PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. :
MulaiBerlaku
SOP Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS
Ati Sarasati
PASIRKALIKI
NIP. 196006051988032004
KOTA BANDUNG

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh untuk
mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pengkajian awal klinis pasien baru agar mendapatkan
pelayanan dan perawatan sesuai kondisi dan kebutuhan pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tahun
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 5 tahun 2014
5. Prosedur 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam
medis pasien
4. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini
5. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya
7. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya
dilakukan
8. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah
9. Petugas melakukan pengecekan tanda tanda vital pada pasien
(tekanan darah dan Frekuensi Nadi)
10. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam
medis
12. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa
13. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengan
rekam medis
14. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis di rekam medis
15. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis
 6. Bagan Alir
Mencocokan identitas
Pasien masuk dg RM, anamnesis, Perawat menyerahkan
pengukuran vital RM kedokter
sign, catat ke RM pemeriksa

Dokter pemeriksa
Catat hasil Dokter pemeriksa
melakukan menanyakan ulang
pemeriksaan identitas dan
pemeriksaan fisik
fisik di RM mencocokan anamnesa

7. Unit Terkait Poli Umum

8. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
DAFTAR Berlaku
TILIK
Halaman :1
UPT PUSKESMAS Ati Sarasati
PASIRKALIKI NIP. 196006051988032004
KOTA BANDUNG

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
2 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien
disesuaikan dengan rekam medis pasien
4 Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat
ini
5 Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan
6 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit
sebelumnya
7 Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas
yang sebelum nya dilakukan
8 Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dalam satu rumah
9 Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien
10 Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat
11 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan
vital sign ke rekam medis
12 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter
pemeriksa
13 Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien
sesuaikan dengn rekam medis
14 Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis
di rekam medis
15 Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik
16 Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam
medis
CR : %.
Bandung,..

Pelaksana / Auditor
..