una inyeccin intravenosa en bolus de 30 g de EE y 150
g de DSG24 presentando patrones farmacocinticos comparables. Los
cambios metablicos analizados para los AO son vlidos tambin para el anillo
vaginal, por lo que tienen las mismas indicaciones y contraindicaciones que los
AO actualmente disponibles.

Respecto a las interacciones medicamentosas, es importante sealar que:

No se producen interacciones medicamentosas a nivel gstrico pero s con los


frmacos que inducen las isoenzimas del citocromo P450 (fenitona,
fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, oxcarbamacepina,
topiramato, felbamato, ritonavir y griseofulvina).

No se ha encontrado disminucin de las concentraciones sricas de EE o ENG


con el uso de antimicticos y/o espermicidas.

La eficacia anticonceptiva est ampliamente documentada y es semejante a un


AO de baja dosis, con un ndice de Pearl de 0,3 en condiciones ideales. La
experiencia actual seala que las usuarias aceptan bien el mtodo con un
cumplimiento mejor que con los AO y un buen control del ciclo. La colocacin y
retirada es fcil y no interfiere con la actividad sexual, pudiendo ser retirado
durante un mximo de 3 horas si la mujer as lo desea.

El Population Coundil est ensayando nuevos anillos vaginales con otras


combinaciones, como por ejemplo: El anillo vaginal de un ao de duracin:
anillo combinado con nestorona y estinilestradiol, se deja durante tres semanas
y se retira durante una semana para provocar la deprivacin hormonal.
Actualmente est en estudios en fase 3.

c. AC solo gestgenos.

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i. INYECTABLES. Los anticonceptivos inyectables pueden ser de dos tipos: los


que slo contienen gestgeno y los que contienen estrgenos y gestgenos.
De todos ellos el ms estudiado y con mayor tasa de uso es el acetato de
medroxiprogesterona (AMP). Inyectables de acetato de medroxiprogesterona.
El AMP inyectable se encuentra suspendido en forma de microcristales en una
solucin acuosa. Se administra a una dosis de 150 mg de AMP por va
intramuscular profunda cada 3 meses (12 semanas). El efecto anticonceptivo
dura unas 14 semanas y el margen de seguridad es uno de los ms altos. Se
considera que no es un sistema de liberacin prolongada o depot, ya que de
hecho se absorbe completamente y las concentraciones en sangre dependen
de la dilucin lenta de los microcristales. El primer inyectable debe
administrarse durante los primeros 5 das del ciclo para que sea eficaz desde el
inicio.

La eficacia anticonceptiva es muy alta, comparable a los mtodos quirrgicos, y


superior a los dems mtodos anticonceptivos. Se han hecho estudios
comparando las dosis de 100 y 150 mg de AMP que demostraron que las dosis
de 100 mg tienen una eficacia significativamente menor. El ndice de Pearl es
de 0,1% aos/mujer, con la caracterstica de que la eficacia no depende del
cumplimiento de la mujer, ya que se mantiene durante todo el tiempo de uso.

Est indicado siempre, adems de por eleccin personal, que haya una
contraindicacin de uso de preparados con estrgenos y en mujeres con
cumplimiento difcil, entre ellas las adolescentes, las mujeres que olvidan la
pldora fcilmente y en mujeres con retraso mental. Se puede usar durante el
periodo de lactancia y hay estudios que demuestran que aumenta la cantidad
de leche materna. Los problemas asociados al uso del AMP son el sangrado
irregular, la mastalgia, el aumento de peso y la depresin as como su
controversial relacin con la reduccin de la densidad mineral sea. El control
del ciclo es una de las principales causas de abandono del mtodo y se debe
hacer un buen asesoramiento antes de su prescripcin: durante el primer ao
de uso es frecuente el sangrado irregular y posteriormente la amenorrea.

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ii. ORALES O MINIPILDORA. A los anticonceptivos orales con gestgeno slo


se les ha llamado tambin mini pldoras. Consiste en la administracin diaria
de un gestgeno a dosis bajas, el nico comercializado en Espaa es el
desogestrel y actualmente el ms introducido en el mercado europeo.

Las indicaciones bsicas de los preparados con gestgeno slo son durante el
periodo de lactancia, ya que no induce cambios en la calidad ni la cantidad de
la leche materna, y en los casos de contraindicacin de estrgenos y, por tanto,
de los preparados combinados. Las tasas de eficacia oscilan entre 1,1 y 9,6%
durante el primer ao de uso, siendo la mayor tasa de fallos en las mujeres
jvenes y en cambio en las mayores de 40 aos es slo de 0,3%. El
cumplimiento es muy importante en la mini pldora, ya que el margen de
seguridad es slo de 3 horas y es una de las causas de fallo asociada a este
mtodo.

Uno de los problemas de la mayora de pldoras de progesterona sola es el


sangrado irregular fruto de la accin imprevisible sobre la ovulacin. La
incidencia de efectos colaterales es muy baja y semejante a la observada con
un placebo.

Entre sus indicaciones destacan la lactancia, mujeres mayores de 40 aos (por


el descenso natural de la fertilidad) y los casos en que est contraindicada una
pldora combinada. Est contraindicada en pacientes que toman medicamentos
que aumentan el metabolismo heptico (rifampicina, fenobarbital,
difenilhidantona, orimidona y carbamazepina).

iii. IMPLANTES DE LIBERACIN PROLONGADA. Sistema Norplant. El


Norplant fue desarrollado por el Consejo de Poblacin con el objetivo de
encontrar una anticoncepcin a largo plazo eficaz y con pocos efectos
adversos para los pases en vas de desarrollo. Los primeros ensayos se
realizaron en la dcada de los sesenta con resultados muy satisfactorios y su
uso se extendi rpidamente con ms de 6 millones de usuarias en todo el
mundo. Hay dos tipos de Norplant, el 1 (6 cpsulas de silastic) y el 2 (2 varillas
de silastic).

Sistema de monovarilla. En los implantes monovarilla se est avanzando


considerablemente, ya que se incluyen nuevos gestgenos de gran potencia
como el nomegestrol y la nestorona. En nuestro pas se encuentra
comercializado un nico implante con el sistema monovarilla: Implanon, es un
implante de 4 cm de longitud conteniendo 60 mg de etonogestrel, el metabolito
activo del desogestrel, en un ncleo de acetato de etinil vinilo cubierto por una
membrana del mismo material. Libera aproximadamente 60 g de etonogestrel
al da.

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El mecanismo de accin de los implantes es el mismo que para los inyectables


de progesterona sola: actan sobre el moco cervical, el endometrio y tambin
suprimen el pico de LH produciendo anovulacin.

Entre las ventajas de los implantes destaca su seguridad y eficacia. Exige muy
poca motivacin por parte de la usuaria durante su uso, es rpidamente
reversible y no es un mtodo coito-dependiente. Se puede usar durante la
lactancia. Los implantes de nestorona tienen la caracterstica de que, al no ser
absorbido va oral, su uso en lactancia est especialmente indicado.

La principal desventaja es el patrn de sangrado, en especial el primer ao.


Los estrgenos endgenos son prcticamente normales y, a diferencia de lo
que ocurre con los AO combinados, el progestgeno no es interrumpido
regularmente para permitir la descamacin del endometrio. Por tanto, la
exfoliacin del endometrio ocurre a intervalos impredecibles. Los implantes
monovarilla son ms fciles de colocar y retirar, teniendo un trocar fino para su
insercin y se retiran con una pequea incisin, con anestesia local, y
presionando por el otro extremo. Deben ser insertados en el espacio
intradrmico del antebrazo.

La eficacia de los implantes es muy alta durante los dos primeros aos de uso
(0,2%) para luego ir descendiendo de 0,9% al tercer ao hasta el 1,1% el
quinto ao. Con los implantes de menor duracin, 3 aos el Implanon, el ndice
de fallos es inferior al 1%.Durante su uso se pueden producir quistes ovricos
funcionales que suelen remitir espontneamente durante el primer mes, pero a
veces persisten y pueden causar dolor plvico. Los cambios menstruales y los
cambios de peso son las principales razones para interrumpir su uso.

d. AC urgencia.

El objetivo de la anticoncepcin postcoital, llamada actualmente de


emergencia, es prevenir la gestacin tras un coito no protegido.

Progesterona sola, se usa el levonorgestrel con dos dosis de 0,75 mg


separadas 12 horas, tambin dentro de las primeras 72 horas despus del
coito. Actualmente se aconseja tomar las dos dosis juntas y a ser posible en
24-48 horas despus del coito, ya que los resultados son mejores.

El Acetato de ulipristal, es un modulador selectivo de los receptores de la


progesterona (SPRM) utilizado como anticonceptivo femenino de emergencia
eficaz durante cinco das (120 horas) despus de haber mantenido relaciones
sexuales sin proteccin o haberse producido un fallo del anticonceptivo
utilizado. Para evitar embarazos no deseados es una alternativa eficaz a otros
anticonceptivos de emergencia ya que se pueden utilizar hasta 5 das despus
de relaciones sexuales sin proteccin, mejorando los resultados del

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anticonceptivo de emergencia con levonorgestrel en los 3 primeros das y


continuando su eficacia 2 das ms. Se le concedi la autorizacin de
comercializacin por la Agencia Europea de Medicamentos-(EMEA) en marzo
de 2009.El acetato de ulipristal se le conoce pldora de los cinco das despus
y pasa a formar parte del grupo de medicamentos denominado pldora del da
despus.

Mifepristona, (Mifeprex, Mifegyne) es un esteroide sinttico compuesto


antiprogestacional que se utiliza principalmente como frmaco anticonceptivo
de emergencia o abortivo. El uso de mifepristona en una dosis de 25 mg a 50
mg (considerada una dosis media) como anticonceptivo de emergencia viene
avalado por estudios clnicos del ao 2008 (Cochrane - Base de Datos de
Revisiones Sistemticas; 2008, N 2) que consideran a la mifepristona junto
con el levonorgestrel y el DIU, como mtodos anticonceptivos de emergencia
ms efectivos.

4. CONSEJO ANTICONCEPTIVO.

a. Beneficios y riesgos de ACH.

Efectos beneficiosos no anticonceptivos.

La existencia de estos efectos beneficiosos, deben ser uno de los aspectos a


tener en cuenta a la hora de establecer el consejo anticonceptivo y la posterior
eleccin del mtodo por parte de la mujer, adems de contribuir a un mejor
cumplimiento futuro.

La importancia de algunos efectos no anticonceptivos de los AHC, ha supuesto


que se considere su utilizacin como tratamiento de primera eleccin en ciertas
patologas, como sucede con el acn, el hirsutismo o la dismenorrea primaria.

La mayora de estudios han sido realizados en ACO pero dado que el


mecanismo de accin es comn a las diferentes vas de administracin (oral,
vaginal o transdermica).

i. Prevencin y tratamiento de la anemia. De las distintas formas de anemia, la


ms frecuente es la anemia ferropnica, siendo especialmente incidente en la
mujer con menstruaciones abundantes.

Con el uso de AHC se produce un endometrio de menor grosor, con un menor


desarrollo de su red vascular respecto al que se desarrolla en un ciclo
espontaneo normal, por lo que su descamacin se acompaa de una
disminucin de la duracin y la cantidad del sangrado, descendiendo el
volumen menstrual entre el 40-50%. Esta circunstancia supone que los

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depsitos de hierro mejoren y el riesgo de anemia por dficit de hierro se


reduzca sustancialmente. La administracin continuada e ininterrumpida de
AHC sin descanso entre ciclo y ciclo, supone la posibilidad de ofrecer un mayor
efecto beneficioso sobre la anemia para aquellas mujeres con mayor riesgo.

ii. Efectos beneficiosos sobre la piel. Esta se ve influenciada por los estrgenos
y los andrgenos. La testosterona secretada por el ovario y las glndulas
suprarrenales es transportada a travs del sistema circulatorio unida en buena
medida a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), quedando
una pequea porcin libre, que es la funcionalmente activa. Ya en la piel. La
testosterona es transportada por la enzima 5- reductasa en
dehidrotestosterona, andrgeno mucho ms potente.

En caso de hiperandrogenismo, bien por aumento de su produccin o por


aumento de la sensibilidad cutnea, la piel puede manifestar un incremento del
acn y/o hirsutismo.

La disminucin de la produccin andrognica tanto en el ovario como en las


glndulas suprarrenales, el aumento de la sntesis de SHBG, el bloqueo de los
receptores androgenicos en la piel y la dihidrotestosterona. Como
consecuencia de todo ello se produce la mejora tanto del acn como del
hirsutismo. Es de esperar que este efecto sea de mayor intensidad cuanto
mayor sea el efecto antiandrognico del gestgeno utilizado (tendrn mayor
efecto antiandrognico aquellos proparados que contengan como gestgeno
acetato de ciproterona, drospirenona o clormadinona.)

Para la mejora del hirsutismo dado la duracin del ciclo de vello es preciso
esperar 6-9 meses de uso de ACH.

iii. Mejora de la dismenorrea. Su uso se ha demostrado altamente eficaz para


el tratamiento de la dismenorrea primaria, disminuyendo la intensidad de dolor
y la necesidad de utilizar analgsicos.

La aparicin de dismenorrea primaria se asocia generalmente con la presencia


de ciclos ovuladores, en los cuales se produce la liberacin de prostaglandinas
por parte del endometrio durante la fase secretora, estas sustancias
condicionan la respuesta contrctil del tero y la consiguiente aparicin de
dolor, a mayor liberacin de prostaglandinas mayor dolor.

Con el uso de un anticonceptivo hormonal, el endometrio permanece


hipotrfico a lo largo de todo el ciclo, esto supone una disminucin importante
de prostaglandinas, as el tero no se contrae y mejora la dismenorrea. El
empleo de ACH de manera ininterrumpida sin descansos (pauta continuada),
es una execelente opcin para aquellas mujeres que presentan dismenorrea
severa.

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iv. Prevencin de la enfermedad inflamatoria plvica. El componente


gestagnico de los ACH estimula la formacin de moco espeso, hostil no slo a
la penetracin espermtica, sino tambin al paso de grmenes procedentes de
la vagina (ascenso de grmenes causantes de enfermedades de transmisin
sexual, Gonococo, Chlamydias, etc) o de grmenes patgenos oportunistas del
cuello uterino.

Otra posible accin es la disminucin del flujo menstrual, que aminora el flujo
retrogrado del material menstrual hacia las trompas. Por todo ello el uso de
ACH reduce el riesgo de EPI, reducindose el riesgo hasta en un 70% en la
que lo usan por 1 ao.

v. Disminucin de riesgo de cncer de ovario. La disminucin del riego de


presentar cncer de ovario, es uno de los efectos beneficiosos ms importantes
del uso de AHC. El mecanismo de carcinognesis que desencadena el
desarrollo de cncer de ovario es desconocido, barajndose varias
posibilidades que intentan explicar su aparicin, stas tienen en comn el
atribuir a la ovulacin la responsabilidad del mayor riesgo de aparicin del
cncer de ovario. La teora de la ovulacin incesante fundamentada en que
repetidos ciclos ovulatorios inducen un traumatismo con una reparacin
inadecuada del sitio de la ovulacin. A su vez tambin se atribuye un efecto
carcinogentico a la accin directa de las gonadotrofinas y a la existencia de
transtornos genticos como son las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2
(10% de los canceres de ovario, son hereditarios ocurriendo fundamentalmente
en mujeres con mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2).

La proteccin global estimada es aproximadamente del 30% para las usuarias


de ACH, estimndose ya una proteccin del 10% desde el primer ao de uso,
para incrementarse con el tiempo de uso un 5% por ao, hasta alcanzar un
50% en las usuarias de largo tiempo (10 o ms aos de uso). La proteccin
que se mantiene hasta 20 aos despus del cese de su uso.

vi. Disminucin de riesgo de cncer de endometrio. El estimulo mantenido


sobre el endometrio sin oposicin gestagnica es un factor clave para el
desarrollo del cncer de endometrio.

Los estudios epidemiolgicos han demostrado la reduccin del riesgo de


presentar un cncer de endometrio entre las usuarias de AHC. Se plantean
varias posibilidades como el estado pseudoatrfico del endometrio que
previene la aparicin de hiperplasias por medio de la accin del gestgeno que
se suprimira la actividad mittica del endometrio. Con el uso de AHC se
observa una reduccin del riesgo del 40% despus de 12 meses de uso y
persiste tras 15 aos tras suspenderlos. La proteccin se incrementa con el
tiempo de uso de manera que se observa una reduccin del 60% a los 10 aos

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de uso. Extendindose a los 3 principales grupos histolgicos: adenocarcinoma


y carcinoma epidermoide.

vii. Disminucin de riesgo de cncer colo-rectal. El uso de los ACH es


inversamente proporcional al riesgo de cncer de colon (RR: 0.63) y de cncer
de recto (RR: 0.66). La proteccin es similar cuando existen antecedentes
familiares y respecto a la localizacin en los diferentes tramos del colon. La
disminucin del cncer colorectal entre las usuarias de ACH se ha atribuido a la
reduccin de la concentracin de cidos biliares, con aumento de la saturacin
de colesterol que producen los estrgenos administrados por va oral. Adems
de producir un efecto supresor sobre el crecimiento de las clulas de la mucosa
y de sus secreciones.

viii. Otros efectos beneficiosos. El uso de ACH se ha demostrado eficaz para


mantener los beneficios obtenidos tras el tratamiento quirrgico o con anlogos
de GnRh de la endometriosis y para controlar su sintomatologa. Las usuarias
de ACH tiene un menor riesgo de presentar miomas, quistes de ovario o
patologa benigna de la mama (fibroadenoma, mastopatia fibroquistica),
aunque no debe plantearse se uso como tratamiento de estas patologas.

Riesgos y efectos secundarios de ACH.

Los agentes hormonales, componentes de los anticonceptivos orales,


implantes subdrmicos, inyectables, parches transdrmicos, anillo vaginal y
sistemas intrauterinos, deben comportar un mejor perfil y una gama amplia de
beneficios no anticonceptivos. No obstante, estas opciones no slo deben
demostrar su eficacia sino tambin su seguridad.

i. Enfermedad cardiovascular: Aunque el balance riesgo beneficio de todos los


ACH es en general favorable, estos se relacionan con un incremento de la
incidencia de Enfermedad Cardio Vascular, concretamente con:

a). Tromboembolismo venoso (TEV). Es una reaccin adversa infrecuente pero


grave, que puede asociarse a cualquier tipo de ACH. La ETE es multifactorial,
incluye interacciones entre factores genticos y ambientales.

La trombofilia o hipercoagulabilidad es la tendencia a padecer trombosis de un


sujeto, pueden ser defectos: Congnitos, adquiridos y mixtos.

Las trombofilias ms frecuentes RPCa (resistencia a la protena C activada)


(95% Factor de Leyden, 5% no se sabe). Mutaciones del gen de protrombina.
Anticuerpos antifosfolipidos Deficit de protena C.

Las mujeres con estos defectos pueden o no tener manifestaciones clnicas,


trombosis. Por el contrario hay mujeres que tienen clnica trombotica,

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tromboembolismos, sin tener trombofilias conocidas.

La trombogenicidad de los ACH fue comunicada en los aos 60 cuando los


dosis hormonales usadas eran muy altas comparadas con las actuales y
confirmada por estudios de casos y controles que establecan el riesgo de
padecer una complicacin tromboembolica entre 2 y 4 veces mayor respecto a
una mujer en eded frtil que no los tome, sin embargo menor que el inducido
por un embarazo normal unas 6 veces.

El riesgo de TEV por uso de ACH est relacionado con: 1. Dosis estrognica.2.
Dosis y potencia gestagnica.3. Con otros factores como: IMC (ndice de masa
corporal), tabaco, otros frmacos, carga trombofilica. En general podemos
afirmar que los estrgenos son procoagulantes y los progestgenos son
fibrinolticos En las mujeres sanas no tiene repercusin hematolgica.

Estrgenos sobre la coagulacin: 1. Estimulan los mediadores con accin


vasodilatadora. 2. Inducen incremento dosis dependiente de factor XII, V, VII,
IX, X, fibringeno (agregabilidad y viscosidad), disminucin de antitrombina III.
3. Produce aumento de sustancias fibrinolticas, plasminogeno, lo que provoca
un efecto compensador.

Progestgenos sobre la coagulacin: 1. Producen un aumento de las


sustancias fibrinoliticas. 2. Incremento del factor VII de coagulacin, sobre todo
los llamados de 3 era generacin. 3. Se relacionan con menor sensibilidad a la
protena C activada. 4. Ademas se relacionan con el metabolismo lipidco e
hidrocarbonado.

En cuanto a la pregunta en ETE Son todos los ACH iguales?, al inicio solo se
pens que los estrgenos eran los responsables del riesgo y se redujo la dosis
de los mismos, pero luego a medidos de los 90 se publican trabajos que
involucran al tipo de gestgeno en la trombogenicidad del anticonceptivo. Los
ltimos estudios apuntan a un doble mecanismo.

En una mujer sin patologa, podran elevarse algunos parmetros de la


hemostasia hasta lmites cercanos a la normalidad, pero sin significacin
patolgica. En pacientes con defectos en la hemostasia hemorrgicos
(hemofilia), seran tiles beneficiosos. En pacientes con algn defecto
trombtico, trombofilia o hipercoagulabilidad primaria, el ACH actuara de modo
sinrgico, favoreciendo de este modo alguna complicacin trombotica. Si
sospechamos de una hipercoagulabilidad primaria, hay que hacer un estudio
de hipercoagulabilidad, no justificado como scrennig poblacional.

La AEM (agencia espaola del medicamento) 2001, cuando aun no estaban en


el mercado los ltimos gestgenos, se pronuncio: El TEV es una reaccin
adversa poco frecuente pero grave, al ser bajo el riesgo beneficio de los ACHO

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es favorable. El riesgo es mayor durante el primer ao de uso y la evidencia


sugiere incremento del riesgo con gestgenos de tercera generacin.

La SETH (Sociedad espaola de Trombosis y hemostacia) 2005, dice: Los


gestgenos de segunda generacin contrarrestan mejor que el resto de los
gestgenos el estado procoagulante inducido por el esrogeno. Nos recomienda
comenzar con ACH de segunda generacin.

b). Infarto del miocardio. Los estudios de ACH con riesgo de desarrollar IAM
son tipos cohortes y casos y controles concluyen que el riesgo no estara
elevado en usuarias de ACH si no existen otros factores de riesgo. Sin
embargo se asocian gestgenos de tercera generacin con bajo riesgo
cardiovascular.

c). Accidente cerebrovascular. Diferenciaremos: Ictus isqumico del


hemorrgico. ACV tromboembolico usando AHC esta incrementado en mujeres
hipertensas y fumadoras.

En mujeres no fumadoras y normotensas el incremento absoluto del riesgo es


mnimo. Los estudios casos y controles de OMS no encuentra diferencias
significativas entre los tipos de gestgenos ni en las diferentes formulaciones
de los ACH en relacin con el ACV. Con respecto al hemorrgico, la mayora
de los estudios no encuentran relacin entre AHC de bajas dosis y ACV
hemorrgico.

d). Hipertensin arterial. Importante factor de riesgo cardiovacular. Si las


pacientes son sanas, los ACH suelen elevar ligeramente la tensin arterial de
forma no significativa. Los estrgenos favorecen la vasodilatacin y disminuyen
las placas de ateroma.

Con los gestgenos de segunda generacin se ha comunicado un discreto


aumento de la TA sistlica y diastlica esto acurre en menos de un 5% de
casos y aparece en los 6 primeros meses por alteracin del sistema renina
angiotensina . los gestgenos de tercera generacin drospirenona tienen cierto
efecto antimineralocorticoide lo que beneficiara a mujeres con TA en lmite
superior. Serian factores de riesgo la hipertensin durante el embarazo y los
antecedentes familiares.

La SEC y la OMS desaconseja el uso de AHC en casos de HTA no controlada


mayor de 160/100 mmHg.

ii. Neoplasias. La mayor parte de la evidencia disponible que relaciona los


anticonceptivos hormonales con el cncer son de baja calidad.

a). Cncer de mama. Este es hormono dependiente, los estrgenos inducen la

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proliferacin del epitelio ductal y los gestgenos estimulan el epitelio acinar.


Los estrgenos se han considerado durante mucho tiempo, una posible causa
de cncer y su posible accin carcinognica depende tanto del momento como
de la exposicin a los mismos. Sin embargo su relacin es controvertida uno
de los trabajos publicados es el realizado por Colaborative Group, publicado en
Lancet en l se incluyen 54 estudios y concluye con un incremento discreto del
riesgo en las usuarias menores de 40 aos que comenzaron a usar AHC antes
de los 20 aos y que los han utilizado por ms de 5 a 10 aos (RR: 1,24). Este
incremento es despreciable si lo traducimos en nmero de casos seran muy
pocos. Adems habra que considerar que la propia tcnica del metanalisis
tiene un margen de error del 20-25%. Por otra parte segn otros autores habra
una disminucin de este riesgo en edades posteriores y varios estudios
observacionales no encuentran el riesgo aumentado.

b). Cncer de crvix. Podra considerarse como una enfermedad de trasmisin


sexual por el papel que juega el VPH (virus del papiloma humano).

Carcinoma escamoso. Los resultados de los estudios son contradictorios.


Algunos demuestran que el riesgo seria mayor en aquellas con habito
promiscuo y VPH positivo, ya que ste se concentra en mujeres con mltiples
parejas, con infecciones genitales y VPH positivas en las que los ACH actuaria
como cofactor de la accin carcinogentica del VPH, por algn mecanismo no
aclarado. Otros postulan que los ACH son un factor desencadenante de
lesiones epiteliales precancerosas, independientemente de los factores antes
mencionados.

La evidencia disponible regular a buena es este momento asocia el uso de los


ACH con un aumento del riesgo de cncer microinvasor y neoplasia
intraepitelial aunque no se tiene claro si la relacin es causal o casual. El riesgo
esta mientras se usan, no persistiendo al dejar el tratamiento.

Adenocarcinoma de Cx. Aparece en el epitelio escamoso columnar y glndulas


del canal endocervical, y segn algunos autores las usuarias de ACH pueden
tener un riesgo aumentado.

Debemos considerar: Los hbitos citolgicos de los programas de salud no


deben ser cambiados por usar ACH. No existe ninguna contraindicacin para el
uso de ACH en mujeres con antecedentes de lesiones cervicales
intraepiteliales (CIN), o carcinoma microinvasor tratados.

c). Hepatocarcinoma. La relacin de AHC cncer heptico, estara limitada a


preparados con altas dosis de estrgenos utilizados durante ms de 5 aos,
aunque estos ya prcticamente no se usan. Dada la baja prevalencia de esta
patologa en nuestra poblacin aunque el RR estara por encima de 2, el

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incremento de casos seria despreciable.

iii. Otros efectos adversos. No son motivo para desaconsejar el uso de AH, en
algunos casos s para cambiar la composicin.

Recordar que son motivo principal de abandono del mtodo, la mejor manera
de minimizar el impacto de la aparicin de estos efectos, es explicarlos durante
el consejo anticonceptivo.

a). Litiasis biliar. Existe predisposicin en algunas mujeres, est relacionado


con el componente estrognico y es dosis dependiente, no existiendo
evidencias de esta asociacin con dosis iguales o menores a 30 g de EE
(etinilestradiol).

b). Hepatitis vrica. Est aumentado en mujeres predispuestas, est


relacionado con el componente estrognico y es dosis dependiente, no
existiendo evidencias de esta asociacin con dosis iguales o menores a 30 g
de EE.

c). Alteraciones del ciclo menstrual. Estas son responsables con frecuencia de
abandono de mtodo.

El balance adecuado entre estrgenos y gestgenos incrementa la fragilidad


capilar del endometrio. Las bajas dosis estrogenicas a veces son insuficientes
para mantener la integridad endometrial, otras veces la atrofia endometrial que
inducen los progestgenos producen sangrados irregulares. En todo caso las
usuarias de ACH tienen un mejor control de ciclo que las usuarias de otros
mtodos anticonceptivos hormonales. Las alteraciones menstruales que
pueden aparecer son: Amenorrea secundaria a una menor proliferacin
endometrial, perdidas intermenstruales en forma de: manchado o espotting o
hemorragias por disrupcin.

d). Cefaleas. Uno de los efectos secundarios que con ms frecuencia


comunican las usuarias, en muchos casos est asociada a la ansiedad, pero
hay que valorar las cefaleas migraosas. Ya que hay evidencia que las mujeres
migraosas que toman ACH tienen un riesgo mayor de ACV, aunque la
frecuencia de los eventos en esta poblacin joven es bajsima y el nmero de
casos muy bajo.

e). Variaciones del peso. Efecto muy controvertido causa de abandono del
mtodo. Durante los primeros meses de uso puede producir cierta retencin
hdrica, de la que es responsable el componente gestagnico, pero diversos
trabajos han demostrado que no existen variaciones significativas de peso con
el uso de AHC de baja dosis de estrgenos.

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f). Mastalgia. Aparece en el 3-5% de nuevas usuarias. Dependiendo del


momento del ciclo en que se produzca puede deberse: A los estrgenos si la
mastalgia es premenstrual, a los gestgenos si es en el periodo de descanso
como consecuencia de su interrupcin brusca, algunos autores recomiendan el
uso continuo de ACH sin periodo de descanso.

g). Nauseas y vmitos. En caso de presentarse lo hace en los primeros ciclos,


son secundarios al efecto estrognico y desaparecen con el uso continuo.

h). Cloasma. Se han comunicado un 5%, se debe a la accin estrognica.

i). Cambios en la libido. Aunque se ha comunicado en un porcentaje de


usuarias entre 5-30%, no est clara su relacin con el contenido hormonal del
mtodo.

j). Depresin. Este efecto se relaciona con los gestgenos presentadose entre
5-15% de usuarias aunque la mayora tienen una historia previa de este tipo de
alteraciones.

k). Infecciones urinarias. Dependiente del componente esrogenico.

l). Cervicitis inespecfica. Dosis gestgeno dependiente.

5. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

La Organizacin Mundial de la Salud en base a la evidencia disponible ha


desarrollado 4 categoras en funcin de que no existan restricciones al uso
(Categora 1), las ventajas de uso superen a los riesgos (Categora 2), los
riesgos generalmente superen los beneficios (Categora 3) o se contraindique
(Categora 4).

a. Anticoncepcin hormonal combinada.

Los anticonceptivos hormonales combinados no deben ser usados, es decir,


estn contraindicados segn criterio de eleccin en las siguientes situaciones:

Categora 4

Lactancia materna en las primeras 6 semanas. Tabaquismo de ms de 15


cigarrillos/da en mayores de 35 aos. Obesidad >40 IMC. Mltiples factores de
riesgo cardiovascular (edad, tabaco, diabetes, hipertensin, permetro cintura
>88 cm). Hipertensin arterial no controlada: sistlica mayor de 160 mm Hg o
diastlica mayor de 100 mm Hg. Antecedentes personales de trombosis venosa
profunda (TEV) o embolismo pulmonar (EP). TEV/EP actual. Ciruga mayor con
inmovilidad prolongada. Trombofilia familiar diagnosticada: situaciones en las
que existen mutaciones de genes con carcter trombognico. Cardiopata

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isqumica. Ictus isqumico. Valvulopata complicada con hipertensin


pulmonar, fibrilacin auricular, historia de endocarditis o prtesis metlicas.
Diabetes Mellitus de ms de 20 aos de evolucin o asociada co vasculopata,
neuropata o nefropata. Cefaleas migraosas con aura. Migraa sin aura en
mayores de 35 aos continuadoras. Historia actual de cncer de mama (ltimos
5 aos). Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Adenoma heptico o
hepatocarcinoma.

Podra considerarse su uso aunque los riesgos superen los beneficios slo
cuando no hay otras opciones disponibles o stas no son aceptadas en las
siguientes circunstancias:

Categora 3

Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y los 6 meses. Postparto


inmediato sin lactancia (primeras 3 semanas). Tabaquismo de menos de 15
cigarrillos/da en mayores de 35 aos. Edad mayor de 35 aos y sin fumar
menos de un ao. Obesidad 35-39 IMC. Hipertensin controlada. Hipertensin
no controlada sistlica de 140-159 mm Hg o diastlica de 90- 99 mm Hg.
Inmovilidad no relacionada con la ciruga. Sospecha de trombofilia por
antecedente personal no filiado, antecedente familiar de primer grado < 45
aos o localizacin atpica. Ictus hemorrgico. Hiperlipemia con otros factores
de riesgo. Migraa sin aura en menores de 35 aos continuadoras. Migraa sin
aura en mayores de 35 aos iniciadoras. Historia anterior de cncer de mama
(antes de los ltimos 5 aos). Enfermedad vesicular activa actual y/o en
tratamiento mdico. Historia de colestasis asociada a la toma de previa de AH.
Cirrosis heptica compensada. Toma de frmacos como rifampicina o
anticonvulsivos.

En todas las dems situaciones o bien no hay restricciones (Categora 1) o las


ventajas sobrepasan los riesgos (Categora 2).

b. Solo progestgenos

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6. MANEJO CLINICO Y SEGUIMIENTO EN USUARIAS DE ACH.

Es fundamental antes de la prescripcin de los ACH realizar una correcta


anamnesis dirigida con la finalidad de descartar contraindicaciones para su
utilizacin. Se realizara previamente una valoracin de riesgo beneficio que
para la usuaria suponga la administracin de los ACH.

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Se puede prescribir AHC con los nicos requisitos de la anamnesis orientada


para detectar factores de riesgo y una correcta informacin a las usuarias sobre
normas de uso, efectos secundarios, riesgos y beneficios.

En la poblacin general es recomendable realizar con la periodicidad que se


establezca en los protocolos de las diferentes comunidades autnomas:

Exploracin clnica: genital y mamaria, medida de TA y peso.

Exploraciones complementarias: Citologas (de acuerdo al protocolo habitual).


Analtica: Determinacin de lpidos. No se recomienda la realizacin de estudio
de coagulacin previo a la utilizacin de ACH por no ser costo-efectivo.

Descansos. No existe en la actualidad ninguna evidencia cientfica que


justifique la realizacin de descansos peridicos durante la utilizacin de ACH.

Controles durante la utilizacin. Segn las recomendaciones de las


Conferencias de Consenso de la Sociedad espaola de contracepcin.

Usuaria de ACH 35 aos: 1 control 3-6 meses, valorar efectos secundarios,


comprobar toma correcta, medida de TA, informacin sanitaria. Anualmente,
actualizar la anamnesis, medida de TA y peso, valoracin de hbitos sexuales.
Cada 3-5 aos y adaptndose a los protocolos de salud vigente en la
comunidad, realizar los controles de salud recomendados por los mismos:
Control analtico colesterol, triglicridos y glucosa, palpacin abdominal,
exploracin y citologa.

Es importante decir que estos controles no contribuyen de manera sustancial a


un uso seguro y efectivo de un anticonceptivo hormonal.

Usuarias de ACH 35 aos: Similar a la previa con una valoracin de la


existencia del habito tabquico y factores de riesgo cardiovascular.

7. CONCLUSIONES

Ninguna va se ha demostrado superior a otras en eficacia terica.

Los mtodos que no requieren participacin de la usuaria presentan


mayor efectividad (eficacia de uso).

Los mtodos de solo gestgenos presentan igual eficacia que la ACH.

No hay evidencia de mayor eficacia o seguridad de ninguna va ni pauta


de administracin.

No se ha encontrado repercusiones negativas en los cambios del ciclo

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inducidos por anticonceptivos.

Los mtodos solo gestgenos (MSG) son de alta eficacia y seguridad.

Los MSG son elegibles para mujeres que acepten su patrn de


sangrado.

Utilizar los MSG preferentemente a partir de las 6 semanas post parto en


lactancia natural.

La controversia en disminucin de la densidad mineral osea con uso de


MDP es de bajo nivel de evidencia.

No se modifican las pautas de prescripcin en base al riesgo de Ca de


mama.

Los MSG pueden ser una alternativa anticonceptiva para mujeres con
antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar.

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