Editorial
Ancaman Infeksi Jamur
pada Era HIV/AIDS
Retno Wahyuningsih
Departemen Parasitologi FKUI dan Bagian Parasitologi FKUKI
Pendahuluan
Infeksi HIV merupakan mimpi buruk bagi umat manusia,
karena menyebabkan pandemi yang sangat merusak kehi-
dupan. Saat ini Indonesia merupakan salah satu negara
dengan laju pertambahan infeksi HIV yang tercepat di dunia.
Sampai Maret 2008 telah dilaporkan 6130 kasus pasien
terinfeksi HIV dan 11 868 pasien yang telah memasuki fase
AIDS.1 Bahkan laporan Komisi Penanggulangan AIDS
Nasional menyatakan sesungguhnya pasien terinfeksi HIV
di Indonesia telah mencapai angka 200 000.2 Jakarta meru-
pakan salah satu daerah dengan peningkatan jumlah yang
sangat cepat karena penggunaan narkoba suntik di kalangan
remaja.3
Pada pasien terinfeksi HIV terjadi gangguan kekebalan
dan tanpa obat antiretroviral, pasien akan memasuki fase
AIDS yang ditandai oleh penurunan CD4 sampai di bawah
angka kritis 200 sel/mm3. Pada fase tersebut penderita rentan
terhadap berbagai infeksi oportunistik termasuk infeksi jamur,
yang acap menyebabkan kematian
Mikosis atau infeksi jamur selama ini merupakan masalah
yang terabaikan. Anggapan bahwa mikosis bukan infeksi
penting menyebabkan kurangnya kewaspadaan dokter yang
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009
berakibat pula pada sedikitnya data tentang infeksi jamur di
Indonesia. Saat ini seiring dengan pandemi AIDS, terjadi
peningkatan tajam kasus mikosis, baik mikosis sistemik
maupun superfisialis.
Mikosis pada Penderita AIDS
Infeksi jamur pada penderita AIDS di Indonesia meliputi
infeksi superfisialis yaitu kandidosis orofarings oleh khamir
Candida dan infeksi sistemik yang disebabkan khamir Cryp-
tococcus neoformans, jamur dimorfik Histoplasma capsu-
latum dan Penicilliumi marneffei serta jamur yang mirip pro-
tozoa Pneumocystis jiroveci.
Berikut ini akan disampaikan berbagai infeksi jamur
oportunistik pada penderita AIDS yang terjadi di Jakarta (In-
donesia)
Kandidosis Orofarings
Kandidosis orofarings (KOF) merupakan infeksi Can-
dida pada mukosa rongga mulut dan jaringan sekitar. KOF
tidak langsung menyebabkan kematian, namun rasa nyeri
menyebabkan kesulitan asupan makanan yang berakibat
turunnya kualitas hidup dan berpengaruh buruk terhadap
569
Ancaman Infeksi Jamur pada Era HIV/AIDS
Diagram 1. Infeksi Jamur pada Pasien Terinfeksi HIV, Mun-
cul Sejalan dengan Penurunan Kadar Sel CD4
(dikutip dari Wheat et al. 4)
sistem kekebalan yang memang telah terganggu. KOF dapat
meluas menjadi kandidosis esofagus, meskipun kelainan
terakhir dapat merupakan penyakit yang berdiri sendiri. KOF
juga merupakan AIDS defining illness, sehingga munculnya
KOF bahkan pada kadar CD4 yang masih dalam batas nor-
mal perlu diwaspadai karena mengindikasikan bahwa pasien
mungkin terinfeksi HIV dan akan memasuki fase AIDS.
Sebelum era HIV/AIDS, KOF tidak banyak dilaporkan
pada orang non HIV. Kini, penelitian Bandar et al.5 me-
nunjukkan 63,3% pasien terinfeksi HIV di Jakarta, menderita
KOF. Isolat yang diisolasi dari pasien tersebut, selanjutnya
dianalisis dengan augmented fragment length polymorphism
(AFLP) dan sekuensing. Hasilnya, penyebab utama KOF
adalah C. albicans dan dalam jumlah lebih sedikit C. non C.
albicans (Wahyuningsih et al. manuskrip). Flukonazol anti-
fungal golongan azol sangat poten terhadap C. albicans,
namun golongan C. non C. albicans perlu mendapat per-
hatian. Candida dubliniensis misalnya, secara fisiologi-
morfologi sangat mirip C. albicans dan sering dihubungkan
dengan kegagalan pengobatan. Khamir tersebut mudah
dilatih menjadi resisten terhadap flukonazol. Candida
glabrata dikenal kurang peka terhadap flukonazol, sehingga
diperlukan obat dengan dosis lebih tinggi. Perlu kehati-hatian
dalam pemberian obat agar tidak mengundang resistensi yang
akan berujung pada kegagalan pengobatan. Dalam penelitian
ini juga teridentifikasi spesies baru yang sifatnya belum
sepenuhnya diketahui yaitu Candida nivariensis6 dan C.
ethanolica (Wahyuningsih manuskrip).
Kriptokokosis
Di Indonesia, sebelum pandemi AIDS kriptokokosis
jarang dilaporkan, hanya ada beberapa kasus sporadis,
sehingga data tentang penyakit tersebut hampir tidak ada.
Sejak tahun 2004, seiring dengan pertambahan pasien
terinfeksi HIV Departemen Parasitologi FKUI mencatat
peningkatan mencolok insidens kriptokokosis meningeal
570
pada penderita AIDS dengan gangguan SSP yaitu sebesar
21,9%.7 Di Bandung Akhmad,8 melaporkan 30% pasien AIDS
dengan gangguan SSP terbukti menderita meningitis Cryp-
tococcus. Hayati9 di Merauke melaporkan kriptokokosis
meningeal pada penderita AIDS. Insidens dan laporan
tersebut memperlihatkan besaran masalah kriptokokosis pada
penderita AIDS. Cryptococcus adalah the sleeping giant
yang sekarang dibangunkan oleh pandemi AIDS.
Meningitis kriptokokus memiliki angka kecacatan dan
kematian yang tinggi. Kecacatan dapat berupa kelumpuhan,
kebutaan dan berbagai gejala sisa lain. Dalam kaitan itu diag-
nosis dini menjadi sangat penting, karena memungkinkan
pengobatan dini sehingga kecacatan dan kematian dapat
dicegah. Diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan tinta
india, suatu pemeriksaan sederhana, murah dan mudah.
Sebaiknya metode tersebut disebarluaskan dan dikuasai oleh
tenaga laboratorium di daerah dengan kasus HIV tinggi,
sehingga banyak penderita tertolong.
Pada kriptokokosis, dapat terjadi diseminasi ke kulit.
Kelainan kulit memudahkan diagnosis karena bahan dapat
diambil dari kulit. Dengan pewarnaan giemsa,wright atau
fontana -mason, jamur akan dengan mudah dikenali.10
Histoplasmosis
Histoplasmosis disebabkan jamur dimorfik H. capsu-
latum. Di Amerika Serikat, histoplasmosis bersifat endemis
dan merupakan masalah kesehatan penting. Di Indonesia,
sebelum pandemi AIDS histoplasmosis jarang dilaporkan,
hanya beberapa kasus sporadis pada orang dewasa dan anak.
Dalam era HIV/AIDS tampaknya terjadi peningkatan jumlah
pasien penderita histoplasmosis. Dalam beberapa tahun
terakhir tercatat 13 kasus histoplamosis pada penderita AIDS
yang berasal dari berbagai rumah sakit di Jakarta.10 Selain
pada pasien AIDS kasus histoplasmosis juga tercatat pada
pasien non HIV yang berasal dari daerah Jabodetabek,
Sukabumi dan Riau.
Penderita AIDS dengan histoplasmosis di Jakarta,
hampir seluruhnya merupakan histoplasmosis dengan
diseminasi ke kulit yang dibuktikan dengan menemukan jamur
pada sediaan kulit dan biakan darah dan atau kulit. Rendahnya
kasus histoplasmosis tampaknya tidak menggambarkan
kondisi aktual karena spektrum klinis histoplasmosis amat
luas. Kelainan paru, kelainan gastrointestinal, kelainan SSP
dalam bentuk meningitis, serebritis dan lesi fokal, pembesaran
getah bening, hepato-splenomegali dan lesi kulit merupakan
spektrum klinis histoplasmosis. Selain itu pada lesi paru 25%
kasus histoplasmosis disertai infeksi Pneumocystis jiroveci
(PCP).4,11 Di Indonesia data tentang koinfeksi belum tersedia.
Spektrum klinis yang luas juga menggambarkan histo-
plasmosis pada AIDS lebih merupakan reaktivasi lesi lama,
hanya sebagian kecil merupakan reinfeksi. Luasnya spektrum
klinis mencerminkan kondisi hospes dan galur H. capsulatum
yang menginfeksi pada infeksi primer. Infeksi primer
dipengaruhi jenis galur, jumlah inokulum dan status imun
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009

pasien. Sehingga organ tempat jamur bersarang pada infeksi
laten dan jamur pada organ tersebut berbeda dari orang ke-
orang. Untuk sebagian, hal itu menjelaskan mengapa gejala
klinis histoplasmosis pada AIDS berbeda-beda.12
Kelainan kulit merupakan tanda telah terjadi diseminasi
yang luas, namun disisi lain hal itu memudahkan pengambilan
bahan klinik untuk diagnosis. Bahan klinik biasanya diambil
dengan biopsi pada organ yang terkena atau biopsi sumsum
tulang yang memberikan hasil positif paling tinggi. Lesi kulit
sangat memudahkan pengambilan bahan klinik.11 Di Amerika
Serikat lesi kulit pada penderita AIDS sebesar 10%,4 dan di
Brazil 66%.13 Apakah Indonesia sama dengan Brazil, sesama
negara tropis? Di Indonesia belum tersedia data tentang
insidens lesi kulit pada histoplasmosis.
Berdasarkan kasus mikosis sistemik dengan diseminasi
kulit, telah dikembangkan metode pengambilan bahan klinik
dan pemeriksaan sederhana untuk menegakkan diagnosis
yang cepat dan mudah. Cara pemeriksaan tersebut masih
pada taraf penelitian laboratorium, diperlukan uji klinis untuk
menetapkan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif
dan negatif dengan jumlah sampel yang memadai, sehingga
dapat bermanfaat bagi orang banyak.10
Histoplasmosis adalah mikosis endemis dan dikenal
beberapa daerah di Amerika Serikat dan Amerika Tengah yang
merupakan daerah endemis. Adakah daerah endemis di In-
donesia? Agaknya memang ada! Dugaan tersebut didasarkan
pada tiga hal. Pertama, penelitian Lie et al.14 pada tahun 1956
yang menemukan hasil uji kulit histoplasmin di Jakarta
berkisar antara 2,7% pada anak usia sekolah dan 9-12 %
pada orang dewasa. Uji histoplasmin menunjukkan bahwa
orang tersebut telah terpajan spora H. capsulatum. Kedua,
kasus histoplasmosis pada penderita AIDS di Amerika Serikat
umumnya berasal dari daerah endemis, beberapa laporan
menyatakan diagnosis ditegakkan setelah penderita
meninggalkan daerah endemis.4,11 Hal itu menunjukkan bahwa
penderita AIDS dengan histoplasmosis berasal dari daerah
endemis atau pernah mengunjunginya. Ketiga, saat ini di
Laboratorium Mikologi Departemen Parasitologi FKUI,
dicatat pertambahan kasus histoplasmosis baik pada orang
imunokompeten maupun penderita AIDS. Ketiga hal di atas
memperkuat dugaan akan adanya daerah endemis.
Penumocystosis (PCP)
Penumocystosis (PCP) disebabkan oleh Pneumocystis
jiroveci yang memiliki struktur berbeda dengan khamir dan
kapang pada umumnya. Sampai tahun 1988 jamur tersebut
digolongkan sebagai protozoa karena (1), Kesamaan morfo-
logi dan respons hospes dengan protozoa, (2), Perbedaan
fenotipe dengan umumnya jamur (3), Obat antifungal tidak
efektif terhadap P. jiroveci, (4), Obat anti protozoa efektif
terhadap jamur tersebut.15
Jamur tersebut termasuk organisme dengan virulensi
rendah, namun merupakan penyebab penting pneumonia
interstitialis pada penderita AIDS. Penelitian di RS. Cipto
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009
Ancaman Infeksi Jamur pada Era HIV/AIDS
Mangunkusumo memperlihatkan angka 13,4% untuk PCP
pada penderita AIDS, namun data tersebut belum didukung
dengan pembuktian laboratorium (dikutip dari 15). Keter-
sediaan data yang didukung pemeriksaan laboratorium
dipersulit oleh kenyataan bahwa bahan klinik yang diperlukan
adalah bilasan bronkus yang memerlukan tindakan
bronkoskopi yang terkendala untuk dilakukan pada penderita
AIDS.
Penelitian terhadap 55 pasien AIDS dengan kelainan
paru yang dirawat di beberapa rumah sakit di Jakarta, mene-
mukan delapan pasien menderita PCP, yang terdiri atas lima
laki-laki dan tiga perempuan. Kadar CD4 pada pasien PCP
tersebut <50 sel/mL. dan lima pasien terbukti mengalami
koinfeksi dengan TB.17
Penisiliosis
Penisiliosis disebabkan oleh jamur dimorfik Penicillium
marneffei. Sampai saat ini di Jakarta baru ditemukan dua kasus
penisiliosis dengan kelainan kulit dan paru yang dibuktikan
dengan pemeriksaan laboratorium. Dari keduanya dapat
diisolasi jamur P. marneffei (Wahyuningsih, et al., manuskrip).
Sebelumnya, pada tahun 1994 Kok et al.18 melaporkan satu
kasus warga negara Belanda penderita HIV yang mendapat
infeksi P. marneffei setelah berkunjung ke Sumatera. Pasien
tersebut menderita demam, penurunan berat badan, lesi kulit
dan splenomegali. Pada bronkoskopi ditemukan ulkus yang
pada biopsi ditemukan jamur P. marneffei. Demikian pula pada
biopsi hati ditemukan jamur yang sama. Dari uraian di atas
kita mengetahui bahwa penisiliosis mengakibatkan kelainan
klinik yang berat dan jamur penyebab ada di Indonesia.
Kasus penisiliosis baru sedikit yang terdiagnosis di In-
donesia, namun hal itu menunjukkan bahwa di Indonesia
ada habitat alamiah jamur tersebut. Di beberapa negara Asia,
seperti Cina bagian Selatan dan Thailand penisiliosis
merupakan infeksi endemis. Di kedua negara tersebut
diidentifikasi area habitat alamiah jamur yang merupakan
sumber infeksi untuk manusia.19
Alam Sebagai Sumber Infeksi
Cr. neoformans, H. capsulatum dan P. marneffei adalah
jamur yang mempunyai kaitan erat dengan lingkungan. Di
alam ditemukan habitat alamiah ketiga jamur tersebut.
Ditemukannya pasien yang terinfeksi, menunjukkan bahwa
di alam terdapat reservoar yang merupakan sumber infeksi.
Kotoran burung merpati merupakan habitat alamiah Cr.
neoformans. Penelitian Susilo20 dan Wahyuningsih et al.21
menemukan bahwa di Jabodetabek kotoran burung merpati
memang merupakan habitat alamiah jamur tersebut. Isolat
yang diisolasi di daerah Pondok Gede21 memperlihatkan
kemampuan tumbuh pada suhu 37C, berarti jamur tersebut
mampu tumbuh pada suhu tubuh manusia dan dapat
menimbulkan infeksi. Jamur yang tumbuh pada kotoran
merpati biasanya adalah Cr. neoformans yang diketahui
menyebabkan infeksi selaput otak pada penderita AIDS.
571
Ancaman Infeksi Jamur pada Era HIV/AIDS
Selain itu dikenal pula berbagai jenis pepohonan yang
merupakan habitat alamiah Cr. neoformans dan Cryptococ-
cus gattii22,23 yang meskipun jarang juga dapat menyebabkan
infeksi selaput otak pada penderita AIDS. Penderita AIDS
dengan kriptokokosis yang diperiksa berasal dari daerah
Jabodetabek, hal itu sesuai dengan penemuan bahwa di
daerah Jabodetabek ditemukan sumber infeksi.
Histoplasma capsulatum penyebab histoplasmosis
merupakan jamur dimorfik tergantung suhu. Pada suhu tubuh,
jamur tumbuh sebagai khamir sedangkan di alam jamur
tumbuh sebagai kapang yang menghasilkan spora infektif
yang dapat terhirup ke saluran napas. Di alam biasanya jamur
tumbuh pada lingkungan yang telah tercemar oleh kotoran
unggas yang telah membusuk. Kotoran unggas yang dikenal
sebagai tempat tumbuh jamur berasal dari ayam, burung
merpati, dan sebagainya. Selain itu jamur tersebut juga
tumbuh subur pada kotoran kelelawar. Tanah yang tercemar
merupakan fokus mikro tempat jamur tumbuh subur sebagai
kapang saprofit dan menghasilkan mikrokonidia dan hifa
yang penting dalam penularan ke manusia. Jamur akan
bertahan hidup bertahun-tahun bahkan ketika unggas tidak
lagi hidup di tempat tersebut.4,11
Jamur dimorfik P. marneffei di alam ditemukan sebagai
parasit pada tikus bambu. Ada empat spesies tikus bambu
yang diketahui dapat terinfeksi yaitu Rhizomys sinensis, R.
pruinosus, R. sumatrensis, dan subspesies Cannomys
badius. Tikus bambu memang dapat terinfeksi oleh P.
marneffei, namun belum jelas diketahui apakah penisiliosis
bersifat zoonotik (melalui hewan) atau sapronotik (ling-
kungan).19 Studi yang ada belum dapat mengungkapkan
peran tikus bambu dalam infeksi P. marneffei. Jamur memang
dapat diisolasi dari liang tikus dan satu studi memperlihatkan
kesamaan genetik antara isolat yang berasal dari R.
sumatrensis dan isolat dari manusia. Studi epidemiologis lain
menemukan bahwa resiko infeksi meningkat pada orang yang
bekerja dipertanian dan musim hujan.24-26 Diperlukan studi
lain untuk mengungkapkan cara infeksi dan peran hewan
serta lingkungan dalam infeksi P. marneffei.
Memang benar, hingga kini memang belum jelas apakah
P. marneffei bersifat sapronotik atau zoonotik, yang jelas, di
Asia Tenggara dengan banyak kasus HIV ada daerah
endemis penisiliosis. Di Indonesia dengan pertambahan
jumlah pasien terinfeksi HIV yang cepat kita harus waspada
terhadap kemungkinan tersebut. Setidaknya satu spesies
tikus bambu R. sumatrensis yang sampai saat ini dianggap
sebagai reservoar adalah hewan endemis di Asia Tenggara
termasuk Indonesia.
Daftar Pustaka
1. Statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia. Dilapor s/d Maret 2008.
Jakarta; Ditjen PPM 7 PL Depkes RI. 2008.
2. Berita Antara. diunduh dari: http://www.antara.co.id/arc2008/7/
9/di-indonesia-penderita hiv-aids-capai-200-ribu/09/07/08
3. Mboi N, Smith KH. Current status of HIV/AIDS in Indonesia and
prospect for its spread. Dalam: Yamamoto T, Itoh S penyunting.
572
Indonesia, fighting a rising tide: the response to AIDS in East
Asia. Tokyo: Japan center for international exchange, 2006.p.96-
118.
4. Wheat J. Endemic Mycoses in AIDS: a clinical review. Clin
Microbiol Rev 1995;8:146-59
5. Bandar IN, Widodo D, Djauzi S, Muthalib A, Soegondo S,
Wahyuningsih R. Correlation between CD4 count and intensity
of Candida colonization in the oropharynnx of HIV/AIDS in-
fected patients. Acta Med Indones. 2006;38:119-25.
6. Wahyuningsih R, Sahbandar IN, Theelen B, Hagen F, Poot G,
Meis JF, Rozalyani A, Sjam R, Boekhout T. Candida nivariensis
isolated from an Indonesia human immunodeficiency virus-in-
fected patient suffering from oropharyngeal candidiasis. J Clin
Microbiol. 2008;46:388-91
7. Sjam R, Mulyati, Adawiyah R, Wahyuningsih R. Cryptococcosis
among AIDS patients with central nervous system involvement.
Poster. Malaysia, Indonesia, Brunei Darussalam Medical Science
Conference, 24-26 Juli 2008 di Kuala Lumpur Malaysia
8. Akhmad R. Siang Klinik, RS. Hasan Sadikin, Bandung Juni 2008.
9. Hayati M. Crytococcal meningitis: a case report. Abstrak no.
PP.4 Clinical research meeting PPDAI, Jakarta 11-12 April 2008
10. Wahyuningsih R, Suriadiredja ASD, Sjam R, Djauzi S. Biopsi Sentuh:
cara diagnostik histoplasmosis dan kriptokokosis pada pasien
terinfeksi HIV. Seminar Nasional Parasitologi, Bali 25-26 Agustus
2007
11. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update.
Clin Microbiol Rev. 2007;20:115-132
12. Eissenberg LG, Goldman WE. Histoplasma Variation and Adap-
tive Strategies for Parasitism: New Perspectives on Histoplas-
mosis. Clin Microbiol Rev. 1991;4:411-21
13. Karimi K,Wheat LJ, Connoly P, Cloud G, Hajjeh R, Wheat E,
Alves Katia, DA SILVA LACAZ C, Keath E. Differences in his-
toplasmosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome
in the United States and Brazil. J Infect Dis. 2002;186(11):1655-
60.
14. Lie KJ, Njo-Injo TE, Edwards PQ, Deck F. Histoplasmin sensi-
tivity in Indonesia. Am J Trop Med Hyg. 1956;5:110-8.
15. Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefields AE. A new name
name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from human.
Emerg Infect Dis. 2002.8:891-6.
16. Yunihastuti E, Djauzi S, Djoerban Z, penyunting. Infeksi
oportunistik pada AIDS. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005.
17. Rozaliyani A. Karakteristik klinis, radiologis dan laboratoris pneu-
monia Pneumocystis pada pasein AIDS dengan gejala pneumonia
yang dirawat dibeberapa rumah sakit di Jakarta. Jakarta, [Tesis]
Universitas Indonesia; 2009.
18. Kok I, Veenstra J, Rietra PJ, Dirks-Go S, Blaauwgeers JL, Weigel
HM. Disseminated Penicillium marneffei infection as an imported
disease in HIV-1 infected patients. Description of two cases and a
review of the literature. Neth J Med. 1994;44(1):18-22.
19. Vanittanakom N, Cooper Jr CR, Fisher MC, Sirisanthana T. Peni-
cillium marneffei infection and recent advances in the epidemi-
ology and molecular biology aspects. Clinical Microbiol Rev.
2006;1:95-110.
20. Susilo J. Isolasi Cryptococcus neoformans dari tanah di Jakarta.
Maj Kedok Indon. 1968;18(6-7):134-35.
21. Wahyuningsih R, Raeminto, Erwin F, Mulyati. Cryptococcus
neoformans isolated from pigeon dropping. A preliminary re-
port. Maj Kedok Indon. 2006;56:464-67
22. Lazra MS, Pires FDA, Camillo-Coura L, Nishikawa M, Bezerra
CCF, Trilles L, Wanke B. Natural habitat of Cryptococcus
neoformans in decaying wood forming hollows in living trees.
Med Mycol. 1996;34:127-131.
23. Lazra, MS, Cavalcanti MAS, Trilles L, Nishikawa MM, Wanke
B. Cryptococcus neoformans var. gattii-evidence for a natural
habitat related to decaying wood in a pottery tree hollow. Med
Mycol. 1998;36:119-22.
Maj Kedokt Indon, Volum: 59, Nomor: 12, Desember 2009