Anda di halaman 1dari 32

NAMA : Dra. Eni Margayani, M.Si.

, Apt
PENDIDIKAN :
S1 Farmasi ITB (Lulus tahun 1992)
Profesi Apoteker ITB (Lulus tahun 1993)
S2 Farmasi Rumah Sakit ITB (Lulus tahun 2000)

PEKERJAAN :
Staf Instalasi Farmasi RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Anggota Tim Farmasi dan Terapi
Anggota Pokja MPO
Anggota Panitia Rekam Medik
Anggota Tim Documenct Review RSHS

ALAMAT RUMAH : Jl. Cikadut 19a Bandung


ALAMAT EMAIL : enimargayani@gmail.com
Hisfarsi Jabar
Workshop Implementasi Standar MPO
Gel 2, 2-3 Februari 2016
Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang
harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS.

Dokumen yang merupakan regulasi (dianjurkan untuk


dibuatkan Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
1. Regulasi pelayanan RS
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis,
bisnis plan, dll)
Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

2. Regulasi di unit kerja RS


Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan RS
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)
Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan :
rekam medik pasien, formulir2, resep, dokumentasi telaah resep,
catatan pengobatan/kardex/daftar penggunaan obat, catatan konfirmasi
ke dokter, undangan/notulasi/daftar hadir.

Dokumen pendukung lainnya :


Ijazah, sertifikat pelatihan, serifikat perijinan, kaliberasi, dll.
Pedoman/ Standar Prosedur
Kebijakan
Pelayanan RS
Panduan Operasional
Pelayanan RS (SPO)

Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)


Peninjauan dan Persetujuan Kebijakan sebelum diterbitkan

Penyusunan Konsep
Prosedur : menggunakan formulir Verbal Konsep
Persetujuan Konsep
Registrasi
Pengetikan
Penggunaan Logo dan Cap Dinas
Pengesahan dan Pembubuhan paraf
Warna Tinta
Cap atau Stempel Dinas
Jenis dan Format Kebijakan
Panduan
Pengertian
Wewenang Penetapan
Susunan
Format
Standar Prosedur Operasional (SPO)
Definisi
Sistematika
Format
Dokumen lain : program, renstra dll.

Matriks Pengesahan

Reviu, Pengendalian, Identifikasi


Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat

Untuk penerapan kebijakan perlu disusun pedoman/panduan dan


prosedur sehingga ada kejelasan langkah langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut

Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan


Direktur/Pimpinan RS.

Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam


peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
a. Pembukaan

Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan .........


Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
Jabatan pembuat peraturan/keputusan
Konsiderans.
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan.
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
b. Diktum
Diktum Memutuskan
Diktum Menetapkan
Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala)

c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan
RS.

f. Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS

Contoh : **,*
Buat Diskusikan /
konsep isi konsultasika Periksa oleh
Inventarisi kebijakan n dgn pihak Tim Pengkaji
r standar yang terkait : Dokumen
Susun
dan harus ada dalam TFT
elemen atas dasar
bentuk Bidmed Ajukan ke
penilaian kondisi RS
Keputusan Direktur
yang yang Bidwat
berkaitan / Utama
harus Instalasi 2
dgn Lampiran melalui
dituangka Pokja2
standar Keputusan Direktur
n dalam
dan dll Medik &
kebijakan.
kebijakan Keperawatan
lainnya
Kebijakan Penulisan Resep : Standar MPO 4 dikonsultasikan dengan :
Komite Medik
Bidang Medik
TFT
Pokja PP
Kebijakan Penanganan Obat High Alert dan High Concentrate (MPO 3 dan SKP
3), dikonsultasikan dengan :
TFT
Pokja SKP
Kebijakan Pemberian Obat (MPO 6), dikonsultasikan dengan :
TFT
Bidang Perawatan
Instalasi Rawat Inap/Darurat/Intensif
Kebijakan Penanganan Obat kadaluawarsa/rusak/terkontaminasi (Standar MPO
3), dikonsultasikan dengan :
Instalasi Kesling
Kebijakan MESO (Standar MPO 7), dikonsultasikan dengan :
TFT
Farmakologi Klinik
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.

Panduan merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.

Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)


kegiatan.

Agar pedoman/panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan


pengaturan melalui SPO.
Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut.

Bila Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk


pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti.

Peraturan/Keputusan Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan


dalam pedoman/panduan tersebut.

Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun


sekali.

Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu


kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Standar Prosedur Operasional (SPO), (Istilah yg digunakan dalam
UU No 29 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan UU No 44 2009
Tentang Rumah Sakit)

PENGERTIAN
SPO : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

TUJUAN PENYUSUNAN SPO


Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik
Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk
SPO.

Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak
boleh mengurangi item item yang ada di SPO .
***
Pahami standar yang menyangkut proses rekonsiliasi obat (MPO, PP, AP,MKI)

Pelajari prosedur rekonsiliasi obat dan alur masuk pasien di RS ybs dan RS lain melalui konsultasi,
studi banding, browsing, workshop,dll

Buat draft formulir dan prosedur pengisian formulir

Diskusikan dengan : TFT (untuk prosedur), Pokja PP, AP (untuk prosedur), Panitia Rekam Medik
(untuk formulir), Komite Medik (untuk kewenangan klinis), Direktur Medik & Keperawatan, Direktur
Utama (bila perlu/tidak dapat diputuskan pada tk Direksi),

Buat Formulir dan SPO, Ajukan formulir kepada Dirmed dan atau Panitia Rekam Medik

Adakan sosialisasi, uji coba, evaluasi, buat perbaikan, lakukan sosialisasi ulang, evaluasi hasil
Open/Closed Medical Record Review.
RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO :
Bagian Umum/Komite Mutu?

Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS :


Hardcopy dan Softcopy

Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran,


distribusi, penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
(Panduan Tata Naskah RS/Pengendalian Dokumen RS)
Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO. (pemilik proses)

Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.

Bagaimana SPO dapat dikenali.

Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.

Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).


Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini
sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO masih efektif
atau tidak.

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut,

Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel/unit kerja dalam
penyusunan SPO.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.

Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim/Panitia diminta memberikan tanggapan.

Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek harus jelas.
Kumpulkan seluruh dokumen yang dibutuhkan dari seluruh EP Standar MPO :
Kebijakan, Pedoman/Panduan, SPO, Dokumen Implementasi

Buat ordner/box file per Standar

Buat file per EP

Buat Judul tiap Standar / EP

Susun setiap file EP berisi dokumen2 yang diminta

Pelajari peta dokumen oleh 2-3 orang termasuk Ketua Pokja MPO agar dapat dengan
cepat menunjukan dokumen saat diminta surveior pada telusur dokumen