Anda di halaman 1dari 214

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, SKOR


SKOR
KPS 1 pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksimal Capaian

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan


EP 1 0 10
teknologi yang digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang
EP 2 diperlukan untuk semua staf. 0 10

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku


EP 3 0 10
dicakup dalam perencanaan.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan SKOR


SKOR
KPS 1.1 dalam uraian tugas yang mutakhir. Maksimal Capaian

Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya


EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 0 10

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan


Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai
EP 2 dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 0 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 0 10


Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan SKOR


SKOR Maksimal Capaian
mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan
KPS 2 penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan
oleh rumah sakit.

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat


EP 1 juga TKP.3.5, EP 1) 0 10

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10


Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint)
EP 3 seseorang menjadi staf. 0 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan SKOR
untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
KPS 3 staf klinis sesuai dengan Maksimal Capaian
kebutuhan pasien.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk


EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 0 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 0 10

Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu


EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 0 10

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan


EP 4 terhadap staf klinis tersebut 0 10

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan


EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 0 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Jumlah 0 50 0.00%

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan


STANDAR untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan SKOR
SKOR
KPS 4 staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit Maksimal Capaian
serta persyaratan jabatan.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk


mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, 0 10
dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
EP 2 menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. 0 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 0 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 0 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR


SKOR
KPS 5 setiap staf. Maksimal Capaian
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 0 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Rencana susunan kepegawaian rumah sakit


STANDAR dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, SKOR
SKOR
KPS 6 dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf Maksimal Capaian
yang diinginkan.

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan


EP 1 kepegawaian di rumah sakit 0 10

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi


EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 0 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)

EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 0 10


Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR


SKOR
KPS 6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal Capaian

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian


EP 1 dimonitor secara terus-menerus 0 10

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan


STANDAR orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja SKOR
KPS 7 tanggung dimana
atau unit mereka ditugaskan dan tentang tugas SKOR Maksimal Capaian
jawab mereka yang spesifik saat mereka
diangkat sebagai staf.

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi


tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana
EP 1 mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta 0 10
setiap penugasan khusus.

Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit,


tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan
EP 2 tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan 0 10
khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan
EP 3 tanggungjawab yang diberikan 0 10

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan


EP 4 tanggungjawab yang diberikan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang


STANDAR in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk SKOR
SKOR
KPS 8 menjaga atau meningkatkan keterampilan dan Maksimal Capaian
pengetahuannya .

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan


informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu
EP 1 dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan 0 10
pendidikan staf.

Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan


EP 2 informasi tersebut. 0 10

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service


EP 3 secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 0 10

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk


EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 0 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

Jumlah 0 40 0.00%

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang


STANDAR diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
SKOR
KPS 8.1 menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik Maksimal Capaian
resusitasi.

Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang


EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 0 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 0 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus
EP 3 pelatihan tersebut. 0 10

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang


berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 0 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
SKOR
KPS 8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal Capaian
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 0 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 0 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%

Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di


STANDAR dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter SKOR
SKOR
KPS 8.3 pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis Maksimal Capaian
yang mensubsidi.
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
EP 1 program pelatihan 0 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi; 0 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 0 10

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,


EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi 0 10
klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi


EP 5 yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta 0 10
pelatihan

Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam


EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 0 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan SKOR


SKOR
KPS 8.4 keselamatan staf. Maksimal Capaian
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program
EP 1 kesehatan dan keselamatan 0 10

Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun


EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 0 10

Data program menginformasikan program mutu dan


EP 3 keselamatan rumah sakit 0 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 0 10

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut


terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi
STANDAR kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, SKOR
KPS 9 pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari SKOR Maksimal Capaian
staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien tanpa supervisi.

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan


EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 0 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,


registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
EP 2 setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan 0 10
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)


diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan 0 10
kepada pasien.

Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,


EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 0 10

Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan


EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 0 10
asuhan pasien.
Jumlah 0 50 0.00%

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan


STANDAR tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis SKOR SKOR
KPS 9.1 dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan Maksimal Capaian
pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun.

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file


EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 0 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat


keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 0 10
asuhan medis di rumah sakit.

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan


EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar,
STANDAR prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang SKOR
kepada semua anggota staf medis untuk menerima SKOR
KPS 10 pasien dan memberikan Maksimal Capaian
pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang


didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis
EP 1 dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan 0 10
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP
2)

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan


pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 0 10
para praktisi.

Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis


EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 0 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang


EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan


STANDAR terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai SKOR
SKOR
KPS 11 kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan Maksimal Capaian
oleh setiap staf medis.

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap


kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh
EP 1 setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan 0 10
kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun
sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review


tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan
EP 2 proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah 0 10
sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
EP 3 komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan 0 10
ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan


EP 4 dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal 0 10
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut


EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis 0 10
dan file lainnya yang relevan.
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 12 kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan Maksimal Capaian
dan pengalaman).

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan


EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 0 10

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan


EP 2 didokumentasikan 0 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 0 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada 0 10
pasien rumah sakit .
Jumlah 0 60 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk


STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
SKOR
KPS 13 membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas Maksimal Capaian
kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf


EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 0 10

EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10


Jumlah 0 20 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf


STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan SKOR
SKOR
KPS 14 mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja Maksimal Capaian
individu, bila dibutuhkan.

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan


EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 0 10

Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila


EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 0 10

Informasi yang tepat dari proses review tersebut


EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 0 10
file lainnya.
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi SKOR
SKOR
KPS 15 kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, Maksimal Capaian
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk


EP 1 mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional 0 10
kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,
EP 2 bila relevan 0 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai


EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 0 10

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional


EP 4 kesehatan lainnya 0 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 0 10

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf


lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada 0 10
pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan
sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .

Jumlah 0 60 0.00%

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk


STANDAR mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun SKOR
penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR
KPS 16 anggota staf professional Maksimal Capaian
kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf


EP 1 professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun 0 10
penugasan kerja klinis.

EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 0 10


Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk SKOR


anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi SKOR
KPS 17 dalam kegiatan Maksimal Capaian
peningkatan mutu rumah sakit.

Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam


EP 1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 0 10
1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview
EP 2 bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan 0 10
mutu.

Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan


EP 3 dalam file staf profesinal kesehatan tersebut. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

CAPAIAN 0 990
0.00%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 1

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang


EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 0 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 0 10

Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat


EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 0 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 1.1

Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan


EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 0 10
1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses
EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 2

Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
EP 1 siap tersedia dari sumber luar. 0 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
EP 2 mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh 0 10
peraturan atau otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 0 10
resep serta saran substitusinya.

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR Capaian
SKOR Maksimal
MPO 2.1

Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam


EP 1 rumah sakit 0 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit 0 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses
EP 3 monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam 0 10
mengevaluasi dan menjaga daftar obat

Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari


EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 0 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 0 10

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali


EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 2.2

Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang


dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 0 10

Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana


EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 0 10
TKP.3.2.1, EP 2).

EP 3 Staf memahami proses 0 10


Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 3

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas


EP 1 produk. 0 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
EP 3 isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 0 10

Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara


EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan 0 10
obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 3.1

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan


EP 1 yang tepat bagi produk nutrisi 0 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 2 obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 0 10

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel


EP 3 disimpan dan dikendalikan 0 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 3.2

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan


diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
EP 1 juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 0 10

Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat


EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 0 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 0 10
kadaluwarsa atau rusak

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 3.3

EP 1 Ada sistem penarikan obat 0 10


Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10

Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang


EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 0 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR Capaian
SKOR Maksimal
MPO 4

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan


peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait


EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak 0 10
terbaca
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan
EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 0 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 0 10

Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat


EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 0 10
ditetapkan rumah sakit

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 4.1

Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel


EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 0 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai
EP 2 kebijakan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 4.2

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan


pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan
EP 1 dapat menuliskan resep atau memesan obat 0 10

Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila


EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 0 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi
EP 3 atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR Capaian
SKOR Maksimal
MPO 4.3

Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap


EP 1 pasien 0 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 0 10
dipindahkan

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 5

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih


EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 0 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 0 10

Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik


EP 3 aseptik 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 5.1

Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa


EP 1 yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 0 10
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
EP 2 tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau 0 10
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya

Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan


EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 0 10

Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau


EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 0 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat 0 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-
EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 0 10
update secara berkala

Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR Capaian
SKOR Maksimal
MPO 5.2

Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran


EP 1 dan pendistribusian obat 0 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 0 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 0 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 0 10
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 6

Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian


jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 0 10

Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan


EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan 0 10
peraturan bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 6.1

EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 0 10


Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 obat 0 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat 0 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 0 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 6.2

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk


EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 0 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
EP 2 yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 7

Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek


EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 0 10
1)

EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10


Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 0 10
PMKP.6, EP 3)

Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status


EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka


EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR Capaian


SKOR Maksimal
MPO 7.1

Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses


EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu


EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10

Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan


EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 0 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)

Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 840 0.00%


MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK Maksimal

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung


jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 0 10
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau


EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui 0 10

Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi


EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 0 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 2 Maksimal

Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)


EP 1 Maksud dan Tujuan 0 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 0 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 0 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3 Maksimal

Program pengawasan dan pengarahan dapat


EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 0 10
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan 0 10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 0 10
Tujuan.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3.1 Maksimal

Ada program untuk memonitor semua aspek dari


EP 1 program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 0 10

Data monitoring digunakan untuk


EP 2 mengembangkan/meningkatkan program 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4 Maksimal

Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan


keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 0 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.

Program tersebut memastikan bahwa semua staf,


pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 0 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)

Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan


EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 0 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)

Program meliputi keselamatan dan keamanan selama


EP 4 masa pembangunan dan renovasi 0 10
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui 0 10

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas


pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi 0 10
program keselamatan.
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.1 Maksimal

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas


EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 0 10

Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko


EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 0 10

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam


EP 3 melaksanakan rencananya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.2 Maksimal

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang


EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 0 10

Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk


meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 0 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 5 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah


berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)

Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan


penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)

Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari


EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 0 10
disusun dan diterapkan.

Rencana untuk penanganan limbah yang benar di


dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum 0 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)

Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang


benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, 0 10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 0 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 0 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 0 80 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6 Maksimal

Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan


terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya 0 10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.

Rumah sakit merencanakan untuk menangani


EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 0 10
atas
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 0 10
dari rencana

Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab


EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 0 10

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas


pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 0 10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR SKOR Capaian


MFK 7 Maksimal

Rumah sakit merencanakan program untuk


memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 0 10
kebakaran.

Program dilaksanakan secara terus-menerus dan


komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
EP 2 ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk 0 10
dalam program.

Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan


pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 bahwa badan tersebut mematuhi rencana 0 10
pengamanan kebakaran.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.1 Maksimal

EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0 10

Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada


EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 0 10

EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 0 10

Program termasuk meredakan kebakaran dan


EP 4 pengendalian (containment) asap. 0 10

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman


EP 5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran 0 10
dan kedaruratan bukan kebakaran.

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.2 Maksimal

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi


EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 0 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 0 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan 0 10
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman. 0 10
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.3 Maksimal

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur


EP 1 untuk melarang merokok. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8 Maksimal

Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai


EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 0 10

Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.


EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 0 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 0 10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 0 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 0 10

EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 0 10


Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 Maksimal

Data hasil monitoring dikumpulkan dan


didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 0 10
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.2 Maksimal

Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di


EP 1 rumah sakit 0 10
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 0 10
penarikan kembali.

EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 0 10


Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9 Maksimal

EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10

EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10


Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.1 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang


EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 0 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.

Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal


EP 2 itu terjadi. 0 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 minum alternatif dalam keadaan emergensi. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR SKOR Capaian


MFK 9.2 Maksimal

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum


alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10
berlaku atau oleh kondisi sumber air

EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10

Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik


alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 3 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 0 10
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.

EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 0 10


Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas


EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 0 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.1 Maksimal

EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10


Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.2 Maksimal

Data hasil monitoring dikumpulkan dan


EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 Maksimal

Untuk setiap komponen dari program manajemen


fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 0 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,


EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 0 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.1 Maksimal

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan


EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 0 10
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 0 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan


tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 10
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan


prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal 0 10
(community).
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.2 Maksimal

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis


EP 1 dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10

Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan


EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.3 Maksimal

Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam


EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 0 10

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan


EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

CAPAIAN 0 910 0.00%


PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam


menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan pasien

Pimpinan melaporkan program peningkatan


EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 0 10
rumah sakit

Program peningkatan mutu dan keselamatan


EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
kepada pengelola (governance)

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.1 Maksimal Capaian

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan


program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

Program peningkatan mutu dan keselamatan


EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10

Program menangani sistem dari organisasi,


EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua


komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10
TPI.10, EP 1)

Program peningkatan mutu dan keselamatan


EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.2 Maksimal Capaian
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.3 Maksimal Capaian

Pimpinan memahami teknologi dan unsur


bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil


dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.4 Maksimal Capaian

Informasi tentang peningkatan mutu dan


EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui


EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 10

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan


EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.5 Maksimal Capaian

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan


EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien

Seorang individu yang berpengetahuan luas


EP 2 memberikan pelatihan 0 10

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai


EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 2 Maksimal Capaian

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari


EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10
baru atau yang dimodifikasi

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf


EP 2 a s/d i digunakan apabila relevan dengan 0 10
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah


EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.

Data sebagai indikator digunakan untuk


EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 2.1 Maksimal Capaian

Setiap tahun pimpinan menentukan paling


sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 0 10
dan/atau protokol klinis

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman


praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 0 10
h) dalam Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis


EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10
setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan


bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3 Maksimal Capaian

Pimpinan rumah sakit menetapkan area


EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10

Penilaian merupakan bagian dari program


EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3.1 Maksimal Capaian

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci


EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus


EP 2 dipilih. 0 10

Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan


EP 3 ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.

Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil


EP 4 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 0 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3.2 Maksimal Capaian

Pimpinan manajemen menetapkan indikator


kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
EP 2 bukti (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 0 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 3.3 Maksimal Capaian
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien


EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 4 Maksimal Capaian

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah


EP 1 menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 4.1 Maksimal Capaian

Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan


EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan


EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 4.2 Maksimal Capaian

Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu


EP 1 didalam rumah sakit 0 10

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit


EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10

Perbandingan dilakukan dengan standar, bila


EP 3 memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 5 Maksimal Capaian

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan


EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 5.1 Maksimal Capaian

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab


bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 6 Maksimal Capaian

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi


kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10
Tujuan

Rumah sakit melakukan analisis akar masalah


RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10


Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 7 Maksimal Capaian
Analisis secara intensif terhadap data
EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10
pola atau kecenderungan dari KTD

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah


EP 2 sakit, dianalisis 0 10

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang


serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara


EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat


EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 8 Maksimal Capaian

EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10


Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk


EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 9 Maksimal Capaian

Rumah sakit membuat rencana dan


EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan


EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 10 Maksimal Capaian

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit


EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10
disediakan atau diberikan.

EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10


Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 11 Maksimal Capaian

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka


EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit


melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit


EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%

CAPAIAN 0 880 0.00%


ENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1 Maksimal

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)


diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 0 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola


EP 2 dimuat dalam dokumen tersebut 0 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria 0 10
yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata
EP 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 0 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 2 menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 0 10
sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.2 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 0 10
prosedur operasional

Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan


EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 0 10
prosedur tentang tata kelola
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
EP 3 program yang terkait dengan pendidikan para profesional 0 10
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.3 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan 0 10
anggaran operasional rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.4 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 0 10

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,


EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 0 10

Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling


EP 3 sedikit setahun sekali 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.5 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 0 10
dan Tujuan)

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara


teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 0 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 0 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 0 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan
EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 0 10
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
EP 4 terhadap kebijakan yang telah disetujui 0 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan
EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon
EP 6 setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 0 10

Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk


EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 0 10
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit


EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana
EP 1 strategik dan operasional guna menampung kebutuhan 0 10
masyarakat

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan


EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 0 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)

Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu


EP 3 atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional

Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat


EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 0 10

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten


EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 0 10

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang


EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit 0 10

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian


dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 0 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 0 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 2 MPO.2.2, EP 2) 0 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 3 PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 0 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 0 10
dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 0 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 0 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3.1 Maksimal

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat


kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 0 10
6)

Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam


program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 0 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
EP 3 mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
3.3.2 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit

Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan


pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit 0 10
untuk memberikan pelayanan tersebut.

Praktisi independen yang memberikan pelayanan


pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan
EP 3 diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 0 10

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar


EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 0 10
program peningkatan mutu rumah sakit.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10

Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya


berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10

Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari


EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 0 10

EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10


Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10
rumah sakit

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka

Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas


EP 2 rumah sakit 0 10

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung


EP 3 0 10
adanya komunikasi antar profesi

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung


EP 4 0 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung


EP 5 0 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung


EP 6 0 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5 Maksimal

Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah


sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan

Bila lebih dari satu orang memberikan


EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 0 10
dokumen perencanaan

Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan


tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 0 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan

Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau


EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 0 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1.1 Maksimal

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap


EP 1 0 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 0 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 0 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan


EP 2 0 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi


EP 3 0 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus


EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 0 10
departemen

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu


EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10
profesional

Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani
EP 2 program tersebut 0 10

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
EP 1 0 10
dengan departemen pelayanan tersebut

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait


dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 0 10

Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu


EP 3 apabila dibutuhkan 0 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di


departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di 0 10
rumah sakit.

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)

Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola


EP 2 etika rumah sakit 0 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional
dan international dalam mengembangkan kerangka
EP 3 kerja kode etik rumah sakit 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari
EP 1 rumah sakit 0 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi
EP 2 pasien 0 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas
EP 4 pelayanannya 0 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 0 10

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis


EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis

EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10


Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10
legal

Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 980 0.00%


SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
I

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh


EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 10

EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 0 10


Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 0 10

EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 0 10


Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
II

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 0 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 0 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
III Maksimal

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,


EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 0 10

EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 0 10

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika


EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 0 10
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
IV

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 0 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 0 10
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
EP 3 insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 0 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 0 10
luar kamar operasi.
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
V Maksimal

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru


EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 0 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SASARAN SKOR
SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
VI

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang


EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 0 10

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan


EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 0 10
disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari
EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 240 0.00%


REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1 Maksimal

Kebijakan dan prosedur rumah sakit


EP 1 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 10
diperoleh dari pasien rawat inap.

Kebijakan dan prosedur rumah sakit


EP 2 menegaskan asesmen informasi yang harus 0 10
diperoleh dari pasien rawat jalan.

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi


EP 3 tentang informasi yang harus didokumentasi 0 10
untuk asesmen.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.1 Maksimal

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap


EP 1 disiplin klinis yang melakukan asesmen dan 0 10
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).

EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 0 10


undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.

Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap


EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 0 10
1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 0 10
ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.2 Maksimal

EP 1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan 0 10


mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis 0 10
awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 0 10
ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis 0 10
awal.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.3 Maksimal

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui


EP 1 0 10
asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan


EP 2 melalui asesmen keperawatan yang 0 10
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat 0 10
dalam rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi 0 10
dicatat dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik 0 10
yang konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.3.1 Maksimal

EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 0 10


berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen


EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 0 10
kondisinya.

EP 3 Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya 0 10


ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum tindakan.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.4 Maksimal

Kerangka waktu yang benar untuk


EP 1 melaksanakan asesmen harus ditetapkan 0 10
untuk semua jenis dan tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu 0 10
yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah
sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
EP 3 saat pasien masuk rawat inap (lihat juga 0 10
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau
mengulang bagian-bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.4.1 Maksimal

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam


EP 1 pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat 0 10
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam


EP 2 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih 0 10
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum


EP 3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan 0 10
pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap


EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak 0 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.5 Maksimal

EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam 0 10


medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien


EP 2 0 10
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis


EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 0 10
rawat inap.

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam


EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah 0 10
pasien dirawat inap.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.5.1 Maksimal

Kepada pasien yang direncanakan operasi,


EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 0 10
operasi.
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.6 Maksimal

EP 1 Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan 0 10


kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 0 10
bagian dari asesmen awal.

EP 3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional 0 10


menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria


EP 4 0 10
untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan


EP 5 asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian 0 10
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).

EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 0 10


sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.7 Maksimal

EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga 0 10


PP.6, EP 1).

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada


EP 2 asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit 0 10
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
EP 3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga 0 10
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.8 Maksimal

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis


EP 1 tentang asesmen tambahan, khusus atau 0 10
lebih mendalam perlu dilaksanakan

Proses asesmen untuk populasi pasien


EP 2 dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi 0 10
secara tepat sehingga mencerminkan
kebutuhan pasien
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.9 Maksimal

EP 1 Pasien yang akan meninggal dan keluarganya 0 10


dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan
sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi.

Temuan dalam asesmen mengarahkan


EP 2 pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 0 10
2)

EP 3 Temuan dalam asesmen didokumentasikan 0 10


dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.10 Maksimal

EP 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan 0 10


asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)

Asesmen khusus yang dilakukan didalam


EP 2 rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam 0 10
rekam medis pasien
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 1.11 Maksimal
Ada proses untuk identifikasi pasien yang
EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 0 10
juga APK.3, EP 2)

EP 2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini 0 10


dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 2 Maksimal

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk


EP 1 menentukan respons mereka terhadap 0 10
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5,
EP 3).

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk


EP 2 perencanaan pengobatan lanjutan atau 0 10
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2
dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan
AP.1.9, EP 2).

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam


interval sesuai dengan kondisi pasien dan
EP 3 bilamana terjadi perubahan yang signifikan 0 10
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan
dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3,
EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-


EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir 0 10
minggu, selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit


EP 5 menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau 0 10
populasi pasien, dimana asesmen oleh
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal
asesmen ulang bagi kasus seperti ini.
EP 6
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 3 Maksimal

Petugas yang kompeten yang melakukan


EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang 0 10
ditetapkan oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,
EP 2 sesuai undang-undang dan peraturan yang 0 10
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat
melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh 0 10
petugas yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 0 10
yang kompeten.

Mereka yang kompeten melaksanakan


EP 5 asesmen dan asesmen ulang terhadap 0 10
pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan
secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2
dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 4 Maksimal

EP 1 Data dan informasi asesmen pasien dianalisis 0 10


dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).

EP 2 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan 0 10


pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 4.1 Maksimal

EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 0 10


berdasarkan hasil asesmen.

EP 2 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang 0 10


hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarganya diberi informasi


EP 3 tentang rencana pelayanan dan pengobatan 0 10
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
(lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2,
EP 5).
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5 Maksimal

Pelayanan laboratorium harus memenuhi


EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,
EP 2 teratur dan nyaman tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan

EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 0 10


tersedia, termasuk diluar jam kerja.

Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit


EP 4 dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan 0 10
yang memenuhi undang-undang dan
peraturan.

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara


EP 5 dokter yang merujuk dengan pelayanan 0 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.1 Maksimal

Ada program keselamatan/keamanan


EP 1 0 10
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program ini adalah bagian dari program


EP 2 manajemen keselamatan / keamanan rumah 0 10
sakit dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut, sekurang-
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi
insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang


EP 3 penanganan dan pembuangan bahan 0 10
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan


EP 4 melalui proses yang spesifik dan atau 0 10
peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5).

EP 5 Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 0 10


prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1
dan 2; TKP.6.1, EP 1).

Staf laboratorium mendapat pelatihan-


EP 6 pendidikan untuk prosedur baru dan 0 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.2 Maksimal

Para petugas yang melaksanakan tes dan


EP 1 mereka yang mengarahkan atau 0 10
mensupervisi tes ditetapkan.

Ada staf yang kompeten dan cukup


EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 0 10
KPS.4, EP 1).

Ada staf yang kompeten dan cukup


EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil 0 10
tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan 0 10
berpengalaman.
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.3 Maksimal

EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang 0 10


diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil


EP 2 pemeriksaan yang urgen / gawat darurat 0 10
diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam


EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 0 10
pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.3.1 Maksimal

Metode kolaboratif digunakan untuk


EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan 0 10
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis 0 10
untuk setiap tes

Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada


EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 0 10
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 0 10
rekam medis pasien

EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan 0 10


dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.4 Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan
EP 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 0 10
MFK.8, EP 1).

Program termasuk proses seleksi dan


EP 2 pengadaan alat. 0 10
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 juga MFK.8, EP 2). 0 10
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) . 0 10
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) . 0 10

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat


EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 0 10
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.5 Maksimal

EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain 0 10


(lihat juga MFK.5, EP 1).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan


EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen 0 10
tidak tersedia.

EP 3 Semua reagensia disimpan dan didistribusi 0 10


sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis


EP 4 dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua 0 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi.

EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara 0 10


lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.6 Maksimal
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1 0 10
Prosedur memandu pengambilan dan
EP 2 identifikasi spesimen. 0 10
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 dan pengawetan spesimen. 0 10
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 spesimen. 0 10

EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 10

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.7 Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan.

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan


EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil 0 10
pemeriksaan dilaporkan.

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan


EP 3 dilaksanakan laboratorium luar. 0 10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 demografi rumah sakit. 0 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 seperlunya. 0 10

Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.8 Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
EP 1 orang atau lebih yang kompeten (lihat juga 0 10
TPK.5, EP 1).

Tanggung jawab untuk mengembangkan,


menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 (maintaining) kebijakan dan prosedur, 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab pengawasan administrasi


EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk menjaga
EP 4 terlaksananya program kontrol mutu 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk merekomendasi


laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan 0 10
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan
mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan
EP 6 dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 0 10
3, dan TKP.3.3.1, EP 1).

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.9 Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 0 10

EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10


Program termasuk surveilens harian atas hasil
EP 3 tes 0 10
Program termasuk koreksi cepat untuk
EP 4 kekurangan 0 10
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 tindakan koreksi 0 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
EP 6 diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 10
dilaksanakan.

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.9.1 Maksimal

Laboratorium ikut serta dalam program tes


EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 0 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 0 10
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
AP 5.10 SKOR Maksimal

EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari 0 10


laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit

EP 2 Staf yang kompeten bertanggungjawab atas 0 10


kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit

Staf yang bertanggungjawab atau orang


EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- 0 10
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari
EP 4 laboratorium luar rumah sakit diserahkan 0 10
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
AP 5.11 Maksimal
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 0 10
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 dihubungi bila diperlukan. 0 10

Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6 Maksimal

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing


EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku.

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik


EP 2 imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman 0 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik 0 10


imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.1 Maksimal

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih


EP 1 0 10
berdasarkan rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja yang baik
tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.

EP 2 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter 0 10


yang merujuk dan pelayanan diluar rumah
sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.2 Maksimal
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang 0 10
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).

Program keamanan merupakan bagian dari


EP 2 0 10
program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah
sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan
bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang 0 10


mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang


EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan 0 10
bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga
MFK.5, EP 2 dan 4).

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi


EP 5 diimbangi dengan prosedur atau peralatan 0 10
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
(lihat juga MFK.5, EP 5)

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi


EP 6 orientasi tentang prosedur dan praktek 0 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).

Staf radiologi dan diagnostik imajing


EP 7 mendapat pendidikan untuk prosedur baru 0 10
dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3
dan 4).
Jumlah 0 70

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.3 Maksimal

EP 1 Ada penetapan staf yang melakukan 0 10


pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.

Staf yang kompeten dan pengalaman yang


EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan 0 10
diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP
1).

Staf yang kompeten dan pengalaman yang


EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 0 10
pemeriksaan

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat


EP 5 untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat 0 10
juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan 0 10
berpengalaman yang memadai.
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.4 Maksimal

EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan 0 10


waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil 0 10
pemeriksaan kasus / cito di ukur.

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik


EP 3 imajing dilaporkan dalam kerangka waktu 0 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.5 Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 1)

Program termasuk pemilihan dan pengadaan


EP 2 peralatan 0 10
Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 (lihat juga MFK.8, EP 2) 0 10
Program termasuk inspeksi dan testing
EP 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) 0 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak
EP 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) 0 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 0 10
(lihat juga MFK.8.1, EP 1)

Jumlah 0 70

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.6 Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia. 0 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
EP 3 sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 0 10
2).

Semua perbekalan dievaluasi secara periodik


EP 4 untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0 10

Jumlah 0 50

STANDAR SKOR SKOR


AP 6.7 Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih
EP 1 individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 0 10
1).

Tanggung jawab untuk mengembangkan,


melaksanakan, mempertahankan kebijakan
EP 2 dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10

Tanggung jawab untuk pengawasan


EP 3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memberikan


rekomendasi pelayanan radiologi dan
EP 5 diagnostik imajing diluar ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).

Tanggung jawab untuk memantau dan


mereview semua pelayanan radiologi dan
EP 6 pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.8 Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.

Program kontrol mutu termasuk validasi metode


EP 2 tes. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing. 0 10

Program kontrol mutu termasuk perbaikan


EP 4 cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 reagensia dan larutan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10
perbaikan.

Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.9 Maksimal

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit


EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan 0 10
oleh rumah sakit

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas


EP 2 kontrol mutu atau individu yang kompeten 0 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.

Staf yang bertanggungjawab atau individu yang


EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10
berdasarkan hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit


EP 4 radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada 0 10
pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
AP 6.10 Maksimal
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 0 10
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli
EP 2 dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 0 10

Jumlah 0 20

CAPAIAN 0 1830
ASESMEN PASIEN

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI


0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

0.00%

0.00%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAY

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1 Maksimal Capaian

1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau


EP 1 di luar rumah sakit. 0 10
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
EP 2 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya 0 10
rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 0 10
inap dan rawat jalan yang tepat.

4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik


EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan


EP 5 tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 0 10
penerimaan pasien.

6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum


EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 0 10

Jumlah 0 60 83.33%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1 Maksimal Capaian

EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 0 10

2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat


EP 2 juga TKP.6.1, EP.3) 0 10
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 0 10

EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 0 10

5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia


EP 5 tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh 0 10
rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 0 10
rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.1 Maksimal Capaian
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti
EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 0 10
kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 0 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.2 Maksimal Capaian

1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf


EP 1 mengetahui kebutuhan pasien. 0 10

2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai


EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 0 10

3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan


EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.3 Maksimal Capaian

1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan


EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 0 10
pengobatan.

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau


EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif 0 10
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10


4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
EP 4 pelaksanaan secara konsisten. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR SKOR


APK 1.2 Maksimal Capaian

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu


EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 0 10

2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang


EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 0 10
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 0 10
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 0 10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk
EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.3 Maksimal Capaian

1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi


EP 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya. 0 10
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. 0 10
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
EP 3 hambatan dalam memberikan pelayanan. 0 10
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.4 Maksimal Capaian

1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau


pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 0 10
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 0 10
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.

6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari


unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 0 10
untuk berada di unit tersebut.

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 2 Maksimal Capaian

1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan


melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.

2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan


EP 2 menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah 0 10
sakit.

3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana


EP 3 yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 0 10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh
EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 2.1 Maksimal Capaian

1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi


pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, 0 10
EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)

2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab


EP 2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. 0 10

EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10


4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status. 0 10
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari
EP 5 satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam 0 10
kebijakan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3 Maksimal Capaian

1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas


EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)

2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk


EP 2 dipulangkan. 0 10

3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan


memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 0 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 0 10
AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 0 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.1 Maksimal Capaian

1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan


EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu
penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 0 10
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit


EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 0 10
mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
EP 4 pelayanan penunjang. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.2 Maksimal Capaian

1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum


EP 1 pasien pulang. 0 10
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 0 10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 0 10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10

6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume


EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam 0 10
medis pasien.

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.2.1 Maksimal Capaian

1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,


EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 0 10
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting. 0 10
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 0 10
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa
EP 4 termasuk obat waktu pulang. 0 10
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang. 0 10
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.3 Maksimal Capaian

1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan


EP 1 pasien yang mana dalam resume yang pertama 0 10
dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10
menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan. 0 10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 0 10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.4 Maksimal Capaian

1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk


EP 1 dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10

2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan


EP 2 tindak lanjut. 0 10
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
EP 3 yang mendesak. 0 10
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 3.5 Maksimal Capaian

1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut


bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 0 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).

2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,


EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 0 10

3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan


EP 3 peraturan yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 4 Maksimal Capaian

1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien


EP 1 untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 0 10
dan TKP.6.1, EP 3).

2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab


EP 2 ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10

3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang


bertanggung jawab selama proses rujukan serta
EP 3 perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama 0 10
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan
EP 4 tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 0 10

5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima


EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.1 Maksimal Capaian

1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah


EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien 0 10
yang akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.2 Maksimal Capaian

1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis


EP 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10

EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 0 10


3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-
EP 3 tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 0 10
4).
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan
EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.3 Maksimal Capaian

1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien


EP 1 selalu dimonitor. 0 10
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 4.4 Maksimal Capaian

1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah


EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 0 10
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan. 0 10
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan. 0 10

5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala


EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
APK 5 Maksimal Capaian

1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi


apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.

2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai


EP 2 dengankebutuhan dan status pasien. 0 10

3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi


EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 0 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.

4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan


dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 0 10
Tujuan).

5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk


transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
EP 5 dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan 0 10
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dibawa.

6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan


transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 60 0.00%

CAPAIAN 0 1050 0.00%


AN & KONTINUITAS PELAYANAN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI
PELAYANAN PASIEN

STANDAR SKOR
SKOR
PP 1 Maksimal Capaian

1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk


EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
10
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0
undang dan peraturan terkait. 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0
(lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2 Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0
pelayanan 10
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0
medis pasien. 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.1 Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
10
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0
10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0
sasaran. 10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi
EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0
10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, 0
Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.2 Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0
EP 1) 10

2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan


laboratorium klinis harus menyertakan indikasi
EP 2 klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
10
3. Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 0
10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0
10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.3 Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0
10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
EP 2 rekam medis pasien. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 2.4 Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0
10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 0
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3 Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0
10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0
10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan
EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.1 Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.2 Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.3 Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.4 Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.5 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.6 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.7 Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
EP 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.8 Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur. 10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0
dan prosedur. 10
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 3.9 Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0
sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 4 Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0
10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0
10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan
EP 3 kebutuhan pasien 0
10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0
10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0
10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 4.1 Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 0
10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0
10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0
10
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 5 Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0
10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk
EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi
EP 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 0
10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0
10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 6 Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0
AP.1.8.2, EP 1). 10
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0
10

3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,


rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
10
4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 7 Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0
10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0
sampai dengan e diatas). 10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PP 7.1 Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0
EP 1) 10
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0
2) 10

3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan


keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0
menghadapi kematian dan kesedihan
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0
budaya 10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0
dan HPK.2.1, EP 4) 10
Jumlah 0 50 0.00%

CAPAIAN 0
740 0.00%
PELAYANAN PASIEN

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 1 Maksimal Capaian

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)


EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien

3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)


EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10

4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan


rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 2 Maksimal Capaian

1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)


EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 3 Maksimal Capaian
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).

2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2


EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10

3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah


EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 0 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
EP 7 rumah sakit 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 4 Maksimal Capaian

1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat


EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10

EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10


Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5 Maksimal Capaian

EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10


EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.1 Maksimal Capaian

1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi


EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.2 Maksimal Capaian

1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis


EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10

2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam


EP 2 medis anestesi pasien 0 10

3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan


EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.3 Maksimal Capaian

1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum


dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 3)

2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama


EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 6 Maksimal Capaian

1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode


EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)

3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau


EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan

4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam


EP 4 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7 Maksimal Capaian

1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang


bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10

3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana


tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.1 Maksimal Capaian

1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi


tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat


EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 0 10
yang digunakan

3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten


EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.2 Maksimal Capaian

1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi


EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 0 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.3 Maksimal Capaian
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PAB 7.4 Maksimal Capaian

1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien


EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 0 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.

2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam


medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 0 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah


EP 3 didokumentasikan padapasien
rekam itu,
medis pasien. 0 10
4. Bila ada kebutuhan maka rencana asuhan
EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 0 10
medis pasien.pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
5. Rencana
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 0 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

CAPAIAN 0 510 0.00%


Fakta / Analisis REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
5
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 1 Maksimal Capaian

Rumah sakit telah mengidentifikasi


EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya

Rumah sakit telah mengimplementasikan


EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0 10
tersebut.

Rumah sakit menyediakan informasi


tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 0 10
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)

Rumah sakit menyediakan informasi


EP 4 0 10
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 2 Maksimal Capaian

Pasien dan keluarga diberi informasi


EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Pasien dan keluarga diberi informasi


EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 0 10
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)

Informasi tentang sumber altenatif bagi


asuhan dan pelayanan diberikan bila
EP 3 0 10
rumah sakit tidak bisa menyediakan
asuhan dan pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 3 Maksimal Capaian

Komunikasi dan pendidikan kepada pasien


dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 0 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)

Anggota keluarga, khususnya penerjemah


EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah 0 10
hanya sebagai upaya akhir.

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 4 Maksimal Capaian

Pimpinan menjamin terjadinya proses


untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 0 10
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif di rumah


EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0 10
APK.2, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan


EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)

Terjadi komunikasi yang efektif dengan


EP 4 0 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)

Pimpinan mengkomunikasikan misi dan


EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 5 Maksimal Capaian

Pimpinan menjamin komunikasi yang


efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 0 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)

Pimpinan membantu mengembangkan


EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0 10
klinis.

Ada saluran (channels) komunikasi reguler


EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0 10
manajemen.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 6 Maksimal Capaian

Ada suatu proses untuk


mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 0 10
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.

Informasi dikomunikasikan termasuk


EP 2 0 10
status kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 0 10
diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 4 0 10
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 7 Maksimal Capaian

Kebijakan (policy) menetapkan tentang


EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0 10
ke berkas rekam medis pasien.

Berkas rekam medis tersedia bagi para


praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)

Berkas rekam medis di perbaharui (up


EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 0 10
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 8 Maksimal Capaian

Berkas rekam medis atau


resume/ringkasan informasi pelayanan
EP 1 0 10
pasien ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam rumah sakit.

Resume/ringkasan berisi alasan masuk


EP 2 0 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
EP 5 0 10
telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 0 10
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 9 Maksimal Capaian

Kebutuhan informasi dari para pemberi


EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.

Kebutuhan informasi dari para pengelola


EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.

Kebutuhan informasi dan persyaratan


individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 0 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.

Perencanaan didasarkan atas ukuran dan


EP 4 0 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 100%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 10 Maksimal Capaian

Ada kebijakan tertulis yang mengatur


privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana


pasien mempunyai akses terhadap
EP 2 informasi kesehatan mereka dan proses 0 10
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)

EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0 10

EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 11 Maksimal Capaian

Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis


untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk


EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 0 10
diidentifikasi

Mereka yang membutuhkan, atau jabatan


apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 0 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.

EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10

EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 12 Maksimal Capaian

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang


masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien

Proses retensi memberikan kerahasiaan


EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 0 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 13 Maksimal Capaian

Standarisasi kode diagnosis yang digunakan


EP 1 0 10
dan penggunanya dimonitor

Standarisasi kode prosedur/tindakan yang


EP 2 0 10
digunakan dan penggunanya dimonitor

EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10


Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10
dan dimonitor.

Standarisasi singkatan yang digunakan dan


EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 14 Maksimal Capaian

EP 1 Desiminasi data dan informasi sesuai 0 10


kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10
maksud penggunaannya

Staf mempunyai akses ke data dan


informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 15 Maksimal Capaian

Staf klinik berpartisipasi dalam


EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10
informasi.

Staf manajerial berpartisipasi dalam


EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0 10
informasi.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 16 Maksimal Capaian

Rekam medis dan informasi dilindungi dari


EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 17 Maksimal Capaian
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya

Data dan informasi klinis maupun


manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 18 Maksimal Capaian

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang


menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.

Ada protokol tertulis yang menguraikan


bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 0 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.

Ada kebijakan atau protokol tertulis yang


menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
EP 3 peraturan perundangan yang berlaku, 0 10
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang


menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 0 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.

Jumlah 0 40 0.00%

STD MKI SKOR


SKOR
19 Maksimal Capaian
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0 10
rumah sakit.

Rekam medis pasien dipelihara dengan


menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 0 10
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.

Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1 Maksimal Capaian

Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien


EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.1.5, EP 1)

Rekam medis pasien berisi informasi yang


EP 2 0 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

Rekam medis pasien berisi informasi yang


EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 3)

Rekam medis pasien berisi informasi yang


memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

Rekam medis pasien berisi informasi yang


memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 0 10
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)

Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
MKI SKOR Maksimal Capaian
19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 0 10
jam kedatangan

Rekam medis pasien emergensi memuat


EP 2 0 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

Rekam medis pasien emergensi memuat


EP 3 0 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 4 0 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.2 Maksimal Capaian

Mereka yang mendapat otorisasi untuk


mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 0 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)

Format dan lokasi pengisian ditentukan


EP 2 0 10
dalam kebijakan rumah sakit.

Ada proses untuk menjamin bahwa hanya


yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.

Ada proses yang mengatur bagaimana isi


EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0 10
ulang.

Mereka yang mempunyai otorisasi untuk


EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0 10
dalam kebijakan rumah sakit

Ada proses untuk menjamin hanya individu


EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 0 10
mempunyai akses ke rekam medis pasien

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.3 Maksimal Capaian

Pada setiap pengisian rekam medis dapat


EP 1 0 10
diidentifikasi siapa yang mengisi

Tanggal pengisian rekam medis dapat


EP 2 0 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0 10
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.4 Maksimal Capaian
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 0 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0 10
mewakili/ representatif

Review dilakukan oleh dokter, perawat dan


profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 0 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.

Review berfokus pada ketepatan waktu,


EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0 10
rekam medis

Isi rekam medis yang disyaratkan oleh


EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0 10
dimasukkan dalam proses review

Berkas rekam medis pasien yang masih


EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 10
dimasukkan dalam proses review

Hasil proses review digabungkan ke dalam


EP 7 0 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit

Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20 Maksimal Capaian

Kumpulan data dan informasi mendukung


EP 1 0 10
asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.

Kumpulan data dan informasi mendukung


EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20.1 Maksimal Capaian

Rumah sakit memiliki proses untuk


EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna

Rumah sakit memberikan data yang


EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20.2 Maksimal Capaian

Rumah sakit memiliki proses untuk


EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0 10
dari data base eksternal.

Rumah sakit berkontribusi terhadap data


EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0 10
peraturan dan perundang-undangan.

Rumah sakit membandingkan kinerjanya


dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)

Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika


EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 0 10
base eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
MKI 21 Maksimal Capaian

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain


EP 1 0 10
untuk mendukung pelayanan pasien

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain


EP 2 0 10
untuk mendukung pendidikan klinik

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain


EP 3 0 10
untuk mendukung riset.

Informasi profesional terkini dan informasi


EP 4 0 10
lain untuk mendukung manajemen

Tersedia informasi dalam kerangka waktu


EP 5 0 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.

Jumlah 0 50 0.00%

CAPAIAN 0 1090 0.00%


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Terbitkan kebijakan dan prosedur tertulis


yang menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, , dan dilaksanakan, serta dilakukan
evaluasi.

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


Fakta / Analisis REKOMENDASI

Fakta / Analisis REKOMENDASI


MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

STANDAR SKOR
SKOR
SMDG I Maksimal Capaian

EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 0 10


program PONEK

EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0 10


keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan 0 10
penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah 0 10
Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 0 10
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 0 10

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
SMDG II Maksimal Capaian

EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 0 10


rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0 10


keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya

Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan


EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 0 10
Sakit

EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 0 10


kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar

EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 0 10


sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,


EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 0 10
dengan kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
SMDG III Maksimal Capaian

EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 0 10


rencana pelayanan DOTS TB

EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 0 10


keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan


EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB 0 10
sesuai dengan standar
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 0 10
Sakit

EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 0 10


kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar

EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 0 10


sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0 190


0.00%
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KEL

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10

Tersedia mekanisme atau struktur


EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10
rumah sakit

Struktur dan sumber daya pendidikan


EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2 Maksimal Capaian
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10

Tersedia sistem pencatatan pendidikan


EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10

Ketika informed consent


dipersyaratkan, pasien dan keluarga
belajar tentang proses memberikan
informed consent (lihat juga HPK.2.1,
EP 4 0 10
EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).

Pasien dan keluarga belajar tentang


bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 0 10

Pasien dan keluarga belajar tentang


EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 0 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarga belajar tentang


hak mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 0 10
Ep 4).
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2.1 Maksimal Capaian

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen


EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 0 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 0 10
membuat rencana pendidikan.

EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 0 10


dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 3 Maksimal Capaian

Pasien dan keluarga mendapatkan


pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 0 10
memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).

Rumah sakit mengidentifikasi dan


EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber 0 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).

Bila kondisi pasien mengindikasikan,


EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 0 10
tersedia di komunitas(lihat juga
TKP.3.1, EP 2).
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 4 Maksimal Capaian
Terkait dengan pelayanan yang
EP 1 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10
tentang penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.

EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 0 10


diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

EP 3 Terkait dengan pelayanan yang 0 10


diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang diet dan nutrisi yang benar.

EP 4 Terkait dengan pelayanan yang 0 10


diberikan, pasien dan keluarga dididik
manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).

Terkait dengan pelayanan yang


EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 5 Maksimal Capaian

EP 1 Ada proses untuk memverifikasi 0 10


bahwa, pasien dan keluarga menerima
dan memahami pendidikan yang
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).

Mereka yang memberikan pendidikan


EP 2 0 10
perlu mendorong pasien dan
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 0 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR SKOR
SKOR
PPK 6 Maksimal Capaian
Bila ada indikasi, pendidikan pasien
EP 1 dan keluarga diberikan secara 0 10
kolaboratif

Mereka yang memberikan pendidikan


harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 0 10

Mereka yang memberikan pendidikan


EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.

Mereka yang memberikan pendidikan


harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

CAPAIAN 0 280
0.00%
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis

Fakta / Analisis

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
ARGA

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENCEGAHAN DAN PEN

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 1 Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 2 Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 3 melibatkan perawat 0 10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 0 10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 0 10

Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 3 Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 0 10

Program pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 0 10

Program pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 0 10
badan nasional atau lokal.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 4 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5 Maksimal

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan


EP 1 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 0 10

Ada program komprehensif dan rencana menurunkan


EP 2 risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga 0 10
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 0 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari
EP 4 penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, 0 10
EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang
EP 5 berlaku 0 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 0 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 70

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5.1 Maksimal

Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan


EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program


EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10

Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam


EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10

Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 6 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)

EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10


Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling


EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 0 10

Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10

Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan


EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.


7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1 Maksimal

Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan


EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 0 10

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi


EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 0 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 0 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 0 40

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 0 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 20 40

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.2 Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.3 Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.

Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara


aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 0 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.

Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan


EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 0 10
sakit.
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.4 Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.5 Maksimal

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai


EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 0 10

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap


EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 8 Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 0 10
sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara


mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 0 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.

EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10


Jumlah 0 60

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 9 Maksimal

Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan


EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 0 10

Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata


EP 2 digunakan secara tepat dan benar 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 0 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 0 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 0 10
Jumlah 0 50

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10 Maksimal

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

Kepemimpinan dari program pencegahan dan


pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.1 Maksimal
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 ditelusuri 0 10
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 0 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 0 10
Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.2 Maksimal

EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 0 10


Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.4 Maksimal

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan


EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan


EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20

STANDAR SKOR SKOR


PPI 10.5 Maksimal

EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10

EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10

EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10


Jumlah 0 30

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.6 Maksimal

Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi


EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap


EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10

Jumlah 0 20

STANDAR SKOR
SKOR
PPI 11 Maksimal

Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan


EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan


EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan


EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,
EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 0 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 0 10
infeksi.
Jumlah 0 50

CAPAIAN 20 830
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis


0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%
Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

50.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%
Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis


0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%
Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis

0.00%

Capaian Fakta / Analisis


0.00%

2.41%
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
HAK P

STANDAR HPK SKOR


1

EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 0


mengedepankan hak pasien dan keluarga.

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga


EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 0
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa


EP 3 situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa 0
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau
pihak lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka 0
dalam melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak 0
pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


1.1

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-


EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 10
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 20

STANDAR HPK SKOR


1.1.1

Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan


EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 0
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


1.2

EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0


pelayanan dan pengobatan.

EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 0


klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


1.3
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0
terhadap milik pasien

EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 0


rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit


EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


1.4

EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi 0


pasien dari kekerasan fisik

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /


EP 2 tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi 0
perhatian dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


1.5

EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0


juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok


EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 0
perlindungan.
Jumlah 0

STANDAR HPK
1.6 SKOR

EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 0


tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan

EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0


yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 0
pasien.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


2
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 0
3)

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan


untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 0
didalam maupun diluar rumah sakit

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan


EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi 0
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.

Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


2.1

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan


EP 1 mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan 0
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2
EP 6).

EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0


mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan


EP 3 akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya 0
(lihat juga PPK.2, EP 4).

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk


EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 0
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0

STANDAR HPK
2.1.1 SKOR
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan


diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 0
juga PP.2.4, EP 2).

Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


2.2

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang


EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

EP 3 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0


tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 0
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0
Jumlah 0

STANDAR HPK
2.4 SKOR

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan


EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


2.5

EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 0


kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


3
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 0
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 0
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


4
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai
EP 1 dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana 0
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses
asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 0
keluarga.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


5
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 0
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga
EP 2 ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap 0
saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi 0
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.

Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6

EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 0


consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 0
prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 0
dan prosedur.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.1

EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 0


elemen a s/d h

EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)

EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 0


dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.2

EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 0


diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 0
adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 0
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR
6.3

EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 0


persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.

EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 0


bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.4

EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 0


juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0
darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 0
pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien
EP 5 dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 0
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 0
HPK.8, EP 2).
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.

Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


7
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0
kebutuhan pengobatan mereka.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan


EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur


EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0

Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


8
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien


EP 4 disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


9

EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0


untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0
maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0
dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 0
Jumlah 0

STANDAR HPK SKOR


11

EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0


mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ 0
dan ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan 0
pilihan untuk mendonasi.
Jumlah 0

Total Skor 20
Total EP 1000
CAPAIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10

10
50 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10
20 100.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal
10

10

10

30 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10
10
40 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis

10

10

10
30 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal
10

10

10

30 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis

10

10

20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10
10

10

10
40 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10
20 0.00%

SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis

10

10

20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10
10
50 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal
10

10
20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10
30 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

30 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10
30 0.00%
SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10

10

10

60 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10

10
10

10
70 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10

40 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10

10

10
40 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10
10
10

10
50 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10
10
20 0.00%

SKOR Capaian Fakta / Analisis


Maksimal

10

10
10
10
10

10

60 0.00%

2.00%
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN

1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240 0.00%

2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 1000 0.00%

3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280 0.00%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN


4 0 880 0.00%
PASIEN

5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190 0.00%

AKSES KE PELAYANAN &


6 0 1050 0.00%
KONTINUITAS PELAYANAN

7 ASESMEN PASIEN 0 1830 0.00%

8 PELAYANAN PASIEN 0 740 0.00%

9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 0 510 0.00%

10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840 0.00%

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN


11 0 1090 0.00%
INFORMASI

12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 990 0.00%

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN


13 0 830 0.00%
INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
14 0 980 0.00%
PENGARAHAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN
15 0 910 0.00%
KESELAMATAN

Total 0 12360 0.00%