FORMULIR PENDAFTARAN CALON MURID BARU

A. KETERANGAN ANAK :
1. Nama lengkap :.
2. Nama Panggilan :.
3. Jenis Kelamin :.
4. Tempat tanggal lahir :
5. Agama :..
6. Kewarganegaraan :.
7. Anak nomor ke :.
8. Banyak saudara kandung :.
9. Bahasa sehari hari :.
10. Berat badan/tinggi badan :.
11. Golongan darah/pernah sakit :.
12. Alamat rumah :
13. Tinggal bersama :

B. ORANG TUA / WALI :

1. Nama Ayah/Ibu :
2. Umur Ayah/Ibu :
3. Pendidkan terakhir Ayah/Ibu :
4. Pekerjaan Ayah/Ibu :
5. Nama wali murid (Jika ada) :
6. Pendidikan terakhir wali :
7. Hubungan dengan anak :
8. Pekerjaan wali :

C. ASAL MULA ANAK :

1. Masuk sekolah ini sebagai :
2. Asal anak dari :...
3. Jika dari STK, Nama STK nya :
4. Tahun dan nomor STKnya :
5. Pindahan dari :
6. Dari kelas :
7. Diterima pada tanggal :
8. Dikelas :

,20...
Orang Tua/Wali

()
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

CALON MURID SEKOLAH MADRASAH IBTIDAIYAH AR- RAHMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama orang tua/wali murid :.

2. Pekerjaan orang tua/wali murid :.
3. Agama orang tua/wali murid :
4. Diterima dikelas :.
5. Hubungan keluarga dengan murid :.
6. Alamat orang tua/wali murid :..

MENYATAKAN

Bahawasanya saya selaku orang tua /walu murid dari murid bernama..........................

,Kelas,sekolah
..

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon murid tersebut diatas untuk

mematuhi semua peraturan dan tata tertib sekolah, termasuk ketentuan
mengenai pakaian seragam sekolah.
2. Tidak berkeneratan murid tersebut menerima sangsi antara lain :
a. Murid tersebut tidak diperkenanakan mengikuti pelajaran selama jangka
waktu tertentu.
b. Murid tersebut diatas dikeluarkan dari sekolah, apabila tidak mentaati
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
c. Tidak keberatan jika murid tersebut diberi sanksi jika melanggar
peraturan sekolah

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya.

,20
Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali murid

Materai
Rp.6000

()