Anda di halaman 1dari 141

BAB I

PENDAHULUAN

Nekrosis pulpa adalah kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis ireversibel
yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah ke pulpa.
Jaringan pulpa tertutup oleh email dan dentin yang kaku sehingga tidak memiliki sirkulasi
darah kolateral. Nekrosis pulpa biasanya berkaitan dengan bakteri, namun terjadinya nekrosis
pulpa juga dapat terjadi tanpa peran dari bakteri, misalnya karena trauma. Gigi dengan
nekrosis pulpa masih merupakan masalah yang sering dihadapi oleh dokter gigi. Oleh karena
itu, dalam makalah ini akan dibahas mengenai nekrosis pulpa, yang meliputi etiologi,
imunopatologi dan tata laksana kasusnya.
Nekrosis pada gigi permanen muda biasanya dalam kondisi apeks yang belum
tertutup. Kondisi ini merupakan tantangan tersendiri karena gigi dengan apeks terbuka,
biasanya memiliki dinding saluran akar yang tipis sehingga rentan akan fraktur. Selain itu,
kasus ini memerlukan perhatian khusus pada saat irigasi dan medikasi agar tidak terjadi
ekstrusi ke daerah periapikal. Dalam makalah ini juga akan dibahas mengenai berbagai
perawatan pada kasus gigi dengan apeks terbuka.
Dewasa ini, perkembangan instrumen PSA di bidang kedokteran gigi semakin
berkembang. Sebagai dokter gigi, selain dituntut untuk senantiasi mengikuti perkembangan
yang ada, juga harus mampu memilih instrumen apa yang sesuai dengan kasus yang dihadapi,
baik instrumentasi manual (ISO atau Non ISO), maupun instrumen rotary.
Dengan melakukan diagnosa kasus yang tepat, menentukan rencana perawatan yang
tepat, serta mampu memilih bahan dan teknik irigasi, medikasi, instrumentasi, hingga teknik
obturasi yang sesuai maka diharapkan akan mencapai kesuksesan perawatan jangka panjang.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nekrosis Pulpa1


A. Definisi
Nekrosis / kematian pulpa merupakan kelanjutan inflamasi akut dan kronis
pada pulpa atau karena terhentinya sirkulasi yang tiba-tiba karena injury traumatik.
Nekrosis dapat partial / total tergantung dari seberapa luas keterlibatan pulpa.

B. Etiologi
Penyebab terjadinya nekrosis pulpa adalah injury noksius pada pulpa, yang
dapat terjadi karena faktor karies (bakteri) maupun nonkaries (trauma, iritasi kimia,
iatrogenik, dll).

C. Imunopatogenesis Nekrosis Pulpa


Pertahanan : Interaksi Host-Patogen dan Respon Imun
Endodontist terutama memperhatikan penyakit pada jaringan periapikal, terutama
periodontitis apikalis, yang merupakan suatu penyakit inflamasi dengan etiologi infeksius.
Inflamasi merupakan respon utama pada jaringan periapikal terhadap berbagai stimulus yang
menyebabkan tissue injury. Intensitas dari respon inflamasi lebih tergantung pada intensitas
daripada tipe agresi. Karena agresi merusak integritas jaringan, respon inflamasi bertujuan
untuk melokalisasi jaringan yang rusak dan mempersiapkan area tersebut untuk proses repair
selanjutnya. Namun, pada banyak penyakit, sistem pertahanan tubuh dapat berperan dalam
kerusakan jaringan yang signifikan. Pada periodontitis apikalis, kerusakan jaringan lebih
disebabkan oleh pertahanan host dibandingkan dengan efek langsung produk mikroba yang
menginfeksi saluran akar, meskipun mikroorganisme merupakan pemicu dari seluruh proses
inflamasi pada periapikal.
Injury pada pulpa dan ligamen periodontal apikal dapat berasal dari biologis, fisik
(termal atau mekanis) atau kimia. Meskipun injury dari fisik dan kimia dapat menginisiasi
inflamasi pulpa dan periapikal, tipe injury ini biasanya sementara (transient). Oleh karena itu,
inflamasi terjadi namun tidak bertahan (persisten). Karena mikoorganisme merupakan bentuk
agresi biologis yang sering persisten maka respon inflamasi terhadap injury mikroba juga
persisten. Untuk alasan ini, mikroorganisme penting terhadap perkembangan dan terjadinya

2
periodontitis apikalis. Persistensi seperti ini, berkaitan dengan fakta bahwa mikroorganisme
yang berkolonisasi pada saluran akar yang nekrotik terlindungi dari pertahanan host pada
jaringan periapikal.

Hanya mikroorganisme yang keluar dari saluran akar dan memasuki jaringan
periapikal yang dapat secara efektif dilawan dan dieliminasi oleh pertahanan host. Respon
inflamasi pada jaringan periapikal membatasi penyebaran infeksi ke tulang dan bagian tubuh
lainnya.

Pertahanan Host terhadap Bakteri


Respon imun terhadap bakteri yang berpenetrasi dan berproliferasi di dalam jaringan
host, terbagi ke dalam imunitas innate (merupakan lini pertahanan pertama) dan imunitas
adaptif (merupakan respon yang lebih efektif dalam mengenali antigen bakteri untuk
melawan infeksi dan mencegah reinfeksi). Imunitas innate merupakan pertahanan awal yang
terjadi segera setelah bakteri masuk ke jaringan. Mekanisme utama dari imunitas innate
terhadap bakteri adalah aktivasi sistem komplemen, fagositosis, dan respon inflamasi. Dalam
imunitas innate, aktivasi sistem komplemen dapat terjadi melalui alternative pathway (yang
diinduksi oleh komponen struktur bakteri seperti peptidoglikan, lipopolisakarida, dan asam
lipoteichoic) atau melalui lectin pathway (yang diinduksi oleh bakteri yang mengekspresikan
mannose pada permukaan sel). Aktivasi sistem komplemen menghasilkan by-product yang
terlibat dalam:
Opsonisasi untuk meningkatkan fagositosis bakteri
Pembentukan membrane attack complexes yang melisiskan bakteri

3
Stimulasi respon inflamasi

Fagosit menggunakan berbagai reseptor permukaan untuk mengenali bakteri ekstrasel;


fagosit juga menggunakan reseptor Fc dan reseptor komplemen untuk mengenali bakteri
yang teropsonisasi oleh antibodi dan faktor komplemen.

Toll-like receptors (TLRs) yang diekspresikan pada fagosit berperan dalam aktivasi
sel fagosit ketika TLRs bertemu dengan bakteri. Semua reseptor ini mendukung
fagositosis dan menstimulasi aktivitas killing dari fagosit. Dan lagi, fagosit yang
teraktivasi mensekresikan sitokin, kemokin, dan mediator kimia lainnya, yang
menginduksi inflamasi dan menarik leukosit ke area terinfeksi sehingga menambah
jumlah sel-sel pertahanan dan molekul yang ada untuk melawan bakteri. Meskipun
kejadian ini bertujuan untuk mengeliminasi bakteri, injury pada jaringan host merupakan
efek samping yang tidak diharapkan dari inflamasi. Pus merupakan contoh jaringan yang
rusak yang disebabkan oleh eksaserbasi inflamasi sebagai respon terhadap bakteri.
Jika bakteri tidak dieliminasi oleh mekanisme imunitas innate, respon ini masih
memberikan kontribusi yang krusial terhadap aktivasi respon imun adaptif selanjutnya.
Infllamasi meningkatkan flow of lymph yang mengandung antigen soluble dan antigen-
bearing dendritic cells atau makrofag ke dalam regional lymph nodes. Hal ini
memfasilitasi presentasi antigen terhadap limfosit yang bersirkulasi, yang menjadi aktif
dan menimbulkan respon imun adaptif yang efektif.
Respon imun adaptif berkaitan dengan pembentukan antigen-specific effector cells
yang secara spesifik menargetkan patogen dan sel memori yang mencegah reinfeksi
dengan bakteri yang sama agar tidak terjadi lagi kecuali jika pertahanan host innate
4
dikesampingkan, dihindari, atau kewalahan. Imunitas adaptif terbagi ke dalam 2 cabang,
yaitu: imunitas humoral dan imunitas seluler. Imunitas humoral memerlukan produksi
antibodi spesifik dengan berbagai mekanisme untuk melawan infeksi, meliputi netralisasi
faktor virulen, opsonisasi, dan fagositosis sel bakteri dan aktivasi sistem komplemen
melalui classical pathway.
Imunitas seluler berkaitan dengan aksi sel T CD4+ (T helper)yang diaktivasi oleh
antigen bakteri proteic. Sel T CD4+ yang teraktivasi akan memproduksi sitokin, yang:
Menstimulasi produksi antibodi
Menginduksi inflamasi lokal, dan
Meningkatkan efek fagositik dan efek killing dari makrofag dan neutrofil.

Respon imun adaptif terdapat pada kelenjar getah bening yang mengalirkan lokasi
infeksi.

Hal ini membutuhkan beberapa hari untuk terbentuk karena sel T dan sel B
harus bertemu dengan antigen yang spesifik terlebih dahulu sehingga sel T dan sel B
dapat berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel efektor. Selanjutnya, molekul
antibodi dan sel T efektor memasuki sirkulasi dan direkrut ke jaringan yang terinfeksi.
Lalu, proses infeksius biasanya dikontrol dan bakteri penyebab infeksi akan di-
contained atau dibunuh.

Imunitas innate
Respon imun innate merupakan lini pertahanan pertama dari pertahanan tubuh
terhadap mikroorganisme yang menginvasi jaringan konektif. Imunitas ini dapat

5
dibagi menjadi 2 fase, yaitu: early pre-inflammatory phase (makrofag dan sistem
komplemen mencoba untuk mengeliminasi bakteri) dan respon inflamasi
(dikarakteristikkan oleh perubahan vaskuler dan ekstravasasi dan migrasi neutrofil
dan monosit ke lokasi terinfeksi). Sebenarnya, tanda dari imunitas innate dalam
melawan bakteri adalah inflamasi. Istilah inflamasi berasal dari bahasa latin
inflammare yang berarti to set on fire. Inflamasi dapat didefinisikan sebagai
reaksi mikrosirkulasi terhadap injury pada jaringan, dengan pergerakan elemen
intravaskuler berikutnya, seperti cairan, molekul dan sel, ke ruang ekstravaskular.
Mikroorganisme yang berpenetrasi ke jaringan dan memulai replikasi secara
langsung dikenali oleh makrofag. Sel-sel ini mengekspresikan reseptor permukaan
yang mampu mengenali dan berikatan dengan konstituen bakteri. Ikatan komponen
bakteri dengan reseptor ini akan memicu engulfment (pemakanan) sel bakteri oleh
makrofag dan menginduksi pelepasan sitokin dan mediator lainnya, yang berikutnya
akan menginduksi terjadinya perubahan vaskular dan selular (dimana hal ini
merupakan karakteristik dari inflamasi). Pembuluh darah mengalami dilatasi, terjadi
peningkatan permeabilitas dan sel-sel endotel menjadi lebih adhesif untuk
mensirkulasi leukosit. Kemokin awalnya menarik neutrofil dan kemudian akan
menarik monosit untuk memasuki jaringan. Lalu, makrofag akan bertemu dengan
bakteri yang menginvasi jaringan namun makrofag akan segera diperkuat oleh
neutrofil dan kemudian, makrofag direkrut ke lokasi yang terinfeksi.
Sistem komplemen yang diaktivasi oleh lectin dan alternative pathway juga
merupakan faktor penting yang ikut serta dalam tahap awal dari respon innate.
Pada lectin pathway : aktivasi dipicu oleh mannan-binding lectin (serum
konsituen normal yang berikatan dengan encapsulated bacteria.
Pada alternative pathway : aktivasi dipicu secara langsung oleh komponen
permukaan sel bakteri.

Terdapat 3 aksi utama dari aktivasi sistem komplemen, yaitu: opsonisasi


patogen, perekrutan sel inflamasi, dan membunuh bakteri patogen secara
langsung.
Respon innate pre-inflammatory menimbulkan aktivasi makrofag dan sistem
komplemen, yang mengakibatkan pelepasan substansi pro-inflammatory.
Makrofag dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang menginduksi pelepasan
6
mediator dari sel pada area yang mengalami kerusakan. Respon inflamasi yang
terjadi bertujuan untuk melokalisir area injury, mengeliminasi agen-agen
penyebab injury, dan membuang jaringan yang terdegenerasi. Tujuan dari
aktivitas-aktivitas ini adalah untuk menyiapkan area yang mengalami kerusakan
untuk terjadinya proses healing selanjutnya. Inflamasi melibatkan:
Perubahan vaskular
Sel-sel yang terlibat dalam eliminasi bakteri yang menginvasi dan
membersihkan komponen jaringan yang terdegradasi
Mediator kimia

Aktivitas Vaskular pada Inflamasi


1. Sebagai respon terhadap injury jaringan dan pengenalan awal dari mikroorganisme
oleh fagosit dan sistem komplemen, substansi dilepaskan sehingga menginduksi
vasodilatasi (tahap awal terjadi di arteriol) lalu akan terjadi peningkatan tekanan
pembuluh darah dan aliran darah ke area terinfeksi (hiperemia). Peningkatan tekanan
darah menyebabkan peningkatan transudasi cairan. Semakin banyak darah mencapai
area terinfeksi, kapiler dan venul juga mengalami dilatasi.
2. Fase selanjutnya dari respon inflamasi adalah peningkatan permeabilitas vaskular
karena peningkatan tekanan darah, dan khususnya, aksi mediator kimia yang
dilepaskan pada area terinfeksi. Peningkatan permeabilitas memungkinkan protein-
rich fluid (exudate) untuk meninggalkan pembuluh darah untuk dikeluarkan ke
lingkungan ekstravaskular. Eksudasi menghasilkan peningkatan viskositas darah dan
penurunan aliran darah. Kebocoran cairan yang abnormal dari pembuluh darah juga
menghasilkan akumulasi eksudat pada ruang ekstravaskular (edema), yang
menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatis jaringan. Hal ini menyebabkan
pembengkakan dan nyeri (2 tahap penting dari inflamasi) dan memungkinkan
akumulasi protein plasma yang juga terlibat dalam sistem pertahanan host.
3. Karena aliran darah terus berkurang, maka terjadi vascular statis. Kehilangan cairan
menimbulkan peningkatan sel darah merah dan peningkatan viskositas.
Polymorphonuclear neutrophils meninggalkan posisi aksial pada pembuluh darah dan
menuju posisi perifer di dekat endothelial lining (marginasi). Sitokin seperti
interleukin-1 (IL-1) dan tumor necrosis factor- (TNF-), yang diproduksi pada

7
lokasi injury sebagai respon terhadap pengenalan komponen struktur bakteri,
menginduksi ekspresi molekul adhesi pada sel endotel venula.

Molekul-molekul adhesi ini memediasi ikatan leukosit ke dinding pembuluh darah.


Kombinasi dari aliran darah yang lambat dan induksi molekul adhesi memungkinkan
leukosit menempel ke endotelium dan bermigrasi ke jaringan. Proses migrasi leukosit
melibatkan serangkaian langkah, yang dimulai dengan ikatan leukosit dengan afinitas
rendah hingga rolling di sepanjang permukaan endotel. Lalu, leukosit menjadi
menempel secara kuat ke endotelium. Perbedaan sementara dalam ekspresi molekul
adhesi pada sel endotel menjelaskan perbedaan afinitas reseptor leukosit ke
endotelium. Langkah berikutnya dalam proses migrasi melalui endothelium adalah
proses yang disebut diapedesis. Melalui mekanisme ini, leukosit memanjangkan
pseudopods melalui pelebaran interendothelial junctions dan bermigrasi ke ruang
ekstravaskular. Kemokin berperan dalam leukosit yang menempel dan menstimulus
sel-sel untuk bermigrasi melalui ruang interendotelial menuju stimulus kemotaktik
yang mengarahkan sel-sel ke area injured.

8
Seiring dengan peningkatan permeabilitas vaskular, diapedesis terjadi dominan pada
venula. Migrasi leukosit pada jaringan terhadap lokasi injury disebut sebagai
kemotaksis.
Kemokin, seperti IL-8/ CXCL8 dan monocyte chemocattractant protein
(MCP-1)/CCL2, berpartisipasi pada perektrutan sel dengan cara:
a. Meningkatkan adhesi leukosit pada sel endotel dan membantu leukosit
menembus dinding pembuluh darah
b. Menuntun migrasi leukosit dengan adanya peningkatan kemokin menuju
ke arah lokasi infeksi.

Neutrofil merupakan sel pertahanan pertama yang meninggalkan pembuluh


darah untuk menuju lokasi injury. Neutrofil terutama memfagositosis bakteri dan
mendegenerasi elemen jaringan, namun juga dapat mendukung respon inflamasi
dengan pelepasan enzim lisosom, metabolit oksigen, dan mediator lainnya. Pada 24
jam pertama, neutrofil mendominasi proses inflamasi tetapi akan tergantikan oleh
monosit/makrofag dalam 24-48 jam.

Mediator-mediator kimia inflamasi


Perubahan vaskular diinduksi oleh berbagai mediator kimia yang dilepaskan sebagai
respon terhadap pengenalan bakteri dan injury jaringan. Mediator kimia berperan dalam
induksi; kontrol dan amplifikasi vaskular dan peristiwa selular dari inflamasi. Substansi ini
disebut sebagai mediator kimia endogenenous dan dapat bersifat vasoaktif dan kemotaktik
9
terhadap sel inflamasi, bertindak sebagai opsonin, merusak bakterim menyebabkan kerusakan
jaringan dan menginduksi nyeri.

Mediator kimia dihasilkan dari plasma atau sel. Mediator yang dihasilkan oleh plasma
(Plasma-derived mediators) terdapat pada plasma dalam bentuk prekursor yang harus
diaktivasi, biasanya oleh serangkaian pembelahan proteolitik (proteolytic cleavages).
Aktivasi biasanya terjadi setelah kerusakan pada pembuluh darah atau pecahnya plasma ke
dalam jaringan. Plasma-derived mediators meliputi bradikinin dan komplemen, fibrinoilitik
10
dan sistem pembekuan (clotting). Mediator yang dihasilkan dari sel (Cell-derived mediators)
dapat ditemukan dalam bentuk pre-formed pada intrasel atau dapat langsung diproduksi oleh
sel host sebagai respon terhadap stimulus. Contoh dari mediator ini meliputi histamin,
metabolit asam arakidonat (prostaglandin dan leukotrien), enzim lisosom, matriks
metaloproteinase, metabolit oksigen, faktor pengaktivasi platelet, oksida nitrat (nitric oxide),
neuropeptida, sitokin, dan kemokin. Sumber seluler seperti neutrofil, monosit/makrofag, sel
mast, platelet endotelium, fibroblas, osteoblas, dan epitelium setelah teraktivasi atau
dilepaskan, mediator tersebut berumur pendek.
Respon akut melibatkan perubahan protein yang disekresikan oleh liver ke dalam
plasma darah dan fase ini dihasilkan dari kerja IL-1, IL-6, dan TNF- pada hepatosit. Protein
yang sintesisnya diinduksi oleh sitokin ini disebut sebagai acute phase protein. Salah satu
protein ini, yaitu protein C-reactive, dapat berikatan ke sel bakteri dan bertindak sebagai
opsonin atau mengaktifkan sistem komplemen.

Fagositosis
Fagosit, yaitu meliputi neutrofil dan makrofag, merupakan sel yang fungsi utamanya
adalah untuk mengenali, mencerna (ingest) dan merusak mikroorganisme. Sel-sel ini
memakan mikroba yang terikat ke dalam vesikel melalui proses fagostosis, yang merupakan
proses penelanan (engulfment) partikel besar (berdiameter > 0,5 m) yang aktif yang
bergantung pada energi.
Langkah awal dalam fagositosis adalah pengenalan sel bakteri oleh fagosit. Setelah
bermigrasi ke jaringan, fagosit awalnya harus mengenali sel atau partikel untuk difagositosis.
Hal inilah yang menyebabkan pentingnya opsonisasi. Dengan pengenalan beberapa
komponen permukaan bakteri, bakteri yang diselimuti (coated by) opsonin seperti C3b, IgG,
penatraxin (cth: protein C-reactive), collectins atau ficolins, siap untuk difagositosis karena
fagosit memiliki reseptor permukaan yang spesifik pada ligan-ligan ini.
Terikatnya partikel atau sel yang sudah teropsonisasi pada reseptor leukosit memicu
terjadinya engulfment (penelanan). Ketika sel bakteri atau partikel berikatan ke reseptor pada
fagosit, membran plasma pada area reseptor akan mulai redistribute dan meluaskan proyeksi
di sekeliling sel/partikel untuk ditelan (engulfed).

11
Reseptor permukaan sel mengantarkan sinyal pengaktivasi yang menstimulus
aktivitas mikrobicidal dari fagosit. Neutrofil dan makrofag merupakan fagosit profesional;
ketika teraktivasi, kapasitas fagosit meningkat signifikan. Selanjutnya, membran pembatas
fagosom berfusi ke membran yang membatasi granula sitoplasma (cth: lisosom), membentuk
phagolysosome dan isi granula ini dikeluarkan ke vakuola fagositik. Granuloma sitoplasma
ini berisi beberapa elemen mikrobisida, meliputi mieloperoksidase, defensin, azurocidin,
cathelicidin, lactoferrin dan lisozim.
Dalam phagolysosomes, bakteri - bakteri dibunuh atau partikel dirusak dengan efek
dari kandungan granula, metabolit oksigen reaktif, dan oksida nitrat.

karena pembunuhan bakteri berlangsung pada vesikel yang dibentuk oleh fagosit, mekanisme
pembunuhan diisolasi dari sel lainnya dan tidak men-injury fagosit. Selama fagositosis,
12
kandungan granula dapat bocor ke jaringan ekstrasel dan menyebabkan kerusakan jaringan.
Produk mikrobisidal dari sel-sel ini tidak membedakan antara jaringan host dan bakteri,
sehingga, jika produk mikrobisidal ini memasuki lingkungan ekstrasel, akan menyebabkan
injury jaringan. Pembentukan pus terutama karena kebocoran kandungan granula pada
neutrofil.

Outcome of Inflammation
Inflamasi dapat resolve secara menyeluruh atau menjadi kronis tergantung dari hasil
respon inflamasi. Jika respon inflamasi akut berhasil dieliminasi, terjadi resolusi, yaitu
perbaikan lokasi injury menjadi normal kembali. Resolusi terjadi ketika kerusakan ringan dan
kerusakan parenkim diperkirakan mampu melakukan regenerasi.
Resolusi melibatkan:
a. Kerusakan mediator kimia dan pembentukan kembali permeabilitas vaskular normal
b. Drainase edema ke limfatik dan tekanan jaringan kembali normal
c. Fagositosis leukosit apoptosis dan debri nekrotik oleh makrofag
d. Produksi growth factor oleh makrofag yang mengatur proses perbaikan.

Namun, terdapat situasi dimana respon jaringan berlanjut ke inflamasi kronis. Hal ini
dapat terjadi setelah inflamasi akut dan transisi dari akut ke kronis terjadi ketika respon
inflamasi akut tidak mampu disembuhkan (resolved) terutama karena persistensi agen peng-
injury. Namun, dalam kasus ini, respon dapat juga sudah kronis dari awalnya. Inflamasi
kronis memiliki komponen kuat dari respon imun adaptif. Injury yang persisten dan inflamasi
kornis biasanya mengakibatkan kerusakan jaringan.

Imunitas Adaptif
Imunitas adaptif diinisiasi ketika imunitas innate gagal untuk mengatasi infeksi dan
antigen mikroba dalam bentuk soluble atau yang seringnya ditangkap oleh antigen-presenting
cells yang dikirim ke kelenjar getah bening. Di sini, antigen dikenal sebagai molekul yang
dieskpresikan pada permukaan sel mikroba ataupun yang dilepaskan dalam bentuk soluble
dan dikenali sebagai non-self oleh reseptor permukaan limfosit. Sel limfosit naive T dan B
secara terus menerus bersirkulasi melalui kelenjar getah bening. Sel limfosit naive T dan B
menuju kelenjar getah bening melalui arteri, meninggalkan sirkulasi dan memasuki stroma
dari kelenjar melalui pembuluh darah yang terspesialisasi yang disebut high endothelial
13
venules. Ketika, limfosit naive yang bersirkulasi bertemu dengan antigen spesifik pada
kelenjar getah bening, ia akan mengindukasi proliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel
efektor yang akan mengeliminasi agen infeksius. Ada juga yang berdiferensiasi menjadi sel
memori, yang dipersiapkan untuk bertemu dengan antigen yang sama di kemudian hari
dimana sel T memori ini spesifik terhadap antigen tertentu.

Ket: antigen bakteri dari saluran akar ditangkap oleh sel dendritik dan dibawa ke kelenjar
getah bening. Di kelenjar getah bening, antigen dipajankan ke sel T spesifik atau sel B
spesifik dan respon imun mulai terjadi. Karena sel B dan T naive terus menerus bersirkulasi
melalui kelenjar getah bening, kesempatan mereka untuk bertemu dengan antigen spesifiknya
lebih besar. Setelah aktivasi, sel efektor dan antibodi meninggalkan kelenjar getah bening dan
bermigrasi ke lokasi infeksi untuk melawan sumber antigen.

Imunitas adaptif dapat membedakan molekul antigen secara spesifik sehingga disebut
juga imunitas spesifik. Respon adaptif juga mampu mengingat dan berespon secara lebih
cepat dan kuat jika bertemu dengan antigen yang sama. Komponen utama dari imunitas

14
adaptif adalah limfosit dan produk yang disekresikannya. Terdapat 2 tipe respon imun
adaptif:
Imunitas humoral dimediasi oleh limfosit B dan produk yang disekresikannya
(antibodi), molekul ini terlibat dalam pengenalan partikel asing
Imunitas yang dimediasi oleh sel (cell-mediated immunity) dimediasi oleh limfosit
T dan produk yang disekresikannya (terutama sitokin).

Respon imun adaptif merupakan komponen pertahanan utama yang terlibat dalam
inflamasi kronis terhadap mikroorganisme yang persisten.

Fase-fase
Respon imun adaptif dapat dibagi menjadi 3 fase:
1. Pengenalan antigen
Terjadi setelah antigen mikroba berinteraksi dengan reseptor permukaan yang ada
pada limfosit. Pada limfosit B, reseptor ini terutama merupakan molekul membrane-
bound antibody yang mampu mengenali beberapa jenis antigen, meliputi: protein,
polisakarida, dan lemak. Pada limfosit T, reseptor mengenali hanya peptida kecil yang
berikatan dengan mayor histocompatibility complex (MHC) yang dihasilkan oleh
antigen-presenting cells. Pengenalan antigen memberikan spesifikasi terhadap respon
imun.
2. Aktivasi limfosit
Terdiri dari proliferasi dan diferensiasi. Ada 3 sinyal yang dibutuhkan agar limfosit
berproliferasi dan diferensiasi menjadi sel efektor, yaitu: pengikatan antigen oleh
reseptor pada permukaan limfosit, konstimulator molekul dan sitokin.
3. Fase efektor
Limfosit berdiferensiasi menjadi sel efektor yang berperan dalam eliminasi antigen.
Limfosit B berdiferensiasi menjadi sel plasma, yaitu akan mensekresikan antibodi,
sementara sel T akan berdiferensiasi menjadi sel T efektor, yang akan mengaktifkan
makrofag atau secara langsung melisiskan sel yang terinfeksi oleh patogen intrasel,
seperti virus.

15
Humoral immunity sequence of events
1. Dalam 1 atau 2 hari antigen masuk ke host, makrofag dan sel dendritik membawa
antigen dan diantarkan ke kelenjar getah bening dimana antigen akan dipajankan ke
sel T CD4+ (sel T helper). Setelah antigen dikenali, sel T teraktivasi, menginduksi
pelepasan ligan CD40 (CD40L) dan menghasilkan sitokin. Kemudian sel T helper
yang teraktivasi bermigrasi ke follicle of the lymphoid organ. Sel B naive tinggal atau
resirkulasi melalui folikel. Makrofag juga menghasilkan sitokin yang terlibat dalam
clonal expansion dan diferensiasi limfosit.
2. Sel B yang spesifik terhadap antigen diaktivasi oleh antigen,yang dapat berada dalam
bentuk soluble atau presented by APCs. Sel B internalize (memakan antigen), process
dan present the antigen dan bermigrasi ke T-cell zone pada kelenjar getah bening.
Setelah berinteraksi dengan limfosit Th yang teraktivasi, sel B teraktivasi akibat
interaksi antara CD40 (yang dihasilkan oleh permukaan sel B sendiri) dengan CD40L
(yang dihasilkan oleh sel T teraktivasi) dan sitokin.

16
3. Limfosit B teraktivasi, sel plasma, dan antibodi yang disekresikan bersirkulasi dan
terkonsentrasi pada lokasi dimana antigen masuk (dimana antigen berada pada
konsentrasi tinggi). Fungsi antibodi terhadap antigen tergantung dari isotype-nya.
4. Pada pajanan berikutnya, responnya dapat lebih cepat, lebih efektif dan lebih intens.
Pada kasus ini, sel B memory akan menjadi APCs yang dominan.

Ikatan antara antibodi dengan antigen spesifiknya dapat mengakibatkan aktivitas-aktivitas


berikut ini, yaitu:

a. Netralisasi antigen (melalui IgG, IgM, dan IgA) yang menguntungkan bila antigen
bersifat toksik dan dapat membantu adhesi bakteri.
b. Opsonisasi (melalui IgG) yang dapat yang dapat meningkatkan kemampuan
fagositosis.
c. Aktivasi sistem komplemen (melalui IgM dan IgG) sehingga dapat membentuk
membran attack complex yang dapat melisiskan bakteri.

17
Cell-mediated immunity-sequence of events
Limfosit T naive yang bersirkulasi secara kontinu akan melewati kelenjar getah
bening, dimana sel ini memiliki kesempatan yang lebih besar untuk bertemu dengan antigen
yang spesifik sehingga menjadi teraktivasi. Antigen ini akan di-presented oleh APCs menjadi
komplek sel CD8+ atau sel T CD4+ menjadi kelas I atau kelas II molekul MHC.
1. Antigen ditangkap oleh APCs (sel dendritik atau makrofag) dan dibawa ke kelenjar
getah bening. Antigen berjumlah banyak pada organ limfoid. Karena antigen
merupakan komponen struktur bakteri, APC diaktivasi dan menginduksi pelepasan
constimulatory seperti protein B7 pada permukaannya. APCs yang bertemu dengan
mikroorganisme bermigrasi ke T cell zones of the lymphoid nodes. Setelah mencapai
daerah sel T ini, APCs memajankan antigen pada molekul MHC (Major
Histocompatibilty Complex) dan juga mengekpresikan constimulator yang
menyediakan sinyal kedua untuk naive sel T.
2. Antigen pada MHC II dikenali oleh reseptor sel T (TCR) pada permukaan CD4+ Th.
Antigen dikenali oleh reseptor sel T (sinyal 1) dan berikatan dengan B7 (pada APCs)
dan reseptor constimulatory CD28 (pada CD4+) (sinyal 2). Hal ini mengaktifkan
limfosit T sehingga berdiferensiasi menjadi sel efektor atau sel memori.

18
Sel T yang terpapar dengan kedua sinyal akan diinduksi untuk mensekresikan
sitokin dan mengekspresikan reseptor sitokin. IL-2 memberikan sinyal autokrin untuk
mengaktifkan sel Th, menimbulkan ekspansi antigen-specific clone. IL-2 dan sitokin
lainnya diproduksi oleh sel T dan APCs juga menstimulasi diferensiasi sel T ke
efektor dan sel memori. Beberapa dari sel T teraktivasi ini meninggalkan kelenjar
getah bening dimana aktivasi terjadi dan kembali memasuki sirkulasi. Sel Th CD4+
yang teraktivasi ini tetap berada pada organ limfoid, dimana berfungsi untuk
membantu limfosit B untuk berdiferensiasi menjadi antibody-secreting plasma cells.
Sel memori juga tetap berada pada organ limfoid dan menghasilakn sitokin (yang
berproliferasi dalam tahap rendah dalam jangka waktu lama). Hal ini membuat sel
memori bertahan dalam periode yang lama.
3. Sel T efektor bermigrasi ke lokasi infeksi. Bila sel T efektor bertemu dengan antigen
spesifiknya maka akan merespon dengan mensekresikan sitokin yang akan
mengeliminasi sumber antigen.
Bergantung pada subpopulasi efektor sel CD4+ TH yang terlibat, sekresi sitokin dapat
berfungsi sebagai:
a. Mengaktivasi makrofag, meningkatkan fagositosis dan kemampuan untuk mem-
present antigen lebih banyak
b. Membantu sel B untuk teraktivasi dan menghasilkan antibodi
c. Membantu aktivasi CD8+ cytotoxic T cells (atau cytolytic T lymphocytes), yang
terlibat dalam penghancuran sel terinfeksi oleh patogen intersel, seperti virus.
Ketika antigen sudah terinflamasi oleh sel T efektor, maka respon imun seluler akan
berkurang. Sebagian besar sel T yang teraktivasi oleh antigen akan mengalami apoptosis.

CD4+ TH Lymphocyte subpopulations


Selama respon awal terhadap antigen pada organ limfoid perifer, sel T H CD4+ dapat
berdiferensiasi menjadi TH1 atau TH2. Stimuli yang dapat menginduksi diferensiasi adalah
sitokin, dengan gamma interferon (IFN-) dan IL-12 yang menjadi penginduksi utama dari
sel TH1 dan IL-4 yang menjadi penginduksi utama dari sel TH2.

19
Jika sel TH1 dibentuk, responnya akan menjadi dominan yang berkaitan dengan
aktivasi makrofag. Namun, jika sel TH2 dihasilkan, responnya akan berkaitan untuk
membantu produksi antibodi. Limfosit TH1 mensekresikan IL-2, TNF dan IFN-, sementara
limfosit TH2 menghasilkan IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, dan TGF-. Reaksi imun kronis sering
didominasi oleh populasi TH1 atau TH2.
Sebagai kecil populasi sel T CD4+ berfungsi untuk mengatur (menekan) respon imun.
Sel-sel ini dikenal sebagai sel T-regulatory (Treg). Pada proses ini terdapat keterlibatan
sitokin antiinflmasi, seperti IL-10 dan TGF-. Treg berfungsi untuk membatasi kerusakan
jaringan.

Natural Killer cells


Sel natural killer juga mampu mengenali dan merusak tumor atau virus-infected cells.
Mekanisme sitotoksik sel NK dan sel T sitotoksik CD8+ merupakan mekanisme yang sama.

20
Sel NK dan sel T sitotoksik CD8+ membunuh sel terinfeksi dengan melepaskan perforin dan
granzymes dari kompartemen penyimpan granular dan melalui ikatan beberapa death reseptor
pada sel target. Perforin menimbulkan terbentuknya pori-pori pada membran sel target,
sehingga granzymes dapat memasuki sitoplasma. Granzyme mengaktifkan intracellular
pathway yang menimbulkan apoptosis dari sel target yang terinfeksi. Dan lagi, ikatan pada
death receptor seperti Fas juga menyebabkan sel target mengalami apoptosis. Death receptor
merupakan reseptor pada permukaan sel yang mentransmisikan sinyal apoptotic yang diiniasi
oleh ligan spesifik, seperti ligan Fas. Death receptors dapat mengaktifkan caspase cascade
dan secara cepat menginduksi apoptosis. CD16, reseptor antibodi yang diekspresikan oleh sel
NK, dapat juga berkontribusi pada aktivitas sitotoksik melalui mekanisme antibody-
dependent cell cytotoxicity. Sel NK dapat juga melepaskan IFN-, yang dapat mengaktifkan
makrofag.

2.2 Mikrobiologi Nekrosis Pulpa1,2


Kondisi Nekrosis pulpa memiliki lingkungan lembab, anaerob, karena berkurangnya
sirkulasi oksigen sehingga menjadi nutrisi dan lingkungan yang sangat baik untuk
pertumbuhan biofilm.
Bakteri yang dominan adalah bakteri anaerob fakultatif di bagian korona hingga sepertiga
tengah saluran akar pada fase awal infeksi pulpa, kemudian oksigen di dalam saluran akar

21
menjadi semakin berkurang sebagai hasil dari kondisi nekrosis pulpa, sehingga
berkembanglah bakteri anaerob obligat. Jenis yg paling banyak ditemui yaitu Black
Pigmented Bacteria (golongan bakteri gram negatif batang/ rods) seperti: Pr. Intermedia, Pr.
Tannerae, Pr. Denticola, P. nigrescens, P. endodontalis dan P. gingivalis. Dengan semakin
lamanya waktu, kondisi anaerobik menjadi semakin kuat, terutama di 1/3 apikal saluran akar,
bakteri anaerob mendominasi mikrobiota.
Sumber utama nutrisi untuk kolonisasi bakteri di sistems saluran akar adalah:
1. Jaringan dan sel pulpa nekrotik
2. Protein dan glikoprotein dari caiarn jaringan dan eksudat yang masuk ke sistem saluran
akar melalui foramen apikal dan lateral
3. Komponen saliva yang masuk dari koronal saluran akar
4. Produk metabolisme bakteri lain

Sumber: Cohenss Pathway of the Pulp 11th ed

FAKTOR EKOLOGI YANG BERPERAN DALAM KOMPOSISI MIKROBIOTA PADA


SALURAN AKAR NEKROSIS
Konsentrasi Oksigen
Nutrisi

22
Interaksi bakteri

o Konsentrasi Oksigen
Kadar oksigen rendah

Bakteri anaerob obligat Bakteri aerob dan anaerob


fakultatif

Oksigen masuk ke saluran akar Dikonsumsi oleh bakteri


(contoh: saliva) anaerob fakultatif

Bakteri anaerob obligat Oksigen tidak dapat penetrasi


bertahan hidup ke dalam biofilm

o Nutrisi
Nutrisi bisa didapatkan secara langsung dari nutrisi yang ada dilingkungan, maupun dari hasil
degradasi makromolekul bakteri jenis lain, yang dijelaskan pada gambar dibawah ini:

Karbon
Nitrogen
Garam Hasil degradasi
Didapat langsung dari nutrisi Energi makromolekul oleh bakteri
yang ada di lingkungan
lain

- Jaringan pulpa - Protein


nekrotik - Glikoprotein
- Cairan jaringan Asam amino
- Eksudat inflamasi Vitamin
- Komponen saliva

Saat kondisi substrat karbohidrat/ gula menurun, maka bakteri yang memerlukan
karbohidrat sebagai sumber utama energi akan menurun, namun bakteri preteolitik tetap meningkat
aktivitasnya.

23
Ketika saluran akar dibersihkan dan proses inflamasi terkontrol, maka nutrisi berkurang
bakteri akan mengurangi aktifitas replikasi, untuk menyimpan energi yang dimiliki, sehingga bakteri
masih mampu bertahan hidup.

o Interaksi Bakteri
Terdapat interaksi nutrisi antar bakteri pada saluran akar terinfeksi, seperti dijelaskan pada
gambar:

Sumber: Cohenss Pathway of the Pulp 11th ed

Interaksi antar bakteri ada 2, yaitu : yang bersifat sinergis dan antagonis.

24
Beberapa contoh interaksi sinergis antar spesies bakteri, yaitu:
1. Interaksi antara bakteri anaerob fakultatif yang mengkonsumsi oksigen yang masuk ke
dalam saluran akar, sehingga bakteri anaerob obligat terlindungi.
2. Terdapat bakteri yang memetabolisme makromolekul sehingga menyediakan nutrisi bagi
bakteri lain
3. Adanya bakteri yang menghasilkan produk yang diperlukan oleh bakteri lain sebagai
nutrisi
4. Terdapat bakteri yang dapat menginaktivasi sistem pertahan tubuh host dengan
mendegradasi antibodi dan menghambat fagositosis
5. Evolusi sistem pensinyalan intra- dan inter spesies bakteri dalam komunikasi selular
bakteri saling mempengaruhi sifatnya untuk bertahan hidup

Contoh interaksi antar spesies bakteri yang sinergis antara bakteri yang mendegradasi
makromolekul untuk memberikan nutrisi bagi bakteri yang memerlukan mikromolekul
sebagai sumber utama energi

25
Contoh yang menunjukan bahwa dengan adanya bakteri Campylobacter rectus dapat
menunjang pertumbuhan Porphyromonas species/.

Interaksi yang antagonis. Contoh dari interaksi antagonis adalah adanya bakteri
dengan produk akhir metabolismenya (contoh: H2O2, asam lemak dan sulfur) yang
menghambat atau toksik terhadap spesies lainnya. Terdapat beberapa bakteri yang
menhasilkan antimicrobial peptides (bacteriocins) yang dapat menghambat pertumbuhan
spesies lainnya.

Keterangan gambar: Patogenitas bakteri yang menyebabkan kerusakan secara


langsung dari produk bakteri, dan kerusakan tidak langsung dari komponen struktur bakteri.

26
Keterangan gambar: Bakteri dan struktur komponennya yang berperan dalam faktor virulensi.
PG: Peptidoglikan, LTA: Lipotelchoic acid, CM: cytoplasmic membrane, LPS:
lipopolysaccharide, OMP: outer membrane protein, OM: outer membrane, LPtns:
lipoproteins.

Resistensi Terhadap Agen Antimikroba


Dalam mengontrol biofilm digunakan surfaktan, agen antimikrobial dan bahan
pengawet. Agen antimikroba telah sering dikembangkan dan optimal dalam mengeliminasi
aktivitas pertumbuhan bakteri planktonic atau populasi bakteri yang sejenis. Pada bakteri
dalam biofilm diketahui memiliki resistensi terhadap agen antimikroba 2 1000 kali
dibandingkan bakteri dalam bentuk planktonic. Konsentrasu chlorhexidine dan amine
fluoride yang diperlukan untuk mengeliminasi bakteri S. sobrinus dalam suatu biofilm adalah
300 dan 75 kali lebih besar dibandingkan dengan bakteri dalam bentuk planktonic. Biofilm
bakteri rongga mulut diketahui lebih resisten terhadap amoxicillin, doxycycline dan
metronidazole.
Mekanisme protektif dalam biofilm masih belum begitu diketahui meski terdapat
beberapa mekanisme yang telah diajukan. Struktur dan kepadatn biofilm dalam polymeric
matrix kemungkinan menghambat penetrasi agen antimikroba ke dalam biofilm, sehinga
bakteri yang hidup di bagian terdalam biofilm tidak terkena efek dari agen antimikroba.
Kemungkinan lain adalah adanya inaktivasi agen antibakteri dalam proses penetrasi ke dalam
biofilm.

27
Faktor Virulensi
Faktor virulensi bakteri adalah komponen structural dan produk yang dilepaskan oleh
sel bakteri. Strategi bakteri yang berkontribusi dalam patogenisitas, termasuk kemampuan ko-
agregasi dan membentuk biofilm juga disebut sebagai faktor virulensi. Kebanyakan faktor
virulensi bakteri berada pada permukaan sel bakteri atau disekresikan ke lingkungan. Selain
menyebabkan kerusakan jaringan host, fungsi utama dari struktur tersebut adalah untuk
fungsi fisiologis dan struktural.
Faktor virulensi dapat terkait dengan perlekatan bakteri dengan permukaan host,
invasi sel ke jaringan host, proliferasi di dalam host, kerusakan jaringan secara langsung dan
tidak langsung, dan strategi pertahanan termasuk kemampuan dalam menghindari sistem
imun tubuh.

28
29
a. Lipopolysaccharide (LPS)
LPS adalah molekul amphipathic, komponen utama bagian terluar membran dari
sebagian besar bakteri gram negative. Secara kimia, LPS dibagi menjadi 3 bagian, yaitu
O-polysaccharide-specific chain (O-antigen), core oligosaccharide component, dan
hydrophobic glycolipid component (Lipid A). Molekul LPS tidak toksik ketika masih
menyatu dengan membran terluar bakteri, namun saat terlepas dari membran bersifat
toksik dan menyebabkan adanya respon inflamasi. LPS dapat lepas dari membran ketika
bakteri bereplikasi atau setelah bakteri mati. LPS yang dilepaskan dapat dalamfree form
atau dalam bentuk kompleks dengan protein bakteri. Kompleks LPS dengan protein ini
disebut sebagai endotoksin.
Efek inflamasi terhadap adanya LPS bergantung pada interaksi LPS dengan sel
host dan makrofag. Ketika LPS terlepas dari bakteri, maka LPS akan berikatan dengan
plasma protein (LPS-binding protein, LBP) dan kemudian diantarkan ke CD14 (reseptor
pada permukaan makrofag). Kemudian makrofag teraktivasi oleh TLR.

Keterangan Gambar:
Kanan: menunjukkan LPS yang berikatan dengan LBP, kemudian berikatan dengan
CD14 sehingga mengativasi TLR-4. Berikutnya TLR-4 megirimkan sinyal ke dalam sel
sehingga mengativasi makrofag untuk memproduksi sitokin.
Kiri: ligand bakteri dikenali Toll-like family members.Flagellin, dikenali TLR-5, LPS
dikenali TLR-4, Peptidoglycan, Lipoteichoic acid dan lipoprotein dikenali TLR-2, CpG
DNA dikenali TLR-9.

30
LPS akan menginduksi:
a) Aktivasi makrofag/monosit yang kemudian menyebabkan terjadinya sintesis dan
pelepasan pro-inflammatory cytokines, prostaglandins, nitric oxide, dan oxygen
derived free radicals
b) Aktivasi system komplemen lelaui classical pathway (diinduksi oleh lipid A) dan
alternative pathway (diinduksi oleh O-antigen). Produk dari aktivasi komplemen
memiliki efek pada sel inflamatori, berfungsi sebagai opsonin (C3b), dan dapat
meningkatkan permeabilitas vascular (C3b dan C5a).
c) Aktivasi faktor Hageman, menyebabkan proses koagulasi atau produksi bradikinin
d) Induksi ekspresi perlekatan molekul leukosit pada sel endothelial.
e) Menstimulasi mitogenik limfosit B dan sel epithelial
f) Stimulasi diferensiasi osteoklas dan resorpsi tulang, khususnya interaksi dengan TLR-
4 pada osteoblas, induksi ekspresi RANKL pada osteoblas, dan stimulasi sel untuk
mensekresi IL-1, IL-6, prostaglandin E2 (PGE2) dan TNF-
g) Aktivasi TLR-4/CD14 yang menyebabkan pelepasan neuropeptides dan central
nociceptive neurotransmission

Secara teori, konsentrasi LPS pada akar yang terinfeksi akan sesuai dengan jumlah
bakteri Gram-negative. Endotoksin atau LPS pada saluran akar yang terinfeksi tinggi
pada kasus gigi dengan periodontitis apikal, kerusakan tulang periradikular, atau eksudasi
yang persisten dibandingkan pada kasu tanpa kondisi tersebut. Murakam et al.
menemukan LPS P.endodontalis pada sampel dari saluran akar yang terinfeksi dan pada
pus dari abese akut dengan presentasi 90% pasien dari keseluruhan yang diperiksa. Hal
ini mendukung bahwa LPS P. endodontalis memiliki peran yang penting dalam
menstimulasi sitokin yang terlibat dalam pembentukan abses akut. Dahlen et.al.
menginokulasi LPS F. nucleatum dalam saluran akar monyet dan mengobservasi adanya
reaksi inflamasi pada jaringan periradikular dengan adanya resorpsi pada tulang dan gigi
di seluruh gigi eksperimen. Berdasarkan penelitiannya, Dwyer dan Torabinejad
menyimpulkan bahwa endotoksin E. coli memiliki peranan dalam menginduksi lesi
inflamasi pada periradikular. Tidak semua bakteri Gram-negative memproduksi LPS.
Beberapa Treponema, sebagai contohnya memiliki lipoologosaccharides. Dan lipoprotein
pada membrane terluar yang dapat memberikan efek biologis yang sama dengan LPS.
31
b. Peptidoglycan
Dinding sel bakteri gram positif dan bakteri gram negative kecuali mycoplasma
mengandung peptidoglycan, molekul yang menyebabkan dinding sel keras dan
bertanggung jawab dalam melindyngi sel dari osmotic lysis. Peptdoglican mengandung 2
bagian, yaitu glycan dan tetrapeptide. Pensinyalan peptidoglycan diperantarai oleh TLR-
2. Peptidoglycan menginduksi efek biologi yang bervariasi yang memiliki peran dalam
pathogenesis lesi periodontitis apikalm seperti:
a) Mengaktivasi makrofag/monosit, yang menyebabkan pelepasan pro-inflammatoru
cytokines
b) Aktivasi system komplemen melalui alternative pathway

c. Lipoteichoic acid (LTA)


Polimer anionic seperti LTA merupakan komponen utama pada dnding sel bakteri gram
positif. LTA dikenali oleh TLR-2. Efek biologi LTA dapat menginduksi secara tidak
langsung kerusakan jaringan, karena:
a) Aktivasi makrofag/monosit, menginduksi pelepasan pro-iflammatory cytokines,
seperti IL-1, IL-6, IL-8/CXCL8, dan TNF-
b) Aktivasi system komplemen via alternative pathway

d. Outer membrane proteins (OMPs)


Kurang lebih 50% dari massa kering membrane terluar dari bakteri Gram-negative terdiri
atas proten. Terpisah dari fungsi strukturalnya, OMPs mennjukan fungsi lain seperti
aktivitas porin. Efek biologis dari OMPs mencakup:
a) Stimulasi makrofag dan limfosit untuk melepaskan beberapa pro-inflammatory dan
immunomodulatory cytokines
b) Meningkatkan resistensi terhadap complement-medated killing dengan mencegah
aktivasi complement cascades dan atau dengan memblokir pembentukan membrane
attack complex

e. Lipoproteins
Lipoprotein umumnya terdapat pada dinding sel bakteri Gram-negative dan bertanggung
jawab dalam perlekatan outer membrane ke lapisan peptidoglycan. Lipoprotein dapat
menstimulasi IL-1, IL-6, IL-12, dan TNF- oleh makrofag.
32
f. Fimbriae
Fimbriae adalah struktur protein berbentuk rod yang terletak pada membrane sitoplasmik.
Struktur ini terdiri atas subunit single protein yang disebut dari fimbrillin. Pada
kebanyakan bakteri, semua fimbria berukuran sama. Beberapa spesies hanya memiliki 10
fimbriae per sel dimana yang lain dapat memiliki hingga 1000. Fimbriae banyak
ditemukan pada bakteri Gram-negative namun dapat ditemukan juga pada beberapa
streptococci dan actinomycetes. Efek biologi mencakup:
a) Peningkatan adhesi bakteri ke permukaan host atau mikroorganisme lain
b) Menginduksi pelepasan cytokines oleh makrofag

g. Flagella
Flagella bakteri merupakan perpanjangan proyeksi keluar dari membran sitoplasmik yang

membuat bakteri dapat bergerak dengan kecepatan 100m/second. Jenis bakteri yang
memiliki flagella dan dapat bergerak adalah C. rectus, Selenomonas species, Treponema,
Centipida Periodontii, dan beberapa Eubacterium species. Efek biologis dari flagella
adalah:
a) Kemampuan menghindar dari fagoitosis dan menginvasi jaringan
b) Memproduksi pro-inflammatory cytikines

h. Bacterial DNA
DNA bakteri dikenali oleh reseptor TLR-9. Efek biologis dari DNA bakteri adalah:
a) Stimulasi makrofag dan dendritik untuk memproduksi IL-1, TNF-, IL-6, IL-1ra,
IL-18, monocyte chemoattractant protein-1 dan IFN-
b) Modulasi osteoclastogenesis pada osteoblas

i. Enzymes
Beberapa jenis enzim yang merupakan faktor virulensi:
Proteases (proteinases) > merusak jaringan dengan mendegradasi jaringan,
mengganggu mekanisme sistem imun, dan memberikan nutrisi bagi bakteri lain
Hyaluronidase > menghidrolisis hyaluronic acid > bakteri menyebar
Chondroitin sulfatase > mendegradasi extracellular matrix jaringan ikat
Acid phosphatase > mendegradasi extracellular matrix jaringan ikat

33
Dnases > mengurangi viskositas debris dari sel host yang mati sehingga bakteri dapat
menyebar
Phospholipases > merusak membran sel host

j. Exotoxins
Merupakan polypeptides yang disekresikan bakteri, yang bersifat antgenik dan sangat
toksik. Leukotoxin merupakan jenis exotoxins yang diproduksi bakteri di dalam mulut

k. N-formyl-methionyl bacteria peptides


N-formyl-methionyl bacteria peptides dihasilkan dari protein bakteri yang baru disintesis.
Efek dari N-formyl-methionyl bacteria peptides adalah mengaktivasi polymorphonuclear
leukocytes dan makrofag.

l. Heat-shock proteins (HSPs)


Merupakan protein yang menyebabkan bakteri dapat tetap hidup dalam lingkungan yang
kurang mendukung. Peran HSPs dalam faktor virulensi:
a) Membantu adhesi
b) Menginduksi sintesis pro-inflammatory cytokines
c) Menginduksi apoptosis sehingga menghambat respon antikbakteri tubuh
d) Mengeluarkan efek sitotoksik sehingga merusak jaringan
e) Menginduksi respon autoimun

m. Metabolic end products


Beberapa produk akhir bakteri bersifat toksik, menyebabkan degradasi komponen
extracellular matrix pada jaringan ikat dan mengganggu proses sistem pertahanan tubuh
Contoh produk akhir metabolisme bakteri:
a) Volatile sulfur compounds
b) Short-chain fatty acids
c) Polyamines
d) Indole
e) ammonia

34
Spesies yang Terlibat dalam Infeksi Endodontik
Mikroorganisme pada sampel saluran akar dari gigi sulung dengan gigi permanen
yang predominan sama dengan bakteri yang ditemukan pada dental plaque, poket
periodontal, dan lesi karies. Jenis bakteri yang paling banyak pada isolasi kultur adalah
bakteri anaerobk obligat. Sampel didapat dari 91% isolasi bakteri dari gigi nekrosis yang
masih tertutup, 90% dari pulpa nekrosis gigi sulung, dan 68% dari bagian apical gigi nekrisus
pada gigi dengan karies. Sejumlah besar bakteri anaerobic adalah bakteri asaccharolytic, serta
bakteri yang mendegradasi asam amino dan peptide.
Bakteri yang ddapat dari sampel saluran akar umumnya adalah bakteri anerobik
fakultatif dan obligat. Jenis bakteri streptococci yang terdapat pada saluran akar adalah S.
anginosus, S. intermedius, S. constellatus, S. mitis, S.oralis, S. gordonii, S. sanguinis dan S.
parasanguinis, dan pada gigi dengan karies ditemukan S.mutans. Dikatakan bahwa
S.sanguinis dan S.salivarius sering muncul pada saluran akar karena kontaminasi dengan
saliva atau invasi melalui restorasi sementara yang bocor. Lactobacilli sering ditemukan pada
gigi dengan karies.
Black-pigmented bacteria, seperti Porphyromonas dan prevotella memiliki potensi
pathogen pada kasus endodontic. Bakteri anaerobic, umumnya gram negative diisolasi dari
pulpa nekrosis sebelum terapi, khususnya Prevotella dengan spesies Pr. Nigrescens, Pr.
Intermedia, Pr. Tannarae, Pr. Melaninogenica, Pr. Denticola, dan Pr. Buccae serta jenis
Porphyromonas, seperti P. endodontalis dan P. gingivalis. Jenis bakteri oral lainnya yang
umum ditemukan adalah spesies Peptostreptococcus, Eubacterium, Veillonella,
Fusobacterium, Selenomonas, Campylobacter, Neisseria, Capnocytophaga, Eikenella, dan
Treponema. Selain bakterii, terkadang juga ditemukan adanya keterlibatan jamur, seperti
Candida.

35
2.3 Instrumen Endodontik
Tujuan Instrumentasi Saluran Akar

Menyediakan lingkungan biologis yang kondusif sehingga merangsang penyembuhan


dan membentuk saluran akar sesuai dengan bentuk aslinya untuk dilakukan obturasi yang
baik.
36
Bahan Instrumen Endodontik24

Saat ini bahan instrumen endodontik terdiri dari bahan stainless steel dan nickel-
titanium (NiTi). Komposisi bahan stainless steel secara umum terdiri dari karbon, besi, nikel
(magnesium, chromium, dan molybdenum dapat ditambahkan). Stainless steel cenderung
kaku (tidak fleksibel) sehingga kurang adaptif pada kurvatur saluran akar. Cara pembuatan
file dengan bahan stainless steel, file dibuat dengan proses grinding, twisting, dan kombinasi.
Proses ini bervariasi tergantung pada desain instrumen, sifat fisik, dan cara kerja. K-file
dibuat dengan cara twisting atau grinding untuk membentuk tepi cutting yg berbeda. Untuk
file yang ujungnya non-cutting, bagian ujungnya dihaluskan atau di polish. Sifat fisik
stainless steel yaitu modulus elastisitas stainless steel lebih tinggi dibandingkan NiTi
sehingga stainless steel lebih kaku dibandingkan NiTi dan stainless steel lebih mudah patah
dibandingkan NiTi. Berikut table mengenai perbedaan sifat NiTi dan stainless steel.

Desain Ujung File

Bentuk dari ujung file dapat mempengaruhi hasil shaping saluran akar. Ujung dari k-
file pada awalnya berbentuk seperti piramid. Fungsi dari ujung instrumen adalah sebagai
petunjuk arah bagi file dalam saluran akar dan melebarkan saluran Akar. Jika tidak
mengetahui desain ujung file, dapat terjadi kesalahan seperti transportasi saluran akar dan
torsi berlebihan sehingga dapat menyebabkan patahnya file. Jika saluran akar lebih besar
daripada ujung file, maka gunakan file dengan ujung non-cutting untuk mencegah
transportasi saluran akar

37
Komponen File

Taper : peningkatan diameter file tiap milimeter sepanjang working surface dari ujung
file sampai pegangan file
Constant taper : setiap peningkatan jaringanak 1 mm dari ujung instrumen
peningkatan diameter tetap (instrumen ISO, ProFile, GT)
contoh : pada file #25 dengan taper #.02, maka pada 1 mm dari ujung file
diameternya 0,27 mm, pada 2 mm dari ujung file diameternya 0,29 mm, dan pada 3
mm dari ujung file diameternya 0,31 mm

Progressive taper : peningkatan diameternya tidak tetap, cenderung semakin besar


(ProTaper, K3, Mtwo)
Flute : groove pada permukaan kerja sebagai tempat mengumpulnya jaringan lunak dan
debris dentin yang terangkat

38
Land : permukaan yang terproyeksi secara aksial dari sumbu tengah sejauh tepi cutting
diantara flute. Land inilah yang menyentuh dinding sal akar, mengurangi efek screw ke
dalam sal akar, mengurangi resiko transportasi sal akar, mendukung tepi cutting, dan
membatasi kedalaman cutting
Helix angle : sudut yang terbentuk antara tepi cutting dengan sumbu tengah file
Rake angle : sudut yang terbentuk dari tepi leading dan radius dari file
Jika sudut yang dibentuk tepi leading dengan permukaan yang dipotong adalah
sudut tumpul, maka sudut positif / cutting
Jika sudut yang dibentuk tepi leading dengan permukaan yang dipotong adalah
sudut tajam, maka sudut negatif / scraping

39
Radial land adalah permukaan secara aksial dari sumbu tengah, diantara flute dan cutting
edge
Radial Landed files lebih lambat, namun preparasi lebih terprediksi karena
kemampuan untuk tetap berada di tengah saluran, contoh : Profile
Radial Non-landed files membutuhkan tingkat skill yang lebih baik untuk
menghindari kesalahan preparasi, contoh : ProTaper

INSTRUMEN ISO BERBAHAN STAINLESS STEEL

ISO dibuat oleh International Standards Organization dan Federation Dentaire


Internationale. Ada 2 macam standard ISO :

ISO No. 3630-1 yang terdiri dari K-file, hedstrom file, dan barbed broaches
ISO No 3630-3 yang terdiri dari condensers, pluggers dan spreader

Biasanya instrumen ISO sering digunakan sebagai sinonim untuk k-file. Salah satu hal
yang khas dari instrumen ISO adalah peningkatan diameter ujung jarum sebesar 0,05 atau 0,1
mm tergantung dari ukuran instrumen. K-file dan file hedstorm tersedia dalam beberapa
panjang (21, 25 dan 31 mm) tapi semuanya memiliki cutting flute sepanjang 16 mm.
Diameter penampang melintang dari rake angle ke-1 disebut D0, 1 mm dari D0 adalah D1, 2
mm dari D0 adalah D2, D16 adalah diameter terbesar pada 16 mm dari D0. Standard taper
40
dari file ISO adalah 0,02 (0,32 sepanjang 16 mm) yaitu terjadi peningkatan diameter 0,02 mm
per mm panjang flute. Contoh :

Instrument #10 : diameter 0,1 mm pada D0 dan diameter 0,42 pada D16 [0,1 +
(16x0,02)]
Instrument #50 : diameter 0,5 mm pada D0 dan diameter 0,82 pada D16 [0,5 +
(16x0,02)]
Sekarang ini juga telah tersedia ukuran setengah #17.5, #22.5.

Titik awal pengukuran diameter file adalah D0 yang akan memproyeksikan taper dari
instrumen pada ujungnya. D16 merupakan diameter pada ujung akhir working part (paling
tidak panjang 16 mm).

Kode warna file ISO

41
D0, D16, dan kode warna file ISO

42
1. Tipe K
File pertama kali diproduksi oleh Kerr Manufacturing Co. th 1990 itulah asal dari
nama k-file (tipe file), K-reamer (tipe reamer). Ada 2 macam, yaitu :

File berfungsi membesarkan saluran akar dengan gerakan masuk resiprokal dan
ditarik keluar
Reamer berfungsi memotong dan membesarkan saluran akar dengan gerakan rotasi

Instrumen tipe K

Instrumen tipe K dibuat dari kawat stainless steel diasah dengan penampang
berbentuk tapered square/segitiga yang kemudian diulir.

Cara kerjanya adalah dengan compression-and-release untuk menghancurkan dentin.


Gerakan reaming lebih baik daripada gerakan filing. Instrumen tipe K berguna untuk
penetrasi dan melebarkan saluran Akar. Penampang segitiga menunjukkan cutting yang lebih
superior dan fleksibilitas yang meningkat dibandingkan dengan file berpenampang kotak.
Kekurangan dari k-file adalah efisiensi cuttingnya kurang dan ekstrusi debris periapikal.

Penampang segitiga menunjukkan fleksibilitas dan efisiensi cutting yang lebih baik
dibandingkan dengan penampang kotak

43
Modifikasi K-File
File K-Flex adalah file yang lebih fleksibel dari k-file. File ini memiliki penampang
melintang jajar genjang dengan 2 sudut tajam untuk meningkatkan ketajaman dan
efisiensi cutting serta 2 sudut tumpul untuk menyediakan ruang untuk debris dan
irigasi

Penampang melintang file k-Flex dengan 2 sudut lancip dan 2 sudut tumpul

File Flexo adalah file yang mirip file K-flex tapi dengan penampang melintang
segitiga dan ujung non-cutting. File ini lebih fleksibel dan resisten thd fraktur tapi
efisiensi cuttingnya lebih rendah.

2. Tipe H
Dikenal sebagai file hedstrom. File ini memiliki tepi berbentuk spiral. Desain ini
hanya berfungsi memotong dalam gerakan ditarik / memutar berlawanan arah jarum jam.
Sementara gerakan didorong atau rotasi searah jarum jam tidak efektif. Karena tepinya
lebih tajam daripada k-file, maka terjadi efek screw ke dalam saluran Akar.

File Hedstrm #50 (DENTSPLY)

44
Modifikasi File Hedstorm

File S memiliki penampang melintang berbentuk S (2 spiral cutting blade membentuk


desain double helix). Bentuk S inilah yang memberikanefisiensi cutting yang bagus,
baik dalam gerakan reaming maupun filing. Tapi file ini lebih kaku dari file hedstrom.

File S

File C+ digunakan untuk saluran akar yang sulit atau terkalsifikasi. File ini memiliki
penampang melintang kotak dengan ukuran 8, 10, 15 dan panjang 18, 21, 25 mm.

Penampang melintang dan desain ujung file dari beberapa macam file
tipe K (K-File dan K-Reamer) dan tipe H beserta modifikasinya.

45
INSTRUMEN NON-ISO BERBAHAN STAINLESS STEEL

Instrumen dengan taper lebih besar dari ISO (0.02) telah mjd populer, antara lain taper
0.04, 0.06, 0.08, 0.10, dan 0.12 yang berarti setiap kenaikan 1 mm sepanjang sisi cutting file
maka kelebaran (taper) meningkat 0.04, 0.06, 0.08, 0.10, dan 0.12 mm. Instrumen dengan
taper lebih besar ini menghasilkan coronal flaring lebih besar dari instrumen ISO.

Low-Speed Rotary Instrument

Terdiri dari 2 macam instrumen, yaitu Gates-Glidden drill dan Peeso reamer.
Fungsinya adalah untuk membentuk sal akar, menghilangkan materi pengisi sal akar,
preparasi ruang untuk post. Tersedia dalam panjang 32 mm dan 28 mm (utk gigi posterior).
Penggunaannya hanya terbatas pada bagian yang lurus dari sal akar. Jika digunakan pada
bagian yang bengkok makan dapat menyebabkan perforasi. GGD memiliki bentuk shaft yang
panjang dan ramping dan ujung cutting yang pendek dengan safety tip. Ada 2 teknik
penggunaan GGD, yaitu teknik step-down dan teknik step-back. Teknik step-down digunakan
GGD dari ukuran besar sampai ukuran kecil, sementara teknik step-back digunakan GGD
ukuran kecil sampai ukuran besar. GGD dapat digunakan dengan aman dan efektif dengan
rotasi pada 750-1500 rpm.

Gates-Glidden Bur

NiTi

File endodontik pertama dibuat pada pertengahan 1800-an oleh Edward Maynard.
Dan K-file ISO dengan 0.02 taper adalah yang paling umum digunakan sebagai file hand use
stainless steel dalam Endodontik, yang dikembangkan oleh perusahaan Kerr pada tahun 1915.

46
St.steel

Rotary :
Resiproc
File Niti
Adaptive
motion

Rotary:
Full
Rotation

Karena beberapa kekurangan dari sifat stainless steel ini, diantaranya adalah dalam beberapa
kali sejak diperkenalkan, NiTi alloy mampu mempreparasi saluran akar yang melengkung
dengan aman dibandingkan instrumen stainless steel, maka dikembangkan produk berbahan
NiTi pada tahun 1960 oleh William Bueller di Silver Springs, Maryland di Amerika Serikat
Naval Ordonansi Laboratorium (itu sebabnya kita sering menyebut Nitinol mana NOL
singkatan Naval Ordnance Laboratorium).

Metalurgy NiTi Alloy

NiTi alloy digunakan sebagai bahan instrumen endodontik, terbuat dari 56% (wt)
nikel dan 44% (wt) titanium
Menurut Ingle Komposisi yang ideal adalah 50 % atom nikel dan 50 % atom
titanium.

47
Proses Pembuatan

Pembuatan instrumen Ni-Ti sulit karena properti logam campuran dapat berubah selama
proses pembuatan . Sedangkan, proses pembuatannya dengan milling bukan dengan metode
twisting (utk pembuatan k-file).

Sifat NiTi5

NiTi memiliki sifat elastis yang disebabkan krn transformasi dari austenite (besi-
gamma) menjadi martensite yang diinduksi stress.

Jika stress dihilangkan, struktur tersebut kembali lagi ke austenite sehingga kembali
ke bentuk awal dalam prosesnya. Komposisi yang ideal adalah 50 % atom nikel dan 50 %
atom titanium. Pembuatan instrumen Ni-Ti sulit krn properti logam campuran dapat berubah
selama proses pembuatan, sehingga roses pembuatannya dengan milling bukan dengan
metode twisting (utk pembuatan k-file). Instrumen Ni-Ti sama efektifnya atau lebih baik
dalam mempreparasi dentin dan lebih tahan aus dibandingkan instrumen SS. Panas juga dapat
menyebabkan transformasi dari austenite menjadi martensite dan juga sebaliknya. NiTi juga
bersifat biocompatible.

Teknik dan instrumentasi dengan ukuran file yang lebih besar menggunakan
instrumentasi NiTi rotary menghasilkan saluran yang lebih bersih secara signifikan pada 3

48
mm apikal dibandingkan dengan instrumentasi dengan tangan. Waktu kerja yang lebih
singkat jika preparasi menggunakan NiTi rotary dibandingkan dengan instrumentasi manual.

Bahwa secara klinis frekuensi patah bagi NiTi rotary sekitar 1% dari rentang 0.4-3.7%
, instrumen manual mengalami fraktur (kebanyakan file stainless steel) sekitar 1.6% dengan
rentang 0.7-7.4%.

Instrumen NiTi bisa mengalami kecacatan permukaan yang dapat menjadi celah bagi
bahan korosif seperti NaOCl. Jika direndam dalam larutan disinfektan dalam jangka waktu
lama (contohnya satu malam) dapat menyebabkan korosi pada instrumen NiTi yang
kemudian dapat menurunkan resistensi torsi. Jika direndam dalam NaOCl hangat lebih dari
60 menit dapat menyebabkan instrumen lebih mudah fraktur.

Sifat super elastis NiTi tidak sama dengan kekuatan torsionalnya, maka dari itu jangan
mengasumsikan NiTi memiliki kekuatan super. Instrumen NiTi lebih fleksibel daripada SS.
Tapi instrumen SS lebih resisten thd fraktur. Instrumen NiTi lebih efisien dan aman ketika
digunakan secara pasif.

Berbagai studi menggunakan gigi manusia yang diekstraksi :

instrumen NiTi rotary memelihara kelengkungan saluran asli lebih baik dari
instrumen stainless steel, khususnya bagian apikal dari saluran akar
sehingga dapat mengurangi potensi terjadinya kesalahan iatrogenik
peneliti menemukan angka penyembuhan yang lebih tinggi pada gigi yang dipreparasi
dengan file NiTi

FRAKTUR NiTi

Sattapan dkk mengidentifikasi dua metode dari fraktur instrumen NiTi ; fraktur fraktur
torsional dan fraktur flexural.

Fraktur torsi terjadi ketika tip atau bagian dari instrumen terkunci pada saluran sedangkan
pergerakan instrumen terus terjadi. Fraktur torsi dapat terjadi pada tekanan apikal yang
berlebihan pada instrumen dan biasanya dengan nomor files yang lebih kecil.

Fraktur flexural disebabkan oleh metal yang sudah melebihi ambang maximal dan karena
sudah sering dipakai. Hal ini terjadi pada titik kelenturan maksimum ketika instrumen
49
berputar bebas untuk mencapai saluran akar yang bengkok masih dapat berputar dengan
bebas, diawali dengan defek pada permukaan instrumen yang terjadi setelah cyclic fatigue.

Fraktur flexural menunjukkan patahan yang tajam dan ditemukan pada lebih banyak file
berukuran besar sehingga disarankan untuk mengganti instrumen setelah penggunaan yang
sering. Berikut beberapa Penelitian in vitro mengindikasikan bahwa faktor utama yang dapat
mempengaruhi fraktur pada NiTi rotary meliputi :

1. kondisi anatomis seperti radius dan sudut kelengkungan saluran akar


2. frekuensi penggunaan
3. pengaturan putaran
4. pengalaman operator.

Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Penggunaan Instrumen NiTi5


1. Jangan menggunakan file dengan tekanan tll besar dan jangan pernah memaksakan file!
Instrumen NiTi memerlukan teknik pasif.
2. Kanal yang bergabung dengan tiba2 pada sudut yang lancip sering ditemukan pada akar
MB M RA, P, dan I RB serta akar mesial M RB. Akar yang lebih lurus dipreparasi dulu
sampai sepanjang kerja baru akar yang lainnya
3. Sal akar yang bengkok dengan derajat tinggi dan radius kurva yang kecil berbahaya
sering ditemukan pada akar distal M RB dan akar palatal M1 RA
4. Jangan menggunakan file secara berlebihan! File yang telah digunakan berkali2 dapat
patah. Penggunaan pada saluran akar yang terkalsifikasi memberikan stress yang lebih
banyak daripada saluran akar yang tidak terkalsifikasi sebaiknya buang file setelah
digunakan secara berlebihan pd saluran akar terkalsifikasi atau saluran akar bengkok
walaupun baru digunakan pada 1 gigi. Gunakan file baru dalam kasus-kasus sulit dan file
lama dalam kasus-kasus mudah.
5. Gigi dengan kurva tipe-S harus dipreparasi dengan hati-hati! Flaring yang cukup pada
1/3 koronal sampai 1/2 saluran akar akar dapat mengurangi kesulitan.
6. Apabila instrumen masuk saluran akar dengan mudah tapi kemudian terasa tertahan,
jangan memberikan tekanan tambahan! Hal ini akan menyebabkan ujung instrumen
bengkok, file mjd lemah, bahkan instrumen patah. Pada situasi ini, ganti file dengan
taper lebih kecil 0.02, flaring dengan hati-hati dan preparasi daerah apikal saluran akar
yang belum terjangkau.
50
7. Hindari menciptakan saluran dengan ukuran dan taper yang sama dari instrumen yang
digunakan. Debris seharusnya terlihat pada bag tengah file. Ujung dan bagian koronal
dari file seharusnya tidak ada debris. Hindari cutting dengan seluruh panjang bagian
aktif file krn dapat menyebabkan file terkunci dalam sal akar. Jika hal ini terjadi, putar
file dalam arah counterclockwise dan keluarkan dari sal akar. Jika file terasa ketat
disepanjang bagian aktifnya indikasi bahwa orifis dan 1/3 2/3 koronal perlu
ditingkatkan tapernya.
8. Gerakan reaming atau rotary yang lembut paling efisien.
9. Lakukan preparasi akses dengan baik.
10. Inspeksi instrumen terutama yang sdh pernah digunakan.
11. Jangan menganggap bahwa panjang file selalu akurat; ukur tiap file. File dapat lebih
panjang atau pendek apabila bentuknya telah berubah.

Instrumen Engine-Driven2

Instrumen engine-driven diperkenalkan tahun 1990. Instrumen ini biasanya berbahan


dasar NiTi dengan desain yang bervariasi, yaitu dari ukuran tip, taper, penampang melintang,
helix angle. Kebanyakan instrumen dibuat dengan proses grinding, dan ada juga dengan
proses laser etching dan pemanasan. Dua keunggulan instrumen NiTi adalah super elastik
dan resisten thd cyclic fatigue yang baik untuk saluran akar yang bengkok. Instrument NiTi
juga mengurangi insidensi blok, ledge, transportasi sal akar, perforasi, tapi juga lebih mudah
fraktur bila dibandingkan dengan instrument SS. Crack pada permukaan file dapat
menyebabkan instrumen patah. Telah dilakukan beberapa teknik untuk meningkatkan kualitas
permukaan, antara lain dengan elektropolishing dan pelapisan dengan Titanium Nitride.

Sejak diperkenalkan instrumen NiTi rotary pada tahun 1988, alat ini berkembang dari
manual menjadi preparasi rotary menggunakan mesin. File Niti rotary menjadi andalan
dalam perawatan endodontik karena kemampuannya membetuk saluran akar dengan
komplikasi yang lebih sedikit.

INSTRUMEN NON-ISO2

Instrumen dengan taper lebih besar dari ISO (0.02) telah mjd populer, antara lain taper
0.04, 0.06, 0.08, 0.10, dan 0.12 yang berarti setiap kenaikan 1 mm sepanjang sisi cutting file

51
maka kelebaran (taper) meningkat 0.04, 0.06, 0.08, 0.10, dan 0.12 mm. Instrumen dengan
taper lebih besar ini menghasilkan coronal flaring lebih besar dari instrumen ISO.

1. ProFile2,6
ProFile pertama kali diperkenalkan tahun 1994 oleh Dr. Ben Johnson. Instrumen
ini memiliki taper yang meningkat dibandingkan instrument biasa. Awalnya tapernya
0.02, sekarang telah tersedia taper 0.04 dan 0.06. Penampang melintangnya berbentuk U-
shape. Karena memiliki rake angle yang negatif, aksi ProFile adalah rimming. Debris
naik ke koronal dan secara efektif dihilangkan dari sal akar. Kecepatan rotasi yang
direkomendasikan adalah 150-350 rpm dengan torque 1-4 Ncm .

Tambahan terbaru pada instrument2 ProFile adalah Vortex dengan penampang


melintang non-landed, dibuat dengan M-wire.

(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

52
2. K32,6
Desain file K3 mirip dengan ProFile dan HERO dengan taper 0.02, 0.04 dan 0.06.
Rake angle-nya sedikit positif yang memberikan efesiensi cutting lebih besar, radial land
lebih lebar. File K3 juga memiliki radial land ketiga untuk mencegah Threading-in.

Desain ujung file membulat. Panjangnya lebih pendek 4 mm bila dibandingkan


dengan file lainnya. Kemampuan shapingnya menyerupai ProTaper. Resiko transportasi
saluran akar lebih besar daripada ProFile. Kecepatan rotasi yang direkomendasikan
adalah 300-350 rpm dengan torque 1-5 Ncm.

(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

3. ProTaper Universal2,6
Sistem ProTaper didasarkan pada konsep unik dan awalnya terdiri dari 6
instrument (3 file shapping dan 3 file finishing). Saat ini sequencenya telah ditambah
dengan 2 file finishing yang lebih besar dan 1 set file untuk re-treatment.
53
Penampang melintang menunjukkan modifikasi K-File berbentuk segitiga convex
dengan cutting edge yang tajam dan tidak ada radial lands. Bentuk ini menciptakan inti
yang stabil dan flexibilitas serta mengurangi daerah kontak antara file dengan dentin.

Shaping file no. 1 dan 2 memiliki diameter ujung 0.185 mm dan 0.2 mm, dengan
cutting blade sepanjang 14 mm, dan desain ujung yang partially active. 3 file shapping
memiliki taper yang semakin meningkat kearah koronal dengan ujung setengah aktif.

1) Sx
Ukurannya lebih pendek dari file-file lain (19mm). Diameter D0 0.19 mm dan D14
1.20 mm. Ada peningkatan taper sampai D9 kemudia taper menurun sampai D14.
Fungsinya mirip dengan GGD digunakan pada orifis

2) S1
Diameter D0 0.17 mm dan D14 1.2 mm. Digunakan untuk preparasi koronal saluran
akar

3) S2
Diameter D0 0.20 mm dan D14 1.20 mm. Digunakan untuk preparasi 1/3 tengah
saluran akar

Finishing file (F1-F5) memiliki diameter ujung 0.2, 0.25, 0.3, 0.4, dan 0.5 mm
dengan taper apikal .07, .08, .09, .05, dan .04 antara D0 dan D3 serta desain ujung non-
cutting membulat. File Finishing memiliki ujung membulat dan non-cutting.

1) F1
Warna kuning. Diameter D0 #20 dan taper apikal 0.07

2) F2
Warna merah. Diameter D0 #25 dan taper apikal 0.08

3) F3
Warna biru. Diameter D0 #30 dan taper apikal 0.09

54
(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

4. HERO 642, HERO SHAPPER2,6


Sistem rotary generasi ke-1 memiliki rake angle yang netral / sedikit negatif.
Beberapa sistem rotary generasi ke-2 memiliki rake angle yang positif yang
menyebabkan cutting lebih efektif. Salah satunya adalah instrument HERO 642 dan
HERO SHAPPER.

Penampang melintang menyerupai H-file tanpa radial lands. Memiliki taper 0.02,
0.04 dan 0.06 sementara ukurannya mulai dari #20 sampai #45. Intrument relatif flexible
tetapi mempertahankan distribusi gaya yang merata. Ujungnya pasif dan non-cutting.
Kecepatan yang direkomendasikan adalah 300-600 rpm dengan torque 1-3 Ncm

(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

55
5. RaCe (Reamer with Alternating Cutting Edges), Bio RaCe2,6
File ini pertama kali diperkenalkan th 1999 oleh FKG. Memiliki penampang
melintang segitiga atau kotak untuk instrumen #15 dan #20 dengan taper 0.02. Panjang
bagian cuttingnya sepanjang 9-16 mm. Permukaan RaCe dimodifikasi dengan
electropolishing. Dua file terbesarnya (#35 taper .08, #40 taper .10) juga tersedia dari
stainless steel. Desain ujungnya membulat dan non-cutting. Resiko tranportasi saluran
akar lebih kecil dibandingkan ProTaper. Kecepatan rotasi yang direkomendasikan adalah
300-600 rpm dengan torque 1-4 Ncm

(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

6. Twisted File (TF)2,6


File ini diperkenalkan pada th 2008 oleh SybronEndo. Proses pembentukan
dengan plastic deformation, yaitu suatu proses menyerupai proses twisting (yg digunakan
untuk pembentukan k-file). Proses produksi yang unik ini menghasilkan proterti fisik
yang lebih baik. File ini tersedia dalam ukuran ujung #25 dengan taper 0.04 sampai 0.12.
Pada saluran akar yang besar, gunakan taper 0.06 sampai 0.10. Sementara untuk saluran
akar kecil, gunakan taper 0.04 sampai 0.08.

TF memiliki resistensi thd fatigue lebih besar dibandingkan dengan K3 dan GTX.
TF juga lebih fleksibel dibandingkan ProFile. Kecepatan yang direkomendasikan adalah
500-600 rpm dengan torque 4-5 Ncm.
56
(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

7. MTwo2
Instrumen ini memiliki penampang melintang two-fluted S-shaped. Oleh karena
desainnya yang unik, file ini lebih banyak berkontak dengan dinding saluran akar
dibandingkan file rotary lain untuk debridement dan efek antimikroba yang lebih baik.
Instrumen ini memiliki taper 0.04 sampai 0.06. Sequennya adalah 10/0.04, 25/0.06,
35/0.04, dan 40/0.06. Hasil akhir preparasi apikal adalah ukuran #40/0.04 atau #25/0.07.
Kecepatan yang disarankan adalah 150-350 rpm dengan torque 1,2 - 2,3 Ncm

(A) Tampilan lateral dengan SEM. (B) Penampang melintang dengan SEM. (C) tampilan
lateral

57
Engine-Driven Reciprocating Instrument2,6

Sistem continuous rotary memiliki beberapa problem antara lain taper lock, fatigue
fraktur, threading-in. Cara untuk mengatasi problem-problem tersebut adalah sistem
resiprokal yang telah digunakan beberapa dekade lalu (Giromatic handpiece). Yang
direkomendasikan forward angle 144o diikuti rotasi berlawanan arah 72o dengan kecepatan
400 rpm.

Sistem WaveOne adalah sistem file tunggal untuk shaping saluran akar dari awal
sampai akhir preparasi sal akar. Hanya diperlukan 1 k-file yang diikuti oleh 1 file WaveOne
dengan 3 ukuran :

File WaveOne kecil


Ujungnya ISO #21 dengan taper 0.06 untuk digunakan pd saluran akar kecil.
File WaveOne primer
Ujungnya ISO #25 dengan taper apikal 0.08 dan semakin berkurang mendekati
ujung koronal digunakan untuk kebanyakan sal akar.
File WaveOne besar
Ujungnya ISO# 40 dengan taper apikal 0.08 dan semakin berkurang mendekati
ujung koronal untuk digunakan pada saluran akar besar.

Penampang melintang WaveOne adalah segitiga convex yang mirip dengan desain
ProTaper. Digunakan motor spesial untuk kedua sistem ini untuk menyediakan gerakan
resiprokal (counterclockwise 150-170o dan clockwise 30-50o). Gerakan resiprokal terdiri dari
gerakan counter-clockwise (CCW) lebih besar daripada gerakan clockwise (CW). Gerakan
CCW-lah yang memotong dentin. Gerakan CW melepaskan file dari dentin supaya file tidak
terkunci dalam sal akar. Kecepatan yang direkomendasikan adalah 350-400 rpm dengan
torque 2.0 Ncm (sampai 5.2 Ncm). Satu problem yang dihadapi dengan sistem ini adalah
transportasi debris dentin ke daerah apikal.

58
40/08

25/08

21/06

File WaveOne dengan 3 ukuran : kecil, primer, besar

Instrumen Sonik dan Ultrasonik2,6

Alat ultrasonik beroperasi pada 25-30 kHz termasuk Cavi-Endo (DENTSPLY),


piezoelectric ENAC, EMS Piezon Master 400 (Electro Medical Systems), dan P5 Neutron
(Satelec). Alat sonik beroperasi pada 2-3 kHz termasuk Sonic Air MM 1500 (Micro Mega),
Megasonic 1400 (Megasonic Corp), dan Endostar (Syntex Dental Products). Alat ultrasonik
menggunakan instrumen biasa (contohnya k-file), sementara alat sonik menggunakan
instrumen khusus (Rispi-Sonic, Shaper-Sonic, Trio-Sonic, Heli-Sonic files). File pada alat
ultrasonik bergetar dengan gerakan seperti sinus wave. Jika powernya terlalu besar pada saat
tidak berkontak dengan dinding sal akar, maka instrumen dapat patah krn vibrasi yang kuat.
Oleh karena itu gunakan file dalam jangka waktu yang pendek dengan gerakan pasif dan
dengan power dikontrol secara hati-hati. Alat ultrasonik dapat membersihkan ruang pulpa,
tapi tidak dapat menghilangkan dentin dalam saluran akar

(A) (B) (C)


59
(A) ENAC piezoelectric ultrasonic device (Osada). (B) P5 Neutron piezoelectric ultrasonic
unit (Satelec). (C) Start-X ultrasonic tip #2 yang didesain untuk bekerja di dasar dan dinding
ruang pulpa ketika mencari saluran MB

Desain pada system file NiTi rotary

60
Perkembangan awal NiTi dari tahun ketahun :

Sistem Generasi File Rotary terbaru :

1. GENERASI PERTAMA : Instrumen NiTi rotary pertama Dr John McSpadden


dengan taper 0,02 dan diperkenalkan di pasaran kedokteran gigi pada tahun 1992.
Pada tahun 1994, Dr. Johnson memperkenalkan PROFILE dengan taper instrumen
0,04 dan 0,06 beserta Orifice Shapers dalam Satu Paket. Memiliki bentuk penampang
3 alur berbentuk U mengelilingi taper NiTi tsb dan tidak lama kemudian muncullah
kompetitornya selang beberapa tahun dari file sebelumnya. LightSpeed (Senia dan
Wildey), Quantec (McSpadden) dan Greater Taper file (GT Rotary Sistem oleh Dr
Buchanan). Semua generasi pertama NiTi file rotary memiliki radial land sehingga
memiliki pemotongan pasif dan taper yang konstan saat bekerja.
2. GENERASI KEDUA : Instrumen ini berbeda dari generasi sebelumnya yakni pada
cutting edges nya (ketiadaan radial land). Generasi ini bertujuan untukmengurangi
jumlah instrumen yang diperlukan untuk mencapai tujuan preparasi.

61
Untuk generasi ini : ENDOSEQUENCE (Brasseler USA), BIORACE (FKG
Dentaire), ProTaper (Dentsply Tulsa), K3 (Sybron Endo), M-Two (Swedia &
Martina) .
3. GENERASI KETIGA : Perkembangan teknologi baru diciptakan untuk
mengoptimalkan struktur mikro NiTi alloy, sehingga menghasilkan instrumen
generasi ke-3. Adanya perlakuan panas khusus sehingga file lebih tahan baik terhadap
stres dan fatique. Contoh file generasi ketiga : HYFLEX CM (HyFlex; Coltene
Whaledent, Cuyahoga Falls, OH), K3XF (SybronEndo, Orange, CA), PROFIL GT
SERIES X (GTX; Dentsply Tulsa Gigi Specialties, Tulsa, OK), PROFIL VORTEX
(Vortex) dan BLUE VORTEX (Dentsply Tulsa), TYPHOON Flex NiTi dan
TWISTED FILES (TF; SybronEndo).
4. GENERASI KEEMPAT : Reciprocating file. Generasi ke-4 terdiri instrumen yang
digunakan dengan gerakan yang berbeda dari rotary sebelumnya yakni teknik file
tunggal : digunakan sebagai satu-satunya alat untuk melakukan tahap shaping. Teknik
Single file shaping diluncurkan oleh WAVEONE (Dentsply Tulsa dan Dentsply
Maillefer) dan RECIPROC (VDW) pada tahun 2011. Self Adjusting File (SAF;
ReDent-Nova, Raanana, Israel) dirancang berdinding tipis yang terbuat dari NiTi
halus, permukaan yang abrasif
5. GENERASI KELIMA : File untuk shaping pada generasi kelima mengeksploitasi
gerakan gelombang di sepanjang bagian aktif dari file: desain off-set yang
menyampaikan putaran mekanik menjadi gerakan gelombang. Contohnya : REVO-S,
ONE SHAPE (Micro-Mega, Besanon, Prancis), dan ProTaper Next (PTN;
Dentsply Tulsa Dentsply Maillefer).

Klasifikasi Baru2,4,68

62
PREFLARING FILES

Setelah membuka kamar pulpa dan mengidentifikasi orifis langkah pertama adalah
menghilangkan hambatan pada sepertiga koronal - tengah saluran akar.
Semua Ni-Ti dan Stainless Steel , instrumen rotary atau file reciprocating Ni-Ti yang
digunakan untuk menghilangkan hambatan dari 1/3 coronal- tengah - sampai sampai
sepertiga apikal.
Tip ultrasonic yang paling kecil termasuk dalam kategori ini, bila digunakan dengan
mikroskop satelec

63
64
65
2.4 Penentuan Panjang Kerja2,5
Definisi
Jarak dari titik referensi / acuan pada bagian mahkota gigi sampai titik yang teridentifikasi
pada bagian apikal akar.

Anatomi

Konstriksi apikal (minor apical diameter) Bagian apikal dari saluran akar yang
mempunyai diameter paling kecil/sempit.
Posisi kontriksi apikal dapat bervariasi, biasanya berukuran 0,5 sampai 1 mm dari
pusat foramen apikal.

66
Area apikal dari diameter minor ke foramen (major diameter) disebut funnel shape.
cementodentinal (CDJ) wilayah dimana dentin dan sementum bersatu.
cementodentinal junction (CDJ) tidak selalu sama tempatnya dengan konstriksi
apikal.

Topografi konstriksi apikal

Titik Referensi/Acuan
Posisinya di atas permukaan oklusal atau insisal dari ukuran yang dibuat. Titik ini
digunakan sebagai referensi/acuan selama preparasi dan obturasi.Ukuran seharusnya dibuat
dari titik acuan yang aman di atas mahkota, titik tersebut dapat diidentifikasi dan dimonitor
secara akurat. Jangan menggunakan dinding email yang lemah atau garis diagonal yang
fraktur.
Permukaan diagonal seharusnya diratakan dahulu untuk memberikan titik referensi /
acuan yang akurat. Puncak cusp atau insisal yang lemah dihilangkan untuk mendukung
struktur gigi.

Arti Pentingnya Panjang Kerja


Menentukan seberapa jauh instrumen masuk kedalam saluran akar untuk bekerja dan
membuang jaringan, metabolits dan debris.
Membatasi kedalaman penempatan material pengisi saluran
67
Mempengaruhi tingkat rasa sakit dan ketidaknyamanan yang akan pasien rasakan
selama perawatan lanjutan
Jika diperhitungkan dengan batas yang benar, hal ini menjadi peran penting dalam
menentukan kesuksesan perawatan, dan sebaliknya, jika salah perhitungan, dapat
mengakibatkan kegagalan perawatan.

Cara menentukan panjang kerja:1 hasti


1. Foto Ro: intraoral film / direct digital radiography (kelebihan direct digital
radiography dosis radiasi lebih rendah)
2. Sensasi taktil
3. Adanya moisture pada paper point
4. pengetahuan morfologi akar
5. Apex locator

Metode Radiografi Metode Nonradiografi


1. Metode Grossman formula. 1. Metode digital tactile test
2. Metode Ingles. 2. Metode Apical periodontal
sensitivity.
3. Metode weine`s. 3. Metode Paper Point
4. Metode Best 4. Metode Electronic apex locator.
5. Metode Bregman
6. Metode Bramante
7. Metode Xeroradiography.
8. Xeroradiography
9. RadioVisioGraphy
10. Metode Bregman

Penentuan Panjang Kerja dengan Metode Radiografi


Menentukan reference point (titik yang stabil dan mudah terlihat ketika preparasi,
baik di insisal maupun oklusal, kalau di insisal pilih tepi insisal tertinggi, kalau di

68
oklusal misalnya cusp bukal) dan reference point di apikal yaitu ujung akar /
radiografik apeks.
Jarak foramen apikal ke konstriksi apikal = 0.5 1 mm
Sebaiknya metode radiograf dikombinasi dengan rasa taktil, moisture pada ujung
paper point atau apex locator.

1. Metode Grossman
Grossman (1970, 7th ed.) memberikan formula untuk menentukan panjang gigi yang
tepat.
CLT = KLI ALT / ALI
Ket:
CLT = correct length of the tooth
KLI = known length of the instrument in the tooth
ALT = apparent length of the tooth on radiograph
ALI = apparent length of the instrument on radiograph

A. Panjang gigi diukur pada radiograf.


B. Hasil pengukuran diaplikasikan pada instrumen diagnostik dengan stop silikon, kemudian
dimasukkan dalam saluran akar lalu dilakukan foto rontgen.
C,D. Saluran akar dan panjang kerja ditentukan dari radiografi.

2. Metode Ingle
Caranya:
1. Ukur gigi pada radiografi preoperatif.

69
2. Kurangi 1mm untuk kemungkinan distorsi.
3. Buat panjang kerja tentatif pada instrumen dengan meggunakan rubber stop.

4. Masukkan instrumen ke dalam saluran akar sampai rubber stop menyentuh titik referensi,
laludilakukan foto rongten.
5. Hasil radiografi, diukur perbedaan antara ujung instrumen dengan ujung akar dan
ditambahkan pada ukuran panjang awal instrumen.

6. Dari panjang gigi yang sudah disesuaikan, kurangi 1mm sebagai faktor keamanan agar
sesuai dengan terminasi apikal dari saluran akar pada konstriksi apikal.

70
7. Rubah ukuran dengan penggaris endodontik sesuai ukuran panjang yang sudah dikoreksi
dan aplikasikan pada instrumen menggunakan stop.

3. Metode Modifikasi Weine


Jika secara radiografi terlihat tidak ada resorpsi pada ujung akar atau tulang,
pendekkan panjangnya sesuai standar 1 mm.
Jika terlihat adanya resorpsi tulang periapikal, pendekkan 1.5 mm.
Jika terlihat adanya resorpsi pada ujung akar dan tulang, pendekan 2 mm.

71
4. Metode Kuttler
Dasar pengukuran panjang kerja metode Kuttler adalah jarak antara major diameter
(foramen apical) dan minor diameter (CDJ). Pada pasien muda, jarak antara 2 posisi ini
sekitar 0,5 mm. Dan pada pasien yang lebih tua sekitar 0,67 mm.
Mengukur panjang kerja estimasi dengan penggaris pada radiografi pre operatif
Memperkirakan lebar saluran akar pada radiograf. Jika saluran akar sempit, gunakan
file no 10 atau 15. Jika lebar saluran akar sedang, gunakan file no 20 atau 25. Jika
saluran akar besar, gunakan file no. 30 atau 35. Jika lebar saluran akar sangat besar,
pilih file ukuran 50 atau lebih besar.
Mengggunakan file yang dipilih pada step sebelumnya.
Atur stop sepanjang kerja estimasi pada radiografi.
Tempatkan file pada akses kavitas kemudian lakukan foto rontgen initial file.
Jika file berada tepat di diameter major, jika pasien berumur 35 tahun atau lebih
muda, kurangi 0,5 mm dari panjang kerja. Jika usia pasien lebih tua dari 35 tahun
kurangi 0,67 mm dari panjang kerja.
Jika file berada di titik yang kita yakini sebagai minor diameter, gunakan panjang itu
sebagai panjang kerja kalkulasi.

5. Metode Best
Pada tahun 1960, BEST menjelaskan sebuah teknik untuk mengukur panjang gigi.
Pada metode ini sebuah pin baja berukuran 10 mm yang ditempelkan di permukaan labial
72
dari akar gigi dengan lilin untuk menjaga pin tetap paralel sepanjang sumbu gigi, kemudian
dilakukan foto rontgen.

6. Metode Bregmann
Pada metode ini menggunakan probe dengan panjang 25 mm dengan resin akrilik
sebagai stop. Probe ini dimasukkan ke dalam saluran akar. Kemudian dilakukan foto rontgen.
Rumus pengukuran panjang kerja:
RLT=ALI x ALT / RLI
ALT = panjang gigi secara radiografi
RLI = panjang instrument sebenarnya
ALI = panjang instrument secara radiografi
RLT = panjang gigi sebenarnya

7. Metode Bramante
Bramante menggunakan stainless steel probe dengan variasi kalibrasi dan panjangnya.
Probe dimasukkkan ke dalam saluran akar, resin akrilik sebagai stop diletakkan di incisal
edge atau cusp.
Pada radiografi, titik referensi mengikuti:
A-Titik incisal
B-Akhiran apikal probe
C-Apeks gigi
Mengukur panjang probe secara radiografi.
Mengukur panjang gigi secara radiografi, dari titik A sampai C, kemudian menghitung
panjang probe sebenarnya.
Rumus:
CRD = panjang gigi sebenarnya
CRS = panjang instrument sebenarnya
CAD = panjang gigi secara radiografi
CAS = panjang instrument secara radiografi

CRD = CRS x CAD / CAS

73
8. Xeroradiography
Xeroradiography merupakan sebuah electrostatic imaging system yang menggunakan
plat photoreceptor dari bahan selenium alloy dengan permukaanrata yang sensitif terhadap
pancaran sinar-x , dengan wadah kaset kedap cahaya.Ketika terpapar sinar-x, permukaan
photoreceptor akan terkikis sesuai dengan resepsi kepadatan jaringan yang diterimanya,
membentuk sebuah gambar electrostatic yang tidak terlihat. Gambar electrostatic tersebut
kemudian di transformasi menjadi gambar yang terlihat dengan menggunakan partikel khusus
yang diberi pigmen.Gambar yang sudah terlihat tersebut kemudian dipindahkan ke base sheet
(plastik foto x-ray) yang dapat dilihat menggunakan refleksi cahaya atau menggunakan trans-
illuminated light.

KELEBIHAN:
Gambar yang dihasilkan berkualitas bagus, lebih tajam dan kontras.
Tingkat radiasi berkurang hanya tinggal 1/3
Sangat cepat, hanya memerlukan waktu 20 detik untuk memproduksi gambar permanen

KEKURANGAN:
Area yang cukup besar pada tulang >2cm terlihat lebih baik jika menggunakan intra oral film
technique dibandingkan dengan Xeroradiography
Menghasilkan artefak yang lebih banyak jika dibandingkan dengan tehnik konvensional

9. RadioVisioGraphy
Sistem ini terdiri dari 3 komponen utama:
Radio: sebuah x-ray head kovensional yang terhubung ke microprocessor yang dapat
membuat alat tersebut memproduksi radiasi singkat. Alat ini tidak menggunakan
silver halide-based film yang konvesional, tetapi receptor-nya berupa sensor yang
74
berisi scintillation screen, sebuah fibre optic instrument, dan a charged coupling
device imaging system.
Visio: merupakan bagian yang menerima sinyal lalu merubahnya menjadi 256 variasi
warna abu-abu
Graphy: merupakan modul penyimpanan yang terhubung ke layar penayangan
gambar final, serta dapat menyimpan gambar final sebagai data elektronik.

Gambar final dapat di cetak menggunakan thermal paper atau disimpan sebagai data
elektronik untuk dibuka dikemudian hari.
Secara umum dosis radiasi lebih rendah 75% dibandingkan dengan radiografi konvensional.

Menentukan Panjang Kerja dengan Radiograf Digital2


Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik perihal akurasi estimasi panjang
kerja film konvensional dan direct digital radiography.
Kelebihan direct digital radiography adalah rapid imaging dan dosis radiasi yang
lebih rendah dibandingkan film konvensional.

Menentukan panjang kerja dengan digital tactile sense2


Tidak efektif pada saluran akar dengan apeks terbuka dan tidak akurat pada saluran
akar yang sempit sepanjang kerja atau kanal sangat bengkok.
Metode ini bersifat suplementer terhadap foto Ro parallel dan/atau apex locator.

Menentukan panjang kerja dengan sensitivitas periodontal apikal2


Berdasarkan respon pasien terhadap nyeri namun bukan merupakan metode ideal
dalam menentukan panjang kerja.
75
Saluran akar vital dengan jaringan pulpa yang inflamasi ketika berkontak dengan k
file akan menyebabkan tekanan hidrostatis di dalam saluran akar sehingga
mengakibatkan nyeri sedang sampai parah. Pada onset nyeri, ujung k file bisa jadi
masih beberapa mm lebih pendek dari konstrisi apikal.
Bila pulpa saluran akar nekrosis, k file dapat masuk ke dalam saluran akar dan
melewati konstriksi apikal dengan hanya mencetuskan mild awareness atau tidak ada
reaksi sama sekali. Tidak ada reaksi bila terdapat lesi periradikuler karena jaringan
tidak kaya akan inervasi.

Apex locator2
Indikasi apex locator
Berguna untuk kondisi 1/3 apikal pada foto Ro yang kurang terlihat jelas karena ada
gigi impaksi, torus, akar-akar gigi yang overlap
Refleks mual tinggi sehingga tidak bisa mentoleransi metode radiograf
Pasien hamiluntuk meminimalkan exposure radiasi
Pasien anak yang tidak bisa toleran terhadap metode radiograf, pasien disabilitas
(down syndrome misal tidak bisa mengikuti instruksi), pasien yang telah dibius total
Alat untuk:
Mendeteksi perforasi akar
Diagnosis resorpsi eksternal dan internal di daerah permukaan akar
Mendeteksi fraktur akar horizontal dan vertikal
Menentukan ada/tidaknya perforasi setelah preparasi
Mengevaluasi vitalitas pulpa
Membantu dalam PSA gigi dengan pembentukan akar yang belum sempurna,
membutuhkan apeksifikasi (pulpanonvital), dan menentukan panjang kerja gigi
sulung
Akar gigi permanen muda (apeksterbuka), ketika apeks membentuk foramen apikal
yang sempit dan instrumen dapat kontak dengan dinding sal akar, akurasi apex
locator

76
Kontraindikasi apex locator
Pasien dengan alat pacu jantung karena stimulasi elektrik apex locator generasi 1
dapat mengganggu kerja alat pacu jantung namun masalah ini telah diatasi dengan
apex locator generasi yang lebih baru.
Sebaiknya mengkonsultasikan dengan dr. Sp. J pasien tersebut terlebih dahulu.

Klasifikasi apex locator2


1. Apex locator generasi 1
Menggunakan arus searah
Resistance methodmengukur resistensi (hambatan)
Jadi sudah sampai ujung apeks akan mencapai nilai resistensi 6.5 kilo-ohm
dan arus listrik 40mA. Resistensi dari anoda ke katoda (k file pada saluran
akar dan alat apex locator yang dipasang di oral mucosa)
Pembacaan menjadi tidak akurat bila ada darah, cairan irigasi, EDTA di dalam
saluran akar karena menambahkan nilai resistensinya.
Keuntungan: Sangat mudah dioperasikan, pembacaan digital, ditandai dengan
suara, bisa mendeteksi perforasi, di alat ini juga terdapat pulp tester

2. Apex locator generasi 2


Menggunakan arus bolak-balik, tergantung desain alat dari pabrik
Disebut juga dengan impedance apex locator karena yang diukur adalah
impedansi bukan resistensi.
Impedansi = ukuran penolakan terhadap arus bolak-balik
Nilai impedansi = 6,5 kilo-ohm maka telah mencapai ujung apeks
Kelemahan: bila ada bahan elektrokonduktif seperti NaCl (air garam), metal
(amalgam, emas, dll) maka pengukuran menjadi tidak akurat karena
NaCl/metal impedansinya sangat tinggi sehingga mengganggu pengukuran.
Sehingga akan ada kecenderungan panjang kerja menjadi lebih pendek dari
sebenarnya.
Contoh: Apex Finder (Sybron Endo), Endo Analyzer (Analytic) kombinasi
apex locator dan pulp tester.

77
3. Apex locator generasi 3
Menggunakan arus bolak-balik, dual frequency dan comparative impedance
principles.
Metode elektronik yang digunakan adalah metode mengukur rasio atau
divison method
Dalam menggunakan metode ini impedensi dari saluran akar diukur dengan 2
sumber arus dengan frekuensi yang berbeda.
Disebut frequency-dependent apex locator karena bekerja dengan prinsip
membandingkan impedansi. Jadi,impedensi dari saluran akar diukur dengan 2
sumber arus dengan 2 frekuensi,yaitu 8 kHz dan 0.4 kHz (c/ Root ZX).
Jadi perbedaan impedansi ini sangat kecil di 1/3 koronal saluran akar, semakin
dalam k file dimasukkan, maka perbedaan impedansi akan semakin besar, jika
sudah sampai ke cementodentinal junction maka perbedaan impedansi akan
paling besar.
Keuntungan: sangat mudah dioperasikan, menggunakan k-file, audible
indication,tetap akurat walaupun ada cairan
Kelemahan: berubah bila ada arus pendek, bila ada metal, dapat
mengkonduksi arus sehingga hasil pengukurannya menjadi lebih pendek dari
seharusnya
C/: Endex Plus (Osada Electric), generasi tiga terlama, ROOT ZX (J. Morita)
- Endex Plus menggunakan 1 dan 5 kHz dan lokasi apeks berdasarkan
subtraction
- Root ZX frekuensi 8 dan 0.4 kHz dan memberikan lokasi apeks berdasarkan
hasil baca

Gambar : Cara kerja apex locator


78
2.5 SOP Perawatan Saluran Akar Menggunakan file ISO2,3
1. Penentuan panjang kerja estimasi
Panjang kerja estimasi ditentukan dari foto diagnostik dengan mengukur panjang gigi
dari titik acuan yang sudah ditentukan (anatomi gigi yang paling stabil, dapat
mengacu pada cusp atau marginal ridge) ke apeks gigi dikurangi 2-3 mm (untuk
kompensasi distorsi foto). Panjang kerja estimasi berfungsi untuk menentukan
panjang kerja definitif.

2. Anastesi pasien (bila pulpa vital)


Anastesi pasien dapat dilakukan dengan teknik blok, infiltrasi, dan anastesi
suplemental intraligamen & intrapulpa. Obat anastesi yang digunakan lidokain 2%
dengan epinefrin 1:100,000 atau mepivakain 3% untuk pasien dengan keterlibatan
hipertensi.

3. Isolasi
Isolasi daerah kerja dengan menggunakan rubber dam.

4. Pembukaan akses
Tujuan: pembukaan gigi agar mendapatkan akses ke saluran akar. Pada pembukaan
akses seluruh atap pulpa harus terangkat seluruhnya.

Pedoman :

a. Law of centrality : dasar kamar pulpa terletak di tengah gigi, se-level CEJ
b. Law of concentricity : dinding kamar pulpa mempunyai pusat yang sama yaitu
ditengah gigi
c. Law of CEJ : jarak mahkota klinis kamar pulpa sama pada level CEJ
d. 1st law of symmetry : jarak antar orifis sama jika ditarik garis khayal M-D gigi
e. 2nd law of symmetry : orifis terletak tegak lurus dari garis kayal M-D gigi
f. Law of color change : kamar pulpa berwarna lebih gelap dari dinding axial
g. 1st law of orifice location : orifis terletak di persimpangan dasar kamar pulpa-
dinding axial
h. 2nd law of orifice location : orifis terletak di sudut persimpangan dasar kamar
pulpa-dinding axial

79
i. 3rd law of orifice location : orifis terletak pada terminal garis fusi perkembangan
akar
Prosedur: Pada dasarnya akses seluruh gigi terletak pada 1/3 tengah gigi.
Berdasarkan kasus modul 201 pulpitis terjadi pada gigi premolar rahang atas,
pembukaan akses dimulai dari sentral fosa dengan outline akses oval dalam arah
buko-palatal (bentuk oval cenderung lebih lebar ke arah bukal) dengan orifis relatif
terletak di bawa cusp bukal dan palatal. Pembukaan akses dapat menggunakan bur
intan atau diamond bulat dengan arah bur tegak lurus sumbu gigi hingga terasa
jeblos (menandakan sudah menembus kamar pulpa), namun sensasi jeblos ini pun
jarang dirasakan pada praktiknya. Untuk mengetahui apakah sudah menembus kamar
pulpa atau belum, dapat dibedakan dari warna dasar kavitas yang lebih gelap daripada
dinding kamar pulpa. Setelah menembus kamar pulpa, arah bur digerakan ke arah
latero-oklusal untuk mengangkat seluruh atap pulpa, dapat menggunakan sonde
berkait untuk memastikannya. Kamar pulpa dihaluskan menggunakan Diamendo atau
Endo Z Bur. Setelah seluruh atap pulpa terangkat seluruhnya, praktisi dapat
menentukan letak orifis.

80
Akses dikatakan selesai bila:

- Gigi bebas dari jaringan karies dan restorasi buruk


- Atap pulpa terangkat seluruhnya; untuk gigi anterior pandangan saluran akar
terlihat jelas, untuk gigi posterior orifis terlihat jelas
- Jarum endo dapat masuk dan difungsikan di dalam saluran akar tanpa hambatan,
kavitas bebas dari triangular dentine
- Bentuk kavitas membentuk retensi untuk tambalan sementara
5. Ekstirpasi pulpa (pada pulpa vital)
Tujuan: untuk mengangkat seluruh jaringan pulpa vital pada saluran akar.

Prosedur: sebelum dilakukan ektirpasi pulpa, penjajakan menggunakan jarum Miller/


file #10 dilakukan pada tepi dinding saluran akar untuk melepaskan perlekatan pulpa
dengan dinding saluran akar agar ekstirpasi mudah dilakukan. Pemilihan jaru
ekstirpasi dapat ditentukan dari foto ro, jarum ekstirpasi dimasukan 2/3 panjang kerja
estimasi dan diputar 1/4 atau 1/2 putaran searah jarum jam, kemudian diangkat. Untuk
memastikan seluruh jaringan pulpa sudah terangkat seluruhnya dapat menggunakan
cairan irigasi dan keringkan dengan paper point, pada tahapan ini tidah boleh ada
perdarahan, jika masih ada perdarah artinya jaringan pulpa belum terangkat
seluruhnya. Jika jarum ekstirpasi stuck, keluarkan jarum searah sumbu gigi tanpa
diputar (jika diputar, jarum akan patah).

Gerakan file: gerakan filing pada saat melepaskan perlekatan jaringan pulpa.

6. Penjajakan saluran akar


Tujuan: untuk mengenal dan merasakan bentuk saluran akar. Merupakan
tahapan awal instrumentasi saluran akar yang bertujuan untuk membentuk akses lurus
dari korona hingga apikal saluran akar.

Prosedur: penjajakan saluran akar dilakukan dengan menggunakan file nomor kecil,
biasanya dimulai dari #10-#20, namun dapat disesuaikan lagi dengan bentuk saluran
akar pada foto ro diagnostik. Jika saluran akar obliterasi, penjajakan dapat
menggunakan file C+.

Gerakan file: penjajakan saluran akar menggunakan gerakan pasif watch-winding 30


clockwise-anti clockwise sepanjang kerja estimasi hingga file terasa loose.
81
7. Preparasi crown down (2/3 korona)
Tujuan: membentuk 2/3 korona saluran akar. Dengan memperbesar daerah 2/3
korona sebelum menyentuh 1/3 apikal saluran akar dapat meminimalisir kemungkinan
terdorongnya debri ke daerah apikal gigi dan meningkatkan efektivitas kerja cairan
irigasi.

Pedoman : (menurut Schilder)

Preparasi sal akar berbentuk funnel dgn tapper yg kontinu dari apeks ke orifis
Diameter penampang melintang hrs semakin mengecil ke arah apikal
Preparasi sal akar harus mengikuti bentuk asli sal akar
Foramen apikal tidak boleh berubah dari posisinya
Pembukaan foramen apikal harus dijaga sekecil mungkin

Prosedur: menggunakan Gates Glidden Drill (GGD) dimulai dari nomor terbesar
yang dapat masuk sedalam 2 mm ke dalam orifis hingga ukuran terkecil yang dapat
masuk sepanjang 2/3 panjang kerja estimasi.

8. Penentuan panjang kerja definitif


Panjang kerja definitif merupakan jarak antara titik acuan sampai konstriksi apeks.
Panjang kerja definitif dapat ditentukan menggunakan apex locator dan dikonfirmasi
dengan foto alat.

82
Prosedur: menentukan panjang kerja definitif dapat menggunakan file atau kon
guttap #20 (minimal #20 agar dapat terlihat di foto ro). File/guttap dimasukan
sepanjang panjang kerja estimasi, ada tiga kemungkinan yang dapat terlihat di foto ro;
file/guttap pas, melewati, atau kurang dari apeks gigi. Contoh: panjang kerja estimasi
20 mm, jarak file/guttap ke apeks 2mm, panjang kerja definitif adalah 20 mm + 2 mm
1 mm= 21 mm. Pengurangan 1 mm karena letak konstriksi apeks berjarak kurang
lebih 1 mm dari ujung akar.

9. Penentuan File Awal (FA)


Definisi: file terbesar yang dapat masuk sepanjang kerja definitif sebelum preparasi
saluran akar, yang terasa pas pada daerah 1/3 apeks guna untuk memulai preparasi
saluran akar.

Penentuan FA: menentukan file awal dengan cara menyesuaikan file yang sesuai
dengan bentuk 1/3 apeks saluran akar, dapat dilihat dari foto ro diagnostik.

10. Preparasi 1/3 apikal


Tujuan: membentuk daerah 1/3 apikal saluran akar dan menentukan Kon Guttap
Utama (KGU) yang sesuai dengan FAU

Prosedur: preparasi apikal dimulai dengan menggunakan FA yang dimasukan


sepanjang kerja definitif dengan gerakan reaming hingga file terasa longgar, berturut-
turut dilanjutkan dengan nomer file lebih besar hingga didapatkan File Apikal Utama
(FAU). Contoh: Preparasi dengan FA #15 hingga terasa longgar lalu dinaikan dengan
file #20. Perlu diperhatikan pada saat kenaikan file berturut-turut hingga didapat
FAU, file harus terasa pas pada 1/3 apikal sebelum dimulai preparasi, jika pada saat
kenaikan file dari #20 ke #25 dan #25 tidak dapat masuk sepanjang kerja artinya harus
kembali preparasi dengan #20.

83
FAU merupakan file terbesar yang dapat masuk saluran akar sepanjang kerja definitif
setelah preparasi saluran akar. Dengan didapatkannya FAU menandakan preparasi
saluran akar telah selesai. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk menentukan
FAU;

- PSA vital minimal FAU #30 untuk memudahkan pengisian saluran akar,
mengingat sifat guttap yang elastis jika menggunakan nomer <30 guttap sulit
masuk ke dalam saluran akar

- Untuk PSA non-vital FAU 3 file di atas FA dikarenakan penetrasi bakteri


dapat mencapai 150 micron dan setiap kenaikan file dapat mengikis 50 micron
dentin

- Preparasi mencapai dentin sehat, dapat dilihat cairan irigasi yang ditampung di
kapas

Langkah berikutnya adalah mencobakan KGU yang sesuai dengan FAU, KGU
dimasukan sepanjang kerja definitif, pada saat ditekan akan terasa adanya apical stop
(yang menandakan retensi preparasi saluran akar sudah terbentuk), dan pada saat
guttap ditarik keluar akan terasa adanya tug back yaitu adanya tahanan pada daerah
konstriksi apeks saat KGU ditarik. Hal ini menandakan KGU sudah sesuai dengan
bentuk 1/3 saluran akar.

Selanjutnya preparasi step back dilakukan untuk membentuk tapered saluran akar.
Preparasi dimulai dengan file 1 nomer di atas FAU dengan panjang kerja dikurangi 2
mm hingga 3 nomer di atas FAU dengan setiap kenaikan file berikutnya panjang kerja

84
dikurangi 1 mm. Setiap kenaikan file dilakukan rekapitulasi dengan FAU sepanjang
kerja definitif untuk konfirmasi panjang kerja dan membersihkan daerah apeks dari
debri dan untuk menghaluskan dinding saluran akar yang telah dipreparasi.

Pemeriksaan hasil preparsi:

- Seluruh dinding saluran akar halus, dapat dirasakan dengan memasukan FAU
- KGU sesuai dengan FAU
- Adanya apical stop & tug back saat pencobaan KGU
- Dengan KGU spreader 1 nomor lebih kecil dari FAU dapat masuk 2 mm lebih
pendek dari panjang kerja
Selama preparasi saluran akar harus digenangi cairan irigasi dan setiap pergantian alat
harus dilakukan irigasi agar debri tidak menumpuk pada daerah 1/3 saluran akar.

Gerakan file: reaming pada saat preparasi 1/3 apikal & step back. Circumferential
filling pada saat rekapitulasi.

11. Medikasi
Tujuan: mensterilkan saluran akar setelah preparasi biomekanis, mengurangi rasa
sakit antar kunjungan pada PSA vital, mengurangi kuantitas bakteri, mencegah
perkembangan bakteri, dan menjaga kondisi saluran akar agar tetap inert.

Pilihan medikamen:

- Eugenol
- ChKM
- CHX 2%
- Ledermix
- Kalsium Hidroksida
12. Obturasi
Pengisian saluran akar menggunakan teknik kondensasi lateral. Beberapa hal yang
perlu diperhatikan sebelum pengisian:

- Ukuran KGU sesuai dengan FAU


- Adanya tug back pada waktu KGU dimasukan sepanjang kerja definitif

85
- Konfirmasi KGU dengan foto ro untuk memastikan KGU sudah sesuai dengan
bentuk 1/3 apikal saluran akar
Prosedur: seluruh saluran akar dilapisi dengan semen menggunakan KGU atau file.
KGU yang steril dimasukan ke dalam saluran akar secara perlahan. KGU ditekan
perlahan dengan spreader hingga rapat ke dinding saluran akar, spreader dengan 1
nomor lebih kecil dari KGU ditekan ke apeks hingga 2 mm lebih pendek dari panjang
kerja definitif, putar ke kiri kanan agar mendapatkan ruang untuk kon aksesoris.
Lalu kon aksesori yang sudah dilapisi semen dimasukan berturut2 hingga spreader
ukuran kecil tidak dapat masuk ke dalam saluran akar. Bahan pengisi saluran akar
dipotong sebatas orifis dan selanjutnya dilakukan kondensasi vertikal. Setelah selesai,
kamar pulpa dibersihkan dengan cairan irigasi dan dilapisi liner dan tumpat
sementara.

13. Kontrol paska PSA


Kontrol dilakukan seminggu setelah pengisian saluran akar, hal-hal yang perlu
diperhatikan:
- Ada atau tidaknya keluhan subjektif
- Pemeriksaan objektif menunjukan gingiva sekitar gigi bebas dari inflamasi,
perkusi & palpasi negatif

2.6 SOP Perawatan Saluran Akar dengan Instrumen Non ISO (dengan Protaper Hand
Use)2
1. Penentuan panjang kerja estimasi
Prosedur sama dengan SOP PSA ISO

2. Anastesi pasien (jika pulpa vital)


Prosedur sama dengan SOP PSA ISO
3. Isolasi
Prosedur sama dengan SOP PSA ISO
4. Pembukaan akses
Prosedur sama dengan SOP PSA ISO
5. Ekstirpasi pulpa
Prosedur sama dengan SOP PSA ISO

86
6. Penentuan panjang kerja definitif
Prosedur sama dengan SOP PSA ISO
7. Penjajakan saluran akar
Prosedur keseluruhan sama dengan SOP PSA ISO, namun penjajakan saluran akar
pada teknik non-ISO dilakukan setelah menentukan panjang kerja definitif.
Penjajakan dilakukan dengan file #10-#15 hingga dapat masuk sepanjang kerja
definitif.

8. Penentuan File Awal (FA)


Prosedur sama dengan SOP PSA ISO

9. Preparasi 2/3 korona


Tujuan: preparasi daerah 2/3 korona saluran akar dengan menggunakan S1, S2, dan
SX (optional) atau dapat juga menggunakan Gates Glidden Drill.

Prosedur: pereparasi menggunakan S1 sepanjang kerja definitif lalu rekapitulasi


menggunakan K file #10. Selanjutnya preparasi menggunakan S2 lalu rekapitulasi
menggunakan K file #15. Preparasi dilakukan hingga file terasa longgar (prinsipnya
sama dengan preparasi saluran akar teknik ISO).

Gerakan file: seperti gerakan menyerut pensil searah jarum jam, jika ada tahanan file
diputar berlawanan dengan arah jarum jam.

10. Preparasi 1/3 apikal


Tujuan: membentuk daerah 1/3 apikal untuk mendapatkan hubungan yang baik dari
1/3 korona hingga 1/3 apikal saluran akar.

Prosedur: preparasi menggunakan F1 sepanjang kerja definitif dan dilakukan


gauging dengan k-file #20, bila dirasakan sensasi snug atau pas maka preparasi
berhenti sampai F1, tetapi bila dirasakan masih longgar preparasi dapat dilanjutkan ke
F2 dan dilakukan gauging kembali dengan k-file #25, bila dirasakan sensasi snug
atau pas maka preparasi berhenti, tetapi bila dirasakan masih longgar preparasi dapat
dilanjutkan ke F3, dan seterusnya. Juga perlu diperhatikan apakah cairan irigasi telah
bersih dari debris dentin, bila telah bersih maka preparasi dapat dikatakan telah
selesai.

87
Gerakan file: (sama dengan preparasi 2/3 korona)

11. Medikasi
Prosedur sama dengan SOP PSA ISO
12. Obturasi
Obturasi dilakukan dengan teknik single-cone.

13. Kontrol paska PSA


Prosedur sama dengan SOP PSA ISO

2.7 SOP Instrumen Rotary


A. Protaper Universal9
Protaper Universal Treatment file terdiri
dari:
1. file shaping (Sx,S1,dan S2)
2. file finishing (F1,F2,dan F3).
3. File finishing accesoring (F4 dan F5)
Tersedia dalam ukuran panjang : 21, 25, dan
31. untuk SX = 19 mm.

FITUR DESAIN FILE


Instrumen ProTaper shaping memiliki convex trianguler crossection yg mengurangi
kontak area antara file dan dentin.
Namun, F3, F4, dan F5 memiliki bentuk cross-section U-shaped untuk memfasilitasi
fleksibilitas yg lebih tinggi.
88
SHAPING FILE
SX merupakan instrumen tambahan u/ memperluas
aspek koronal, penggunaannya = Gate-Gliden Drill.
SX tidak memiliki cincin warna pengidentifikasi pd
handle-nya.
Memiliki panjang 19 mm
Do = 0,19 mm dan D14 = 1,20 mm
Persentase taper semakin meningkat di sepanjang
cutting blade sehingga memungkinkan u/ memotong
dan mempreparasi area koronal sehingga
menghasilkan akses yg lurus.

89
FILE S1 DAN S2
S1 didisain u/ mempreparasi 1/3 koronal
S2 didisain u/ mempreparasi 1/3 tengah

FILE FINISHING
Terdapat 3 finishing file (F1, F2, dan F3) dan 2 aksesori file
(F4 dan F5)
Didesain u/ mempreparasi 1/3 apikal
F1,F2,F3,F4,F5 memiliki diameter D0, sebagai berikut: 0.20,
0.25, 0.30, 0.40, dan 0.50. (= ISO type).

ATURAN PENGGUNAAN
ProTaper Rotary File harus digunakan pada kecepatan konstan antara 150 rpm 350
rpm (rekomendasi : 250 rpm).
Rotary file harus digunakan pada motor endodontik yg spesifik dengan kontrol torque,
seperti X-smart motor.
Selalu irigasi saluran akar sebelum engaging file.
Ketika panjang kerja telah dikonfirmasi, gunakan setiap file secara progresif masuk ke
sepanjang kerja.
Gunakan shaping file (S1, S2, SX) dengan gerakan brushing motion (Take the file
passively to the point of light resistance and brush out of the canal.)
Gunakan finishing file (F1-F5) dengan gerakan in and out (bukan gerakan
brushing).
Angkat file ketika panjang kerja telah dicapai
Bersihkan file segera setelah penggunaan.

90
SEQUENCE PROTAPER UNIVERSAL

Isi kamar pulpa dengan sodium hipoklorit


Penjajakan saluran akar dengan ISO #10 dengan gerakan watch-winding hingga 2/3
panjang kerja estimasi yang telah ditentukan dari foto rontgen pre-operatif.
Ulangi dengan ISO #15 dan #20 untuk menciptakan glide path.
Gunakan lubrikan, misalnya Glyde.
Irigasi setiap pergantian file.
Gunakan shaper file S1
Gunakan dengan gerakan brushing motion hingga sepanjang file #20 yang masuk.
Rekapitulasi 1x atau 2x.
Jika dibutuhkan, gunakan SX secara pasif dengan brushing motion: utk meningkatkan
akses yg lurus dan merelokasi kanal menjauhi furkasi.
Re-irigasi
Tentukan panjang kerja sebenarnya: apeks locator dan konfirmasi dgn foto Ro.
Jajaki sepanjang kerja definit dengan k-file #15 dan #20 untuk mengkonfirmasi glide
path.
Irigasi dan gunakan S1 hingga sepanjang kerja
91
Re-irigasi dan gunakan S2 hingga sepanjang kerja definit (should go with ease).
Irigasi dan gunakan finishing file F1 (#20) sepanjang kerja definit & segera ditarik
keluar setelah mencapai panjang kerja.
Gauge dengan k-file #20
Jika terasa snug preparasi selesai didapatkan KGU
Jika terasa loose gunakan F2 (#25) dan jika dibutuhkan, gunakan F3/F4/F5 (#30,
#40, #50)
Irigasi & gunakan K-file #10 sepanjang kerja u/ membuang debri & memastikan
patency.
Finishing file digunakan dengan gerakan in and out lurus (bukan dengan gerakan
brushing).

B. Protaper Universal Retreatment

Cincin penanda : Satu, dua, tiga garis putih sesuai dengan instrumen
D1 memiliki working tip u/ memfasilitasi penetrasi awal

INSTRUKSI PENGGUNAAN
Buat lubang menggunakan hand file stainless steel berukuran kecil dgn pelarut yg
adekuat, heat carrier, atau instrumen ultrasonik.
Dengan perlahan masukkan file D1 ke bahan obturasi. Gunakan D1 untuk membuang
bahan obturasi pada 1/3 koronal
Lalu, gunakan D2 secara progresif untuk membuang bahan obturasi pada 1/3 tengah
Gunakan D3 untuk membuang bahan obturasi pada 1/3 apikal. Gunakan hand file dgn
pelarut yg sesuai utk membuang bahan pengisi pada 1/3 apikal yg sulit.
Angkat file sering-sering dan perhatikan flute. Lanjutkan selama bahan obturasi
terlihat pada cutting blade.
92
C. Protaper NEXT

Protaper NEXT terbuat dari teknologi M-wire


Terdapat 5 file yg tersedia dalam panjang yg berbeda untuk shaping saluran akar,
yaitu X1. X2, X3, X4, dan X5.
File ini memiliki warna identification ring pada handlenya, yaitu: kuning, merah,
biru, double black dan double yellow, sesuai dgn ukurannya, yaitu: 17/04, 25/06,
30/07, 40/06, dan 50/60.
Setiap file memiliki desain persentase taper yang increasing dan decreasing pada
single file.
Desain ini mengurangi kontak antara cutting flute instrumen dengan dinding dentin
sehingga menurunkan terjadinya taper-lock (screw-in effect), sekaligus meningkatkan
fleksibilitas dan efisiensi cutting.

FILE X1 DAN X2
X1 memiliki ukuran tip 0,17 mm dan 4% taper
Instrumen ini digunakan setelah didapatkan
glide path (dgn hand instrumen atau rotary
Pathfile).
Instrumen ini biasanya diikuti dengan
instrumen ke 2, yaitu X2 (0,25 mm tip dan 6%
taper).

93
X2 dapat dianggap sbg finishing file 1 krn X2 meninggalkan saluran akar yang telah
terpreparasi dengan bentuk dan taper yg adekuat sehingga memungkinkan irigasi yg
optimal dan obturasi saluran akar.
ProTaper X1 dan X2 mempunyai desain taper increasing dan decreasing pada bagian
aktif instrumen.

X3, X4, DAN X5


Instrumen ini memiliki persentase taper menurun dari
tip ke shank
Dapat digunakan utk membentuk saluran akar agar
lebih taper atau mempreparasi saluran akar yg lebih
besar.

Instrumen pada ProTaper Next nonlanded dan memiliki noncutting tip seperti
ProTaper Gold dan ProTaper Universal, namun keunikan dari ProTaper Next adalah, yaitu
terbentuk dari M-wire alloy dan fitur desain yang progresif taper dan off-centered rectangular
crossectional (Caper et al 2014).
ProTaper Next mengurangi jumlah instrumen dibandingkan dengan ProTaper
Universal, yang lebih memungkinkan untuk preparasi apikal yang lebih konservatif.

Instrumen shaper,yaitu S1 dan S2 pada ProTaper Rotary, telah dikombinasikan dan


menjadi 1 instrumen, yaitu X1, dengan diameter D0 0,17 mm dan 0.04 taper.
Instrumen finishing F1 dan F2 juga digantikan oleh 1 instrumen, yaitu X2, dengan
diameter D0 0,25 mm dan 0.06 taper.

94
Instrumen F3, F4, dan F5 digantikan menjadi X3 dalam ProTaper Next dengan
diameter D0 0,30 mm dan 0.075 taper; X4 dengan diamter D0 0,40 mm dan 0.065
taper; X5 dengan diameter D0 0,50 mm dan 0.06 taper.

KEUNTUNGAN PROTAPER NEXT


Dibuat dari bahan M-wire mengurangi cyclic fatigue
Memiliki bentuk cross-section rectangular bilateral simetris dengan offset dari sumbu
axis rotasi (kec pada 3 mm dari ujung instrumen, D0-D3)
Kecuali ada X1 : memiliki crosssection square pada 3 mm terakhir dr instrumen
sehingga memberikan core yg lebih kuat pada bagian apikal yg sempit.
Desain ini memungkinkan instrumen u/ bergerak swagger. Keuntungan desain ini:
1. Mengurangi (krn desain tapered progresif) engagement antara instrumen dengan
dinding dentin mengurangi taper lock, screw in effect, dan stress pd file
2. Pembuangan debri pada area koronal karena off-centered cross section
memungkinkan adanya ruang yg lebih pada flute instrument meningkatkan
efisiensi cutting, karena blade akan tetap berkontak dgn dinding dentin
sekelilingnya preparasi saluran akar lebih cepat
3. Swaggering motion menginisasi aktivasi larutan irigasi selama preparasi saluran akar,
meningkatkan pembersihan debri.
4. Mengurangi resiko fraktur instrumen karena stress yg berkurang dan pembuangan
debri yg efesien
5. Setiap instrumen mampu memotong dgn envelope of motion yg lebih besar (preparasi
ukuran saluran akar lebih besar) memungkinkan klinisi untuk menggunakan file
lebih sedikit
6. Transissi yg smooth antara berbagai ukuran instrumen karena desainnya bertambah
secara eksponen.

SEQUENCE PROTAPER NEXT


1. Akses kavitas dan Glide Path
Sebelum menggunakan sistem rotary:
Pasang rubber dam dan persiapkan akses
Persiapkan akses yang lurus ke orifis. ProTaper SX dapat digunakan

95
Eksplorasi saluran akar dgn menggunakan hand file berukuran kecil, tentukan panjang
kerja,verifikasi patency, & konfirmasi glide path yg smooth dan reproducible
Selalu irigasi dan jika dibutuhkan , perluas glide path menggunakan hand file
berukuran kecil atau gunakan pathfile p1 dan p2
2. Shaping saluran akar dgn ProTaper NEXT
Dgn keberadaan NaOCL, masukkan ProTaper NEXT file X1 (17/04) dgn gerakan
brushing, mengikuti glide path, hingga panjang kerja tercapai.
Gunakan ProTaper NEXT X2 (25/06) seperti penggunaan X1 hingga panjang kerja
tercapai
Gauge foramen dgn ukuran hand file 25 dan jika file terasa pas/seret, preparasi saluran
akar selesai
Jika k-file #25 terasa loose, lanjutkan dgn X3 (30/07) dan jika perlu lanjutkan dgn X4
(40/06) atau X5 (50/06), gauging setiap instrumen dengan k-file #30, #40, atau #50.
Protaper NEXT direkomendasikan digunakan dgn:
TORQUE : 2.0 Ncm (maksimal 5,2 Ncm).
SPEED : 300 rpm.
Bersihkan flute instrumen secara sering dan cek tanda-tanda distorsi atau keausan.
Instrumen Protaper NEXT direkomendasikan digunakan secara manual (pada saluran
akar sangat bengkok) dengan gerakan searah jarum jam secara kontinu.
Instrumen Protaper NEXT direkomendasikan digunakan dengan gerakan brushing
motion, menjauhi konkavitas akar, memfasilitasi flute unloading,dan apical file
progression.
Gunakan file Protaper NEXT secara pasif pada saluran akar hingga mencapai panjang
kerja.

PROTAPER NEXT VS PROTAPER UNIVERSAL ROTARY


Dibandingkan dengan ProTaper Universal, instrumen ProTaper Next memiliki
fleksibilitas dan resistensi terhadap cyclic fatigue yang lebih besar (Uygun et al 2015;
Perez-Higueras et al 2014).
Studi yang membandingkan transportasi kanal antara Protaper Next dan ProTaper
Universal menunjukkan bahwa ProTaper Next mampu menjaga bentuk saluran akar
asli dengan lebih baik dibandingkan dengan ProTaper Universal (Saber et al 2014,
Uzonoglu dan Turker 2015, Wu et al 2015, dan Elnaghy dan Elsaka 2014).
96
Peneliti juga menemukan bahwa ekstrusi debris lebih sedikit pada ProTaper Next
dibandingkan dengan ProTaper Universal. Oleh karena itu, tampaknya karakteristik
ProTaper Next telah dikembangkan melebihi ProTaper Universal.

D. Sistem Rotary MTWO (VDW, Jerman)


Mtwo merupakan instrumen endodontik berbahan NiTi dengan sistem rotary yg
dikeluarkan oleh VDW, Jerman.
PRODUK MTWO
1. Mtwo untuk preparasi saluran akar
Tersedia dengan 3 panjang yg berbeda 21 mm, 25 mm, 31 mm. Panjang area
cutting 21 mm pada file 25 mm dan 31 mm (file konvensional panjang area cutting
16 mm)

2. Mtwo untuk retreatment

GAMBARAN MORFOLOGI FILE


Cross-section dr Mtwo berbentuk italic S dengan 2 cutting blade

97
Mtwo memiliki ujung yang non-cutting

URUTAN PREPARASI DENGAN MTWO


1. Cek glide path dan apical patency sampai konstriksi apikal atau foramen apikal
dengan file ISO kecil #6, #8, #10.
2. Menentukan panjang kerja dengan apex locator atau metode foto radiograf.
3. Membesarkan saluran akar sesuai tahapan instrumen sepanjang kerja dengan teknik
crown down dengan gerakan brushing movement.
4. Untuk akar sempit, apabila sudah merasakan ada hambatan, tarik 1 2 mm sehingga
instrumen dapat bekerja secara pasif dengan brushing action untuk membuang
hambatan dan bergerak kearah apikal.
5. Resistensi fatigue dan fleksibilitas yg tinggi memungkinkan Mtwo untuk digunakan
pada akar dengan kurvatur.

98
HASIL PREPARASI SALURAN AKAR MENGGUNAKAN MTWO

D. Twisted File1013
- Bahan : Ni-Ti
- Sifat :
- Resisten terhadap fraktur
- Memotong lebih efisien
- Tahap pembuatan:
- Teknologi R-phase heat treatment dilakukan twisting untuk mengoptimalkan
fase molekuler dan sifat Ni-Tistruktur kristalin menjadi lebih fine,
memaksimalkan fleksbilitas dan resistensi terhadap patah.

99
- Desain : Twisted, twisting mengoptimalkan grain structure dan
menghilangkan terbentuknya mikrofraktur sehingga file lebih tahan lama. File
endodontik lainnya dibuat dengan grinding flutes ke dalam file. Grinding
melemahkan struktur metal pada tingkat molekuler dan menciptakan
mikrofraktur pada permukaa sehingga lebih mudah patah
- Dilanjutkan dengan tahap conditioning pada permukaan file kekerasan
file
- Tersedia dalam:
5 Taper (.12, .10, .08, .06, dan .04)
Large pack assortment (.10, .08, .06)
Small pack assortment (.08, .06, .04)
Panjang 23mm dan 27mm
- Dapat digunakan dengan teknik crown down dengan multiple file atau single file
- Rekomendasi SybronEndo : penggunaansingle-use, namun sebenarnya masih dapat
digunakan di 3-5 saluran akar

Gambar 1. Twisted File (SybronEndo)

100
Gambar 2. Macam-macamukurandantaper Twisted File SybronEndo

Tahap penggunaan Twisted File


1. Penjajakan saluran akar dengan file no kecil seperti (10 atau 15), pastikan file dapat
masuk sepanjang kerja tanpa hambatan (menggunakan lubricant seperti EDTA)
2. Irigasi NaOCl 2.5
3. Rekomendasi SybronEndo, minimal file awal no.20 (diperbesar sampai ukuran
diameter apikal 20)
4. Preparasi sepanjang kerja dengan kecepatan 500 rpm dan gaya putaran (torque) bila
menggunakan Nouvag motor AP 40; Endotouch TC : 4-5
5. Masukan TF .08/25 (diameter apikal 25mm dan taper 8%) 2/3 panjang kerja atau 2-
4mm dari orifis tanpa tekanan dan sudah berputar ketika akan masuk saluran akar.
Bila file tersebut tidak dapat masuk dengan mudah sepanjang kerja maka ganti dg TF
.06/25 dan masukan sampai sepanjang kerja
6. Irigasi NaOCl 2.5% dan periksa apical patency dengan k file
7. Periksa dengan k file #25 masukan sepanjang kerja. Bila longgar, lanjutkan preparasi
dengan TF .06/30. Bila terasa pas (fit) maka FAU adalah TF .06/30.
8. Bila diameter apikal>30mm maka dapat dilanjutkan ke TF .06/35 bila diameter apikal
35mm atau .04/40 bila diameter apikal 40mm.
101
9. Pengisian dengan gutta-percha TF

Cara menentukan akan menggunakan single file atau multiple file


Setelah memasukan TF yang pertama, bersihkan debri pada TF, irigasi dan
rekapitulasi saluran akar.
Jika TF dapat dimasukan kembali secara pasif dan kira-kira merupakan file dengan
taper yang tepat untuk sepanjang saluran akar makaTF tersebut dapat dilanjutkan
untuk preparasi mencapai apikal dengan insersi rata-rata sebanyak 3-4 kali.
Namun, bila single TF tidak dapat masuk mencapai apikal secara mudah dan pasif
maka drg perlu memilih TF selanjutnya dengan taper yang lebih kecil

TF untuk teknik single file


Gigi insisif rahang atas (saluran akar lurus) dapat dipreparasi dengan teknik single file
dengan TF .12/25
Saluran akar sedang (gigi akar ganda seperti premolar) dapat dipreprasi dengan teknik
single file dengan TF .10/25
Saluran akar sempit seperti gigi insisif rahang bawah dapat dipreprasi dengan teknik
single file menggunakan TF .08/25

E. Wave One
Macam-Macam File :
1. File WaveOne kecil digunakan pada saluran akar normal saja. Ukuran tip nya ISO
21 dengan taper 6%.
2. File WaveOne primer digunakan di sebagian besar saluran akar. Ukuran tip ISO 25
dengantaper 8% yang berkurang diarah koronal
3. File WaveOne Besar digunakan dalam saluran akar besar. Ukuran tip ISO 40
dengantaper 8% yang berkurang diarah koronal

102
a. Waveone small

b. Waveone primer

c.Waveone Large

103
KAPAN FILE SMALL, PRIMARY, ATAU LARGE??
1. Jika menggunakan K-file 10 kemudian saluran akar sangat tertahan SMALL
2. Jika menggunakan K-File 10 kemudian dapat masuk kesaluran akar dengan
mudah atau longgar PRIMARY
3. Jika menggunakan K-file 20 atau lebih dapat masuk kesaluran akar LARGE

Prosedur penggunaan Waveone


1. Ambil file manual (k-file) lakukan gerakan watch-winding pada saluran akar 2/3
panjang kerja.
2. Gunakan file wave one yang telah dipilih (S/P/L) sepanjang 2/3 panjang kerja
3. Irigasi dengan NaOCl
4. Ambil K-file dan masukkan kedalam saluran akar lalu lakukan konfirmasi dengan apex
locator dan ro foto.
5.Masukkan file wave one kedalam saluran akar sepanjang kerja dengan gerakalembut
3-4x dengan gerakan up and down preparasi irigasi
6. Cek apikal patensi dengan K-file yang berukuran sama dengan file waveone yang
digunakan.
7. Jika diameter foramen lebih besar dari waveone yang digunakan Lanjut ke file
waveone yang lebih besar.
8. Kebanyakan kasus File Primer

F. Wave One Gold

104
105
Prosedur Waveone Gold:
1) Menetapkan akses lurus dari koronal sampai saluran akar.
2) Dengan menggunakan edta, gunakan file ukuran 010 hand use untuk memverifikasi
glide path ke saluran akar. Pada kanal yang lebih ketat/sempit, gunakan file ukuran
010 hand use di setiap saluran akar untuk membuat glide path.
3) Memperluas glide path setidaknya 0,15 mm baik menggunakan file mekanik
manual ataupun rotary seperti PROGLIDER glide rotary path file atau PATHFILE
root canal drill.
4) SELALU memulai prosedur shaping dengan file PRIMARY (025/07 merah)
dengan bantuan natrium hipoklorit.
5) Gunakan tekanan lembut dan gerakkan file PRIMARY secara pasif melalui setiap
saluran akar yang memiliki glide path yang telah dikonfirmasi. Setelah membentuk 2-
3 mm dari setiap saluran akar, bersihkan file PRIMARY, kemudian irigasi,
rekapitulasi dengan file ukuran 010 hand use dan irigasi kembali.
6) Lanjutkan dengan file PRIMARY, 2-3 kali, untuk memperbesar 2/3 koronal
saluran akar.
106
7) Memanfaatkan gerakan menyikat/brushing untuk menghilangkan hambatan
koronal atau untuk meningkatkan hasil shaping disaluran akar yang tidak teratur.
8) Pada saluran akar yang lebih ketat/sempit, gunakan file ukuran 010 hand use
dengan EDTA, negosiasi sampai ujung saluran akar. Gunakan file ini secara Lembut
sampai benar-benar longgar dan lebar.
9) Menetapkan panjang kerja, mengkonfirmasi patensi dan memverifikasi glide path.
10) Perluas glide path ini setidaknya 0,15 mm menggunakan file glide path mekanis
manual atau rotary.
11) Gunakan file PRIMARY dengan sepanjang kerja dalam satu atau beberapa kali.
Setelah mencapai panjang kerja, angkat file untuk menghindari pembesaran foramen.
Periksa apikal flute, jika terdapat debris dentin, maka tahap shaping selesai.
12) Jika PRIMARY tidak dapat masuk , gunakan file KECIL (020/07 kuning) dalam
satu atau beberapa kali sepanjang kerja. Kemudian menggunakan file PRIMARY
sepanjang kerja untuk mengoptimalkan bentuk.
13) Ketika sudah dishaping, lanjutkan dengan protokol desinfeksi 3-D.
* Jika file PRIMARY longgar tanpa debris dentin pada apikal flute, lanjutkan dan
shapinglah dengan file MEDIUM (035/06 hijau) dan / atau File BESAR (045/05
putih)

H. Reciproc VDW

107
Design Instrumen Reciproc

Memiliki Non-cutting tip Bahan: M-wire Ni-Ti,

dengan potongan cross-section S-shaped

Pemilihan File Reciproc berdasarkan besar saluran akar, dibagi menjadi 3 file untuk
saluran akar kecil, saluran akar sedang dan saluran akar besar.
Dimulai dengan gambaran radiograf jika saluran akar sempit maka langsung gunakan
R25 atau dengan memasukkan file ISO no.20 jika terasa sempit atau tidak masuk sepanjang
kerja, maka dipilih File Reciproc R25, jika file #20 dapat masuk terasa longgar sepanjang
kerja namun file #30 tidak dapat masuk sepanjang kerja atau sempit maka dipilih R40. Jika
file ISO #30 dapat masuk pasif sepanjang kerja, maka dipilih File R50.

108
Preparasi Saluran Akar dengan Reciproc

Preparasi Akses, Preparasi Orifis sudah dapat dilakukan dengan menggunakan file
Reciproc tanpa harus gunakan GGD.
Irigasi saluran akar
Jajaki saluran akar dgn ISO C-pilot #10, hingga WL (panjang kerja definitif tercapai)
Pilih file Resiproc yang sesuai, masukan ke orifis
File digerakkan in-out dgn tekanan ringan (amplitodu 3mm) hingga 3 x, lalu
keluarkan file, irigasi saluran akar.
Lanjutkan Instrumentasi hingga sepanjang Kerja.
Pengembangan File Reciproc dari vdw, yaitu Reciproc Blue yang diklaim lebih tahan
terhadap cycliq fatique, dan memiliki fleksibilitas yang lebih baik karena saat pembuatan
filenya mengalami manipulasi suhu tertentu. Namun design dan sequence instrumentasi
masih sama dengan File Reciproc.

109
I. Twisted File Adaptif
Tujuan dari penggunaan metode peralatan nickel titanium adalah untuk mendapatkan:
1. Cara yang sederhana, aman dan efisien untuk mencapai panjang kerja.
2. Taper preparasi yang memadai untuk irigasi dan obturasi yang optimal, sekaligus
meminimalisir kesalahan iatrogenic.

Gerakan TF Adaptive
Bergerak dengan unik (sudah dipatenkan) secara otomatis dapat beradaptasi pada
tekanan/stres yang terjadi selama pengerjaan. Saat tidak ada tekanan, bergerak berputar
secara menerus, yang membuat pekerjaan dan pembuangan debris lebih efisien, karena
putarannya bersifat reciprokasi, yaitu bergantian antara searah jarum jam (clock wise = CW)
dan berlawanan dengan jarum jam (counter clock wise = CCW). Gerakan berputar bolak-
balik tersebut sama efektifnya dengan gerakan berputar menerus pada pengeboran lateral,
yang membuat circumferential filing didalam saluran oval dapat lebih optimal dan dapat
membuang debris dengan lebih baik.

110
Gerakan adaptive dirancang untuk mengurangi resiko kegagalan saluran akar. Hal
ini dicapai dengan menggunakan adaptive motor yang secara otomatis dapat memilih gerakan
yang sesuai untuk setiap situasi klinis yang dihadapi. Mengenai kelemahan umum dari
gerakan reciprokasi, TF Adaptive memiliki gerakan reciprokasi yang sudut potongnya (CW
angles) lebih besar dari para kompetitornya (WaveOne/Reciproc), namun bekerjanya menjadi
lebih lama pada sudut potong CW angles, yang meningkatkan efisiensi dan pembuangan
debris, serta mendorong debris kearah apikal dan lateral lebih sedikit, hal ini karena bentuk
flute-nya dirancang dapat membuang debris pada putaran searah jarum jam.

Urutan Kerja TF Adaptive


Merupakan teknik 3-file, yang dirancang untuk semua kondisi saluran akar.Dapat
bekerja pada saluran yang kecil dan sulit maupun besar dan mudah, TF Adaptive
memungkinkan dokter gigi untuk mendapatkan tapered yang cukup dan preparasi apikal yang
lebih baik. Teknik yang ergonomis, efisien, dan mudah digunakan. Mengadopsi sequence
warna lampu lalu lintas sbb: Start dengan warna hijau, Continue atau stop dengan warna
kuning atau Stop dengan warna merah.
Jumlah peralatan yang dipakai bisa berbeda pada setiap sekuen disesuaikan dengan
anatomi saluran akarnya. Contohnya, ketika diperlukan pelebaran apikal yang lebih besar
dikarenakan ukuran saluran akar aslinya memang lebih besar, atau untuk meningkatkan
tehnik irigasinya, maka kemungkinan akan digunakan beberapa macam instrumen.

Kedua sekuen didasarkan pada konsep yang berbeda:


Contrasting approach; yang berurutan memakai instrumen dengan taper kecil ke besar,
dianggap lebih aman ketika mengerjakan preparasi pada saluran yang berbentuk corong
lancip, sebelumnya dilakukan inisiasi pembesaran saluran menggunakan instrumen dengan
taper yang lebih kecil
Crown-down approach; untuk saluran yang berukuran sedang-besar dimana diperlukan
instrumen dengan taper yang lebih besar yang dapat lebih mudah menjangkau panjang kerja
dengan tingkat stres menimal.

111
Urutan Kerja:
1. Penentuan panjang kerja.
2. Inisiasi saluran akar, apical patency dan glide path dikerjakan menggunakan manual
file #8, diikuti dengan pemakaian file #10 dan dilanjutkan seterusnya bertahap sampai
terakhir memakai file #15.
3. Lakukan akses koronal yang lurus, kemudian lakukan crown down
4. Dengan menggunakan tactile approach, jika dokter gigi menemukan kesulitan
mencapai panjang kerja menggunakan file #15, ini berarti ukuran saluran akar
cenderung kecil, maka untuk sekuen berikutnya menggunakan alat yang Small Pack
dengan tanda satu garis warna.

112
5. Setelah pembesaran saluran akar selesai dikerjakan menggunakan SM1 (garis warna
hijau), maka instrumen kedua yaitu SM2 25/06 (garis warna kuning) dirancang untuk
preparasi saluran akar sampai mencapai ukuran dan taper yang cukup.
6. Pada kasus sulit,peningkatan dan pembesaran apikal dapat menggunakan SM3 (garis
warna merah).
7. Pada sebagian besar kasus, penggunaan instrumen ketiga ini sangat sederhana dan
aman untuk lebih memperbesar saluran akar, meyiapkan ruang yang lebih besar untuk
Endovac cleaning device dan obturasi.

Gerakan dan fleksibilitas dari TF Adaptive membuat proses pembentukan menjadi


mudah dengan tetap menjaga bentuk anatomi aslinya.Dokter gigi yang mengoperasikan
hampir tidak dapat merasakan perubahan gerakan yang terjadi, karena halusnya perpindahan
gerak antar sudut yang berbeda.

Foto radiografi menunjukkan contoh pemakaian TF Adaptive, yang mendemonstrasikan


kenapa instrumen SM1 (20/04) diperlukan pada kasus sulit. Sifat instrumen yang fleksibel
dan ukuran yang kecil membuat SM1 dapat bekerja pada saluran akar yang sulit dengan
mudah dan aman.

113
2.8 Irigasi2,3
Sifat Ideal Bahan Irigasi

Desinfeksi secara khemis adalah dasar yang penting untuk keberhasilan suatu
perawatan saluran karena dapat mengeliminasi mikroorganisme yang berada di dalam tubulus
dentin dan ramifikasi saluran akar. Oleh karena itu, penggunaan bahan irigasi sebagai
chemomechanical cleansing sangat penting untuk memastikan desinfeksi yang sempurna.
Sifat-sifat ideal bahan irigasi adalah sebagai berikut:

1. Pelumas
Bahan irigasi membantu mengurangi friksi instrumen sewaktu preparasi dan
memfasilitas pembuangan dentin.
2. Dapat menghilangkan smear layer dan dapat membunuh kuman pada tubuli dentin.
Lapisan ini terdiri dari kristal mikro dan partikel debris organik yang menyebar di
seluruh dinding saluran akar setelah preparasi.

3. Pelarut jaringan
Pada daerah yang tidak dapat dimasuki oleh instrumen, bahan irigasi dapat
melarutkan atau menghancurkan sisa-sisa jaringan lunak atau keras agar memudahkan
pembuangan sisa-sisa jaringan tersebut.
4. Efek antimikroba yang berkepanjangan
Memiliki spektrum antimikroba yang luas dan efektivitas tinggi terhadap
mikroorganisme aerobik dan fakultatif.
5. Non antigenic, non toxic dan non karsinogenik pada sel jaringan disekitar gigi.Bahan
irigasi tidak boleh merusak atau mengiritasi jaringan periapikal sehingga
menyebabkan rasa sakit yang parah pada pasien.
6. Tegangan permukaan rendah
Hal ini memungkinkan bahan irigasi untuk mengalir ke daerah yang tidak terjangkau.
7. Stabil dalam larutan
8. Tidak menimbulkan stain pada gigi
9. Tidak mempunyai efek yang merugikan pada kerapatan bahan pengisi
10. Faktor lain
Faktor lainnya adalah mudah diperoleh, harga yang murah, mudah digunakan, dapat
disimpan cukup lama, dan mudah disimpan. Tambahan lain yang juga penting adalah

114
bahan irigasi tidak mudah dinetralisir dalam saluran akar sehingga efektivitasnya
dapat dipertahankan.

Jenis Bahan Irigasi

Terdapat banyak jenis bahan irigasi yang digunakan oleh dokter gigi dalam perawatan
endodontik. Bahan irigasi memainkan peran penting dalam desinfeksi ruang saluran akar
sehingga dibutuhkan eliminasi pulpa yang merupakan sumber infeksi mikroorganisme.
Mikroorganisme merupakan penyebab utama terjadinya pathosis pulpa dan periradikuler.
Maka, berbagai jenis bahan irigasi telah disarankan untuk perawatan saluran akar.

1. Sodium Hypochlorite (NaOCl)

Sodium hipoklorit merupakan bahan irigasi yang paling populer digunakan oleh dokter gigi.
NaOCl efektif untuk Enterococcus faecalis dan Candida albicans.Bahan irigasi ini tersedia
dalam berbagai konsentrasi, yaitu 0,5-6%. Peningkatan konsentrasi larutan sodium hipoklorit
dapat meningkatkan tingkat kelarutan bahan organik dan juga dapat meningkatkan
efektivitasnya sebagai agen antibakteri.Namun, semakin tinggi konsentrasi NaOCl, maka
sifatnya semakin toksik.

Mekanisme kerja NaOCl:

1. reaksi saponifikasi: NaOCl mengubah asamlemaksabun + gliserol (alkohol) disolusi


jaringan organik.

2. reaksi netralisasimenetralisir asam amino menjadi air dan garam. Dengan keluarnya ion
hidroksilmenghambat kerja enzim.

3. pembentukan asam hipoklorus: ketika klorin dipecah dalam air, kemudian berkontak
dengan jaringan organik, maka akan terbentuk asam hipoklorus (HOCl-). Asam hipoklorus
(HOCl) dan ion hipoklorit (OCl) menyebabkan degradasi asam amino dan hidrolisis.

4. aksi melarutkan: melepaskan klorin.

Klorin+protein asam amino (NH) chloramines (menghambat metabolisme sel bakteri).

Klorin merupakan oksidan kuat dan dapat menghambat enzim2 penting pada bakteri melalui
oksidasi irreversible dari kelompk SH (sulfydryl group).

115
5. pH tinggi (pH>11): aksi ion hidroksil sebagai antimikroba yang efektif, mirip dengan
mekanisme aksi CaOH. PH tinggi mengganggu integritas membran sitoplasma karena dapat
menghambat kerja enzim, mengubah biosintesis dalam metabolisme sel, dan mendegradasi
fosfolipid.

NaOCl juga tidak dapat digunakan sebagai final rinsing apabila bahan pengisian saluran
akar yang digunakan sewaktu obturasi adalah berbasis resin. Hal ini karena bonding sealer
pada dentin akan diubah dan akan menganggu polimerisasi bahan resin sehingga adaptasi
sealer pada dinding saluran akar terganggu. Alternatifnya adalah penggunaan EDTA, CHX
atau BioPureTM MTAD sebagai final flush.

Kekurangan NaOCl:
Baunya tidak enak
Tidak mampu membuang smear layer secara sempurna
Dapat menimbulkan efek toksik dan iritasi pada jaringan vital di sekitarnya
terutamanya pada konsentrasi yang tinggi.
Komplikasi yang dapat timbul akibat irigasi NaOCl yang berlebihan atau teknik
irigasi yang salah adalah nekrosis pada jaringan dibawah foramen apikal.
116
Efek toksiknya juga dapat menyebabkan kerusakan pada mata operator akibat kontak
direk dengan larutan dan menimbulkan alergi pada pasien.

2. Chlorhexidine (CHX)
Chlorhexidine merupakan agen antimikroba spectrum luas, aktif melawan bakteri gram
positif dan negatif, dan jamur. CHX 0,2% (padaobatkumur) bersifat bakteriostatik. CHX 2%
adalah bersifat bakterisida yang digunakan untuk bahan irigasi saluranakar. CHX dapat
berikatan dengan dinding dentin sehingga dapat memperpanjang aktivitas antimikroba selama
beberapa jam. CHX dapat digunakan sebagai final rinsing jika bahan obturasi yang
digunakan berbasis resin, karena CHX dapat meningkatkan stabilitas bonding antara dentin
dengan resin.

Meskipun CHX memiliki keunggulan dengan toksisitas yang rendah dan tidak memiliki bau,
namun CHX tidak mampu untuk melarutkan jaringan organik seperti NaOCl. Hati-hati
dengan pencampuran bahan irigasi, jangan mencampur chlorhexidine dan hipoklorit. Ketika
dicampur akan membentuk endapan parachloroaniline yang dianggap karsinogenik, juga
dapat menodai gigi dan akan memblokir saluran akar dan tubulus dari efek irigasi
selanjutnya.

3. Enthylenediaminetetraacetic Acid (EDTA)

EDTA adalah salah satu agen chelating yang melarutkan komponen inorganik pada
smear layer yang dihasilkan sewaktu preparasi pada dinding saluran akar dan dengan
terbukanya tubulus-tubulus dentin maka penetrasi bahan desinfeksi menjadi lebih
baik.Seluruh smear layer dpt dihilangkan jika NaOCl digunakan sebelum irigasi akhir dgn
EDTA. EDTA tdk bersifat antimikroba.

Aplikasi EDTA:

EDTA dengan konsentrasi 17%(paling sering digunakan) dapat membuang smear


layer apabila kontak langsung dengan dinding saluran akar dalam waktu kurang dari 1
menit.

Interaksi EDTA + NaOCl menetralkan NaOCl, jadi EDTA dijadikan sebagai irigasi
akhir setelah NaOCl

.
117
4. Mixture of Tetracycline And Detergent (MTAD)

MTAD terdiri dari 3% doxycycline hyclate, 4,25% citric acid dan 0,5% polysorbate-80
(Tween 80) detergent. MTAD adalah bahan irigasi pertama yang mampu membuang smear
layer dan bertindak sebagai desinfeksi saluran akar. Kandungan MTAD yaitu:

- doxycycline dan citric acid yang efektif dalam pembuangan smear layer.

- doxycycline dan tetracycline memberi efek antibakteri pada MTAD dengan spektrum
antimikroba yang luas.

MTAD efektif untuk membasmi bakteri E. faecalis, Aa. capnocytophaga, P.


gingivalis, dan P. intermedia. MTAD sebagai irigan akhir untuk disinfeksi saluran akar dan
menghilangkan smear layer. Lebih efektif lagi jika digunakan setelah NaOCl. Cara
aplikasinya adalah 1 ml MTAD pada saluran akar selama 5 menit, kemudian irigasi lagi
dengan 4 ml MTAD sebagai bilasan terakhir.

5. QMIX
Direkomendasikan untuk digunakan setelah instrumentasi akhir, setelah irigasi
dengan NaOCl. QMiX terdiri dari CHX-analog, Triclosan (N-cetyl-N, N, N-
trimethylammonium bromide) dan EDTA sebagai decalcifying agent. Digunakan
sebagai irigan antimikroba dan membersihkan dinding saluran akar dari smear layer
dan debri.
Efektif membasmi bakteri Enterococcus faecalis dan campuran bakteri plak dan
biofilm.
QMiX + 1% NaOClmembunuh E. faecalis dan bakteri plak dalam 5 detik. QMiX +
2% NaOClmembunuh 12 x lebih banyak biofilm bakteri dibandingkan dengan 1%
NaOCl.
QMix sebagai bilasan terakhir setelah NaOCl.

Alat dan Teknik Desinfeksi/ Irigasi Saluran Akar

A. Teknik Irigasi Secara Manual

Syringe dan Jarum

B. Teknik Irigasi Dengan Bantuan Mesin

118
Sonic

Ultrasonik

Aplikasi energi ultrasonic (20-26 kHz) pada file.Meningkatkan turbulensi aliran,


meningkatkan distribusi bahan irigasi, penetrasi ke isthmus, dan disolusi jaringan.
Cara aplikasinya adalah dimasukkan selama 3x20 detik per saluran akar, dengan
gerakan file in-out. Contoh: Pro Ultra Piezo Flow (Dentsply), MiniEndo

Pressure Alternation Devices

Gentle Wave System

Cara kerjanya adalah menggunakan handpiece, namun tidak ada komponen yang
masuk kedalam saluran akar.Instrumen dimasukkan kedalam kamar pulpa dan
diaktivasi oleh komputer. Irigasi disemprot dari handpiece ke saluran akar.Sistem
aspirasi internal membersihkan bahan irigasi dari koronal.

2.9 Medikamen2,3
MEDIKAMEN SALURAN AKAR

Penggunaan bahan medikamen dapat membantu mengurangi jumlah bakteri dalam


saluran akar setelah preparasi kemomekanis. Tujuan pemakaian medikamen adalah untuk
mengurangi kuantitas bakteri,mencegah perkembangan bakteri, dan mengurangi rasa sakit
antar kunjungan.
Persyaratan ideal medikamen antiseptik intrakanal:
A. Efektif membunuh kuman dan fungi.
B. Tidak Iritatif.
C. Stabil dalam larutan.
D. Memiliki efek antibakteri yang berkepanjangan.
E. Aktif ketika ada darah, serum dan derivatif protein jaringan.
F. Mampu menembus jaringan dalam.
G. Tidak mengganggu perbaikan jaringan periapikal.
H. Tidak merusak struktur gigi
I. Mudah dimasukkan ke dalam saluran akar.
Tujuan pemberian medikamen antiseptik intrakanal:
119
1. Menghilangkan atau mensterilkan mikroorganisme di saluran akar.
2. Membantu memperbaiki jaringan.
3. Mengurangi respon inflamasi, sehingga mengurangi rasa sakit yang menyertai
peradangan.
4. Dapat mengontrol abses periapikal yang persisten.
Golongan medikamen saluran akar yaitu:
1. Golongan fenol
Golongan ini termasuk:
fenol,
parachlorophenol,
kamperparachlorophenol,
kampermonoparachlorophenol,
metacresylasetat,
kresol,
creosote,
eugenol dan
timol.
Eugenol
Sediaannya dalam bentuk likuid. Indikasinya untuk pulpa vital. Biasanya digunakan
saat preparasi saluran akar belum selesai atau belum mencapai panjang kerja. Daya kerjanya
yaitu obat harus kontak langsung dengan jaringan terinfeksi. Kelebihannya adalah
mempunyai efek sedatif. Kekurangannya adalah toksik dan efek antibakteri yang lemah. Cara
aplikasinya adalah obat diteteskan dalam kapas butir dan diaplikasikan ke dalam kamar pulpa
ChKM
Sediaannya dalam bentuk likuid. Indikasinya untuk kasus nekrosis pulpa&
periodontitis apikalis kronis. Daya kerjanya yaitu obat bekerja melalui efek uap dan bekerja
secara jarak jauh. Obat tidak harus kontak langsung dengan jaringan yang terinfeksi.
Komposisi ChKM:
klorofenol yang berfungsi sebagai antiseptik (efektif membunuh Enterococcus
faecalis),
kamfer yang berfungsi untuk menurunkan derajat toksisitas fenol &
meningkatkan kerja uap fenol, dan
mentol sebagai sedatif ringan
120
Golongan fenol sekarang ini sudah banyak ditinggalkan karena:
efek antibakterinya tidak bertahan lama
dapat keluar melalui bahan pengisi sementara,
bersifat toksik dan
menyebabkan rasa yang tidak menyenangkan di mulut
dapat melunakkan filling material.
2. Golongan steroid
a. Ledermix
Sediaan dalam bentuk sediaan pasta yang mengandung antibiotic spectrum luas
demecocycline dan anti inflamasi dexametason 0,05%. Indikasinya untuk pulpa vital dan
kondisi akut. Daya kerjanya yaitu obat harus kontak langsung dengan jaringan terinfeksi.
Kelebihannya adalah dapat meredakan inflamasi (efek kortikosteroid), menurunkan rasa sakit
(efekkortikosteroid), dan bakteriostatis (efekantibiotik). Kekurangannya adalah mengandung
kortikosteroid yang dapat menyebabkan penyembuhannya lebih lama. Cara aplikasinya obat
diletakan langsung kedalam saluran akar dengan aplikator.

3. Golongan antibiotik14,15

BAHAN MEDIKAMEN 3MIX (TRIPLE ANTIBIOTIK PASTE)


LATAR BELAKANG
Saat ini telah berkembang terapi Lesion Sterilization and Tissue Repair (LSTR)
yang diperkenalkan oleh Niigata University, Jepang, yaitu lesi dapat mengalami
penyembuhan apabila lesi terdisinfeksi atau bebas bakteri. Hal ini berhubungan dengan
konsep regenerasi endodontik. Penggunaan medikamen kalsium hidroksida dapat digunakan
untuk apeksifikasi karena kalsium hidroksida menginduksi pembentukkan jaringan keras
yang terkalsifikasi namun mencegah jaringan pulpa berkembang di saluran akar karena tidak
dapat mempertahankan SCAP (Stem Cells from Apical Papilla) dan DPSC (Dental Pulp Stem
Cell). Untuk menciptakan lingkungan yang bebas bakteri, diperlukan penggunaan kombinasi
obat antibakteri yaitu triple antibiotik paste atau 3Mix. Penggunaan antibiotik dapat
menginduksi jaringan vital ke dalam saluran akar (SCAP dan DPSC).

121
KOMBINASI ANTIBIOTIK
Regenerasi pulpa (ruang pulpa dan dinding dentin) membutuhkan lingkungan bebas
bakteri untuk berkembangnya jaringan vital. Tingkat disinfeksi yang dibutuhkan untuk
regenerasi pulpa jauh lebih tinggi dibandingkan perawatan saluran akar normalnya. Saluran
akar yg terinfeksi memiliki lingkungan polimikroba sehingga 1 jenis antibiotik tidak efektif
dalam disinfeksi saluran akar sehingga butuh kombinasi antibiotik untuk melawan patogen
dan mencegah resistensi bakteri terhadap antibiotik.

SEJARAH PENGGUNAAN MENDIKAMEN ANTIBIOTIK


Diperkenalkan oleh Grossman pada tahun 1951 medikamen dengan bahan antibiotik
yaitu PBSC yang terdiri dari penisilin, bacitracin, streptomycin, dan caprylate sodium.
Penisilin berfungsi sebagai melawan bakteri gram positif, bacitracin memiliki target bakteri
yang resisten terhadap penisilin, streptomycin melawan bakteri gram negative, dan caprylate
sodium targetnya adalah jamur. Namun komposisi ini tidak efektif untuk spesies anaerob,
padahal bakteri anaerob yang mendominasi penyakit periapikal. Pada tahun 1975, USA Food
and Drug melarang penggunaannya karena resiko sensitif dan alergi (dr penisilin).

KOMPOSISI 3MIX
1. Metronidazole
Metronidazole merupakan kelompok nitroimidazole yg bekerja pd spektrum luas dgn
menghambat protozoa dan bakteri anaerob. Mekanisme kerja metronidazole yaitu
masuk ke dalam sel bakteri lalu mengikat DNA dan memutus struktur helix yang
menyebabkan kematian sel.
2. Minocycline
Minocycline merupakan semisintetik derivat dari tetrasiklin yg memiliki aktivitas
mirip dengan tetrasiklin. Tetrasiklin (doxycycline dan minocycline) bersifat
bakteriostatik dengan cara menghambat sintesis protein dgn mengikat ribosom30S.
Bekerja pada spektrum luas menghambat bakteri gram + dan gram
3. Ciprofloxacin
Ciprofloxacin merupakan sintetik floroquinolone dengan aksi bakterisidal.
Mekanisme kerja dengan menghambat enzim DNA gyrase bakteri memutus rantai
double DNA exonuclease aksi bakterisidal. Menghasilkan aktivitas melawan
bakteri gram yg sangat poten, namun aktivitasnya sangat terbatas pd bakteri gram +.
122
Kebanyakan bakteri anaerob resisten terhadap ciprofloxacin maka dari itu sering
dikombinasikan dengan metronidazole untuk mengobati infeksi.

Komposisi menurut Hoshino dkk :


Antibiotik (3Mix) dengan rasio 1 : 1 : 1
Metronidazole 500 mg (1) : Minocycline 100 mg (1) : Ciprofloxacin 200 mg (1)
Carrier (MP) dengan rasio 1 : 1
Macrogol ointment, Propylene Glycol
Lalu 3Mix dan MP dicampur dengan rasio 1:5 atau 1:7
Komposisi menurut Takushige dkk Campuran 3Mix 1:3:3 ditambahkan
macrogolpropylene glycol (3Mix-MP) atau sealer (3Mix-sealer).

SIFAT IDEAL CARRIER/VEHICLE


Sifat ideal dari carrier untuk delivery antibiotik yaitu memiliki kemampuan untuk
memfasilitasi difusi medikamen ke tubuli dentin dan anatomi saluran akar (ismus, kanal
lateral) sampai ke sementum dan jaringan periradikular. Hoshino et al. menggunakan
propylene glycol dan macrogol sebagai carrier 3Mix.

123
SOP PENGGUNAAN 3MIX UNTUK REGENERASI DAN REVASKULARISASI
1. 3Mix diletakkan pada saluran dengan kedalaman sedikit lebih pendek dari jaringan
vital yang tersisa dengan jarum lentulo
2. Kavitas ditambal sementara setebal 2 mm lalu di tambal dengan GIC untuk double
seal
3. Setelah 2 minggu, apabila keadaan gigi asimtomatik dan tidak ada kelainan
bongkar tambalan, irigasi dgn NaOCl dan CHX dan saline kemudian dikeringkan
4. Lakukan overinstrumentasi untuk memicu perdarahan
5. Setelah terbentuk blood clot , letakkan MTA 3 mm dibawah CEJ
6. Gigi di restorasi dan di observasi periodik

KEKURANGAN 3MIX
3Mix dapat menyebabkan diskolorasi karena kandungan minocycline yang dapat
mengakibatkan gigi berwarna keabuan sehingga 3Mix harus diletakkan 3 mm di bawah CEJ
untuk mencegah terjadi diskolorasi. Thomson dkk menyatakan bahwa minocycline dapat
diganti dengan amoxicillin untuk mencegah terjadinya diskolorasi. Lalu resiko terjadinya
resistensi bakteri juga merupakan salah satu kekurangan 3Mix karena penggunaan antibiotik
dapat menyebabkan resistensi bakteri terhadap antibiotik.

4. Kalsium hidroksida
Sediaan:
bubuk + likuid (likuid dapat berupa salin, akuades, anastesi, atau gliserin)
pasta.
Indikasinya untuk kelainan periapikal; periodontitis apikalis, abses, granuloma, dan
kista. Obat ini digunakan ketika preparasi saluran akar sudah mencapai panjang kerja
agar obat dapat kontak langsung dengan jaringan periapikal yang terinfeksi. Ketika
bereaksi, obat akan terdisosiasi menjadi ion kalsium dan hidroksil.
Kelebihannya adalah pH tinggi (dapat mencapai 12,5) dan bersifat bakterisidal
kuat, pada umumnya bakteri dapat bertahan hidup hingga pH 9. Kekurangan obat ini
adalah tidak efektif dalam membunuh bakteri Enterococcus faecalis dan Candida
albicans.Cara aplikasi: obat diinjeksi langsung ke dalam saluran akar atau dapat pula
dengan menggunakan jarum lentulo secara manual.

124
Mekanisme kerja Ca(OH)2

pH 12.5-12.8 (Basakuat) : Mendukung perbaikan dan mengaktivasi kalsifikasi dg


menetralkan asam laktat dari osteoklas sehingga mencegah larutnya komponen
mineral dari daerah periapikal dan mengaktivasi alkalin fosfatase yg berperan dlm
pembentukan jaringan keras.

Merusak membran sitoplasma


pH basa mengaktivasi enzim (fosfolipid dan asam lemak)
hidrolitik alkalin fosfatase. Enzim ini
yang berperan dalam
akan memisahkan ester fosforik Terhadap
sehingga ion fosfat akan lepas dan
metabolisme, pembelahan dan
sel bakteri perkembangan sel
bereaksi dg ion Ca2+ dari pemb darah
u/ membentuk presipitasi, yaitu
kalsium fosfat, di dalam matriks Denaturasi protein
organik (presipitasi ini berhubungan Aktivitas
dg proses mineralisasi) antimikroba Merusak DNA

Hidrolisis Asamlemakdan
Terhadap LPS amino gula
molekul
bakteri (me- (tidak toksik)
lipid A
nonaktifkan
(toksik)
OH- endotoksin)1
Ca(OH)2
Ca2+
Kontraksi aliran jumlah cairan
pembuluh darah ke plasma yg keluar
darah pemb darah akibat reaksi
prekapiler kapiler inflamasi

Kondisi yang kondusif jumlah


utk proses penyembuhan eksudat di
dan kalsifikasi apikal
Aktivasi
calcium
dependent
Ion Ca2+ Terbentuk kristal
adenosine
berikatan kalsium karbonat
triphosphate
dg CO2 di (CaCO3) yg
jaringan diperlukan u/
proses mineralisasi

125
Mekanisme kerja medikasi intrakanal Ca(OH)2
Keterangan:
Ca(OH)2 akan terurai menjadi ion OH- dan Ca2+ bila berkontak dengan jaringan
(lingkungan yang cair). Denaturasi protein : OH-merusak struktur protein dan
menguraikan ikatan ionik protein sehingga enzim pada membran.
Sitoplasma pada sel bakteri menjadi tidak aktif sehingga metabolisme seluler
terganggu.
Merusak DNA: OH- memisahkan strand DNA sehingga gen menjadi
hilangmenghambat terjadinya replikasi DNA aktivitas sel terganggu.

5. Chlorhexidine Gel sebagai Medikamen Saluran Akar16,17

CHX mulai dikembangkan 1940. struktur garam asli: chlorhexidine acetate dan
hydrochloride relatif sulit larut dalam air. Dengan susunan molekul, seperti tampak
dibawah ini:

Kemudian dikembangkan CHX digluconate salt mudah larut di dalam air dan sangat
stabil.
masuk ke dalam grup polybiguanide dan terdiri atas 2 ring 4-chlorophenyl dan 2 grup
biguanid yang simetrik yang terikat oleh rantai central hexamethylene.
molekul dasar CHX, memiliki pH antara 5.5-7

126
Mekanisme kerja Chlorhexidine gel sebagai medikamen:
CHX merupakan antimikrobial spektrum luas, aktif dalam melawan bakteri gram-
positif dan gram-negatif dan jamur.

CHX (+), hidrofobik & lipofilik,


CHX bekerja melalui ikatan berinteraksi dengan fosfolipid
& lipopolisakarida pada Permeabilitas ,
elektrostatik dgn perm.bakteri molekul CHX penetrasi
yang bermuatan (-), merusak membrane sel bakteri (-)
masuk ke dalam sel melalui ke dalam sel bakteri
outer layer dinding sel bakteri
mekanisme active/passive
transport (interaksi muatan +
dengan -)

CHX rusak membran


sel & sebabkan
presipitas sitoplasma
bakteri lisis

Sumber: Kandaswamy D, Venkateshbabu N. Root Canal Irrigans. Journal of


Conservative Dentistry Editor. 2007.

IKATAN CHLORHEXIDINE DENGAN DENTIN


CHX: kemampuan berikatan dengan molekul anionic seperti fosfat yang
terdapat pada struktur hidroksiapatit (HA). Dimana Fosfat ada didalam
kompleks kalsium karbonat dentin.
CHX berikatan dengan fosfat, melepaskan sebagian kecil kalsium dari
dentin saluran akar. Nascimento Santos, dkk, menyatakan bahwa CHX
menghasilkan kekuatan ikatan mikro, karena CHX: agen yg tidak teroksidasi
& mengganggu sistem adhesi resin (bahan dasar sealer).
Efek antimikroba CHX, bergantung substansi yang mampu berikatan dengan
dentin. Mohammadi dkk (2008) : chx memberikan efek pelepasan substansi
antimikroba pada 5 menit awal aplikasi. Lin dkk (2003) CHX baru mampu
berikatan ke dentin selama 1jam pertama, meningkat seiring brtambah waktu.
127
Komorowski dkk (2000) substansi CHX pada 5 menit aplikasi belum
terabsorpsi ke dentin, dan membutuhkan 7hari awal untuk mampu bekerja
efek antimikrobanya.

6. Kombinasi

Kombinasi dapat berupa kalsium hidroksida + CHX 2%.

2.10 Penatalaksanaan Kasus Apeks Terbuka2,3


PERAWATAN APEX TERBUKA

PULPOTOMI

Prosedur perawatan untuk mempertahankan jaringan pulpa vital pada gigi dewasa
muda yang pulpanya sudah terbuka sehingga perkembangan fisiologis dan
pembentukan ujung akar dapat terus berlanjut.
Tujuannya : mempertahankan vitalitas pulpa radikular sehingga mampu melakukan
perbaikan.

128
Odontoblas yang ada dapat membentuk dentin, menghasilkan akar yang lebih tebal
dan tidak mudah fraktur.
Waktu yang diperlukan untuk menghasilkan akar yang lebih tebal adalah 1-2 tahun,
tergantung dari derajat perkembangan akar pada saat prosedur.
Pasien perlu dikontrol interval 6 bulan untuk menentukan vitalitas pulpa dan
perluasan maturasi apikal.
Setiap kunjungan, tanda dan gejala harus diperhatikan, tes vitalitas pulpa dilakukan
dan radiograf untuk menentukan status periapikal.
Hasil ideal yang diinginkan adalah pertumbuhan apikal akar yang terus berlanjut
dengan apeks normal & jaringan vital dapat dipertahankan dalam jangka waktu lama.
Jika pulpa sudah terinflamasi irreversible atau menjadi nekrotik sebelum
perkembangan akar sempurna atau terjadi resorpsi internal maka dilakukan perawatan
apeksifikasi.

(A) Awal perawatan pulpotomi. (B) hasil akhir perawatan pulptomi

Partial pulpotomy (Cvek Pulpotomy)

Indikasi : gigi dewasa muda yang pulpanya sudah terbuka (karena trauma) dan masih vital

Prosedur dengan menggunakan Ca(OH)2:

1) Anastesi
2) Isolasi dgn rubber dam
3) Pembuangan jar pulpa terinflamasi kira-kira 1-2 mm menggunakan bur bulat

129
4) Kontrol perdarahan dgn cotton pellet yg dibahasi dgn saline, jika perdarahan tidak
berhenti berarti jar yg terinflamasi masih tersisa, maka buang jar pulpa lbh dalam sampai
perdarahan minimal
5) Irigasi dgn NaOCl 5% untuk amputasi kemikal koagulasi darah, membuang jaringan
pulpa yang terinflamasi dan debris, dan control perdarahan
6) Ca(OH)2 murni dicampur dengan saline/cairan anastesi sampai membentuk pasta kental
kemudian diletakkan diatas pulpa
7) GIC diletakkan diatas Ca(OH)2
8) Kemudian direstorasi dengan komposit

Prosedur dengan menggunakan MTA :

1-5) Sama dengan prosedur di atas

6) Campurkan bubuk MTA dgn saline 3:1


7) MTA diletakkan diatas pulpa yg sudah diangkat
8) Letakkan kapas lembab diatasnya untuk proses pengerasan MTA yang memerlukan
moisture
9) TS
10) Saat MTA sudah mengeras segera keluarkan kapas
11) Restorasi komposit

130
Prosedur partial pulpotomi (Cvek pulpotomi)

Full pulpotomy

Indikasi : gigi dewasa muda yang pulpanya sudah terinflamasi jauh ke dalam jaringan pulpa
koronal (karena karies atau trauma yang >72 jam) dan masih vital

Prosedur dengan menggunakan Ca(OH)2:

1) Anastesi
2) Isolasi dgn rubber dam
3) Pembuangan jar pulpa terinflamasi dalam ruang pulpa sampai sebatas orifis
menggunakan bur bulat
4) Kontrol perdarahan dgn cotton pellet yg dibahasi dgn saline, jika perdarahan tidak
berhenti berarti jar yg terinflamasi masih tersisa, maka buang jar pulpa lbh dalam sampai
perdarahan minimal
5) Irigasi dgn NaOCl 5% untuk amputasi kemikal koagulasi darah, membuang jaringan
pulpa yang terinflamasi dan debris, dan control perdarahan
6) Ca(OH)2 murni dicampur dengan saline/cairan anastesi sampai membentuk pasta kental
kemudian diletakkan diatas pulpa
7) GIC diletakkan diatas Ca(OH)2
8) Kemudian direstorasi dengan komposit

131
(A) Sebelum dilakukan perawatan. (B) 1 tahun setelah perawatan full pulpotomy, terlihat
pembentukan akar berlanjut dan jaringan periapikal normal. (C) 2 tahun setelah perawatan,
pembentukan akar telah sempurna

APEKSIFIKASI

Indikasi : gigi non-vitaldgn apex terbuka, dinding dentin tipis, instrumentasi tdk dpt
membentuk apikal stop

2 macam apeksifikasi : tradisional apeksifikasi menggunakan Ca(OH)2 (B) dan apical barier
technique menggunakan MTA (C).

Prosedur tradisional menggunakan Ca(OH)2:

1) Isolasi dgn rubber dam


2) Preparasi akses
3) Hilangkan jar nekrotik dgn barbed broach
4) Tentukan WL lbh pendek dari apex pada radiografik instrumen jgn melewati apex
krn dpt merusak jar yg akan membentuk barier
5) Instrumentasi dgn gerakan circumferential filing yg ringan (krn dinding dentin tipis)
dimulai dgn file besar & irigasi 0,5% NaOCl (gunakan konsentrasi rendah krn dpt
berbahaya saat masuk ke apex gigi immature)
6) Keringkan dgn paper point
7) Bubuk Ca(OH)2 murni dicampur dgn saline steril sampai konsistensi kental
8) Ca(OH)2 dimasukkan sampai ujung dan mengenai jar lunak di ujung apex kemudian
dikondensasi dgn plugger utk merangsang pembentukan jar keras
9) pengisian sal akar dgn Ca(OH)2 sampai batas orifis
10) TS

132
11) Ro
12) Setelah 3 bln, evaluasi pembentukan barier jar keras dgn foto radiograf
13) Juga perlu dilihat apakah Ca(OH)2 telah larut, jika Ca(OH)2 telat larut maka sal akar
terlihat jelas
14) Jika Ca(OH)2 belum larut sepenuhnya, ditinggalkan 3 bln lagi (perawatan biasanya dapat
mencapai 9-24 bulan)
15) Ketika barier jar keras sdh terbentuk maka bilas sisa Ca(OH)2 dgn NaOCl
16) Masukkan file utk probing stop pada apex
17) Jika barier jar keras sudah terlihat di foto radiograf & dpt di probing dgn instrument
maka sal akar sdh bisa diisi dengan gutta-percha thermoplastic & dilakukan restorasi

(A) Ca(OH)2 diisikan ke dalam saluran akar. (B) Setelah Ca(OH)2 dibilas dari saluran akar.

(C) pengisian dengan gutta-percha thermoplastic

Prosedur teknik apical barier menggunakan MTA :

1-7) sama

8) Ca(OH)2 dimasukkan sebagai medikamen intrakanal selama 1 minggu


9) Setelah 1 minggu, Ca(OH)2 dibersihkan dari saluran akar dengan NaOCl
10) Keringkan dgn paper point
11) Masukkan MTA sampai daerah apical saluran akar (1-3 mm lebih pendek dari ujung
apeks) dengan ketebalan 4-5 mm & dikondensasi dgn plugger
12) Bersihkan kelebihan MTA pada dinding saluran akar dengan paper point
13) Letakkan cotton pellet basah di dalam sakuran akar tapi jangan sampai menyentuh MTA
14) TS
15) Setelah MTA keras, maka dapat dilakukan pengisian sal akar dengan gutta-percha
thermoplastic & dilakukan restorasi

133
(A) Sebelum dilakukan perawatan. (B) Apical plug MTA dan dilakukan pengisian saluran
akar. (C) 2 tahun kemudian, terlihat penutupan ujung apeks

REGENERATIF ENDODONTIK1820
Regeneratif endodontik adalah prosedur yang berbasis biologis untuk menggantikan struktur
yg telah rusak, seperti dentin, struktur akar, & sel pada kompleks dentin-pulpa.
Regenerasi jaringan : pembentukan jaringan baru, menghasilkan kembali anatomi dan
fungsi jaringan aslinya.
Repair : merupakan pergantian jaringan, seperti scar tissue (tidak menghasilkan
anatomi dan fungsi jaringan).

Prinsip Utama Regeneratif Endodontik

Stem sel
Perkembangan gigi diregulasi oleh interaksi stem sel ektoderm yang akan
berdiferensiasi menjadi ameloblas yang berperan dalam pembentukan enamel dan
mesenkim (stem sel ektomesenkim) yang akan berdiferensiasi menjadi odontoblas
yang berperan dalam pembentukan dentin dan pulpa.

134
Salah satu hal penting bagi regeneratif endodontik adalah menyediakan stem
cel yang cukup untuk diferensisasi menjadi odontoblas, yaitu stem sel mesenkim.
Jenis-jenis stem sel:

Terdapat 5 jenis stem cell mesenkim postnatal yang mampu berdiferensiasi


menjadi odontoblas like cell, meliputi:
1. DPSC (dental pulp stem cell)
2. SHED (stem cell of human exfoliated deciduous teeth)
3. SCAP (Stem cell of the apical papilla)
4. SCAP (Stem cell of the apical papilla)
5. BMMSC (bone marrow derived mesenchymal stem cell)

135
Growth Factor
Merupakan protein yang berikatan ke reseptor sel yg menginduksi proliferasi dan
atau diferensiasi. Growth factor dapat digunakan utk mengontrol aktivitas stem cell,
yaitu: meningkatkan laju proliferasi sel, menginduksi diferensiasi sel, dan
menstimulasi stem sel untuk mensintesis dan mensekresikan mineralized matrics.

Scaffold
Scaffold menyediakan lingkungan 3 dimensi biologis dan fisikokimia untuk
pertumbuhan sel, diferensiasi, mendukung adhesi sel, dan migrasi. Terdapat 3 jenis
scaffold, yaitu:

136
1. Scaffold natural : kolagen dan glikosaminoglikan.
2. Scaffold sintetik : poly-L-Lactic (PLLA), poly-glycolic acid (PGA), dan
kopolimernya, dan poly-lactic-co-glycolic acid (PLGA).
3. Scaffold mineral : hidroksiapatit dan kalsium fosfat.
Platelet Rich Plasma (PRP)
PRP memenuhi kriteria scaffold yang ideal, yaitu:
1. mampu mendukung perlekatan, pertumbuhan dan diferensiasi DPSC dan polimer,
sehinga dapat terjadi proliferasi jaringan yang sama dengan jaringan pulpa normal.
2. signifikan mempertebal dinding dentin, pemanjangan akar dan penutupan apikal
3. PRP sebagai scaffold menghasilkan respon positif terhadap dingin dan tes elektrik
pulpa
4. Merupakan angiogenik growth factor yang kuat, yang tidak menginduksi reaksi alergi
dan secara klinis sangat toleran pada penyembuhan luka awal.

Prosedur Regeneratif Endodontik


Kunjungan pertama:
Anastesi lokal, isolasi dengan rubber dam, dan preparasi akses
Irigasi dengan gentle menggunakan 20 ml NaOCl dengan teknik irigasi yang
meminimalkan terjadinya ekstrusi bahan irigan ke area periapikal (cth: jarum closed
ended/ side-vented, atau EndoVac). Konsentrasi NaOCl yang rendah dianjurkan
(1,5% NaOCl (20 ml/canal, 5 menit), kemudian diirigasi dengan saline (20 ml/canal, 5
menit), dengan posisi ujung jarum irigasi 1 mm dari ujung akar, untuk meminalkan
sitotoksisitas pada stem cell di jaringan periapikal.
Keringkan saluran akar dengan paper point
Letakkan kalsium hidroksida atau triple antibiotik paste dengan konsentrasi rendah.
Masukkan ke dalam saluran akar dengan syringe
Jika menggunakan pasta triple antibiotik, pastikan terletak di bawah cemento enamel
junction (CEJ) untuk meminimalisir staining pada mahkota gigi
Tutup dengan 3-4 mm tumpatan sementara seperti cavit, IRM, glass-ionomer, dan
lain-lain. Observasi setelah 1-4 minggu.

Kunjungan kedua (1-4 minggu setelah kunjungan pertama):

137
Periksa respon pasien setelah kunjungan pertama. Jika terdapat gejala infeksi
persisten, pertimbangkan penggunaan antimikroba lainnya.
Anastesi dengan 3% mepivacaine tanpa vasokonstriktor, isolasi dengan rubber dam
Irigasi dengan gentle dengan 20 ml 17% EDTA
Keringkan dengan paper point
Buat perdarahan di dalam saluran akar dengan over-instrumentasi (endo file, endo
explorer) (diinduksi: k-file yang telah diprecurved, dirotasi pada 2 mm melebihi
foramen apikal dengan tujuan untuk mendapatkan perdarahan sampai cementoenamel
junction)
Hentikan perdarahan yang memungkinkan bahan restorasi dapat masuk 3-4 mm
Letakkan matriks yang resorbable seperti Collaplug, Collacote, CollaTape dan white
MTA/ Ca(OH)2 sebagai material capping
Lapisi dengan 3-4 mm glass ionomer di atas material capping dan light cure selama
40 detik.

Follow up:
Pemeriksaan klinis dan radiografis:
Tidak ada nyeri, pembengkakan jaringan lunak, sinus tract (biasanya diamati antara
kunjungan pertama dan kedua).
Resolusi radiolusensi apikal (sering diamati pada 6-12 bulan setelah perawatan)
Peningkatan lebar dinding saluran akar (biasanya diamati sebelum terjadinya
peningkatan panjang akar dan biasanya terjadi 12-24 bulan setelah perawatan)
Peningkatan panjang akar
Tes vitalitas pulpa

138
Pentingnya Induksi Perdarahan dalam Prosedur Regeneratif Endodontik:
Induksi perdarahan periapikal ke dlm saluran akar penting untuk prosedur regeneratif
endodontik gigi permanen muda dgn pulpa nekrosis. Bekuan darah pada saluran akar
berperan sebagai matriks atau scaffold untuk mendukung penyembuhan jaringan pulpa.
Lovalace and associate menyatakan bahwa perdarahan periapikal juga membawa stem sel
mesenkim dari area periapikal ke dalam saluran akar. Darah mengandung banyak platelet-
derivat growth factor. Jadi, menginduksi perdarahan periapikal akan membawa fibrin
scaffold, stem sel mesenkim,dan blood-derived bioactive growth factor ke dalam saluran
akar. Stem sel, growth factor, dan scaffold penting untuk engineering atau regenerasi
jaringan. Oleh karena itu, istilah regeneratif endodontik meliputi revaskularisasi/ revitalisasi
untuk perawatan gigi permanen muda dengan nekrosis pulpa.
Selain growth factor, blood clot, dan stem sel mesenkim, komponen humoral (komponen
komplemen, imunoglobulin, kemokin, peptida antibakteri) dan seluler (leukosit
polimorfonuklear, makrofag) dari sistem pertahanan innate dan adaptif juga ikut terbawa ke
dalam saluran akar pada saat induksi perdarahan periapikal. Peptida bioaktif dan sel-sel imun
ini terkandung di dalam darah. Komponen komplemen seperti C3b dapat mengopsonisasi
bakteri dan imunoglobulin dapat me-coat dan melokalisasi bakteri untuk memfasilitasi
fagositosis yang dilakukan oleh polimorfonuklear leukosit dan makrofag yang teraktivasi
melalui reseptor C3b dan Fc pada fagosit.
139
Dan lagi, stem sel mesenkim dpt mensekresikan peptida antimikroba LL-37, me-up
regulasi gen yg mendukung fagositosis & pembunuhan mikroorganisme, dan menambah
aktivitas antibakteri dari sel imum dan sejumlah sitokin (IL-6, IL-8, dan MIF (macrophage
migration inhibitory factor) u/ merekrut & mengaktifkan PMN dan makrofag. LL-37 juga
dapat berkontribusi dalam regenerasi kompleks pulpa dentin dlm regenerasi endodontik.
Oleh karena itu, induksi perdarahan ke dalam saluran akar selama prosedur regeneratif
endodontik dapat meningkatkan pembersihan antimikroba dalam saluran akar. Bakteri masuk
ke dalam saluran akar saat prosedur regeneratif endodontik dapat dibunuh oleh mekanisme
pertahanan tubuh.

Seleksi kasus dan Informed Consent pada Prosedur Regeneratif Endodontik:

Seleksi kasus Informed consent

Gigi dengan nekrosis pulpa Dua atau lebih kunjungan


dan apeks yg immature Penggunan antimikroba
Ruang pulpa tidak butuh u/ Efek samping : staining
di post/core sbg restorasi mahkota/akar, respon yg
final kurang pada saat
Pasien tidak alergi antibiotik perawatan,nyeri/infeksi
Keinginan pasien Alternatif: apeksifikasi MTA,
tidak dirawat, pencabutan

140
141