NOMOR: ...........................
TENTANG
......................................................
KEPALA SEKOLAH......................................
Dalam rangka.......................................................................................................................
dengan ini menginstruksikan:
Kepada : 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................
Untuk :
KESATU : ...................................................................................................................
KEDUA : ...................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya
Ditetapkan di : ...............................
Pada Tanggal :
Kepala Sekolah,
NIP. ..