PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Jalan Veteran No. 15 Singaraja ' (0362) 21789

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :027/ / II / 16.047 / Dinkes / 2016

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP : 19610412 198803 1 012
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

SELAKU PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ni Gusti Ayu Kade Suartini
NIP : 19690718 199003 2 011
Jabatan : Staf Puskesmas Banjar I
( Bertindak atas nama daftar terlampir )

SELAKU PIHAK KEDUA

Kami menyatakan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Surat Tugas No. : 870 / / II / Dinkes/ 2016 tentang Perjalanan Dinas dalam
Daerah untuk Bulan Februari 2016 Menyatakan PIHAK KEDUA telah melaksanakan Kegiatan / tugas
sesuai surat tugas sebagaimana dimaksud diatas sesuai laporan terlampir.
2. Sesuai laporan dari PIHAK KEDUA ,dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dan selanjutnya
PIHAK KEDUA diberikan jasa sesuai rincian daftar terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA Singaraja, 29 Februari 2016

PIHAK PERTAMA
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Buleleng

Ni Gusti Ayu Kade Suartini

NIP : 19690718 199003 2 011 dr. I Gusti Nyoman Mahapramana
NIP : 19610412 198803 1 012