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DESARROLLODEVACUNAS

Arrancando un poco con la epidemiologa de la enfermedad, la malaria ustedes saben que


genera cerca de tres millones de casos por ao, de los cuales cerca de un milln de
personas mueren las muertes se concentran primordialmente en el continente africano y
esto se da porque la especie ms prevalente aqu es el Plasmodium Falciparum que es la
ms virulenta de las cinco especies quehay.El75%delapoblacindelcontinenteafricano
est en riesgo, 2508 mil nios menores de 5 aos mueren al da y esto asusta un poco,
cerca del 5% del total de los nios nacidos en frica no alcanza a los 5 aos porque ha
muerto por malaria se da una muerte cada 30 segundos a causa de esta enfermedad. Es
una enfermedad primordialmente tropical y subtropical,siustedessedancuentaselocaliza
principalmente en la Franja Ecuatorial y aquellas regiones que estn un poco ms oscuras
son las regiones en donde hay malaria actualmente, pero las regiones que estn un poco
msclarassonaquellasregionesen dondelamalariaestuvopropagadanormalmente hasta
antes de los aos de 1940 1950, en donde se desarrollaron o se comercializaron los
principales antimalricos. Fjense cmo haba malaria en gran parte de Norteamrica, en
todaEuropayestabamuchomsexpandidaporlaparteasitica.
De las 5 especies de malaria que hay que afectan los humanos, Plasmodium Falciparum
siempre va a ser ms prevalente en el frica y por fuera siempre va a ser ms prevalente
Vivax, en el continente americano y asitico. Entre estas dosgeneranun90%deloscasos
de malaria,porlocualsihemosdedesarrollarvacunascontralamalaria,puestenemosque
atacar primordialmente PlasmodiumFalciparumyPlasmodiumVivax,malariaporOvaledan
menosdel10%deloscasos.
El ciclo de vida es complejo, empieza con la picadura de un mosquito, el mosquito
Anopheles , nos va a inyectar estas formas de parsito que son alargadas larvadas que se
denominan Esporozoitos , estos 100 o 200 esporozoitos que son inyectados alcanzan
rpidamente eltorrentecirculatorio,lleganhastaelhgado einvadenlasclulashepticas,y
all cada uno de esos parsitos proliferar, se multiplicar y generar cerca de 30 mil
nuevos parsitos cercade5a10das(una cifraextraa,unonopensaraqueenunaclula
caben 30 mil parsitos pero le caben D:). Esos 30 mil nuevos parsitos que se han
generado por cada esporozoito, rompen laclulaheptica,sonliberadosyhan cambiadola
forma, ya no son alargados sino son como una perita, se denominan como los Merozoitos
tambin cambian de tropismo celular, entonces ahora ya no van a infectarcomoelanterior
que infectaba clulas hepticas, ahora van a infectar glbulos rojos,el lapsodetiempoque
tarda un merozoito en invadir un glbulo rojo es de 30 segundos a 1 minuto (para que se
den cuenta qu tan especializadas estn estas clulas en invadir). Proliferan dentro de los
glbulosrojosde48a72horasrecuerdenquehayfiebrestercianasycuartanas,lasfiebres
cuartanas las producen la malaria y los demsproducenfiebrestercianasseliberanvarios
merozoitos, en ese lapso de tiempo entre 24 y 35 nuevos merozoitos, y de nuevo se
invaden nuevos glbulos rojos. Un pequeo porcentaje, cerca del 5% de losmerozoitosno
vuelven a merozoito sino se diferencian alasformassexualesdelparsito,quesonlasque
va a tomar una hembra hemocito infectada para perpetuar el ciclo del hospedero infector
invertebrado. Fjense cmo tenemos un vector invertebrado, un hospedero vertebrado, el
parsito cambia de forma y tropismo celular, y por ser un parsito est casi todo el tiempo
dentro de una clula del hospedero. Slo tenemos 15 minutos antes que este esporozoito
invada unaclulaheptica,endondeelparsitoes desnudoypuedeserblancodelsistema
inmune, y tenemos 30 segundos a 1 minuto antes que los merozoitos invadan un nuevo
glbulo rojo cada 48 o 72 horas poresolos blancosparaeldesarrollodevacunashansido
principalmente las protenas que componen ese esporozoito o lasprotenasquecomponen
el merozoito ,
porque son las que van a estar expuesta al sistema inmune y lo van a poder
atacar la respuesta inmunecelular,lahumoral,perosonslo15minutosantesqueentreen
laclulahepticaycada48horasantesqueunmerozoitoinvadaunnuevoglbulorojo.
Hay otro blanco para desarrollar vacunas, que est en las formas sexuales del parsito,
estas se han denominado las Vacunas Altruistas, entonces estas vacunas sepreparancon
antgenos que solamente se expresan en losgametosdelparsito ,ylaideaesquecuando
ustedes vacunan una persona, esa persona produce una respuesta inmune celular o
humoral que va dirigida contra las protenas de los gametos se llaman altruistas porque a
esa persona le da una malaria exactamente igual que a una persona no vacunada, perola
idea es que cuando el mosquito no infectado chupa esos gametos, se lleva consigo los
anticuerpos de esa persona vacunada y estos anticuerpos van a impedir queelparsitose
desarrolle en el mosquito que acaba de chupar la sangre, con lo cual no se desarrolla el
ciclo en el mosquito y es una vacuna altruista porque ustedes se estn dejando chuzar 3
veces con una vacuna que no los va a proteger a ustedes, pero que lo que est tratando
esa vacuna de hacer es proteger a la siguiente persona para que cuando el mosquito que
los pica a ustedes, no se lleve el parsito y no infecte a alguien ms. Entonces estn las
vacunas de estado Preeritroctico, las vacunas del estado Intraeritroctico y las vacunas
enlosestadossexualesovacunasaltruistas.
Nuestrogruposeconcentrenestasvacunas,estasdosformasdelparsito,esencialmente
las protenas de este esporozoito son las protenas de superficie circunsporozoito intrab,
ambas ya empiezan a hacernos trampa al sistema inmune, tienen unas regiones de
repeticiones centrales en tndem, que por estar repetidas son un muy fuerte blanco de
anticuerpos resulta que los anticuerpos que se dirigen contra esta zona son totalmente
irrelevantes, el parsito puede seguir invadiendo a pesar de tener anticuerpos pegados
contra estas regiones, las utilizan esencialmente como distractores. Las otras protenas
importantes son aquellas que estn en la superficie del parsito que se denominan las
CSPsoenlasroptrias(organelossecretores)losmicronemasolosgrnulosdensos.
El parsito va a hacer contacto con el glbulo rojo a travs de lasprotenasdesuperficieo
CSPs, despus se puede despegar de ese glbulorojoypegarseaotro,luegosereorienta
y en elmomentoqueponeelpoloapicalendirectocontactocontraelglbulorojo,secretaa
partir de la red de micronemas y grnulos densos otra serie de protenas que le permiten
rearreglar el citoesqueleto del glbulo rojo, entrar y cerrar tras de s la membrana del
glbulo rojo. Cmo ser de especializada esta clula, que si ustedes se fijan es una clula
polarizada, tiene elncleodesplazadohaciaunextremoytienelosorganelos apicaleslistos
para disparar y secretar las protenas que le permitan invadir un glbulo rojo en 30
segundos.
Con el conocimiento que nosotros tenamos en ese momento de las 2 protenas de
esporozoito descritas hasta esa fecha y de las que haba de superficie descritas del
merozoito, se desarroll la primera vacuna qumicamente hecha de la historia, la primera
vacunacontralamalariaycontraunparsitoquesedenominSPF66.
Qu tipos de vacunas conocen? Nosotros tenemos dentro de las vacunas biolgicas de
microorganismos completos las vivas atenuadas ,dondeustedestomanunmicroorganismo,
lo crecen en cultivo tantas veces o lo pasan por un hospedero no natural, de tal modoque
ese microorganismo vivo todava tiene la capacidad de inducir defensas pero pierde la
capacidad de generar virulencia, no es ni patognico ni virulento. Estn otras vacunas que
son las de microorganismos muertos , ustedes pueden crecer en cultivo una gran cantidad
de microorganismos y le dan muerte por tcnicasqumicasotcnicasfsicas,tienentodoel
bicho completo pero el bicho no est vivo. Lasdemsnosondemicroorganismo completo,
todo ese grupo de vacunas donde no est el microorganismo completo se denominan
Vacunas de Subunidades , entonces van a contener un componente particular de ese
microorganismo, existen porque no siempre vamos a podercultivarlosmicroorganismosel
ejemplo que nos servira en este caso es el de la malaria, el Plasmodium vivax no es
cultivable in vitro pero elPlasmodiumFalciparumsiescultivableinvitro.Siustedquisiera,y
est el 40% de lapoblacinmundialen riesgoytienequevacunarlo,queson2400millones
de personas, y esos parsitos solamente crecen en sangre, imagnense las piscinadas de
sangre que ustedrequerirasloparacultivarsuficientecantidaddeparsitoparahaceruna
vacuna biolgica, ya sea con el parsito atenuado o el parsito muerto contra la malaria,
eso sencillamente es imposible. Qu puedo usar yo para la vacuna de subunidades si el
bicho que yo quiero no se puede replicar en cultivo? Lo que podemos hacer es, tenemos
una protena identificada que nos interesa de malaria, metemos el gen que codifica esa
protena en un plsmido de E. Coli, ponemos a crecer la E. Coli y hacemos que dentro de
todas las protenas que produce la E. Coli produzca la protena que nosotros queremos.
Esas vacunas se llaman Vacunas Recombinantes, tomamos el gen de la protena que
queremos y lo metemos en bacterias, levaduras, clulas de insecto y ponemos a estas a
que produzca gran cantidad de la protena que nosotros queremos, despus se purifica la
protena de inters de todas las que produca esa bacteria. Otro tipo de vacunas de
subunidades son las Vacunas de ADN , yo no voy a poner a queunabacteriameproduzca
la protena que me interesa, lo que hago es que con una pistola de genes,tengounvector
de expresin en clulas eucariotas y lo que disparo es material gentico que entra a las
clulas dependiendo de donde hayan vacunado (miocitos, etc) y se va a utilizar toda la
maquinaria propia del individuo para producir la protena fornea. Otra de las vacunas de
subunidades son las Vacunas Sintticas,lo quepasaesqueellasnoestndentrodelgrupo
de vacunas biolgicas, aqu ustedes no tienen ningn proceso biolgico en donde esta
protena se sintetice naturalmente, ustedes lo que hacen es que se saben la secuencia
primariadeprotenasdelaprotenaquelesinteresa,tienenunaresina inertey vanpegando
como un tren aminocido tras aminocido y sintetizando la protena con la secuencia que
ustedes quieren la nica diferencia que hay con un proceso natural de sntesis de
protenas, es que desde dnde se arranca a sintetizar una protena naturalmente,desdeel
aminoterminal, a diferencia de lo que ocurre en un proceso natural, arrancamos a hacer la
sntesis de protenas a partir del carboxiterminal, el aminocido que incorporamos de
primero es el ltimo y vamos desde el final hacia el principio. Con esta metodologa se
utiliz para desarrollar laprimeravacunaqumica,laprimeracontralamalariayunparsito,
la vacuna protegi cerca de un 30%, se denomin SPF66, es una vacuna quimrica, no
existe en lanaturaleza, tienefragmentosde3diferentesprotenas delestadodemerozoito,
la secuencia de repeticiones de la protenaCSPqueles mostralprincipiodelesporozoito
es una vacuna que tiene componentes del merozoito 3 repetidas 2 veces, intercaladas 2
veces con la secuencia de repeticiones en tndem de una protena del esporozoito y se le
aaden dos cistenas, una al amino y otra al carboxi para hacer un polmero y que esta
protena que es relativamente pequea de 39 aa, sea vista por el sistema inmune, pueda
ser fagocitada, procesada y presentada a las clulas T de las 170 vacunas que se han
probado a la fecha, esta es la vacuna que ms protege a pesar de sloserel30%ydeno
habercontinuadotrabajandoconelladespusde2530aos.
Por qu esimportantecubrirtodaslasposiblesrutas dondeestosparsitossenospueden
escapar? Para dar una idea de qu tan complejos son estos bichos, vamosahablardelos
mecanismos deevasin.Elprimerodeellosesladiversidadgenticaquetienen,esteesun
solo gen, una protena de superficie de merozoitos, en este caso de Plasmodium Vivax, si
ustedes se dan cuenta, la que est arriba es la cepa de referencia y cada una de las que
hay de ah para abajo es una de las secuencias que nosotros encontramos slo en las
cepas que estudiamos de nuestro pas probablemente si hacemos un estudioenparsitos
asiticos o de otro lado, es probable que encontremos ms variables. Aqu est el primer
problema, las regionesquesonbienvistasporelsistemainmune sonjustolasquesonms
variables , lo van a ver casi en todos los patgenos, no es coincidencia, funciona tanto en
malaria como micobacterias o el bicho que escojan, ocurre porque a medida que el
patgeno infecta, el tener estas secuencias variantes, vamos a suponer que un anticuerpo
se pega a esta secuencia, ese anticuerpo me va a proteger contra la variante 1, 2, 3 y 4,
pero resulta que no me va a reconocer la 5 y de ah en adelante la respuesta inmune no
tiene proteccin cruzada en estos parsitos, ustedes generan un anticuerpo contra una
variante en secuencia, entra otro parsito que tenga 2 o 3 cambios de aminocidos e
inmediatamente ese anticuerponolesirveparaabsolutamentenada.Altenerestavariacin
de secuencia (acurdense que las mutaciones se acumulan al azar) se da la ventaja
biolgica al parsito de evadir el sistema inmune, entonces estas secuencias de variacin
se van a fijar en la poblacin de parsitos y eso poresoquelasmejorvistasporelsistema
inmune coincide con que son las ms variables de parsito a parsito. Para complicar las
cosas, como este parsito tiene una fase sexual, no slo acumula mutaciones a punta de
SNPs o mutaciones puntuales, sino tambin tieneregionesde recombinacin,son regiones
en un mismo mosquito, tienen gameto de unacepadeparsitocongametosquevienende
otra cepa de parsito, van a hacer un proceso de recombinacin y van a incrementar la
variabilidad.
Otro de los mecanismos de evasin es que son capaces de exportarprotenaspropiasala
superficie de los glbulos rojos parasitados , de qu le sirve alertar al sistema inmune con
estas protenas si est escondido dentro del glbulo rojo? el glbulo infectado llama a
glbulos no infectados y se forma una especie de roseta, lo cual impide que se d una
respuesta inmune, adems hay citoadherencia en los capilares endoteliales de cerebro,
rin,hgado,yhacequeesosglbulosrojosparasitadosno pasenporelbazo(acurdense
queelfiltro naturaldelosglbulosrojosalteradoses elbazo,unglbulo rojovive120das).
El bazo tiene la capacidad de detectar cualquier glbulorojoquetengaunaalteracinenla
flexibilidad, tamao o forma, los glbulos rojos parasitados que pasan por el bazo son
fagocitados por los macrfagos esplnicos, entonces uno de los mecanismos de evasin
tambin es quedarse en la periferia del endotelio capilar cerebral y de esemodoevitarese
pasoporelbazo.
El tercer problema est en la variabilidad de esas protenas de citoadherencia , resulta que
esto es una sola protena, se llama la PFEMP1, pesa entre 250 y 300 kilodaltons (ya tiene
50 kilodaltons de diferencia de tamao entreellamisma)ysedaporqueestcodificadapor
50 genes diferentes, eso de que un gen codifica para una protena no siempre aplica
resulta que lo que es capaz de hacer este parsito es expresar una de las 50 variantes y
apenas siente que hay una respuesta inmune contra la variante que se est expresando,
apaga ese gen y enciende otro de los 49 que quedan, con lo cual no se parecen en
absolutamente nada la una con la otra, es capaz de cambiar hasta un 2.4% del total bruto
delasprotenasquesintetizaelparsitoporgeneracin(cada48a72horas).
Otro de los mecanismos de evasin son las rutas alternas de invasin: este parsito tiene
una ruta primordial,estaprotenaquese encuentraenlosmicronemasdelparsitosellama
el
Antgeno de unin a eritrocitos 175 , se une a unreceptorenlasuperficiedelglbulorojo
que se llama la Glicoforina A. Si resulta que tenemos glbulos rojos sin Glicoforina A, o
resulta quehayuna respuestacontralaprotenaEVA175,seapagaestegenyseenciende
cualquiera de estos: la EVA 181, 140 y cada cual se pega a un receptor de superficie
diferente puedo invadir como parsito a travsdelaGlicoforinaAperotambinatravsde
la
Glicoforina C si apago la EVA 175 y enciendo la 140, o puedo invadir a travs de un
receptor que se llama Vasitina (?) sienciendola181, nuncaseenciendentodasalavez ,lo
cualesotroproblemaparadesarrollarvacunas.
Para completar, est el proceso de inmunosupresin directa , resulta que a travs de esa
PFEMP1, obtenemos un glbulo rojo parasitado, esta es una clula dendrtica, el parsito
es capaz de establecer unin estrecha con las clulas dendrticas y es capaz de inhibir la
maduracin de una dendrtica inmadura. La clula dendrtica inmadura es muy buena
fagocitando pero no presentando antgenos, y a medida que madura deja de ser buena
fagoctica y se va volviendo mejor presentadora de antgenos en contexto de MHC. Ese
glbulo parasitado a travs de PFEMP1 es capaz de citoadherirse a una dendrtica
inmadura y le impide que madure , por lo cual la clula nunca alcanza a ser una buena
presentadoradeAgs,daandolapresentacinaclulasCD4yCD8.
El enfoque que est siguiendo todo el mundo es el inmunolgico para el desarrollo de
vacunas, esencialmente lo que buscan los dems grupos es tomar una muestra de sangre
de una persona que vive en Tanzania, Zambia, Gambia, cualquier pas de malaria
hiperendmica, toman la muestra de sangre de estos individuos y parten de la ideade que
aquellos antgenos, aquellos fragmentos del parsito que reconozca bien la respuesta
inmune de una persona que ha sufrido 15 o 20 episodios de malariaesuncandidatoideal
si lo reconocen bien los anticuerpos buscan eptopes B, esa respuesta humoral, lo que
reconozca esa persona de 20 episodios de malaria, son los candidatos ideales. Lo que
reconozca la respuesta inmune celular de eseindividuoatravsdesusclulasT,vanaser
buenoseptopesTyvanaserbuenoscandidatosavacuna.
Nosotros partimos de una idea muy sencilla, y esqueesonopuedeestarfuncionandobien
porque si aquello que ve bien el sistemainmunedeentradafueranloscandidatosavacuna
idneos, a esa persona no le habra dado 20 episodios demalaria,lehabradadounoyno
hubiese vuelto a repetir.
Decidimos irnos detrs del enfoque funcional , que deja de lado la
parte inmunolgica al principio y nos resulta ms saber qu le resulta esencial a este
parsito para invadir a ese glbulo rojo, y lo primero que tiene que hacereseparsitopara
invadir al glbulo rojo es adherirse, con lo cual estamos buscando secuencias de unin y
como blanco secundario secuencias de actividad proteoltica porque tenemos que recordar
que ese parsito tiene que rearreglar el citoesqueleto del glbulo rojoquevaainvadirpara
poder entrar y multiplicarse. La segunda generacin de vacunascontralamalarialahemos
denominado Corfaback (?) un estudiantellamadoMauricioCalvodenuestroinstitutosedi
cuenta que de los 3 pptidos que se haban includo enSPF66, 2delos3delmerozoitose
pegaban con alta afinidadalos glbulosrojos,fueentoncescuandoseconceptualizquesi
nosotros tenemos un ligando que se pega a un receptor en el glbulo rojo y que nosotros
somos capaces de inducir una respuesta inmune contra ese ligando, tenemos una vacuna
que va a dejar el parsito por fuera de la clula que tiene que invadir. Lo que tenemos
inicialmenteesungrupodesntesisqumica,quecomolesdigoescapazdesintetizartodos
estos pptidos en fragmentos cortos, el aminocido del 1 al 20, 2140, 4160 y as
sucesivamente. Posteriormente se hacen los ensayos de unin, nos quedamos slo con
aquellas regionesqueparticipanenla adhesin,yesofueloqueempezamosaprobarenla
estacindeprimatesexperimentalesquetenemos.Tenemosestemodeloexperimental,que
es nico primate junto conlos monos saimiritambindelnuevomundo,quesedejainfectar
por parsitos que afectan los humanos hay malarias de primates, de ratones, de aves,
lagartos, pero el nicomodeloque sedejainfectarporparsitosdemalariahumanaeseste
y los monos saimiri. Entonces se adapt una cepa y los monos que usbamos en los
experimentos reciban tratamiento despus y se liberaban de vuelta a la selva estudiamos
las molculas del sistema inmune de los monos, los genes de las inmunoglobulinas, las
citokinas, el MHC, el TCR alfa beta y gamma delta, molculas como CD45, la respuesta
proliferativa, y nos dimos cuenta que este mono tiene una identidad en su sistema inmune
que oscila entre el 88 y el 100% con el de los humanos, lo cual loqueprotejamonos,ms
adelante protege humanos de una manera muy similar. Se empez a hacer eltamizaje,de
cadaunade lasprotenasdesuperficie,delas roptriasdelosmicronemasylosgrnulos,se
sintetizaron en pptidos y se hicieron los ensayosestaeslasecuenciadepptidos,todolo
que cruza esta raya son pptidos de capacidad inmunoespecfica, todo lo que est en
amarillo son regiones variables, lo cual no nos interesa porque nos importan las
conservadas y de alta unin quesonlasqueestnenfondoverde.Fjensequeestoesuna
sola protena, la protena mayoritaria del merozoito del parsito, de todos los pptidos que
tiene, de alta capacidad de unin tiene 8,prcticamenteel90%delaprotenanosirvepara
nada segn nuestra idea de lo que sera un buen candidato devacuna,quesonlosquese
pegan y lo que son conservados. Esta es la GSP2 que tiene slo 3, la MSP3 que tambin
tiene 3 y as sucesivamente sefueronestudiando,sehizolomismoparalasdemicronema,
con roptias. Porquesimportantehacerestoparatodaslasprotenasqueparticipanenla
invasin? Resulta que con el estudio de Posbeck en el 2003, se haba reportado que el
parsito utiliza 58 protenas diferentes para invadir los glbulos rojos y como les mencion
de las rutas de evasin, hay que bloquear cada una de ellas. Aqu estn por cada una de
las protenas, cuntos pptidos de alta afinidad conservados hay, cuntos variables y la
referencia de la publicacin. El estudio de las rutas alternas de invasin lo hizo Alan
Caufman en Australia, en donde esta cepa est infectando, cada uno de los picos que
ustedes ven ac, es cada 48 horas, es un pico de invasin. En glbulos rojos normales,
cuando ellos los trataban con una enzima, que le quita el cidosilicoalasGlicoforinas,el
parsito solamente se demora 2 ciclos en empezar a hacer picos de invasin de nuevo de
esos glbulos rojos tratados, ah cambi la ruta de Glicoforina A, que es una ruta que
requiere cido silico por una ruta independiente de cidosilicoslo gasta2 ciclos,osea
96 horas en adaptarse, cambiar de ruta de invasin y empezar a invadir por una ruta
distinta.
Con todos estos estudios,arrancamosahacerestudiosde antigenicidad,habamoslogrado
unos monos hiperinmunes, eran totalmente resistentes a la malaria despus de 4
inoculaciones de parsito, se les daba tratamiento, se volvan a inocular y tratar, pero a la
cuarta vez ya no se poda infectar los monos, son resistentes a la malaria, y nos
empezamos aenfocarconlosresultadosquenosempezaronaasustar steeselresultado
de los ttulos de anticuerpo por inmunofluorescencia, todos los puntos que sean ms
oscuros son un mayor reconocimiento de anticuerpos, y aqu est el perfilde uninqueles
haba mencionado, les dije que slo nos interesaban los pptidos de alta capacidad de
unin, o sea todo lo que cruza la raya del 23%, o sea hay 3pptidosquenosinteresaran
pero slo nos interesan los de alta capacidad de unin conservados, con lo cual slo nos
quedamos con uno. Si ustedes se dan cuenta, hay una gran cantidad de respuesta con
anticuerpos a una infeccin natural contra todo menos lo que nos interesa, hay alta
respuesta contra pptidos que no se unen, regiones variables, pptidos que se unen muy
bien de regiones variables, pero ustedes nuncatienenrespuestasdeanticuerposcontralos
pptidos que son de alta capacidad de unin y que son conservados que son lo que nos
interesaran. Pensamos que era un problema de modelo, con lo cual lo hicimos con suero
de humanos y pas exactamente lo mismo, pensamos que era laprotenaycambiamosde
protena y stos que tienen la flecha son los que nos interesan. Obtenemos el primer
principio, es que lasregiones dealtacapacidaddeuninyconservadasnosonvistasporel
sistema inmune en unainfeccinnatural,peronospreguntamosquepodamosvacunar con
ellas e inducir algn tipo de respuestas utilizamos otros monos ylosvacunamosconestos
pptidos emulsificados en adyuvante, y esos son los ttulos de anticuerpos contra las
regiones que nos interesan, prcticamentenada,mientrasquecontralas regionesvariables
hay muyaltosttulosdeanticuerpos, ycuandolamezclan,ningnmonoseprotegeconella.
Decidimos aadirles eptopes T ayudadores al principio, al final pptidos cortos, pptidos
largo, muy altosanticuerposcontralos eptopesTayudadoresyprcticamentenadaconlos
de alta capacidad de unin y conservados. Con ello, estas regiones no son capaces de
inducir una respuesta inmune o proteccin cuando se inoculan. Pensamos que poda ser
por las diferencias estructurales que hay entre pptidos de 20 aa que sonlosquenosotros
sintetizamos y comosintetizaelparsitolaprotenacompleta,estolotuvimosqueesperara
que otros grupos publicaron la estructura tridimensional de las protenas completas de
donde derivan estos pptidos est la superposicin de uno de nuestros pptidos de alta
capacidad de unin especfica yconservadoconlamismaregindelaprotenadebase,es
prcticamente idntico. La pregunta era si podamos inducir por modificacin en estos
pptidos una mejor respuesta que con los pptidos nativos, entonces tenamos una gran
cantidad de pptidos que se haban sintetizado,paramirarlosaacrticosenlaunin.Qu
pasaba con estos pptidos? El grupo de receptorligando no sloestabainteresadoenqu
regin de la protena se una, sino si ste es el pptido que se une, yo mepuedo unirmuy
bien con estos 2 dedos, pero en realidad estos 3 dedos no lo requieren estos 2 aa son
crticos en la unin y los otros3aanosoncrticosenlaunin.Tenamosunagrancantidad
de pptidos sintetizados con anlogos de glicina para mirar cules eran esos pptidos
crticos en la unin, por lo cual lo primero que hicimos fuemirar sienesospptidosqueno
inducan proteccin que eran los de arriba de alta capacidad de unin y conservados,
reemplazando 1 aa crtico que son los que estn resaltados por glicina, que es el
aminocido ms sencillo que hay, o reemplazando exactamente el mismo aa no crticopor
glicina, inducamos algo de proteccin empezamos a ver que cuando reemplazamos 1 aa
crtico en la unin por glicina, uno que otro mono se protega, lo repetimos mltiples veces
con mltiples sustituciones ante una glicina crtica y al lado una glicina no crtica, las
reemplazamos las 2, se protege el grupo1delmono dondesereemplazalaglicinacrticay
en el otro no pasa nada, entonces tocaba hacer modificaciones en las regiones crticas de
unin para convertirlospptidos eninmunognicoseinductoresde proteccin. Porquno
se protegan todos los monos? Primero porque el mejor reemplazo no es necesariamente
reemplazar los aa por glicina ysegundoporqueesunsolopptido,esunparsitoquetiene
1300 protenas en el estado sanguneo, que nosotros lo bloqueemos totalmente por 1
pedazo de una protena es muy poco probable. Empezamosunagrancantidaddeestudios
haciendo todas las posibles combinaciones, cambiamos el aa por otro manteniendo el
tamao del aa pero cambiando la carga, mantenamos la carga pero cambibamos el
tamao, ytodaslascombinacionesqueselesocurran.Hayalgunosqueproducenttulosde
anticuerpo post segunda o tercera dosis en uno que otro animal, unos quela mayora no
producen ni anticuerpos ni proteccin, algunos producen anticuerpos y protegen uno que
otro, unos producen anticuerpos ante la segundadosisquesecaeynoprotege,lamayora
nohaceabsolutamentenada.
Luego de muchos estudios llegamos a las reglas generales de esto: ustedes deben
identificar de todo el parsito las protenas que estn en superficie, hacen el mapeo de
cules son las regiones que se unen, identificamos la mano, de esa mano identificamos
cules son los residuos crticos enlauninyreemplazamosesos aacrticosen launinpor
otros aa que tengan la misma superficie en amstrongs cuadrados A2 (arginina por una
fenilalanina), el mismo volumen en amstrongs cbicos A3 (173.4 A 189 es casi lo mismo,
tenga en cuenta que una molcula de agua tiene slo 12.5 amstrongs de diferencia con lo
cual realmente no es nisiquieraunmolcula deaguadediferencia)pero cambiatotalmente
lapolaridad.
El siguiente principio es que hay que hacer modificaciones en los residuos crticos por
aminocidos con volumen y superficie similar pero con polaridad opuesta (alaninaxserina,
prolina x cido asprtico, histidina x leucina, glicinaxmetionina).Estofuncionaperononos
explica porqu funciona, entonces se cre el grupo de estructuras tridimensionales y
empezamosacompararlospptidosquenosgenerabanrespuestayproteccin conlosque
no generaban respuesta,estnlosnoprotectivosnativosyaqulosprotectivosmodificados,
encuentran alguna diferencia? la distancia, los pptidos modificados son un poco ms
abiertos, lo que protegenquelosquenoprotegen.Siguesinexplicar porqufunciona,qu
es eso? un MHC clase 2, estonosexplicaelporqu, encontramosunnuevomecanismode
evasin precioso, los parsitos nos estn invadiendo con secuencias, con las que ellos se
adhieren y son totalmente conservadas, cuando ustedes tratan de encajarlas aqu nunca
encajan (en el MHC) , qu posible problema ustedes creen que se d si nologranencajar
un pptido en el MHC? no va a ser reconocido por las clulas T CD4 y CD8 y eso implica
que nuncavanagenerarunarespuesta inmuneadaptativadependientedeclulasT ,puede
que generen una respuesta de anticuerpos porque recuerden que los anticuerpos no
requieren que nadie les presente los antgenos, pero si esa respuesta de anticuerpos es
una respuesta T dependiente tampoco generar respuesta de anticuerpos. Recuerden que
ese Complejo Mayor tiene unos bolsillos particulares en las posiciones profundas que son
P1 y P9, unas ms pandas que son P4yP6,enalgunosalelosdeHistocompatibilidadHLA
hay P7 tambin, y ese pptido tiene que encajar perfecto ah o sinonoespresentadopara
dar respuesta inmune. Nos dimos cuenta, queestnlospptidosnativosalineadossiempre
hacia la izquierda, los modificados alineados hacia la derecha, que cuando ustedes tienen
pptidos con caractersticas sericalesalfalicales,siempreesmsfcilmodificarlosparaque
se peguen bien a los alelos de histocompatibilidad del DR52, que son DR betta10301,DR
betta 1101 cuando ustedes tienen pptidos que tienen ms estructura del tipo betta, las
estructura al azar, es ms fcil modificarlos para que se peguen al DR53 ya sea a DR4 o
DR7. Los alelos de histocompatibilidad si bien, toda la hendidura es parecida y tiene sus
diferencias, aqu estn DR1 DR4 y DR7 entre el aa que pegan el P1 y que pegan el P9,
tienen 25 amstrongs de distancia el DR3 DR8 y DR11 tienen 5 amstrongs menos de
distancia an dentro de los que tienen la misma distancia, hay diferencias sutiles en la
orientacindelacadenalateral.
Qu pasa con el TCR? ya vimos que tiene una alta identidad de los alelos de
histocompatibilidad del Aocus (?) y el humano, y el TCR tiene de las 23 familias de TCR
variable betta, tenemos 21 en el Aocus (?), entonces hicimos este experimento: donde
utilizamos unos monos que eran DR betta 10403 like, otros de la misma familia 0422 like,
otros no relacionados y otros que no se les di vacuna estos 4 de 6 produjeron muy altos
ttulos de anticuerpos, otros 2 no tanto y aqu hubo proteccin total (que no tuvo un slo
parsito durante la fase de seguimiento), reconocen las protenas de donde derivaron por
Western Blot, reconocen el parsitofrescoporinmunofluorescenciaesteeselgrupo donde
se protegieron 4 de 6 monos, los otros 2 que tuvieron bajos ttulos de anticuerpos se
infectan parecido a como se infectan los controles, pero para tener qu tan sutil es la
respuesta, (estos sonlos0403like,estossonlos0422like,fjensecmodelos 0422likeno
se protege ninguno,sisefijan loqueseestperdiendoentrelos0403protegidosylos0422
no protegidos es 1 puente de Hidrgeno en la interaccin del pptido con el MHC: se
forman 7puentesdeHidrgenoaquyslo6ac,yslo sepierden2puentesdeHidrgeno
en lo que tiene que ver orientado hacia el TCR: forman 3 puenteslos0403yforman1solo
puente los 0422, as que la respuesta es muy sutil). Estos cambios permiten el correcto
montajedelospptidosalMHCyalTCR,permitiendounaadecuadarespuestainmune.
Aqu tenemos el paper y los blots donde se reconocen cada uno de esos pptidos
modificados, reconocen la protena nativa de donde derivaron y esto es un ensayo que
ustedes tienen que hacer, porque si toman un pptido de 20 aa, le modifican 4 o 5, y
generan anticuerpos, ustedes tienen que demostrar que esos anticuerpos estn
reconociendo la protena de donde derivaron ese pptido reconocen la protena de donde
derivaron, el parsito fresco por inmunofluorescencia, y aqu estn los componentes de lo
que va a ser COLFABAC. Tenemos en este momento seleccionados110pptidostantoen
estado sanguneo como preeritroctico, creemos que va a tener la mezcla definitiva 100
pptidos de ellos y aqu est lo que llamamos proteccin no protege todos, porque como
les dije, todo esto tiene restriccin gentica, as como algunos de ustedes son DR4, otros
somos DR1 o DR7,conunsolopptidonolosvoyapoderprotegeratodos.Sehahecholo
mismo contra las protenas del estado esporozoito, los perfiles de unin, cules son
variables y conservados, toda la parte estructural, el reconocimiento de las protenas
tenemos monos que se protegen hasta 900 das si lo reretan 900dasdespuslosmonos
siguen protegidos, y en qu estamos ahora, lo de 30+30 no siempre es 60 resulta que
ustedes cuando tienen un enlace lipdico, ustedes establecen planos y hay unos ngulos
que se forman que son el Phi y el Psi, y esos ngulos se forman paraquelos tomosque
hay ac en frente como son los 2 que ustedes ven ah no se choquen, ustedes requieren
dar una rotacin en donde se forma este nguloparaqueunodelosoxgenosquedehacia
arriba, el otro hacia abajo y no haya un choque entre ellos. Aparte de la modificacin por
esos aa en residuo crtico de igual superficie, igual volumen pero polaridad opuesta,
tenemos que tener un rango en estos ngulos de 65 a 155 porque el ngulo Phi yPside
+110 a +130 para que esos pptidos se puedan combinar. Est 1 de los pptidos, todas
esas modificaciones nos van apermitirqueseestablezcanlospuentesde Hidrgenoconel
MHC y que los residuos queden bien orientados, algunos para que entren en el complejo
mayor, otros que estn orientados hacia afuera para que estn en contactoconelreceptor
de los linfocitos T. Por qu vamos a tener tantos pptidos en la mezcla? Aqu tenemos
resaltado en amarillo en HLA, el complejo mayor de histocompatibilidad humano, aqu
tenemos los Aocus, fjense cmo es muy parecido, es prcticamente idntico elDR3 betta
103. Por qu toca ver tantos pptidos, sta es la distribucin de alelos de
histocompatibilidad en las distintas familias en la misma raza, fjense cmo en nosotros
somos casi un 40% DR4, pero si queremos vacunar frica tenemos que seleccionaralelos
que son de alta frecuencia en la poblacin negra, si queremos vacunar contraPlasmodium
Vivax, qu alelo seleccionamos? amerindios y asiticos, entonces tenemos quemirarqu
alelos se encuentran con alta frecuencia en ellos para ver cmo tenemos un grado de
proteccin ms alto posible. Adems del reemplazo de los aa crticos, se requiere de los
ngulos Psi y Phi dentro del rango correcto y gracias a las herramientas de sntesis como
biologa molecular, inmunologa, las vacunas hechasalamedidasonunarealidadcercana.
Qu perspectivas hay con esto? La mezcla definitiva que ya la estamos completando,
apenas tengamos monos dnde experimentar probamos esto, y si ustedes se dan cuenta
esto yasonreglasfsicoqumicas, yasonqumodificacinhagoparaqueinteractebienel
pptido con el MHC y con el TCR, ese pptido ya no importa si viene de malaria,
tuberculosis o VIH, lo que nosotros queremosconestoesdesarrollarreglasparahaceruna
vacuna aplicable para disear una vacuna contra cualquier enfermedad lo tratamos de
explicar mediticamenteydijeronquealgnlocoestabadiciendoque habaunavacunaque
iba a servir para todo, esto no es una vacuna que sirve para todo,esunametodologaque
si se sigue para cada una delasenfermedadessepuededesarrollarunavacunaespecfica
contracadaunadeellas.

INMUNOTERAPIA

Qu entienden por vacunacin? La idea es exponer al sistema inmune a un nmero de
antgenos, ya sean bacterianos, virales, parasitarios, antgenos tumorales para excitar una
respuesta ya sea adaptativa que es en la mayora de los casos que genera respuesta
inmune especfica y la idea es generar los ttulos altos de anticuerpos como de clulas T
efectoras hacia estos antgenos especficos. Este proceso est en la vida normal, le
llamamos vacunacin pero es una inmunizacin, los objetivos pueden ser 3: el principal es
el profilctico (prevencin), es prevenir la agresin antes del contacto con el agente
microbiano teraputico es cuando ya existe la infeccin, entonces la idea es eliminar
aquellas clulas que ya estn infectadas otransformadasencasodecnceryelsupresivo
que ya la idea es suprimir la respuesta inmune en caso de una enfermedad autoinmune
(como en autoinmunidad y alergias). Cmo funcionan las vacunas? La ideaesdesarrollar
e inducir anticuerpos, clulas plasmticas para que induzcan estos linfocitos B que
producen anticuerpos contra antgenos especficos o activando las clulas T, las T helper
para convertir clulas citotxicas en clulas asesinas que nos va a eliminar las clulasque
estn infectadas. Podemos hablar de vacunas de 2 maneras: Vacunas Pasivas, cuando
estamos recibiendo de manera pasiva los anticuerpos contra un agente infeccioso.
generalmente en la maternidad o el proceso de lactancia o igual tambin cuando la mam
est embarazada, entonces la transferencia de esos anticuerpos contra un antgeno a
travs de la placenta, Acs de tipo IgG y existen condiciones donde se producen Acs
monoclonales o anticuerpos policlonales contra un Ag, y en ciertas condiciones se puede
administrar estos anticuerpos. La desventaja que tiene una terapia pasiva es que NO hay
una activacin del sistema inmune , entonces en este caso la respuesta es transitoria
mientras es la vida media de estos anticuerpos y ya, no genera respuesta de memoria, no
activa el sistema inmune endgeno, slamente se estar transfiriendo de manera pasiva
estos anticuerpos que van a proteger. Las Vacunas Activas , estimulan el sistema inmune,
hay respuesta de linfocitos B y T, se producen anticuerpos, la activacin es antgeno
especfica y por el contrario va a inducir una memoria de tal manera que cuando haya un
segundo reto vamos a tener una respuesta inmune contra este antgeno y en este caso la
proteccinesduradera.
Vamos a hablar de las vacunas profilcticas y la inmunidad pasiva: son varias las
condiciones que justifican el empleo de este tipo de vacunas, por ejemplo el caso de
pacientes con deficiencia en la sntesis de Acs por defectos congnitos o adquiridosdelos
Ls B, si no tiene defensas en caso que tenga una infeccin toca darle un antisuero
dependiendo la entidad que tenga, caso de sarampin o citomegalovirus,sehanproducido
anticuerpos en sueros de caballos o anticuerpos monoclonales que pueden ser utilizados
otro caso es el de enfermedades que pueden ocasionar complicaciones por ejemplo
pacientes con cncer o leucemia, como tienen una deficiencia especfica, en el caso de la
leucemia los Ls no tienen una respuesta inmune, expuestos a muchas infecciones se
pueden usar este tipo de Acs en individuos que no han recibido una inmunizacin previa
contra por ejemplo el Ttano, si presentan una herida la idea esquerecibanunainduccin
consueroequinocontralatoxinatetnica.
Cuando hablamos de anticuerpos en terapia pasiva, un anticuerpo policlonal, el antgeno
tiene varios eptopes, entonces puedo tener una gama de Acs contra un eptope contra un
antgeno cualquiera cuando hablo de un antgenomonoclonal,esslounAgquereconoce
un clon, es nico y especfico. Cmo se produce: lo que se hace es que se tomaunratn,
se inocula con el Ag de inters y l va a producir Ls B contra diferentes determinantes
antignicos de ese antgeno, posteriormente hay unas clulas que tienen la caracterstica
de clulas de mieloma, son clulas que le dan inmortalidadaloslinfocitos(encultivoduran
unos 120 das),asqueledarninmortalidadalos LsBqueestntransformadosytienenla
capacidad de producir una enzima que esparaproducirelcidonuclico,entoncescuando
se fusionan estas dos, se colocan en unmedioquetienehipoxantinaytimidina,yhaceque
se bloquee una va para la produccin ya sea de sntesis de ADN, pero como la mieloma
tiene esa otra enzima que le favorece la sntesis, laclulapuedecontinuarreplicndosede
manera indefinida. Posteriormente lo que hace uno es seleccionar los locus especficos
para cada Ag (en este caso seleccionan el clon amarillo) que es contra un determinante
especfico y ese clon ya es lo que llamamos monoclonal, existen varios anticuerpos
monoclonales que estn siendo utilizados en terapias de diferentes enfermedades y
patologascomoelcncer.
Cuando fue la primera generacin de Acs, normalmente esas inmunoglobulinas son de
ratn, las cadenas livianas y pesadas de ratn, y de todas maneras en seres humano, la
respuesta inmune puede retomar esas Igs cuando uno vuelveaaplicarlasen unasegunda
dosis, puede ocurrir una reaccin alrgica de hipersensibilidad y ya no funciona, entonces
no se puede utilizar ese anticuerpo en varias dosis si se requiere. La segunda generacin
consisti en que por tecnologas del DNA recombinante, tanto la cadena pesada como la
ligera son humanizadas,tienenlosgenesquecodificanparalascadenaspesadas ylivianas
y lo nico que queda del ratn son las regiones hipervariables, donde estn los sitios que
van a reconocer los determinantes antignicos y de esta manera es como se llaman los
anticuerpos humanizados, esos anticuerpos son los que se usan realmente en la terapia,
nosevitanesosproblemasytienenmltiplesusos.
Aqu tenemos algunas de las patologas, por ejemplo en el botulismo (intoxicacin x
alimentos envasados) tenemos anticuerpos antitoxinas que se producen en suero de
caballo, el ttano, citomegalovirus, difteria, hepatitis AB, sarampin, rabia, el sndrome de
shock txico los anticuerpos en la mayora de casos eran policlonales pero ya se estn
produciendomonoclonaleshaciaestosAgs.
En cuanto a la inmunizacin activa, las primeras vacunas que se hicieron fue contra la
viruela hacia el siglo 18, cuando comenzaron a ver cmo proteger la gente tomaban
pequeas costras o lesiones que tenan estos pacientes, lo inoculabansubcutneamenteo
se lo daban va oral, esto haca que menos gente sufriera, masomenos 1 de cada100que
eran inmunizados de esta manera eran protegidos posteriormente se fijaron en que las
mujeres que ordeaban vacas estaban protegidas al desarrollo de esta viruela, hay varios
tipos de virus (humanos.bovinos),enestecasocultivaronesosvirus bovinoseinmunizaron
con estas lesiones de las vacas y de ah el trmino de vacuna, que viene devaca,deesta
manera se pudo proteger de una manera ms masiva y eficiente la vacuna tuvo xito
porque era paralelo el virus de raza humana y el del bovino, pero no en todas las
infeccionesviralesocurrelomismo.
Las vacunas tambin tienen adyuvantes , son sustanciasquecuandosemezclanconelAg,
mejoran la respuesta de inmunogenicidad, la mantienen unpocoms presente,semuestra
al sistema inmune para que induzca una mejorrespuesta.Puedequehayanescuchadodel
aluminio y las sales de aluminio, los lipopolisacridos y actualmente se desarrollan nuevo
adyuvantes con el fin de que activen vas de sealizacin y mejoren la respuesta inmune.
Se tiene un conservante , que son sustancias que utilizan para prevenir la alteracin del
producto biolgico y facilitar su conservacin, es la que le da la vida media a las vacunas.
Los histaminizantes son sustancias que permiten mantener las caractersticas
fsicoqumicas y biolgicas de las vacunas como la Albmina y la ficina. Algunas tambin
tienenantibiticoscomolapolimixina,calimicina,estreptomicinayotras.
Existen diferentes tipos de vacunas, tenemos a base de microorganismos atenuados y
vivos, tenemos microorganismos inactivados, antgenos purificados como toxoides de
protenasodelacpsulayprotenasrecombinantes.
En cuanto a las vacunas inactivadas o muertas: se obtienen a partir del mismo
microorganismo, que pueden ser totales o pequeas fracciones y la idea es que en las
protenas inactivadas o muertas, como lo dice su nombre el virus est inactivo y no es
capaz de replicarse, pueden ser para el clera, la hepatitis A, la encefalitis la ventaja de
ellas es que son vacunas seguras, como ya no son capaces de replicarse, no existe el
riesgo de que se vuelvan a reactivar la desventaja es que cuando hacen este tipo de
inactivacin se pueden romper algunos eptopes conformacionales (si seacuerdan,existen
eptopes que reconocen la estructura cuaternaria y si se llega a destruir esos eptopes, los
Acs van a reconocer estructuras lineales y no conformacionales, y la importancia de estas
vacunas es inducir anticuerpos neutralizantes por esos neutralizantes son los que van a
inhibir la entrada de esos agentes microbianos a las clulas que van a infectar. Uno delos
mtodos que se usaba para inactivar esas vacunas usado antiguamente era el calor (que
denatura las protenas), actualmente se usa el formaldehdo o agentes alquilantes queson
ms fciles y protegen mucho ms estos determinantes antignicos. Normalmente la
respuesta que inducenestosagentesqueyaestninactivadosomuertos,esuna respuesta
ms dbil, ms respuestas de tipoTh2oseadeanticuerposyenmuchosdeloscasostoca
hacer repeticiones dedosis(2o3)parainducirunamejorrespuestainmune. Encasodelos
antgenos totales, pueden estimular una respuesta inflamatoria, la produccin de citokinas
preyproinflamatoriasgeneraunabuenarespuestainmune.
Tenemos las vacunas vivas o atenuadas: la atenuacin consiste en una reduccin de su
capacidad patognica del virus o de la bacteria, aqu no queda completamente inactivada
sino que ellas estn dependiendo las condiciones (la idea es que no se d en pacientes
inmunosuprimidos porque en ellos las bacterias pueden reconstruir su capacidad
patognica e inducir nuevamente la enfermedad, en ellos slo se suministran vacunas
muertas) si no queda bien inactivada puede reconstruir su capacidad patognica yvolvera
generar enfermedad. Loquehacenparaelcasodevirus, los ponenacrecerencondiciones
que no son propias para ellos , tenemos virus humanos que los ponen a cultivar en clulas
de mamferos, de monos y el virus trata de adaptarse para crecer en esas clulas, y al
adaptarse puede perder caractersticas patognicas, son ineficientes y luego de varios
pases puede usarse como vacuna el caso delasatenuadasparabacteriasesparecido,se
cultivan en condiciones inusuales para ellas, luego de ser ineficientes las comienzan a
reproducir y utilizar como vacunas. Otra manera es la induccin de mutaciones, ah
tenemos las vacunas recombinantes, donde se genera una mutacin en el gen que causa
patogenicidad. Tenemos ejemplos de las vacunas vricas que son atenuadas como la
varicela, la fiebre amarilla, el polio, sarampin, rubeola, parictoequitis en cuanto a las
inactivadas o muertas tenemoslarabia,papolioparenteralhepatitis A,encefalitisjaponesa,
hepatitis B en cuanto a bacterianas atenuadas tenemos la BCG, el de la clera oral las
inactivadas muertas tenemos la clera parenteral, la difteria, el ttano, el meningococo,
neumococoylatosferinacelular.
Qu ventaja tiene la vacuna del polio? tenemos las 2 presentaciones, las de organismo
muerto o inactivado y las vivas, entonces normalmente en las vacunas a base de
organismos muertos se hace la inoculacin intradrmica o intramuscular, aqu vamos a
tener anticuerpos sricosdetipo IgA eIgGM,mientrasqueel virusdepolioseadquierepor
va oral, en la forma atenuada podemos tener anticuerpos a nivel nasal o del duodeno, o
sea anticuerpos a nivel de mucosas de tipo IgA que es la manera como infecta el virus
normalmente la principal ventaja es que cuando se usa la vacuna a base de organismos
muertos, produce anticuerpos pero no a nivel de mucosa, as que si hay unareinfeccin,a
diferencia de elusodelavacunaatenuada,dondeprevienelaparlisisy lareinfeccin,vaa
sermuchomsefectiva enelcontrolde epidemias.Parael2002selogrerradicarelpolioy
quedarealmenteenpocossectores.
Las vas de administracin de las vacunas vivas (lo primero que va a mencionar) son por
inyeccin o por la misma va de infeccin,lainactivadasiempreesinyeccinintramuscular,
la dosis ac normalmente es baja,conunaodosdosisessuficiente yenlaotraserequiere
ms dosis, en esta no se necesita adyuvante y en esta si, la duracin de la inmunidad es
mucho ms larga en los vivos, generan buenarespuestaIgAeIgG, enlamuertasloIgGy
esmuchomspobre.
Hay unas contraindicaciones en el uso devacunasvivas:si sepuedenutilizarenindividuos
inmunocomprometidos con influenza tipo B, hepatitis B y neumococo no se puede utilizar
con varicela, sarampin, poliomielitis, viruela y fiebre amarilla por lo que son organismos
atenuados. La gente enferma o que toma antibiticos si se puede vacunar, no se puede
cuando hay alergias inespecficas o convulsiones febriles, si se puede cuando hay una
enfermedad aloptica estable o con secuelas, el contacto con embarazos si se pueden
vacunar, las lactantes si pueden ydependedelaconvalecenciadeunaenfermedadlevese
podra.
Existen otro tipo de vacunas atenuadas que son por recombinacin: la atenuacin es por
manipulacin gnica y es irreversible, tenemos un virus y los genes que codifican para la
patognesis del virus, entonces la idea es mutar especficamente ciertas regiones o
prcticamente hacer una delecin. La ms utilizada es el virus de la Influenza, tenemos
algunos para el herpes virus, la hepatitis B, la rabia, la gripe, el VIH, que
hacen abasedel
virusdelaVaccinia. Unavezsetieneelvirusrecombinante,secrecenlos virusymultiplican
enhuevosparaproducirunamayorcantidaddelavacuna.
Otro tipo de antgenos microbianos purificados son las bacterias toxoides, en muchas
patologas bacterianas la patognesisestasociadaconlastoxinasquesecreta labacteria,
entonces cuando se modifican las toxinas qumicamente o trmicamente se llaman
toxoides ,ysonutilizadasparaestimularlainmunidadactiva.
Existen vacunas que usanuncomponenteacelular,queesladeVAP.Generalmenteloque
inducen son anticuerpos neutralizantes y cuando son este tipo de vacunas de purificados,
como requieren ms dosis para tener una mejor estimulacin y una mejor respuesta
inmune.
Otro tipo de vacunas con cpsulas de polisacridos (existen bacteriasquetienen cpsulay
sta compuesta por polisacridos), los polisacridos como tal son poco inmunognicos, lo
que se hace en este tipo de vacunas que se conoce como Vacunas Conjugadas , es que
toman esa parte de los polisacridos y lo unen a una protena transportadora, por ejemplo
con la vacuna de la influenza tipo B, un polisacrido capsular que tambin est unido a la
toxina tetnica. Las cpsulas son las encargadas de impedir la fijacin de complemento y
por ende la respuesta inmune, es antifagoctica, la idea es utilizar esta cpsula como
antgeno paraquesedunarespuestacontraella.Lavacunadelestreptococopneumoniae
es la que se utiliza en este momento las vacunas de meningitis y difteria tambin estn
constituidas con polisacridos de la cpsula encontramosladobleviral,tripleviral, ladoble
bacteriana, la cudruple. Cuando se habla de vacunas conjugadas, el mito es que si esa
conjugacin va a permitir una buena respuesta inmune hacia cada uno de los Ags de los
que est constituida la vacuna, no existe contraindicacin para suministrarse
simultneamente, hay hasta 7 Ags en una vacuna y no hay inconveniente para producir
Acs,sloquealgunassepuedeninocularensitiosdiferentes.
El otro tipo de Ags microbianos son los clonados, o sea son las pijamas de las protenas
recombinantes, en este caso la idea es que se toma el Ag contraungenyaseaviralouna
protena de un parsito, por ejemplo el virus del papiloma humano VPH, donde se toma el
gen que codifica para la protena L1 que es la protena delacpsulaviral,elgensecoloca
en un plsmido en clulasdelevaduraoconclulasdeinsectoylaventajaquetieneelgen
que codifica para la protena es que al producirse la protena, esta es capaz de
autoensamblarse, quiere decir que esta protenaporsuspropiascaractersticasvaaformar
estructuras iguales alanatural,sevelacpsideviraltalcual,sloquenotieneelDNAviral,
es una cpside pasiva, por eso se llaman Partculas semejantesavirus,sonVLPsdeVirus
like particles, y entonces se purifican yeslo quefuncionaprcticamentecomovacuna.Con
esta tecnologatambinsehanhechovacunasparaelvirusdelahepatitisB,queseutilizan
enlaprotenadelacpsidequeformarlascpsidesvacasdelvirussinDNAviral.
Otro tipo de vacunas son las vacunas a base de DNA, anestn enestudios, sonvacunas
que van a ser mucho ms econmicas, el DNA es mucho ms estable, no requiere
condiciones de almacenamiento y refrigeracin tan estrictas como para las vacunas
atenuadas o vivas que tienen que tener una cadena de fro importante, en esta no es tan
restringido porque el DNA es mucho ms estable, y por otro lado la produccinsehaceen
el organismoquesevaainocularlaideaesquesellegaysetomaelgen quecodificapara
el antgeno que se quiere, se coloca en un plsmido y este plsmido es lo que vamos a
inyectar intramuscularmente, dentro del miocito el plsmido va a expresar sus protenas,
entonces el ensamblaje va a ocurrir enlacluladelmiocitoyaligualquecomounantgeno
endgeno, vaahaberunapresentacindeAgsendgenosyexgenosquevanencontexto
de MHC,y van a ser presentadas a las clulas dendrticas, vamos atenerunaestimulacin
de las clulas dendrticas, las cuales van a ir a los ndulos linfoides ms cercanos y vana
activar respuesta de clulas CD4 y CD8 y Ls B, pero este procesamiento de las protenas
(en las recombinantes tiene que expresar la protena, purificarla e inocularla) se inocula
directamente el plsmido y ese plsmido es capaz de sintetizar la protena dentro del
miocito, en caso que se logre realmente este tipo de vacunas, es mucho ms ventajosa
econmicamente tambin porque se evitara la cadena de produccin de la protena y la
purificacin.
Dependiendo de la administracin de las vacunas tambin se clasifican como inyectables,
tenemos la intradrmica como la BCG, la rabia la subcutnea como la de la neumona, la
meningitis, la fiebre amarilla intramuscular y tambin tenemos vacunas orales y las
inhaladasintranasalmente.
El esquema nico de vacunacin para Colombia: para la tuberculosis es el BCG en
menores de 1 ao, no tiene intervalo de tiempo, puedeserintradrmicaosupraescapulary
no tiene ningn refuerzo la poliomielitis en recin nacidos y los 246 meses, el intervalo
mnimo de 4 semanas por va oral, y assucesivamente.Tenemoslavacunadelcleraque
es del vibrio cholerae atenuado, que es la toxina colrica recombinante y es indicada para
viajeros a sitios endmicos o epidmicos 3 semanas antes de realizar el viaje, son 2 dosis
con intervalo al menos de una semana.Dela rabia,esotraqueesunapreexposicin1ao
antes en individuos con alto riesgo, por ejemplo donde animales, estn expuestos, son 3
dosis intramuscular, postexposicin tambin puede darse despus de las mordeduras, en
individuos no vacunados son 5 dosis en los das 037142830. El meningococodetipoC
tambin es recomendado para nios, no est dentro del plan devacunacin,3dosisdesde
los 2 aos en 246 meses. Neumococo recomendado en nios mayores de 2 aos y
adultosmayoresde65aos.
Vacunas profilcticas de VPH: existen 3 aprobadas, la VPVA, la cParis que es unavacuna
bivalenteconstituidapor2tiposdeVLPde2diferentesvirusdelpapilomahumanoqueesel
16 y el 18, asociados con el desarrollo del cncer de cuello uterino y son responsables en
50% y 20% respectivamente, as que la vacuna tiene una cobertura del 70%.Eladyuvante
que usa es el hidrxido de sulfato de aluminio amorfo el ASO4, el de acetil monofosforil el
lpido A y el esquema de inmunizacin es 016 meses. La tetrasil es una vacuna
tetravalente constituida por el virus 16 y 18 (oncognicos, asociados con el desarrollo de
cncer) y el virus 6 y 11 (asociados con lesiones benignas como las verrugas genitales, el
adyuvante es el hidrxilodealuminioyelesquemadeinmunizacinesunpocodiferentede
026meses.
Desde el momento en que sale la idea de hacer una vacuna contra un agente infeccioso
hasta el momentoenquesecomercializa,la vacunasiemprerequiereunaseriedeestudios
de fase 1,2 y 3, normalmente esos estudios estn enfocados a mirar la eficacia y la
seguridad de la vacuna en Colombia est la aprobacin del INVIMA pero a nivel
internacional es la FDA la que aprueba las vacunas vienen los estudiosdeefectividadque
son de fase 4 y tienen costo efectivo si vale la pena para una organizacin de la salud
cuando se disminuye la enfermedad y realmente va a prevenirla. Existenpuntosparamirar
la eficacia, hay 2 importantes desde el punto de vista virolgico que es en las mujeres
vacunadas mirar si se infectan nuevamente por lostiposqueestn incluidos enlavacuna u
otros tipos de VPH y desde el punto de vista qumico la deteccin de lesionespremalignas
como el MYC 123. Se va a saber que previene el cncer en 10 aos aprox. y
normalmente desde que haya la infeccin hasta que se produzca el cncer en algunos
casos puede tomar dcadas, sabremos aos ms tarde con los registros de incidencia del
cncer. En estos estudios siempre toman 2 tipos de mujeres: las que les van a inocular
como tal la vacuna y otro grupo en el cual van a inocular el adyuvante, el estabilizador
menos la vacuna, por lo que se llamar el grupo placebo. Cuando comparan los ttulos de
Acs por ejemplo en el 16 vemos que los de la vacuna son altsimos de 100 a mil veces
superior a los del placebo. Cmo pueden prevenir los ttulos de Acs la infeccin? Como
son ttulos de anticuerpo neutralizantes que estn reconociendo la cpside viral, la idea es
que estos Acs son trasudados a travs del epitelio y la idea es que esosAcsseunanalas
cpsides de losvirusnaturalesylaideaesprevenirqueinfectenalasclulasdelepiteliode
la mucosa. Como puntos para evaluar la eficacia estn las infecciones incidentes, son
infecciones nuevas en el grupo de mujeres vacunadas las infecciones persistentes o
alteraciones citolgicas (lesiones de bajo o alto grado) o anormalidades histolgicas. Hay
tipos de virus no incluidos en la vacuna que aportan ese 30% como el 31, 45, 59. En el
grupo placebo hay mayor caso de infecciones, la eficacia de la vacuna es casi o del100%
para los tipos incluidos en la vacuna, para cualquier otro tipo la eficacia disminuye, igual
paraeldesarrollodelesionesasociadas.
Han hecho estudios para mirar reactividad cruzada, si tienen eptopes que se comparten,
que son comunes, han encontrado 16 con 31 y 18 con 45, pero no protegen del todo,
cuando se miran los otros tipos la eficacia baja bastante. Ahorita se miran vacunas
nonavalentes con 9 tipos virales, con la cual se tendra una cobertura del 90% contra los
diferentes virusdelVPHasociadosconcncer,porloquenoes del100%sesigueteniendo
que tener un control de cigtologas y disminucin de factores de riesgo como elnmerode
compaerossexuales.LosnivelesdeAcspermanecenconstantesconeltiempo.
La vacuna est recomendada en adolescentes antes que comiencen su actividad sexual
(VPH), debido a que laeficaciadisminuye anteunpreviocontactoalmomentode aplicarla
vacuna. Es recomendada tanto para hombres comomujeres,loquepasaesqueelsistema
de salud le da prevalencia a las mujeres por la incidencia del cncer de cuello uterino,
siendolasegundacausademuerteenhombreshaycncerdepeneoanogenital.Comose
mejora con la vacuna, es un costo beneficio para el servicio de salud en cuanto no tenga
que hacer mayor nmero de citologas y tratamientos.Encuantoalosefectossecundarios,
en todas las vacunas que se han hecho, no se encuentra diferencia entre las mujeres
vacunadasylasdetipoplacebo.
De las vacunas que servan para inmunosuprimir, seempleananticuerpospresentesenlas
enfermedadesautoinmunes.
El ltimo, eran las vacunas teraputicas, que han tenido ms enfoque hacia el cncer,
donde las terapias convencionales sonlaradioyquimioterapia,peroestostratamientosson
inespecficos, pueden matar tanto clulas tumorales como clulas normales, la idea de la
inmunoterapia es hacerla mucho ms especfica, donde el blanco sean solamente las
tumorales,laidea esqueincrementelarespuestainmunecontra losAgs asociados atumor.
Existen diferentes Ags asociados a tumor, el origen de ellosesunaprotenanormalqueha
sido mutada cuando se expone a un evento fsico o qumico, puede ser producto de un
oncogen mutado o de un gen supresor como el P53 asociado con la apoptosis cuando la
clula tieneundaocelular,puedeexpresarseotenerunprocesodeglicolisacinaberrante
o pueden ser protenas de un oncogen. Una de las que ms ha avanzado son las
inmunoterapias pasivas con anticuerpos monoclonales, en este caso los anticuerpos
monoclonales pueden eliminar las clulas a travs de citolisiarios dependiente de
anticuerpos, pueden inducir apoptosis dependiente de complemento o bloqueando alguna
seal de sealizacin intracelular por ejemplo la ruta para bloquear la angiognesis o una
accin antagonista que bloquea alguna funcin para que la clula se pueda reclutar. Los
anticuerpos monoclonales pueden ser marcados con radioconjugados, se marcan con
radioistopos de tal manera que cuando se hace la radioterapia esos radioistopos van al
sitio especfico dondeesosAgstumoralesylaideaesqueseeliminenlas clulastumorales
reales pueden conjugarse tambin con drogas, con quimioteraputicos, donde los
anticuerpos dirigen a los medicamentos a las clulas transformadas tambin pueden ser
conjugados a toxinas y la idea es localizar tales Ags para realizarunarespuestaespecfica
sin ninguna clula normal. Por ejemplo est el bevacizumab, dirigido contra factor de
crecimiento VGF, que al unirse al receptor impide que se genera la sealizacin y se
produzcan nuevos vasos. El Trastuzumab es un anticuerpo contra una protena, el 2 pneu
(?) conocido como ERB2 que es un Ag especfico del cncer de mama que se expresa en
un 25% de los cnceres de mama y generalmente las mujeres que son positivasparaeste
Agsonlascandidatasparaesetratamiento.
Deanticuerpos encncerhayvarios queseutilizancomoelmelanoma,enleucemialinfoide
crnica, cncer de seno,cncercolorrectal,cncerdepulmn,loscualesyasehanlogrado
identificar y actualmente se utilizan entratamientos.Muchosdeestosantgenosque sonde
clulas propias (hablar del caso de melanoma) son protenas propias que tienen alguna
aberracin y se sobreexpresa, as que al inducir los anticuerpos aestosantgenos,pueden
reconocer tambin partes de protenas normales y en este caso (melanoma) eltratamiento
puede ser benfico en cuanto se logra eliminar esos melanomas de tumor, pero vemos en
algunos casos en que como pueden despertar respuesta inmune hacia antgenos propios
puedencausarunaautoinmunidad.
Tambin se estn trabajando terapias activas, donde se trata de identificar y purificar esos
antgenos tumorales, para inducir en los mismos tipos de vacunas de antgenostumorales,
virales o de DNA. Los primeros estudios que se hicieron fueron con clulas tumorales
autlogas oalognicasenelquesetomaronextractosdeesostumoresyselesinoculabaa
los mismos pacientes, cuando se usa ese tipo de extractos tumorales no se reconoce
realmente el antgeno, se inocula con un pocoton de antgenos inclusive propios que
pueden generar de todas maneras enfermedades autoinmunes y el modelo ms estudiado
tambin ha sido siempre el melanoma, la vacuna del BCG pero los resultados de esta no
fueron muy buenos porque utilizaban pacientes con estados muy avanzados, donde el
sistema inmune ya se encontraba alterado y no se da una buena respuesta. Las
desventajas son el no conocer el antgeno blanco, son poco inmunognicas porque son
protenas propias, son autoantgenos y tienen el riesgo de inducir enfermedades
autoinmunes y requieren de mucha coestimulacin,muchascitokinasquepuedenestimular
larespuestainmuneofactoresestimulantesdecoloniasdegranulocitos.
Otro tipo de antgenos recombinantes son los antgenos virales, en el mismo modelo del
VPH hay dos protenas quesononcognicaslasE6 yE7,seestnimplementandovacunas
teraputicas con estas dos protenas, inclusive se estn haciendo vacunas quimricas
donde se obtiene la protena E6 y E7 y la protena de la cpside para inducir los dos tipos
de vacunas : profilcticas y teraputicas, pero siguen en estudio, se ha visto que hay
regresin pero no en todos los pacientes estudiados, se ve respuesta inmune a los
antgenosyenalgunoscasosregresindelaslesiones.
El otro tipo de terapia es la terapia celular, como les mencionaba la respuesta est dada
ms que todo por Ls CD8, entonces la idea es inducirlos para eliminar esas clulas que
estn transformadas, tambin se requieren Ls CD4, Ls helper que ayudan a potenciar esa
respuesta inmune. En este caso, lo que se ha hecho es que se tomadelapartedeltumor,
se toman loslinfocitosdel tumor,que sellamanlosLsIKtumorales,ystossonexpandidos
en cultivo in vitro en presencia de IL2, posteriormente se toman clulas del mismo tumor y
se hacen cocultivos los linfocitos propios del paciente secultivanconlasclulastumorales
y normalmente inducen respuestas contra esos antgenos tumorales, la idea es que se
seleccionan esos linfocitos y luego se enriquecen y se inoculan de nuevoen elpacientela
idea es potenciar esa respuesta inmune hacia esos antgenos tumorales pero in vitro y
luego se inoculan. Tambin se han utilizado otras estrategias, tomando estos linfocitos
inoculndolos con vectores que expresan IL2 y B7 como molculas coestimuladoras para
potenciarlarespuestainmunedelamismamaneraconfactoresestimulantesdecolonias.
Otro tipo de vacunas son las basadas en clulas dendrticas, como saben, son clulas
presentadoras de Ags, son tomadas a partir de sangre perifrica, de monocitos. Los
monocitos se diferencian en presencia de ciertas citokinas como IL4 y factor estimulante a
clulas dendrticas inmaduras, en este momento se captan con el Ag y se maduran con el
par de citokinas la idea es producir una clula dendrtica madura que es capaz de activar
tanto Ls CD4 como Ls CD8. Toda esta parte se hace invitroyposteriormentese leinocula
al paciente para que potencie la respuesta inmune. Tambin se pueden unir con Ags
tumorales o codificndolo, o sea se tiene el antgeno tumoral y ese tiene un vector de
expresin, se afecta a las clulas dendrticas y hay presentacin como tal de antgenos
endgenos.LaideaesestimularestosLsTcitotxicosyactivarlosparavolverareinocular.
Estos ltimos estudios no son tan prometedores, se induce una respuesta contra los Ags
tumorales enalgunosperolarespuestaclnicaquesequierenoselogra,hayunareduccin
del tamao del tumor peronounareduccincompletasedebeaquelosestudiossehacen
con pacientes en estados muy avanzados (34) donde ya no se responde a quimio o
radioterapia.
Es importante que cuando se toma esas clulas dendrticas y se quierenmadurar,hayque
verificar que las clulas dendrticas estn realmente maduras y expresen molculas
coestimuladoras como CD86 y CD80, CD83, que haya una buena migracin o sea no
slamente producirlossinoqueesoslinfocitosqueseestnactivandoinvitroyreinoculando
puedantenerunafuncinefectoraenelsitiodeltumor,quetenganbuenamemoria.
Adems, se ha visto que en el tumor hay clulas T reguladoras que bloquean la accin de
las clulas T efectoras, entonces de alguna manera se debe suprimir a esas clulas T
reguladoras.
Unos criterios importantes para que la inmunoterapia sea efectiva: antes de iniciar, como
hay unas masas muy grandes de tumor, la ideaespoderreduciresamasatumoral,porque
tiene ms probabilidades de disminuir cuando es una enfermedad residual o cuando hay
una reactivacin. Que los Ls T efectores tengan alta avidez porreconoceresosAgsysean
capaz de llegar al sitio donde esteltumoryqueenel sitiodeltumornoestnlas clulasT
reguladorasactivas.