Anda di halaman 1dari 1

Cukup Dicentang Salah Satu Ya / Tidak Cukup Dicentang Salah Satu Ya / Tidak

Usia : Usia :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak


1. Apakah dengan setia pada pasangan 1. Apakah dengan setia pada pasangan
seseorang dapat mengurangi resiko seseorang dapat mengurangi resiko
tertular HIV ? tertular HIV ?

2. Bisakah seseorang tertular HIV melalui 2. Bisakah seseorang tertular HIV melalui
gigitan nyamuk / serangga? gigitan nyamuk / serangga?
3. Bisakah seseorang tertular HIV dengan 3. Bisakah seseorang tertular HIV dengan
menggunakan alat makan bersama? menggunakan alat makan bersama?
4. Bisakah anda mengetahui seseorang 4. Bisakah anda mengetahui seseorang
tertular HIV hanya dengan melihatnya tertular HIV hanya dengan melihatnya
saja? saja?

Cukup Dicentang Salah Satu Ya / Tidak Cukup Dicentang Salah Satu Ya / Tidak

Usia : Usia :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak


1. Apakah dengan setia pada pasangan 1. Apakah dengan setia pada pasangan
seseorang dapat mengurangi resiko seseorang dapat mengurangi resiko
tertular HIV ? tertular HIV ?

2. Bisakah seseorang tertular HIV melalui 2. Bisakah seseorang tertular HIV melalui
gigitan nyamuk / serangga? gigitan nyamuk / serangga?
3. Bisakah seseorang tertular HIV dengan 3. Bisakah seseorang tertular HIV dengan
menggunakan alat makan bersama? menggunakan alat makan bersama?
4. Bisakah anda mengetahui seseorang 4. Bisakah anda mengetahui seseorang
tertular HIV hanya dengan melihatnya tertular HIV hanya dengan melihatnya
saja? saja?

Cukup Dicentang Salah Satu Ya / Tidak Cukup Dicentang Salah Satu Ya / Tidak

Usia : Usia :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

No Pertanyaan Ya Tidak No Pertanyaan Ya Tidak


1. Apakah dengan setia pada pasangan 1. Apakah dengan setia pada pasangan
seseorang dapat mengurangi resiko seseorang dapat mengurangi resiko
tertular HIV ? tertular HIV ?

2. Bisakah seseorang tertular HIV melalui 2. Bisakah seseorang tertular HIV melalui
gigitan nyamuk / serangga? gigitan nyamuk / serangga?
3. Bisakah seseorang tertular HIV dengan 3. Bisakah seseorang tertular HIV dengan
menggunakan alat makan bersama? menggunakan alat makan bersama?
4. Bisakah anda mengetahui seseorang 4. Bisakah anda mengetahui seseorang
tertular HIV hanya dengan melihatnya tertular HIV hanya dengan melihatnya
saja? saja?

Anda mungkin juga menyukai