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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA

DO APARELHO LOCOMOTOR

REIMPLANTES E
REVASCULARIZAES
ILUSTRAES JOS FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A
Ortopedia e Traumatologia uma especialidade que cres-
ce numa velocidade muito grande, e acompanhar seus

INTRODUO
avanos tornou-se uma tarefa difcil. Ao mdico cabe a
responsabilidade de tentar seguir todos os progressos, aplicando-
os aos seus pacientes e divulgando-os. Hoje, a ortopedia a
especialidade me que gerou uma srie de outras, que tambm
crescem de forma muito rpida. A importncia de proporcionarmos
ao ser humano o melhor atendimento mdico, torna fundamental a
atualizao e a reciclagem dos profissionais.
Por esta razo, decidimos unir esforos e produzir fascculos
peridicos abordando assuntos que consideramos muito importan-
tes. O primeiro trata dos reimplantes dos membros. Seguramente
todo mdico ir deparar-se com pacientes vtimas de amputaes
traumticas. mister saber conduzir adequadamente o tratamen-
to, que tem por objetivo, o restabelecimento da anatomia e da fun-
o. Os procedimentos adotados na fase aguda do trauma pode-
ro significar o retorno do paciente a uma vida produtiva, ou uma
seqela definitiva. Para adotar condutas corretas preciso reunir
conhecimentos bsicos, que procuraremos enfatizar com texto e
ilustraes cuidadosamente produzidas para a classe mdica. O
ideal que cada profissional da sade atue na educao da popu-
lao, prevenindo os acidentes, e orientando a conduta frente a
uma amputao traumtica.

Prof. Ronaldo J. Azze Prof. Dr. Rames Mattar Junior

Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenao Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira baco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina Colaboradores:
da Universidade de So Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti
Diagramao e Editorao Eletrnica:
REDAO: Alexandre Lug Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor livre Docente da FMUSP Impresso: Nova Pgina
Chefe do Grupo de Mo do Departamento Tiragem: 10.000 exemplares
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
CARTAS PARA REDAO:
Professor Ronaldo J. Azze Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

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REIMPLANTE DE MEMBROS

REIMPLANTES E
REVASCULARIZAES
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mo do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP

Prof. Ronaldo J. Azze


Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

O primeiro reimplante realiza-


do, com sucesso, foi relatado por
Malt e McKhann (1964) conse-
guindo reimplantar um brao
amputado ao nvel proximal do
mero, em uma criana de 12
anos de idade, em 1962. Em
1968 Komatsu e Tamai realizaram o
primeiro reimplante de polegar utili-
zando tcnica microcirrgica. Desde
ento vrios centros de tratamento
de pacientes vtimas de amputaes
e revascularizaes surgiram no
mundo todo, realizando uma grande
srie de procedimentos cirrgicos. O
Tratamento do segmento amputado
pela lavagem com soro fisiolgico mesmo no ocorreu em nosso Pas
que, a seguir, evolto em uma com- que ainda conta com um nmero
pressa umedecida com soro fisiolgi- muito pequeno de centros especiali-
co e colocado em um saco plstico
estril. Este ento introduzido em zados, tornando insuficiente e prec-
um recepiente com gelo, prprio para rio o atendimento mdico neste
conservar baixas temperaturas (gela- setor. Hoje, os Ortopedistas e
deira de isopor ou similar).
Traumatologistas devem estar fami-
liarizados com esta tcnica, suas
aplicaes e indicaes. Na impossi-
bilidade de realizar o procedimento,
por falta de condies tcnicas ou de
instrumental e equipamentos, dever
saber quando a cirurgia reconstrutiva
ser possvel, encaminhando-o, de
forma adequada, a um centro espe-
cializado.

DEFINIO

REIMPLANTE
Procedimento cirrgico de re-
construo das artrias e veias, e das
demais estruturas, de um segmento
amputado, de forma completa. O
objetivo do reimplante no apenas
restabelecer a perfuso sangnea,
mas obter o retorno da funo da
extremidade.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

REVASCULARIZAO tncia antisptica, protegendo a parte


Procedimento de reconstruo cruenta, seguida de irrigao com
vascular e de outras estruturas, em uma grande quantidade de soro fisio-
amputaes incompletas. Como per- lgico. Nesta fase, o desbridamento
manecem conexes teciduais, pode no deve ser realizado. Todo tecido
haver drenagem venosa e/ou preser- deve ser preservado e apenas o cirur-
vao de tendes ou nervos, propor- gio que ir realizar a reconstruo
cionando, teoricamente, melhor ndice dever decidir sobre a resseco dos
de sucesso em termos de viabilidade tecidos desvitalizados e contamina-
ou funo. dos. O segmento amputado, aps a
limpeza, dever ser envolvido em
uma compressa estril (ou similar),
CUIDADOS INICIAIS embebida em soro fisiolgico, e colo-
AO PACIENTE cado em um saco plstico estril (ou
Todo paciente vtima de uma similar). O saco plstico contendo o
amputao candidato potencial ao segmento amputado dever ser colo-
procedimento de reimplante ou revas- cado em um recipiente capaz de man-
cularizao. ter baixas temperaturas (geladeira de
Deve-se tomar todos os cuidados isopor ou similar) contendo cubos de Tratamento do seguimento proxi-
iniciais para manuteno do equilbrio gelo. O objetivo manter o segmento mal pela lavagem com soro fisiol-
gico, curativo com gases e com-
hemodinmico e de vias areas livres, amputado em hipotermia (cerca de 4 pressas estreis e enfaixamento
antibioticoterapia, profilaxia do ttano, Celcius), sem contato direto com o compressivo.
tratamento de traumas associados, gelo, que poderia causar uma quei-
etc. Em alguns pacientes politraumati- madura. Hoje evitamos mergulh-lo
zados, a prioridade pode ser salvar a em soro fisiolgico, que pode cau-
vida e no a extremidade amputada. sar macerao da pele.
Quanto mais proximal for a amputa-
o, maior a possibilidade de haver
CUIDADOS COM
leso em outros sistemas. As amputa-
O COTO PROXIMAL
es proximais tambm esto asso-
ciadas a uma grande perda sang- O segmento proximal
nea. deve ser lavado, o mais pre-
cocemente possvel, deixan-
do o desbridamento cirrgico
CUIDADOS COM para ser realizado no
O SEGMENTO AMPUTADO momento da cirurgia recons-
A parte amputada deve ser limpa, trutiva. Deve-se evitar, ao
o mais rapidamente possvel . O ideal mximo, a ligadura de vasos
lavar a parte amputada com subs- para realizar a hemostasia. Nor-

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REIMPLANTE DE MEMBROS

malmente o sangramento pode ser do polegar, mltiplos dedos, dedo ni-


controlado atravs de curativos com- co distalmente a insero do flexor
pressivos. A ligadura de vasos signifi- superficial na falange mdia, mo,
ca o sacrifcio de alguns milmetros punho, antebrao, cotovelo e brao,
que poderiam ser utilizados em desde que as condies para o proce-
microanastomoses vasculares trmi- dimento sejam favorveis. Quanto ao
no-terminais, forando a indicao de mecanismo de trauma, as amputa-
enxertos para promover a reperfuso es provocadas por instrumentos
dos tecidos isqumicos. cortantes incisos tem o melhor prog-
nstico, seguido dos mecanismos cor-
CUIDADOS NAS to-contuso, esmagamento e avulso.
DESVASCULARIZAES (AMPU- Estes dois ltimos mecanismos impli-
TAES INCOMPLETAS) cam em maior desbridamento, utiliza-
o de tcnica cirrgica mais comple-
Lavar o ferimento o mais rapida-
xa e pior ndice de sucesso. Algumas
mente possvel, fazer um curativo com-
situaes so consideradas particu-
pressivo, associado ou no a imobiliza-
larmente complexas, como as ampu-
o e, ao redor do segmento isqumi-
taes em mais de um nvel e as
co, colocar uma bolsa de gelo.
amputaes bilaterais, cujas indica-
INDICAES DOS REIMPLANTES es de reimplantes devem ser anali-
sadas individualmente.
Cada paciente vtima de amputa-
o ou devascularizao traumtica
REIMPLANTES EM
deve ser analisado individualmente.
AMPUTAES PROXIMAIS
Sempre considerar que o maior objeti-
vo da cirurgia reconstrutiva a obten- muito importante conhecer e
o de uma extremidade vivel e fun- controlar o tempo de isquemia pois no
cional. Alguns fatores podem influen- momento da perfuso, aps a soltura
ciar no resultado funcional como a dos "clamps" venosos, haver libera-
idade do paciente (quanto mais o de substncias txicas que cau-
jovem, melhor o resultado funcional), saro um desequilbrio metablico de
a motivao, a ocupao e o tempo difcil controle podendo, inclusive,
de isquemia. Uma isquemia normotr- causar a morte.
mica por perodo prolongado pode
inviabilizar um reimplante. O tecido REIMPLANTES EM
muscular estriado pode sofrer necrose AMPUTAO DE DEDO NICO
aps cerca de 3 horas de isquemia Quando a amputao ocorre dis-
normotrmica. Quanto mais proximal talmente a insero do tendo flexor
for a amputao, maior a quantidade superficial na falange mdia, o reim-
de tecido muscular isqumico envolvi- plante sempre deve ser realizado, pois
do e menor o tempo de isquemia proporciona uma boa funo e produz
permitido. Em uma amputao proxi- um aspecto cosmtico adequado. Da
mal, o tempo de isquemia normotr- mesma forma, as amputaes de ml-
mico mximo aceito de 6 horas, tiplos dedos, ou quando h amputao
enquanto que nas amputaes dis- de um dedo associado a comprometi-
tais, este tempo chega de 8 a 12 mento grave de outros, o procedimen-
horas. A hipotermia protege os tecidos to de reimplante sempre estar indica-
da isquemia de tal forma que, nas do para tentar recuperar o mximo de
amputaes distais, pode-se tolerar funo possvel.. Nas amputaes de
at 24 horas de isquemia, enquanto dedo nico proximal a insero do fle-
nas proximais tolera-se no mximo xor superficial, ou nas amputaes de
cerca de 12 horas. A temperatura dedos provocadas por arrancamento
ideal para manter os tecidos em hipo- (como nas avulses provocadas pelo
termia de 4 Celcius. Estar sempre anel) o reimplante deve ser indicado
indicado o reimplante na amputao analisando cada paciente individual-
mente.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

TCNICA CIRRGICA
1. LIMPEZA DOS FERIMENTOS:
os cotos distal e proximal so lavados
exaustivamente com soro fisiolgico,
utilizando soluo antisptica no tegu-
mento cutneo ntegro . Para evitar
sangramento, no coto proximal utiliza-
mos um torniquete pneumtico
2. DESBRIDAMENTO E DISSEC-
O DAS ESTRUTURAS: as inci-
ses nos cotos proximal e distal so
planejadas de acordo com o tipo de
ferimento. Basicamente, procuramos
criar dois retalhos, um volar e outro
dorsal. Na grande maioria das vezes
realizamos incises mdio-laterais ou
em mltiplos "Z. Ao nvel de antebra-
o, punho, mo e dedos, atravs do
levantamento do retalho volar tere-
mos acesso artria, nervos e estru-
turas msculo-tendneas flexoras. O
levantamento do retalho dorsal pro-
porciona acesso s veias e estruturas
msculo-tendneas extensoras. Todo
tecido desvitalizado e contaminado
deve ser ressecado, tomando-se o
cuidado de utilizar lentes de magnifi-
cao. Devemos lembrar que o tecido
desvitalizado a principal causa de
infeco.
Com o desbridamento procura-se
tornar uma amputao provocada por
mecanismo de esmagamento ou avul-
so em uma provocada por mecanis-
mo inciso tipo guilhotina.

3. SEQNCIA DA RECONS-
TRUO: se no houver tempo de
isquemia crtico, o cirurgio poder
escolher a melhor estratgia para
reconstruo das estruturas. A
seqncia utilizada com maior fre-
qncia a reconstruo ssea
(encurtamento ou regularizao com
fixao), seguida de reconstruo
dos tendes extensores, anastomose
das veias dorsais, sutura da pele dor-
sal, tenorrafia dos flexores, anasto-
mose das artrias, neurorrafias e
sutura da pele volar. Em algumas
situaes, fazer a anastomose arte-
rial antes da venosa vantajoso pois
reduz o perodo de isquemia e permi- Desbriamento dos cotos proximal e distal tornando o ferimento com bordas e estruturas
regularizadas. Realiza-se incises mdio-latererais para permitir o levantamento de reta-
te localizar as veias com maior facili- lhos ventral e dorsal.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Com os retalhos dorsais


levantados possvel visuali-
zar e dissecar as veias dor-
sais e o aparelho extensor do
dedo. Na regio ventral,
aps o levantamento dos
retalhos, possvel localizar
e dissecar do tendes flexo-
res, a artria e o nervo digital.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

dade, graas ao sangramento. Por


outro lado, soltar a anastomose arte-
rial antes da venosa provoca uma
perda sangnea maior e um edema
mais acentuado no coto distal.
Quando o tempo de isquemia muito
grande e a viabilidade do reimplante
crtica, procede-se rapidamente a
osteossntese e as anastomoses
arterial e venosa.

4. ENCURTAMENTO SSEO E
OSTEOSSNTESE: aps o desbrida-
mento de todas estruturas, o osso
deve ser encurtado e fixado. O encur-
tamento realizado para promover a
fixao entre extremidades regulares,
limpas e viveis. Este procedimento
melhora o ndice de sucesso quanto
consolidao ssea e diminui a ten-
so das outras estruturas a serem
reconstrudas, como vasos, nervos e
tendes. O tipo de osteossntese a
ser escolhido depender das condi-
es do tecido sseo e da localizao
da leso. Deve-se sempre escolher a
osteossntese mais eficiente, com o
objetivo de proporcionar movimenta-
o articular precoce, e a mais sim-
ples e rpida possvel. Entre as
opes mais utilizadas esto as pla-
cas de impaco, fios de Kirschner,
fixadores externos, amarrilhas e ban-
das de tenso. As leses que com-
prometem uma articulao podem ser
tratadas com uma artrodese primria.

A osteossntese das falanges,


aps o desbridamento,
pode ser rapidamente realizada
com dois fios de KIRSCHNER
cruzados, associando-se uma
amarria com fio de ao.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

TENORRAFIA DOS EXTENSORES TENORRAFIAS


Os tendes flexores e extensores
podem ser encurtados na mesma
medida que a parte ssea, tentando
manter a mesma tenso muscular. Os
tendes devem ser reconstrudos
com as tcnicas convencionais ou as
que proporcionam maior resistncia,
sendo que todo esforo deve ser rea-
lizado para evitar aderncias tendino-
sas. Os tendes extensores devem
ser suturados antes da realizao das
anastomoses venosas. A movimenta-
o da parte reimplantada depender
da qualidade das estruturas msculo-
tendneas e da evoluo das microa-
nastomoses vasculares. Tanto o ten-
do flexor superficial como o profundo
devem ser reconstrudos. Devido as
anastomoses vasculares e nervosas,
normalmente no se inicia a movi-
mentao do dedo por, pelo menos, 7
a 10 dias da cirurgia. Hoje temos
dado preferncia s tcnicas de
tenorrafia mais resistentes . para os
tendes cilndricos preferimos utilizar
a tcnica de 4 passagens de fio 4
zeros associada a sutura contnua
com fio 6 zeros ( Tcnica de
Strickland modificada). Esta tcnica
permite a movimentao ativa mais
precocemente.

TENORRAFIA DOS FLEXORES

Os tendes extensores podem ser sutura-


dos com pontos de fio 4 ou 5 zeros, separa-
dos, em U, associando-se uma sutura
continua com fio 6 zeros. Nos flexores,
atualmente, preferimos suturas com passa-
gem de 4 fios 4 zeros, assoaciadas a uma
sutura contnua do epitendo com 6 zero.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

5. ANASTOMOSE VASCULAR:
normalmente as anastomoses vascula-
res so realizadas concomitantemente
aps a reconstruo dos tendes flexo-
res e extensores. As microanastomo-
ses so realizadas com auxlio do
microscpio cirrgico, instrumental e
fios de microcirurgia. A tcnica de
microanastomose vascular deve ser
aprendida e treinada em laboratrios de
microcirurgia. Para procedimentos de
reimplantes normalmente utilizamos
anastomoses trmino-terminais de
artrias e veias. Freqentemente, aps
o desbridamento h necessidade de se
utilizar enxertos vasculares para
reconstruo da perda segmentar dos
vasos. Pode-se utilizar heparina tpica
para diminuir o ndice de trombose e
xilocaina sem vasoconstrictor para evi-
tar o espasmo. Para evitar as trombo-
ses da microanastomoses o vaso deve
ser desbridado de forma que a sutura
deve ser realizada entre vasos normais.
Freqentemente, aps o desbridamen-
to h necessidade de se utilizar enxer-
tos vasculares para reconstruo da
perda segmentar dos vasos.

A anastomose venosa realizada com auxlio


de magnificao por microscpio cirrgico.
Aps a colocao de clamps vasculares apro-
priados, resseca-se a camada adventcia, lava-
se e dilata-se a luz do veia e procede-se a
microanastomose com pontos separados de fio
10 ou 11 zeros

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REIMPLANTE DE MEMBROS

A anastomose arterial realizada com aux-


lio de magnificao por microscpio cirrgi-
co. Aps a colocao de "clamps" vasculares
apropriados, resseca-se a camada advent-
cia, lava-se e dilata-se a luz da artria e pro-
cede-se a microanastomose com pontos
separados de fio 10 zeros.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

6. ANASTOMOSE NERVOSA: os
nervos so, geralmente, as ltimas
estruturas a serem reconstrudas. O
sucesso da funo do reimplante esta
intimamente relacionada com a quali-
dade da reconstruo dos nervos
perifricos. A tcnica de reconstruo
do nervo perifrico depender do ner-
vo e do local envolvido. Usualmente
os nervos digitais, que so oligofasci-
culares e puramente sensitivos, so
reconstrudos por meio de sutura epi-
neural externa. Os nervos mediano e
ulnar, que possuem uma estrutura
fascicular organizada, podem ser
reconstrudos pela sutura epineural
interna. Muitas vezes, aps o desbri-
damento, h uma perda segmentar do
nervo perifrico que exige reparao
com enxertos de nervo.

A anastomose nervosa realizada


com auxlio de magnificao por
microscpio cirrgico. Aps a
identificao e mapeamento dos
grupos fasciculares, realiza-se a
sutura do epineuro com pontos
separados de fio 9 ou 10 zeros,
obedecendo a orientao dos fas-
cculos nervosos.

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REIMPLANTE DE MEMBROS

Aps a reconstruo de todas estruturas, procede-se a sutura da pele, sem tenso.

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

7. FECHAMENTO DA PELE: a trombose menor. Mantm-se a anti-


pele deve ser suturada com pontos bioticoterapia por, pelo menos, 10
separados sem tenso. fundamen- dias. Probe-se o paciente de fumar
tal a proteo da cobertura cutnea devido ao grande risco de espasmo e
de todas as estruturas reconstrudas. trombose vascular. Para diminuir o
Em caso de necessidade deve-se lan- ndice de trombose utilizamos a aspi-
ar mo de enxertos de pele ou reta- rina (100 a 200 mg/dia) ou o dipirida-
lhos cutneos. mol (25 mg cada 6 horas), via oral,
para diminuir a adesividade plaquet-
ria, e expansores de volume para
PS-OPERATRIO manter a hemodiluio (macromol-
culas), via endovenosa, por 3 dias. A
O membro submetido ao reim- heparina, de baixo peso molecular ou
plante deve ser imobilizado e elevado no, s utilizada em casos crticos.
acima do nvel do ombro por, pelo A reabilitao deve ser orientada pelo
menos, 10 dias, quando a drenagem cirurgio e baseada na evoluo clni-
linftica e venosa passam a ser efi- ca e nas condies anatmicas das
cientes.. A monitorizao da perfuso diversas estruturas. A movimentao
deve ser iniciada imediatamente. iniciada o mais precocemente poss-
Normalmente, a extremidade reim- vel, evitando agredir as microanasto-
plantada tem uma cor mais rsea, moses vasculares, mas tentando pre-
uma temperatura mais quente e a venir a rigidez e as aderncias tendi-
velocidade de perfuso mais rpida nosas.
que o normal durante as primeiras 24
a 48 horas. A monitorizao da perfu-
so pode ser clnica, atravs da visua-
REIMPLANTES
lizao, palpao e teste de perfuso
DO MEMBRO INFERIOR
da extremidade reimplantada a cada Os reimplantes de membro infe-
hora. Alguns aparelhos que medem o rior so menos freqentes por vrias
fluxo sangneo capilar, como o "dop- razes:
pler", podem ser utilizados com vanta- 1) os traumas que provocam
gens sobre a avaliao clnica, princi- amputaes ao nvel do membro infe-
palmente durante o perodo noturno rior geralmente so de alta energia
quando pode haver iluminao insufi- cintica e provocam grave leso teci-
ciente e avaliao por pessoal menos dual, que pode inviabilizar o reimplan-
treinado. Outra forma de monitorar a te;
perfuso sangnea pode ser conse- 2) h associao freqente de
guida pela medida da temperatura. leses de outros rgos que contra-
Quando a perfuso esta adequada, a indicam o procedimento de reimplante
temperatura do segmento reimplanta- (leses intra-abdominais, torcicas ou
do mantm-se entre 33 a 35 Celcius, cranianas);
e quando a temperatura cai abaixo de 3) o bom resultado funcional pro-
30 Celcius, h baixo fluxo sangneo. porcionado pelas prteses de membro
muito importante manter o paciente inferior uma realidade.
com o quadro hemodinmico estvel, Quanto mais distal a amputao
pois a hipotenso arterial uma cau- no membro inferior e quanto mais
sa importante de trombose das anas- jovem for o paciente, melhor ser o
tomoses. interessante manter o resultado do reimplante, especialmen-
paciente discretamente hemodiluido, te se a leso no for provocada por
controlando o hematcrito e hemoglo- mecanismo de avulso.
bina, pois, nesta situao, o ndice de Devemos lembrar que o objetivo

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REIMPLANTE DE MEMBROS

deve ser a restaurao, no apenas da (limpeza, colocao em recipiente


da aparncia do membro, mas princi- com soro fisiolgico e resfriamento
palmente da funo da extremidade. sem contato direto com gelo) e com
Um membro inferior reimplantado relao ao coto proximal (limpeza,
deve proporcionar equilbrio e apoio curativo compressivo e evitar ligadu-
para suportar a carga durante a mar- ras) so os mesmos para amputaes
cha. A sensibilidade do p funda- em outros nveis . 0 tempo de isque-
mental para proporcionar propriocep- mia crtico, como no membro superior,
o e evitar a formao de lceras de tambm vai depender do nvel da
presso; portanto, nos reimplantes de amputao, havendo tolerncia de at
membro inferior, para se obter bom cerca de seis horas de isquemia em
resultado funcional, fundamental o hipotermia nas amputaes proximais
retorno da sensibilidade. e tempos maiores nas amputaes
Existem poucos relatos de reim- distais. Devemos sempre lembrar que
plantes de membros inferiores com longos tempos de isquemia podem
sucesso funcional na literatura produzir, aps a reperfuso do seg-
(1-MA8,9). Usui et al. relatam sucesso mento amputado, alteraes metab-
no reimplante de uma perna em uma licas e do equilbrio cido-bsico que
criana de quatro anos de idade que, podem provocar a morte do paciente.
aps quatro anos da cirurgia, apre- A tcnica cirrgica inclui o desbri-
sentava crescimento esqueltico, boa damento cuidadoso de todo o tecido
qualidade na regenerao nervosa, desvitalizado, regularizao e encur-
boa aparncia e excelente resultado tamento dos fragmentos sseos,
funcional. Em amputaes bilaterais, osteossntese, reconstruo de ms-
ao analisar os segmentos proximal e culos e tendes, anastomoses vascu-
distal de cada lado, houve relatos na lares de artrias e veias com ou sem
literatura de reimplantes do p na per- enxertos e anastomoses nervosas
na oposta, de tal forma que o hlux se com ou sem enxertos. 0 uso do
transformava no pododctilo mais microscpio cirrgico permite anasto-
lateral. moses vasculares e nervosas de boa
O'Brien & Morrison referem que qualidade, que, por sua vez, propor-
os reimplantes do membro inferior so cionam a sobrevida e o sucesso fun-
menos indicados devido a pior quali- cional do reimplante.
dade da regenerao nervosa, que
nem sempre proporciona sensibilida-
de protetora e a qualidade superior COMPLICAES
das prteses no membro inferior.
As complicaes podem ser divi-
Relatam que as amputaes do mem-
didas em precoces e tardias.
bro inferior, provocadas por grande
As precoces relacionam-se s
esmagamento ou avulso, no devem
complicaes vasculares (trombose
ser submetidas a cirurgias de reim-
das microanastomoses), sangramen-
plante e, da mesma forma, em pacien-
to, infeces, necrose e perda de
tes idosos, a patologia vascular dege-
cobertura cutnea.
nerativa pode estar presente e ser
fator importante que deve ser levado Trombose das microanastomo-
em considerao na indicao do pro- ses: o primeiro sinal de insuficincia
cedimento. arterial a diminuio de velocidade
Os cuidados pr-operatrios, com da perfuso capilar. A extremidade
relao extremidade distal amputa- reimplantada torna-se plida, poden-

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

do assumir colorao levemente cia- Infeco: as amputaes trau-


ntica. A temperatura diminui e a pol- mticas so ferimentos potencialmen-
pa da extremidade fica vazia. As trom- te infectados e associados a desvas-
boses das anastomoses arteriais cularizao de tecidos. O tratamento
podem ocorrer imediatamente aps o deve basear-se no desbridamento
trmino da anastomose e liberao meticuloso, inclusive sseo, e antibio-
dos clamps a at 12 dias da cirurgia. ticoterapia adequada.

Edema: normalmente o edema Necrose: a persistncia de teci-


pouco acentuado se h boa qualidade do necrosado, seja sseo, muscular,
na drenagem venosa. Quando exces- cutneo e outros, pode causar outras
sivo, deve ser tratado com a liberao complicaes como infeco, edema
de pontos e elevao da extremidade. e at trombose das anastomoses. O
desbridamento deve ser meticuloso e
Congesto venosa e trombose
todo tecido necrosado detectado deve
venosa: h aumento da velocidade de
ser ressecado.
perfuso capilar. O dedo torna-se tr-
gido, com uma colorao arroxeada e Necrose de pele: a pele pode
mais frio. Quando se detecta uma sofrer por comprometimento vascu-
congesto venosa deve-se remover lar. Desde que no haja exposio de
todo o curativo e procurar pontos de estruturas profundas (osso, tendo,
possvel compresso. As tromboses etc.), esta pode ser tratada apenas
das microanastomoses venosas tam- com desbridamento e curativos. Por
bm podem ocorrer precoce ou tardia- outro lado, se houver exposio, esta
mente. dever ser tratada, precocemente,
pelo desbridamento e tratamento
Reoperao nas tromboses das
cirrgico para promover uma cober-
microanastomoses: quando h trom-
tura cutnea adequada. Os retalhos
bose das microanastomoses, tanto
utilizados para este fim vo depender
arterial quanto venosa, h necessida-
da regio de exposio, condies
de de reexplorao cirrgica. Este
anatmicas e da experincia do cirur-
procedimento deve ser considerado
gio.
uma emergncia e pode corrigir
algum erro tcnico, causador da com- Complicaes sseas:
plicao, como: tenso exagerada do
vaso, vaso redundante, trajeto inade- a pseudartrose pode ocorrer
quado do vaso, etc.. Normalmente, principalmente devido ao comprometi-
nas reexploraes h necessidade de mento vascular dos ossos. Quando
ressecar o local da anastomose trom- conveniente tratado o tecido sseo
bosada e interpor um enxerto vascu- cicatriza e promove a consolidao. O
lar. tratamento baseia-se na reviso das
osteossnteses e enxertia ssea.
Sangramento: comum ocorrer
sangramento pela leso de veias ou as consolidaes viciosas
por pequenos furos nas artrias. podem ser evitadas pelo alinhamento
Quando o sangramento ocorrer na sseo adequado no momento do
vigncia do uso de heparina, esta reimplante ou mesmo durante sua
deve ser descontinuada. Em casos evoluo. Caso haja deformidades
extremos h necessidade de reviso com prejuzo da funo deve-se indi-
cirrgica. car osteotomias corretivas.

17
REIMPLANTE DE MEMBROS

CASOS CLNICOS

1 Amputao ao nvel de brao provocado


por mecanismo de esmagamento / avulso.

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2 Reimplante ao nvel de antebrao em trauma


provocado por avulso centrfuga industrial.

19
REIMPLANTE DE MEMBROS

3 Reimplante ao nvel do punho.

20
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

4 Reimplante ao nvel da mo.

21
REIMPLANTE DE MEMBROS

5 Reimplante de dedo e polegar.

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

6 Reimplante do polegar
nas amputaes por avulso.

23
REIMPLANTE DE MEMBROS

7 Avulso do dedo anular por anel

24
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

8 Reimplante de membro inferior

25
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27
2 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

LESES TRAUMTICAS
DOS TENDES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR

ILUSTRAES JOS FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR


PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

LESES TRAUMTICAS

INTRODUO
DOS TENDES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR

As leses dos tendes flexores so graves pois afetam a


funo de preenso da mo e seu tratamento comple-
xo. Sua reconstruo difcil porque exige resistncia
para suportar a trao dos msculos flexores e, ao mesmo tempo,
necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promo-
ver a excurso necessria para o movimento dos dedos. Alm dis-
so, os tendes flexores apresentam-se, quase que na sua totalida-
de, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirr-
gico mais difcil; agem em vrias articulaes e os tendes superfi-
cial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relao de
deslizamento e excurso. Os tendes flexores apresentam uma irri-
gao sangunea deficiente, principalmente ao nvel do tnel osteo-
fibroso (zona II), sendo a regio dorsal mais vascularizada e a par-
te mais volar dos tendes quase que completamente avascular. Os
vasos sanguneos que nutrem os tendes so ramos dos vasos
digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados
vnculas, penetram nos tendes pela sua superfcie dorsal e late-
ral. Existem vnculas curtas e longas que, se lesadas, iro provocar
uma perda da nutrio sangunea do tendo. Este sistema de irri-
gao sangunea explica a dificuldade de se obter bons resultados
cirrgicos, e nos deixa claro a importncia do lquido sinovial na
nutrio dos tendes.

Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenao Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira baco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina Colaboradores:
da Universidade de So Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti
Rodrigo R. Tonan
REDAO: Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Chefe do Grupo de Mo do Departamento Impresso: Nova Pgina
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAO:
Professor Ronaldo J. Azze
Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

3
REIMPLANTE DE MEMBROS

O Comit de Tendes da Federao sinovial novamente importante. O prog-


Internacional das Sociedades de Cirurgia nstico no bom como na zona III, mas
da Mo adota a seguinte classificao (as no to ruim como na II.
regies dos tendes do flexor longo do
polegar so precedidas pela letra T): Zona V a zona proximal ao canal
do carpo. Aqui os tendes so bem vas-
cularizados e o prognstico bom.

Existem algumas diferenas entre os


tendes flexores dos dedos e o flexor lon-
go do polegar. Este ltimo corre isolado e,
portanto, sua reconstruo menos com-
plexa e o prognstico melhor.
As leses mais freqentes dos ten-
des flexores so causadas por ferimen-
tos abertos. Algumas condies tornam
os tendes flexores mais fracos (como na
artrite reumatide), ocasionando rupturas
espontneas. As avulses de tendes fle-
xores por esforo so muito raras e ocor-
rem principalmente em atletas. O dedo
mais frequentemente envolvido o anular
(insero mais frgil). Estas avulses
podem ser acompanhadas por fraturas da
base da falange distal.
O quadro clnico evidente. Na leso
do flexor longo do polegar o paciente ser
incapaz de realizar a flexo da articulao
interfalangiana deste dedo. Na leso dos
tendes flexores superficiais o teste espe-
Zona I distal insero do flexor
cfico para estes tendes demonstrar
superficial. S h leso do flexor profundo
que no h ao destes na flexo da artic-
e as sequelas funcionais so pequenas (-
ulao interfalangiana proximal. A leso
bom prognstico).
dos flexores profundos causa uma inca-
pacidade de flexo das interfalangianas
Zona II ou Zona de Ningum (No
distais.
mans land), corresponde zona do tnel
osteofibroso dos tendes. Nesta zona
encontramos os mais difceis problemas e
as solues mais controvertidas devido s
condies anatmicas: irrigao sangu-
nea pobre, presena do tnel osteofibroso
e proximidade de estruturas anatmicas
fixas.

Zona III regio da palma da mo


compreendida entre o limite distal do liga- Teste para o flexor profundo
mento transverso do carpo e a prega de
flexo palmar distal. Nesta regio origi-
nam-se os msculos lumbricais, o supri-
mento sanguneo abundante e o prog-
nostico da leso normalmente bom.

Zona IV a zona do tnel do carpo.


Nesta regio o suprimento sanguneo dos
tendes esta diminudo, sendo a nutrio Teste para o flexor superficial

4
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Exemplos clnicos: enxerto s possvel reconstruir o profun-


do quando ambos tendes esto lesados.
Outros argumentos favorecem as
reconstrues com enxerto:
1 No h tenso exagerada nas
linhas de sutura.
2 As suturas so colocadas em
zonas consideradas no crticas quanto
aderncias.
3 As aderncias aps sutura prim-
ria prejudicam a cirurgia de enxertia tendi-
nosa.
Atualmente, graas ao avano do
material, de tcnicas cirrgicas mais deli-
cadas, um ps-operatrio bem feito que
promovendo uma cicatrizao intrnseca
adequada do tendo (cicatrizao tendo-
tendo sem aderncia), o prognstico das
suturas primrias melhorou muito. O
Grupo de Mo do Instituto de Ortopedia e
Teste para observar a integridade do flexor superficial. Traumatologia do HC-FMUSP considera
que a sutura primria, feita em condies
adequadas, por um cirurgio habilitado,
associada uma reabilitao correta, traz,
na maioria dos casos, um bom resultado
funcional.
Por outro lado, existem muitos fatores
que interferem na escolha do mtodo de
reconstruo. Os casos de leses crni-
cas so melhor tratados com enxertos de
tendo. Nesta circunstncia preciso
Teste para observar a integridade do flexor profundo. analisar as condies do tnel osteofibro-
so para indicar o uso de um implante de
Quando no houver ferimento cut- silicone (espaador de tendo) ou no.
neo o mecanismo do trauma e a procura
de fragmentos sseos no Raio-X podem
APARELHO FLEXOR
elucidar o diagnstico de uma ruptura
espontnea ou fratura-avulso. Cerca de 50% das leses dos tendes
As tcnicas de reconstruo podem flexores dos dedos ocorrem na zona II. A
ser divididas em sutura primria (precoce importncia do tnel osteofibroso relacio-
ou retardada) e enxerto tardio (em um na-se no apenas pela freqncia em que
tempo ou em dois tempos cirrgicos). Os este lesado, mas principalmente pelo
argumentos favorveis sutura so: importante papel na fisiologia da movimen-
1 Restabelece o comprimento da tao dos dedos, tanto mecnica quanto
unidade msculo tendnea. No enxerto o na nutrio dos tendes flexores. Vrias
comprimento aproximado. descries sobre a anatomia das polias e
2 No h necessidade de sacrificar do tnel osteofibroso podem ser encontra-
um tendo como enxerto. das na literatura, mas podemos afirmar
3 A reconstruo dos tendes flexo- que, no importam as variaes, esta ana-
res superficial e profundo restabelece a tomia obedece ao padro lgico de um
anatomia normal. Nas reconstrues com tnel fino e elstico ao nvel das articula-

5
REIMPLANTE DE MEMBROS

es, permitindo ampla liberdade de movi- distal e radial. Sua estrutura pode ser con-
mentos, e mais espesso e resistente ao siderada uma extenso das fibras do adu-
nvel das falanges. Da mesma forma, ao tor do polegar. Como as polias A2 e A4
nvel das falanges, o tnel osteofibroso dos dedos muito forte e igualmente indis-
relaciona-se mais estreitamente com os pensvel para uma flexo eficiente. Por
tendes flexores, pois no h deforma- outro lado, as polias transversas A1e a
es deste com os movimentos. Existem pequena A2, que se originam nas articu-
polias anulares mais fortes inseridas em laes MF e IF, podem ser seccionadas
grande extenso das falanges proximal e sem se observar perda funcional significa-
mdia, referidas, respectivamente, como tiva, como nos polegares em gatilho. A
A2 e A4 (as mais importantes). A ori- seco da polia A1 deve ser realizada no
gem das polias no peristeo destas bordo mais radial desta para evitar leso
falanges, que forma a parede posterior do das fibras ulnares proximais da polia obl-
tnel osteofibroso. Estas polias suportam qua.
foras que chegam a 500 a 700 mm de Hg Ao considerarmos que as polias mais
em flexo normal (Hunter; Cook, 1982) e resistentes suportam foras de 500 a 700
costumam sofrer leses quando submeti- mm de Hg e protegem o sistema retinacu-
das foras de 40 a 80 Kg (Manske; lar do tnel osteofibroso, fcil com-
Lesker, 1983). Proximalmente polia A1, preendermos que qualquer poro destas
a aponeurose palmar apoia e contm os deve ser preservada. No h justificativa
tendes flexores, funcionando como uma para seccionar tais estruturas com o argu-
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983). mento de melhorar a exposio dos ten-
Ao lado das polias anulares que se locali- des flexores.
zam ao nvel das articulaes, existe um Fatos importantes na fisiologia e bio-
sistema de fibras cruzadas, dando um mecnica dos tendes flexores devem ser
aspecto retinacular e aparncia transpa- ressaltados, pois seu conhecimento deve-
rente ao tnel. Esta poro que contm as r interferir na filosofia atual do tratamen-
polias cruciformes denominada poro to destas leses:
retinacular ou cruciforme do tnel e permi- os tendes cicatrizam atravs de
te movimentao das articulaes. Ao uma combinao de atividade celular
nvel das articulaes as polias se origi- intrnseca e extrnseca;
nam da placa volar e dos ligamentos cola- sem estresse mecnico o tendo
terais. Na IFP estas possuem ainda conti- cicatriza em cerca de 8 semanas e o ten-
nuidade com o ligamento retinacular trans- do ainda ter pequena resistncia pois
verso. Como este ligamento se insere no no h alinhamento das fibras colgenas;
parelho extensor e, ainda, passa superfi- tendes submetidos a estresse
cialmente este, dando a volta em toda mecnico cicatrizam mais rpido, com
articulao, aquela comunicao serve menor aderncia e melhor excurso por
para estabilizar o aparelho flexor, ao nvel haver alinhamento das fibras colgenas
desta articulao, durante a flexo fora- de forma mais precoce;
da. a fora exercida em tendes nor-
O sistema de polias do polegar simi- mais cerca de 500 gm para movimenta-
lar em funo, mas difere em desenho o passiva, 1500 gm para preenso leve,
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal 5000 gm para preenso forada e 9000
similar em todos aspectos polia A1 dos gm para pina digital realizada para
dedos. Ela nasce na placa volar da articu- preenso de pequenos objetos.
lao metacarpofalangiana do polegar e Por tais fatos a tendncia atual a
anular e forte em estrutura. Outra polia do realizao de suturas mais resistentes
polegar passa diagonalmente atravs da com 4 passagens de fio 4 zeros que
falange proximal de ulnar e proximal para suportam tenses de 1800 gm ou mais.

6
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

NUTRIO DOS humano, existem variaes anatmicas


TENDES FLEXORES que podem se caracterizar por ausncia
de vnculos longos e, ainda, os vnculos
Hoje sabemos que o tendo flexor e so mais numerosos em crianas que em
sua bainha recebem nutrio atravs de adultos (Ochiai, 1979).
2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;
As reas de tendo que so avascu-
Lesker, 1985). O suprimento sanguneo
lares so nutridas pelo lquido sinovial,
entra pelo tendo distalmente pelas
incluindo a poro palmar (Arai, 1907). O
inseres sseas, e proximalmente, na
fludo sinovial secretado pelas clulas
palma e ao longo do tnel osteofibroso,
sinoviais da bainha dos flexores idntico
atravs de vnculas (Berkenbusch, 1887;
ao encontrado no ambiente intra-articular.
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
O exame da superfcie palmar dos ten-
Quatro arcos vasculares digitais so cria-
des flexores revela a presena de cana-
dos pelas anastomoses de ramos de
lculos que passam da superfcie regio
ambas artrias digitais. Estes arcos loca-
profunda, onde localizam-se os tenocitos
lizam-se ao nvel da base e colo das
(Edwards, 1946). Demonstrou-se que o
falanges proximal e mdia. Um vnculo
lquido sinovial passa atravs destes
origina-se de cada um destes arcos e so
canalculos e que o fluxo acelerado pela
denominados, de proximal para distal, V1
a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vn- movimentao do dedo (Weber, 1979).
culas V1 e V2 (vncula longa e curta para A presena de dois sistemas de nutri-
o superficial, respectivamente) nutrem o pode ser considerada lgica se obser-
principalmente o tendo flexor superficial, varmos que a regio do tendo que no
e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e lon- comprimida durante a flexo nutrida por
ga para o profundo, respectivamente), o vascularizao enquanto que a outra,
flexor profundo. Estas vnculas penetram submetida a compresso, recebe nutrio
pela superfcie dorsal dos tendes e se por embebio e difuso do lquido sino-
ramificam em uma srie de alas que se vial. Parece que a nutrio por embebio
extendem por uma distncia relativamen- mais importante que a por perfuso san-
te curta (Smith, 1965), no havendo gunea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,
anastomoses entre um sistema vascular 1982), sendo a proporo estimada de 2
com outro (Berkenbusch, 1887; (difuso): 1 (perfuso) no flexor superficial
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977). e 5 (difuso): 1 (perfuso) para o flexor
Existem reas relativamente avasculares profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984).
localizadas principalmente ao nvel do Como um tecido vivo, os tendes
quiasma de Camper do flexor superficial apresentam nutrio e metabolismo. O
e entre o vnculo longo e a insero do tendo sofrendo um processo de isque-
flexor profundo. No existe compensao mia tende a se aderir para roubar nutrio
atravs da vascularizao de reas adja- de um leito melhor vascularizado. As ade-
centes quando um sistema vascular rncias so a causa do mau resultado fun-
lesado e este fenmeno seria a base da cional. Os esquemas a seguir demons-
filosofia do reparo tardio dos tendes fle- tram o tnel osteofibroso e a anatomia da
xores. A nutrio sangunea intratendino- vascularizao dos tendes flexores na
sa esta limitada poro dorsal do ten- zona II atravs dos vnculos curtos e lon-
do e, por esta razo, a sutura intratendi- gos:
nosa dever estar limitada poro mais CICATRIZAO
volar do tendo (Caplan; Hunter; Merklin,
1975). Como em qualquer parte do corpo A cicatrizao dos tendes tem sido

7
REIMPLANTE DE MEMBROS

Esquema do aparelho flexor


do dedo. Notar a presena de
polias arciformes existentes ao
nvel da falange e da polia
crusciformes elsticas ao nvel
das articulaes. Observar a
presena de ramos vasculares
da artria digital penetrando
no tnel osteofibroso em

8
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Observar o sistema vascular de nutrio


dos tendes flexores. O tnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as
vnculas longas e curtas dos tendes
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artria digital.

9
REIMPLANTE DE MEMBROS

Tnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetrao de ramos vasculares da
artria digital ao nvel das articulaes.

motivo de controvrsia por muitos anos. similar ao que ocorre na pele ou no tecido
Inicialmente acreditava-se que os tendes sseo (Manske; Lesker, 1985).
cicatrizassem atravs de fibroblastos da Tardiamente, fibroblastos e tenocitos inva-
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que dem o calo e produzem colgeno que ir
a nutrio seria proporcionada atravs de se organizar e alinhar produzindo um ten-
aderncias nestas estruturas (Potenza, do normal. Parece que o suporte dado
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a pela nutrio sinovial suficiente para
base para a prtica cirrgica de exciso da manter todo este processo. As aderncias
bainha digital na cirurgia e imobilizao formadas na cicatrizao extrnseca pare-
prolongada no ps-operatrio de repara- cem no ser fundamentais para a cicatri-
es primrias dos tendes flexores. zao ou nutrio do tendo.
Entretanto, demonstrou-se que os tendes
podem cicatrizar satisfatoriamente atravs
MANUTENO DA APOSIO DOS
da nutrio sinovial exclusivamente COTOS TENDINOSOS
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg, Para se obter a cicatrizao do ten-
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg, do bvia a necessidade de se manter
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983; os cotos coaptados. Vrias tcnicas de
Manske, 1984). O colgeno necessrio sutura tem sido descritas e todas elas
para cicatrizao pode ser produzido pelos induzem a formao de aderncias entre
tenocitos (Becker, 1981). o tendo e os tecidos vizinhos. Os fios
Existem evidncias que a cicatrizao que no provocam reao de corpo estra-
intrnseca dos tendes inicia por prolifera- nho so os que devem ser utilizados para
o de clulas do epitendo que crescem proporcionar melhores resultados e, da
ao longo do tendo e ao nvel da leso, mesma forma, deve-se evitar suturas
formando uma espcie de calo de forma isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendncia atual em se realizar suturas

10
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

mais confiveis e resistentes com o obje- Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Morten-
tivo de se permitir uma movimentao son demonstraram que o 1 grupo tende a
mais precoce. A movimentao com algu- provocar estrangulamento no coto tendi-
ma tenso induz cicatrizao intrnseca noso provocando uma diminuio na
do tendo, impedindo aderncias. Outros resistncia principalmente no 5 dia de
autores defendem a movimentao ativa ps-operatrio.
precoce para combater aderncias. Em Atualmente temos dado preferncia
nosso pas a sutura mais frequentemente s suturas mais resistentes com 4 passa-
utilizada a de Kessler (modificada ou gens de fio 4 zeros associada sutura
no), utilizando fio inabsorvvel 4 zeros e contnua do epitendo com fio 6 zeros que
associada sutura contnua do epitendo permite uma movimentao ativa mais
com fio 6 zeros. O esquema a seguir precoce. A sutura com 4 passagens de fio
demonstra os vrios tipos de sutura tendi- 4 zeros proporciona uma resistncia
nosa. mecnica quase que o dobro da sutura
Podemos separar as suturas, em com 2 passagens tipo Kessler modificada.
casos agudos, em dois grande grupos: Outra sutura resistente a de Savage (ori-
aquelas que cruzam diagonalmente atra- ginalmente com 6 passagens) que pode
vs do tendo (exemplo: Bunnell e modifi- ser modificada em 4 passagens.
caes) e aquelas que correm paralelas EXPOSIO CIRRGICA
ao tendo (exemplo: Mason, 1940; DOS TENDES E O SIGNIFICADO

C
Tcnicas de tenorrafia
A Tcnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B Tcnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros.
(Evita o estrangulamento do tendo ao nvel da sutura transversa)
C Tcnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.

11
REIMPLANTE DE MEMBROS

Tcnica com 8 passagens de


fio 4 zeros: alta capacidade de
resistncia com objetivo de iniciar
movimentao ativa precoce.
H necessidade de agulha
com fio duplo 4 zeros.

12
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

DA BAINHA DIGITAL

A inciso deve ser a mnima possvel para


se expor e manipular os cotos tendinosos.
Deve-se ter 3 objetivos principais quando se
planeja a inciso:
1) o suprimento sanguneo de todas estrutu-
ras deve ser mantido intacto, o mximo possvel;
2) evitar a retrao em flexo do dedo;
3) expor toda a bainha digital. Pode-
se utilizar uma inciso volar em mltiplos
V tipo BRUNER ou uma inciso mdio-
lateral. Na inciso medio-lateral, que pas-
sa posterior ao feixe vsculo-nervoso,
pode haver alguma dificuldade em se pre-
servar ramos da artria digital para as vncu-
las e, por esta razo, alm de ser tecnica-
mente mais simples, a maioria dos autores
prefere a inciso de Bruner.
Ao nvel da bainha tendinosa, a inciso
tambm deve ser a mnima possvel. De acordo
com o ferimento, podemos ampliar o acesso
obedecendo as pregas cutneas e as linhas de
fora, conforme mostra o esquema ao lado.
Hoje conhecemos o grande papel dessas
estruturas que compem a bainha digital: funo
mecnica das polias, nutrio sinovial dos ten-
des flexores, camada de mesotlio entre o ten-
do e as estruturas vizinhas, lubrificao do lqui-
do sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura
deve ser preservada ou reconstruda, quando for
possvel.
TCNICA

Tipos de inciso para explorao


cirrgica e reconstruo dos
tendes flexores.

13
REIMPLANTE DE MEMBROS

defeitos deve basear-se na experincia e


Os cotos dos tendes flexores devem julgamento do cirurgio no tratamento indi-
ser identificados e o tnel osteofibroso, em vidual a cada paciente. Os grandes defei-
sua poro retinacular (polias cruciformes) tos devem ser reconstrudos para permitir
deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea- retorno funcional ao dedo. Vrios tecidos
lizada com a disseco de um retalho, foram propostos para a reconstruo de
mantendo cerca de 2 mm de margem polias, alguns estruturalmente muito dife-
inserida para facilitar sutura posterior rentes, como tendes, e outros semelhan-
(Lister, 1983). O fechamento da bainha tes, como o tnel osteofibroso de dedos
facilitada se apenas uma seco transver- vizinhos (Ohara), retinculo dos extenso-
sa realizada, criando uma inciso em for- res do punho e tornozelo e bainha digital
ma de L. O coto proximal retrado pode retinacular de artelhos. Quando as polias
ser trazido ao local da reconstruo atra- so reconstrudas com enxertos (frequen-
vs de trao com pinas especiais ou pin- temente em reparaes secundrias e
a tipo mosquito, mas com cuidado para raramente nas primrias), a fixao mais
no provocar leso. Um total de 3 tentati- rgida obtida quando o enxerto passa-
vas recomendado. Havendo sucesso, o do ao redor da falange e suturado sobre si
coto proximal deve ser mantido em posi- mesmo, na regio dorsal do dedo (Lister,
o transfixando-se uma agulha hipodr- 1979). Tal procedimento requer enxertos
mica 21 ou 23. Algumas manobras podem longos(cerca de 6 centmetros). Na
auxiliar na preenso do coto proximal, reconstruo de A2 o enxerto deve passar
como a flexo do punho. Em caso de insu- profundamente ao aparelho extensor e em
cesso, deve-se realizar uma inciso na A4 superficialmente a este. As novas
prega palmar distal, localizar o bordo pro- polias so fixadas na posio atravs de
ximal da polia A1 e os tendes flexores.
pontos em restos da polia original. Existem
Os tendes so suturados neste local e,
evidncias que tecido sinovial transplanta-
com auxlio de uma sonda nasogstrica (8
do permanece secretando fludo sinovial
a 14) passada atravs da bainha digital,
(Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al.
tracionados at a zona de reconstruo.
(1980) demonstraram que pode haver
Esta tcnica especialmente til na
benefcios em reconstruir todo o tnel
reconstruo do tendo flexor profundo
osteofibroso ao invs de apenas A2 e A4
com o superficial intacto, guiando o primei-
nas cirurgias de 2 estgios.
ro atravs do quiasma de Camper do
segundo.

AVULSO DO PROFUNDO
RECONSTRUO DAS
POLIAS E DA BAINHA DIGITAL Ocorre principalmente em atletas e,
em mais de 75%, no dedo anular, prova-
Nas reparaes primrias e secund- velmente pela fragilidade na insero em
rias sempre h leso da bainha digital, comparao com o dedo mdio (Manske,
seja na regio das polias cruciformes ou Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-
anulares. A reconstruo de pequenos ma quando comparado com o dedo mni-
defeitos da bainha digital, ainda contro- mo. O Rx de perfil pode demonstrar um
versa. A deciso de reconstruir pequenos fragmento da base da falange distal avul-

14
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

sionado pelo tendo. A leso foi classifica- IMOBILIZAO


da em 3 tipo de acordo com a localizao PS-OPERATRIA E
SEU EFEITO NA CICATRIZAO DOS
do tendo :
TENDES
Tipo I retrao at a palma, com
comprometimento do suprimento sangu- Evidncias experimentais demons-
neo e sinovial importante. Atrofia rpida tram que a imobilizao rgida de um ten-
do tendo e impossibilidade de reinsero do reparado um dos fatores que contri-
aps 10 dias da leso;
buem para a cicatrizao extrnseca do
Tipo II o tendo foi mantido ao nvel tendo e formao de aderncias.
da IFP pela integridade do vnculo longo. Trabalhos experimentais demonstram que
A reinsero possvel mesmo aps 3 a mobilizao imediata dos tendes flexo-
meses da leso; res reparados promove a diminuio de
Tipo III um grande fragmento sseo aderncias (Farkas; Herbert; James,
foi avulsionado com o tendo. Este tipo 1980), aumentam a produo celular
pode ser reinserido a qualquer tempo. (DNA), a resistncia a trao e a excurso
Quando a reinsero possvel esta (Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e
normalmente feita atravs da tcnica de melhora o fluxo do fludo sinovial
pull-out. Quando a reinsero no pos- (Lundborg, Holm, Myrhage, 1980).
svel, deve-se considerar a possibilidade Dois mtodos de mobilizao so os
de reconstruir o profundo com enxerto de mais frequentemente utilizados: movi-
tendo (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo mentao passiva controlada (Duran;
artrodese da IFD.
Houser, 1975) e movimentao imediata
controlada com utilizao de elsticos

AVULSO TIPO I
(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,
1977; Lister et al, 1977)
A movimentao ativa precoce pode,
por outro lado, provocar um aumento da
tenso provocado pela contrao muscu-
lar que piora a isquemia do tendo e
aumenta o espao entre os cotos tendino-
sos. A posio de imobilizao aps
reconstruo do tendo flexor a de fle-
xo do punho (cerca de 60) e flexo de
AVULSO TIPO III
metacarpofalangiana (de 60 a 90)
Vrias publicaes tem demonstrado o
efeito benfico da movimentao passiva
do tendo reparado (sem tenso), que
induz cicatrizao intrnseca deste. A

Avulso do flexor profundo do dedo anular. o dedo


figura seguir ilustra como realizada a
mais freqentemente acometido por esta leso. movimentao passiva aps a cirurgia
Notar a fratura da falange distal, o fragmento local-
izado prximo a articulao em interfolongiana proxi- reconstrutiva do tendo:

15
REIMPLANTE DE MEMBROS

Apesar dos avanos conseguidos,


infelizmente ainda no conseguimos solu-
cionar definitivamente o problema das ade-
rncias na reparao de leses dos ten-
des flexores. Observamos que atualmen-
te existe uma grande preocupao em rea-
lizar reconstrues biomecnicamente
mais resistentes para permitir uma movi-
mentao ativa mais precoce, tentando
vencer as aderncias tendinosas, promo-
ver uma cicatrizao intrnseca, evitar a
ruptura da reconstruo, minimizando a
tenso e a isquemia provocada pela trao
muscular. Aguardamos novos estudos e
pesquisas na fisiologia da cicatrizao dos
Tcnica de mobilizao
de Duran baseada tendes para vencermos este desafio.
na movimentao
passiva.

ENXRTOS DE TENDO
Outro mtodo utilizado o de Kleinert
que utiliza uma trao elstica para fletir o A indicao do uso de enxertos de
dedo operado, permitindo que o paciente tendo esta baseada no objetivo de se
realize uma extenso ativa do dedo (ten- restaurar a flexo ativa dos dedos quando
des flexores relaxados sem tenso) a sutura direta for impossvel ou de muito
enquanto o elstico realiza a flexo. Este risco (tendes em mau estado, tendes
mtodo tem por objetivo proporcionar retrados, etc.). As vantagens do enxerto
movimentao e deslizamento do tendo se relacionam com a possibilidade de
reconstrudo sem promover tenso na controlar a tenso e colocar as suturas
zona de sutura. O mtodo esta esquema- fora do tnel osteofibroso. Este procedi-
tizado seguir: mento tem sido realizado desde a publica-
o de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,
mesmo atualmente, os resultados no
so uniformemente bons. Quando as con-
dies locais no so favorveis (leito
ruim, leses de vrias polias, etc.) mais
seguro proceder a reconstruo com
enxertos em 2 tempos.
Msculo Extensor
Os conceitos aceitos para a enxertia
Msculo Flexor
de tendes so:
1 Enxertar apenas um tendo por
dedo (flexor profundo) para diminuir os
Msculo Extensor
riscos de aderncias. Somente em casos
Msculo Flexor selecionados deve-se realizar a enxertia
Tcnica de mobilizao do flexor profundo com o flexor superficial
com uso de trao com
elstico de Kleinert. ntegro.

16
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2 Em nenhuma circunstncia o fle- Os enxertos mais utilizados so o pal-


xor superficial ntegro dever ser resseca- mar longo e o plantar delgado. Mais rara-
do para se realizar a enxertia do flexor mente pode-se utilizar extensor prprio do
profundo. 5dedo, extensor prprio do indicador, o
3 As extremidades do enxerto devem extensor longo dos dedos do p ou os fle-
xores lesados. O palmar longo esta
ser suturadas em reas onde aderncias
ausente em cerca de 10 % da populao.
no comprometam significantemente a
O mtodo de fixao do enxerto pode
mobilidade.
variar desde a fixao intra-ssea, atra-
4 As polias devem ser preservadas vs de um pull-out (como demonstra a
o mximo possvel. figura abaixo) ou utilizao de mini-nco-
5 O comprimento do enxerto deve ra na falange distal. At a simples sutura
ser cuidadosamente ajustado para cada do enxerto no coto distal do flexor profun-
caso. do. No coto proximal, quando h discre-
6 No deve haver tenso ao nvel pncia nos dimetros dos tendes, usa-se
das suturas. uma sutura tipo boca de pei-
xe(Pulvertaft).
7 Tcnica cirrgica meticulosa
(sutura e hemostasia cuidadosas) e ps-
operatrio bem assistido so essenciais
para um bom prognstico.

Podem ser realizadas algumas inci-


ses para a explorao do tnel osteofi-
broso e dos tendes flexores, sendo as
mais frequentemente utilizadas a inciso Tcnica de pull-out
em Zig-Zag volar conhecida com inciso para reinsero do
flexor profundo na
de BRUNNER, inciso longitudinal medio- falange distal.
lateral ou uma inciso lateral em W. Na
prtica a cicatriz pr existente normal-
mente utilizada.
O sistema de polias deve apresentar
PS OPERATRIO
condies mnimas para restaurar a fle-
xo dos dedos. Considera-se que pelo O paciente mantido com um curati-
menos as polias A2 e A4 devem estar vo elstico em goteira gessada dorsal por
ntegras para uma funo de flexo satis- cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fle-
fatria. No recomendamos a reconstru- tido 40 graus e metacarpofalangianas fle-
o de polias concomitantemente com a tidas 70 graus.
enxertia de tendo para reconstruo de O paciente deve ser encaminhado
tendes flexores, pela grande possibida- logo aps o trmino da reconstruo ten-
de de haver aderncias entre o enxertos. dinosa ao setor de Terapia de Mo para
O flexor profundo o motor normal- iniciar a reabilitao precocemente (nos
mente escolhido por sua excurso e pela primeiros dias de ps-operatrio).
insero do lumbrical. Entretanto deve-se
testar a excurso de ambos para determi- RESULTADOS E COMPLICAES
nar qual o motor mais eficiente. No h
problema em se utilizar o flexor superficial Os resultados no so consistente-
como unidade motora. mente satisfatrios. A explicao para

17
REIMPLANTE DE MEMBROS

este fato baseia-se na compreenso da 4 espaador de Dacron com silicone


fisiologia da flexo dos dedos: participam ovide com inseres proximal e distal
dois tendes, uma bainha digital comple- (implante ativo de Hunter)
xa, membrana sinovial e estruturas vascu- O espaador passivo de dacron com
larizadas no aderidas. silicone pode ser de duas formas: uma
As complicaes mais frequentes so para insero distal com sutura (Hunter) e
as aderncias e as rupturas da sutura. outra para insero na falange com um
Outras so infeco, deiscncia da pele, parafuso (Hunter-Hausner).
insuficincia de polias, hiperextenso da O espaador deve ser colocado des-
IFP, retrao do lumbrical, etc. de a falange distal at o antebrao ou
As rupturas devem ser tratadas com regio palmar de tal forma a permitir uma
outras cirurgias de reconstruo. As ade- movimentao passiva total dos dedos,
rncias devem ser tratadas por tenlise condio bsica para a realizao de uma
(cirurgia de liberao das aderncias). O futura reconstruo a este nvel. O com-
melhor perodo para realizao das tenli- primento do espaador e sua espessura
ses cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da devem ser escolhidos conforme o pacien-
reconstruo. Neste perodo, os tendes te e o enxerto de tendo que ser utiliza-
flexores devem possuir resistncia suficien- do. O esquema seguir demonstra a
te para suportar a liberao, sem diminuir reconstruo dos tendes flexores com
de forma importante sua resistncia mec- utilizao do espassador e do enxerto ten-
nica. Aps 6 meses as ader6encia so mais dinoso.
difceis de serem liberadas.

MTODO DE AVALIAO
RECONSTRUO DE TENDES COM
USO DE IMPLANTES O mtodo de avaliao mais aceito
atualmente o TAM (Total ative motion)
O uso de implantes esta basicamente que pode ser expressado pela frmula:
indicado quando as condies para a
reconstruo primria por enxerto no TAM
so adequadas. Um leito ruim ou a ausn-
cia de um tnel osteofibroso adequado = (total da flexo ativa da metacarpofalangiana
so fatores que proporcionam resultados + interfalangiana proximal + interfalangiana distal)
no favorveis. (perda da extenso da metacarpofalangiana
Carrol e Basset (1959) usaram um + interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
espaador de tendo de silicone com o
objetivo de formar uma pseudo bainha Strickland, considerando que rara-
sinovial. O princpio desta tcnica baseia- mento a metacarpofalangiana esta envol-
se na formao de um leito melhor para o vida nas leses dos tendes flexores,
futuro enxerto de tendo. modificou o mtodo de avaliao para a
H vrios tipos de implantes: seguinte frmula
1 espaador de silicone cilndrico
2 espaador de silicone ovide TAM modificado por Strickland
(Swanson-Hunter)
= (total da flexo ativa da interfalangiana proximal
3 espaador de Dacron com silicone
+ interfalangiana distal) (perda da extenso da
ovide com insero distal (implante pas-
interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
sivo de Hunter)

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Reconstruo do mecanismo flexor


com enxerto de tendo (palmar longo).
O enxerto suturado com uma sonda
(tipo nasogstrica) que passa pelo
tnel osteofibroso. Os tendes lesados
e aderidos ao tnel so removidos
com cuidado para preservar ao
mximo as polias.

19
REIMPLANTE DE MEMBROS

A sonda trz o enxerto de tendo (palmar longo)


pelo tnel at a regio palmar da mo ou
proximal ao punho. Nesta regio o enxerto
ser suturado ao coto proximal do flexor
profundo ou superficial.

20
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

O enxerto de tendo encontra-se dentro do


tnel osteofibroso. A pele suturada at a
regio palmar. A seguir procede-se a sutura
do enxerto de tendo com o coto proximal
do flexor profundo (tipo Pulvertaft).

21
REIMPLANTE DE MEMBROS

Regula-se a tenso da sutura do enxerto


do tendo com o flexor profundo pela
posio do dedo. Notar que deve-se
obedecer a posio fisiolgica dos dedos
onde, no repouso, o dedo mnimo o mais
fletido e o dedo mnimo o menos fletido.

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

CASOS CLNICOS
1 Sutura dos tendes flexores na leso aguda.

Sutura do tendo terminado. Notar a reconstruo dos nervos digitais

Leso dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e mni-
mo. Leso do flexor profundo do dedo indicador.

Reconstruo dos
flexores com a tcnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.

Reconstruo dos
flexores com a tcnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.

23
REIMPLANTE DE MEMBROS

2 Reconstruo com enxerto de palmar longo.

24
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

3 Reconstruo com utilizao de implante espaador de tendo


de silicone.

25
REIMPLANTE DE MEMBROS

4 Tenlise: Avaliao intra-operatria da liberao


de tendes aderidos.

26
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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27
3 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES JOS FALCETTI

PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR


PROF. RONALDO J. AZZE

LESO DOS
NERVOS
PERIFRICOS
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

LESES

INTRODUO
DOS NERVOS
PERIFRICOS

Os nervos perifricos so extenses do Sistema

Nervoso Central e responsveis pela integrao

das atividades das extremidades, em suas funes sen-

sitiva e motora. So suscetveis aos mesmos tipos de

traumas que afetam outros tecidos: contuso, compres-

so, esmagamento, estiramento, avulso e lacerao.

Assim sendo, a interrupo de continuidade da estrutura

do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de

transmisso dos impulsos nervosos e na desorganizao

de suas atividades funcionais.

Prof. Dr. Rames Mattar Junior


Prof. Ronaldo J. Azze

Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenao Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira baco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina Colaboradores:
da Universidade de So Paulo. Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 So Paulo SP Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti
Rodrigo R. Tonan
REDAO: Diagramao e Editorao Eletrnica:
Alexandre Lug Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Chefe do Grupo de Mo do Departamento Impresso: Nova Pgina
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAO:
Professor Ronaldo J. Azze
Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

3
REIMPLANTE DE MEMBROS

HISTRICO: definitivamente que fibras nervosas vi-


A evoluo do tratamento das veis, em um nervo perifrico degenerado,
leses dos nervos originam-se e crescem a partir do coto
perifricos proximal e no atravs de auto-regenera-
o da poro distal degenerada. Seu tra-
At o sculo XIX sabia-se que, aps a tado de histologia e patologia revoluciona
reparao de um nervo perifrico, poder- os conceitos sobre nervos perifricos, de
se-ia obter a recuperao funcional das tal forma que autores modernos conside-
estruturas por ele inervadas, mas desco- ram-no responsvel pelo incio da era
nhecia-se o mecanismo pelo qual isto moderna nas pesquisas sobre regenera-
ocorria. Vrios relatos de insucesso fize- o nervosa.
ram com que as reconstrues cassem No sculo XX, nomes como Tinel,
em descrdito. surpreendente que a pri- Seddon, Moberg, Sunderland e outros se
meira publicao otimista, em relao a associaram com os grandes avanos nos
leso de nervo perifrico date de 1393, estudos das leses, diagnstico e trata-
onde seu autor, Chauliac, relata suas mento em nervos perifricos.
observaes sobre reparaes de nervos Os conflitos e as guerras, apesar dos
perifricos e tendes que restabeleciam maleficios que sempre trazem, proporcio-
completamente a funo. naram avanos s custas do sofrimento
O conceito da reconstruo do nervo humano. Durante guerra civil americana,
perifrico, atravs de sua sutura, no foi Weir Mitchell relatou suas observaes
aceito at 1850. Paget (1847) descreveu sobre leses de nervos perifricos por
um paciente com 11 anos de idade, com armas de fogo. Seu artigo foi publicado
leso do nervo mediano, com recupera- em 1864 e inclui a primeira descrio
o total aps 1 ms do reparo. Marie sobre causalgia. Em 1872, o mesmo autor
Jean Pierre Florens (1828) reportou o publica seu clssico trabalho Leses de
sucesso obtido com a transposio de nervos perifricos e suas conseqncias.
nervos motores dos msculos flexores Durante a 1 guerra mundial, Tinel na
para extensores das asas de aves. Frana e Hoffman na Alemanha estudam
Em 1850, Augustus Waller apresenta a regenerao de nervos reparados. Em
seu clssico trabalho sobre a degenera- 1915, Tinel publica seu trabalho sobre
o nervosa aps uma leso. Traba- regenerao de nervos, descrevendo a
lhando no laboratorio de sua casa, des- dor como sinal de irritao e mal progns-
creveu a degenerao nervosa . O estudo tico e o choque como sinal de reinerva-
de Waller nos nervos hipoglosso e glosso- o.
farngeo de sapos demonstrou no ape- Seddon (1948) classifica os diversos
nas a degenerao do axnio distal, mas tipos de leso de nervos perifricos como
tambm o processo de regenerao ner- neurapraxia, axoniotmese e neurotmese.
vosa, quando se mantm o cilindro-eixo Seus conceitos de reparo de nervos peri-
intacto. Ele notou que a progresso da fricos e enxertos de nervo so obedeci-
regenerao mais rpida nos jovens e dos at hoje.
que a estimulao eltrica galvnica no Sundderland (1945), na Austrlia, es-
altera a velocidade de regenerao. A tudou com detalhes a anatomia topogrfi-
importncia de Augustus Waller pode ser ca interna dos nervos perifricos. Seu tra-
expressada pela denominaco de dege- balho trouxe o suporte para a teoria mo-
neracao walleriana dada ao conjunto de derna de reparo interfascicular. Classifica
fenmenos que ocorrem no axnio distal as leses de nervos perifricos em 5
aps uma leso. graus, segundo o comprometimento ana-
Em seus trabalhos publicados em tmico.
1914 e 1928, Ramon y Cajal demonstra Jabaley, mais tarde (1980), descreve

4
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

a topografia fascicular de nervos perifri- mais que o retculo endoplasmtico


cos atravs de mtodos microcirrgicos. rugoso da clula condensado, outras
Relata que, com a utilizao do microsc- organelas e o ncleo com seu nuclolo.
pio, consegue-se o mapeamento fascicu- Existem neurnios envoltos por uma
lar com maior preciso. Discorda de camada de mielina, produzida pelas
Sundderland, referindo que o nervo pos- clulas de Schwann, e neurnios no
sui, em sua maior extenso, um padro mielinizados. Nos mielinizados existem
uniforme e homogneo de fascculos estreitamentos denominados ndulos de
paralelos. Ranvier onde ocorrem as trocas inicas
O sueco Erik Moberg estudou com na conduo saltatria do estmulo ner-
detalhes a sensibilidade e props mto- voso. O nmero de neurnios sempre
dos de avaliao, como a discriminao o mesmo, desde o nascimento, no h
entre dois pontos. reposio de clulas nervosas aps sua
Um grande avano nas cirurgias do destruio. No aparelho locomotor o
nervo perifrico foi dado com Smith orgo efetor a fibra muscular ou os
(1964) introduzindo as tcnicas microci- corpsculos de sensibilidade.
rurgicas ,com isto iniciando uma nova era O nervo perifrico consiste num feixe
que trouxe avanos extraordinrios no tra- ou feixes de fibras nervosas. As fibras
tamento destas leses. motoras se originam da coluna anterior da
Millesi e col. (1967) utilizam tcnicas medula espinhal, as sensitivas da coluna e
microcirrgicas e demonstram ser poss- gnglio posterior e as fibras simpticas
vel realizar enxertos interfasciculares com dos axnios das clulas no gnglio simp-
nervos cutneos autlogos, obedecendo tico do sistema nervoso autnomo.
o mapeamento fascicular . O trauma pode provocar leso de
Matras (1973) relata sua experincia fibras nervosas (axnios e bainhas con-
com a utilizao do adesivo de fibrina nas juntivas), sendo que, na maioria das
reparaes de nervos perifricos. vezes, o corpo celular do neurnio envol-
Taylor e Ham (1977) realizam o trans- vido permanece vivel.
plante de nervo autlogo vascularizado Cada fibra completamente envolvi-
atravs de microanastomoses vasculares. da por uma bainha protetora ou envoltrio
Mattar e col., em nosso meio, estu- de tecido conectivo chamado endoneuro.
dam o uso do adesivo de fibrina humana Este elstico e resistente, protegendo
(1990), do enxerto de membrana basal as fibras de traumas mecnicos.
(1990) e do enxerto de nervo vasculari- Vrias fibras nervosas, de diferentes
zado (1992), nas leses de nervos peri- tamanhos, so agrupadas e esta unio
fricos. forma os fascculos nervosos.
Cada fascculo envolvido por um
tecido conectivo denso e forte que o pro-
O NERVO ANATOMIA tege de traumas e compresses exter-
nas, chamado perineuro. O perineuro
A unidade funcional do nervo perifri- tem como funes: manter a presso
co o neurnio, constitudo por um corpo intrafascicular auxiliar na manuteno do
celular, localizado na medula ou no gn- fluxo axoplasmtico, proteger as fibras
glio espinal e sua expanso, a fibra nervo- nervosas e formar uma barreira entre as
sa, formada pelo axnio e a bainha con- fibras nervosas e outros tecidos. O peri-
juntiva que o envolve, o endoneuro. neuro possui cerca de 1,3 a 100 m (de
A fibra nervosa possui cerca de espessura, sendo mais espesso em
2 a 2,5 m (e impossvel de ser aborda- regies de articulaes, onde pode ser
da cirurgicamente. O corpo celular pos- mais facilmente submetido a sutura cirr-
sui prolongamentos denominados den- gica.
dritos, a substncia de Nissl que nada Na maioria das vezes, os fascculos

5
REIMPLANTE DE MEMBROS

6
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Desenho esquemtico do neurnio desde


o corpo celular at orgo efetor. (corpsculo
de sensibilidade ou fibra muscular)

7
REIMPLANTE DE MEMBROS

endoneuro

epineuro externo

epineuro interno

perineuro

perineuro endoneuro

polifascicular

oligofascicular

monofascicular

Esquema de corte transversal de nervos perifricos demonstrando o epineuro externo, epineuro interno,
perineuro e endoneuro. Na figura esquerda observa-se um nervo polifascicular, na central oligofascicular
e na direita monofascicular.

caminham de forma relativamente organi- conhecido como degenerao axnica ou


zada dentro do nervo perifrico, envoltos centrpeta.
por tecido conjuntivo denominado epineu- A degenerao walleriana um pro-
ro interno. Mais externamente este tecido cesso de degradao de todas as estru-
conjuntivo se espessa e forma o epineuro turas do axnio distal leso, que perde
externo, que engloba todos estes fasccu- sua continuidade com o corpo celular do
los. neurnio. A degenerao axnica ocorre
Tanto o perineuro como o epineuro em alguns milmetros ou centmetros pro-
externo so mais espessos ao nvel das ximalmente leso e sua extenso varia
articulaes, protegendo os nervos perif- de acordo com a intensidade do trauma.
ricos durante os movimentos. Nos processos de degenerao walleria-
na e axnica h fagocitose das estruturas
degradadas por macrfagos e clulas de
DEGENERAO NERVOSA Schwann, que deixam o tubo endoneural
vazio e preparado para receber o axo-
Aps uma leso nervosa, ocorre um plasma produzido pelo corpo celular
processo degenerativo no segmento distal durante o processo de regenerao ner-
que chamado degenerao walleriana vosa.
ou centrfuga e no segmento proximal, REGENERAO NERVOSA

8
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Desenho esquemtico da anatomia topogrfica interna do nervo perifrico. esquerda esquema plexiforme
descrito por Sundeland. direita esquema de Jabaley demonstrando um padro mais uniforme dos fascculos.
Prximo as articulaes proximais (quadril, joelho, ombro e cotovelo) a distribuio mais plexiforme e no
restante dos nervos perifricos o padro mais uniforme.

9
REIMPLANTE DE MEMBROS

Neurnio normal Reao do corpo celular (cromatlise)


e degenerao Walleriana aps a leso

Processo de degenerao e regenarao de uma fibra nervosa aps uma leso. Observar o processo de cro-
matlise no corpo celular, a diviso das clulas de Schwann e a progresso do cone de crescimento do axnio.

10
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Diviso das clulas de Schwann Cones de crescimento Neurnio regenerado


(bandas de Bngner)

11
REIMPLANTE DE MEMBROS

provocadas por tumores, hematomas,


Aps a leso nervosa ocorrem uma salincias sseas, entre outras; ou por
srie de alteraes no corpo celular do presso de um torniquete, uma faixa de
neurnio, conhecidas por cromatlise. Esmarch e mesmo uma imobilizacao pro-
Neste processo, o retculo endoplasmti- visoria.
co condensado, conhecido como substn- Cada um destes agentes podem cau-
cia de Nisll, se dispersa pelo citoplasma sar alteraes anatomopatolgicas dife-
da clula, o ncleo e nuclolo aumentam rentes de acordo com o nvel de acometi-
de tamanho e se dirigem para a periferia mento da fibra nervosa.
da clula, aumenta a quantidade de DNA
e RNA; e a clula se prepara para um pro-
cesso de metabolismo intenso,produzindo TIPOS DE LESO
o axolasma que ir invadir o tubo endo-
neural distal. A velocidade de produo do As leses so classificadas em trs
axoplasma permite uma regenerao ner- graus, segundo Seddon, ou cinco graus,
vosa, em humanos ,de cerca de 1 a 2 mil- segundo Sunderland.
metros por dia. No primeiro grau de leso (neurapra-
Grupos de fibras nervosas ,em dife- xia de Seddon ou grau I de Sunderland) a
rentes nveis, podem ser lesados por trau- estrutura do nervo permanece intacta,
ma mecnico, trmico, qumico ou por porm a conduo axonal esta interrom-
isquemia; e o prognstico da leso depen- pida. H uma perda temporria da funo
de tanto do mecanismo do trauma, quan- motora do nervo com disfuno da pro-
to do nvel em que a estrutura nervosa foi priocepo, estmulo vibratrio, tato, dor
lesada. e sudorese .No h degenerao walle-
Dependendo do tipo de trauma e de riana.
leso h variao na conduta a ser tomada. Na axoniotmese de Seddon, ocorre a
Os ferimentos causados por trauma interrupo do axnio mas as bainhas
mecnico com elemento cortante so de conectivas permanecem intactas. Surge a
diagnstico mais simples e devem ser degenerao walleriana causando parali-
tratados pela reconstruo cirrgica. sia motora, sensitiva e autonmica, porm
Classicamente, os causados por arma de a recuperao pode ser de bom prognsti-
fogo de pequeno calibre so tratados, ini- co, com tempo varivel de acordo com o
cialmente, no cirurgicamente, por cerca nvel da leso. Sunderland subdividiu esta
de 60 dias, antes de se estabelecer a leso em trs grupos: grau II leso do
conduta definitiva, dependendo de sua axnio, grau III leso da fibra nervosa
evoluo. As leses nervosas graves (axnio + endoneuro) e grau IV leso do
causadas por frio so raras em nosso fascculo (axnio + endoneuro + perineu-
pas. Ocasionalmente ocorrem neuropra- ro). A leso grau IV tem pior prognstico
xias a frio aps uso excessivo de bolsas que a III, e esta pior que a II, devido ao ris-
de gelo por esportistas, por exemplo. As co de uma regenerao imperfeita (reiner-
ocasionadas pelo calor e por substncias vao cruzada), causando dficit motor e
qumicas tambm so raras. As causa- sensitivo residuais e possvel necessidade
das por compresso so de maior ou de reeducao sensitiva. No grau IV a
menor gravidade dependendo do tempo leso pode ser tratada atravs da repara-
de isquemia provocado. Elas podem ser o cirrgica por envolver at o perineuro.

12
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Processo de regenerao
nervosa. Observar a diviso das
clulas de Schwann formando as
bandas de Bngner, a fagocitose
por clulas do sistema retculo
endotilial (macrfagos),
brotamento axnico e os
cones de crescimento.

Nervos com este tipo de leso podem evo-


SEDDON SUNDERLAND LESO
luir com a formao de neuromas em con-
tinuidade e grave comprometimento da
Neurapraxia Grau I Disfuno (ausncia de leso)
funo. Na axoniotmese o epineuro sem-
pre se encontra preservado. Axoniotmese Grau II axnio
Na neurotmese de Seddon (leso
Axoniotmese Grau III axnio + endoneuro (fibra)
grau V de Sunderland) todo o nervo e
suas estruturas esto lesadas. No h Axoniotmese Grau IV axnio + endoneuro + perineuro (fascculo)
integridade do epineuro. A reparao Neurotmese Grau V axnio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo)
sempre cirrgica. A regenerao e rei-
nervao nunca completa e, geralmen-
te, os pacientes evoluem com alguma O quadro clnico caracterizado pela
deficincia residual quanto a funo moto- paralisia motora e sensitiva depender do
ra e sensitiva. nervo acometido. No membro superior os
Quadro esquemtico das classifica- mais freqentemente acometidos so o
es das leses do nervo perifrico: mediano, ulnar e radial.

13
REIMPLANTE DE MEMBROS

NERVO MEDIANO nas, principalmente dos dedos mnimo e


anular. Pela paralisia dos intersseos h
A leso do nervo mediano provoca perda da capacidade de aduo e abdu-
uma paralisia e hipotrofia de alguns ms- o dos dedos. Os msculos da eminn-
culos da eminncia tenar e uma perda da cia hipotenar (abdutor, flexor curto e opo-
sensibilidade ao nvel de polegar, dedos nente do dedo mnimo) encontram-se
indicador, mdio e metade radial e volar paralisados e hipotrficos. O dedo mni-
do anular. Os msculos afetados em mo encontra-se abduzido devido a preva-
leses a nvel do punho so o abdutor lncia do extensor comum dos dedos e
curto do polegar, poro superficial do fle- extensor do dedo mnimo em relao
xor curto, oponente do polegar e o primei- ao da musculatura lumbrical e adutora
ro e segundo lumbricais. Neste nvel h deste. O adutor do polegar e a poro
perda da oponncia do polegar e uma profunda do flexor curto paralisados com-
tendncia a deformidade em hiperexten- prometem a funo de aduo do pole-
so das metacarpofalangeanas dos gar.
dedos indicador e mdio. A perda sensitiva ocorre, em geral, no
Quando as leses ocorrem em nvel dedo mnimo e metade ulnar e volar do
mais proximal (brao, cotovelo ou cervi- dedo anular
cal) os msculos extrnsecos so tambm Nas leses mais altas, os msculos
comprometidos (flexor longo do polegar, flexor ulnar do carpo e flexor profundo do
poro radial do flexor profundo dos
quarto e quinto dedos so afetados.
dedos, flexor superficial dos dedos, os
A principal dificuldade dos pacientes
pronadores, flexor radial do carpo e pal-
com leso do nervo ulnar a diminuio
mar longo. Ocorre perda do controle da
em mdia de 50% da fora de preenso.
flexo da falange distal dos dedos indica-
Esta principalmente atribuda a incapa-
dor e mdio, perda da funo dos flexores
cidade de abduo dos dedos, prejudi-
superficiais, deficincia da pronao e
cando a circunduo de um objeto no ato
tendncia a desvio ulnar do punho.
de preenso.
Estas alteraes musculares provo-
A ineficincia da ao da musculatu-
cam uma dificuldade em manipular
ra adutora do polegar dificulta tambm a
pequenos objetos (tambm prejudicada
execuo de pinamentos com o indica-
pela perda sensitiva) e deficincia de for-
dor.
a de preenso palmar dificultando a
preenso de objetos maiores.
NERVO RADIAL

A leso do nervo radial reconhecida


NERVO ULNAR
pela postura em flexo devido a paralisia
As leses do nervo ulnar provocam da musculatura extensora do punho,
uma paralisia e hipotrofia da maioria dos dedos e polegar: abdutor longo do polegar,
msculos intrnsecos da mo (inters- extensor curto do polegar, extensor longo
seos palmares, intersseos dorsais, lum- do polegar, extensor radial curto e longo
bricais dos dedos mnimo e anular, ms- do punho, extensor comum de dedos,
culos da eminncia hipotenar, adutor do extensor prprio dos dedos indicador e
polegar e poro profunda do flexor curto mnimo e extensor ulnar do carpo.
do polegar) acarretando uma deformida- Funcionalmente esta leso acarreta
de em garra da mo, caracterizada por uma grande dificuldade em realizar a
hiperextenso da articulao metacarpo- preenso de um objeto pois o paciente
falangeana e flexo das interfalangea- no consegue posicionar a mo para

14
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

segur-lo. Sendo assim, a mo no esta- mento dos cotos de um nervo perifrico


bilizada pouco utilizada nas atividades lesado. Quando h soluo de continuida-
pessoais. de completa, os cotos do nervo retraem
A sensibilidade promovida pelo nervo progressivamente, tornando sua recons-
radial corresponde a face dorsal do pole- truo mais complexa e, s vezes, depen-
gar, indicador, terceiro dedo e poro dente de enxertos.
radial do quarto dedo.
Sendo assim, importante classificar
Como sabemos, as leses dos nervos
as leses em recentes ou tardias, depen-
perifricos, no aparelho locomotor, vo
dendo do tempo entre o trauma e o aten-
ser traduzidas por:
dimento prestado. At trs semanas so
consideradas recentes e, aps este pero-
ALTERAES MOTORAS
do, tardias. O reparo primrio, at cinco a
A paralisia observada claramente sete dias da leso, indicado quando: a
logo aps a leso . A hipotrofia muscular leso do nervo perifrico limpa, incisa,
progressiva, sendo evidente aps cer-
sem componentes de esmagamento, no
ca de 4 a 6 semanas. Os msculos tor-
h leso associada, a cobertura cutnea
nam-se degenerados e fibrticos caso a
adequada, a contaminao mnima e a
reinervao no ocorra at cerca de dois
equipe e o instrumental cirrgico so
anos.
apropriados.
ALTERAES SENSITIVAS As vantagens quando a sutura do ner-
vo realizada no tempo correto implicam
Todas as modalidades de sensaes numa menor manipulao e desbrida-
(dor, tato, temperatura, estereognosia e
mento do coto nervoso, pouco tecido cica-
discriminao de dois pontos) podem ser
tricial formado, sutura sem tenso, redu-
perdidas, exceto a propriocepo do
o do tempo de desnervao. Nas repa-
movimento articular e a sensao cinti-
raes secundrias deve-se buscar um
co-postural.
leito vascular adequado na area da repa-
ALTERAES VASOMOTORAS raco.

A desnervao promove uma diminui- TCNICA CIRRGICA


o na circulao. Esta, associada ao
desuso, pode provocar alteraes trficas O nervo perifrico pode ser tratado
da pele e da unha. Estas alteraes so atravs da neurlise, reconstruo por
graduais e se caracterizam, principalmen- suturas, enxertos e outras formas . A neu-
rlise o procedimento cirrgico de libera-
te, pela mudana na textura e cor da pele.
o e descompresso de um nervo perif-
Quanto mais precoce for a reparao
rico submetido a compresso que pode
do nervo, melhor o prognstico. As fibras causar leso mecnica ou isqumica. A
musculares estriadas, aps cerca de dois neurlise pode ser externa (sem abrir o
anos de desnervao, sofrem processo epineuro externo) nos quadros compressi-
de degenerao irreversvel e sua reiner- vos extrnsecos causados, por exemplo,
vao no acompanhada por retorno de por tumores. A neurlise pode ser interna
(abrindo o epineuro interno) quando a
sua funo. Da mesma forma, o retorno
fibrose peri ou intra-neural causa uma
da funo dos receptores de sensibilidade
compresso mecnica dos fascculos e
dependero da precocidade de sua rei- dos vasos sangneos que nutrem o nervo,
nervao. como nos neuromas em continuidade.
Outro dado importante o comporta- A tcnica de sutura do nervo um dos

15
REIMPLANTE DE MEMBROS

Neurlise externa em nervo submetido a compresso extrnseca por tumor cstico.

Neurlise interna em nervo com neuroma em continuidade. Notar a abertura do epineuro externo e a integri-
dade dos grupo fasciculares.

16
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

fatores que interfere no retorno de sua possvel utilizar enxertos de nervo inter-
funo, devendo ser um item a ser rela- fasciculares. O enxerto de nervo utilizado
cionado ao coletarmos dados sobre a his- com maior freqncia o do nervo sural.
tria do paciente e a leso. As reconstru- A sutura epineural externa: utilizada
es podem ser realizadas atravs de para nervos mono ou oligofasciculares
suturas perineurais, epiperineurais e epi- puramente sensitivos ou motores.
neurais internas e externas. Alm disso, A sutura epineural interna (grupos

Esquema da sutura epineural externa.

Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo)

17
REIMPLANTE DE MEMBROS

fasciculares) utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que


possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A disseco e sutura ao
nvel do epineuro interno proporciona maior preciso no afrontamento fascicular
A sutura perineural perigosa pois pode causar leso da fibra. utilizada principal-

Esquema da sutura
epineural interna.

Sutura epineural interna


do nervo ulnar ao nvel do
punho (nervo com fascculos
organizados em grupos
fasciculares bem definidos).
Observar a sutura de
dois conjuntos de grupo
fasciculares, um mais radial e
ventral (sensitivo) e outro
ulnar e dorsal (motor).

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Detalhe da sutura epineural interna com separao em grupos fasciculares:


A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situa-
es de tenso na zona de sutura.

esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. direita sutura epineural interna e externa para promover o
afrontamento fascicular e maior resistncia mecnica.

mente quando o epineuro espesso e em leses parciais. O perineuro particularmen-


te mais espesso nas regies prximas s articulaes.
A sutura epiperineural pode ser utilizada em situaes de maior tenso e quando o

Esquema da
sutura perineural

19
REIMPLANTE DE MEMBROS

Sutura perineural
em leso parcial de nervo.

Sutura perineural em leso


parcial de nervo perifrico

perineuro espesso.
Os enxertos nervosos so realizados obedecendo a distribuio dos grupos fasciculares
(enxertos interfasciculares).
Existem outras tcnicas para tratar as perdas segmentares, algumas antigas como a

Esquema de
reconstruo com
enxertos de nervo
interfasciculares

20
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

esquerda leso do nervo mediano no punho em grande extenso. direita, resseco da leso e reconstru-
o do nervo mediano com enxerto de nervo sural.

transposio de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de cido poliglico-


clico, colgeno, etc.). Da mesma forma, estudam-se fatores de crescimento de nervo (-
NGF nerve growth factor) e outras substncias que favorecem o processo de regene-
rao nervosa. Algumas substncias como gangliosdeos e neurocinas j vem sendo uti-
lizadas com finalidade teraputica.
O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstrues complexas,

Leso do nervo ulnar ao nvel do cotovelo. Notar os neuromas na figura esquerda. Aps a resseco dos

quando se utiliza enxertos nervosos.


Ao colar um enxerto ao outro (vrios FIBRINOGNIO FIBRINA INSTVEL FIBRINA ESTVEL
cabos unidos pelo adesivo) diminu-
mos a quantidade de pontos necess-
rios para o bom afrontamento fascicu-
lar e, consequentemente, a agresso
TROMBINA FATOR XIII
da manipulao da sutura, mesmo CLCIO CLCIO
que realizada com tcnica e material
microcirrgico. Da mesma forma, a uti-
lizao do adesivo de fibrina diminui o APROTININA
tempo cirrgico.
possvel utilizar um adesivo de
fibrina para reconstruo do nervo PRODUTOS DE
perifrico baseando-se na reao: DEGRADAO
REABILITAO DA FIBRINA

21
REIMPLANTE DE MEMBROS

Nervo perifrico reconstrudo com adesivo de fibrina humana. esquerda observar o bisel da agulha adicionan-
do uma gota de fibrinognio no local da reconstruo. direita observar a rede de fibrina estvel mantendo o
afrontamento do nervo.

Na reabilitao das leses do nervo protegido de ao mecnica atravs de


perifrico lesado devemos levar em consi- imobilizao com aparelho gessado ou
derao: idade do paciente, dominncia rtese. O paciente deve ser mandado
da mo, profisso, desempenho nas ativi- para a reabilitao e a regenerao deve
dades de vida diria, atividades de seu ser avaliada periodicamente pela evolu-
interesse, nvel e natureza da leso, tipo o do sinal de Tinel (o choque percus-
de reparo e componentes de funo afe- so dever caminhar numa velocidade de
tados (motor, sensitivo e simptico). Aps 1 milmetro por dia). A presena de dor e
a avaliao ser possvel adequar o trata- choque no mesmo local, sem progresso
mento de acordo com a necessidade real para regio distal reconstruo indica
do paciente. mau prognstico.
A reabilitao deve, preferencialmen- A utilizao de imobilizaes intermi-
te, ser iniciada na fase pr-operatria, tentes, com rteses, tem por objetivo a pre-
com o objetivo de manter a mobilidade veno das deformidades provocadas pela
articular, promover boa condio de pele, paralisia e perda do equilbrio muscular nas
reduzir as aderncias e orientar o pacien- diversas formas de leso dos nervos peri-
te sobre o processo de reabilitao e ree- fricos. Deve-se ter em mente que nenhu-
ducao que ir se submeter at sua ma rtese esttica consegue restaurar a
recuperao funcional. dinmica funcional normal. Alm disso, a
preciso ressaltar ao paciente o cui- perda da sensibilidade pode prejudicar a
dado que deve ser tomado com a manipu- funo motora e aumentar a chance de
lao de objetos cortantes, aquecidos ou ferimentos cutneos. Tais dificuldades tor-
com salincias pontiagudas, pois, com a nam o emprego e a adaptao da rtese
alterao da sensibilidade protetora, so um desafio para o terapeuta.
maiores os riscos de novos ferimentos. O Os propsitos e princpios da utiliza-
o de rteses em leso de nervos perif-
paciente com alterao sensitiva deve
ricos so:
compensar sua perda com o auxlio da
viso, devendo ser orientado para isto. evitar o estiramento constante dos ms-
culos paralisados provocado pela ao
PS-OPERATRIO dos antagonistas
prevenir deformidades articulares
Aps a reconstruo do nervo perif- prevenir o desenvolvimento de padres
rico preciso aguardar sua cicatrizao de substituio de funo
que ocorre em 3 a 4 semanas. At este maximizar a funo do membro
perodo, o local da reconstruo deve ser As rteses podem ser utilizadas

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

assim que houver condies adequadas volar dedo mnimo e metade ulnar
de cobertura cutnea. As rteses devem do dedo anular;
ser leves, no provocar reas de hiper- dorsal dedo mnimo e nular.
presso e estar associadas aos outros
recursos de reabilitao e um bom progra- Deformidades
ma de exerccios. Deformidade em garra no to ntida.
Aps reinervao, a deformidade em garra
torna-se cada vez mais intensa e o uso de
rtese, nesta situao, obrigatrio.
1. Leso distal do nervo ulnar
Paralisias Objetivo da rtese
Todos msculos da eminncia hipote- Semelhante ao da leso distal. A
nar (flexor, abdutor e oponente do dedo manuteno da flexo passiva total dos
mnimo), intersseos dorsais, intersseos dedos anular e mnimo fundamental.
palmares, lumbricais para os dedos mni-
mo e anular, adutor polegar, poro pro- 3. Leso distal
funda do flexor curto do polegar. do nervo mediano
Perda sensitiva Paralisias
volar dedo mnimo e metade ulnar Msculos oponente, abdutor e poro
do dedo anular; superficial do flexor do polegar, e mscu-
dorsal dedo mnimo e anular. los lumbricais para dedos indicador e
mdio.
Deformidades
Deformidade em garra dos dedos Perda sensitiva
mnimo e anular, perda do arco transverso volar polegar, dedo indicador, mdio
da mo. e metade radial do dedo anular;
dorsal polegar, dedo indicador e
Principal perda funcional mdio.
Incapacidade de abrir a mo para
preenso de objetos Deformidades
Aduo do polegar
Objetivo da rtese
Evitar a distenso dos msculos Objetivos da rtese
intrnsecos paralisados dos dedos anular Impedir a contratura da primeira
e mnimo atravs do bloqueio da hiperex- comissura e evitar o estiramento dos ms-
tenso da metacarpofalangeana. Ao man- culos oponente e abdutor do polegar.
ter a articulao metacarpofalangeana
destes dedos em flexo os extensores
extrnsecos sero capazes de estender as 4. Leso proximal
interfalangeanas. A rtese deve deixar a do nervo mediano
maior parte da regio palmar livre e no Paralisias
impedir a flexo dos dedos e a movimen- Todos msculos da leso distal em
tao do punho. associao com o pronador redondo, pro-
nador quadrado, flexor superficial dos
dedos, flexor profundo dos dedos indica-
2. Leso proximal dor e mdio, flexor longo do polegar, fle-
do nervo ulnar xor radial do carpo e palmar longo

Paralisias Perda sensitiva


Todos msculos referidos na leso volar polegar, dedo indicador, mdio
distal em associao com o flexor profun- e metade radial do dedo anular;
do do dedo mnimo e anular, e flexor ulnar dorsal polegar, dedo indicador e
do carpo. mdio.
Perda sensitiva Deformidades

23
REIMPLANTE DE MEMBROS

Supinao do antebrao, extenso do de preservada encontram-se com hipoes-


polegar, indicador e mdio. tesia. Testes cuidadosos podem definir a
rea real do comprometimento sensitivo.
Objetivos da rtese Com o decorrer do tempo as reas de
Impedir a contratura da primeira hipoestesia apresentam melhora da sensi-
comissura, evitar o estiramento dos ms- bilidade. A regenerao nervosa em huma-
culos oponente e abdutor do polegar e nos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm
manter mobilidade do dedo indicador e por dia. O acompanhamento do sinal de
mdio Tinel (percusso no trajeto do nervo de dis-
tal para proximal em busca de choque que
traduz a regenerao nervosa) auxilia na
5. Leso proximal interpretao da recuperao da sensibili-
do nervo radial dade em reas anestsicas.
Paralisias
Supinador, extensores radiais longo e TESTES DE SENSIBILIDADE
curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor prprio do indicador e A utilizao dos testes de sensibilida-
dedo mnimo, extensor longo e curto do de pode nos fornecer dados mais objeti-
polegar, abdutor longo do polegar e exten- vos de evoluo sobre as sensaes sub-
sor ulnar do carpo. jetivas descritas pelo paciente. Contudo,
para sua aplicao, necessrio conside-
Perda sensitiva rar algumas variveis que podem alterar a
Tabaqueira anatmica, dorso do pole- respostas dos testes, causando uma
gar (sem importncia clnica) interpretao errnea:

Deformidades: mo cada incapa- Ambiente adequado: deve ser silencio-


cidade de realizar a extenso do punho, so, livre de distraes;
dedos e polegar. O paciente deve estar relaxado e com
capacidade de concentrao;
Objetivos da rtese Deve conhecer os instrumentos utiliza-
Impedir o estiramento dos extensores dos nos testes;
do punho, dedos e polegar, estabilizar o Posicionamento adequado do membro a
punho, permitir a extenso passiva dos ser avaliado;
dedos e polegar. O mesmo examinador deve realizar os
diferentes testes com o mesmo paciente.
SENSIBILIDADE Os testes de sensibilidade podem ser
divididos em:
Pacientes portadores de leses nervo-
1. Determinao do limiar de sensibili-
sas devem ser submetidos a uma criterio-
dade
sa avaliao da sensibilidade. Esta poder
elucidar dados como a presena de uma Tato / Monofilamentos de Semmes-
leso parcial, acompanhar a evoluo da Weinstein (teste de Von Frey): consta de
reinervao e determinar a necessidade de um conjunto de monofilamentos de nylon,
uma reeducao sensorial. com dimetros diferentes, capazes de
O exame clnico pode revelar altera- promover uma presso de fora de 0,05 a
es do trofismo, alterao da funo 300 gm, quando tocados, perpendicular-
vasomotora, perda da sudorese, atrofia mente, na pele, at se curvarem. O
da polpa dos dedos, alteraes ungueais, paciente deve referir se sentiu ou no o
crescimento e queda de plos, susceptibi- toque, sem o auxlio da viso.
lidade a leses, lentido na cicatrizao e Teste vibratrio (diapaso): o teste
outros. consiste na aproximao de um diapaso
Aps a leso de um nervo perifrico a de 30 cps (ciclos por segundo), para cor-
rea autonmica torna-se anestesiada e psculos de Meissner (tato), e o de 256
reas vizinhas de regies com sensibilida- cps, para os corpsculos de Pacini (pres-

24
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

so), em vibrao, com o paciente de tam da informao do paciente:


olhos fechados. Velocidade de conduo nervosa
Temperatura calor / frio: determi- estudos eltricos eletroneuromiografia
nada com o auxlio e dois tubos de ensaio Teste da ninhydrina: realizado com a
no interior dos quais se coloca gua fria e palma da mo limpa e colocada sob a luz,
gua morna (aproximadamente entre 4 C por 15-20 minutos, para facilitar a sudore-
e 40 C), sendo o paciente capaz de iden- se. Em um papel poroso com ninhydrina,
tificar, de olhos fechados, os estmulos so comprimidas as impresses digitais,
trmicos de calor e frio. Nas leses nervo- produzindo uma cor arroxeada na regio
sas a sensao de frio geralmente retorna da sudorese, aps 12 horas de secagem.
antes da do calor. Onde no houver inervao no h colo-
Dor: sem o auxlio da viso, com um rao. Este teste pouco utilizado atual-
pequeno alfinete de costura, realizamos mente.
um leve toque na superfcie a ser exami- Teste de Enrugamento: este teste
nada. A dor uma das primeiras sensa- muito utilizado em crianas pela sua faci-
es recuperadas com a regenerao lidade, observado o enrugamento da
nervosa. pele aps imerso na gua por 15-20
minutos. Onde no ocorrer o enrugamen-
2. Testes funcionais to da pele, no h inervaco. Este teste
Teste de Dellon (modificao do pouco utilizado atualmente.
pickup test de Moberg): o paciente deve
retirar, de uma caixa, 10 pequenos obje- REEDUCAO DA SENSIBILIDADE
tos metlicos conhecidos (clipe de papel,
parafuso, porca, chave, etc.), num dado Os pacientes que necessitam de ree-
tempo, nomeando-os, com e sem o aux- ducao da sensibilidade so aqueles
lio da viso. considerado normal se o que apresentam perda grave da sensibili-
tempo utilizado, sem o auxlio da viso, dade protetora ou da sensibilidade discri-
inferior ao dobro do tempo utilizado com minativa.
este auxlio. Este teste avalia a estereog- O paciente com perda da sensibilida-
nosia e destreza manual. de protetora deve ser educado e instrudo
Discriminao entre 2 pontos Es- para os mtodos de compensao:
ttica e Mvel: a discriminao de 2 pon- 1. evitar a exposio da rea compro-
tos esttica de Weber- Moberg, consiste metida ao calor, frio e objetos pontiagudos
no estmulo da polpa digital com duas 2. no aplicar maior fora que o
pontas separadas a uma distncia conhe- necessrio para manipular um objeto ou
cida, alternando, aleatoriamente, ora uma instrumento
ponta, ora as duas pontas. O paciente 3. criar a conscincia de que quanto
dever referir, com os olhos fechados, se menor a rea de apoio, maior a presso e
sentiu apenas uma ou duas pontas. Na maior o risco de leso. Utilizar objetos e
polpa digital, a sensibilidade considera- utenslios que permitam apoio em grande
da normal se a distncia entre os dois rea.
pontos encontra-se at cerca de 5mm, 4. evitar tarefas que impliquem na uti-
entre 5 a 10mm a sensibilidade ttil est lizao de uma mesma ferramenta por
diminuda e, acima de 10mm, existir ape- longo perodo de tempo
nas sensibilidade protetora. A discrimina- 5. examinar freqentemente as reas
o mvel entre dois pontos, descrito por cutneas comprometidas para surpreen-
Dellon, consiste na realizao do mesmo der hiperemia, sofrimento e leses.
teste descrito porm com o uso de um 6. cuidar da pele diariamente com
estmulo mvel, roado de proximal para hidratantes
distal, com uma distncia de aproximada- 7. tratar dos ferimentos com precoci-
mente 10mm. considerado normal at dade
3mm e alterada se a distncia for maior Os pacientes com perda da sensibili-
que 3mm entre os dois pontos. dade discriminativa so submetidos ree-
3. Testes objetivos que no necessi- ducao com objetivo de ensinar ao

25
REIMPLANTE DE MEMBROS

paciente a interpretar com maior eficincia como regra absoluta e devem ser modifi-
as mensagens sensrias enviadas ao cados de acordo com a necessidade e at
crebro. Os melhores candidatos so com a filosofia de tratamento do servio. O
aqueles que apresentam sensibilidade objetivo de apresentar um modelo bsico
protetora e sensibilidade ttil na polpa de reabilitao o de orientar as necessi-
digital medida pelos monofilamentos de dades bsicas, no tratamento das leses
Semmes-Weinstein menor que 4,0 gm. dos nervos perifricos, podendo, ou
devendo, ser modificado de acordo com
as necessidades de cada paciente.
AVALIAO DA MOTRICIDADE Nas reconstrues do nervo ulnar, ou
mediano, isolados, ou em conjunto, nvel
Aps a leso de um nervo perifrico o de punho, a reabilitao segue, basica-
quadro motor caracteriza-se por paralisia mente, o protocolo abaixo descrito:
completa dos msculos por ele inervado. At o SEXTO DIA aps o reparo do
Com a regenerao nervosa, h retorno nervo, o membro mantido em repouso
gradativo da capacidade motora que pode com curativo e goteira gessada mantendo
ser avaliado pelo desaparecimento das o punho em at 30 de flexo.
deformidades, recuperao dos movimen- Aps o STIMO DIA, pode ser con-
tos e da fora. A fora pode ser medida feccionada uma rtese esttica, em subs-
graduando os movimentos de acordo com tituio a tala gessada, com bloqueio dor-
a sensibilidade do examinador ou atravs sal do punho, sem causar estresse na
de instrumentos (dinammetros de pina regio do reparo. Quando a leso na
ou de preenso). Com relao ao exami- regio proximal do antebrao, a rtese
nador, normalmente dada uma nota ao deve manter o cotovelo tambm em fle-
msculo: xo. Nas leses do nervo mediano, pode-
0 msculo paralisado se incluir uma barra em C na rtese,
1 msculo com contrao mas incapaz com o objetivo de proteger e prevenir uma
de realizar movimentos contratura em aduo do polegar.
2 msculo capaz de realizar movimen- Com DUAS SEMANAS de reparo,
tos sem ao da gravidade aps a retirada dos pontos, iniciar o tra-
tamento da cicatriz, j descrito anterior-
3 msculos capazes de vencer a fora
mente, e intensificar a movimentao de
da gravidade
flexo e extenso ativa e passiva das
4 msculos capazes de vencer uma articulaes interfalangeanas e metacar-
resistncia pofalangeanas, mantendo o punho em
5 msculo normal flexo.
Com os instrumentos, normalmente Aps a TERCEIRA SEMANA, o
so realizadas, no mnimo, 3 medidas punho gradativamente atinge a posio
com dinammetros para pina digital late- neutra e o massageamento cicatricial,
ral, pina digital polpa-polpa, preenso alm de combater a formao de adern-
com JAMAR e outros tipos de dinamme- cias, auxilia no processo de dessensibili-
tros. zao da regio da sutura.
Na QUARTA SEMANA, iniciar a
mobilizao ativa do punho. A rtese
PROTOCOLO DE REABILITACO mantida, para repouso e uso noturno, e
retirada para a realizao de exerccios
Descreveremos um protocolo bsico de punho e dedos.
de reabilitao das leses nervosas que Na QUINTA SEMANA a rtese
deve ser modificado caso ocorram inter- mantida apenas durante a noite. No caso
corrncias no intra-operatrio, durante o de crianas, optar por uso constante da
ps-operatrio imediato ou, ainda, outros rtese por mais uma semana. Nesta fase,
fatores complicadores como a idade do avaliar a funo motora da mo e indicar
paciente, patologias associadas, etc. Tais o uso de rteses especficas para cada
protocolos no podem ser considerados tipo de leso. A rtese ir suprir e com-

26
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

pensar o dficit motor, prevenir as contra- das articulaces interfalangeanas, man-


turas musculares e deformidades devido tendo a extenso das articulaes meta-
ao uso desequilibrado da mo. Nas carpofalangeanas e do punho.
leses do nervo mediano, o mais impor- Aps a QUARTA SEMANA, realiza-
tante o uso de rtese esttica para man- mos a mobilizao do punho e a rtese
ter a abduo do polegar, facilitando o remodelada para permitir a movimentao
treino dos movimentos de pina. Nas ativa do punho durante seu uso.
leses do nervo ulnar, utilizar rtese de Na STIMA SEMANA, exerccios de
bloqueio dorsal do 4 e 5 dedos, evitando fortalecimento da musculatura extensora
a postura em garra destes. Nas leses so gradativamente includos, e diferen-
simultneas de nervo mediano e ulnar, uti-
tes atividades ocupacionais podem ser
lizar o bloqueio dorsal de metacarpofalan-
utilizadas para estimular o uso da mo e
geanas do 2 ao 5 dedos, acoplada ao
seu treino funcional de coordenao.
abdutor do polegar, impedindo, desta for-
ma, as duas deformidades A habilidade funcional da mo implica
A partir da SEXTA SEMANA realizar na interao desta com o meio ambiente
exerccios de extenso de punho e dedos e a explorao de seus objetos, depen-
e iniciar o programa de reeducaco sensi- dendo, diretamente, do retorno da sensi-
tiva, quando indicado. Quando h rigidez bilidade. Assim, salientamos que, na rea-
articular, indicar exerccios ativos e uso bilitao das leses de nervos perifricos,
das rteses dinmicas, prevenindo as fundamental o emprego de um progra-
deformidades, e favorecendo o ganho e ma completo da funo da mo.
amplitude de movimento. Progres-
sivamente, os exerccios de alongamento
ESTIMULAO ELTRICA
e fortalecimento da musculatura vo sen-
do introduzidos, de acordo com cada
Aps a leso de um nervo perifrico,
caso, alm de exerccios especficos para
a resposta esperada a de atrofia das
cada grupo muscular comprometido. O
fibras musculares e substituio progres-
processo de reequilbrio muscular gra-
dativo e segue o tempo de reinervaco. siva por tecido conjuntivo fibroso. Este
Cada vez mais a coordenao e a destre- processo dura cerca de 30 a 36 meses
za manual se aprimoram para a realiza- aps a denervao. Muitos tem indicado
o das atividades mais apuradas e, por o uso de estimulao eltrica para evitar
conseqncia, as rteses vo sendo gra- ou retardar tal fenmeno. Alguns estudos
dativamente retiradas at o restabeleci- sugerem o uso de estimulao eltrica
mento da funo total da mo. diria por, no mnimo, 30 minutos. Por
outro lado, existem relatos sobre efeitos
Nas reconstrues do nervo radial, o deletrios da estimulao eltrica em
protocolo bsico inclui : msculos denervados. Se houver expec-
At o SEXTO DIA ps reparo, man- tativa de retorno da funo muscular em
temos o membro em repouso com o 15 a 18 meses, a estimulao eltrica
punho em extenso em imobilizao ges- parece no proporcionar nenhum benef-
sada. cio. Alguns estudos demonstraram que a
recuperao de msculos denervados
Aps a PRIMEIRA SEMANA, con-
no submetidos a estimulao eltrica
feccionada uma rtese dinmica, manten-
o mesmo que os submetidos. Naqueles
do o punho em extenso esttica, e dedos
paciente onde a expectativa de reinerva-
e polegar com extenso dinmica. Nas
o muscular maior que 2 a 3 anos o
leses mais proximais, o cotovelo deve
ser imobilizado. uso de estimulao eltrica question-
vel e h necessidade de maiores estudos
Na SEGUNDA SEMANA, aps
sobre estmulos que imitam a fisiologia
remoo das suturas, iniciamos o trata-
muscular para estabelecer seu real
mento cicatricial com massageamento e
benefcio.
uso de silicone para a remodelagem cica- Anthony, M.S.: Sensory evalution; in Clark,
tricial. So iniciadas tambm movimenta- G.L.; Shaw Wilgis, E.F.; Aiello, B.; Eckhaus,D.;
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27
REIMPLANTE DE MEMBROS

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28
4 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES:
JOS FALCETTI

REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

LESO DO
APARELHO
EXTENSOR
REIMPLANTE DE MEMBROS

LESO DO
APARELHO EXTENSOR
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze

ANATOMIA
Dois grupos de msculos so responsveis
pela extenso dos dedos: os intrnsecos e os
extrnsecos. Estes msculos, com seus respecti-
vos tendes, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:

Zona 1 articulao interfalangiana distal


Zona 2 falange mdia
Zona 3 articulao interfalangiana proximal
Zona 4 falange proximal
Zona 5 articulao metacarpofalngica
Zona 6 metacrpicos
Zona 7 articulao do punho (retinculo dos extensores)
Zona 8 tendes extrnsecos proximal ao retinculo dos extensores
Zona 9 transio msculo-tendnea dos msculos extrnsecos
Zona 10 massa dos msculos extensores extrnsecos

O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceo das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).

MSCULOS EXTRNSECOS

H duas camadas de msculos extensores no antebrao. A camada superficial com-


posta por 5 msculos e a profunda por 4, estes ltimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervao
do nervo radial, os seguintes msculos:

Origem Insero inervao

Extensor carpi radialis longus Cndilo lateral do mero Base do 2 metacrpico radial
Extensor carpi radialis brevis Cndilo lateral do mero Base do 3 metacrpico radial
Extensor digitorum comunis Cndilo lateral do mero Aparelho extensor dos dedos radial
Extensor digiti minimi Cndilo lateral do mero Aparelho extensor do dedo mnimo radial
Extensor carpi ulnaris Cndilo lateral do mero Base do 5 metacrpico radial

2
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Os msculos profundos originam-se no antebrao, principalmente da membrana


interssea, e cruzam o antebrao de forma oblqua em direo regio radial da mo:

Origem Insero inervao

Abdutor pollicis longus Membrana interssea Base do 1 metacrpico radial


Extensor pollisis brevis Membrana interssea Base da falange proximal do polegar radial
Extensor pollicis longus Membrana interssea Base da falange distal do polegar radial
Extensor index proprius Membrana interssea Aparelho extensor do dedo indicador radial

RETINCULO DOS EXTENSORES

A zona do retinculo dos extensores (zona 7) composta por 6 tneis :

Tnel 1 Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)


Tnel 2 Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Tnel 3 Extensor policis longus (EPL)
Tnel 4 Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Tnel 5 Extensor digiti minimi (EDM)
Tnel 6 Extensor carpi ulnaris (ECU)

Adutor longo Msculos extensores do punho e extrnsecos dos


do polegar dedos e polegar:
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor prprio do dedo mnimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, exten-
Extensor curto
sor curto do polegar, extensor longo do polegar e
do polegar
extensor prprio do dedo indicador.

Extensor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo

1
2
3
Extensor radial
curto do carpo 4
5
6
Extensor prprio
do dedo mnimo

No primeiro compartimento dor- Extensor ulnar


do carpo
sal, o tendo do extensor policis bre-
vis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pes- Extensor comum
soas e em 90% dos pacientes com dos dedos e
extensor prprio
tenossinovite de De Quervain. do indicador

3
REIMPLANTE DE MEMBROS

DORSO DA MO (ZONA 6)

Na zona 6 observam-se as junturas tendneas. Normalmente existem 3 junturas:


A conexo facial entre o extensor comum dos dedos indicador e mdio
B conexo facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos mdio e anular
C conexo tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mnimo

B
C

DEDOS

Ao cruzar a articulao metacarpofalangiana, os tendes extensores extrnsecos


podem ter uma inserco mais ou menos forte ao nvel da cpsula. seguir, distalmente,
conectam-se falange proximal atravs das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalngica. Nesta regio, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendo exten-
sor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrnseca como intrnseca.

4
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

MUSCULOS INTRNSECOS do extensor terminal que se insere na


falange distal. Tanto o tendo extensor
Os msculos lumbricais originam-se central como os laterais recebem fibras
dos tendes dos flexores profundos dos dos tendes extrnsecos e intrnsecos.
dedos ao nvel da regio palmar e proxi- O aparelho extensor possui vrias
mal ao tnel osteofibroso. O tendo do conexes ligamentares que o estabilizam,
lumbrical passa radialmente s articula- prevenindo subluxaes. Ao nvel da falan-
es metacarpofalngicas de cada de- ge mdia os tendes extensores laterais
do, ventralmente ao ligamento inter- so mantidos unidos, at a formao do
metacarpiano transverso, e se insere no tendo extensor terminal, pelo ligamento
aparelho extensor, emitindo fibras que triangular. Ao nvel da articulao interfa-
iro compor o tendo extensor central langiana proximal, o ligamento retinacular
(BIM Banda intrnseca medial) e outras transverso estabiliza o aparelho extensor,
para o tendo extensor lateral (BIL conectando-o com o tnel osteofibroso e
Banda intrnseca lateral). cpsula desta articulao. Da mesma for-
Os lumbricais para o indicador e dedo ma, o ligamento retinacular oblquo auxilia
mdio so inervados pelo nervo mediano na estabilizao das articulaes interfa-
e os dos dedos anular e mnimo pelo langianas proximal e distal para a ao do
ulnar. aparelho extensor. Este ligamento origina-
Os msculos intersseos palmares e se no tnel osteofibroso, proximalmente
dorsais originam-se dos metacarpianos e articulao interfalangiana proximal, e se
se inserem no aparelho extensor. Da mes- insere nos tendes extensores laterais e
ma forma que os lumbricais, emitem fibras falange distal. Outro ligamento que emite
para o tendo extensor central e lateral fibras para o aparelho extensor o liga-
(BIM e BIL). mento de Cleland este ligamento -
Todos os intersseos so inervados osteo-cutneo; origina-se na pele da
pelo nervo ulnar. regio da articulao interfalangiana proxi-
No polegar, o nico msculo intrnse- mal e se insere nas estruturas capsulares e
co que participa na formao do mecanis- ligamentares da articulao interfalangiana
mo extensor o msculo adutor, inervado proximal.
pelo ulnar.
O tendo central do aparelho exten-
sor insere-se na base da falange mdia .
Os tendes laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
a

d
a

b
Anatomia do aparelho extensor:
c a) tendo extensor terminal
e
c b) tendes extensores laterais
c) tendo extensor central
f b
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
i f) ligamento retinacular oblquo
g
h g) lumbrical

g h) intersseo
i) banda sagital
h i j) tendo extensor extrnseco

h
j h
j

5
REIMPLANTE DE MEMBROS

a j

h g f
i
d

a) Tendo extensor terminal No existe um consenso para as lados do dedo, as bandas intrnsecas,
b) Tendo extensor central denominaes das estruturas que com- dividindo-se cada uma em banda intrn-
c) Tendo extensor extrnseco pem o aparelho extensor. Optamos por seca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 ten-
d) Tendo intrnseco (Lumbrical) aquela encontrada nos trabalhos de do do msculo extensor comum dos
Tubiana, com pequena variao ditada dedos (TEC) divide-se em duas bandas
e) Tendo intrnseco (Intersseo)
pela etimologia e pela Nmina Ana- extrnsecas laterais (BEL) e uma banda
f) Ligamento retinculo oblquo
tmica, que no fala em tiras, lminas ou extrnseca mdia (BEM). Esta ltima jun-
g) Ligamento retinculo transverso fascculos. ta-se s bandas intrnsecas mdias, para
h) Ligamento de Cleland A traduo de band nos leva a faixa, formar o tendo extensor mdio (TEM),
i) Ligamento intermetacarpiano cinta ou fita que no temos visto ou ouvi- que se insere na base da falange mdia,
transverso do, e que no nos parecem convenientes sendo seu elemento extensor. As bandas
j) Banda sagital pelos seus significados (Aulete/Aurlio). extrnsecas laterais se unem s bandas
Juntando traduo, o uso e a didtica, intrnsecas laterais formando, dos dois
optamos pelo uso de banda no lugar de - lados da falange mdia, os tendes
band. extensores; laterais (TEL) que se unem,
Aurlio: banda = lado, faixa ou fita formando o tendo extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
Aulete: banda = lado, parte ou fita distal.
H confuses tambm quanto ao uso A inter-relao entre os msculos
dos termo lateral e medial. No h como intrnsecos e extrnsecos pode ser simpli-
aplic-lo em relao linha mdia da mo ficada com o esquema que demonstra a
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do formao da figura de dois X, dorsal-
nmero de dedos. Eles so, pois, usados, mente IFP. Pela ao dos msculos
em relao linha mdia do dedo. intrnsecos o X tm sua altura aumenta-
Distalmente banda sagital, expan- da ou diminuda (concentrando toda a for-
dem-se as fibras obliquas e transversas a extensora na FD, na FM, ou dividin-
do capuz extensor. A terminao dos do-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
msculos intrnsecos forma, dos dois reguladores da extenso digital.

6
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

FD

TET FD

TEL TEL

FM

TEM
FM

BEL

BIL BIM
BIL
BEM
FP

BIM

I E I
FP
I E I

Nos movimentos de um dedo vrias foras agem, concomitantemente, nas articula-


es interfalangiana distal e proximal.* A posio da articulao metacarpofalangiana (em
extenso ou em flexo) importante no direcionamento da ao dos intersseos mas no
interfere na fora dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas aes:

Extenso da IFD Flexo da IFD Extenso da IFP Flexo da IFP Extenso da MF Flexo da MF

Lumbricais FPD Lumbricais FPD ECD FSD


Intersseos * Intersseos * FSP FPD
ECD ECD Lumbricais
LRO Intersseos *

Intrnsecos * Intrnsecos *
ECD ECD ECD
LRO

Flexo

Extenso

ECD = extensor comum dos dedos FPD FSD FPD


LRO = ligamento retinacular oblquo FSD
FPD = flexor profundo dos dedos Intrnsecos
FSD = flexor superficial dos dedos

A funo de flexo e extenso dos dedos depende da ao sinrgica das diversas


estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mnimo e polegar apre-
sentam uma extenso mais individualizada porque so os nicos que possuem tendes
extensores prprios.

7
REIMPLANTE DE MEMBROS

LESO DO APARELHO EXTENSOR AO NVEL


DA ARTICULAO INTERFALANGIANA DISTAL

A leso do tendo extensor terminal ou dos tendes extensores laterais causa uma
incapacidade de extenso da articulao IFD e uma deformidade em flexo desta articu-
lao que conhecida como dedo em martelo. A causa mais comum do mecanismo de
trauma uma fora em flexo da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo uma leso comum e freqentemente associada a trauma espor-
tivos ou relacionados a atividades da vida diria. Os dedos mais acometidos so o mdio,
anular e mnimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condies e doenas
associadas como artropatia, doena vascular, doena reumtica, corticoterapia, herana
gentica, sndrome do tnel do carpo e dedo em gatilho.

Mecanismo de trauma do dedo em martelo: fora em flexo com a IFD em extenso.

Warren et al. (1988) descreveu uma IFP e flexo da IFD denominada defor-
zona avascular denominada zona crtica midade em pescoo de cisne (swan
localizada cerca de 11 a 16 milmetros da neck). Na deformidade em pescoo de
juno osteotendinosa dos tendes exten- cisne secundria ao dedo em martelo, a
sores laterais, onde a cabea da falange reconstruo da anatomia do tendo
mdia tensiona o aparelho extensor duran- extensor terminal corrige a disfuno.
te a flexo da IFD. As rupturas nos pacien- O dedo em martelo pode tambm ser
tes idosos parece ocorrer predominante- provocado por uma fratura avulso da
mente neste local. Tais conhecimentos so base da falange distal ou um descolamen-
importantes e enfatizam a necessidade de to epifisrio desta falange em crianas.
se evitar compresso com talas, rteses ou
fitas adesivas nesta regio crtica.
Havendo uma ruptura completa do
tendo extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundria em hiperextenso da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os ten-
des extensores laterais retraem e a for-
ca de extenso passa a se concentrar na Deformidade em pescoo de cisne secundria a
IFP, forando sua extenso. A deformida- leso do tendo extensor terminal que deu origem
de caracterizada por hiperextenso da ao dedo em martelo. (Dedo anular)

8
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Doyle (1993) classificou estas leses em 4 tipos:


Tipo I leso fechada sem fratura.
Tipo II lacerao ao nvel da IFD.
Tipo III leso com perda de cobertura cutnea, partes moles e substncia tendinosa.
Tipo IV fratura avulso da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexo da IFD e dor na regio.

Dedo em martelo tipo I de Doyle.

Dedo em martelo tipo IV de Doyle.

9
REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO

praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
no cirrgica, com algum tipo de imobilizao mantendo a IFD em extenso: tala metlica
ou rtese. Um dos problemas das imobilizaes o desconforto e a possibilidade de hiper-
presso gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razo,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixao da IFD em extenso com fio de Kirschner passado percutaneamente.

Imobilizao com talas metlicas e rtese mantendo a IFD em extenso.

10
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tipos de rtese para tratamento do dedo em martelo

Fixao da IFD em extenso com fio de Kirschner.

Existe ainda muita discusso sobre situao, a melhor conduta relaciona-se


at quando h indicao para tratamento com a sutura conjunta da pele dorsal e
no cirrgico com rtese, tala metlica ou aparelho extensor. Esta sutura pode ser
fixao com fios de Kirschner, nas leses realizada com pontos separados, com
tipo I. H vrios relatos sobre bons resul- pontos em figura de 8, ou com pontos
tados, mesmo em pacientes com histria contnuos, ancorados ou no. A dissec-
de trauma h vrias semanas, ou que o do aparelho extensor e sutura isola-
apresentaram recidiva da deformidade da desta estrutura parece no trazer van-
aps 6 a 10 semanas de tratamento. O tagem e, pelo contrrio, apresenta maior
consenso propor ao paciente um pero- morbidez.
do de 6 a 8 semanas de tratamento man-
tendo, ininterruptamente, a IFD em exten-
so, e mais 2 a 4 semanas de uso notur-
no de rtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexo total e uma perda de at 10 da
extenso da IFD. Com relao ao tipo de
rtese, parece no haver diferena entre
os vrios tipos descritos e disponveis.
A indicao de sutura ou reconstru-
o do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, s leses abertas causa-
das por lacerao (Tipo II). Mesmo nesta

Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: possvel realizar
sutura contnua ou com pontos separados.

11
REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas fraturas avulses (Tipo IV), fragmentos grandes da base da


falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabe-
lecimento da superfcie articular fundamental. Alm de fixar o frag-
mento deve-se estabilizar a IFD em extenso fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado atravs de via de
acesso dorsal ou percutneo com auxlio de radioscopia.

Reduo e fixao de fratura-avulso da base da


falange distal e fixao da IFD.

As leses crnicas ou as falhas


do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexo
e uma incapacidade de extenso da
IFD. Muitos dos pacientes conside-
ram esta deformidade pouco impor-
tante e simplesmente recusam trata-
mento. Porm, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexo da IFD e uma hiperexten-
so progressiva da IFP, caracteri-
zando uma deformidade em pesco-
o de cisne.
possvel restaurar o sinergis-
mo de ao dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas leses crni-
cas, atravs de procedimento cirrgi-
co. Os tendes extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstrudos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermo-
dese. Esta tcnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixao con-
comitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
tcnica simples, reproduzvel e pro-
porciona bons resultados. Consiste
na resseco de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutneo e apa-
relho extensor, que ento suturado
com pontos incluindo a pele e o apa-
relho extensor, associado fixao
Cirurgia de Brooks- Graner para correo do dedo em martelo crnico resseco de elipse da IFD com fio de Kirschner, manten-
dorsal de tecido cutneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
do-a em extenso.

12
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

No temos experincia com a tcnica de Fowler baseada na tenotomia do tendo


extensor central para impedir a hiperextenso da IFP. Consideramos ser difcil redistribuir
as foras e recuperar o sinergismo atravs desta tenotomia, parecendo-nos mais lgico
intervir nos leses dos tendes extensores laterais e terminal.

DEFORMIDADE EM BOTOEIRA

A deformidade em botoeira causada por uma leso do tendo extensor central. Na


maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo o de flexo da interfalngica
proximal com o dedo em extenso. Logo aps o trauma e, por alguns dias, o paciente
capaz de estender a IFP graas a ao dos tendes extensores laterais. A seguir, a cabe-
a da falange proximal penetra entre os tendes extensores laterais, como se estes fos-
sem uma casa de boto . A medida que a deformidade progride, os tendes laterais ten-
dem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclu-
sive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendes laterais deslo-
cam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Alm disso,
esta posio mais ventral dos tendes laterais aumenta a tenso de suas fibras levando
a IFD a uma posio de hiperextenso.

Tendo extensor central


Tendo extrnseco

Tendo extensor lateral

Leso do tendo extensor


central e deslocamento
ventral dos tendes
extensores laterais com
Tendo retrao do ligamento
intrnseco Lig. Retinacular transverso Lig. Retinacular oblquo retinacular transverso

No incio a deformidade redutvel as a ao dos tendes extensores late-


mas, sem o tratamento adequado, haver rais.
uma rigidez progressiva causada por: 2. Perda da ao do ligamento trian-
1. Retrao do ligamento retinacular gular e retrao dos ligamentos retinacu-
transverso que traz os tendes extenso- lares transversos levando os tendes
res laterais para posio mais ventral que extensores laterais para uma posio
o eixo da articulao interfalagangica pro- volar e uma perda definitiva da capacida-
ximal. de de extenso ativa da IFP.
2. Retrao do ligamento retinacular 3. Com os tendes extensores late-
oblquo que acentua a hiperextenso da rais em posio volar, toda fora extenso-
IFD. ra estar agindo na IFD, que hiperexten-
de. Pode haver tambm uma hiperexten-
3. Retrao da placa volar e dos liga- so da metacarpofalngica causada pela
mentos colaterais que causam uma defor- centralizao proximal da fora extensora
midade fixa em flexo da IFP. aps a leso do tendo extensor central.
A progresso da deformidade em 4. A IFP evolui para uma rigidez em
botoeira pode ser didaticamente classifi- flexo causada, principalmente, pela
cada em 5 estgios: retrao da placa volar e do ligamento
1. Fraqueza ou paresia na extenso retinacular transverso.
da IFP devido a leso do tendo extensor 5. A articulao IFP evolui com um
central. A extenso pode ser obtida gra- quadro degenerativo progressivo.

13
REIMPLANTE DE MEMBROS

A etiologia da deformidade em botoei- da IFD diminui devido ao deslocamento


ra variada e pode ser dividida em 4 volar e retrao dos tendes extensores
grandes causas: laterais e do ligamento retinacular obl-
quo.
1. Traumtica fechada: fora em fle-
Deve-se fazer distino de uma outra
xo com a IFP em extenso causando
deformidade nos dedos denominada pseu-
uma leso do tendo extensor central ou
do-botoeira. Esta caracterizada por uma
fratura avulso da base da falange mdia.
retrao da cpsula e placa volar causando
Pode ser causada tambm por leso por
uma deformidade em flexo da IFP sem
esmagamento ou luxao volar ao nvel
comprometimento da IFD. Nesta condio,
da IFP
o aparelho extensor est ntegro.
2. Traumtica aberta: causada por feri- imperativo que se realize exames
mento lacerante, perda de substncia ou radiogrficos dos dedos em frente e perfil,
queimadura do tendo extensor central. tanto na fase aguda como crnica.
comum observar-se fraturas-avulses,
3. Infecciosa: infeces intra-articula-
luxaes, comprometimento articular, etc..
res ou mesmo subcutneas podem cau-
sar ruptura do tendo extensor central.
TRATAMENTO
4. Inflamatria: a gota, a artrite reuma-
Deve-se determinar a cronicidade e a
toide e diversas outras causas de sinovite
redutibilidade da leso pois estes so
na IFP podem lesar o tendo extensor
fatores determinantes da conduta a ser
central ou causar o afrouxamento das
tomada.
estruturas de contenso capsulo-ligamen-
O intervalo entre a leso e o trata-
tar na IFP ,permitindo o aparecimento da
mento classifica, de forma didtica, a
disfuno e da deformidade.
leso em:
O diagnstico da leso do tendo Aguda: at 2 semanas da leso
extensor central na fase aguda bastante Subaguda: entre 2 a 8 semanas da leso
difcil, j que, neste perodo, os tendes Crnica: aps 8 semanas da leso
extensores laterais so capazes de reali-
zar a extenso da IFP. Da mesma forma,
TRATAMENTO DAS
a leso do tendo extensor central pode
ser incompleta e mascarar a leso. O LESES AGUDAS
diagnstico deve basear-se na histria e Nesta fase a filosofia do tratamento
exame fsico cuidadosos. Os sinais baseia-se na preveno da deformidade.
sugestivos incluem o edema, equimose Podemos, ainda, dividir as leses agu-
na base da falange mdia e dor na regio das em abertas, fechadas sem fratura-
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar luxao ou fechadas com fratura-luxao.
o exame da movimentao ativa na fase Nas abertas possvel realizar a sutu-
aguda. Uma possibilidade realizar um ra aproximando as bordas do tendo
bloqueio anestsico dos nervos digitais e extensor central lesado. Aps a sutura,
solicitar ao paciente (agora sem dor) para preciso manter a IFP em extenso, com
realizar uma extenso ativa da IFP. Lovett auxlio de tala ou rtese, por perodo de 4
e McCalla (1983) referem que o teste de a 6 semanas. A IFD pode permanecer
extenso da IFP contra resistncia livre para movimento com o objetivo de
excelente para o diagnstico da leso do evitar aderncia das bandas laterais e
tendo extensor central. Carducci (1981) retrao do ligamento retinacular oblquo.
relata que uma perda maior que 15 a 20 Nas fechadas sem fratura-luxao o
de extenso ativa da IFP, quando o punho tratamento de escolha a imobilizao da
e a metacarpofalngica esto em flexo IFP em extenso, mantendo a IFD livre por
mxima, sugere leso do tendo extensor perodo de 6 semanas. Vrias rteses
central. O exame da integridade da articu- foram propostas para esta finalidade e
lao IFP fundamental para a indicao parece que todas funcionam bem.
do tratamento a ser instituido. No teste Acreditamos que o tratamento cirrgico
dos intrnsecos de Boyes, com a IFP em para estas leses no adiciona vantagens
extenso, a capacidade de flexo passiva e relaciona-se com alguma morbidez.

14
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tratamento do dedo em bo-


toeira com rtese esttica
bloqueando a IFP em exten-
so. Na fase de edema pode-
se usar enfaixamento com-
pressivo elstico suave.

Nas fechadas associadas a fratura-luxao volar preciso realizar a reduo da


leso e imobilizao com a IFP em extenso. Nesta circunstncia geralmente necess-
rio fixar a leso com fios de Kirschner aps a reduo incruenta ou cruenta.

Fratura avulso da base da


falange mdia com luxao
da articulao interfalangiana
proximal como causa de de-
do em botoeira.

15
REIMPLANTE DE MEMBROS

TRATAMENTO DAS LESES SUBAGUDAS


Nas leses subagudas sem comprometimento articular, o tratamento semelhante
ao adotado para as leses agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da rtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas leses subagudas com limitao da movimentao articular, a primeira preocu-
pao a restaurao da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se rteses din-
micas ou estticas progressivas at a extenso completa da IFP. Estas rteses foram a
extenso da IFP e deixam a IFD livre. Caso no se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das rteses, haver indicao para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crnicas com rigidez articular.

Tipos de rteses dinmicas para tratamento do dedo em botoeira.

TRATAMENTO DAS transversos retrados e sutura dos tendes


LESES CRNICAS extensores laterais, um em relao ao
outro, distalmente IFD (a sutura proximal
Aps 8 semanas, os resultados do tra- IFP vai restringir a flexo da IFP).
tamento com rteses geralmente no pro- Vrios procedimentos cirrgicos foram
porciona bons resultados. Mais uma vez descritos com a finalidade de reconstruir o
fundamental determinar a condio articu- tendo extensor central:
lar do paciente. 1. Utilizao do prprio tendo exten-
Nas leses crnicas com articulao sor central
mvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilbrio e sinergismo do mecanismo Reconstruo anatmica do tendo
extensor atravs da reconstruo do ten- extensor central (Mason, 1930; Smith,
do extensor central. preciso ressaltar 1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A rein-
que, alm da reconstruo do tendo sero da banda central pode ser realiza-
extensor central h necessidade de repo- da atravs de sutura ou, mais recentemen-
sicionar os tendes extensores laterais. te, com o auxlio de mini-ncoras.
Este reposicionamento realizado atravs Avano tipo V Y do tendo exten-
da seco dos ligamentos retinaculares sor central (Kilgore e Graham, 1968).

16
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

2. Reconstruo utilizando tecido Utilizao da cpsula e tecido sino-


local: caso o tendo extensor central seja vial da IFP. Dois retalhos da cpsula da
inadequado para a reconstruo. IFP so levantados sendo o distal sutura-
do no tendo extensor central e o proxi-
Utilizao do tendo extensor ulnar mal nos tendes extensores laterais
que seccionado imediatamente proximal (Urbaniak, 1981)
IFD, passado ao redor do tendo exten-
sor lateral radial e inserido na base da Utilizao dos tendes intersseos
falange mdia (Littler, 1964) (Littler e Eaton, 1967)
Utilizao parcial dos tendes exten-
Utilizao dos tendes extensores
sores laterais. Os tendes laterais so
laterais que so seccionados em diferen- submetidos a inciso longitudinal e a por-
tes nveis ao nvel do dorso da falange o medial e deslocada para medial
mdia. O proximal mais curto passado reconstruindo o tendo extensor central.
atravs do tendo extensor lesado e inse-
rido na base da falange mdia. O proxi- 3. Reconstruo utilizando enxerto de
mal mais longo suturado no segmento tendo (Fowler, Littler, Nichols)
distal contralateral mais longo (Matev, Procedimentos cirrgicos de recons-
1979). truo do tendo extensor central:

Snow Ardeo Aiche Barsky Weiner Hollman Littler

Matev Verdan Butler Nichols

17
REIMPLANTE DE MEMBROS

Nas leses crnicas com rigidez arti- Quando h uma deformidade em fle-
cular o primeiro objetivo restabelecer a xo da IFP aceitvel e uma extenso da
mobilidade articular. Sempre iniciamos o IFD inaceitvel pode-se realizar a teno-
tratamento com rteses dinmicas ou tomia do tendo extensor lateral (Fowler,
estticas progressivas. Se obtivermos 1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
sucesso com o restabelecimento da fora dos tendes extensores laterais ir
amplitude articular podemos seguir na concentrar-se na IFP e no ocorrer
conduta como de uma botoeira crnica uma deformidade em martelo grave pela
sem rigidez articular. Se aps 4 a 6 sema- presena dos ligamentos retinaculares
nas de uso de rteses no houver melho- oblquos.
ra da amplitude articular haver indicao Nas deformidades em botoeira com
para cirurgia de liberao: corrigir a retra- rigidez e com comprometimento articular
o dos ligamentos retinacular transver- (quadro degenerativo) preciso avaliar o
so, oblquo, colaterais e placa volar. grau de comprometimento do aparelho
Aps a correo da rigidez todos os extensor. Se houver boa possibilidade de
procedimentos de reconstruo do tendo reconstruo pode-se considerar a reali-
extensor central podem ser utilizados. zao de um artroplastia da IFP concomi-
Portanto, nas botoeiras crnicas com rigi- tante reconstruo do aparelho exten-
dez a reconstruo realizada em 2 est- sor. Caso contrrio haver indicao para
gios: liberao articular e reconstruo. artrodese.

ALGORTMO DO TRATAMENTO DAS LESES EM BOTOEIRA

Leses agudas Leses subaguda


(< 2 semanas) (2 a 8 semanas)

Articulao Articulao
Abertas Fechadas
flexvel rgida

Sem Com Imobilizao rteses


Sutura
Frat.-lux. Frat.-lux. IFP 8 sem corretivas

Reduo Reduo Articulao Articulao


Imobilizao
fechada inadequada + flexvel rgida
IFP 6
adequada instabilidade

Reduo
aberta Cirurgia:
+ fixao liberao

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Deformidade em botoeira crnica


(> 8 semanas)

Articulao
Articulao flexvel Articulao rgida
com degenerao

Reconstruo do
rteses corretivas Avaliar aparelho extensor
tendo extensor

Articulao mvel Articulao rgida Reparvel Irreparvel

Artroplastia Artrodese

Tratamento da Contratura aceitvel


contratura articular da IFP

Tenotomia do tendo
extensor terminal

19
REIMPLANTE DE MEMBROS

DEFORMIDADE EM tcnicas cirrgicas empregadas procuram


PESCOO DE CISNE somente corrigir a hiperextenso da arti-
culao interfalngica proximal.
A deformidade em pescoo de cisne Consideramos que, com articulaes
dos dedos das mos basicamente o preservadas, a tcnica ideal para corrigir
resultado da hiperextenso da articulao a deformidade deve basear-se na corre-
interfalngica proximal (IFP) e da flexo, o da hiperextenso da IFP e da flexo
com incapacidade de extenso, da inter- da IFD . A tcnica de Littler, que tenta
falngica distal (IFD). Do ponto de vista reconstruir o ligamento retinacular obl-
fisiopatolgico, a deformidade devida ao quo, chega perto da restaurao do equi-
deslocamento dorsal dos tendes exten- lbrio do dedo, mas freqentemente
sores laterais, ao nvel da IFP, causado seguida de recidiva da deformidade ou
por leso ou simples afrouxamento dos limitao dos movimentos articulares por
seus elementos contensores, principal- ser uma tenodese. 0 novo ligamento reti-
mente dos ligamentos retinaculares trans- nacular oblquo fixado acaba tendo fun-
verso e oblquo. A deformidade pode tam- o inelstica na flexo-extenso do dedo.
bm ser devida leso do tendo exten- Azze (1991) descreve uma modifica-
sor terminal fazendo com que toda fora o da tcnica original de Littler, criando
dos tendes laterais seja transferida para um ligamento retinacular oblquo com
a articulao IFP ou por leso do FDS ao dinmica durante a flexo-extenso
permitindo a hiperextenso de IFD . Outra do dedo. Nesta tcnica inicia-se a inciso
causa da deformidade em pescoo de cis- de pele ao nvel da articulao metacar-
ne a perda do equilbrio entre msculos pofalngica, entre a regio dorsal e a ven-
intrnsecos e extrnsecos, como na parali- tral, estendendo-se obliquamente, pas-
sia cerebral ou seqela de leses no sis- sando pela articulao interfalngica pro-
tema nervoso central. ximal e terminando dorsalmente sobre a
Mesmo com articulaes normais,no articulao interfalngica distal. Atinge-se
degeneradas, h um grande distrbio dos o plano do aparelho extensor e identifica-
movimentos, principalmente dos mais se as fibras do tendo do msculo intrn-
delicados, e instalao da deformidade seco ipsilateral e do tendo extensor late-
tpica encontrada nas mos reumatides, ral, sendo o primeiro seccionado na sua
ocasionalmente na sndrome de origem e dissecado distalmente at a
Volkmann, na paralisia cerebral e em falange distal formando uma tira do apare-
outras causas de disfuno da flexo- lho extensor.
extenso dos dedos. O ligamento triangular, que une o ten-
Na doena reumatide, a causa a do extensor lateral ulnar e radial, forman-
grande instabilidade articular e tendinosa do o tendo extensor terminal, dever
que se instala. O panus destroi estruturas continuar intacto. A seguir, a tira do apare-
ligamentares e tendinosas e pode ser res- lho extensor passada sob o ligamento
ponsvel pela leso do ligamento retina- de Cleland . Atravs de uma abertura na
cular transverso, oblquo e tendo exten- bainha fibrosa dos flexores, feita proximal-
sor terminal. Fundamentalmente, h sem- mente ao ligamento de Cleland envol-
pre perda da fora de flexo da articula- ve-se a banda ipsolateral do tendo flexor
o interfalngica proximal e incapacida- superficial, podendo ser testada sua efi-
de, primria ou secundria, de extenso cincia na extenso da articulao interfa-
da articulao interfalngica distal. lngica distal. Voltando por sobre o liga-
Quando o dedo deformado possui mento, a tira suturada em si mesma,
ainda mobilidade articular, a maioria das distalmente.

20
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A) A banda intrnseca e o tendo extensor lateral


so separados de suas origens e dissecados distal-
mente at a falange distal.

B) A bainha fibrosa dos flexores aberta e a tira


fibrosa passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingeta ipsolateral do tendo
do flexor superficial.

C) A tira suturada sobre si mesma, distalmente.


Na flexo do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextenso da articulao interfalngica distal.

D) Na extenso do dedo, o ligamento de Cleland,


atuando como elemento de segurana elstico dos
limites da flexo-extenso, evita a hiperextenso da
articulao interfalngica proximal.

21
REIMPLANTE DE MEMBROS

A B

C D

E F

A) Caso clnico: deformidade em pescoo de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrnseca e tendo extensor
lateral mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendes dos flexores apreende-se
a lingeta ipsolateral do tendo do msculo flexor superficial. E) A tira, passada por trs do ligamento de Cleland e aps envolver a lin-
geta, testada na extenso da articulao interfalngica distal e flexo da interfalngica proximal. 0 dedo apresenta posio em botoei-
ra. F) Procedimento concludo no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) trmino da cirurgia todos os dedos cor-
rigidos

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

A modificao da tcnica de Littler, rextenso da articulao interfalngica


passando a poro proximal da tira do proximal e controla dinamicamente a fle-
aparelho extensor dissecada por baixo do xo da interfalangiana distal. H total
ligamento de Cleland e, atravs da abertu- mobilidade do dedo que pode ser consta-
ra na bainha dos flexores, envolvendo o tada logo aps o ato operatrio. Ainda
tendo do flexor superficial dos dedos foi mais, o ligamento de Cleland, dentro da
idealizada para introduzir elasticidade ao laada formada pelo novo ligamento, atua
assim chamado neoligamento retinacular. como fator de segurana complementar,
0 tonos do msculo flexor superficial fun- limitando a flexo-extenso do dedo a uma
ciona como um contensor elstico da hipe- excurso desejvel.

A B

C D

E
Caso clnico: deformidade em pescoo
de cisne em todos os dedos da mo
A) pr-operatrio
B) pr-operatrio
C) ps-operatrio extenso
D) ps-operatrio flexo
E) ps-operatrio flexo

23
REIMPLANTE DE MEMBROS

Abouna JM, Brown H: The treatment of 9A:231-237, 1984


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Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:
de Ortopedia e Traumatologia
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da Faculdade de Medicina baco Planejamento Visual
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REDAO: Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti (Artista Mdico do Servio
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia Diagramao e Editorao Eletrnica:
e Traumatologia FMUSP Alexandre Lug Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor Ronaldo J. Azze Impresso: Nova Pgina
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Traumatologia da FMUSP
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5 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES:
JOS FALCETTI

REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

AMPUTAES
NA MO
AMPUTAES NA MO
Prof. Rames Mattar Jnior
Prof. Ronaldo J. Azze

DEFINIO os relacionados preservao do mem-


bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
O procedimento de amputao pode protetizao s ocorreram no sculo XX.
ser definido como a resseco cirrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
seco realizada ao nvel de uma arti- INDICAES
culao denomina-se desarticulao. As
amputaes podem ser congnitas, trau- As principais indicaes para procedi-
mticas ou cirrgicas. Quando cirrgica, mento de amputao podem ser relacio-
tem como objetivos bsicos criar um coto nadas como:
com mxima funo e conforto para o 1. Trauma: agente mecnico, eltrico,
paciente, desde que a indicao do trata- trmico ou qumico;
mento implique na perda de um segmen- 2. Tumores malgnos;
to.
3. Infeco: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crnicos
que no respondem aos mtodos de trata-
HISTRICO
mento que preservam funo;

Amputaes foram registradas h 4. Vascular:


30.000 anos atrs, em pinturas de caver- 5. lceras trficas;
nas da Frana e Espanha. Muitos traba- 6. Deformidades congnitas: na pre-
lhos relacionados aos procedimentos de sena de tecido sem utilidade e que,
amputao e confeco de prteses inclusive, prejudique o desempenho fun-
foram publicados, mas os grandes avan- cional do membro superior.

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2
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

PRINCPIOS co, os tecidos devem ser tratados obede-


cendo a princpios bsicos:
As amputaes no membro superior Pele: toda pele vivel (com perfuso)
podem ser indicadas por ocasio do aten- deve ser mantida e utilizada para proporcio-
dimento de urgncia, ou de forma eletiva. nar revestimento cutneo adequado no coto.
A principal preocupao sempre deve ser Na mo, a utilizao da pele palmar prefe-
o restabelecimento mximo da funo do rvel por ser mais espessa, possuir um tecido
membro superior, sendo a nica exceo, celular subcutneo estvel e sensibilidade
o tratamento de tumores malgnos. Nas mais diferenciada. O tecido sseo deve ser
amputaes realizadas para tratamento revestido sem tenso. Se houver necessida-
de tumores malgnos o fundamental a de, pode-se utilizar enxertos de pele em
resseco da leso obedecendo a crit- reas onde no h presso. Quando h pele
rios oncolgicos. O objetivo a obteno insuficiente em rea de estresse mecnico,
de um coto de amputao indolor, estvel mister utilizar retalhos de vizinhana, axiais
e til, no interferindo na funo das uni- ou livres. fundamental proporcionar sensi-
dades msculo-tendneas e articulaes bilidade protetora cobertura cutnea para
remanescentes. Na anamnese inicial, evitar lceras de presso.
fundamental questionar a ocupao do Osso: o tecido sseo deve ser regu-
paciente, suas atividades de vida, histri- larizado de forma a proporcionar contorno
co detalhado da leso, patologias asso- regular e liso.
ciadas ou concomitantes e os aspectos Cartilagem: a cartilagem articular
emocionais relacionados a leso e a indi- pode ser mantida nas desarticulaes.
cao da amputao. Freqentemente Ela pode absorver choques e ser menos
existem fatores culturais e psicosociais dolorosa, segundo Omer (1982). O que
que podem influenciar na conduta tera- importante evitar a proeminncia dos
putica e sempre devemos considerar o cndilos, ressecando-os e dando um con-
sentimento de preservao da imagem torno regular ao coto.
corporal, presente em todo ser humano.
Nervo: o tratamento do nervo perif-
Os objetivos ou metas a serem atingidas
rico o procedimento mais controvertido
em um procedimento cirrgico de amputa-
na amputao. Deve-se evitar neuromas
o podem ser assim relacionados :
dolorosos. Para tanto, o nervo no deve
1. Preservar o mximo de comprimen- ser seccionado prximo a extremidade do
to; coto ou em leito hipovascular. A tcnica
2. Preservar a sensibilidade; mais utilizada a disseco do nervo pro-
3. Prevenir a formao de neuromas ximalmente, trao suave e secco, dei-
sintomticos; xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinio, a ligadura, coa-
4. Proporcionar retorno precoce s
gulao, implantao no osso ou esmaga-
atividades de vida diria e ao trabalho;
mento no evitam a formao de neuro-
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
mas dolorosos.
6. No adicionar morbidez situao
Tendes: o tendo flexor profundo
clnico-cirrgica do paciente;
no deve ser suturado extremidade de
7. Proporcionar protetizao precoce, um dedo amputado pois este procedimen-
quando indicada. to pode limitar a movimentao dos dedos
8. Promover, o mais precoce possvel, normais. A movimentao precoce, aps a
a reabilitao e readaptao do membro. amputao, evita aderncias tendinosas.
Com relao ao procedimento cirrgi- Vasos sangneos: os vasos devem

3
ser identificados e ligados adequadamen- Hematoma;
te para evitar sangramento e formao de Infeco;
pseudoaneurismas. Necrose;
Neurolgicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrncia da
COMPLICAES dor fantasma e as diversas formas de sua
As complicaes podem ocorrer nas apresentao. Aps perodo varivel do
diversas fases que envolvem o procedi- ps-operatrio, a maioria dos pacientes
mento de amputao: para de se queixar deste sintoma. Outras
complicaes neurolgicas nesta fase
Pr-operatrio: relacionam-se com a presena de neuro-
Choque hipovolmico: na grande mas e distrofia simptica reflexa.
maioria das vezes, nas amputaes trau- Msculo-esquelticas: o paciente
mticas, a compresso do ferimento e a deve ser orientado para manter a mobili-
elevao do membro controla o sangra- dade articular para evitar deformidades.
mento. Quando isto no conseguido, Aderncias tendinosas e retrao cpsu-
deve-se indicar o uso de um torniquete que lo-ligamentar so as principais causas de
deve ser liberado a cada hora para propor- restrio da mobilidade. Os problemas
cionar perfuso aos tecidos viveis; sseos so causados geralmente por
Infeco: a lavagem exaustiva e o crescimento e perda da cobertura cutnea
desbridamento criterioso do ferimento so adequada do coto.
as grandes armas do ortopedista para Vasculares: apesar de raros, os
prevenir infeces. Da mesma forma, a pseudo-aneurismas so complicaes
antibioticoterapia deve ser iniciada preco- possveis e que requerem tratamento
cemente, com culturas e antibiogramas, cirrgico.
que podem orientar a mudana da droga Cutneas: cobertura cutnea inade-
utilizada. quada, pele instvel, dermatite, lceras de
presso e infeo so as complicaes
Intra-operatrio: mais freqentes.
Choque hipovolmico: esta compli- Psicolgicas: alteraes da persona-
cao deve ser evitada atravs da ligadu- lidade, depresso, ansiedade, agressivida-
ra criteriosa de todos os vasos; de, frustrao e negao so as alteraes
Cobertura cutnea: o planejamento mais encontradas relacionadas aos trauma
da reparao do revestimento cutneo graves da mo. A perda real ou simblica
fundamental para o sucesso do procedi- de qualquer parte da mo deve ser bem
mento de amputao. No devemos acei- detectada pelo cirurgio antes de iniciar
tar exposio de osso, nervo, tendes e qualquer tratamento, que influenciado
vasos. Da mesma forma, revestimento diretamente pelo que se convencionou
cutneo instvel, que no suporta pres- chamar seqncia de recuperao picol-
so e atrito, e a presena de retraes gica, dividida em 3 estgios:
cicatriciais, causando deformidades, Negao: pode durar horas ou dias.
podem comprometer a funo; O paciente ainda no acredita no ocorri-
Desequilbrio hidro-eletroltico e a do, nem prestando ateno s explica-
presena de mioglobulinemia so compli- es e orientaes;
caes de traumas graves e esmagamen- Pesar (luto): tambm pode durar
tos, podendo causar, inclusive, a morte. horas ou dias, dependendo da personali-
Ps operatrio dade do paciente. uma fase de lamenta-

4
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

es, ira e acusaes a si ou a outros; esclarecido que esta deve retornar gradati-
desespero; agitao. Nesta fase impor- vamente. Quando a parte amputada no
tante o cirurgio entender o paciente, criar pode ser aproveitada, possvel utilizar
uma empatia necessria para passar a enxerto de pele convencional para fechar
fase seguinte. um ferimento.
Reao: o paciente comea a 2. Amputaes com exposio ssea
entender que h ainda esperana de fun- Nesta situao a deciso mais impor-
o, e comea a aceitar a perda como tante determinar qual comprimento do
passado inevitvel. Nasce um perodo de dedo possvel manter, lembrando sempre
pensamento positivo, que o mdico deve do princpio de conservar o mximo de fun-
aproveitar para criar um ambiente de oti- o. O tratamento deve basear-se na
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea- transformao de um ferimento com osso
lizado ou a se realizar. exposto para outro fechado e, para isso,
Quanto mais cedo o mdico entrar em regulariza-se a borda ssea com saca-
sintonia psicolgica com o paciente, bocados delicados, utilizando-se de proce-
melhor. dimentos de revestimento cutneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhana ou a dis-
AMPUTAES DA
tncia. Os retalhos locais mais utilizados
EXTREMIDADE DISTAL
so o avano tipo V-Y volar de Atasoy
DOS DEDOS
(1970), ou o V-Y lateral de Kutler (1947).
(PONTA DOS DEDOS)

So as amputaes traumticas mais


comuns e seu tratamento ainda muito RETALHO VOLAR TIPO V-Y
controverso. A conduta depender do
DE ATASOY-KLEINERT
comprometimento das diversas estrutu-
Este retalho indicado principalmente
ras, da experincia do cirurgio e da esco-
nas amputaes transversas. Deve-se pla-
lha do paciente j que, normalmente, exis-
nejar a inciso em V marcando-a com
te mais do que uma opo.
uma caneta ou similar. O pice do V
1. Amputaes com perda de pele proximal e deve estar localizado na prega
(polpa digital) sem exposio ssea cutnea volar da interfalangiana distal. Os
O tratamento, de certa forma, depende vasos sangneos e os nervos digitais des-
da geometria da leso (transversa, obl- te retalho devem ser preservados. A divul-
qua, comprometimento predominantemen- so do plano entre a bainha dos flexores e
te volar ou dorsal, etc.). A utilizao da par- o retalho facilita seu avano. A base do
te amputada como enxerto de pele total o tringulo suturada no leito ungueal ou na
mtodo mais popular de tratamento. Para prpria unha remanescente. Aps o desli-
aumentar a chance de sucesso necess- zamento, a regio proximal suturada con-
rio remover, da parte amputada, todo teci- vertendo o V em um Y. muito impor-
do gorduroso, deixando apenas o tegu- tante verificar a perfuso do retalho e do
mento apoiado em um leito bem vasculari- dedo aps a sutura, que deve ser sem ten-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974), so. Normalmente, este retalho proporcio-
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri- na boa qualidade de cobertura cutnea
zao por segunda inteno proporciona mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
resultados excelentes. A maior queixa dos da e no compromete, de forma significati-
pacientes tratados com enxerto a falta de va, a mobilidade articular.
sensibilidade, mas o paciente deve ser RETALHO LATERAL TIPO V-Y

5
Inciso em V para
retalho volar Tipo V-Y
de Atasoy-Kleinert em
amputao da extremidade
distal do dedo

Sutura do retalho
Avano e sutura (observar figura em Y)

Caso clnico: retalho volar V-Y de Atasoy-Kleinert. Utilizado prtese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinquia.

6
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

KUTLER

Indicado principalmente
quando h preservao
das pores laterais A B
dos dedos, como
em algumas ampu-
taes oblquas. Um
ou dois retalhos triangu-
lares so desenhados na
poro lateral dos dedos. O
pice do V deve situar-se na
linha mdio-lateral do dedo, prxi-
mo articulao interfalangiana dis-
tal. Os retalhos so dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangneos
e nervos digitais e avanados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A poro proximal suturada de tal for-
ma que o V transforma-se em um Y. Aps a
sutura deve-se testar a perfuso do retalho e
do dedo. Uma das crticas deste retalho
a presena de uma cicatriz hiper-
sensvel na regio mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANO VOLAR C D

Retalho lateral tipo V-Y Kutler:


A Incises marcadas
B Inciso
C Avano
D Sutura

Caso clnico:
retalho lateral tipo V-Y Kutler

7
DE MOBERG

Este retalho mais indicado


A para proporcionar cobertura cut-
nea nas leses da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais mvel. So realizadas
duas incises medio-laterais, de
cada lado do polegar e disseca-
se um retalho volar incluindo os
pedculos neuro-vasculares. Este
retalho avanado at cobrir a
leso da extremidade. A dissec-
o deste retalho provoca leso
dos vasos que nutrem os ten-
des flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicao a possibilidade de
provocar uma retrao articular
em flexo. Outra vantagem deste
retalho no polegar que este
B
tolera melhor uma deformidade
em flexo sem haver comprome-
timento grave de sua funo.
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (-
CROSS FINGER)

A Retalho de Moberg (avano) para cober-


tura cutnea em amputaes da extremida-
de distal do polegar
B Sutura
C Para promover um deslocamento distal
mais eficiente do retalho, possvel realizar
uma inciso cutnea na base deste, preser-
vando o pedculo vsculo-nervoso. O defei-
to, de forma retangular, criado aps o desli-
zamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.

8
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Este retalho utilizado quando se deseja preservar ao mximo o comprimento e no


h possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situao de leso de
mltiplos dedos, amputao da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilizao o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutnea da extremidade do polegar. Outra possibilidade utilizar a
variante reversa (cross-finger reverso) quando a pele levantada e apenas o tecido
subcutneo e facial utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situaes h necessidade de aguardar-se a integra-
o do retalho no leito receptor para realizar a seco do pedculo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Aps a seco do pedculo o paciente encorajado para iniciar a movi-
mentao. Os problemas deste retalho relacionam-se com o perodo em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem a
m qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-
te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR

Retalho Cross Finger reverso


para promover a cobertura da
falange distal exposta
aps queimadura por agente
qumico para queimar
verruga vulgar

Retalho Cross Finger


para cobertura cutnea
do dedo anular

9
As indicaes para este retalho so e, normalmente, a cicatriz resultante no
similares ao do retalho cruzado entre de boa qualidade. Os dedos que podem
dedos (cross-finger). Baseia-se na utili- ser tratados com este retalho so o indica-
zao de um retalho cutneo da regio dor e mdio pois, normalmente, os dedos
tenar com base proximal, distal ou em for- anular e mnimo no fazem oposio, de
ma de H. O dedo com leso em sua forma natural, com a eminncia tenar. O
extremidade fletido de tal forma a possi- retalho fixado na regio receptora de
bilitar a sutura do retalho. A maior crtica a forma similar. Qualquer condio clnica
este retalho a manuteno desta posi- que favorea o desenvolvimento de rigi-
o em flexo por perodo longo (cerca de dez articular deve ser considerada uma
duas semanas) que pode causar rigidez contra-inidcao: artrite reumatide,
articular, principalmente limitao da molstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-
extenso. Outro problema a cicatriz na de avanada), etc.
regio tenar normalmente esta rea RETALHO NEURO-VASCULAR
tratada com enxerto de pele convencional EM ILHA (LITTLER)

Retalho tenar para promover a cobertura


cutnea em amputao da extremidade
distal do dedo indicador Inciso

10
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Sutura

Caso clnico:
Retalho tenar para cobertura cutnea em amputao
da extremidade distal do dedo

Liberao do retalho tenar. rea doadora


tratada com enxerto de pele e retoque na
regio receptora para reconstruo da
extremidade do dedo indicador.

11
Este retalho indicado principalmente para perdas
cutneas maiores ao nvel da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicao o tratamento das leses
da extremidade do polegar. Baseia-se na disseco de um
retalho cutneo na regio lateral de um dedo, incluindo seu
pedculo vsculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores so o mdio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transfern-
cia, necessrio ligar e seccionar a artria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artria digital para o dedo vizinho (ao nvel da comissura),
at ter acesso a artria digital comum. Para transferir o
retalho para a regio receptora realiza-se um tnel subcu-
tneo na regio palmar, suficiente para passagem do teci-
do cutneo e seu pedculo. preciso tomar cuidado para
evitar tenso e toro do pedculo. O retalho suturado na
regio receptora de forma convencional e a regio doado-
ra tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho so,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-
mente devida a problemas tcnicos na disseco e manu-
seio do pedculo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensao ttil no dedo doador - mdio ou anular) e aneste-
sia no dedo doador devido a seco do nervo digital.
Existem vrias variaes deste retalho:
utilizao do tecido cutneo apenas com o pedculo
vascular, preservando o nervo digital do dedo o retalho
no inervado proporcionar cobertura cutnea sem sensi-
bilidade;
utilizao do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho suturado ao nervo digital do pole-
gar (para evitar a sensibilidade cruzada);
utilizao do retalho de forma reversa como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artrias digitais, principalmente localizadas ao nvel das
articulaes interfalangianas proximal e distal, possvel
dissecar o retalho, ligar seu pedculo proximalmente, e
manter sua nutrio atravs de circulao sangunea
retrgrada, mantendo seu pedculo distal ntegro (circula-
o arterial de distal para proximal). Este retalho parti-
cularmente til para promover a cobertura cutnea em
leses distais (ponta do dedo).
AMPUTAES AO NVEL DA INTERFALAN-

Retalho neuro-vascular em ilha


para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
no inervado

12
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

GIANA DISTAL Quando a amputao ocorre proximal-


mente insero do flexor superficial, no
Quando o reimplante no possvel, haver controle da movimentao da
a regularizao deve ser realizada respei- falange mdia remanescente e a manu-
tando o tecido cutneo vivel remanes- teno desta tem como objetivo mais o
cente. No h necessidade de ressecar o aspecto esttico que o funcional.
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio- As amputaes ao nvel da interfalan-
nar um revestimento adequado e pouco giana proximal devem ser tratadas de for-
doloroso. As salincias sseas devem ser ma similar s da interfalangiana distal,
ressecadas para proporcionar um contor- regularizando a regio lateral e anterior
no regular, distribuindo, de forma mais efi- dos condilos da falange proximal.
ciente, o apoio para a maior rea possvel, Ao nvel da falange proximal, a integri-
e evitando que a pele tenha regies de dade anatmica dos msculos intrnsecos
maior tenso. Por esta razo, os cndilos e extrnsecos proporciona funo e movi-
da falange mdia devem ser ressecados mentao . A falange proximal remanes-
em suas pores lateral e volar. As extre- cente pode fletir graas a ao dos lumbri-
midades distais dos tendes flexores cais e intersseos e extender graas a
devem ser inspecionadas e desbridadas, ao do extensor extrnseco. Quando a
evitando-se toda contaminao. Os ner- amputao ocorre prximo ou ao nvel da
vos digitais devem ser tratados de forma metacarpofalangiana nos raios centrais
adequada, seccionando-os proximalmen- (dedos mdio e anular) objetos podem cair
te e evitando seu contato com reas cica- da mo por este espao, criando um pro-
triciais. No h indicao para realizar blema funcional cuja soluo pode ser a
suturas tendinosas que s causam restri- resseco um raio.
o da movimentao dos dedos. Uma
complicao possvel o desenvolvimen- AMPUTAO DE RAIO
to de uma deformidade tipo intrnseco
plus, particularmente no dedo indicador A
o tendo flexor profundo deste dedo ,
freqentemente, isolado dos demais e
sua retrao causa uma ao exagerada
do lumbrical que flete a articulao meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a seco do
tendo do msculo lumbrical, que corrige
o desequilbrio e a deformidade. B

AMPUTAES AO NVEL
DA FALANGE MDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
A Amputao do dedo:
Inciso para proporcionar boa
Na maioria das vezes o procedimento C qualidade de cobertura cut-
realizado a regularizao do tecido nea. O retalho volar deve ser
sseo e a cobertura cutnea com a pele maior que o dorsal para permi-
local vivel. Retalhos s so utilizados em tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
situaes de leso de mltiplos dedos, mais resistente e com sensibili-
quando a manuteno do mximo compri- dade mais diferenciada.
mento dos dedos remanescentes muito B Inciso
importante para preservar a funo. C Surtura

13
Aps a resseco de um raio, h
A resseco das falanges e do meta- diminuio da fora da mo para preen-
carpiano (amputao de um raio) um so e pina, segundo alguns estudos bio-
procedimento utilizado no tratamento de mecnicos.
traumas, infeces, deformidades cong- A amputao de um raio realizada
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu- mais freqentemente como um procedimen-
ra da regio palmar, a resseco de um to eletivo e, sempre que possvel, a ressec-
raio evita a formao de um espao entre o do raio deve ser evitada na emergncia.
dedos remanescentes e proporciona um Portanto, na maioria das vezes, h possibili-
aspecto esttico melhor para a mo do dade de refletir e discutir com o paciente
paciente. Do ponto de vista funcional, qual o melhor procedimento.
vrios fatores interferem com a deciso
de se indicar ou no a resseco de um AMPUTAO DO RAIO
raio. So argumentos favorveis ampu- DO INDICADOR
tao de um raio:
O espao entre dedos remanescen- De acordo com a etiologia da patolo-
tes pode provocar um prejuzo funcional gia que levou a indicao de amputao
pois objetos podem cair da mo por este pode-se ou no utilizar a exsanguinao
espao; com faixa de Esmarch. Nas leses tumo-
A preservao de um dedo com rais e em infeces este procedimento
comprometimento funcional importante e deve ser evitado e o torniquete pode ser
rgido pode causar prejuzo para os aplicado aps a manuteno do membro
demais; superior elevado por cerca de 10 minutos.
Nas amputaes ao nvel da articu- Realiza-se uma inciso ao nvel da meta-
lao metacarpofalangiana dos dedos carpofalangiana do dedo indicador, for-
indicador e mnimo, a cabea do metacar- mando a figura de V, volar e dorsal, com
piano ou seu colo ficam proeminentes. A pice proximal, e estendendo-a longitudi-
cabea do segundo metacarpiano proemi- nalmente na regio dorsal no eixo do
nente ocupa a nova primeira comissura. A metacarpiano. As veias dorsais so liga-
resseco da metade distal destes meta- das e os tendes extensor comum dos
carpianos proporciona um contorno dedos para o indicador e o extensor pr-
melhor para a mo. prio do dedo indicador so seccionados
So argumentos favorveis para a ao nvel da base do metacarpiano. O
preservao do raio: metacarpiano exposto e seccionado
Em algumas atividades, a preserva- com uma serra de Gigli, serra eltrica ou
o da largura da palma da mo muito ostetomo ao nvel do 1/3 mdio. Esta
importante. A resseco do raio est con- osteotomia pode ser oblqua, deixando a
tra-indicada em paciente que manuseiam extremidade medial mais longa que a
e necessitam realizar a preenso de obje- radial, dando assim um contorno melhor
tos grandes em sua atividade profissional; para a primeira comissura. O tendo do
O paciente pode optar por utilizar primeiro intersseo dorsal identificado e
uma prtese esttica para propocionar seccionado. O msculo lumbrical, situado
melhor aspecto esttico e fechar o espao redialmente ao segundo metacarpiano,
indesejvel na mo; seccionado na sua insero tendinosa no

14
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

parelho extensor. seguir, disseca-se o DO DEDO MDIO


feixe vsculo-nervoso na regio volar do
dedo. As artrias digitais para o dedo indi- H duas tcnicas de amputao do
cador so ligadas ao nvel da bifurcao raio do dedo mdio sendo uma no envol-
da artria digital comum. Os nervos digi- vendo a transposio de metacarpiano
tais do dedo indicador so tracionados e (nossa preferncia) e outra transpondo o
seccionados proximalmente, de tal forma segundo metacarpiano para a posio do
que os cotos, retraindo, permanecem na terceiro (Carroll). A desvantagem da tcni-
ca da transposio que envolve uma
palma da mo. Da mesma forma, os ten-
osteossntese e a necessidade de restrin-
des flexores superficial e profundo so
gir a movimentao do dedo transposto
identificados e seccionados, retraindo
at a consolidao. A vantagem da trans-
proximalmente para a palma da mo.
posio salientada pelo autor a possibili-
seguir, secciona-se o tendo do inters-
dade de fechar de forma mais eficiente e
seo palmar e aps, a bainha dos flexores,
imediata o espao criado pela amputao
placa volar e ligamento intermetacarpiano
de raio central. Outro problema relaciona-
transverso. Este ltimo seccionado pr-
do com a transposio o cuidado que
ximo ao metacarpiano ressecado. Aps a
deve ser tomado com os desvios rotacio-
soltura do torniquete, realiza-se uma nais. recomendado utilizar um fio de
hemostasia criteriosa e sutura-se partes Kirschner transversal para fixar o metacar-
moles e pele com pontos separados. A po transposto nos vizinhos para evitar este
movimentao ativa precoce do dedo tipo de deformidade.
deve ser encorajada. Normalmente o No procedimento de amputao sem
aspecto esttico da amputao do raio do transposio, a tcnica cirrgica seme-
dedo indicador bastante aceitvel. lhante quela aplicada na amputao do
AMPUTAO DO RAIO raio do indicador, mas muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso prximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos des-
te ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espa-
o. A eficincia do fechamento do espao
depender da qualidade da sutura do liga-
mento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, so decorrncia de sutura tcnica-
mente incorreta. Durante o perodo de
cicatrizao, um fio de Kirschner transver-
sal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anu-
lar aproximados e em posio correta. Ao
contrrio da tcnica de transposio pro-
posta por Carroll, na reconstruo de par-
tes moles no h necessidade de imobili-
zar a mo por longo perodo.
Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana do dedo indicador AMPUTAO DO RAIO DO

15
Amputao do
dedo mdio
(vista dorsal)

16
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Amputao do
dedo mdio
(vista central)

17
Amputao transmetacarpiana,
inciso dorsal e tenotomia
do tendo extensor,
individualizao do metacarpiano
e musculatura intrnseca

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Amputao transmetacarpiana, osteotomia


da base do metacarpiano. Dissecao
das artrias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artrias digitais e seco
do nervo digital do dedo amputado

19
Amputao transmetacarpiana:
aspecto final sutura dos
intrnsecos

20
Amputao transmetacarpiana:
fechamento do espao graas
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso

Caso clnico:

21
DEDO ANULAR

O procedimento o mesmo que para o dedo mdio. Da mesma forma, preferimos


no realizar procedimentos de transposio. O fechamento do espao, da mesma forma,
conseguido graas aproximao do ligamento intermatatarsiano transverso.

Caso clnico:
Amputao transmetacarpiana
do dedo anular

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

AMPUTAO DO RAIO DO DEDO MNIMO

O procedimento semelhante quele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-


carpiano deve ser ressecado ao nvel do tero mdio, preservando a largura da palma da
mo e as inseres dos msculos hipotenares, alm do tendo flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblqua, com a
regio medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtm-se um aspecto esttico
bastante favorvel.

Nvel das osteotomias para


amputao dos raios dos
dedos indicador e mnimo

23
AMPUTAO DE MLTIPLOS DEDOS

A amputao de mltiplos dedos pode ser indicada em seqela de trauma, leses tr-
micas, eltricas, vasculites, etc. Todo esforo deve ser realizado para preservar o mxi-
mo de comprimento e uma cobertura cutnea adequada. Para este fim pode ser neces-
srio utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o mximo
retorno de funo, freqentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-
meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.

Caso clnico: Amputao de mltiplos dedos


uso de retalho livre microcirrgico escapular para
cobertura cutnea e comissurosplatia

24
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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27
6 ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES:
JOS FALCETTI

REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

SEMIOLOGIA
DA MO
SEMIOLOGIA DA MO
Prof. Rames Mattar Jnior
Prof. Ronaldo J. Azze

Segundo Testut e Jacob, a mo seria Clnica e anatomicamente podemos


o segmento terminal do membro superior, dividi-la em:
continuao do punho, terminando distal- Mo: Regio Ventral (palma)
mente com os dedos. Seu limite proximal Regio Dorsal
seria dado por um plano horizontal que
Dedos: Regio Ventral
passa pelo pisiforme e pelo escafide. Regio Dorsal
Seu esqueleto corresponderia a segunda
fileira do carpo, aos ossos metacrpicos e MO VENTRAL (PALMA)
s falanges. A primeira fileira pertenceria
regio do punho. Tal diviso didtica A regio ventral, ou palmar, apresenta
no a correta, pois no considera a mo trs salincias:
como um segmento corpreo essencial- Eminncia Tenar
mente funcional e, por isso mesmo, Eminncia Hipotenar
dependente do restante do membro supe- Salincia Digito-palmar
rior, at s razes do plexo braquial nos Estas salincias circundam o oco da
foramens vertebrais. Seu limite superior, mo no centro da palma.
como extraordinrio elemento de preen- Nesta regio encontramos as pregas
so e sensibilidade, estaria mais apropria- cutneas que devem ser consideradas
damente localizado no crtex cerebral como conseqncia dos movimentos
contra-lateral (Bunnel). fisiolgicos:

Articulao Movimento

1 prega distal ou inferior Metacarpo-falangiana flexo


2 prega mdia Metacarpo-falangiana flexo
3 prega proximal ou superior Trapzio-metacarpiana oponncia

Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenao Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira baco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Colaboradores:
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Tel/Fax: (011) 3069-6888 Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
CEP 05403-010 So Paulo SP Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti

REDAO: Diagramao e Editorao Eletrnica:


Alexandre Lug Ayres Neto
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor livre Docente da FMUSP Impresso: Nova Pgina
Chefe do Grupo de Mo do Departamento Tiragem: 10.000 exemplares
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
CARTAS PARA REDAO:
Professor Ronaldo J. Azze Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

2
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Estas pregas formam a figura de um 1 a poro mdia, ou aponeurose


M maisculo com sua base voltada para palmar propriamente dita, localiza-se no
o lado ulnar. oco da mo e se caracteriza por ser forte,
A prega palmar mdia est a cerca de espessa e possuir septos;
2,5 cm distal do arco arterial profundo e 2 a poro lateral, ou aponeurose
1,5 cm distal do arco palmar superficial. da eminncia tenar, que se caracteriza
por ser tnue;
3 a poro medial, ou aponeurose
da eminncia hipotenar, que tambm
fina e delicada.
na aponeurose palmar que se
assenta a molstia de DUPUYTREN, que
nada mais que uma metaplasia fibrosa
desta estrutura.
As aponeuroses palmares e dorsais
dividem a mo em compartimentos que
podem ser sede de patologias compressi-
vas tumorais, inflamatrias e infecciosas.

TUNEIS E BAINHAS
SINOVIAIS DOS TENDES FLE-
XORES DA MO
Os tendes flexores, ao chegarem no
punho, se introduzem por baixo do ligamen-
to anular anterior do carpo. Este ligamento
se constitui numa cinta fibrosa, de forma
quadriltera, que se extende transversal-
mente de um a outro lado do carpo e mede
Aspecto normal da regio palmar da mo. Notar as
pregas cutneas e a figura do M com a base volta- de 4 a 5 cm de largura por 2 a 3 cm de com-
da para o lado ulnar. primento. Junto com o assoalho, formado
pelos ossos, cpsula e ligamentos do car-
po, o ligamento anular anterior do carpo for-
PELE ma um tnel por onde passam tendes fle-
xores superficiais e profundos dos dedos,
A pele da regio ventral, sem plos e flexor longo do polegar e nervo mediano.
sem glndulas sebceas, mas com mui- Nesta regio, os tendes flexores so
tas glndulas sudorparas, muito ade- envolvidos por membranas sinoviais, sendo
rente aos planos profundos, sendo prati- o lquido sinovial de grande importncia
camente imvel em quase toda sua exten- para a sua nutrio e lubrificao.
so. Sua espessura geralmente maior O nervo ulnar passa por um tnel
que em outras regies do corpo e tende a separado na regio do carpo, denomina-
aumentar, com a formao de calosida- do canal de Guyon, cujos limites so o
des, em indivduos que a submetem a pisiforme e o hmulo do hamato.
presso e esforos exagerados. Os tendes extensores so envolvi-
dos por membrana sinovial ao nvel do
punho. Nessa regio encontramos seis
APONEUROSE PALMAR compartimentos, tendo a cpsula articular
dorsal do punho como o assoalho, e o
A aponeurose superficial pode ser ligamento transverso, ou retinculo dos
dividida em trs pores: extensores, como o teto.

3
Compartimentos Tendes

Abdutor longo do polegar


primeiro
Extensor curto do polegar

Extensor radial longo do carpo


segundo
Extensor radial curto do polegar

terceiro Extensor longo do polegar

Extensor comum dos dedos


quarto
Extensor prprio do indicador

quinto Extensor prprio do dedo mnimo

sexto Extensor ulnar do carpo

INERVAO hipotenar, intersseos palmares, inters-


seos dorsais e lumbricais para os dedos
A mo recebe inervao dos nervos anular e mnimo).
mediano, ulnar e radial. Este ltimo inerva
os msculos extensores extrnsecos. Nervo Radial:
Podemos resumir as funes desse
nervos: sensibilidade para a regio da taba-
queira anatmica;
Nervo Mediano motricidade dos msculos extenso-
sensibilidade para o polegar, indica- res extrnsecos (extensor ulnar do carpo,
dor, dedo mdio e metade radial volar do extensor comum dos dedos, extensor pr-
anular; prio do indicador, extensor prprio do
motricidade dos msculos flexores dedo mnimo, extensor radial curto e lon-
extrnsecos (flexor radial do carpo, palmar go do carpo, abdutor longo do polegar,
longo, flexor longo do polegar, flexor extensor curto e longo do polegar).
superficial dos dedos e poro radial do
flexor profundo dos dedos);
Motricidade de intrnsecos (cabea
superficial do flexor curto do polegar, opo-
VASCULARIZAO
nente do polegar, abdutor curto do pole-
gar e lumbricais para dedos indicador e A mo recebe nutrio vascular arte-
mdio). rial atravs das artrias radial e ulnar que
formam os arcos palmares superficial e
Nervo Ulnar profundo. O arco palmar superficial mais
proximal e dele emergem as artrias digi-
sensibilidade para dedos mnimos e tais para os dedos. O arco palmar profun-
metade ulnar do anular; do situa-se mais distalmente e dele emer-
motricidade de msculos extrnse- ge a artria policis princeps que origina as
cos (flexor ulnar do carpo e poro ulnar artrias digitais para o polegar, artria
do flexor profundo dos dedos); digital radial para o indicador e artrias
motricidade de intrnsecos (cabea intersseas.
profunda do flexor curto do polegar, adu- A drenagem venosa se faz principal-
tor do polegar, msculos da eminncia mente atravs de veias dorsais superfi-

4
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Tneis, bainhas senoviais,


inervao e vascularizao da mo.

Artria e nervo digitais

Arco palmar
superficial

Artria
policis princeps

Artria ulnar

Nervo mediano

Nervo ulnar
Artria radial

5
ciais.
ESQUELETO

A regio do carpo constituda por oito


ossos que so distribudos em duas fileiras.
Na fileira proximal, de radial para ulnar,
temos o escafide, semilunar, piramidal e
pisiforme. Da mesma forma, na fileira distal
encontramos o trapzio, trapezide, capita-
to e hamato. Esses mantm uma con-
gruncia perfeita graas a ao de liga-
mentos fortes localizados principalmente
na regio ventral. As articulaes radio-
carpica, intercarpica e carpo-metacarpiana
promovem movimentos de flexo, exten-
so, aduo e abduo cuja somatria for-
ma uma figura de uma elpse.
A articulao trapzio-metacarpiana
do polegar do tipo selar e permite um
elevado grau de liberdade articular.
As articulaes metacarpo-falangia-
nas, alm de permitir movimentos de fle-
xo-extenso, quando estendidas permi-
tem movimentos de aduo e abduo.
Por outro lado, as articulaes interfalan-
gianas permitem apenas movimentos de

6
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

flexo e extenso.
MUSCULATURA INTRNSECA

Os msculos intrnsecos so aqueles


que se originam e se inserem na mo. A
ao dessa musculatura de fundamental
importncia. So constitudos pelos ms-
culos da eminncia tenar, hipotenar, ms-
culos intersseos e lumbricais.
Msculos da Eminncia Tenar: flexor
curto, abdutor curto, adutor e oponente do
polegar.
Msculos da Eminncia Hipotenar:
abdutor, flexor curto e oponente de dedo
mnimo.
Os intersseos dorsais realizam a
abduo dos dedos e a flexo da metacar-
pofalangiana com extenso das interfalan-
gianas.
Os intersseos
ventrais realizam a
aduo dos dedos e,
junto com os inters-
seos dorsais e lumbri-
cais, realizam a flexo
da metacarpofalangiana
e extenso das interfalan-
gianas.
Os lumbricais se originam
dos flexores profundos dos
dedos passam radialmente s
articulaes metacarpofalan-
gianas, e se inserem no apare-
lho extensor. Realizam a flexo
das metacarpofalangianas e

Msculos intrnsecos da mo
(vista palmar)

7
Msculos intrnsecos da mo
(vista dorsal)

8
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

extenso das interfalangianas. ponsvel por um dos mecanismos mais ela-


DEDOS borados para a funo da mo.
Correspondendo a ZONA II da mo, o tnel
REGIO VENTRAL osteofibroso constitudo no seu assoalho
pela placa volar e com seu revestimento
PELE
conjuntivo existem reforos que formam as
polias que podem ter forma de arco (polias
Apresenta as pregas de flexo proxi-
arciformes) ou de cruz (polias cruciformes).
mal ou digito palmar, mdia e distal. A pre-
A anatomia destas polias tem sido discutida
ga de flexo proximal situa-se a 1,5 cm
distal a articulao MCF. A prega de flexo
mdia corresponderia aos movimentos da
articulao IFP, situando-se exatamente a
seu nvel e a prega distal localiza-se 0,5
cm proximalmente a IFD.
Deve-se considerar as pregas de fle-
xo dos dedos como pontos de referncia
para localizao clnica ou cirrgica des-
tas articulaes.
A pele da regio ventral dos dedos
apresenta as mesmas caractersticas que
as da palma da mo, com a derme extre-
mamente rica em terminaes vasculares
e nervosas, principalmente na polpa dos
dedos, que a regio de maior sensibili-
dade ttil (olhos da mo). Na epiderme
das polpas digitais encontramos salin-
cias concntricas que variam enorme-
mente em forma e disposio, constituin-
do as impresses digitais.
O Tecido Celular Subcutneo cons-
titudo por um quadriculado que fixa a der-
me bainha dos flexores. constitudo
por tecido gorduroso, vasos e nervos. O
processo infeccioso do tecido celular sub-
cutneo, denominado panarcio, extre-
mamente doloroso e algumas das razes
so a rica inervao da regio e a inexten-
sibilidade dos tecidos. Na falange distal
no h a bainha fibrosa dos flexores e o
trabeculado do tecido celular subcutneo
se fixa diretamente no osso. Nessa regio
os processos infecciosos so de morbida-
de maior, pois podem contaminar direta-
mente a falange.

BAINHA FIBROSA DOS


FLEXORES TNEL
OSTEOFIBROSO

A formao de um verdadeiro tnel por


onde deslizam os tendes flexores res-

9
at hoje e um modelo anatmico aceito res. Esses so denominados vnculos.
mostrado a seguir:
O Tnel Osteo Fibroso revestido por
uma membrana sinovial que produz lqui-
do sinovial. Este importante no apenas
para a lubrificao dos tendes como
tambm para a nutrio dos mesmos.
Pelo Tnel osteofibroso penetram vasos,
ramos da artria digital, que formam ver-
dadeiros mesos para atingir a face dor-

Vnculos dos tendes flexores.

Observar o sistema vascular de nutrio sal dos


dos tendes flexores. O tnel osteofibroso t e n -
foi ressecado e podemos observar as
vnculas longas e curtas dos tendes des
flexores superficial e profundo, contendo flexo-
ramos vasculares da artria digital.

10
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

TENDES FLEXORES xor profundo


Zona II ("no mans land") ou zona
O tendo flexor superficial, ao nvel de nngum de Bunnell , a zona do tnel
do 1/3 mdio da falange proximal, divide- osteofibroso
se em duas bandas que voltam a se unir
no quiasma de Camper e, por este orifcio, Zona III ocorre a origem dos lumbri-
passa o tendo flexor profundo do dedo. cais. O tendo flexor envolto por tecido

b
c

O flexor superficial insere-se na falange Anatomia do aparelho extensor:


mdia, em leque, no seu 1/3 proximal e a) tendo extensor terminal
mdio. O flexor profundo insere-se no 1/3 b) tendes extensores laterais
proximal da falange distal. i c) tendo extensor central
g
d) ligamento triangular
e) ligamento retinacular transverso
ZONAS REGIO VENTRAL DA f) ligamento retinacular oblquo
MO E DEDOS g) lumbrical
h) intersseo
h
h i) banda sagital
Zona I distal a insero do flexor j j) tendo extensor extrnseco
superficial. Contm apenas o tendo fle-

a j
a) Tendo extensor terminal
e b) Tendo extensor central

c) Tendo extensor extrnseco

d) Tendo intrnseco (Lumbrical)

e) Tendo intrnseco (Intersseo)

f) Ligamento retincular oblquo


h g f
g) Ligamento retincular transverso
i
h) Ligamento de Cleland
d i) Ligamento intermetacarpiano
transverso

j) Banda sagital

11
areolar ricamente vascularizado
Zona IV tnel do carpo
Zon V proximal ao tnel do carpo
REGIO DORSAL

A pele da regio dorsal da mo e dos


dedos provida de pelos, mais elstica e
menos aderente aos planos profundos.
Possui pregas cutneas mais evidentes na
Paciente portador de uma leso dos flexores do
regio das articulaes interfalangianas. dedo anular realizando flexo de todos os dedos.
O tecido celular subcutneo na regio complexo e extremamente importante
dorsal pouco espesso e por ele transi- para o funcionamento harmnico das
tam as veias superficiais dorsais, princi- diversas estruturas motoras. Alm das
pais responsveis pela drenagem venosa cpsulas articulares das diversas articula-
dos dedos e da mo. es, a placa volar pode ser considerada o
Os tendes extensores, ao nvel dos reforo ventral e os ligamentos colaterais o
dedos, formam um verdadeiro aparelho reforo lateral. Alm desses, os ligamen-
cujos elementos constituem um mecanis- tos retinaculares oblquos e transversos
mo complexo de vetores de fora. O ten- tem grande importncia no funcionamento
do extensor extrnseco (msculos exten- do aparelho extensor. O ligamento osteo-
sores comuns e prprios) recebe ao nvel cutneo de Cleland limita a excurso das
da articulao MCF a insero dos ms- partes moles no movimento de flexo
culos intrnsecos (lumbricais e inters- extenso dos dedos. O ligamento de
seos) e, a partir da, divide-se em 3 por- Grayson estabiliza o feixe vsculo-nervoso
es: 2 bandas laterais e 1 banda central. em sua posio anatmica.
A banda central ir se inserir ao nvel da
falange mdia e as 2 bandas laterais
unem-se distalmente para se inserir na INSPEO
falange distal. Este aparelho extensor
recebe insero de vrios ligamentos Inspeo Esttica
como os ligamentos retinaculares oblquo
e transverso, ligamento Cleland, etc. A mo em repouso apresenta uma
O Sistema steo Articular dos Dedos posio caracterstica das articulaes
constitudo pela articulao metacarpofa- metacarpofalangianas e interfalangianas,
langiana do tipo condilar, que permite com flexo progressivamente maior do
movimentos de flexo extenso e, quando indicador para o dedo mnimo. Quando
em extenso, graas ao relaxamento dos um dedo mantm-se em extenso, na
ligamentos colaterais, movimentos de posio de repouso, pode-se pensar em

esquerda mo na posi-
aduo e abduo. As articulaes interfa- Sindactilia
o de repouso (normal) e langianas, do tipo gnglimo, permitem ape- complexa
direita mo em repouso esquerda
nas movimentos de flexo e extenso. (com fuso de
com leso dos flexores do
dedo mdio. O Sistema Ligamentar dos Dedos falanges entre
o dedos mdio
e anular).

leso dos ten-


des flexores.

Braquisindoctilia.

12
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Podemos perceber que, na mo


dominante, a musculatura intrnsica
mais desenvolvida e os sulcos das pregas
cutneas so mais profundos. Alm disso,
podemos observar calosidades nas mos
nas regies de maior atrito.
Na mo normal observamos que a
regio palmar forma uma concha, cujos
limites seriam as eminncias tenar e hipo-
tenar. Esta forma dada pela presena
dos arcos transverso palmar proximal,
arcoSalincias depresses
transverso palmar distal e arco longi-

tudinal palmar. Tais arcos so mantidos


pelos msculos intrnsecos
Salincias da mo, de tal
depresses
forma que, na sua paralisia, a forma de

Ao nvel das articulaes metacarpo-


falangianas, na regio palmar, observa-
concha desaparece. Os ligamentos mos a formao de salincias e uma dis-
transverso do carpo e intermetacarpiano creta depresso localizada ao lado dos
transverso colaboram com a manuteno dedos. As salincias correspondem pre-
dos arcos palmar transverso proximal e sena de tecido gorduroso e dos feixes
distal respectivamente. vasculo-nervosos constitudos por uma
inspeo esttica, j podemos notar artria e uma nervo. As depresses cor-
pregas cutneas anormais ao nvel das respondem ao tnel osteofibroso conten-
comissuras dos dedos. Estas pregas, do os tendes flexores.
denominadas sindactilias, constituem-se
numa das deformidade congnita mais
freqentes da mo e limitam sua funo
por restringir os movimentos.

Na regio do dorso da mo, em


repouso, observamos as salincias for-

13
Cistos sinoviais ao vivel de punho.

Outras leses csticas


madas pelas cabeas dos metacarpianos, sendo a do terceiro dedo a mais saliente. Nas
freqentes fraturas do colo dos metacarpianos, a tendncia das cabeas de desviarem-
se para volar apaga a salincia e os sulcos existentes nessa regio.
A transparncia das unhas permite examinar o leito ungueal e a microcirculao,

1 2

1 Encondroma no
3 metacarpeno.
2 Tumor de clulas gigantes
(partes moles).
oferecendo informaes do estado hemodinmico local ou sistmico. A unha tambm
sede freqente de patologias infecciosas, bacterianas e fngicas. Por outro lado, pode
haver alteraes ungueais causadas por patologias sistmicas. Ex.: unha em baqueta de
tambor em patologias cardio-pulmonares crnicas.

Depresses
cutneas, ndulos
e cordes na
molstia de
Dupuytrem.

14
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Deve-se observar, com ateno, a Nesses compartimentos, que funcionam


presena de cicatrizes, que associadas a como verdadeiras polias, h revestimento
outras alteraes, podem fazer diagnsti- de tecido sinovial.
co de leses em determinadas estruturas Compartimento 1 Localiza-se ao
da mo. Podemos citar, por exemplo, uma nvel do processo estilide do rdio. Por
cicatriz ao nvel de topografia de feixe este compartimento passam os tendes
vsculo-nervoso associada a perda de abdutor longo do polegar e extensor curto
tropismo da pele e ausncia de sudorese, do polegar. Com a abduo e extenso do
fazendo diagnstico da leso de um nervo polegar estes tendes ficam mais eviden-
digital. tes e facilmente palpveis. O processo
Os aumentos de volume devem inflamatrio ao nvel desses compartimen-
levantar a suspeita de tumores. Os tumo- tos bastante frequentes e denominado
res sensu lato mais freqentes da mo tenosinovite De Quervain. Este comparti-
so os de partes moles e corresponde- mento forma o limite radial da tabaqueira
riam aos cistos sinoviais. anatmica.
O tumor sseo mais frequente o
encondroma, que freqentemente man- Compartimento 2 Neste comparti-
tm-se assintomtico at causar uma fra- mento passam os tendes extensor radial
tura patolgica. Tumores malignos so longo e curto do carpo. O tendo extensor
raros. Tumores pulsteis em topografia de radial curto mais ulnar e central em rela-
artrias so os aneurismas. Um tumor de o ao punho, inserindo-se na base do
partes moles frequente na mo o tumor terceiro metacarpo. Estes tendes so
de clulas gigantes (xantona). mais facilmente palpveis pedindo ao
As depresses ao nvel da mo paciente para fletir os dedos e estender o
podem aparecer como conseqncia de punho. Nessa situao eles so visveis e
leso de estruturas msculo tendinosas, palpveis na regio lateral ao tubrculo de
sseas ou mesmo na molstia de Lister do rdio.
Dupuytren, onde a metaplasia fibrosa da Compartimento 3 Contm o exten-
fascia palmar leva a retrao da pele sor longo do polegar. Este compartimento
suprajacente. Na molstia de Dupuytrem forma a borda ulnar da tabaqueira anat-
pode-se palpar mdulos e cordes forma- mica. O tendo extensor longo do polegar
dos pela fascia palmar patolgica. faz polia no tubrculo de Lister do rdio e,
PALPAO DA PELE por haver um grande atrito nesta regio,
este tendo rompe-se com grande fre-
A pele da regio palmar da mo e dos qncia, principalmente aps fraturas da
dedos mais espessa e fixa aos planos extremidade distal do rdio, doena reu-
profundos. Essa fixao dada por fibras matide, etc.
que se originam da fascia palmar e por
ligamentos ao nvel dos dedos (ligamen- Compartimento 4 imediatamente
tos de Cleland e Grayson). ulnar ao 3 compartimento e imediatamen-
Durante a palpao da pele deve-se te radial a articulao radio ulnar distal.
observar alteraes na temperatura da Por este compartimento passam o exten-
mo, pois um aumento de temperatura sor comum dos dedos1e o extensor pr-
pode indicar processo infeccioso ou infla- prio do indicador. Este 2 ltimo localiza-se
em posio medial em 3 relao ao exten-
matrio. A pele seca por anidrose ser
indcio de leso nervosa. sor comum do mesmo 4 dedo e respons-
vel pela extenso independente
5 do indica-
dor. 6

PALPAO DE PARTES MOLES Compartimento 5 Localiza-se ao


A maioria dos tendes so palpveis nvel da articulao rdio ulnar distal e
ao nvel do punho e mo. Na regio dor- contm o tendo extensor prprio do dedo
sal do punho temos seis compartimentos mnimo. Este tendo localiza-se medial-
separados por onde os tendes passam. mente ao tendo extensor comum deste

15
Na regio ventral do punho podemos
tambm palpar as estruturas tendinosas:

Da mesma forma que


no punho, esses tendes
podem ser palpados ao
nvel do dorso da mo
quando os dedos so

mesmo dedo. Durante a extenso do


dedo mnimo possvel palpar estes dois
tendes extensores ao nvel do dorso da
mo. Graas ao tendo extensor prprio
Palpao do palmar longo com a flexo do punho
do dedo mnimo possvel realizar a contra resistncia.
extenso independente deste dedo.
Compartimento 6 Situa-se medial- Flexor Ulnar do Carpo- Pode ser pal-
mente a articulao radio ulnar distal, pos- pado pedindo para o paciente fletir o
terior cabea da ulna. O tendo exten- punho. Localiza-se na poro ventro
sor ulnar do carpo passa por este compar- medial do punho e pode ser palpado at o
timento para se inserir na base do V meta- pisiforme ao nvel da base da eminncia
carpo. Este tendo mais facilmente pal- hipotenar. O flexor ulnar do carpo situa-se
pado com a extenso e desvio ulnar do imediatamente anterior ao feixe vsculo-
punho. Quando ocorre leso desse com-
partimento o tendo extensor ulnar do
carpo pode deslocar-se medialmente
durante a pronao.

Palpao do flexor radial do carpo com a flexo do


punho contra resistncia.

nervoso da artria e nervo ulnar. O pulso


da artria ulnar pode ser palpado at a
base da eminncia hipotenar. Nessa
Palpao do flexor regio, o feixe vsculo-nervoso penetra
ulnar do carpo. numa depresso que existe entre o osso
pisiforme e o hmulo do hamato que
convertido em um tnel osteofibroso. Este
canal denominado tnel de Guyon, e
sede frequente de patologias compressi-
vas.

16
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

Sinal de Tinel: percusso


ao nvel do nervo mediano
e presena de choque,
hiperestesia ou formigamen-
Palpar Longo mais facilmente pal- to no territrio inervado
pado com o punho fletido. Sua palpao pelo mediano.
pode ser ainda facilitada realizando uma
pina digital entre os dedos mnimos e
polegar. Dessa forma, o Palmar Longo
torna-se mais evidente ao nvel da linha
mdia da face anterior do punho. Em cer- Sinal de Phalen: flexo dos
punhos provoca uma
ca de 5% a 10% da populao encontra- diminuio do continente do
mos ausncia do palmar longo. O tendo canal do carpo e provoca
do palmar longo muito utilizado como piora da compresso do
nervo mediano. Aparece
enxerto j que sua ausncia no compro- sinais de hipoestesia ou
mete significativamente a funo da mo. hiperestesia no territrio
inervado pelo mediano.
Flexor Radial do Carpo pode ser pal-
pado na regio ventro lateral do punho. pelo lquido sinovial. Na sndrome do tnel
um tendo espesso e mais centralizado do carpo a compresso do nervo mediano
em relao ao punho quando comparado causar uma hipoestesia no territrio deste
com o flexor ulnar do carpo. A artria nervo, alm de uma paresia com hipotrofia
radial situa-se lateralmente ao tendo ao nvel da eminncia tenar. A sndrome do
radial do carpo. tnel do carpo poder ser conseqncia de
Entre o flexor ulnar do carpo e o flexor seqela de traumas, que alteram a anato-
radial do carpo, por baixo do palmar lon- mia da regio, como nas fraturas de Colles
go, encontramos os tendes flexores ou fraturas e luxaes dos ossos do carpo
superficiais e profundo dos dedos, alm (diminuio do continente), ou ainda por
do nervo mediano. sinovites secundrias a doena reumati-
de, patologias sistmicas que causam ede-
Tnel do Carpo O tnel do carpo ma (aumento do contedo), etc.. A sndro-
pode ser delimitado por quatro proeminn- me do tnel do carpo potencialmente fre-
cias sseas: proximalmente pelo pisiforme quente em mulheres ps menopausa ou
e pelo tubrculo do escafide; distalmente durante a gravidez, graas alteraes
pelo hmulo do hamato e pelo tubrculo do hormonais existentes. O diagnstico da
trapzio. O ligamento transverso do carpo sndrome do tnel do carpo pode ser feito
corre por entre essas quatro proeminn- clinicamente atravs da histria do pacien-
cias sseas constituindo-se no teto do te, existncia da hipoestesia com ou sem
tnel do carpo. O assoalho deste tnel hipotrofia caracterstica, presena de sinais
formado pelos ssos do carpo, cpsula e especiais (Tinel e Phalen), sendo que a
ligamento volares. Por este tnel passam o eletromiografia poder auxiliar em casos
nervo mediano, tendes flexores profundo duvidosos.
dos dedos e flexor longo do polegar. O Os tendes flexores dos dedos e do
tnel do carpo importante por conter polegar podem ser palpados na regio cen-
estruturas nobres, por ser sede freqente tral da mo, pedindo para o paciente realizar
de patologias compressivas e por se cons- a flexo dos dedos a partir da extenso total.
tituir em um tnel osteofibroso revestido Dessa mesma forma pode-se palpar o flexor
por tecido sinovial. Nessa regio os ten- longo do polegar no limite medial de emi-
des so tambm nutridos por embebio nncia tenar. Ocasionalmente, a primeira

17
polia arciforme (A 1) pode se tornar estreita nervo ulnar. Deve-se observar hipotrofia e
para a passagem de tendes flexores dos hipertrofia dessa regio.
dedos. Nessa situao ocorrer um trave-
Eminncia Hipotenar Localiza-se
mento do dedo na posio de flexo, deno-
imediata e proximalmente ao dedo mnimo
minado dedo em gatilho (trigger finger). Pela
indo at o punho. formada por trs ms-
dificuldade em penetrar no tnel osteofibro-
culos que so inervados pelo nervo ulnar.
so, forma-se um pseudo ndulo ao nvel do
Deve-se observar o trofismo desses ms-
tendo flexor. Dessa forma, ao realizar a fle-
culos. A hipotrofia muscular pode aparecer
xo, o pseudo ndulo dirige-se proximal-
como sndrome de compresso do nervo
mente at sair do tnel osteofibroso. Ao rea-
ulnar ao nvel do Canal de Guyon ou canal
lizar a extenso o pseudo ndulo trava o
cubital no cotovelo.
movimento devido a dificuldade em penetrar
na primeira polia arciforme. Com algum Superficialmente aos tendes flexo-
esforo, o pseudo ndulo consegue passar res existe a aponeurose palmar, que deve
pela polia estenosada, e a, correr rapida- ser examinada procurando-se ndulo e
mente pelo tnel, como se fosse um gatilho aderncias, que podem ser as caracters-
que dispara repentinamente. ticas da Molstia de Dupuytren.
Ocasionalmente, pode-se at ouvir um esta- O aumento de volume de uma articu-
lido. lao interfalangiana poder traduzir uma

Eminncia Tenar Localiza-se na


base do polegar, e constituda por quatro
msculos que concedem mobilidade ao
polegar. Esses msculos so basicamente
inervados pelo nervo mediano, com exce-
o do adutor do polegar e poro profun-
da do flexor curto, que so inervados pelo
Palpao do processo estilide do rdio. Distalmente
encontra-se o escafide na tabaqueira anatmica.

Palpao do tubrculo de Lister. Distalmente e no eixo


do 3 metacarpo encontra-se o semilunar e o capitato.

sinovite secundria a artrite reumatide


(ndulo de Bouchart). Da mesma forma,
os ndulos duros e dolorosos localizados
na articulao interfalangiana distal so
caractersticos da osteoartrose (ndulos
de Heberden).
As polpas digitais possuem uma con-
sistncia prpria. H uma grande riqueza
de terminaes nervosas e vasculares.
As patologias que as comprometem
devem ser consideradas graves por afe-
tarem uma regio que participa de prati-
camente todas as funes das mos. As

18
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

polpas distais so particularmente sens- um parmetro para verificao da redu-


veis infeco, por no haver espao o.
para progresso de edema ou hemato- O carpo classicamente composto
mas. Os processos infecciosos ou tumo- por duas fileiras. Na fileira proximal, de
rais so dolorosos, exigindo descompres- radial para ulnar, temos o escafide, semi-
so. lunar, piramidal e pisiforme. A fileira distal
composta tambm, de radial para ulnar,
pelos ossos trapzio, trapezide, capitato
PALPAO DE e hamato.
PARTES SSEAS
Escafide: o maior osso da fileira
Rdio Podemos palpar o processo
proximal e o mais suscetvel fratura por
estilide do rdio na face mais lateral e
sua posio quase que intercalar entre as
distal desse osso. Localizado mais dorsal-
duas fileiras. O escafide pode ser palpa-
mente e proximalmente ao processo esti-
do ao nvel da tabaqueira anatmica, logo
lide, palpamos outro acidente sseo, o
distal ao processo estilide do rdio,
Tubrculo de Lister. neste tubrculo que
como um assoalho convexo. Na posio
o tendo do extensor longo do polegar faz
anatmica o escafide mantm uma posi-
uma verdadeira polia. Localizado distal-
o oblqua em relao ao eixo do ante-
mente ao processo estilide do rdio e ao
brao, de tal forma que sua poro distal
tubrculo de Lister, notamos a tabaqueira
mais ventral. O tubrculo do escafide,
anatmica, que corresponde a um sulco
que corresponde a sua poro mais dis-
na face dorso-lateral do punho, cujos limi-
tal, pode ser palpado na base da eminn-
tes so:
LATERAL, abdutor longo e extensor
curto do polegar;
MEDIAL, extensor longo do polegar;
PROXIMAL, extremidade distal do rdio.

Ulna Na face dorso medial e distal


da ulna podemos palpar o processo esti-
lide da ulna. Podemos notar que o pro-
cesso estilide da ulna localiza-se em Palpao da superfcie dorsal cncava do capitato na
cia tenar.
regio centralOe desvio
dorsal doulnar
punho facilita a palpa-
em posio neutra.
mdia 5 a 8 mm mais proximal ao proces-
o do corpo do escafide ao nvel da
tabaqueira anatmica e, por outro lado,
leva uma horizontalizao do escafi-
de, fazendo com que seu tubrculo torne-
se menos saliente. O desvio radial do
punho leva a uma verticalizao do esca-
fide tornando sua tuberosidade mais

so estilide
Palpao do rdio.
do escafide A palpao
ao nvel dessas
da tabaqueira ana-
tmica.
estruturas, como pontos de referncia,
so particularmente importantes nas fra-
turas da extremidade distal do rdio e da
ulna. Essas fraturas so muito freqentes
e podemos citar a fratura de Colles, onde
ocorre um encurtamento do rdio pelo
desvio caracterstico, sendo a palpao
das apfises estilides do rdio e da ulna Palpao do semilunar na regio dorsal do punho
em flexo.

19
saliente ao nvel da base da eminncia como o semilunar, tornam-se mais dorsais
tenar. e preenchem a cavidade ou depresso
dorsal. A articulao entre o capitato e a
base do terceiro metacarpiano tambm
Trapzio: O trapzio tambm pode pode ser palpada facilmente na regio
ser palpado ao nvel da tabaqueira anat- dorsal.
mica. possvel palpar e perceber que
logo aps o escafide, que possui uma
superfcie convexa, aparece um sulco que Semilunar: Com o punho fletido,
corresponde articulao entre o escafi- pode-se palpar o semilunar, que se proje-
de e o trapzio. Aps o sulco, palpamos o ta distalmente, na superfcie articular dor-
trapzio, que possui uma superfcie mais sal do punho. Sua face dorsal convexa
e seguida, distalmente, pela superfcie
cncava do capitato.
Complexo Ulno Carpal: Distalmente
ao processo estilide da ulna pode-se pal-
par a presena um tecido de consistncia
cartilaginosa na face medial do punho.
Sabemos que, nos humanos, a ulna no
se articula verdadeiramente com o carpo
e, nessa regio entre a extremidade distal
da ulna e o carpo, encontramos uma srie
Palpao do complexo ulno-carpal (fibrocartilagem
de estruturas que formam o complexo
triangular) entre a apfise estilide da ulna e o ulno carpal: fibrocartilagem triangular, e
piramidal. ligamentos ulno carpais (ulno-semilunar e
plana. Um pouco mais distalmente, palpa- ulno piramidal).
mos outro sulco que corresponde a articu-
lao trapzio-metacarpiana, que do Piramidal: distalmente ao complexo
tipo selar. ulno carpal, podemos palpar na face
medial do carpo o piramidal que possui
uma superfcie convexa nessa regio.

Palpao do piramidal na regio medial do punho.


Capitato: o maior dos ossos do Fratura-avulso da falange distal causando perda da
ao motora do aparelho extensor.
carpo. Se palparmos o tubrculo de Lister
e caminharmos distalmente na regio Pisiforme: facilmente palpvel na
central do dorso do punho em posio base da eminncia hipotenar, na extremi-
anatmica, notaremos que aparece uma dade do tendo flexor ulnar do carpo.
depresso. Essa depresso corresponde Hamato: O hmulo do hamato ven-
superfcie dorsal cncava do capitato. O tral e pode ser palpado distal e lateral-
semilunar, na posio anatmica, dificil- mente ao pisiforme, ao nvel da eminncia
mente palpado por estar contido na fossa tenar. Entre o pisiforme e o hmulo do
articular do rdio. Ao realizar a flexo do hamato localiza-se o canal de Guyon.
punho, a cabea e o colo do capitato, bem Neste canal, que possui como limite late-

20
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

colo e a cabea dos metacarpianos. Com


a articulao metacarpo-falangiana fleti-
da a cabea pode ser palpada mais facil-
mente.
Falanges: As falanges podem ser
palpadas facilmente, com exceo de sua
poro volar, devido a presena de ten-

Dedo em botoeira por leso do tendo extensor central.


ral o hamato e o medial o pisiforme, pas-
sam o nervo e a artria ulnar.
Metacarpos: Os metacarpos so
mais facilmente palpveis na regio dor-
sal j que, nessa regio, a pele e o TCSC
so menos espessos e os tendes exten-
sores so mais finos. Podem ser palpa-
dos com facilidade a base, a difise, o
Deformidade em pescoo de cisne.

des flexores e do tnel osteofibroso. Deve-se observar simetria, sintomas dolorosos,


edema, comparando um dedo com os outros.

Punho Metacarpofalangianas
Flexo: 80 graus Extenso: 30 graus
Extenso: 80 graus Flexo: 100 graus
Desvio Ulnar: 30 graus Aduo: 20 graus
Desvio Radial: 20 graus Abduo: 30 graus

DEFORMIDADES TPICAS

Dedo em Martelo: Ocorre por leso do tendo extensor terminal em sua insero na

Articulao Interfalangiana Proximal


Flexo: 100-110 graus
Extenso: 0 graus

Articulao Interfalangiana distal


Flexo: 90 graus
Extenso 15 graus

Carpo-Metacarpiana
2 dedo praticamente imvel
3 dedo praticamente imvel
4 dedo 5 graus de flexo
5 graus de extenso
5 dedo 10 graus de flexo
10 graus de extenso

21
falange distal. A incapacidade de extenso da IFD promove a deformidade em flexo dessa
articulao. O dedo em martelo pode ser conseqncia tanto de uma leso tendinosa como
de uma fratura-avulso do dorso da base da falange distal.

Polegar

A articulao trapzio-metacarpiana uma articulao do tipo selar que permite


movimentos de:

Flexo: 20 graus Abduo: 20 graus


Extenso: 20 graus Rotao Interna: 40 graus
Abduo: 50 graus Rotao Externa: 20 graus

Articulao MF Flexo: 50 graus


Extenso: 0 graus

Articulao IF Flexo: 90 graus


Extenso: 15 graus

zar a movimentao sucessiva dessas


articulaes. So considerados como
fisiolgicos:
Dedo em Botoeira: ocorre por leso
A aduo e abduo dos dedos, ao
do tendo extensor mdio em sua inser-
nvel da articulao metacarpofalangiana,
o na base da falange mdia. A incapaci-
ocorre quando esta encontra-se em posi-
dade de extenso da IFP promove a flexo
o de extenso, pois em flexo h o ten-
dessa articulao. As bandas laterais, por
sionamento dos ligamentos colaterais,
perderem seus elementos de conteno,
que impedem este movimento.
deslocam-se, ventralmente, como se fosse
A movimentao da articulao carpo
a casa de um boto (o boto seria a articu-
metacarpiana do quarto e quinto dedos
lao IFP).
deve ser considerada como de grande
importncia na presso de objetos gran-
Deformidade em Pescoo de Cisne:
des. Alm disso, este movimento pode
caracterizada por uma deformidade em
compensar desvios em fraturas do quarto
extenso da IFP com flexo do IFD.
e quinto metacarpiano consolidadas vicio-
observada com freqncia na artrite reu-
samente.
matide onde ocorre por leso dos ele-
mentos contensores do aparelho exten- MOVIMENTAO ATIVA
sor. A deformidade em pescoo de cisne (-
swan neck) pode ainda ocorrer como con- realizada pelo paciente e o exami-
seqncia de uma deformidade em mar- nador ir testar a fora muscular das
telo, onde toda a fora extensora concen- diversas unidades envolvidas no movi-
trada na IFP. Esta deformidade ainda mento dado. Deve-se levar em considera-
freqente na paralisia cerebral e nas o os bloqueios articulares estudados
seqelas de leso do Sistema Nervoso anteriormente. possvel dar notas aos
Central por desequilbrio entre os mscu- msculos: 0- msculo paralisado; 1- ms-
los intrnsecos e extrnsecos. culo apresentando contrao, porm sem
MOVIMENTAO PASSIVA produzir movimento; 2- msculo contrai e
produz movimento incapaz de vencer a
O examinador, para estudar o grau de fora da gravidade; 3- msculo contrai e
amplitude de cada articulao, deve reali- produz movimento capaz de vencer a for-

22
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

a da gravidade, mas incapaz de vencer exame da movimentao ativa, do estudo


uma pequena resistncia do examinador; da sensibilidade e dos reflexos.
4- msculo contrai e capaz de vencer Extensor dos dedos:
uma certa resistncia do examinador; 5- Extensor comum dos dedos
msculo considerado normal para o biti- {C7 nervo radial}
po do paciente. Pode-se medir a fora
muscular na mo utilizando diversos Extensor prprio do indicador
modelos de dinammetros. {C7 nervo radial}
Extensor prprio do mnimo
{C7 nervo radial}
EXAME NEUROLGICO
Para testar a extenso dos dedos,
Pesquisar seqelas de leses do deve-se estabilizar o punho e fletir as arti-
SNC e a integridade de nervos perifricos culaes interfalangianas para tirar a ao
dos msculos intrnsecos na extenso das
IF. Nessa posio pede-se para o pacien-
te realizar a extenso da MF contra uma

Teste do extensor longo do polegar.

Teste para o flexor superficial.

atravs do estudo da fora muscular no

Teste para o flexor profundo. Teste do extensor curto do polegar.

23
resistncia do examinador ao dorso da {poro superficial- mediano C6, C7}
falange proximal. {poro profunda- ulnar C8}

Flexo dos Dedos: Flexor Longo do Polegar


{mediano C8, T1}
Flexor Superficial dos Dedos
{mediano, C7,C8, T1}
O flexor longo do polegar pode ser
Flexor Profundo dos Dedos testado pedindo-se para o paciente reali-
{mediano, C7, C8, T1} zar a flexo da articulao interfalangiana.
{ulnar, C8, T1} O flexor curto do polegar age fletindo a
Lumbricais 2 Mediais {ulnar C8} articulao metacarpofalangiana.
2 Laterais {mediano C7}
Abduo do Polegar
possvel realizar testes separa- Extensor longo do polegar
dos para os tendes flexores superficial {nervo radial C7}
e profundo. Mantendo os dedos em hipe- Abdutor curto polegar
rexrtenso a origem e a insero do fle- {nervo mediano C6, C7}
xor profundo dos dedos permanecem
afastadas. Como esse msculo compor- Pode-se testar os abdutores do pole-
ta-se como um sinccio (massa muscular gar estabilizando a mo e realizando uma
nica), ao bloquear um dedo, impedimos resistncia contra a abduo do polegar.
a ao do msculo para os outros dedos. O paciente pode utilizar os extensores do
Dessa forma, ao pedir para o paciente polegar para substituir a funo de abdu-
fletir o dedo, somente o flexor superficial o do polegar.
ir agir fletindo a articulao IFP. Por
outro lado, bloqueando a IFP em exten- Aduo do Polegar
so e pedindo para o paciente fletir o {nervo ulnar C8}
dedo, apenas o flexor profundo ir agir
fletindo a IFP.
EXAME DA SENSIBILIDADE

Abduo Digital: Sabemos que a inervao de todo o


Intersseos dorsais {ulnar C8, T1} membro superior provm do plexo bra-
Abdutor do quinto dedo {ulnar C8, T1} quial. Este, por sua vez, formado pelas
razes de C5, C6, C7, C8, T1. Do ponto
Aduo Digital: de vista da sensibilidade, h uma
seqncia lgica da inervao do mem-
Intersseos palmares ulnar {C8, T1}

Extensor do Polegar:
Extensor curto do polegar {radial C7}
Extensor longo do polegar {radial C7}

Testa-se o extensor longo do polegar


pedindo para o paciente realizar a exten-
so da articulao interfalangiana do
polegar. O extensor curto age na exten-
so da articulao metacarpofalangiana.

FLEXO DO POLEGAR
Teste de Bunnell-Littler para avaliar a musculatura
Flexor Curto do Polegar intrnseca.

24
ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

bro superior quanto a distribuio meta- inerva a metade ulnar da superfcie volar
mrica das razes: do dedo anular, a superfcie dorsal do
anular e o dedo mnimo
Face Lateral ombro e brao = C5
Face Lateral ante brao, polegar e
indicador = C6
Dedo Mdio e regio palmar da mo TESTES ESPECIAIS
= C7
Dedos anular e mnimo + face medial 1 Teste para flexor superficial dos
do ante brao = C8 dedos.
2 Teste para flexor profundo dos
dedos
3 Teste de Bunnell- Littler- para
avaliar os msculos intrnsecos da mo.
Deve-se manter a articulao MF em
extenso e tentar fletir a articulao
interfalangiana proximal. A flexo desta
articulao indica ausncia de hipertonia
dos msculos intrnsecos e mede o tono
Teste dos ligamentos retinaculares oblquos. desta musculatura. Para que este teste
possa ser realizado h necessidade de
Face Medial do brao = T1 que as articulaes MF e IFP estejam
Em relao aos nervos perifricos, livres.
sabemos que a mo suprida por trs 4 Teste dos ligamentos retinaculares:
nervos: mede o tono dos ligamentos retinaculares.
Nervo Radial: inerva uma pequena Mantm-se a articulao interfalangiana
rea correspondente a tabaqueira anat- proximal em extenso e realiza-se a flexo
mica e regio dorsal da extremidade pro- da articulao interfalangiana distal. A
ximal do polegar. resistncia ao movimento proporcionada
pelos ligamentos retinaculares oblquos.
Nervo Mediano: inerva o restante do Com a articulao IFP em flexo, os liga-
polegar, dedo indicador e mdio e a meta- mentos retinaculares se relaxam e permi-
de radial da superfcie volar do dedo anu- tem a flexo da IFP com maior facilidade.
lar.
5 Teste de Allen: o objetivo deste tes-
te avaliar a permeabilidade das artrias
radial e ulnar. Deve-se pedir para o pacien-
te abrir e fechar a mo vrias vezes, com
vigor e rapidez, enquanto o examinador
comprime as artrias radial e ulnar ao nvel
do punho. Com os vasos comprimidos,
pede-se para o paciente abrir a mo e,
ento, libera-se uma das artrias manten-
do a outra pressionada. O exame da perfu-
so da mo indicar se artria examinada
est ocluida ou permevel. seguir, proce-
Nervo
de-se o exame para a outra artria.
Ulnar:

Teste de Allen
para avaliar a
permeabilidade
da artria
radial.

25
6 Variante do Teste de Bunnell Bellinghausen HW, Gilula LA, Yung LV, Weeks PM.
Posttraumatic palmar carpal subluxation. J. Bone Joint Surg
Littler: vrias so as situaes onde h 1983; 65A:998-1006.
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28
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA

ILUSTRAES:
JOS FALCETTI

REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE

DOENA
REUMATIDE
VISO DO ORTOPEDISTA
CIRURGIO DA MO
DOENA REUMATIDE
VISO DO ORTOPEDISTA CIRURGIO DA MO
Prof. Rames Mattar Jnior
Prof. Ronaldo J. Azze

DEFINIO
Doena difusa do tecido conectivo que afe-
ta principalmente a sinovial das articulaes e
dos tendes (Cruickshank, 1957)

HISTRICO
mmias egpcias (2750 a.c.) portadoras
de doena reumatide;
pinturas de Flemish (1400) e Rubens
(sc. XVII) retrataram pacientes portado-
res de doena reumatide;
Beauvais (1800): diferencia a artrite da
gta;
Garrot (1859) introduziu o termo artrite
reumatide;
Cruikshank (1957) e Cossermelli (1962)
introduziram o termo doena reumatide.
"Altar Panels with Donors"

ETIOLOGIA
Ainda desconhecida. Discute-se vrias teo-
rias.
Multifatorial:
fatores ambientais: vrus (Epstein-Barr),
bactrias, micoplasmas)
atravs de mmicas moleculares;
fatores psicossomticos
personalidade artrtica;
patrimnio gentico;
desequilbrio imunolgico Viso do artista - "Mo Reumatide" M. Van
alteraes neuro-endcrinas Heemskerck

Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:


de Ortopedia e Traumatologia Coordenao Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira baco Planejamento Visual
da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Colaboradores:
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Tel/Fax: (011) 3069-6888 Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
CEP 05403-010 So Paulo SP Ilustraes Mdicas:
Jos Falcetti

REDAO: Diagramao e Editorao Eletrnica:


baco digital print
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Professor livre Docente da FMUSP Impresso: Nova Pgina
Chefe do Grupo de Mo do Departamento Tiragem: 10.000 exemplares
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
CARTAS PARA REDAO:
Professor Ronaldo J. Azze Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Professor Titular do Departamento Rua Batataes, 174 01423-010
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 3885-4277

2
DOENA REUMATIDE

INCIDNCIA ou em ndulos (Allison-Ghormley), rica neofor-


mao vascular e formao de folculos linfi-
1% da populao de pases desenvolvidos;
des com centros germinativos
comprometimento inicial em adultos entre
30 a 50 anos de idade;
PATOLOGIA ARTICULAR
freqncia maior no sexo feminino (4:1)
Leses cpsulo-ligamentares:
incidncia maior nos parentes de 1 grau
dos portadores de doena reumatide; instabilidade
deformidade
risco de comprometimento 30 vezes
maior em gmeo univitelnico de portador, Leses tendinosas
e 6 vezes em bivitelnico. ruptura
gasto anual nos EUA de 25 mil dlares deficincia funcional
por paciente; deformidade
Leses da cartilagem articular
FISIOPATOLOGIA quadro degenerativo
anquilose
OSTEOARTICULAR
A sinovial na doena reumatide caracte-
rizada por proliferao celular (clulas lineares DIAGNSTICO
tipo A,B e C), angiognese e aumento do Quadro clnico insidioso, com sintomas sis-
nmero de linfcitos nas reas perivasculares tmicos (astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa)
Caracterizam a sinovite na doena reuma- e sintomas articulares (dor, sinais inflamatrios,
tide: rigidez matinal, diminuio de movimentos e
exsudao; posio viciosa). As articulaes mais compro-
metidas so as distais (interfalangicas proxi-
derrame articular (com polimorfonucleares); mais, metacarpofalangicas e punhos) e de for-
aumento de linfcitos (aumento dos indu- ma simtrica.
tores CD4 em relao aos supressores As manifestaes extra-articulares incluem:
CD8) ;
pele: ndulos subcutneos (indicam pior
liberao de leucotrienos (LTB4), pelos prognstico)
linfcitos CD4, que so quiomiotticos vasculites: arterites, necrose digital, arte-
para polimorfonucleares; rite visceral (corao,pulmo, rins, etc.)
liberao de interleucinas, pelos linfcitos neuropatia
CD4, que estimulam linfcitos B;
miopatia
secreo de enzimas (colagenases, elas-
tases, proteases, catepsina D) Exames de laboratrio:
degradao de colgeno e proteoglica- Hemograma:
nos;
anemia moderada, normoctica e hipo-
metabolismo anaerbio - liberao de /normocrmica
radicais livres;
leucocitose, eosinofilia e trombocitose
prostaglandinas contribuem para reabsor-
Provas de atividade inflamatria inespec-
o ssea;
ficas alteradas:nveis elevados na Veloci-
linfcito B - plasmcito liberam imunoglo- dade de hemossedimentao (VHS), pro-
bulinas (Fator Reumatide); tena C reativa e alfa 1 glicoprotena
alterao da relao entre macrfagos, Provas imonulgicas alteradas: fator reu-
linfcitos B e T. matide (latex ou Waler-Rose), anticor-
A sinovite caracteriza-se por uma membra pos anti-nucleares, complemento e ant-
na sinovial hiperplasiada e hipertrofiada, for- genos de histocompatibilidade.
mando o "pannus", que destri a cartilagem Fator reumatide caracterizado pela
articular, tendes, ligamentos e cpsula, dire- presena de auto-anticorpos de diferen-
tamente, ou atravs de mediadores enzimti- tes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG,
cos ativados. IgA) dirigidas contra antgenos do frag-
mento Fc das IgG. A positividade do teste
de Latex de 80% e do Waler-Rose de
ANATOMIA PATOLGICA 60%. O Fator Reumatide pode ser posi-
Infiltrado linfohistioplasmocitrio, com pre- tivo em doenas crnicas como sfilis,
domnio de linfcitos espalhados difusamente hepatite, sarcoidose e hansenase.

3
O exame radiogrfico pode evidenciar o
comprometimento simtrico das articulaes,
rarefao ssea periarticular, aumento das
partes moles, reduo do espao articular, ero-
ses sseas, cistos subcondrais, deformida-
des articulares e anquilose.
So critrios para diagnstico:
American College of Rheumatology: pelo
menos 4 dos 7 sinais ou sintomas:
rigidez matinal;
artrite de mais de 3 articulaes ;
artrite de punhos, metacarpofalngicas e
interfalngicas;
artrite simtrica;
ndulos reumticos;
fator reumatide positivo;
alteraes radiogrficas.

New York Diagnostic Criteria: primeiros


dois critrios associados ao terceiro ou
quarto:
histria de episdio de 3 articulaes
dolorosas;
edema, limitao da movimentao,
subluxao ou anquilose de 3 articula-
es dos membros, sendo que uma mo,
um punho ou um p devero estar envol-
vidos;
presena de eroses sseas no RX;
fator reumatide positivo.

TRATAMENTO CLNICO
Dever incluir apoio psicolgico, controle
da doena inflamatria, repouso articular e
preveno de deformidades.
Os medicamentos mais utilizados so os
anti-inflamatrios no hormonais (indometaci- rteses de controle e apoio das articulaes metacarpofa-
lngicas, prevenindo o desvio ulnar em repouso e em ativi-
na, diclofenaco, naproxem, cetoprofeno, piro- dades manuais.
xican, aspirina, inibidores especficos da ciclo-
oxigenase 2 e outros), anti-inflamatrios hor-
monais (cortocosterides sistmicos ou intra-
articulares), drogas remissivas (antimalricos, TRATAMENTO CIRRGICO
sais de ouro, sulfasalazina, D penicilamida) e
O tratamento cirrgico inclui procedimentos
agentes imunossupressores (methotrexate,
de tenossinovectomias, sinovectomias, cirur-
ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil e
gias em tendes, artroplastias com ou sem
outros). prteses e artrodeses.
A utilizao de rteses deve ser iniciada A tenosinovite caracteriza-se por aumento
logo aps o diagnstico e visa, principalmente, de volume, sinais inflamatrios, disfuno,
prevenir deformidades. As rteses podem ser podendo evoluir para ruptura tendinosa. O trata-
de manuteno (utilizadas em atividades mento da tenossinovite pode ser clnico ou
manuais), de repouso (utilizadas principalmen- cirrgico. Cabe aos profissionais que assistem
te durante a noite) e de correo de deformida- o paciente indicar o tratamento cirrgico. H
des (trao elstica). As figuras ilustram a indi- necessidade de um perfeito entrosamento entre
cao da utilizao das rteses na doena reu- o reumatologista, o teraputa e o cirurgio de
matide. mo para determinar o tempo ideal desta indi-

4
DOENA REUMATIDE

cao. extremamente frustrante para o


paciente e para a equipe profissional observar a
persistncia de uma sinovite ou tenossinovite,
apesar do tratamento medicamentoso, e a evo-
luo para deformidades progressivas ou perda
do sistema de funcionamento, e deslizamento
at a ruptura do tendo.
preciso reforar o conceito de que o trata-
mento do paciente portador de doena reuma-
tide deve ser multidisciplinar, incluindo, alm
do reumatologista,
coordenador geral
deste, o teraputa, o
cirurgio de mo, o
ortopedista e o psi-
clogo.
Todo esforo de-
ve ser realizado pa-
ra impedir a evolu-
o natural desta
grave patologia.
Imagens da tcnica cirrgica para tenosinovectomia dos extensores ao nvel do retinculo dor-
Lembramos uma figura clssica do com- sal (zona VII).
pndio de Platt sobre a mo reumatide, com
a legenda ressaltando: "10 anos passaram !"

TENOSSINOVECTOMIA
DORSAL DO PUNHO
Na face dorsal do punho temos os 6 compar-
timentos revestidos por tecido sinovial e que
podem ser sede de uma tenossinovite na doen-
a reumatide. Estes compartimentos incluem:
1 compartimento abdutor longo e exten-
sor curto do polegar
2 compartimento extensores radiais longo
e curto do carpo
3 compartimento extensor longo do polegar
4 compartimento extensor comum dos de-
dos e extensor prprio
do indicador
5 compartimento extensor prprio do
dedo mnimo
6 compartimento extensor ulnar do carpo
O tecido sinovial hiperplasiado pode conter
pequenos corpos semelhana de gros de
arroz ("rice bodies"). Podem aparecer ndulos
inflamatrios intratendinosos. Os tendes
apresentam-se isqumicos, friveis e sujeitos
a rupturas.
A via de acesso para a tenossinovectomia
dorsal do punho consta de inciso em "S" ou
oblqua dorsal, interessando pele e tecido celu-
lar subcutneo, e abertura do retinculo exten- Esquema da tcnica cirrgi-
ca para tenosinovectomia no
sor envolvido. A sinovectomia deve ser ampla. retinculo dos extensores.
Para evitar o efeito de corda, o retinculo deve (veja a seqncia das ilus-
ser reconstrudo. Se houver grave comprometi- traes)
mento do leito, parte do retinculo pode ser uti-
lizado como assoalho dos tendes. A hemosta-
sia deve ser rigorosa, assim como deve ser uti-
lizado um dreno por perodo de 1 a 2 dias.

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DOENA REUMATIDE

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DOENA REUMATIDE

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DOENA REUMATIDE

TENOSSINOVECTOMIA
VENTRAL DO PUNHO
A tenossinovite volar no punho no to
evidente quanto a dorsal, pois o ligamento
transverso do carpo no permite a palpao
do tecido sinovial hiperplasiado e, pela mes-
ma razo, o aumento de volume no to
notado. A sinovite no canal do carpo causa
uma sndrome de compresso do nervo
Tenosinovite dos flexores do dedo mnimo, desde o canal de Guyon at o tnel osteofibroso. O
mediano, caracterizada clinicamente por paciente apresentava sintomas de compresso do nervo ulnar no canal de Guyon.
hipoestesia na regio ventral do polegar,
dedos indicador, mdio e metade radial do
anular, associada a algum grau de paresia
dos msculos abdutor curto, oponente e fle-
xor curto do polegar. No exame clnico, os
testes de Phalen e Tinel so positivos. O
diagnstico da sinovite volar do punho deve
ser precoce e, a ausncia de resposta clni-
ca com o tratamento medicamentoso, asso-
ciada a sinais clnicos de compresso do
nervo mediano, deve ser uma indicao
para tenossinovectomia cirrgica precoce. Tenosinovite hemorrgica dos flexores ao nvel do punho.
A via de acesso inclui uma inciso retilnea
entre as eminncias tenar e hipotenar, cru-
zando oblquamente a prega de flexo do
punho, e progredindo proximalmente de for-
ma curvilnea. O retinculo dos flexores deve
ser seccionado prximo sua insero ulnar.
A sinovectomia deve ser ampla, a hemostasia
rigorosa e a drenagem utilizada por cerca de
1 a 2 dias.

Esquema da tcnica cirrgica para


tenosinovectomia dos flexores do
canal do carpo (zona IV).
(veja seqncia das ilustraes)

Tenosinovite exuberante ao nvel do canal do carpo (zona


IV) com grave compresso do nervo mediano. Paciente
apresentava grave comprometimento da funo da mo.
Observar aspecto aps a seco do ligamento transverso
do carpo e tenosinovectomia.

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DOENA REUMATIDE

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DOENA REUMATIDE

TENOSSINOVECTOMIA DOS SINOVECTOMIA


FLEXORES DOS DEDOS DAS ARTICULAES
O canal osteofibroso revestido por tecido As sinovectomias articulares devem ser
sinovial e pode ser sede do processo inflama- realizadas antes que ocorram leses sseas,
trio da doena reumatide. A sinovial hiper- como eroses, e ligamentares, que causam
plasiada causa edema, perda da funo de fle- instabilidades e luxaes. Porm, mesmo
xo dos dedos envolvidos, associada ou no a quando alteraes osteoarticulares tardias j
dedo em gatilho. tenham ocorrido, a sinovectomia articular
A cirurgia consiste na tenossinovectomia pode evitar e limitar o progresso da doena.
ampla preservando ao mximo as polias. A O maior desafio determinar o momento
inciso cutnea mais utilizada a de Bruner ideal para a realizao das sinovectomias
(zigzag volar). Paciente portadores de tenossi- articulares.
novite no tnel osteofibroso que no respon-
dem ao tratamento medicamentoso devem ser SINOVECTOMIA DAS
submetidos a tratamento cirrgico pois a sino- METACARPOFALNGICAS
vial pode destruir, de forma precoce, as polias, Temos preferido realizar as sinovectomias
causando dano irreversvel no mecanismo fle- das articulaes metacarpofalngicas atravs
xor dos dedos. de incises longitudinais, preservando, ao
Aps a tenossinovectomia o paciente deve mximo, a drenagem venosa e linftica dos
realizar movimentao precoce, sob supervi- dedos. Duas incises, entre o 2 e 3 dedos, e
so de terapeuta, com o objetivo de evitar ade- entre o 3 e 4 dedos, podem proporcionar
rncias tendinosas. Nas cirurgias realizadas abordagem para todas metacarpofalngicas.
tardiamente, quando j houver comprometi- Incises longitudinais ou em "S" tambm
mento de polias, h necessidade de realizar, podem ser realizadas para cada articulao. O
em uma primeira etapa, a tenossinovectomia tendo extensor deve ser individualizado e
associada a reconstruo de polias e,quando protegido. Realiza-se uma inciso parcial na
necessrio, num segundo tempo, a tenlise banda sagital, preferencialmente na borda
dos tendes envolvidos e aderidos. radial, que permitir a sutura com reforo (tipo

Sinovite exuberante na regio do tnel osteofibroso (zona II) destruindo as polias e vinculas dos tendes flexores. Aps a tenosinovectomia resta o gran-
de problema de reconstruir o tnel osteofibroso em um leito vascular inadequado.

15
"jaqueto") para prevenir a luxao ulnar des- material termoplstico, mantendo a articulao
tes tendes. A cpsula aberta atravs de inci- metacarpofalngica em extenso, protegendo
so transversa ou longitudinal e todo tecido a cicatrizao do aparelho extensor. Esta rte-
sinovial hiperplasiado deve ser removido. se pode ser utilizada de forma intermitente, por
Deve-se tomar cuidado para remover todo perodo de 6 a 8 semamas, permitindo a reabi-
tecido sinovial patolgico, especialmente litao articular e, ao mesmo tempo, protegen-
aquele aderido nas pores capsulares que do o aparelho extensor. Por outro lado, a mobi-
incluem os ligamentos colaterais. A cpsula e a lizao precoce muito importante para evitar
banda sagital so suturadas, realinhando o rigidez.
aparelho extensor. O fio utilizado pode ser Os procedimentos para sinovectomia da
absorvvel ou no mas resistente para suportar metacarpofalngica do polegar so os mesmos.
as tenses da movimentao precoce A utilizao de uma rtese mantendo a articula-
(4 ou 5 zeros). Normalmente utiliza-se uma o metacarpofalngica em extenso funda-
imobilizao, preferencialmente com rtese de mental para prevenir deformidades em flexo.

Sinovectomia da articulao metacarpofalangiana.

SINOVECTOMIA DAS deformidade em pescoo de cisne e rigidez


INTERFALNGICAS PROXIMAIS articular.
O aparelho extensor dividido respeitando-
A grande diferena com relao s sino- se suas expanses em tendo extensor cen-
vectomias das metacarpofalngicas reside tral (banda central) e tendes extensores late-
na abordagem do aparelho extensor. A inci- rais (bandas laterais).
so dorsal e, normalmente, em forma de Aps ampla sinovectomia a cpsula e o apa-
"S" . Alguns autores salientam a importncia relho extensor so suturados de forma similar
de realizar incises maiores ("duplo S"), com articulao metacarpofalngica. A pele sutura-
o objetivo de abordar, diretamente, a regio da e a articulao mantida em extenso. Utiliza-
ventral da articulao, atravs de capsuloto- se uma rtese esttica at a reduo do edema
mia volar (entre os ligamentos colateral e e, a seguir, rteses dinmicas que protegem o
placa volar) onde a sinovite abundante pode aparelho extensor e permitem a movimentao
ser responsvel pelo desenvolvimento de articular e reabilitao precoce.

16
DOENA REUMATIDE

Sinovectomia da articulao interfalangiana proximal.

SINOVECTOMIA DO PUNHO distal e estabilidade na rdio-carpica.


Utiliza-se uma inciso dorsal curvilnea
Normalmente realizada associadamente a
ou em "S", ao nvel da articulao rdio-
tenossinovectomia dos tendes extensores e
ulnar distal, individualiza-se o ramo sensitivo
da articulao rdio-ulnar distal. A via de aces-
dorsal do nervo ulnar e os tendes ulnar do
so dorsal, com incises curvilneas ou em
carpo e extensor prprio do 5 dedo, abre-se
"S", e a cpsula articular seccionada obser-
a cpsula articular longitudinalmente e
vando-se a anatomia ligamentar (inciso em
expe-se a cabea da ulna. Realiza-se uma
"V"). Todo tecido sinovial patolgico removido
osteotomia ao nvel do colo da ulna, toman-
e as eroses sseas curetadas. A indicao de
do-se o cuidado para no ressecar tecido
sinovectomia do punho no to freqente,
sseo em excesso, o que pode causar uma
sendo mais usual agir no punho realizando
instabilidade indesejvel. As espculas
artrodeses segmentares ou totais. Observa-se,
sseas so removidas por saca-bocados,
precocemente, que h desarranjo nos ossos do
goivas ou fresas, e a cpsula suturada com
carpo, provocado por leses ligamentares, na
alguma tenso para conferir maior estabili-
maioria das vezes do padro VISI ("volar inter-
dade ulna distal.
caled segment instability"), responsveis por
quadro degenerativo progressivo.
Na articulao rdio-ulnar distal, a cpsula
aberta longitudinalmente e, se houver integrida-
de da cartilagem articular, associada a estabili-
dade ligamentar, a sinovectomia ampla pode
ser realizada e o prognstico da evoluo deve
ser favorvel. Se houver comprometimento arti-
cular e instabilidade ou luxao, outros procedi-
mentos podem ser indicados como: resseco
da cabea da ulna, artroplastia de hemirresec-
o e interposio (Bowers), cirurgia de Sauv
Kapandgi (resseco da segmentar da ulna
com artrodese rdio-ulnar distal) e cirurgias de
estabilizao da ulna.

EXCISO DA CABEA DA ULNA


(CIRURGIA DE DARRASH)
A cirurgia indicada quando houver perda
da congruncia entre o rdio distal e a ulna,
associada a leso da cartilagem articular. A
resseco da cabea da ulna trar alvio da
sintomatologia dolorosa e melhora da movi-
mentao do punho. Estar indicada quando
houver desarranjo na articulao rdio-ulnar
Cirurgia de Darrash resseco da cabea da ulna

17
RUPTURAS
Rupturas TENDINOSAS
tendinosas dos tendes extensores dos dedos.

Transferncia dos flexores


ulnar e radial do carpo para
extensores dos dedos.

18
DOENA REUMATIDE

Esquemas da tcnica cirrgica de


solidarizao dos tendes extensores
dos dedos anular e mnimo para
tratamento de ruptura patolgica.

19
Outra implicao grave da doena reuma-
tide a ruptura patolgica dos tendes. As
rupturas ocorrem com maior freqncia nos
tendes extensores e ao nvel dos retinculos.
As rupturas podem ocorrer com ou sem trau-
ma. Como o tendo patolgico, as suturas
no proporcionam bons resultados, pois a
cicatrizao no se processa de forma ade-
quada (comprometimento da vascularizao).
Da mesma forma, os enxertos tendinosos no
so utilizados pois o leito receptor est com-
prometido e as aderncias, em geral, so fre-
qentes e de grande magnitude, impedindo o
retorno funcional adequado.

RUPTURA DOS EXTENSORES DOS


DEDOS

Aps o extensor longo do polegar so os


tendes que mais freqentemente se rompem
da doena reumatide, principalmente os do 4
e 5 dedos, incluindo o extensor prprio do 5
dedo.
Nas rupturas dos extensores dos dedos
ulnares, o coto distal destes pode ser sutura-
do, com tenso adequada, nos tendes exten-
sores dos dedos radiais ntegros. Este o pro-
cedimento mais freqentemente utilizado e
proporciona bom resultado funcional.
Nas rupturas de todos tendes extensores
as nicas alternativas so a utilizao de
enxerto de tendo ou a transferncia tendinosa
(flexores radial e ulnar do carpo e outros) para
os extensores dos dedos. Os flexores do cor-
po so utilizadas, particularmente, quando
houver comprometimento da movimentao
do punho, ou quando houver indicao de
artrodese deste.

Caso clnico ruptura dos tendes extensores dos dedos


anular e mnimo tratada pela solidarizao dos tendes
extensores.

20
DOENA REUMATIDE

RUPTURA DO TENDO A inciso ventral, medio-lateral ou tipo


EXTENSOR LONGO DO POLEGAR Bruner, no polegar, e curvilnea ou oblqua
ventral no punho. Os tendes flexor longo do
o tendo que rompe com maior freqncia polegar e aqueles utilizados para transferncia
na mo, normalmente ao nvel do tubrculo de ou enxerto so identificados e a sutura dos
Lister, no terceiro compartimento dorsal. A pre-
tendes realizada atravs das tcnicas habi-
sena de sinovite persistente neste local, rela-
tuais j descritas.
ciona-se com o comprometimento deste tendo
O paciente deve ser mantido com o punho fle-
e deve ser uma das indicaes de sinovectomia
tido cerca de 40 a 60, com uma proteo para
precoce.
a extenso do polegar, seja atravs de aparelho
A ruptura do extensor longo do polegar pro-
gessado ou, preferencialmente, rtese.
voca uma perda da funo de extenso da
interfalngica do polegar. O tratamento cirrgi-
co de escolha a transferncia tendinosa do RUPTURA DOS FLEXORES
extensor prprio do indicador ou do extensor DOS DEDOS
curto do polegar. Em pacientes portadores de Os dedos mais comprometidos so o indi-
doena reumatide h preferncia na utiliza- cador e o mdio e os stios mais freqentes
o do extensor curto do polegar, principal- so na poro distal do canal do carpo e na
mente quando houver comprometimento asso- entrada do tnel osteofibroso. Quando a ruptu-
ciado da articulao metacarpofalngica.
ra ocorre no tnel osteofibroso, a reconstruo
Nestes pacientes, freqentemente, h indica-
realizada com enxerto tendinoso, em geral
o de artrodese da metacarpofalngica e o
do palmar longo ou plantar delgado. Se houver
extensor curto do polegar pode ser transferido
ruptura do profundo com integridade do super-
sem prejuzo de funo. Alm disso, este ten-
ficial, o procedimento de escolha dever ser a
do est prximo do extensor longo do pole-
manuteno do superficial intacto e a estabili-
gar, exige menor disseco e proporciona uma
zao da interfalngica distal atravs de teno-
extenso do polegar com alguma abduo
dese ou artrodese. Nas rupturas proximais
associada, o que pode proporcionar melhor
funo para a mo. possvel utilizar o tendo flexor superficial
A abordagem realizada atravs de inciso como enxerto para reconstruir o flexor profun-
dorsal, individualiza-se os tendes que sero do, tomando-se o cuidado para utilizar seg-
utilizados para a transferncia e o extensor lon- mentos de tendo no comprometidos pela
go do polegar. Se houver indicao, a articula- patologia.
o metacarpofalngica pode ser artrodesada.
O tendo a ser transferido seccionado ao ARTRODESES
nvel da metacarpofalngica e suturado atravs Quando houver comprometimento grave da
da tcnica em "casa de boto" (dimetros superfcie articular, com leso irreversvel do
semelhantes) ou "Pulvertaft" (dimetros dife- tecido cartilaginoso, grave comprometimento
rentes), com fio inabsorvvel 4 zeros. Aps a da funo, quadro degenerativo progressivo
sutura da pele, o polegar deve ser imobilizado associado sintomas dolorosos, a artrodese
em extenso. O paciente deve ser encaminha- da articulao deve ser considerada como um
do precocemente para reabilitao, onde ser bom procedimento teraputico na doena reu-
confeccionada rtese de proteo e iniciada matide.
movimentao passiva precoce. A movimenta- As artrodeses so principalmente indicadas
o ativa normalmente iniciada por volta da
nas articulaes interfalngicas do polegar,
4 a 6 semana de ps-operatrio.
interfalngicas proximais dos dedos, metacar-
pofalngica do polegar e no punho.
RUPTURA DO FLEXOR Temos dado preferncia para procedimentos
LONGO DO POLEGAR de artroplastia, com ou sem prtese, para as
o tendo flexor que mais freqentemente articulaes metacarpofalngicas dos dedos,
se rompe na doena reumatide. A ruptura com o objetivo de preservar mobilidade e pro-
pode ocorrer em 3 stios: porcionar funo para a mo comprometida.
1. por avulso em sua insero - reconstru- Existem vrias tcnicas de artrodeses.
o normalmente realizada com enxertos Temos preferido realizar o desbridamento arti-
de tendo cular e retirada da cartilagem articular rema-
2. ao nvel da metacarpofalngica - recons- nescente com auxlio de serras, ostetomos
truo atravs da transferncia de tendo ou saca-bocados e a osteossntese com fios
flexor superficial (4 dedo) ou, mais rara- de Kirschner, associados ou no amarrias
mente, atravs de enxertos de tendo. com fios de ao. O paciente mantido com a
3. no canal do carpo - reconstruo atravs articulao imobilizada, com aparelhos gessa-
da transferncia de tendo flexor superfi- dos ou rteses, at a consolidao da artrode-
cial (4 dedo) ou, mais raramente, atra- se, determinada atravs de exames clnico e
vs de enxertos de tendo. radiogrfico.

21
No punho as artrodeses podem ser parcial cirurgias em partes moles com o objetivo de
ou total. As artrodeses parciais so indicadas melhorar a funo articular e os sintomas dolo-
quando a doena comprometeu apenas um rosos.
segmento do punho, causando quadro dege- Na articulao trapzio-metacarpeana, as
nerativo ou instabilidade localizada. Nesta cirurgias de resseco do trapzio, associadas
situao, a artrodese pode restabelecer a reconstruo ligamentar (ligamentoplastia),
estabilidade e eliminar a dor, preservando utilizando o flexor radial do carpo ou o abdutor
alguma funo. longo do polegar, podem proporcionar alvio
Caso clnico deformidade ca-
racterstica com desvio ulnar e dos sintomas dolorosos e melhorar a amplitu-
grave comprometimento carti- de de movimentao do polegar, mantendo
laginoso das metacarpofalan- ARTROPLASTIAS SEM PRTESE sua estabilidade. A escolha da tcnica deve
gianas que apresentam-se pra-
ticamente luxadas. Em algumas situaes, possvel realizar basear-se na preferncia do cirurgio e nas

Esquema da tcnica cirrgica para


artroplastia metacarpofalangiana
com prtese de swanson.
(veja seqncia das ilustraes)

22
DOENA REUMATIDE

23
Tcnica cirrgica para artroplastia metacarpofalangiana.

Caso clnico mo direita operada com correo


das deformidades nas metacarpofalangianas e
melhora da amplitude articular.

24
DOENA REUMATIDE

condies dos tendes que podem ser utiliza- e melhora da funo da mo.
dos na estabilizao do polegar. DEFORMIDADE EM BOTOEIRA DOS
Da mesma forma, possvel realizar artro- DEDOS
plastias nas articulaes metacarpofalngicas
sem utilizao de prteses. A cirurgia baseia- A deformidade em flexo da interfalngica
se no desbridamento articular, reposiciona- proximal conseqncia da leso do tendo
mento do aparelho extensor, reduo da arti- extensor central (banda central), ao nvel de
culao e tenotomia ou transferncia dos ms- sua insero na base da falange mdia, que
culos intrnsecos. provoca uma incapacidade de extenso desta
O desvio ulnar dos dedos uma das defor- articulao. H uma retrao secundria dos
midades caractersticas da doena reumati- msculos intrnsecos que provocam uma hipe-
de. A fisiopatologia do desvio ulnar discutvel, rextenso da interfalngica distal. Na doena
sendo que vrios fatores podem contribuir con- reumatide, normalmente encontramos um
comitantemente: alongamento, e no uma ruptura do tendo
extensor central, de tal forma que muitas
1. frouxido cpsulo-ligamentar radial;
vezes no h uma hiperextenso da interfaln-
2. colpso do punho e desvio radial dos gica distal. De qualquer forma, a poro dorsal
metacarpeanos (Shapiro, 1968) dos ligamentos retinaculares transversos (-
3. desvio ulnar dos extensores dos dedos fibras entre o tendo extensor central e lateral)
por froxido da banda sagital do lado e o ligamento triangular, do dedo envolvido,
radial (Vaughan-Jackson, 1962) encontram-se estirados. O ligamento retinacu-
4. ao dos msculos intrnsecos (Adamson, lar transverso, que se insere na banda lateral,
1968) vai retraindo, progressivamente, trazendo a
5. foras aplicadas durante a pina digital banda lateral para uma posio cada vez mais
ou preenso de objetos provocando o ventral. As bandas laterais do aparelho exten-
desvio ulnar dos dedos. sor podem ultrapassar o eixo de movimenta-
o da interfalngica proximal e se transforma-
Vrios procedimento, isolados ou combina-
rem em agentes flexores, e no mais extenso-
dos, foram propostos por diversos autores,
res.
entre os quais destacamos:
Do ponto de vista teraputico, quando a arti-
Seco dos intrnsecos (Littler, 1954); culao encontra-se vivel e a deformidade em
Transferncia dos intrnsecos (Straub, flexo da interfalngica progressiva, a sino-
1959) vectomia articular, associada ou no recons-
Sinovectomia e reposicionamento do truo ou avano do tendo extensor central,
extensor (Millender e Nalebuff, 1968); so os procedimentos de escolha. Quando hou-
artroplastias sem prtese (Vanio, 1967) - ver comprometimento articular e a deformidade
incluindo o desbridamento articular, sino- em flexo for fixa deve-se considerar a estabili-
vectomia, reposicionamento articular, zao com artrodese como a cirurgia de esco-
seco e transferncia dos intrnsecos. lha. Em casos excepcionais, onde houver com-
ARTROPLASTIAS COM PRTESE prometimento exclusivo de uma articulao e
As artroplastias com prteses foram descri- articulaes vizinhas preservadas, a artroplastia
tas por Swanson em 1968. Sua indicao com prteses de silicone para a interfalngica
baseia-se na presena de articulao metacar- proximal pode ser considerada. Novamente
pofalngica com sinais degenerativos, luxada, Nalebuff classifica as deformidade em botoeira
instvel e com desvio ulnar resultando em gra- com o objetivo de simplificar as indicaes de
ve comprometimento da funo da mo. As tratamento cirrgico:
prteses de metacarpofalngica so de silico- Estgio I - alongamento da banda central
ne, algumas com componentes metlicos com discretas alteraes na interfalngica dis-
associados. A inciso adotada por ns a lon- tal. O tratamento pode ser suficiente com o uso
gitudinal, sendo que 2 incises, entre o 2 e 3 de rteses estticas e controle da sinovite.
e entre o 4 e 5 dedos, so capazes de pro- Dolphin descreve a tenotomia da banda lateral,
porcionar acesso para todas metacarpofaln- imediatamente distal ao ligamento triangular
gicas dos dedos. O procedimento consta de (desenvolvida por Fowler), para melhorar a
capsulotomia, resseco do tecido sinovial ao extensora na interfalngica proximal.
patolgico, resseco da superfcie articular Estgio II - progresso da deformidade para
distal do metacarpo e proximal da falange com 40 de flexo. As tcnicas de reconstruo da
auxlio de uma serra ou saca-bocado (corrigin- banda central podem ser utilizadas quando
do o desvio ulnar), fresagem e curetagem do houver integridade, e funo preservada, da
canal medular destes ossos, introduo da metacarpofalngica e interfalngica distal.
prtese, capsulorrafia e reposicionamento do Existem muitas tcnicas descritas, todas com
aparelho extensor. A utilizao da prtese a filosofia de reconstruir a banda central e
pode proporcionar correo das deformidades recuperar o equilbrio entre as foras flexoras

25
e extensoras. as leses do tendo extensor terminal.
Estgio III - deformidade em flexo fixa, com Nalebuff descreve 4 tipos de deformidade
alteraes articulares no exame radiogrfico em pescoo de cisne:
caracterizada pela presena de eroses (dege- I. Mobilidade da interfalngica proximal nor-
nerao). Os procedimentos possveis so a mal. Estes pacientes apresentam dificuldade
artrodese ou a artroplastia com implante. em iniciar o movimento de flexo da interfaln-
gica proximal, referindo, ocasionalmente, tra-
DEFORMIDADE EM PESCOO vamento dos dedos. O tratamento pode ser
DE CISNE conservador atravs do uso de rteses estti-
A deformidade em pescoo de cisne caracte- cas. O tratamento cirrgico inclui:
riza-se por uma flexo da interfalngica distal a artrodese da interfalngica distal - se a
associada a uma hiperextenso da interfalngi- causa primria for um dedo em martelo;
ca proximal. A causa da deformidade pode resi- tenodese do flexor superficial (Swanson
dir em uma das 3 articulaes: metacarpofaln- ou Curtis) - tnica esttica para limitar a
gica, interfalngica proximal ou distal. hiperextenso da interfalngica proximal;
Os elementos que restringem a extenso da
reconstruo do ligamento retinacular
interfalngica proximal so estticos (placa
oblquo e criao de um ligamento retina-
volar) e dinmicos (flexor superficial). Por leso
cular oblquo espiral (Littler) - tcnica
da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor
superficial, causada pela sinovite, a fora de esttica que corrige, concomitantemente,
extenso, sem conteno volar, pode provocar as deformidades em flexo da interfaln-
uma hiperextenso da interfalngica proximal. gica distal e flexo da proximal;
Com o tempo, as bandas laterais deslocam-se reconstruo do ligamento retinocular
para dorsal, alongando os ligamentos retinacu- oblquo com a tcnica dinmica de Azze
lares transverso e oblquo. medida que a (ver fascculo sobre tendes extensores).
hiperextenso progride, ocorre uma flexo da II. A movimentao da interfalngica proxi-
interfalngica distal provocada pelo desequil- mal esta limitada e sofrendo influncia da posi-
brio de foras entre o flexor profundo e o apare- o da metacarpofalngica. O teste de Bunnel
lho extensor, e pela contratura dos intrnsecos. para contratura dos intrnsecos demonstra que,
A postura do dedo em pescoo de cisne des- com a extenso e desvio radial da metacarpo-
crita como atitude em "intrinseco plus". falngica, a mobilidade da interfalngica proxi-
A deformidade em pescoo de cisne tam- mal diminui. A flexo da metacarpofalngica
bm pode iniciar-se como uma deformidade relaxa os msculos intrnsecos e permite maior
em martelo, por leso do tendo extensor ter- movimentao da interfalngica proximal.
minal. A fora de extenso, concentrada na
Normalmente, nestes pacientes a deformidade
interfalngica proximal, causar uma deformi-
em pescoo de cisne inicia-se na metacarpofa-
dade em hiperextenso desta. Os elementos
lngica. O tratamento destes pacientes deve
contensores ventrais so progressivamente
incluir a tenotomia dos intrnsecos e/ou a corre-
atenuados pela ao extensora.
o da deformidade na metacarpofalngica
A deformidade em flexo da metacarpofa-
lngica pode ser outra causa de desequilbrio. (artroplastias com ou sem prtese). Se houver
Pode iniciar-se por leso do aparelho extensor uma deformidade importante da interfalngica
(banda sagital), subluxao e contratura dos distal, realiza-se uma artrodese desta, conco-
intrnsecos. As causas da deformidade em fle- mitantemente.
xo da metacarpofalngica sobrepem-se s III. H uma limitao importante da movi-
do desvio ulnar da mesma articulao. Esta mentao articular do dedo envolvido, mas
deformidade em flexo provoca uma hiperativi- com sinais radiogrficos de articulaoes vi-
dade do aparelho extensor ao nvel da interfa- veis. A causa da rigidez reside na contratura
lngica proximal. secundria de partes moles (aparelho exten-
Shapiro (1960) chegou a relacionar as sor, ligamentos colaterais e pele). A conduta
deformidades ao nvel do punho como causas teraputica baseia-se na transformao de um
de desequilbrios que poderiam gerar deformi- articulao rgida em mvel, atravs de capsu-
dades ao nvel dos dedos. lotomia, tenlise e manipulaes. Aps a recu-
A correo da deformidade deve, teorica- perao da mobilidade articular o dedo dever
mente, agir no fator causal inicial. Podemos
ser tratado como nos tipo I ou II
inferir que no devemos corrigir a deformidade
em pescoo de cisne quando houver uma IV. Apresenta uma rigidez articular associada
deformidade em flexo da metacarpofalngica. a alteraes radiogrficas. A deciso reside em
preciso corrigir, inicialmente, as deformida- escolher uma artrodese (mais usual) ou uma
des ao nvel da metacarpofalngica, para artroplastia para corrigir a deformidade e melho-
depois agir na deformidade em pescoo de rar a funo. A preservao da anatomia do apa-
cisne. Da mesma forma, preciso diagnosticar relho extensor fundamental para obteno de

26
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28
ATUALIZAO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA

ILUSTRAES:
JOS FALCETTI

REDAO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
DR. MARCELO ROSA DE REZENDE
PROF. RONALDO J. AZZE

COBERTURA
CUTNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
COBERTURA CUTNEA
DO MEMBRO SUPERIOR
Prof. Rames Mattar Jnior
Dr. Marcelo Rosa de Rezende
Prof. Ronaldo J. Azze
A perda da cobertura cutnea no mem- estudo e descrio de novos retalhos nos anos
bro superior exige uma abordagem especfica, que se seguiram.
j que necessitar de tratamento especializa- Apesar das bases anatmicas j estarem
do. A lgica que deve ser obedecida a de se estabelecidas, somente a partir da segunda
procurar tentar resolver o problema a partir de metade dos anos 50 que houve um grande
procedimentos mais simples, que possam nmero de publicaes sobre estudos anatmi-
garantir um bom resultado funcional e esttico, cos e aplicaes clnicas de diferentes tipos de
associado a uma menor morbidade. Contudo, retalho. O desenvolvimento dos mtodos de
em especial na mo, a exposio de estruturas magnificao e instrumental microcirrgico
nobres como nervos, vasos, articulaes, ten- foram tambm fatores determinantes, que pos-
des e ossos iro determinar a necessidade sibilitaram o apuramento da tcnica cirrgica,
de se fazer uma cobertura de boa qualidade, permitindo a manipulao e reconstruo de
que possa garantir a nutrio dos tecidos sub- vasos de calibre menores que 1 mm.
jacentes, evitando a sua aderncia junto ao De forma geral, frente a um problema de
retalho. Nestes casos, a opo de tratamento perda de cobertura cutnea, devemos consi-
recai sobre o uso de retalhos, que so seg- derar, quanto a indicao do tratamento, as
mentos de tecido que apresentam nutrio tcnicas mais simples e, somente na impossi-
prpria, e que podem ser obtidos de diferentes bilidade destas, as mais complexa. Assim,
podemos considerar a seguinte seqncia
formas.
teraputica:
Apesar de haverem relatos histricos do
uso de retalhos que datam do sculo VI e VII, 1 - Fechamento primrio (sutura do feri-
somente neste sculo, e mais especificamente mento);
aps a Segunda Guerra Mundial, que foi 2 - Cicatrizao por segunda inteno;
dado importncia ao estudo da utilizao de 3 - Enxerto de pele;
retalhos. As bases anatmicas que alavanca- 4 - Rotao de retalho local ao acaso;
ram estes estudos foram dadas, j no incio do 5 - Retalho pediculado localmente;
sculo, com o trabalho de Carl Manchot (1889) 6 - Retalhos livres (microcirrgicos)
que descreve a vascularizao cutnea e mus- O fechamento primrio da rea cruenta
cular. Este trabalho no teve a devida reper- deve sempre ser considerado, sendo que, na
cusso, sendo que, somente em 1936, com o impossibilidade deste, temos como opo
trabalho de Michel Salmon, estes conceitos seguinte a utilizao de enxertos de pele.
foram retomados de uma forma ainda mais Neste caso, o leito receptor dever ser bem
detalhada, servindo como referncia para o vascularizado, j que dele vai depender a

Publicao Oficial do Instituto PRODUO GRFICA:


de Ortopedia e Traumatologia
Coordenao Editorial:
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina baco digital print
da Universidade de So Paulo.
Colaboradores:
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Ilustraes Mdicas:
REDAO: Jos Falcetti
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
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Professor livre Docente da FMUSP
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de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
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Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 3885-2888

2
COBERTURA CUTNEA

sobrevivncia do enxerto. Deve-se levar em Lin et al., em 1984, foi constatado a possibili-
considerao o fato de que sua utilizao leva dade de utilizarmos alguns retalhos em sua
a um tipo de cobertura instvel, que ir aderir forma retrgrada, ou seja, fazermos a inverso
aos planos profundos, no permitindo o desli- do fluxo, tanto ao nvel da artria como da
zamento das estruturas localizadas mais pro- veia. A grande preocupao neste tipo de reta-
fundamente, o que, em algumas situaes, lho seria em relao ao sistema de vlvulas do
inviabiliza a sua utilizao. sistema venoso, que impediria o fluxo retrgra-
Conceito de retalho: Entenda-se como do nas veias. A constatao clnica e experi-
retalho um segmento de tecido corpreo que mental demonstrou existir vias alternativas do
pode ser destacado de seu leito original e fluxo venoso capazes de garantir o retorno
transposto para outra regio sem que haja pre- venoso.
juzo de sua vascularizao. Para que isto O retalho do tipo fascial s foi reconheci-
ocorra, fundamental que hajam vasos que do como eficaz a partir de estudos de Potn em
possam garantir a nutrio do retalho. A inde- 1981, que demonstraram a possibilidade de
pendncia da nutrio do retalho garante no nutrio da fscia, mantendo as propriedades
s sua autonomia, mas tambm a possibilida- de um retalho, quanto a cobertura cutnea e a
de de levar irrigao rea receptora. no aderncia s estruturas subjacentes.
O padro vascular de cada retalho Indicao: Decorrente de suas prprias
dado pelo trajeto do vaso principal e seus
caractersticas, os retalhos representam uma
ramos junto ao retalho. Os retalhos podem ser
evoluo no tratamento das perdas cutneas. O
classificados segundo a sua constituio e
uso de enxerto de pele, seja parcial ou total, tem
padro vascular.
indicaes mais restritas, j que para a sua
Constituio: sobrevivncia, haver necessidade de um leito
Cutneo bem vascularizado As aderncias do enxerto de
Fascial pele a outros tecidos e ao leito receptor inevi-
Muscular tvel e, em alguns casos, levaria a conseqn-
sseo cias desfavorveis. O prprio princpio de inte-
Combinao (Compostos): grao do enxerto implica em sua retrao que,
Fscio-cutneo para algumas regies, levaria a limitaes da
Osteo-fscio-cutneo amplitude de movimento. Assim, em casos em
Miocutneo que o uso do enxerto de pele no est indicado,
devemos considerar a utilizao dos retalhos,
Padro Vascular:
conforme as seguintes situaes
Ao Acaso - no apresenta um feixe vas-
cular principal, sendo a nutrio do retalho 1 Necessidade de cobertura estvel
dada por vasos subdermais. A nutrio do reta- em especial nos casos em que j se prev
lho vai depender de sua base e, desta forma, novas intervenes no local do leito receptor
devem ser usados atravs de sua rotao para 2 Necessidade de coxim protetor em
atingir a rea receptora. A base no deve ser reas de apoio
menor que sua altura. 3 Exposio de estruturas nobres
Pediculado vasos, nervos e tendes que perderam o seu
em ilha mantendo-se o segmento epitendo
cutneo preso apenas a seu pedculo, o que 4 Exposio steo-articular
permite um amplo arco de rotao, para atingir 5 Leito receptor pouco vascularizado
reas distantes
6 reas com infeco crnica
Peninsular mantm-se o retalho pre-
so a um segmento cutneo (base) ao longo do Contraindicao: So poucas, valen-
qual passa um feixe vascular bem definido, e do mais para os casos em que utilizamos os
que ir garantir a nutrio. Neste caso, pos- retalhos livres que, por serem procedimentos
svel a retirada de um comprimento maior em mais complexos, esto relacionados a uma
relao ao retalho ao acaso, j que sua nutri- maior morbidade para o paciente. Devemos
o independe da relao entre a base e o considerar as condies clnicas do paciente,
comprimento. bem como sua condio vascular. Em alguns
Livres so retalhos que podem ser casos, havendo dvida sobre a integridade
transpostos para reas distantes j que apre- dos vasos na rea receptora, devemos solici-
sentam pedculo vascular prprio, que devem tar um exame arteriogrfico que ir, inclusive,
ser devidamente anastomosados junto a rea ajudar no planejamento cirrgico. Pacientes
receptora (tcnica microcirrgica), garantindo portadores de doenas vasculares diretas ou
assim a sua nutrio. Esta caracterstica con- indiretas (hipertenso, diabetes) devero ser
fere ao retalho grande versatilidade e uma avaliados de forma mais cuidadosa quanto as
maior opo de escolha indicaes microcirrgicas, pois o risco de
Os retalhos, em geral, apresentam fluxo insucesso das microanastomoses maior.
antergrado. Contudo, a partir de estudos de Momento Cirrgico: Havendo indica-

3
o para utilizao de um retalho, este dever tivermos grandes perdas cutneas com expo-
ser realizado o mais breve possvel, desde que sio ssea ou de estruturas nobres, pode-
as condies clnicas sigam favorveis. A dis- mos optar pela utilizao do retalho pedicula-
cusso sobre a realizao dos retalhos j no do do grande dorsal , que pode ser rodado,
primeiro atendimento deve relaciona-se s preservando seu pedculo vascular (vasos
condies bsicas fundamentais como a pre- traco-dorsais), garantindo a cobertura at o
sena de uma equipe treinada disponvel, e segmento distal do brao. Outra opo seria a
que este procedimento no venha a agravar as prpria utilizao deste retalho em sua forma
condies gerais do paciente. O grau de con- livre, ou do retalho cutneo escapular (basea-
taminao da ferida deve ser considerado na do nos vasos circunflexos escapulares).
deciso final de fazer ou no a cobertura na Regio do Cotovelo e Antebrao: Nesta
urgncia. Acreditamos que ferimentos com regio, a cobertura se faz necessria nos casos
baixo grau de contaminao, e que tenham mais complexos, que precisam de retalhos de
sido submetido a uma limpeza e desbridamen- grandes dimenses como os que podemos
to cuidadosos, podero ser cobertos com reta- obter do segmento posterior da cintura escapu-
lhos j na urgncia, o que proporcionar uma lar (retalho do msculo grande dorsal e escapu-
reabilitao mais precoce, fundamental para lar). Em especial, na poro distal do antebrao
recuperao funcional, particularmente da ( dorsal ou volar ), podemos recorrer ao retalho
mo. inguinal (pediculado e baseado nos vasos cir-
cunflexos ilacos superficiais).
ESCOLHA DO RETALHO
Dever ser feita baseado no tamanho,
localizao e fatores estticos. Algumas carac-
tersticas individuais como o sexo, idade, tipo
fsico (obesidade, tendncia para quelides)
podero ser fatores que vo nos auxiliar na
escolha do melhor tipo de retalho. Quando
possvel, utilizamos retalhos ao acaso ou pedi-
culados, porm para tratamento de grandes
reas cruentas, ou em casos mais complexos,
com perda concomitante de vrios tecidos, os
retalhos livres (microcirrgicos) devem ser
considerados como uma boa opo de trata- rea cruenta em regio do cotovelo com exposio ssea e
mento. A regio do dorso da mo apresenta articular aps mordedura por leo.
caractersticas prprias que devem ser consi-
deradas, pois havendo pouco subcutneo,
qualquer tipo de retalho cutneo colocado nes-
ta regio ir ser muito volumoso, especialmen-
te em pacientes obesos. s vezes, o excesso
de volume do retalho implica na necessidade
de vrias cirurgias de emagrecimento. Uma
das opes, para esta regio, so os retalhos
fasciais, que enxertados posteriormente, con-
ferem um aspecto esttico e funcional bastan-
te satisfatrio. Os retalhos musculares tem
indicaes bastante restritas no membro supe-
rior, estando reservados para perdas cutneas Regio
Ps-operatrio do com
imediato dorso
retalhoda mo: grande
do msculo Nestadorsal.
re-
extensas, especialmente no antebrao e coto- gio muito comum a ocorrncia de perda da
velo.

CARACTERSTICA DA COBERTURA
CUTNEA SEGUNDO A REA
RECEPTORA
Regio do Brao: So poucos os casos
que necessitam de uma cobertura cutnea
nesta regio, pois a pele bastante elstica e
h tecido muscular revestindo todo o contorno
do brao. Tais caracterstica garantem a
opo de fechamento primrio das leses ou
mesmo a simples utilizao de enxertos de Trs meses de ps-operatrio, aps enxertia de pele do reta-
pele. No entanto, nos poucos casos em que cobertura cutnea associada a leses seg-
lho. Aspecto final.

4
COBERTURA CUTNEA

mentares dos extensores, que ir necessitar de


reconstruo. Portanto, devemos pressupor a neces-
sidade de um tipo de cobertura local que permita o
deslizamento das estruturas. A utilizao de alguns
retalhos cutneos nesta regio, em especial em indi-
vduos obesos, leva a uma cobertura volumosa, que
ir necessitar de vrios procedimentos de emagreci-
mento local. Desta forma, temos preferido a utilizao
de retalhos cutneos pouco espessos ou fasciais, que
aps enxertados, garantem um aspecto bastante
semelhante ao da pele normal desta regio.
Primeira Comissura: A retrao cicotricial cau-
sando diminuio do espao da primeira comissura da
mo muito incapacitante. A deformidade causa per-
da da capacidade de preenso da mo. Nesta situ- Retrao cicatricial em
ao clnica est indicado promover a cobertura mo ps-queimadura,
cutnea aps liberao cirrgica da retrao. A uti- Notem a contratura da
primeira comissura.
lizao de retalhos proporciona pele de boa qualidade
e que no retrai.
Regio da palma da mo: No dispomos de
uma cobertura ideal para esta regio, pois as caracte-
rsticas pele local so muito prprias, em relao a sen-

Intra-operatrio com
abertura da primeira
comissura.

Ps-operatrio de
retalho lateral do brao.
Notar a abertura da
primeira comissura.

5
sibilidade e ao coxim gorduroso. Quando que a simples utilizao de retalhos cutneos
necessria, devemos optar por retalhos do tipo garante um retorno funcional e esttico satisfa-
cutneo, de preferncia com potencial de trio. Em situaes em que temos a preserva-
retorno de sensibilidade. o do epitendo, e que no corresponda a
Regio volar dos dedos: Nesta regio regio de articulao, poderemos considerar o
imprescindvel que o tipo de cobertura cut- uso de enxerto de pele com bons resultados.
nea tenha o potencial de retorno da sensibili- Relao de Retalhos mais comumente
dade, em especial na face radial dos dedos e utilizados:
ulnar do polegar, onde efetivamente realiza- Retalhos ao Acaso:
do o movimento de pina .
1 Cross- finger
2 V-H Atasoy-Kleinert
3 Kutler
Regio do dorso dos dedos: Aqui, dife-
Retalhos Pediculados:
1 Peninsulares
1a Moberg
1b Inginal
2 Em ilha
2a Metacrpica dorsal
2b Artria radial (Chins)
2c Interssea posterior
2e Littler
2f Reverso do dedo

Retalhos Livres:
rentemente
rea cruenta em face volarda
do regio
polegar. volar, o retorno da sensi- 1 Lateral do Brao
2 Escapular /Paraescapular
3 Primeira Comissura do P
4 Msculo Grande Dorsal
5 Msculo Serrtil

Opes Teraputicas
para Cobertura Cutnea
do Membro Superior

Enxerto: Podem ser do tipo parcial, total


ou composto. O enxerto parcial aquele obti-
do com o auxlio de uma faca de BLAIR, cor-
respondendo a uma camada da pele compos-
ta basicamente de epiderme e apenas parte da
bilidade
Ps-operatrio no
imediato um do
do retalho fator imprescindvel,
tipo Littler. sendo
derme. A seu favor, temos que sua integrao
junto ao leito receptor mais fcil. Por outro
lado, apresenta um potencial para retrao
maior. J o enxerto total de pele inclui, alm da
epiderme, toda a derme sendo, portanto, mais
espesso, apresentando uma maior dificuldade
para integrao junto ao leito, mas apresen-
tando como vantagem uma menor retrao em
relao ao parcial .
So reas potenciais para doao
deste tipo de enxerto: regio inguinal, borda
ulnar da mo ou a face anterior do punho.
Todas elas que podem e devem ser fechadas
primariamente.
Retalhos possveis segundo a locali-
zao das reas doadoras:
Ps-operatrio tardio com aspecto final da reconstruo do polegar. 1 Posterior da Cintura Escapular

6
COBERTURA CUTNEA

a) Retalho Escapular ou Para-escapular: Artria nutriente: Ramo da artria


toraco-dorsal
Localizao: Retirado da regio pos-
terior da cintura escapular, de forma Pedculo: Uma artria para duas veias
transversa ou longitudinal. Extenso: Podem ser retiradas as trs
ltimas indentaes do msculo serr-
Tipo: basicamente do tipo fscio-
til, preservando-se o restante para evi-
cutneo, podendo ser retirado apenas
tar alteraes funcionais da escpula.
na forma fascial
Caractersticas: um retalho mais fino
Artria nutriente: Artria circunflexa em relao ao do msculo grande
escapular que um ramo da artria dorsal e apresenta limitaes quanto
escapular as suas dimenses
Pedculo: Uma artria para duas veias
c) Retalho do Msculo Grande Dorsal
Extenso: poder ser retirado da
emergncia da artria circunflexa Localizao: Msculo Grande Dorsal
escapular at bastante prximo do Tipo: basicamente do tipo muscular,
processo espinhoso das vrtebras. A contudo podemos adicionar o seg-
largura poder ser retirada at cerca mento de pele suprajacente ao ms-
de 10 cm, que na maioria dos casos culo, podendo assim ser do tipo ms-
permite o fechamento da rea doado- culo -fscio -cutneo
ra primariamente. Artria nutriente: Artria tracodorsal
Caractersticas: retalho de grande Pedculo: Uma artria e uma veia
dimenses, e que em pessoas obesas Extenso: Podemos retirar o msculo
poder ser de grande espessura devi- em toda a sua extenso.
do ao subcutneo aumentado. Caractersticas: um retalho de gran-
b) Retalho do Msculo Serrtil des dimenses, que possibilita a
Localizao: Msculo Serrtil (ltimas cobertura de uma grande rea.
4 ou 5 digitaes) Apesar de apresentar uma espessura
Tipo: muscular grande,podemos esperar a sua dimi-

rea cruenta em regio dorso ulnar do 1/3 distal do antebrao, com Aspecto clnico final do retalho escapular.
exposio ssea.

7
nuio quando de sua utilizao a distncia
devido ao processo de denervao muscu-
lar.

2 Retalhos do Brao
a) Retalho Lateral do Brao
Localizao: Poro lateral do brao
Tipo: Apesar de ser utilizado mais freqen-
temente em sua forma fscio-cutnea,
poder ser retirado com segmento distal do
mero e poro lateral do trceps (osteo-
fscio-cutneo). A presena de inervao
sensitiva (nervo cutneo lateral do brao)
garante potencial de retorno de sensibilida-
de local
Artria nutriente: Artria colateral radial
posterior
Pedculo: Uma artria para duas veias
Extenso: Podemos retirar uma extensa
rea que vai de cerca de 3 cm distais da
insero do msculo deltide at cerca de 3
cm distais ao epicndilo lateral. A largura
mxima que permite o fechamento primrio
da rea doadora de 5 a 6 cm.
Caractersticas: um retalho bastante ver-
stil, especialmente se considerarmos o
fato de podermos restringir o trauma cirrgi-
co ao mesmo membro lesado, quando de
leses mais distais. A possibilidade de
fazer-se a sutura do nervo sensitivo junto a
rea receptora garante o retorno da sensi-
bilidade do retalho.

3 Retalhos do antebrao
a) Retalho da artria radial (Chins)
Localizao: toda a face anterior do ante-
brao
Tipo: A forma mais utilizada a fscio-cut-
nea, contudo poder ser associada a retira-
da de um segmento do rdio, alm do
potencial de retorno da sensibilidade se
retirado com ramo cutneo lateral do ante-
brao
Artria nutriente: Artria radial
Pedculo: Uma artria para duas veias
Extenso: Apesar de teoricamente poder-
mos retirar todo a extenso da face anterior
do antebrao, devemos considerar o aspec-
to da morbidade associada quando da reti-
rada do segmento cutneo local
Caractersticas: Em geral este retalho reti-
Representao esquemtica do retalho rado em sua forma de fluxo reverso, em que
lateral do brao dissecado com seu se realiza a ligadura da artria radial proxi-
pedculo proximal baseado na artria
colateral radial e veias comitantes. malmente, seguido da rotao do retalho

8
COBERTURA CUTNEA

rea cruenta em regio do dorso da mo com leso de extensores. Colocao de espaador de tendo.

Aspecto clnico e funcional final. rea cruenta tratada com retalho lateral do brao (micro cirrgico).

para cobertura localizada na mo. A com a anterior ao nvel do punho.


grande morbidade associada com a
Extenso: Teoricamente podemos re-
retirada da poro cutnea, tem-nos
tirar quase toda a extenso do dorso
levado a utilizar apenas o segmento
do antebrao em sua poro fascial e
fascial, em especial para cobertura de
cutnea, contudo o fator associado a
reas no dorso da mo. Devemos sem-
morbidade local deve ser considera-
pre averiguar a integridade do arco
do, o que restringe a largura a ser reti-
superficial e profundo da mo, para evi-
rada a cerca de 5 cm se tivermos a
tar riscos de isquemia da mo ps liga-
inteno de fechar a rea doadora pri-
dura da artria radial.
mariamente.
b) Retalho da Artria Interssea Posterior Caractersticas: um retalho bastante
Localizao: Quase toda regio do til em especial para a cobertura de
dorso do antebrao reas menores como primeira comis-
Tipo: fscio cutneo sura , dorso ou palma da mo. Em
geral utilizado em sua forma de flu-
Artria nutriente: Artria interssea
xo retrgrado.
posterior
4 Retalhos Dorso da Mo e Dedos
Pedculo: poder ser a prpria artria
interssea posterior quando retirado a) Retalho em ilha tipo Littler
proximalmente, ou a comunicao Localizao: Face Antero-lateral do
entre a artria interssea posterior dedo

9
Representao esquemtica do reta-
lho baseado na artria interssea pos-
terior de fluxo reverso.

10
COBERTURA CUTNEA

Leso tumoral do tipo espino-celular em regio do dorso da mo. Resseco tumoral com exposio de leses extensores.

rea cruenta em dorso da mo com o retalho da artria interssea posterior j Ps-operatrio imediato do retalho.
dissecado e baseado distalmente.

Quatro meses de ps-operatrio.

11
Tipo: cutneo
Artria nutriente: artria digital
Pedculo :. Baseado nas artrias digitais pr-
prias e comuns
Extenso: retalho limitado a face Antero-lateral
do dedo
Caractersticas: um retalho bastante til e ver-
stil por apresentar caractersticas de pele da
regio ventral e por ser inervado. utilizado fre-
qentemente para promover a cobertura cut-
nea em leses extensas localizadas prximas
polpa dos dedos, principalmente do polegar
b) Retalho do tipo Cross-Finger
Localizao: regio dorsal dos dedos
Tipo: cutneo
Artria nutriente: retalho ao acaso
Pedculo :. Base cutnea do retalho
Extenso: limitado regio dorsal do dedo doa-
dor.
Caractersticas: tecido cutneo de pequena
espessura. prprio para promover a cobertu-
ra cutnea de perdas cutneas limitadas aos
dedos vizinhos.

c) Retalho do tipo Atasoy


Localizao: regio volar da extremidade distal
dos dedos
Retalho neuro-vascular em ilha para cobertura cutnea do polegar Tipo: cutneo
Artria nutriente: ao acaso
Pedculo: Ramos cutneos das artrias digitais
Extenso: limitado poro distal e volar de
dedos vtimas de leso circunscritas extremida-
de (polpa digital)
Caractersticas: retalho freqentemente utiliza-
do para reconstruo em amputaes traumti-
cas da extremidade distal dos dedos.
Proporciona boa cobertura e qualidade de sen-
sibilidade.

d) Retalho arterial dos dedos do tipo fluxo reverso


Localizao: regio Antero-lateral de dedo
Tipo: cutneo
Artria nutriente: artria digital
Pedculo: Artria digital (fluxo retrgrado)
Extenso: limitado regio Antero-lateral do
dedo.
Caractersticas: proporciona cobertura cutnea
de leses localizadas no dedo doador do reta-
lho. Sua utilizao depende de ramos comuni-
cantes entre os dois sistemas das artrias digi-
tais localizados ao nvel das articulaes inter-
falangianas proximal e distal.
e) Retalho do tipo Moberg
Localizao: regio volar do dedo ou polegar
Tipo: cutneo
Retalho neuro-vascular em ilha utilizado em reconstruo osteo-
plstica do polegar. Artria nutriente: ramos cutneos das artrias

12
COBERTURA CUTNEA

digitais
Pedculo:
Extenso: limitado regio volar dos dedos e
polegar
Retalho baseado no fluxo Caractersticas: um retalho de deslizamento
reverso dos vasos digitais. mais utilizado para reconstruo das perdas da
extremidade distal do polegar. Apesar de promo-
ver boa qualidade de cobertura e retorno de sen-
sibilidade pode provocar limitao da extenso do
dedo ou polegar.
f) Retalho da Artria Primeira Metacarpiana Dorsal
Localizao: bordo radial do segundo metacar-
piano, dorso da falange proximal do dedo indica-
dor
Tipo: fscio-cutneo
Artria nutriente: Artria primeira metacarpiana
dorsal
Pedculo: uma artria / duas veias comitantes/
veias do sistema superficial / ramos sensitivos do
nervo sensitivo radial
Extenso: Apesar de alguns estudos mostrarem
a possibilidade de extenso do retalho at a
falange mdia, acreditamos que ao cruzarmos a
prega distal da interfalangeana proximal estamos
aumentando em muito a morbidade junto ao
dedo doador.
Caractersticas: A incluso do ramo sensitivo do
nervo radial junto ao retalho garante a sensibili-
dade a sua sensibilidade,portanto o seu uso tem
indicao principal para regio volar do polegar.
A presena da artria primeira metacarpiana
dorsal em 100% dos casos, torna o retalho
seguro e confivel, devendo apenas ter o cuida-
do de fazer a disseco do pedculo com mar-
gem de segurana que pode ser feito incluindo
um faixa larga de fscia do msculo intersseo
dorsal. Um dos incovenientes deste tipo de reta-
lho a necessidade de enxertia de pele junto
rea doadora.
g) Retalho da Artria Segunda Metacarpiana Dorsal
Localizao: Espao dorsal entre os segundo e
terceiro metacarpianos ao longo da artria
segunda metacarpiana dorsal

13
Retalho baseado na primeira
metacrpica dorsal.

14
COBERTURA CUTNEA

Retalho baseado na primeira


metacrpica dorsal.

15
Tipo: Fscio-cutneo. maior retalho foi de 10cm de compri-
Artria nutriente: artria segunda mento por 2,5 cm de largura, que foi
metacarpiana dorsal. suficiente para cobrir at a regio da
interfalangiana distal do dedo longo.A
Pedculo: uma artria / duas veias vascularizao do retalho dada por
comitantes. ramos perfurantes distais localizados
Extenso: Da da regio dorsal da mo distalmente a ltima conexo intertend-
o retalho pode ser extendido sobre o nea, e que so ramos da artria segun-
dorso da falange proximal do dedo da metacarpiana dorsal. O retalho dis-
indicador e longo, graas a expan- secado e rotado em 180 graus sobre o
ses locais da artria segunda meta- pedculo, sem que haja diminuio de
carpiana dorsal. sua vascularizaco, atingindo assim o
Caractersticas: Os estudos anatmicos limite distal da leso.
mostram a presena da artria metacar- h) Retalho da Artria Terceira Metacar-
piana em 100% dos casos o que torna o piana Dorsal
retalho bastante seguro, contudo as Localizao: Espao dorsal entre os
dimenses mximas ainda no foram terceiro e quarto metacarpianos ao
definidas. Em nossa experincia o longo da artria segunda metacarpia-

Retalho baseado na segunda


metacrpica dorsal.

16
COBERTURA CUTNEA

Retalho baseado na segunda


metacrpica dorsal.

17
Retalho baseado na segunda
metacrpica dorsal.

18
COBERTURA CUTNEA

Retalho baseado na segunda


metacrpica dorsal.

19
Disseco do retalho baseado na artria segunda metacarpiana dorsal. Ps-operatrio imediato mostrando a cobertura completa da rea cruenta com
boa perfuso do retalho.

rea cruenta em dorso da falange proximal do dedo indicador. Resultado final.

na dorsal
Tipo: fscio-cutneo
Artria nutriente: Artria terceira metacarpiana dorsal
Pedculo :.uma artria / duas veias comitantes
Extenso: Os limites ainda no foram ainda definidos
Caractersticas: assim como o retalho da segunda metacarpiana dorsal, ele pode ser
rodado em 180 graus sobre os ramos perfurantes. A literatura evasiva em relao
aos limites do retalho, sendo que em nossa casustica o maior retalho obtido apre-
sentava 6x 2,5cm dimenses
i) Retalho da Artria Quarta Metacarpiana Dorsal
Localizao: Espao dorsal entre os quarto e quinto metacarpianos ao longo da artria

20
COBERTURA CUTNEA

Aspecto de rea cruenta


do dedo anular, com
exposio ssea.

Ps-operatrio do retalho
com cobertura completa
da rea cruenta.

Resultado final.

21
segunda metacarpiana dorsal
Tipo: fscio-cutneo
Artria nutriente: artria quarta metacarpiana dorsal
Pedculo: uma artria / duas veias
Extenso: indefinido
Caractersticas: Dado relevante deste retalho que a artria quarta metacarpiana dorsal,
conforme estudos anatmicos est presente em apenas 70% dos casos, sendo que seria
importante certificarmos sobre a sua presena. Apesar deste dado anatmico em nossa
casustica de 9 casos no tivemos nenhum insucesso, contudo seria interessante a confir-
mao de sua presena usando um aparelho do tipo doppler
5 Retalhos distncia

Presena de rea
cruenta em face volar
do quinto dedo.

Ps-operatrio
imediato do retalho.

Resultado final.

22
COBERTURA CUTNEA

a) Retalho Inguinal emagrecimento do retalho. Outro cuidado em


Localizao: Obtido a partir da regio inguinal relao ao uso do retalho em crianas, que pode-
Tipo: Retalho do tipo fscio-cutneo ro no tolerar a manuteno do membro restrito
rea receptora, podendo haver srios danos ao
Artria nutriente: Artria circunflexa ilaca superficial
retalho.
Pedculo: 1 artria / Veias comitantes
Extenso: O retalho obtido ao longo do trajeto da b) Retalho da Primeira Comissura do P
artria circunflexa ilaca superficial que se localiza a Localizao: Poder ser obtido a partir de todo o
cerca de 2 cm inferiormente ao ligamento inguinal. A contorno cutneo do hllus e segundo dedo
largura mxima dever ser a que permita o fecha-
Tipo: Retalho do tipo cutneo
mento primrio do local, o que vai depender da elas-
ticidade da pele. J o comprimento do retalho, teori- Artria nutriente: Artria primeira metatrsica dorsal
camente poder se extender at a regio lateral do que ramo direto da artria pediosa
quadril, sempre em linha com o trajeto da artria cir- Pedculo: 1 artria / veias comitantes / Veia safena /
cunflexa ilaca superficial Nervos plantares
Caractersticas: Apesar de poder ser tambm utili- Extenso: todo o contorno cutneo do hllus e
zado em sua forma livre, o retalho inguinal basi- segundo dedo do p
camente utilizado em sua forma pediculada, atra- Caractersticas: A principal caracterstica deste tipo
vs tunelizao proximal do seu pedculo, o que de retalho a semelhana do tipo cutneo desta
permite um amplo arco de rotao, facilitando a regio com aquele encontrado na face volar da
sua utilizao para diferentes reas do membro mo, sendo portanto a soluo ideal para a cober-
superior.Trata-se de um retalho bastante seguro tura de regies volares da mo, especialmente na
em sua confeco, sendo que sua morbidade junto rea da polpa digital dos dedos. A presena dos
a rea doadora mnima. As grandes dimenses nervos plantares, uma vez suturados a ramos sen-
obtidas garantem a cobertura de extensas reas no sitivos da rea receptora garantem o retorno da
antebrao, punho e mo. Como inconvenientes sensibilidade local. Outro fato relevante a peque-
temos o fato de a rea receptora precisar ficar uni- na morbidade junto rea doadora, j que trata-se
da rea doadora pelo perodo mnimo de 3 sema- de uma rea pouco exposta. O maior cuidado em
nas, at que possa haver a autonomizao do reta- relao a este retalho dever ser na sua disseco,
lho em relao ao seu pedculo, e assim possamos j que a artria primeira metatarsiana dorsal apre-
fazer a sua liberao atravs da seco do pedcu- senta trajeto varivel em relao ao msculo inte-
lo. Especialmente em pacientes obesos devemos rsseo dorsal do p.
estar atentos ao inconveniente de termos retalhos REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
muito volumosos, que vo exigir vrias etapas de

Aspecto de amputao traumtica de dedos, com exposio


de falanges proximais.

Aspecto clinco
e funcional final.

Aspecto ps realizao de retalho inguinal, mantendo o


comprimento da mo.

23
Drenagem venosa da mo
(vista dorsal).

24
COBERTURA CUTNEA

Artrias e nervos
do dorso da mo.

25
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