KERANGKA ACUAN PROGRAM

INSTALASI RAWAT JALAN

RS BAPTIS BATU TAHUN 2014

RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
1. PENDAHULUAN
Memasuki tahun 2014 ini RS.Baptis Batu disibukkan dengan menyiapkan dan melaksanakan program pelayanan
Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN ) dari pemerintah yang di kelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) dan sudah diresmikan pelayanan per 1 januari 2014. Dengan hadirnya program pelayanan yang baru
tentunya akan ada kebijakan atau peraturan-peraturan yang berubah yang akhirnya nanti juga akan berdampak
pada fasilitas kesehatan yang akan di terima oleh peserta JKN,dulunya setiap peserta askes ada sedikit kelonggaran
untuk mendapatkan rujukan ke PPK 2,sekarang untuk mendapatkan surat rujukan harus ada rekomendasi dari PPK
1.Sehingga secara tidak langsung nantinya juga akan mempengaruhi jumlah kunjungan pasien di RS.Baptis
Batu.Untuk menyiasati hal ini maka seluruh tim rawat jalan harus mempertahankan/meningkatkan mutu pelayanan
supaya pasien lama RS.Baptis Batu tetap loyal meskipun pasien tidak lagi menggunakan JKN,karena pelayanan
yang mereka terima ternyata lebih dari apa yang mereka harapkan.Secara tidak langsung pasien/keluarga pasien ini
juga bisa menjadi media sponsor untuk menarik masyarakat kota batu/malang raya untuk berobat ke RS.Baptis
Batu.Dengan meningkatnya jumlah pasien ke RSBB diharapkan pendapatan/target RSBB dapat tercapai,selain itu
dari sisi anggaran pembelanjaan harus bisa seefisien mungkin,sehingga nilai dasar RSBBB Sejahtera dapat
terpenuhi.

2. LATAR BELAKANG
Instalasi Rawat Jalan merupakan salah satu pelayanan RS.Baptis Batu yang diberikan secara professional dan
holistic dengan mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.Instalasi Rawat Jalan menyediakan pelayanan
diantaranya klinik spesialis dan umum,klinik gigi dan mulut,pelayanan MCU dan VIP,pelayanan Home Care.Sebagai
bagian dari RSBB,Instalasi Rawat Jalan berkewajiban melaksanakan tugas dan fungsinya sesuai visi,misi dan
rencana strategis RSBB,dimana kewajiban ersebut dijabarkan dengan menyiapkan,menyusun dan menyampaikan
laporan kinerja.Pelaporan kinerja ini dimaksudkan untuk mengkomunikasikan keberhasilan / program kerja yang
belum tercapai.

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

TUJUAN UMUM :
Memberikan pelayanan kesehatan yang berpusat pada pasien dengan mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien

TUJUAN KHUSUS :
a. Menjadi Instalasi Rawat Jalan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada semua lapisan masyarakat
dengan berlandaskan Kasih Kristus.
b. Menjadi Instalasi rawat jalan dengan pelayanan kesehatan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
c. Menjadi Instalasi Rawat Jalan dengan SDM yang memiliki belas kasih, asertif, professional, bekerja dalam tim,
integritas dan sejahtera.

4. KEGIATAN POKOK klinik Umum & Spesialis

a. PERSPEKTIF KEUANGAN
STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

- Meningkatan mutu
pelayanan
Meningkatkan - Koordinasi dengan
Januari -
1. pendapatan klinik 3.051.338.278 pemasaran untuk
Desember
umum dan spesialis mempromosikan
klinik

SUB TOTAL 0

b. PERSPEKTIF PELANGGAN.
STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

- Koordinasi dengan
bagian humas dan
Prosentase kepuasan pemasaran untuk
1. 90% Jan - Des
pasien IRJ questioner
- Meningkatkan
ketrampilan,kecepat
 an pelayanan,dll.

-Melaksanakan
penghitungan
respon time
Prosentase waktu
- Melaksanakan
2. tunggu pelayanan IRJ 60 menit Tiap 3 bulan
anamnesa dan
sesuai dengan SPM
pengukuran TTV di
ruang periksa
-
SUB TOTAL 0

c. PERSPEKTIF PROSES BISNIS INTERNAL

STRATEGI

RINCIAN CARA JADWAL

NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

Operasional : 24.378.409
17 orang
a. Anggaran GAPOK Jan-Des 415.696.127
2014
b. Tunj. istri
c. Tunj. Manajer
d. Tunj. Ketua Komite
1 orang
e. Tunj. Ka. Unit Kerja 10.400.000
f. Tunj. Wa.Ka. Unit
Kerja
g. Tunj. Sekretaris
Direksi.
h. Tunj. Ka. Analis
i. Tunj. Radiasi
j. Tunj. Supervisor Kep
k. Tunj. Ketua
Tim/Koord
l. Tunj IPCN
5 orang
m. Kompensasi sistim 5.200.000
kepegawaian
n. Tunj. Rumah
1. o. Tunj. Beras Khusus
p. Tunj. Anak Khusus
8 orang
q. Angg. Tunj. Beras Koordinasi dengan 19.890.000
single SDM
r. Angg. Tunj. Beras 4.680.000
9 orang
keluarga
s. Anggaran transport 43.225.000
17 orang
t. Tunj. Karir Perawat. 21.840.000
12 orang
u. Tunj. Direktur.
v. Tunj. Wakil Direktur
w. Angg Lembur 1.412.352
15 orang
x. Angg BRUTO
y. Angg Sub ASTEK 12.507.092
17 orang
z. Angg Subsidi 44.668.187
17 orang
Pensiun
aa. Angg. Insentif 21.507.783
17 orang
bb. Angg. PRU Diri 26.140.008
15 orang
cc. Angg. PRU Pas 1.929.996
dd. Angg. PRU A1 10.800.000
6 orang
ee. Angg. PRU A2 10.800.000
ff. Angg. PRU A3
Pemeliharaan 100%
2. a. Umum (non alkes) terpelihara
b. Khusus (alkes) dengan baik.
Memenuhi
100%
3. Investasi
kebutuhan
investasi.
Program manajemen
4.
resiko di Unit
 Renovasi VIP & MCU
5. 2.500.000
rawat jalan
a. Tindakan dan Sesuai target - Pelayanan dari Jan-Des
pemeriksaan di IRJ IRJ / bln registrasi IRJ ke
pelayanan yang
dituju
- Pendaftaran pasien
per telepon
6 - Pendaftaran pasien
umum kembali
periksa
- Pencatatan setiap
pasien
- Pelaporan jumlah
pasien ke RM
b. Ketersediaan 100% - Pencatatan setiap Jan-Des
pelayanan dokter terpenuhi pasien
spesialis - Membuat Laporan
(anak,kandungan,
dalam, bedah)
c. Jam buka pelayanan 100% - Membuat laporan Jan-Des
(08.00-13.00), terpenuhi
senin-sabtu
d. Pelayanan VIP IRJ 30 pasien / bln - Pencatatan setiap Jan-Des
dan MCU pasien
- Membuat laporan
bulanan
- Meningkatkan
ketrampilan,pengeta
huan dan etika
petugas dalam
memberikan
pelayanan
e. Pelayanan Home 30 pasien / bln - Pencatatan setiap Jan-Des
Care pasien
- Membuat laporan
bulanan
- Koordinasi dengan
IRNA,humas
pemasaran untuk
promosi HC

SUB TOTAL 677.574.954

c.1. PENGADAAN OPERASIONAL

ALAT TULIS KANTOR

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA
1 Spidol hitam kecil 10 900 990 9.900
2 Spidol biru kecil 10 900 990 9.900
3 Spidol merah 10 900 990 9.900
4 Spidol hijau 10 900 990 9.900
5 Lem povinal refil 12 13.000 14.300 171.600
6 Kertas folio 80 GR 5 40.000 44.000 220.000
7 Kertas foto copy 70 GR 8 29.750 32.725 261.800
8 Isi staples ( k ) 50 1.800 1.980 99.000
9 Klip ( k ) 12 900 990 11.880
10 Lakban hitam 3 12.000 13.200 39.600
11 Buku tulis 38 10 1.700 1.870 18.700
12 Buku tulis 200 5 9.500 10.450 52.250
13 Isolasi daimaru 2cm 5 4.200 4.620 23.100
14 Tinta ori Epson 70 ml black 1 78.000 85.800 85.800
15 Tinta ori Epson 70 ml Biru 1 78.000 85.800 85.800
16 Tinta ori Epson 70 ml merah 1 78.000 85.800 85.800
17 Tinta ori Epson 70 ml Kuning 1 78.000 85.800 85.800
18 Spidol marker hitam 3 5.250 5.775 17.325
19 Spidol board maker hitam 5 6.000 6.600 33.000
20 Persiapan ganti CPU kcl HDD 1 2.735.000 3.008.500 3.008.500
21 Buku ekspedisi 2 5.000 5.500 11.000
22 Map kertas buffalo hijau 20 1.150 1.265 25.300
23 Map plastic hijau 10 4.950 5.445 54.450
SUB. TOTAL 1 195 3.185.800 3.504.380 4.430.305

BARANG CETAKAN

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA

1 Amplop RS.Baptis ( k ) 25 40.000 44.000 1.100.000

2 Amplop RS.Baptis tanggung 10 50.000 55.000 550.000
3 Surat kembali berobat biru / dalam 6000 50 55 330.000
4 Surat kembali berobat kuning / obsg 6000 50 55 330.000
5 Surat kembali berobat hijau /anak 6000 50 55 330.000
6 Surat kembali berobat merah / bedah 6000 50 55 330.000
7 Surat kembali berobat putih / umum 6000 50 55 330.000
8 Surat kembali berobat hamil 500 50 55 27.500
9 Memo RS.Baptis isi 100 12 7.000 7.700 92.400
10 Map MCU klinik 300 4.000 4.400 1.320.000
11 Buku kesehatan Ibu dan Anak 50 4.000 4.400 220.000
12 Slip perbaikan bengkel 5 7.500 8.250 41.250
13 Order pembelian non stock 1 8.000 8.800 8.800
14 Surat keterangan dokter 15 8.000 8.800 132.000
15 Pensterilian alat ke KST/CSSD 2 7.500 8.250 16.500

SUB. TOTAL 2 30920 136.300 149.930 5.158.450

BENGKEL

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA
1 Lampu SL 18 w Philips 2 31.000 34.100 68.200
2 Lampu Neon 18/20 W Philips 5 10.000 11.000 55.000
3 TBA 1 2.500 2.750 2.750
4 Pesawat telephon panasonic 2 130.000 143.000 286.000
5 Tabok closed ( k ) 2 15.000 16.500 33.000
SUB TOTAL 3 12 188.500 207.350 444.950

ALKES
1 Manset tensimeter 5 66.000 72.600 36.3000
2 Selang tensimeter 3 20.000 22.000 66.000
3 THT set 3 3.500.000 3.850.000 11.550.000
SUB TOTAL 4 11 3.586.000 3.944.600 11.979.000

RUMAH TANGGA & DAPUR

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA
1 Aqua gallon 5 12.000 13.200 66.000
2 Alkaline 2A 6 4.250 4.675 28.050
3 Baterai ABC ( K ) 6 1.500 1.650 9.900
4 Baterai ABC ( B ) 12 4.000 4.400 52.800
5 Cutton but 2 3.000 3.300 6.600
6 Hair spray 2 30.000 33.000 66.000
7 Karet gelang 1 ons 1 5.500 6.050 6.050
 8 Kresek hitam ( B ) 24 23.000 25.300 607.200
9 Kresek kuning ( B ) 24 23.000 25.300 607.200
10 pentil 1 6.000 6.600 6.600
11 Plastic es 2 8.000 8.800 17.600
12 Sedotan bengkok 20 1.000 1.100 22.000
13 Tissue kotak 700 gr 12 11.500 12.650 151.800
14 Tissue rol no brand 10 1.200 1.320 13.200
15 Sabun cuci tangan lifebuoy 20 8.000 8.800 176.000
16 Sarung tangan ORG 4 14.960 16.456 65.824
17 Sunligt refill 400 ml 4 7.000 7.700 30.800
18 Bagus serap air 12 10.900 11.990 143.880
19 Kapas sari ayu 2 6.000 6.600 13.200
20 kontainer 1 250.000 275.000 275.000
SUB TOTAL 5 170 430.810 473.891 2.365.704

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

KETERANGAN
BARANG BELI 10% HARGA

SUB. TOTAL 1 195 3.185.800 3.504.380 4.430.305

SUB. TOTAL 2 30920 136.300 149.930 5.158.450
SUB. TOTAL 3 12 188.500 207.350 444.950
SUB. TOTAL 4 11 3.586.000 3.944.600 11.979.000
SUB. TOTAL 5 170 430.810 473.891 2.365.704
TOTAL 31308 7.527.410 8.280.151 24.378.409

c.2. PENGADAAN INVESTASI

ANGGARAN INVESTASI
KELOMPOK INVESTASI
USULAN TAHUN 2014
NO KET
INVESTASI ESTIMASI LEVEL OF LEVEL OF MINIMAL
SAT JML
HARGA REVENUE SERVICE REQUIREMENT
1 Auto Refraktor Buah 1 200.000.000
2 Suction Buah 1 9.000.000
TOTAL 209.000.000

d. PERSPEKTIF PEMBELAJARAN DAN PERTUMBUHAN.

STRATEGI

RINCIAN CARA JADWAL

NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

Anggaran
Koordinasi dengan menyesuai
Penambahan tenaga
1. 2 orang bagian SDM dan Sesuai jadual kan
perawat
Komite Keperawatan dengan
SDM
Pelatihan Tenaga
In House Training perawat dan
- Refresing SPO pekarya IRJ
tindakan
Koordinasi dengan
keperawatan
2. bagian SDM dan Sesuai jadual
Komite Keperawatan
Out House Training
- Management klinik Ka Instal IRJ 20.000.000
- Pelatihan TB DOTS 2 orang
- Pelatihan imunisasi 1 orang
SUB TOTAL 20.000.000
NO PERSPEKTIF JUMLAH
1 OPERASIONAL KEUANGAN
PELANGGAN
PROSES BISNIS INTERNAL 677.574.954
PEMBELAJARAN & PERTUMBUHAN 20.000.000
SUB TOTAL

2 INVESTASI 209.000.000

TOTAL ANGGARAN 906.574.954

DENGAN HURUF

SEMBILAN RATUS ENAM JUTA LIMA RATUS TUJUH PULUH EMPAT RIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH
EMPAT RUPIAH
5. KEGIATAN POKOK KLINIK GIGI DAN MULUT

a. PERSPEKTIF KEUANGAN
STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

Meningkatkan - Meningkatan mutu

pendapatan klinik gigi pelayanan
Januari -
- Koordinasi dengan
1. 733,698,910 Desember
pemasaran untuk
mempromosikan
klinik gigi
SUB TOTAL 0

b. PERSPEKTIF PELANGGAN.
STRATEGI

RINCIAN CARA JADWAL

NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

- Meningkatkan mutu
Januari
dan keselamatan
Desember
pasien saat
pelayanan
Kepuasan
Peningkatan kepuasan
1. 90 %
pelanggan - Koordinasi dengan
Tiap bulan
humas dalam
pemberian
kuesioner

SUB TOTAL 0

c. PERSPEKTIF PROSES BISNIS INTERNAL

STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

Operasional : 5 0rang 35.860.484

Anggaran GAPOK 2014 102.970.771
a. Tunj. istri
b. Tunj. Manajer
c. Tunj. Ketua Komite
d. Tunj. Ka. Unit Kerja
e. Tunj. Wa.Ka. Unit
Kerja
f. Tunj. Sekretaris
Direksi.
g. Tunj. Ka. Analis
h. Tunj. Radiasi
i. Tunj. Supervisor Kep
1. j. Tunj. Ketua
Tim/Koord
k. Tunj IPCN
l. Kompensasi sistim 2 orang 2.600.000
kepegawaian
m. Tunj. Rumah
n. Tunj. Beras Khusus
o. Tunj. Anak Khusus
p. Angg. Tunj. Beras 2 orang 4.680.000
single
q. Angg. Tunj. Beras 3 orang 2.340.000
keluarga
r. Anggaran transport 5 orang 11.375.000
s. Tunj. Karir Perawat.
 t. Tunj. Direktur.
u. Tunj. Wakil Direktur
v. Angg Lembur 5 orang 3.504.144
w. Angg BRUTO
x. Angg Sub ASTEK 5 orang 4.485.171
y. Angg Subsidi 5 orang 16.018.467
Pensiun
z. Angg. Insentif 3.303.720
aa. Angg. PRU Diri 4 orang 9.680.004
bb. Angg. PRU Pas 4 orang
cc. Angg. PRU A1 1 orang 3.600.000
dd. Angg. PRU A2 1 orang 3.600.000
ee. Angg. PRU A3
Pemeliharaan 100%
2. c. Umum (non alkes) terpelihara
d. Khusus (alkes) dengan baik.
Memenuhi
100%
3. Investasi
kebutuhan
investasi.
Program manajemen
4.
resiko di Unit
5. Renovasi ruangan 10.000.000
Pelayanan
Pencapaian
a. Melaksanakan
target klinik - Koordinasi dengan
tindakan dan
gigi / bln bagian pemasaran
pemeriksaan gigi
6. - Pencatatan dan Jan - Des
pelaporan pasien /
b. Pelayanan vip gigi
20 pasien / bln bln

SUB TOTAL 214.017.761

c.1. PENGADAAN OPERASIONAL

ALAT TULIS KANTOR

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA
1 Spidol hitam ( k ) snowman 6 900 990 5.940
2 Spidol merah ( k ) snowman 6 900 990 5.940
3 Buku expedisi 2 5.000 5.500 11.000
4 Buk2u tulis isi 38 / sidu 4 1.700 1.870 7.480
5 Isi staples ( k ) max 5 1.800 1.980 9.900
6 Lakban hitam 2 12.000 13.200 26.400
7 Lakban coklat 1 8.500 9.350 9.350
8 Lem povinal refil 2 13.000 14.300 28.600
9 Pensil merah / biru 4 1.000 1.100 4.400
10 Spidol ( B ) marker snowman 2 5.250 5.775 11.550
11 Isolasi daimaru 2cm 2 4.200 4.620 9.240
12 Clip ( k ) 4 900 990 3.960
13 stabilo 1 6.500 7.150 7.150
SUB. TOTAL 1 41 61.650 67.815 140.910

BARANG CETAKAN

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA

1 Amplop RSBB ( k ) 5 40.000 44.000 220.000

2 Amplop RSBB tanggung 2 50.000 55.000 110.000
3 Surat kembali berobat gigi & mulut 3000 50 55 165.000
4 Kartu nama 4 15.000 16.500 66.000
5 Kuitansi klinik gigi 5 8.000 8.800 44.000
 6 Memo RSBB 2 7.000 7.700 15.400
7 Rekam medis klinik gigi 500 1.750 1.925 962.500
8 Surat kembali berobat 500 50 55 27.500
9 Surat keterangan dokter 2 8.000 8.800 17.600
10 Rencana perawatan gigi 1000 170 187 187.000
SUB. TOTAL 2 5020 130.020 143.022 1.815.000

BENGKEL

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA
1 Lampu neon phlp 2 10.000 11.000 22.000
2 Lem alteko 3 G 5 4.500 4.950 24.750
SUB. TOTAL 3 7 14.500 15.950 46.750

ALKES
1 3M Z 250 A2 1 302.500 332.750 332.750
2 3M Z250 A3 1 302.500 332.750 332.750
3 ALKOHOL SWAB 100 350 385 38.500
4 AROMA FAST 2 74.250 81.675 163.350
5 AROMA N/ALGINAT/CROMOPAN 3 46.200 50.820 152.460
6 BAIN ROOT ELEVATOR 1 73.150 80.465 80.465
7 BENGKOK STAINLESS 3 16.500 18.150 54.450
8 BRACKET DAMON Q STD 1 3.258.750 3.584.625 3.584.625
9 BRUSH CA 5 3.300 3.630 18.150
10 BUCCAL TUBE FORESTD 2 27.720 30.492 60.984
11 BUR STONE 3 44.000 48.400 145.200
12 BUR TULANG DIAMOND 8 27.500 30.250 242.000
13 BUR ZEKRYA DENSTPLY 10 103.400 113.740 1.137.400
14 BONDING SDI 5 ML 1 798.600 878.460 87.8460
15 BOWL BESAR 1 15.000 16.500 16.500
16 CARPULE 30 G X 16 1 121.000 133.100 133.100
17 CAVITON PINK 2 66.000 72.600 145.200
18 CAVITON PUTIH 3 66.000 72.600 217.800
19 CEMENT SPATULA 1 19.800 21.780 21.780
20 CERAMIC RIPER 1 2.530.000 2.783.000 2.783.000
21 CHARM SENSY 1 247.500 272.250 27.2250
22 CHARMBOND 2X5 ML 2 132.000 145.200 290.400
23 DENTAL FLOSS/CHARMI 7 7.000 7.700 53.900
24 DENTAL GEL 113 GR 1 126.500 139.150 139.150
25 DEPEN GLASS 2 7.000 7.700 15.400
26 ELITE CEMEN MP 1 242.000 266.200 266.200
27 EUGENOL 1 44.000 48.400 48.400
28 EXAFLEX PUTTY 1-1 1 770.000 847.000 847.000
29 FACE SHIELD 7 33.000 36.300 254.100
30 FACE SHIELD 7 33.000 36.300 254.100
31 FUJI 9 A3.5 2 583.000 641.300 1.282.600
32 FUJI IX GP 1 594.000 653.400 65.3400
33 FUJI VARNISH 5 G 2 93.500 102.850 20.5700
34 GC FUJI COAT LC 1 247.500 272.250 272.250
35 GIGI PALSU 6 82.500 90.750 544.500
36 GIGI PALSU 11 19.000 20.900 229.900
37 GIPS BIRU 11 22.000 24.200 266.200
38 GIPS FORMER 1 41.500 45.650 45.650
39 GIPS KUNING 2 61.400 67.540 135.080
40 GIP SPATULA STANDAR 2 7.000 7.700 15.400
41 GOOGLE STANDART 2 27.500 30.250 60.500
42 GUTTAP POINT 30 1 40.700 44.770 44.770
43 GUTTAP POINT 45 2 40.700 44.770 89.540
44 HAND PIECE NSK-B 2 3.300.000 3.630.000 7.260.000
45 JEPITAN DENTAL 1 7.500 8.250 8.250
46 K FILE 10 1 82.500 90.750 90.750
47 K FILE 15-40 (25 MM) 3 49.500 54.450 163.350
 48 KACA MULUT NO.4 7 11.000 12.100 84.700
49 KAPAS GULUNG 1 67.700 74.470 74.470
50 LOW SPEED STRAIGHT 1 385.000 423.500 423.500
51 MESS NO. 15 40 1.500 1.650 66.000
52 MICRO APLIKATOR 100 500 550 55.000
53 MOLAR BAIND 3 82.500 90.750 272.250
54 NITI 0.14 LOWER INNO 2 99.000 108.900 217.800
55 NITI 0.14 UPPER INNO 2 99.000 108.900 217.800
56 NITI K FILE VDW 025 1 246.400 271.040 271.040
57 OPTRAPOLING 6 104.500 114.950 689.700
58 PANA SPRAY NSK 1 385.000 423.500 423.500
59 PAPER POIN IN LINE 15-40 2 34.000 37.400 74.800
60 PAPER POIN IN LINE 45 2 34.000 37.400 74.800
61 PAPER POINT 50 2 34.000 37.400 74.800
62 PHANTUM A42C 1 69.000 75.900 75.900
63 PIN SCREW 54 8.000 8.800 475.200
64 PINSET DENTAL 5 30.000 33.000 165.000
65 POLESING ABRASI 100 1.500 1.650 165.000
66 PLASTIK FILLING KECIL 2 10.000 11.000 22.000
67 REAMER NO 10 1 82.500 90.750 90.750
68 REAMER 15-40 L25 4 60.500 66.550 266.200
69 SENDOK CETAK SEBAGIAN 2 20.000 22.000 44.000
70 SENSI GLOVE / S 2.400 500 550 1.320.000
71 SENSI GLOVE XS 4.900 500 550 2.695.000
72 SPUIT 5 CC / TERUMO 20 1.500 1.650 33.000
73 SPUIT 3 CC / TERUMO 130 1.000 1.100 143.000
74 JARUM HETTING 1 220.000 242.000 242.000
75
SUB TOTAL 4 8.021 16.927.420 18.620.162 32.772.124

RUMAH TANGGA & DAPUR

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

NO NAMA BARANG
BARANG BELI 10% HARGA
1 Air kemasan gelas 12 24.000 26.400 316.800
2 Alkaline 3A 4 4.000 4.400 17.600
3 Bateray ABC ( K ) 4 1.500 1.650 6.600
4 Bateray ABC ( B ) 4 4.000 4.400 17.600
5 Kresek hitam ( B ) 12 23.000 25.300 303.600
6 Kresek kuning ( B ) 12 23.000 25.300 303.600
7 Lidi kapas 6 2.000 2.200 13.200
8 Tissue rol terry 25 2.500 2.750 68.750
9 Tissue kotak 700 gr 3 11.500 12.650 37.950
10
SUB TOTAL 5 82 95.500 105.050 1.085.700

JUMLAH HARGA HARGA SATUAN TOTAL

KETERANGAN
BARANG BELI 10% HARGA

SUB. TOTAL 1 41 61.650 67.815 140.910

SUB. TOTAL 2 5020 130.020 143.022 1.815.000
SUB. TOTAL 3 7 14.500 15.950 46.750
SUB. TOTAL 4 8.021 16.927.420 18.620.162 32.772.124
SUB. TOTAL 5 82 95.500 105.050 1.085.700
TOTAL 13.171 17.229.090 18.951.999 35.860.484
 c.2. PENGADAAN INVESTASI

ANGGARAN INVESTASI
KELOMPOK INVESTASI
TAHUN 2014
NO USULAN INVESTASI KET
ESTIMASI LEVEL OF LEVEL OF MINIMAL
SAT JML
HARGA REVENUE SERVICE REQUIREMENT
TOTAL

a. PERSPEKTIF PEMBELAJARAN DAN PERTUMBUHAN.

STRATEGI

RINCIAN CARA JADWAL

NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

Pelatihan
Tenaga
In House Training
perawat dan
- SOP tindakan
pekarya
keperawatan
- Komunikasi SBAR Koor dinasi dengan
Menyesuaikan
1. SDM dan komite 10.000.000
jadual
Out House Training keperawatan
- Pelatihan orthodonsi
Perawat gigi
- Pelatihan pembuatan
Tehniker gigi
gigi palsu

SUB TOTAL 10.000.000

NO PERSPEKTIF JUMLAH
1 OPERASIONAL KEUANGAN
PELANGGAN
PROSES BISNIS INTERNAL 214.017.761
PEMBELAJARAN & PERTUMBUHAN 10.000.000
SUB TOTAL

2 INVESTASI

TOTAL ANGGARAN 224.017.761

DENGAN HURUF

DUA RATUS DUA PULUH EMPAT JUTA

TUJUH BELAS RIBU
TUJUH RATUS ENAM PULUH SATU RUPIAH

Mengetahui, Batu, 30 Desember 2013

Direktur RS. Baptis Batu Kepala Instalasi Rawat Jalan

dr. Arhwinda P A, SpKFR., MARS Tri Anang Marwoko,A.Md.Kep.

LAMPIRAN EVALUASI DAN PELAPORAN
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS).

JENIS INDIKATOR
NO STANDAR JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
PELAYANAN Kriteria Indikator
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan minimal sesuai
Rawat Jalan dengan jenis dan
Klasifikasi RS
2. Dokter pemberi pelayanan di 100 % dokter
poliklinik spesialis spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d 13.00
ketentuan Setiap hari kerja
kecuali Jumat :
08.00 11.00

4. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit

5. Penegaan Diagnosis TB melalui 60% cross check
pemeriksaan mikroskopis subdit TB
6. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan
tenaga terlatih
Output 7. Peresepan obat rasional sesuai 100 %
formularium
8. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS 60%
Outcome 9. Kepuasan pasien 90 %

B. INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).

NO INDIKATOR PMKP JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
13. KETEPATAN WAKTU LAPOR INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (STANDAR 100%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
16. KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK (STANDAR 0)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
17. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (STANDAR
80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
18. KETERSEDIAAN OBAT/ALKES EMERGENSI DI SEMUA
UNIT PERAWATAN (STANDAR 100%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
C. INDIKATOR KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS).

NO INDIKATOR KKPRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. IDENTITAS PASIEN
1.a. KETEPATAN IDENTITAS PASIEN
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
1.b. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
1.c. Konfirmasi identitas
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KOMUNIKASI
2.a. Pelaksanaan SBAR
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. PASIEN JATUH
5.a. Pasien Jatuh
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil

D. INDIKATOR KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (KKPIRS).

NO INDIKATOR KPPIRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. KEPATUHAN CUCI TANGAN (80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KEPATUHAN PEMAKAIAN APD (80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
7. Kejadian tertusuk benda tajam & terpapar (0)
1. Hasil