KUESIONER PRESURVEY

Nama :

Usia :

Alamat :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkari Jawabanmu)

Pendidikan terakhir : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Perguruan Tinggi (Lingkari Jawabanmu)

A. PENGETAHUAN MENGENAI MEROKOK

1. Menurut kamu, apakah rokok berbahaya bagi kesehatan?

a. Ya
b. Tidak
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang disekitar perokok
3. Apakah asap rokok yang kamu hisap berdampak buruk bagi anggota keluarga yang
lain?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh rokok? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
d. Kanker paru
e. TBC paru
f. Pengeroposan tulang
g. Bronkhitis
h. Kanker mulut
i. Lainnya,sebutkan
5. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
6. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan

B. SIKAP MENGENAI MEROKOK

Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
 Keterangan S = Setuju, TS = Tidak Setuju, RG = Ragu-ragu

No. Pertanyaan S TS R
G
1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu dengan
asap rokok saya
2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
4. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi
manusia
5. Jika kamu merokok, anggota keluargamu akan menasihatimu

C. PERILAKU MENGENAI MEROKOK

1. Apakah kamu merokok

a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. Kurang dari 1 tahun
b. Lebih dari 1 tahun
3. Alasan pertama kali merokok ?
a. Iseng
b. Penasaran/Ingin mencoba-coba
c. Diajak/dipaksa teman
d. Agar terlihat dewasa/keren
e. Agar terlihat seperti tokoh idola
f. Lainnya, sebutkan
4. Siapa yang pertama kali mempengaruhi kamu untuk merokok?
a. Tidak ada
b. Orang tua
c. Saudara
d. Teman
e. Kakak/adik
f. Iklan
g. Lainnya, sebutkan
5. Dimana biasanya kamu merokok?
a. Di rumah
b. Di tempat kerja
c. Di tempat umum
d. Lainnya, sebutkan