Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

UPTD PUSKESMAS BENTENG


KECAMATAN KOMODO

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERSANGKUT HUTANG PIUTANG


Nomor : 001. /PKM/ / /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Olivia Yolan S.D.Mada
NIP : 19821213 200212 2 001
Jabatan : Bendahara Gaji Puskesmas Benteng
Unit Kerja : Puskesmas Benteng

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri sipil


Nama : Iman Kristanto
NIP : 19830530 200604 1 009
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK. I/ IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Benteng

Tidak sedang tersangkut hutang piutang baik dengan pihak Bank maupun dengan pihak lainnya
selama yang bersangkutan menjadi Pegawai Negeri Sipil pada jajaran Pemerintah Kabupaten
Manggarai Barat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Benteng, Desember 2014
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Benteng Bendahara Gaji Puskesmas Benteng

Makmun Olivia Yolan S.D.Mada


NIP : 19760926 199703 1 004 NIP : 19821213 200212 2 001

Anda mungkin juga menyukai