SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Idris Suteja, S.E., M.M. NIP.

198612042005011001
2. Tempat/Tgl. Lahir : Cot Bak U, 4 Desember 1986
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Jabatan : Staf Subbag Ortala dan Kepegawaian Bag. Tata Usaha
7. Pangkat Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b)
8. Pada Instansi : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Aceh
9. Masa Kerja Golongan : 7 Tahun 5 bulan masa kerja seluruhnya 12 tahun 5 bulan
10.Digaji menurut : PP. No. 30 Thn 2015 dengan gaji pokok Rp. 2.810.200,-
11.Alamat : Dsn Lambateung Desa Kajhu Kec. Baitussalam Kab. A. Besar

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. -
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. -
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal
Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
No Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK.AT.AA.)

1. Ria Komala Sari 29-2-1988 18-10-2015 Bidan Istri

2. Muhammad Rayyan 22-04-2017 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya ( 1 ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang

tidak masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-
undang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Menyetujui Banda Aceh, 6 Juni 2017

Kepala Bagian Tata Usaha Yang menerangkan,

Drs. H. Asyari Idris Suteja, S.E., M.M.

NIP. 196402221989031001 NIP. 198612042005011001

Catatan :
Anak yang telah berusia 21 tahun, harus melampirkan Surat Pernyataan Aktif Kuliah
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu