Anda di halaman 1dari 63

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN


Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445/471.2/2015

TENTANG

KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA KLINIS

DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di RSUD Kajen perlu ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu

prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta penilaiannya;

b. Bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir

pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a) perlu ditetapkan

dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi

dan Perijinan Rumah Sakit.

e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 8 Tahun 2005 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kajen.


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 9 Tahun 2005 tentang

Operasionalisasi RSUD Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir

pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-masing

bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk

dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;


KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas area klinis dan formulir pencatatan serta

penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU bertujuan

sebagai ketetapan indikator mutu prioritas area klinis yang akan dinilai dan

dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien RSUD Kajen.


KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana

dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dalam keputusan ini;


KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area klinis sebagaimana dimaksud

diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;


KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 10 Agustus 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN


KABUPATEN PEKALONGAN

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B


NIP. 19700429 199903 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Lampiran Keputusan Direktur

Nomor : 445/471.2/2015

Tentang : Kamus Ketetapan Indikator Mutu Prioritas Area Klinis dan Formulir Pencatatan serta

Penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU KLINIS

A. INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)


IAK 1. ASSESMENT PASIEN
Judul Pengkajian Awal Risiko Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
PEMERINTAH
dalam Waktu 24KABUPATEN
jam. PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Keselamatan
Telp. pasien.
IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tergambarnya usaha pencegahan terjadinya risiko pasien jatuh.

Alasan Pengukuran Sesuai amanat dari standar akreditasi RS dari komponen Sasaran
Indikator/
Keselamatan Pasien.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Pengkajian awal risiko pasien jatuh adalah pengkajian yang
dilakukan untuk menilai risiko pasien jatuh pada saat pasien masuk
rawat inap dalam waktu 24 jam.

Kriteria :

- Inklusi Pasien baru rawat inap baik pasien dewasa maupun pasien anak-
anak.

- Eksklusi Pasien rawat jalan.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien baru yang masuk ke ruang perawatan dan


mendapatkan pengkajian risiko jatuh dalam periode satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh pasien baru yang masuk ke ruang perawatan


dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran
100%
Indikator

Sumber Data Rekam Medik

Target Sampel dan Seluruh populasi pasien baru dalam 1 bulan.


Ukuran Sampel (n)

Tempat Unit Rawat Inap


Pengambilan Data
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 2. PELAYANAN LABORATORIUM


Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium
Judul Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan dan Mutu pelayanan, kesinambungan pelayanan,
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
efektifitas
Telp. IGD : dan efisiensi.
(0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis untuk


penanganan pasien segera.

Alasan Pengukuran Dipilih karena emergency dan high risk


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium yang dimaksud adalah
pelaporan hasil pemeriksaan nilai kritis laboratorium yang telah
disepakati dan dilaporkan dalam waktu kurang dari 30 menit
setelah hasil diverifikasi.

Kriteria :
- Inklusi - Nilai kritis yang disepakati :
a. Hematologi dewasa :
- Hb < 7 dan > 20 gr/dL
- Hematokrit < 20 dan > 60%
- Trombosit < 60.000 / mm
- PT > 3 detik dari kontrol
- PTTK > 7 detik dari kontrol
b. Hematologi anak:
- Hb < 7 gr/dL
- Trombosit < 50.000 / mmk
c. Hematologi untuk newborn :
- Hb < 12 gr/dL
- Trombosit <50.000
d. Kimia klinik untuk dewasa :
- Glukosa < 70 mg/dL
- Natrium < 120 mmol/dL
- Kalium < 2.5 dan > 6.2 mmol/dL
e. Kimia klinik untuk anak dan neonatus
- Glukosa < 50 mg/dL
- Bilirubin total > 10 mg/dL

- Eksklusi Bukan termasuk kategori nilai kritis yang telah disepakati.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah nilai kritis yang dilaporkan < 30 menit.

Denominator Jumlah seluruh kasus nilai kritis.


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING


Judul Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Thorax
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Efektifitas dan efisiensi.
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi.

Alasan Pengukuran Standar Pelayanan Minimal Radiologi


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax adalah tenggang
waktu mulai pasien mendaftar di instalasi radiologi untuk dilakukan
pemeriksaan rontgen thorax sampai dengan hasil pemeriksaan
tersedia (rontgen basah).

Kriteria :

- Inklusi Pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax

- Eksklusi Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan rontgen thorax

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen thorax


kurang dari sama dengan 60 menit yang diamati dalam periode
satu bulan.

Denominator Jumlah pasien dengan pemeriksan rontgen thorax yang diamati


dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Laporan waktu tunggu pemeriksaan rontgen thorax.

Target Sampel dan Seluruh pasien yang melakukan pemeriksaan rontgen thorax.
Ukuran Sampel (n)

Tempat Instalasi Radiologi


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 4. PROSEDUR BEDAH


Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi (ILO)
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien.
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial RSUD Kajen.

Alasan Pengukuran Salah satu indikator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Indikator/
Sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Infeksi luka operasi (ILO) yang dimaksud adalah infeksi
yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca
prosedur operasi bersih dan hanya meliputi kulit, sub kutan,
atau jaringan lain diatas fascia.
- Yang termasuk prosedur operasi bersih :
a. Operasi dilakukan pada daerah/kulit yang pada kondisi
prabedah tidak terdapat peradangan.
b. Tidak membuka traktus respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring, traktus urinarius atau traktus
billier.
c. Operasi berencana dengan penutupan kulit primer, dengan
atau tanpa pemakaian drain tertutup.

Keterangan :
Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh
RSUD Kajen sehingga penegakkan diagnosis infeksi luka operasi
hanya berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan
kultur).

Kriteria :

- Inklusi - Dinyatakan ILO bila terdapat paling sedikit 1 keadaan


sebagai berikut:
a. Keluar cairan purulen dari luka insisi atau drain di atas
fascia.
b. Biakan positif dari cairan atau jaringan yang diambil secara
aseptik.
c. Jahitan sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan, kecuali bila hasil biakan negatif.
d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi.

- Eksklusi - Yang tidak termasuk ILO :


a. Potensial kontaminasi prosedur.
b. Prosedur operasi kotor.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA


Judul Peresepan Analgetik Pasien Rawat Jalan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya peresepan analgetik terhadap pasien rawat jalan
sesuai dengan manajemen pengelolaan obat.

Alasan Pengukuran Penghematan biaya untuk pengeluaran obat analgetik (high cost).
Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Peresepan analgetik ditandai dengan prn (bila perlu) dan ditulis
indikasi serta jumlah maksimal dalam 1 hari.

Kriteria :

- Inklusi Peresepan analgetik rawat jalan.

- Eksklusi Peresepan analgetik rawat inap.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah resep yang bertanda prn, indikasi serta jumlah maksimal
dalam 1 hari.

Denominator Jumlah resep rawat jalan yang berisi analgetik.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Resep Rawat Jalan

Target Sampel dan Seluruh resep rawat jalan yang berisi analgetik.
Ukuran Sampel (n)

Tempat Instalasi Farmasi Rawat Jalan


Pengambilan Data

Metodologi Concurrent
Pengumpulan Data
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 6. KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS

CEDERA (KNC)
Judul Kejadian Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera yang terkait
PEMERINTAH KABUPATEN
dengan Kesalahan PEKALONGAN
Pengobatan di Rawat Inap.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Keselamatan
Telp. pasien
IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat ke pasien.

Alasan Pengukuran Salah satu elemen penilaian di PMKP.


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Medication error atau kesalahan pengobatan merupakan setiap


peristiwa yang menyebabkan kesalahan/ketidaktepatan
penggunaan obat sehingga membahayakan pasien.

Insiden pengobatan meliputi :


- Kesalahan nama obat, dosis obat, jumlah obat atau
instruksi pemberian obat, rute obat, bentuk obat, kekuatan obat.
- Kesalahan dalam menimbang obat.
- Kesalahan dalam penyerahan obat, contoh obat diberikan
kepada orang yang salah atau bangsal yang salah.
a. Jumlah resep adalah jumlah total resep dalam 1 bulan.
b. Monitoring dilakukan pada seluruh area yag menggunakan
obat.
c. Pelaporan berdasarkan laporan insiden.

Kriteria :

- Inklusi Semua insiden yang terkait dengan medication error.

- Eksklusi Insiden selain medication error.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Angka kejadian yang terkait dengan kesalahan pengobatan dalam


waktu satu bulan.

Denominator Jumlah keseluruhan resep dalam satu bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 7. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI


Judul Pengkajian Pre Anastesi General Sebelum Pembedahan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Peningkatan mutu pelayanan anastesi

Alasan Pengukuran Elemen Penilaian wajib PMKP


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Pengkajian pre anastesi adalah pengkajian yang dilakukan


oleh dokter anastesi sebelum dilakukan prosedur pembedahan
- Dokter anastesi yang melakukan pengkajian tersebut
adalah dokter anastesi yang akan melakukan pembiusan atau
dokter yang bertugas jaga saat itu
- Pengkajian yang dilakukan tertuang dalam berkas rekam
medik pada lembar verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra
operasi pada saat melakukan kunjungan preoperasi
- Waktu pelaksanaan kunjungan tercantum di lembar
verifikasi dan penandaan lokasi pasien pra operasi di rekam
medis.

Waktu operasi adalah waktu rencana prosedur pembedahan yang


tercantum di appointment operasi.

Kriteria :

- Inklusi Semua pengkajian pre anestesi general sebelum pembedahan.

- Eksklusi Pengkajian anestesi lainnya.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pengkajian pre anastesi general dokter anastesi ke pasien


sebelum prosedur pembedahan yang terdokumentasi dalam rekam
medis pasien dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi dengan general anaestesi


dalam waktu satu bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

PMKP 7c. REAKSI OBAT TIDAK DIHARAPKAN YANG SERIUS


Judul Pelaporan Efek Samping Obat
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT
Keselamatan UMUM DAERAH KAJEN
pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah terjadinya insiden akibat efek samping obat yang tidak
diharapkan

Alasan Pengukuran Elemen Penilaian wajib PMKP


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Efek samping obat adalah segala sesuatu khasiat yang
tidak diinginkan untuk tujuan terapi pada dosis yang dianjuran.
- Efek samping obat secara umum dikelompokkan menjadi
2:
1. Efek samping yang dapat diperkirakan, meliputi :
Efek farmokologi yang berlebihan (disebut juga efek toksik)
dapat disebabkan karena pemberian dosis relatif yang
terlalu besar bagi pasien yang bersangkutan (terutama
kelompok pasien dengan risiko tinggi, seperti bayi, usia
lanjut, pasien dengan penurun fungsi ginjal atau hati,
trombositopenia, neutropenia, (an).
2. Efek samping yang tidak dapat diperkirakan :
- Reaksi alergi
- Demam
- Ruam kulit (skin rashes)
- Penyakit jaringan ikat
- Gangguan sistem darah, trombositopenia, neutropenia
(atau agranulosis), anemia hemolitika, dan anemia
aplasia.
- Gangguan pernafasan
- Reaksi idiosinkratik

Kriteria :

- Inklusi Semua obat-obatan di gudang Apotek RSUD Kajen.

- Eksklusi -

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Insiden efek samping obat dalam satu yang sama

Denominator -

Cara Pengukuran / Numerator


Formula

Target Pengukuran 100%


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

PMKP 7e. KETIDAKCOCOKAN (DISCREPANCY) ANTARA DIAGNOSIS PRA DAN PASCA


OPERASI
Judul Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah kesalahan tindakan operasi

Alasan Pengukuran Elemen Penilaian wajib PMKP


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi adalah


kesesuaian catatan dokter yang ditulis antara diagnosa pre dan
post operasi.
- Diagnosa pre dan post operasi harus sesuai dengan
catatan dokter.
- Diagnosa pre dan post operasi harus tercatat dalam catatan
dokter dan laporan operasi.
- Dalam prosedurnya, dokter operator wajib menuliskan
diagnosa pre dan post operasi dalam laporan operasi dan
catatan dokter.
- Catatan diagnosa pre dan post operasi tercatat di rekam
medis.

Kriteria :

- Inklusi Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.

- Eksklusi Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah kejadian ketidak sesuaian diagnosa pre dan post operasi
dalam satu bulan.

Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Pelaporan insiden, Rekam Medik


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

PMKP 7f. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) SELAMA ANESTESI


Judul Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Selama Anastesi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan selama
anastesi.

Alasan Pengukuran Elemen Penilaian wajib PMKP


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Kejadian yang tidak diharapkan selama anastesi adalah


kejadian yang tidak diharapkan dalam proses anastesia.
- Dokter anastesi yang memantau selama proses anastesi.
- Monitoring selama anastesia tercatat dalam catatan anastesia.
- Kejadian tidak diharapkan meliputi pasien jatuh, kesalahan
pemberian obat, alergi dan ketidak sesuaian antara rencana
anastesia dengan pelaksanaannya.
- Untuk pencegahan terjadinya KTD (kejadian yang tidak
diharapkan) dokter anastesi melakukan pengkajian preanastesi.

Kriteria :

- Inklusi Semua tindakan operasi/pembedahan di IBS.

- Eksklusi Tindakan operasi/pembedahan selain di IBS.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator KTD (kejadian yang tidak diharapkan) yang terjadi dalam periode 1
bulan.

Denominator Jumlah operasi dalam satu bulan.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Pelaporan insiden


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH


Judul Angka reaksi transfusi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien, dan kesinambungan pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya angka kejadian reaksi transfusi

Alasan Pengukuran Ada di elemen penilaian PMKP


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan yang terjadi
akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
transfusi, hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai atau
gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Kriteria :

- Inklusi Kejadian akibat reaksi transfusi.

- Eksklusi Kejadian bukan reaksi transfusi.

Tipe Indikator Outcome

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi darah atau produk darah lainnya
yang dilaporkan dalam satu bulan.

Denominator Jumlah pasien yang menggunakan transfusi darah atau produk


darah lainnya dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 0,01%


Indikator

Sumber Data Laporan insiden

Target Sampel dan Seluruh pasien yang menggunakan transfusi darah.


Ukuran Sampel (n)

Tempat Unit Rawat Inap


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 9. KETERSEDIAAN, ISI DAN PENGGUNAAN CATATAN MEDIK


Judul Kelengkapan Pengisian Informed Consent pada Tindakan
PEMERINTAH
Pembedahan. KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Legalitas
Telp. IGD : hukum
(0285) tindakan medik
385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dan tenaga kesehatan lain


dalam kelengkapan informed consent pada tindakan pembedahan.

Alasan Pengukuran Terkait dengan hak pasien dalam pelayanan tindakan


Indikator/ pembedahan.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Informed consent lengkap adalah informed consent yang


telah diisi lengkap oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya
sebelum tindakan pembedahan dilakukan.
- Form informed consent disimpan di dalam berkas rekam
medis.

Kriteria :

- Inklusi Informed consent tindakan pembedahan.

- Eksklusi Informed consent selain tindakan pembedahan (inform consent


pemberian obat, inform consent intervensi injeksi intra articular).

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pengisian informed consent pada tindakan pembedahan


yang lengkap dalam 1 bulan.

Denominator Jumlah pengisian informed consent pada tindakan pembedahan


dalam 1 bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Rekam medik


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

IAK 10. PENCEGAHAN DAN KONTROL INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORAN


Judul Angka phlebitis
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial.

Alasan Pengukuran Termasuk standar penilaian pencegahan dan pengendalian infeksi


Indikator/
rumah sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah vena yang
ditandai dengan tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor dan
fungtio laesa).

Keterangan :
Sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki oleh
RSUD kajen sehingga penegakkan diagnosis phlebitis hanya
berdasarkan pemeriksaan klinis oleh DPJP (tanpa dilakukan
kultur).

Kriteria :

- Inklusi Peradangan pada pembuluh darah vena .

- Eksklusi Peradangan selain di pembuluh darah vena.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah kasus phlebitis dalam satu bulan dikalikan 1000

Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter perifer (infuse line) dalam
periode satu bulan.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran < 2,2


Indikator

Sumber Data Unit Rawat Inap


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445/471.3/2015

TENTANG

KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS AREA MANAJEMEN

DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di RSUD Kajen perlu ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu

prioritas area manajemen dan formulir pencatatan serta penilaiannya;

b. Bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan

formulir pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a) perlu

ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen Kabupaten

Pekalongan;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi

dan Perijinan Rumah Sakit.

e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 8 Tahun 2005 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kajen.

f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 9 Tahun 2005 tentang

Operasionalisasi RSUD Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan

formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-

masing bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

untuk dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;


KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas area manajemen dan formulir pencatatan

serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU

bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu prioritas area manajemen yang

akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan kepada Direktur oleh

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kajen.


KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen

sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan bagian

tidak terpisahkan dalam keputusan ini;


KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas area manajemen sebagaimana

dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir penilaian terlampir yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;


KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 10 Agustus 2015

DIREKTUR RSUD KAJEN


KABUPATEN PEKALONGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B


NIP. 19700429 199903 1 002

Lampiran Keputusan Direktur

Nomor : 445/471.3/2015

Tentang : Kamus ketetapan indikator mutu manajemen dan formulir pencatatan serta penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR MUTU MANAJEMEN

B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)


1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT UNTUK MEMENUHI

KEBUTUHAN PASIEN
Judul Angka Obat yang Mencapai Kadaluarsa
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam
mengelola obat-obatan.

Alasan Pengukuran Berhubungan dengan keselamatan pasien.


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang
telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan
- Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan
di IBS, IGD/PONEK, dan ICU.

Kriteria :

- Inklusi Obat kadaluarsa

- Eksklusi Obat belum kadaluarsa

Tipe Indikator Outcome

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode


satu bulan.

Denominator Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran < 1%


Indikator

Sumber Data Observasi

Target Sampel dan Seluruh obat-obatan dalam satu bulan yang sama.
Ukuran Sampel (n)

Tempat Instalasi Farmasi


Pengambilan Data
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

2. PELAPORAN YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN


Judul Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Efektivitas dan efisiensi
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan
rumah sakit.

Alasan Pengukuran Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit sesuai
Indikator/
Keputusan Menkes RI No. 1410/MENKES/SK/X/2011 tentang
Dasar Pemikiran/
Literatur Sistem Informasi Rumah Sakit.

Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan rumah sakit adalah
pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan yang dilaporkan
oleh rumah sakit ke Kemenkes RI secara tepat waktu sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

Kriteria :

Inklusi - Data identitas RS


-
- Data ketenagaan RS
- Rekapitulasi kegiatan pelayanan RS
- Morbiditas Rawat Inap
- Morbiditas Rawat Jalan

- Eksklusi Jenis pencatatan dan pelaporan yang tidak tercantum dalam SK


Menkes No. 1410/MENKES/SK/X/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit.

Tipe Indikator Proses, Hasil


Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah laporan yang disampaikan oleh rumah sakit ke Kemenkes


RI SK Menkes No. 1410/MENKES/SK/X/2011 dalam periode satu
bulan.

Denominator Jumlah laporan yang wajib dilaporkan oleh rumah sakit ke


Kemenkes RI SK Menkes No. 1410/MENKES/SK/X/2011 dalam
bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Laporan Bidang Bina Program dan Rekam Medis


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

3. MANAJEMEN RISIKO
Judul Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien yang
PEMERINTAH
Ditindaklanjuti. KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden

Alasan Pengukuran Terkait dengan keselamatan pasien dalam rangka peningkatan


Indikator/
mutu pelayanan rumah sakit.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Jumlah laporan insiden keselamatan pasien adalah jumlah laporan
insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien rawat inap
dan rawat jalan yang diterima oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam periode tertentu.

Kriteria :

- Inklusi Laporan insiden yang ditulis dalam form laporan insiden internal
rumah sakit.

- Eksklusi Insiden / kejadian yang tidak ditulis dalam form laporan insiden
internal rumah sakit.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah laporan insiden keselamatan pasien rawat inap yang


ditindaklanjuti dalam satu bulan.

Denominator Jumlah semua insiden keselamatan pasien rawat inap dalam bulan
yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran Minimal 80% yang ditindaklanjuti


Indikator

Sumber Data Laporan insiden

Target Sampel dan Seluruh form laporan insiden internal rumah sakit.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

4. PEMANFAATAN SUMBERDAYA RUMAH SAKIT


Judul Pemanfaatan BOR
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Efektifitas dan efisiensi
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi penggunaan tempat tidur
sesuai dengan rencana yang ditetapkan.

Alasan Pengukuran Efektifitas dan efisiensi di rumah sakit.


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Angka penggunaan tempat tidur di RSUD kajen dalam waktu satu
bulan.

Kriteria :

- Inklusi Pasien rawat inap

- Eksklusi Pasien rawat jalan

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah lama hari perawatan pasien rawat inap pada periode satu
bulan.

Denominator Jumlah kapasitas tempat tidur rumah sakit x Jumlah hari dalam
periode satu bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran Minimal 65% 80%


Indikator

Sumber Data Laporan Bidang Bina Program dan Rekam Medis

Target Sampel dan Seluruh pasien rawat inap


Ukuran Sampel (n)

Tempat Bidang Bina Program dan Rekam Medis


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA


Judul Harapan Pelanggan terhadap Pelayanan Rumah Sakit
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Mutu pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya persepsi harapan pelanggan terhadap mutu
pelayanan rumah sakit.

Alasan Pengukuran Kewajiban bagi Institusi Pelayanan Publik untuk wajib melakukan
Indikator/ pengukuran Indeks Kepuasan Masyarakat.
Dasar Pemikiran/
Literatur

- Harapan adalah keinginan serta persepsi yang diinginkan


Definisi Operasional oleh pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit.
- Pelayanan rumah sakit yang dimaksud adalah pelayanan
dokter, pelayanan perawat, pelayanan obat, pelayanan
makanan, dan kebersihan lingkungan di Unit Rawat Inap
maupun Rawat Jalan, dan Unit Penunjang Medik maupun
Penunjang Non Medik.

Kriteria :

- Inklusi Pasien/keluarga pasien/pengunjung (pelanggan) rumah sakit yang


disurvei.

- Eksklusi Karyawan rumah sakit.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pelanggan yang di survey yang menyatakan harapannya


terpenuhi.

Denominator Jumlah seluruh pelanggan yang di survey.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran Minimal 80% menyatakan puas


Indikator

Sumber Data Survey


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF


Judul Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Gaji Berkala bagi
PEMERINTAH KABUPATEN
Pegawai Negeri Sipil (PNS). PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Kepuasan
Telp. IGD :staf
(0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tergambarnya kepedulian RSUD Kajen terhadap tingkat


kesejahteraan pegawai.

Alasan Pengukuran Agar PNS tidak mengalami keterlambatan dalam kenaikan gaji
Indikator/
berkala, sehingga diharapkan dapat meningkatkan produktivitas
Dasar Pemikiran/
Literatur kinerja staf.

Definisi Operasional Usulan kenaikan gaji berkala bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang
dilakukan tiap 2 tahun sekali.

Kriteria :

- Inklusi Pegawai Negeri Sipil

- Eksklusi - Pegawai PTT


- Pegawai BLUD

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah PNS yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
gaji berkala.

Denominator Jumlah seluruh PNS yang seharusnya diusulkan kenaikan gaji


berkala.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator

Sumber Data Laporan Sub Bagian Kepegawaian


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSTIK KLINIK


Judul Prosentase Pasien Rawat Inap BPJS Kesehatan PBI
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Akses dan kesinambungan pelayanan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mengetahui prosentase kunjungan pasien BPJS Kesehatan PBI
yang di rawat inap.

Alasan Pengukuran Pasien miskin wajib dilayani oleh Pemerintah, oleh karena itu
Indikator/
digunakan untuk mengetahui persentase jumlah masyarakat miskin
Dasar Pemikiran/
Literatur yang dilayani di RSUD Kajen.

Definisi Operasional Pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI yang dimaksud adalah
pasien rawat inap yang dibiayai oleh APBN.

Kriteria :

- Inklusi Pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI yang dibiayai APBN.

- Eksklusi Pasien rawat inap BPJS Kesehatan Non PBI.


Pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI yang dibiayai APBD.
Pasien rawat inap Umum/Asuransi Lain.
Pasien rawat jalan.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah pasien rawat inap dengan BPJS Kesehatan PBI yang
dirawat di RSUD Kajen dalam periode 1 bulan.

Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dirawat di RSUD Kajen dalam
periode bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran -
Indikator

Sumber Data Rekam medis

Target Sampel dan Seluruh pasien rawat inap BPJS Kesehatan PBI
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

8. MANAJEMEN KEUANGAN
Judul Ketepatan Waktu Pelaporan Arus Kas, Laporan Realisasi
PEMERINTAH KABUPATEN
Anggaran, dan Laporan Operasional.PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Efektifitas
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan RSUD Kajen serta


sebagai informasi keuangan rumah sakit yang bermanfaat dalam
pengambilan keputusan ekonomi serta menunjukkan kinerja RS.

Alasan Pengukuran Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan


Indikator/ Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan
operasional bulanan yang dilaporkan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya kepada Direktur RSUD Kajen.

Kriteria :

- Inklusi - Laporan arus kas


- Laporan realisasi anggaran
- Laporan operasional

- Eksklusi Laporan lainnya

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Rated based

Numerator Laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan


operasional bulanan yang dilaporkan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya kepada Direktur RSUD Kajen.

Denominator Laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan


operasional bulanan yang dilaporkan sebelum tanggal 10 bulan
berikutnya kepada Direktur RSUD Kajen.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN

MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF


Judul Angka Kejadian Jarum Dibuang Tidak pada Tempatnya
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien, keluarga pasien maupun tenaga medis dan
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
non
Telp.medis
IGD :RSUD
(0285)Kajen.
385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Tersedianya data jumlah laporan insiden jarum tidak dibuang pada
tempatnya.

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien, keluarga pasien maupun tenaga medis dan
Indikator/
non medis RSUD Kajen.
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Jumlah jarum dibuang tidak pada tempatnya adalah jumlah insiden
jarum dibuang tidak pada wadah tajam (jerigen plastik) sesuai
dengan yang telah ditentukan rumah sakit.

Kriteria :

- Inklusi Jarum yang telah digunakan (jarum bekas).

- Eksklusi Jarum yang masih tersegel bungkus (belum digunakan).

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah laporan insiden jarum dibuang tidak pada tempatnya dalam
satu bulan.

Denominator -

Cara Pengukuran / Numerator


Formula

Target Pengukuran 0
Indikator

Sumber Data Laporan insiden dan hasil survey dadakan yang dilakukan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN

KABUPATEN PEKALONGAN
NOMOR : 445/471.4/2015

TENTANG
KETETAPAN KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
DAN FORMULIR PENCATATAN SERTA PENILAIANNYA
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

DIREKTUR RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan

pasien di RSUD Kajen perlu ditetapkan atau dibuat kamus indikator mutu

prioritas sasaran keselamatan pasien dan formulir pencatatan serta

penilaiannya;

b. Bahwa ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan

pasien dan formulir pencatatan serta penilaiannya seperti pada huruf (a)

perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kajen

Kabupaten Pekalongan;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

d. Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi

dan Perijinan Rumah Sakit.

e. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 8 Tahun 2005 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di RSUD Kajen.

f. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 9 Tahun 2005 tentang

Operasionalisasi RSUD Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Memberlakukan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien

dan formulir pencatatan serta penilaiannya sesuai kesepakatan dari masing-

masing bidang/unit terkait dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

untuk dijalankan di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan;


KEDUA : Kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien dan formulir

pencatatan serta penilaiannya sebagaimana dimaksud dalam diktum

KESATU bertujuan sebagai ketetapan indikator mutu prioritas sasaran

keselamatan pasien yang akan dinilai dan dievaluasi serta akan dilaporkan

kepada Direktur oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Kajen.
KETIGA : Susunan ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan

pasien sebagaimana dimaksud diktum KESATU terlampir yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;


KEEMPAT : Ketetapan kamus indikator mutu prioritas sasaran keselamatan pasien

sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai formulir penilaian

terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini;


KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 445/471.4/2015

DIREKTUR RSUD KAJEN


KABUPATEN PEKALONGAN
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

dr. DWI ARIE GUNAWAN, Sp.B


NIP. 19700429 199903 1 002

Lampiran Keputusan Direktur

Nomor : 445/471.4/2015

Tentang : Kamus Ketetapan Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien dan Formulir

Pencatatan serta Penilaiannya

URAIAN KAMUS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

C. INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN (IKP)


1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Benar
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

- Identifikasi pasien dengan benar adalah identifikasi yang


Definisi Operasional dilakukan dengan menggunakan sedikitnya dua indikator yaitu
nama lengkap dan nomor rekam medik atau nama lengkap dan
tanggal lahir pasien.

- Identifikasi dilakukan setiap sebelum melakukan pemberian


obat-obatan (peroral, intravena, intramuscular, atau rute
lainnya), sebelum pemberian darah atau produk darah, sebelum
pengambilan darah atau spesimen lain untuk tes klinis, sebelum
melakukan proses pengobatan atau prosedur lainnya.

- Proses identifikasi dilakukan oleh semua staf yang


bertanggung jawab dalam melakukan semua prosedur di atas.

- Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar adalah tingkat


kepatuhan staf dalam melaksanakan proses identifikasi pasien
dengan benar sesuai ketentuan di atas.

- Monitoring dilakukan di unit-unit yang di bawah bidang


keperawatan, bidang pelayanan medik, dan bidang penunjang
medik.

Kriteria :

- Inklusi Identifikasi pasien rawat inap

- Eksklusi Identifikasi pasien rawat jalan

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah proses yang diamati yang melakukan identifikasi pasien


dengan benar dalam satu bulan.

Denominator Jumlah proses yang diamati dalam bulan yang sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

2. KEPATUHAN KOMUNIKASI VERBAL YANG EFEKTIF


Judul Kepatuhan Komunikasi Verbal yang Efektif
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan instruksi, pelaporan hasil
pemeriksaan.

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif adalah tingkat


kepatuhan staf dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif
sesuai ketentuan yang efektif.

- Komunikasi verbal yang dimaksud adalah :


a. Komunikasi via telepon maupun secara langsung.
b. Komunikasi dalam memberikan instruksi (baik terapi,
prosedur/tindakan, diit, dan lain-lain).
c. Komunikasi dalam melaporkan hasil pemeriksaan (fisik,
maupun penunjang: laboratorium, radiologi, imaging dll)
d. Komunikasi dalam hal konsultasi antar dokter (dokter jaga,
DPJP, konsultan dll)

- Persyaratan komunikasi verbal :


a. Penerima informasi mencatat informasi yang diberikan (di
form yang ditujukan untuk penulisan tersebut atau di
secarik kertas untuk kemudian disalin di form yang
semestinya).
b. Setelah informasi dicatat, dilakukan dilakukan pembacaan
ulang terhadap informasi tadi.
c. Setelah pembacaan ulang, pemberi informasi, penerima
informasi dan waktu (tanggal dan jam)

- Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah bidang


keperawatan, bidang pelayanan medik,dan bidang penunjang
medik.

Kriteria :

- Inklusi Komunikasi verbal dalam menangani proses tindakan pasien rawat


inap.

- Eksklusi Komunikasi verbal dalam menangani proses tindakan pasien rawat


jalan.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah proses yang melakukan komunikasi verbal efektif dengan


PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

3. KEPATUHAN PENYIMPANAN ELEKTROLIT TERKONSENTRASI


Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi Tinggi
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Elektrolit terkonsentrasi tinggi adalah KCL (2mg/ml atau


lebih pekat), NaCL lebih pekat dari 3%.
- KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan
pasien.
- NaCL tidak boleh disimpan sebagai stock obat di unit
pelayanan pasien.
- Penataan harus dipisah antar elektrolit terkonsentrasi satu
dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu
kompartemen, pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.
- Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah
tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan
elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas.

Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah bidang keperawatan dan


bidang pelayanan medik.

Kriteria :

- Inklusi - Penyimpanan elektrolit terkonsentrasi tinggi terpisah.


- Elektrolit terkonsentrasi tinggi diberi label high alert.

- Eksklusi Bukan termasuk elektrolit terkonsentrasi tinggi.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Rate based

Numerator Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi


sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan.

Denominator Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

4. ANGKA KEPATUHAN MELAKUKAN TIME OUT DALAM PROSEDUR PEMBEDAHAN


Judul Angka Kepatuhan Melakukan Time Out Dalam Prosedur
PEMERINTAH
Pembedahan. KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

Tujuan Mencegah terjadinya salah pasien, salah prosedur dan salah lokasi
dalam prosedur pembedahan.

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Prosedur pembedahan yang dimaksud adalah prosedur


pembedahan yang dilakukan di seluruh kamar operasi.
- Kepatuhan melakukan time out adalah kepatuhan tim
pembedahan dalam melaksanakan semua persyaratan time
out.
- Persyaratan time out :
a. Dilakukan di kamar operasi sebelum insisi dilakukan.
b. Dipimpin oleh petugas yang ditunjuk oleh supervisor unit
kamar bedah.
c. Diikuti oleh seluruh tim pembedahan.
d. Berisi konfirmasi kebenaran identifikasi pasien, lokasi
pembedahan dan prosedur pembedahan.
e. Didokumentasikan dalam bentuk check list.

Kriteria :

- Inklusi Pembedahan yang dilakukan di IBS.

- Eksklusi Pembedahan yang dilakukan selain di IBS.

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang disertai dengan


time out sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan.

Denominator Jumlah prosedur pembedahan yang diamati dalam bulan yang


sama.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

5. ANGKA KEPATUHAN CUCI TANGAN


Judul Angka Kepatuhan Cuci Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Mencegah dan mengurangi infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional - Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik


melepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan air bersih dan sabun atau menggunakan alkohol
based handrub
- Indikasi cuci tangan (5 moment menurut WHO):
a. Sebelum kontak dengan pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien.
c. Sebelum tindakan aseptik.
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh atau ekskresi pasien.
e. Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien.
- Angka kepatuhan cuci tangan adalah tingkat kepatuhan staf
dalam melakukan cuci tangan sesuai kondisi di atas.
- Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah bidang
keperawatan, bidang pelayanan medik, dan bidang penunjang
medik.

Kriteria :

- Inklusi Petugas medis rawat inap, IGD, IBS, Hemodialisa

- Eksklusi Petugas administrasi, penunjang non medik

Tipe Indikator Proses

Jenis Indikator Persentase

Numerator Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai dengan


prosedur dalam satu bulan.

Denominator Jumlah proses yang diamati dalam satu bulan.

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 100%


Indikator
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id

6. ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH


Judul Angka Kejadian Pasien Jatuh
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
Dimensi Mutu
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Keselamatan pasien
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id
Tujuan Tergambarnya pelayanna keperawatan yang aman bagi pasien

Alasan Pengukuran Keselamatan pasien


Indikator/
Dasar Pemikiran/
Literatur

Definisi Operasional Yang dimaksud pasien yang jatuh adalah seluruh pasien yang
dirawat di bangsal perawatan (pasien rawat inap).

Kriteria :

- Inklusi a. Pasien jatuh (dengan atau tanpa cedera pada pasien)


b. Assisted falls
c. Jatuh berulang

- Eksklusi Pasien rawat jalan.


Keluarga pasien, pengunjung, dan karyawan rumah sakit yang
tidak sedang dirawat.

Tipe Indikator Hasil

Jenis Indikator Rate based

Numerator Insiden pasien jatuh dalam satu bulan yang sama

Denominator -

Cara Pengukuran / Numerator


Formula x 100%
Denominator

Target Pengukuran 0
Indikator

Sumber Data Laporan insiden

Target Sampel dan Seluruh pasien Rawat Inap, Rawat jalan, Penunjang medik
Ukuran Sampel (n)

Tempat Unit Rawat Inap


Pengambilan Data
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Jalan Raya Karangsari Karanganyar Kabupaten Pekalongan 51182
Telp. IGD : (0285) 385230, Info : 385231, Fax : (0285) 385229
Email: kajen_rsud@yahoo.co.id