Manual de Trombosis y Terapia Antitrombotica

MANUAL DE TROMBOSIS Y
TERAPIA ANTITROMBTICA
Manual de trombosis y
terapia antitrombtica
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
Mdico Internista del Hospital ngeles del Pedregal.

Licenciatura como Mdico Cirujano en la
Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Diplomado en Diabetes, Hipertensin y Obesidad,
Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Especialidad en Medicina Interna en la Universidad La Salle,
Hospital ngeles del Pedregal.
Profesor adjunto del curso de Nosologa de Pregrado de la
Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Librosmedicospdf.net
Editorial
Alfil
Manual de trombosis y terapia antitrombtica
Todos los derechos reservados por:

E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
ISBN 9786077504085
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Septiembre de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Yolanda Aburto

Departamento de Terapia Endovascular del Instituto Nacional de Neurologa y
Neurociruga. Terapia Endovascular Neurolgica, Centro Integral de Enferme-
dad Vascular Cerebral, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 8
Dr. Marlon Patricio Aguirre Espinosa

Cardilogo ecocardiografista del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez.
Captulo 22
Dr. Ral Ariza Andraca

Mdico internista. Miembro del Comit Acadmico de la UNAM. Investigador
Nacional. Profesor de Medicina Interna.
Captulo 17
Dr. Jos de Jess Arredondo Sandoval

Mdico internista egresado de la Universidad La Salle y del Hospital ngeles
del Pedregal. Mdico adscrito al servicio de Nefrologa del HGZ No. 3 del IMSS,
Cancn, Quintana Roo.
Captulo 4
V
VI Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Colaboradores)
Dr. Luis Len Arrieta Sandoval

Mdico cardilogo intervencionista del Hospital ngeles del Pedregal con estu-
dios de posgrado en Lisboa, Portugal.
Captulos 6, 13
Dra. Leonor A. Barile Fabris

Jefa del Departamento de Reumatologa del Hospital de Especialidades del CMN
Siglo XXI, IMSS. Investigadora Nacional. Profesora de Reumatologa.
Captulo 17
Dr. Ren Bourlon Cullar

Mdico internista y profesor adjunto del curso de Medicina Interna del Hospital
ngeles del Pedregal. Consejero titular y tesorero del Consejo Mexicano de Me-
dicina Interna.
Captulos 2, 20
Dra. Christianne Bourlon de los Ros

Mdico pasante de servicio social. Universidad Panamericana.
Captulos 2, 20
Dra. Mara Teresa Bourlon de los Ros

Mdico cirujano egresada de la Universidad Panamericana. Residente de primer
ao de la especialidad de Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Mdi-
cas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulos 2, 20
Dr. Sergio Corts Ocampo

Mdico egresado de la UNAM con especialidad en Medicina Interna y Medicina
Crtica, adscrito al Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 9
Dr. Carlos F. Cuevas Garca

Jefe del Departamento de Neurologa del CMN Siglo XXI, IMSS. Profesor ti-
tular de posgrado de Neurologa, UNAM.
Captulo 10
Dr. Vctor A. de la Garza Estrada

Mdico internista del Hospital ngeles del Pedregal. Jefe de la Divisin de Medi-
cina del Hospital ngeles del Pedregal. Secretario del Colegio de Medicina Inter-
na de Mxico.
Captulo 16
Colaboradores VII
Dr. Luis Fernando GarcaFrade Ruiz

Mdico Internista del Hospital ngeles del Pedregal. Licenciatura como Mdico
Cirujano en la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Di-
plomado en Diabetes, Hipertensin y Obesidad, Centro Mdico Nacional Siglo
XXI. Especialidad en Medicina Interna en la Universidad La Salle, Hospital
ngeles del Pedregal. Profesor adjunto del curso de Nosologa de Pregrado de
la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Captulos 1, 4, 5, 14, 16, 18, 19, 24, 25
Dr. Rafael Hurtado Monroy

Jefe del Departamento de Hematologa del Hospital ngeles del Pedregal.
Miembro de la Sociedad Americana de Hematologa y de la Sociedad Americana
de Oncologa.
Captulo 3
Dr. Angel Lee

Terapia Endovascular Neurolgica, Centro Integral de Enfermedad Vascular Ce-
rebral, Hospital ngeles del Pedregal. Consultante de Neurociruga, Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 8
Dra. Ana Paula Mas Martnez

Mdico cirujano egresada de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universi-
dad La Salle. Diplomado de Nutricin, UNAM.
Captulos 24, 25
Dra. Tania Teresa Mora Arias

Mdico cirujano egresada de la Universidad La Salle. Residente del tercer ao
de la especialidad de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 3
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramrez

Mdico radilogo con posgrado en Imagen Seccional del Cuerpo en Cleveland
Clinic Foundation. Jefe del departamento de Radiologa e Imagen de la Unidad de
Especialidades Mdicas. Coordinador de TC del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 23
Dr. Luis Fernando Mundo Gallardo

Mdico gastroenterlogo y endoscopista del Hospital ngeles del Pedregal. Fe-
llow del American College of Gastroenterology. Gobernador del Captulo Mxi-
co del American College of Gastroenterology.
Captulo 15
VIII Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Colaboradores)
Dr. Vctor Hugo Navarro Ceja

Mdico adscrito al servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del CMN Siglo
XXI, IMSS. Coordinador del Comit de Flebologa de la Sociedad Mexicana
de Angiologa y Ciruga Vascular, A. C. Mdico adscrito del Hospital ngeles
del Pedregal.
Captulos 11, 12
Dr. Jos Eladio Ortiz Sols

Mdico cardilogo adscrito del Hospital de Especialidades del CMN Siglo
XXI, IMSS. Cardilogo intervencionista del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 6
Dr. Juan Carlos Pelez Piedrahita

Mdico cardilogo del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 7
Dra. Irene Prez Pez

Mdico cirujano egresada de la UNAM. Residente del cuarto ao de la especiali-
dad de Medicina Interna, Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 10
Dr. Eduardo Perusquia Ortega

Jefe del Departamento de Neurofisiologa del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 8
Dr. scar Quiroz Castro

Mdico radilogo coordinador de PETCT del departamento de Imagen del Hos-
pital ngeles del Pedregal. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Radiolo-
ga e Imagen.
Captulo 23
Dr. Francisco Javier Roldn Gmez

Cardilogo ecocardiografista del Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio
Chvez. Investigador Nacional.
Captulos 22, 25
Dr. Jorge Santos

Neurociruga y Terapia Endovascular Neurolgica, Centro Mdico La Raza,
IMSS.
Captulo 8
Colaboradores IX
Dr. Salvador Vargas Cruz

Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Especialista en Ciruga Gene-
ral egresado del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, IMSS. Miem-
bro de la Asociacin Mexicana de Ciruga General y de la Asociacin Latinoame-
ricana de Ciruga Endoscpica. Miembro de la Sociedad Mdica del Hospital
ngeles del Pedregal.
Captulo 15
Dr. Pablo Vargas Viveros

Mdico internista del Hospital ngeles del Pedregal. Profesor de Medicina y He-
matologa de la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Captulo 3
Dra. Miriam Villada Mena

Mdico intensivista de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Especiali-
dades de la Ciudad de Mxico. Mdico adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva
del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 21
Dr. Alejandro Zrate Aspiros

Mdico anestesilogo e intensivista del Hospital ngeles del Pedregal.
Captulo 13
Dr. Marco Antonio Zenteno

Jefe del Departamento de Terapia Endovascular del Instituto Nacional de Neuro-
loga y Neurociruga. Profesor Titular del Curso en la UNAM. Miembro de la
Academia Nacional de Medicina.
Captulo 8
X Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Colaboradores)
Contenido
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Rafael Hurtado Monroy
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
1. Sistema normal de la coagulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. Sndrome de resistencia a la insulina y trombosis . . . . . . . . . 11
Ren Bourlon Cullar, Mara Teresa Bourlon de los Ros,
Christianne Bourlon de los Ros
3. Trombofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Pablo Vargas Viveros, Tania Teresa Mora Arias,
4. Agentes antitrombticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz,
Jos de Jess Arredondo Sandoval
5. Profilaxis antitrombtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
6. Angina inestable e infarto del miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Luis Len Arrieta Sandoval, Jos Eladio Ortiz Sols
7. Fibrilacin auricular y trombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Juan Carlos Pelez Piedrahita
XI
XII Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Contenido)
8. Enfermedad carotdea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Eduardo Perusquia Ortega, Angel Lee, Yolanda Aburto,
Jorge Santos, Marco Antonio Zenteno
9. Isquemia cerebral transitoria e infarto cerebral . . . . . . . . . . 135
Sergio Corts Ocampo
10. Trombosis venosa cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Carlos F. Cuevas Garca, Irene Prez Pez
11. Trombosis venosa profunda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Vctor Hugo Navarro Ceja
12. Insuficiencia arterial perifrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
13. Tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Luis L. Arrieta Sandoval, Alejandro Zrate Aspiros
14. Enfermedad vascular renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
15. Trombosis mesentrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Luis Fernando Mundo Gallardo, Salvador Vargas Cruz
16. Trombosis en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Vctor A. de la Garza Estrada,
17. Enfermedad inmunitaria y trombosis. Sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Ral Ariza Andraca, Leonor A. Barile Fabris
18. Embarazo y trombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
19. Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva
y trombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
20. Trombocitopenia inducida por heparina. Sndrome de HIT 303
21. Cuidados crticos en el paciente con trombosis . . . . . . . . . . . 317
Miriam Villada Mena
22. Ecocardiografa en el paciente con trombosis . . . . . . . . . . . . 331
Marlon Patricio Aguirre Espinosa,
Francisco Javier Roldn Gmez,
23. Imagenologa en el paciente con trombosis . . . . . . . . . . . . . . . 341
scar Quiroz Castro, Gaspar Alberto Motta Ramrez
Contenido XIII
24. Interacciones farmacolgicas y alimenticias en el paciente

con trombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Ana Paula Mas Martnez, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
25. Trombosis venosa yugular interna espontnea . . . . . . . . . . . 367
Francisco Javier Roldn Gmez, Ana Paula Mas Martnez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
XIV Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Contenido)
Prefacio
Dr. Rafael Hurtado Monroy
Con enorme gratitud recibo la invitacin del Dr. Fernando GarcaFrade Ruiz
para escribir el prefacio del Manual de trombosis y terapia antitrombtica.
La preocupacin de abordar las principales causas de muerte de cualquier pas
implica la implementacin de medidas de prevencin como la mejor forma de
hacer medicina. Despus de los accidentes, las enfermedades trombticas ocu-
pan los primeros lugares de causas de muerte en pases del primer mundo y, curio-
samente, tambin en el nuestro.
El conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis per-
miti establecer causas indirectas y logr establecer medidas profilcticas que
son efectivas aun en nuestros das, pero que se siguen sin tenerlas en cuenta como
una prioridad, sobre todo en el paciente en hospitalizacin, e involucra a la mayo-
ra de las especialidades mdicas y quirrgicas.
En los ltimos aos se dieron avances muy importantes en la etiologa de la
trombosis, donde la deficiencia hereditaria cuantitativa y/o cualitativa de los in-
hibidores naturales de la coagulacin influy en definir el trmino de trombofilia
primaria, y la secundaria para el resto.
La trascendencia de estas aportaciones llev a una mayor sofisticacin en el
diagnstico y sobre todo en el tratamiento; p. ej., un paciente con trombofilia pri-
maria requerir tratamiento profilctico de por vida, no as en un caso de trombo-
sis aislada secundaria.
La fase hemosttica no se escapa de los avances en la enfermedad trombtica
arterial, donde las plaquetas y el dao vascular representan un papel central en
la fisiopatologa y el desarrollo tambin sofisticado de nuevos recursos teraputi-
XV
XVI Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Prefacio)
cos con terapia endovascular y/o la combinacin de antiagregantes plaquetarios

especficos con anticuerpos monoclonales blanco dirigidos.
Las consecuencias de los procesos trombticos todava son un reto para el fu-
turo y no hay un estndar de oro en la respuesta a la recanalizacin vascular y el
reparo tisular. El uso de fibrinolticos no es tan popular por el limitado tiempo de
su indicacin, pero sobre todo por sus complicaciones.
La elaboracin de un manual representa un gran esfuerzo para el experto, con
el objeto de proporcionar una lectura rpida de los conocimientos bsicos ya esta-
blecidos; le permite al lector obtener una respuesta concisa del diagnstico y tra-
tamiento de las enfermedades trombticas. Este libro es una muestra clara de la
participacin multidisciplinaria de la hematologa y la medicina interna con el
resto de las especialidades mdicoquirrgicas.
Introduccin
Dr. Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
El fenmeno trombtico constituye el resultado de un sinnmero de desencade-

nantes comunes en la actualidad, los que, sumados a padecimientos quiz an
desconocidos por la ciencia, colocan a la enfermedad trombtica como una de las
principales causas de muerte en nuestros das tanto en Mxico como en el resto
del mundo, sin respetar diferencias en desarrollo, econmicas ni polticas.
La trombosis es la causa ms comn de muerte en EUA, en donde ms de dos
millones de personas mueren al ao a consecuencia de un evento trombtico arte-
rial o venoso y en donde un nmero similar presentan un fenmeno trombtico
no fatal a manera de trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, trombo-
sis cerebrovascular, isquemia cerebral transitoria, trombosis coronaria y otros.
En nuestro pas la diabetes mellitus figura de manera general como la principal
causa de muerte, seguida de la enfermedad isqumica del corazn, tanto en hom-
bres como en mujeres, mientras que la enfermedad cerebrovascular ocupa la ter-
cera causa de muerte en personas del gnero femenino y la cuarta en los hombres,
es decir, los fenmenos isqumicos causan una mayor cantidad de defunciones
en nuestros das que las enfermedades malignas e infecciosas, incluyendo al
SIDA. As, la trombosis contribuye a una extraordinaria morbilidad, mortalidad
y costos en el cuidado mdico.
Nos encontramos, entonces, ante una epidemia de eventos trombticos en don-
de los avances en el conocimiento y el entendimiento de los mecanismos de la
coagulacin han resultado en que los mdicos podamos contar con tcnicas diag-
nsticas tiles para la precisa evaluacin de los pacientes, con lo que aproximada-
mente de 80 a 90% de los enfermos tendrn una etiologa definida.
XVII
XVIII Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Introduccin)
Es necesario hacerle frente a la enfermedad, para lo cual se requiere de la ade-

cuada capacitacin y actualizacin tanto de los mdicos de primer contacto como
de los especialistas para la oportuna identificacin de los factores de riesgo, la
implementacin de medidas profilcticas, el estudio integral y multidisciplinario
de los pacientes, sistemas adecuados y confiables para la atencin de las urgen-
cias a nivel prehospitalario que permitan el pronto traslado de los pacientes a un
servicio de atencin mdica, recursos materiales tales como salas de hemodina-
mia, departamentos completos de imagenologa, laboratorios clnicos especiali-
zados, equipos para terapia endovascular y agentes antitrombticos a lo largo de
la Repblica, as como en cada uno de los grandes hospitales institucionales y pri-
vados, adems de los correspondientes recursos humanos, como cardilogos in-
tervencionistas, angilogos y dems especialistas: hematlogos, neurlogos, inter-
nistas, intensivistas, nutrilogos, radilogos, onclogos, etc., lo que en resumen
se traduce en una necesidad de estrategias a nivel nacional y altos costos, lo que
permitir en un futuro lograr disminuir la alta morbimortalidad que genera la en-
fermedad trombtica.
El presente texto se encuentra conformado por la valiosa participacin de di-
versos especialistas y subespecialistas expertos en el tema, lo que sin duda lo con-
vierte en una fuente til de consulta tanto para el personal mdico como el para-
mdico y el administrativo involucrados en el cuidado de los enfermos.
El Manual de trombosis y terapia antitrombtica simboliza el trabajo multi-
disciplinario que debe ejemplificar la labor diaria con nuestros enfermos, en
donde el fin comn, sin importar la especialidad mdica, es la unin entre los que
nos dedicamos al cuidado de la salud para, adems de intentar tanto prolongar
como mejorar la calidad de vida de quienes requieren de nuestro servicio, seamos
a la vez capaces de mantenernos actualizados y bajo aquella mstica de humanis-
mo en donde siempre lo ms importante sean nuestros pacientes.
La medicina fina es aquella en la que toda indicacin teraputica

se fundamenta en un conocimiento
fisiopatolgico y farmacolgico actualizado.
Dr. L. Fernando GarcaFrade Ruiz
Agradezco a todos los mdicos y a Editorial Alfil, que con su
esfuerzo y confianza hicieron posible la publicacin de este libro.
XX Manual de trombosis y terapia antitrombtica
Dedicado a todos los mdicos y a sus familias,
que en su labor diaria reflejan el haber nacido para dar.
1
Sistema normal de la coagulacin
Desde el punto de vista didctico, el sistema de la coagulacin se divide en tres

grandes fases: fase vascular, fase plaquetaria y fase plasmtica. Dichos procesos
suceden en realidad de manera simultnea y constante en el organismo con el fin
de evitar la prdida extravascular de sangre y llevar a cabo la reparacin del vaso
sanguneo lesionado.
CLASIFICACIN
El sistema de la coagulacin se divide en hemostasia primaria y hemostasia se-

cundaria. La hemostasia primaria se refiere a la respuesta celular, mientras que
la secundaria comprende a los factores solubles circulantes de la coagulacin que
convergen en una cascada de reacciones enzimticas para generar fibrina como
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
producto final.
Los componentes celulares y protenicos de la coagulacin se encuentran efi-
cazmente coordinados y son interdependientes.
FASE VASCULAR
Ante la lesin de la pared vascular de un vaso sanguneo se activa de manera in-

mediata la primera fase de la coagulacin mediante un mecanismo de vasocons-
triccin, llamado fase vascular, el cual de forma mecnica disminuye la prdida
sangunea a travs de la disrupcin vascular.
1
2 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Captulo 1)
La contraccin vascular se debe a reflejos nerviosos, espasmo migeno local

y factores humorales procedentes del tejido traumatizado y de las plaquetas san-
guneas.
En los vasos pequeos, las plaquetas son responsables de la mayor parte de la
vasoconstriccin por liberacin de la sustancia vasoconstrictora tromboxano A2.
Cuanto mayor sea el traumatismo que sufra el vaso, mayor ser la intensidad del
espasmo. Este espasmo vascular se puede prolongar durante varios minutos o in-
cluso horas, y en el transcurso de este tiempo ocurren los procesos de tapona-
miento plaquetario y fase plasmtica.
FASE PLAQUETARIA
Las plaquetas son minsculos discos redondos u ovalados de 2 a 4 mm de dime-

tro. Se forman en la mdula sea a partir de los megacariocitos, que son clulas
extremadamente grandes de la serie hematopoytica de la mdula sea, que se
segmentan en la propia mdula o poco despus de abandonarla. La concentracin
normal de plaquetas en la sangre es de 150 000 a 450 000 por mL. Las plaquetas
carecen de ncleo y contienen en su citoplasma factores activos, como:
1. Molculas de actina y miosina, semejantes a las que se encuentran en las
clulas musculares.
2. Residuos de retculo endoplsmico y de aparato de Golgi, que sintetizan di-
versas enzimas y almacenan grandes cantidades de iones de calcio.
3. Sistemas enzimticos capaces de formar ATP y ADP.
4. Sistemas enzimticos que sintetizan prostaglandinas.
5. Una protena llamada factor estabilizador de la fibrina.
6. Un factor de crecimiento que hace que las clulas endoteliales, las del ms-
culo liso vascular y los fibroblastos se multipliquen y crezcan, lo cual pro-
duce la reparacin de la pared vascular lesionada.
Las plaquetas tienen una vida media de 8 a 12 das, al final de los cuales parecen
haber agotado su proceso vital.
En condiciones normales 1 x 1012 plaquetas fluyen de manera continua a travs
de 1 000 m2 de superficie vascular en el organismo sin adherirse ni agregarse; no
obstante, una disrupcin de la integridad de la pared vascular da lugar a interac-
ciones complejas entre las plaquetas circulantes, las clulas endoteliales y las
estructuras subendoteliales.
De manera simultnea a la fase vascular se activa la segunda fase de la coagu-
lacin, llamada fase plaquetaria o hemostasia primaria, la cual tiene la finalidad
de formar un tapn plaquetario sobre la lesin endotelial. Durante los primeros
minutos posteriores a la lesin vascular estas dos primeras fases de la coagulacin
Sistema normal de la coagulacin 3
intentan inhibir la prdida extravascular de sangre a travs de la fase plaquetaria,

la cual se divide a su vez en tres grandes pasos:
S Adhesin plaquetaria.
S Liberacin granular.
S Agregacin plaquetaria.
Adhesin plaquetaria
Tras la lesin de la pared vascular el vaso sanguneo expone hacia el interior de

la luz vascular el colgeno subendotelial, sitio en donde las plaquetas se adhieren
a travs de su receptor, la glucoprotena Ia/IIa.
Dicha unin entre las plaquetas y el colgeno subendotelial se refuerza a travs
de la glucoprotena adhesiva conocida como factor de von Willebrand, la cual se
ancla en las plaquetas a travs del receptor de glucoprotena Ib/IX en un extre-
mo y del colgeno subendotelial por el otro.
Enseguida se unen a las plaquetas los llamados agonistas plaquetarios, como
la adrenalina, la trombina y la colgena, tras lo cual se activan dos enzimas de la
membrana plaquetaria: la fosfolipasa C y la fosfolipasa A2, que catalizan la libe-
racin de cido araquidnico a partir de dos fosfolpidos de membrana: el fosfati-
dil inositol y la fosfatidil colina.
El cido araquidnico forma endoperxidos a travs de la ciclooxigenasa (la
cual puede ser inhibida por los AINEs). Estos endoperxidos pueden formar
tromboxano A2 en presencia de la tromboxano sintetasa o formar prostaciclina
(PGI2) en presencia de la prostacicln sintetasa.
El tromboxano A2 aumenta a su vez la actividad de la fosfolipasa C, que esti-
mula la activacin plaquetaria, mientras que la prostaciclina la inhibe, como se
muestra en la figura 11.
Liberacin granular
Por otro lado, la hidrlisis del fosfolpido de membrana, el fosfatidil inositol 45

bifosfato (PIP2), produce diacilglicerol (DAG) e inositol trifosfato (IP3). Este l-
timo interviene en el movimiento de calcio en el citosol plaquetario y estimula
la fosforilacin de las cadenas ligeras de miosina, la que interacta con la actina
para facilitar el movimiento de los grnulos plaquetarios.
El DAG activa la proteincinasa C, que a su vez fosforila otras protenas que
sirven para la secrecin de las granulaciones plaquetarias.
Tras la activacin plaquetaria, las plaquetas secretan al plasma el contenido de
sus grnulos, los cuales contienen los siguientes elementos:
cido araquidnico
Ciclooxigenasa () AINEs
Endoperxidos
Tromboxano Prostacicln
sintetasa sintetasa
Aumenta la Inhibe la
actividad de Tromboxano A2 Prostaciclina (PGI2) activacin
fosfolipasa C plaquetaria
Tromboxano B2 6 ceto PGF1a

(plaquetas) (clulas endoteliales)
(): Inhibido por
Figura 11. A partir del cido araquidnico se forman endoperxidos en presencia de

la ciclooxigenasa, misma que puede ser inhibida por los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINEs). En presencia de la tromboxano sintetasa se forma tromboxano A2, poten-
te activador plaquetario. La formacin de prostaciclina (PGI2) en presencia de la prosta-
cicln sintetasa inhibe la activacin plaquetaria.
1. Grnulos densos: calcio, serotonina y adenosn difosfato (ADP).

2. Grnulos alfa: factor de crecimiento de las plaquetas (PDGF) y factor pla-
quetario4.
Agregacin plaquetaria
El ADP liberado a partir de los grnulos densos se une a un receptor que cuando
se activa modifica la configuracin del complejo del receptor plaquetario, la glu-
coprotena IIb/IIIa, a la cual se une el fibringeno y las plaquetas entre s, for-
mando de manera final un tapn plaquetario en el sitio de la lesin endotelial.
El PDGF estimula el crecimiento y la migracin de los fibroblastos y de las
clulas musculares lisas de la pared vascular, lo cual genera el proceso de repara-
cin del vaso sanguneo lesionado.
Mientras se llevan a cabo los mecanismos mencionados, las protenas plasm-
ticas de la coagulacin se activan de manera simultnea para iniciar la fase plas-
mtica de la coagulacin, tambin llamada hemostasia secundaria. La superficie
fosfolipdica de las plaquetas desempea un papel fundamental, ya que sobre ella
se activan las proteasas de la cascada de la coagulacin para formar el cogulo
de fibrina.
Agregacin plaquetaria bajo condiciones patolgicas

Las plaquetas desempean una funcin bsica en la patognesis de la aterotrom-
bosis aguda, la cual es el sustrato patolgico de los eventos vasculares agudos,
como el infarto agudo del miocardio y el accidente cerebrovascular. En el caso
de la formacin del trombo patolgico existe una disfuncin local de las clulas
endoteliales asociadas con mecanismos inflamatorios. Las plaquetas participan
en la formacin del trombo sobre la placa aterosclertica rota y en la formacin
de la placa por s misma. Las plaquetas liberan ligandos adhesivos, como la Pse-
lectina, y proveen una superficie fosfolipdica para el reclutamiento de clulas
mononucleares y linfocitos, los cuales contribuyen al proceso inflamatorio local
asociado con la aterosclerosis. Adems, los grnulos plaquetarios contienen fac-
tores de crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, el
cual es importante para la proliferacin celular en la expansin de la lesin ateros-
clertica.
FASE PLASMTICA
En la dcada de 1960 se propuso un modelo de la cascada de la coagulacin com-

puesto por una serie de pasos secuenciales, donde la activacin de un factor de
la coagulacin gua a la activacin de otro para concluir en la generacin de trom-
bina.
La fase plasmtica de la coagulacin o hemostasia secundaria tiene la finalidad
de formar trombina suficiente para convertir el fibringeno en fibrina y reforzar
as el tapn plaquetario creado en la hemostasia primaria a travs de un segundo
tapn formado por fibrina. En la fase plasmtica intervienen los llamados facto-
res de la coagulacin, que en su mayor parte son formas inactivas de enzimas pro-
teolticas. Cuando son convertidas a las formas activas, sus acciones enzimticas
causan reacciones en cascada del proceso de coagulacin. Como se indica en el

cuadro 11, la mayor parte de estos factores se designan con nmeros romanos.
Desde el punto de vista didctico, la fase plasmtica de la coagulacin se divide
en cuatro reacciones:
Reaccin I
Fase intrnseca o de contacto de la coagulacin
El factor XII (Hageman), el ciningeno de alto peso molecular (HMWK) y la pre-
calicrena (Fletcher) forman un complejo con el colgeno vascular. Tras la unin
de estos elementos, el factor XII se convierte en su forma activa en el factor XIIa,
que en seguida convierte a la PK en calicrena y en el factor XI en su forma acti-
Cuadro 11. Factores de la coagulacin sangunea y sus sinnimos

Factor Sinnimos
Factor I Fibringeno
Factor II Protrombina
Factor III Tromboplastina (tisular)
Factor IV Calcio
Factor V Proacelerina, globulina aceleradora, factor lbil, cofactor
de tromboplastina
Factor VI Ya no se emplea
Factor VII Proconvertina, factor estable, acelerador plasmtico para
conversin de protrombina
Factor VIII Factor antihemoflico, globulina antihemoflica, factor anti-
hemoflico A
Factor IX Factor Christmas, factor antihemoflico B
Factor X Factor StuartPrower, factor Stuart
Factor XI Antecedente plasmtico de tromboplastina
Factor XII Factor Hageman, factor de contacto
Factor XIII Factor estabilizante de fibrina, factor LakiLorand
Precalicrena Factor Fletcher
Ciningeno de alto peso molecular Factor Fitzgerald, HMWK
vada XIa. A su vez, la calicrena acelera la conversin del factor XII en XIIa y
el factor XIa participa en las reacciones subsecuentes.
Reaccin II
Va extrnseca o dependiente de un factor tisular
En esta reaccin se forma un complejo entre el factor VII, el calcio y el factor

tisular. Este ltimo es una lipoprotena que se encuentra en todas las membranas
celulares y que queda expuesto tras una lesin tisular.
Por otro lado, los factores II, VII, IX y X, llamados vitamina K dependien-
tes, requieren calcio y vitamina K para adquirir su actividad biolgica. Estas
protenas plasmticas se sintetizan en el hgado, donde una carboxilasa que de-
pende de vitamina K cataliza una modificacin translacional especfica que aa-
de un segundo grupo carboxilo a ciertos residuos de cido glutmico.
Una pareja de estos residuos de cido dicarboxiglutmico se une al calcio, el
cual fija estas protenas a las superficies de los fosfolpidos cargados negativa-
mente y les confiere su actividad biolgica.
La inhibicin de la reaccin bioqumica sealada es el mecanismo a travs del
cual actan los anticoagulantes orales (warfarina y acenocumarina).
Reaccin III
Va comn
En esta reaccin el factor X es activado por las proteasas formadas en las dos reac-
ciones previas. En una reaccin se forma un complejo que depende de calcio en-
tre los factores VIII, IX y X, donde primero se convierte el factor IX en IXa gra-
cias al factor XIa sintetizado en la va intrnseca. Despus el factor X es activado
por el factor IXa en concierto con el factor VIII. La activacin de los factores IX
y X proporciona una unin importante entre las vas intrnseca y extrnseca de la
coagulacin.
Reaccin IV
En esta reaccin la protrombina se convierte en trombina en presencia del factor

V, el calcio y los fosfolpidos. La trombina desempea varias funciones, como
la conversin de fibringeno en fibrina y la activacin de los factores V, VIII y
XIII (factor estabilizador de la fibrina), y estimula la adhesin y la agregacin
plaquetarias.
Tras la liberacin de fibrinopptidos A y B de las cadenas a y b del fibringe-
no, la molcula modificada, ahora llamada monmero de fibrina, se polimeriza
en un gel insoluble. El polmero de fibrina es estabilizado por el enlace cruzado
de cadenas mediante el factor XIIIa.
De esta manera la hemostasia secundaria concluye con la formacin de un ta-
pn de fibrina sobre el tapn plaquetario, producto de la hemostasia primaria.
FIBRINLISIS
La lisis del cogulo y la reparacin del vaso comienzan inmediatamente despus

de la formacin del tapn hemosttico definitivo. La fibrinlisis es esencial para
remover los cogulos intravasculares durante el proceso de reparacin y evitar
la trombosis. El depsito intravascular de fibrina tambin se asocia con el desa-
rrollo de aterosclerosis. Un sistema fibrinoltico efectivo tiende a proteger contra
el proceso crnico de enfermedad vascular aterosclertica y el proceso de trom-
bosis aguda.
Existen tres activadores principales del sistema fibrinoltico: los fragmentos
del factor de Hageman, la urocinasa (UK) y el activador tisular del plasmingeno
(tPA). Este ltimo se difunde desde las clulas endoteliales y convierte al plasmi-
ngeno, absorbido en el tapn de fibrina, en plasmina.
Las clulas endoteliales liberan un inhibidor del activador del plasmingeno

(PAI1), el cual bloquea la actividad del tPA.
Es necesario que exista un equilibrio entre los mecanismos, cuyo objetivo es
la formacin de los cogulos y los anticoagulantes naturales (inhibidores de la
coagulacin), con el fin de que la sangre mantenga de manera constante una ade-
cuada fluidez. Los anticoagulantes naturales son la protena C, la protena S, la
antitrombina III y el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI), el cual inhibe al
factor tisular en la va externa o reaccin II de la fase plasmtica de la coagulacin.
Protena C
La protena C es convertida en una proteasa activa despus de unirse a la trombo-

modulina, una protena de la clula endotelial. La protena C activada inactiva
los factores V y VIII, lo cual es favorecido por la protena S.
Antitrombina III
La antitrombina forma complejos con todos los factores de la coagulacin, ex-

cepto con el factor VII. La heparina no fraccionada potencia la accin de la anti-
trombina III.
Funcin del endotelio en la hemostasis
El hgado produce la mayora de las proteasas de serina, as como las protenas

C, S y antitrombina III, pero el endotelio participa de manera crtica en la modula-
cin de la hemostasia. Las clulas endoteliales son pequeas productoras de los
factores hemostticos. Desde el punto de vista anticoagulante expresan TFPI, he-
parn, trombomodulina, receptores endoteliales para la protena C, xido ntrico,
activador tisular del plasmingeno (tPA) y ciclooxigenasa. En su funcin procoa-
gulante el endotelio produce el inhibidor del activador del plasmingeno
(PAI1), tromboxano, factor de von Willebrand, receptores de proteasa activados
y, quiz, factor tisular.
La expresin de estos factores hemostticos vara de acuerdo con el sitio del
rbol vascular. Por ejemplo, el TFPI se expresa de manera predominante en el
endotelio de la microvasculatura, la trombomodulina en los vasos sanguneos de
cualquier calibre y en todos los tejidos, excepto en el cerebro, mientras que el fac-
tor de von Willebrand se expresa en toda la circulacin venosa y el xido ntrico
en la circulacin arterial.
ESTUDIO CLNICO DE LA COAGULACIN
La valoracin clnica de los procesos fisiolgicos comentados comprenden los

siguientes estudios (figura 12):
Fase plaquetaria
La hemostasia primaria o fase plaquetaria se valora a travs de la cuenta plaqueta-

ria y del tiempo de sangrado.
Las trombocitopatas se valoran mediante una agregometra plaquetaria, la
cual consiste en obtener plasma rico en plaquetas mediante centrifugacin para
Lesin endotelial Valoracin

clnica
Fase vascular Vasoconstriccin
Fase plaquetaria Adhesin Liberacin Agregacin Tiempo de

granular () sangrado
AINEs Agregometra
Abciximab
Clopidogrel
Va intrnseca
Fase plasmtica Reaccin 1 TPT
Va extrnseca TP
Heparina Antitrombina III (O) Reaccin 2
Va comn TT
Reaccin 3
Fibrina
Reaccin 4
Reparacin vascular Fibrinlisis Dmero D
Figura 12. Sistema normal de la coagulacin y su valoracin clnica. (): inhibido por;
( O ): inhibe a.
someterlo a mtodo de absorbencia a travs del cual se agregan agonistas plaque-

tarios, como la ristocetina, la epinefrina, el ADP, la serotonina, el factor activador
de plaquetas, la colgena, el fibringeno, el cido araquidnico y el tromboxano,
con el fin de medir el porcentaje de agregacin con cada uno de los reactivos. La
agregometra plaquetaria con estimulacin con ADP se puede utilizar para medir
los efectos inhibitorios del clopidogrel y la estimulacin con cido araquidnico
para medir los efectos de la AspirinaR.
Fase plasmtica
S La va intrnseca o de contacto se valora mediante el tiempo parcial de trom-

boplastina (TPT).
Valor normal de TPT: de 25 a 40 seg.
S La va extrnseca o dependiente de un factor tisular se valora mediante el
tiempo de protrombina (TP).
Valor normal de TP: de 9.50 a 14.00 seg.
Porcentaje de actividad: de 75 a 100.
S La va comn se valora mediante el tiempo de trombina (TT).
Valor normal de TT: de 15 a 25 seg.
REFERENCIAS
1. Handin IR: Hemorragia y trombosis. En: Principios de medicina interna. 15 ed. Mxico,
McGrawHill, 2002.
2. Guyton A: Hemostasia y coagulacin normal. En: Tratado de fisiologa mdica. 8 ed. M-
xico, McGrawHill, 1992.
3. Leavell B, Thorup O: Hemostasia normal. En: Hematologa clnica. 4 ed. Mxico,
McGrawHill, 1978.
4. Aird W: Coagulation. Crit Care Med 2005;33:485487.
5. Hoffman M, Monroe D: Coagulation 2006: a modern view of homeostasis. Hematol Oncol
Clin N Am 2007;21:111.
6. Levi M: Platelets. Crit Care Med 2005;33:523525.
7. Mann K: Thrombin formation. Chest 2003:124.
8. Shore LL: Platelet inhibitors and monitoring platelet function: implications for bleeding.
Hematol Oncol Clin N Am 2007;21:5163.
2
Sndrome de resistencia
a la insulina y trombosis
INTRODUCCIN
La enfermedad cardiovascular constituye en la actualidad la primera causa de

mortalidad y morbilidad entre los hombres y la segunda entre las mujeres de entre
30 y 60 aos de edad.
Se considera un problema de salud grave que se ha relacionado con dos facto-
res principalmente: la obesidad y el estilo de vida, como el sedentarismo.
La obesidad se vincula con la resistencia de los efectos de la insulina en la utili-
zacin de la glucosa perifrica, as como en la utilizacin de cidos grasos.
La resistencia a la insulina, asociada con hiperinsulinemia, hiperglucemia y
produccin de citocinas adipocitarias conduce a la disfuncin endotelial, produ-
ciendo un perfil de lpidos alterado, hipertensin e inflamacin vascular, lo cual

promueve la produccin de aterosclerosis.
Durante algn tiempo se observ la existencia de factores de riesgo comunes
en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y con enfermedad cardiovascular,
como la obesidad, la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensin, lo cual con-
dujo a la sospecha de la existencia de una enfermedad metablica, actualmente
denominada sndrome metablico, sndrome de resistencia a la insulina o sndro-
me X.
11
SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA
El sndrome metablico constituye un conjunto de factores de riesgo, que Reaven

describi por primera vez en 1988 como sndrome X. En general, son seis sus
componentes principales:
1. Obesidad central. Aumento de la circunferencia abdominal (adiposidad

intraabdominal) relacionada con otros factores de riesgo. En algunas reas
de la literatura mdica no slo se considera un componente ms, sino el cen-
tro de la enfermedad.
2. Dislipidemia aterognica. Se manifiesta en un perfil lipdico como la pre-
sencia de hipertrigliceridemia, concentraciones disminuidas de LAD (lipo-
protenas de alta densidad o HDL) y aumento en la concentracin de LBD
(lipoprotenas de baja densidad o LDL).
3. Elevacin de la presin arterial sistmica. Elevacin de la PAS (presin
arterial sistlica) = 130 mmHg o una PAD (presin arterial diastlica) = 85
mmHg, o ambas.
4. Resistencia a la insulina " intolerancia a la glucosa. Los trastornos en
la glucemia se relacionan directamente con el dao cardiovascular, con o
sin enfermedad metablica subyacente. Los pacientes con resistencia a la
insulina casi siempre tienden a evolucionar a intolerancia a la glucosa y pos-
teriormente al desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la cual consti-
tuye un factor de riesgo mayor e independiente para el desarrollo de enfer-
medad cardiovascular.
5. Estado proinflamatorio. Se reconoce clnicamente por la elevacin de la
protena C reactiva (PCR).
6. Estado protrombtico. Se caracteriza por la presencia de elevacin en
plasma del factor activador del plasmingeno y fibringeno.
Los criterios para el diagnstico han sido establecidos por mltiples organizacio-
nes y tienen ciertas variaciones entre s, aunque los que se consideran de ms sen-
cilla aplicacin en la prctica mdica son los propuestos por la ATPIII (The Na-
tional Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III Report)
(cuadro 21). Los estados proinflamatorio y protrombtico no se han agregado
a los criterios de diagnstico, ya que an no se estandarizan los parmetros y las
mediciones adecuadas, pero se reconoce que la inflamacin crnica, el estado de
hiperagregabilidad plaquetaria, el estado protrombtico y la fibrinlisis dismi-
nuida son una parte importante de la explicacin fisiopatolgica de esta afeccin.
Es importante recalcar que el sndrome de resistencia a la insulina se puede
considerar como un sndrome o como una afeccin nica; sin embargo, se debe
identificar y tratar cada uno de sus componentes individuales.
Sndrome de resistencia a la insulina y trombosis 13
Cuadro 21. Criterios clnicos ATPIII para el sndrome metablico

Factores de riesgo Valores
Obesidad abdominal, definida por circunferencia abdominal
Hombres > 102 cm
Mujeres > 88 cm
Triglicridos w 150 mg/dL
Colesterol HDL
Hombres < 40 mg/dL
Mujeres < 50 mg/dL
Presin arterial w 130/w 85 mmHg
Glucosa srica en ayuno w 110 mg/dL
Se establece el diagnstico de sndrome metablico cuando estn presentes tres o ms de los fac-
tores de riesgo.
TROMBOSIS, ATEROSCLEROSIS Y LESIN VASCULAR
La ateromatosis y la aterosclerosis son dos afecciones representativas de la lesin

vascular.
La existencia de una disminucin del calibre arterial, una mayor facilidad para
la ruptura de las placas inflamatorias y un estado protrombtico facilitan la ins-
tauracin de isquemia aguda o crnica en cualquier territorio vascular del orga-
nismo.
La lesin aterosclertica es un engrosamiento asimtrico de la ntima de las
arterias, la cual est compuesta por clulas, tejido conectivo y lpidos. Hoy en da,
la presencia en el plasma de ciertas sustancias, antes de que la lesin arterial sea
evidente, es y ser usada como marcador de lesin vascular subclnica. Esto no
significa que dichas sustancias se consideren como un nuevo factor de riesgo,

sino que ms bien representan la explicacin fisiopatolgica de los factores de
riesgo ya conocidos.
En el proceso aterosclertico estn involucrados mltiples tejidos, incluidos
el miocardio, el endotelio, la media arteriolar, el tejido adiposo y el hgado. La
clula principal es el monocitomacrfago, aunque el desencadenante de la alte-
racin estructural y funcional de la pared arterial es la concentracin de LDL oxi-
dadas en el plasma y en la pared arterial.
Se ha mostrado que existe una asociacin entre las concentraciones de sta y
la gravedad de la enfermedad en los pacientes coronarios.
La inflamacin es un proceso celular y humoral en la pared arterial que lleva
a cambios estructurales y funcionales, por lo que queda claro que es la activacin
de la placa la que produce las complicaciones y no la estenosis.
EVOLUCIN DE LA PLACA
ATEROSCLERTICA Y RUPTURA
La lesin aterosclertica se inicia con las denominadas fatty streaks (lneas gra-
sas), que son la acumulacin de clulas y lpidos por debajo del endotelio, princi-
palmente de macrfagos y clulas T, y constituye un proceso comn entre las per-
sonas jvenes que no presentan sntomas. No obstante, a partir de este punto
pueden desaparecer o formar una lesin aterosclertica.
Una vez formada la lesin, el ateroma se compone de una regin llamada core
region, la cual est compuesta de clulas y lpidos extracelulares, y est rodeada,
aunque en cierta forma aislada, por una capa de msculo liso y colgena. Las c-
lulas T, los macrfagos y los mastocitos tienden a infiltrar la lesin y a producir
citocinas inflamatorias. As, la isquemia se produce cuando el proceso inflamato-
rio impide el flujo sanguneo adecuado (figura 21).
Se han propuesto dos causas que pueden inducir a la trombosis: la ruptura de
la placa y la erosin endotelial. La ruptura de la placa es detectable entre 60 y 70%
de los casos, y su importancia radica en que quedan expuestos materiales pro-
trombticos del interior, como los fosfolpidos, el factor tisular y las molculas
Endotelio Trombosis
Clulas del
msculo liso
Factor
protrombtico
de proteasas
Clula T Clula del

mastocito
Macrfago
Microbios, autoantgenos,
molculas inflamatorias
Figura 21. Consecuencia de la activacin de clulas inmunitarias en una placa ateros-

clertica. Diferentes molculas inflamatorias pueden llevar a la activacin de clulas del
sistema mononuclearfagocitario, las cuales producirn citocinas inflamatorias que al-
teran la estabilidad de la placa.
de adhesin plaquetaria al flujo sanguneo. Cuando existe una interrupcin de la

continuidad de la placa se produce una cantidad importante de molculas infla-
matorias y enzimas proteolticas que debilitan la placa convirtindola en una pla-
ca vulnerable que induce a la formacin de trombosis.
Para entender este proceso es importante entender la patognesis de la ateros-
clerosis. Se ha estudiado a nivel experimental y se ha visto que en circunstancias
normales la aterosclerosis no surge como tal, por lo que se requiere que haya una
alteracin del proceso normal, lo cual se ha comprobado al observar su relacin
directa con diferentes circunstancias:
S Delecin del gen para la apolipoprotena E.

S Alteraciones del LDL y su receptor.
S Alteraciones en el PPAR (peroxisome proliferatoractivated receptor).
S Sndrome de resistencia a la insulina o sndrome metablico.
Activacin endotelial, molculas de adhesin y quimiocinas
La hipercolesterolemia produce una activacin focal del endotelio en las arterias

de mediano y gran calibre. La infiltracin y retencin de LDL en la ntima de las
arterias inicia la reaccin inflamatoria en la pared de las arterias. El endotelio pro-
duce normalmente xido ntrico (ON) como respuesta a factores neurohumorales
y dependientes del flujo sanguneo, vasodilatacin, inhibicin de la activacin y
agregacin plaquetaria, y refuerzo de la barrera endotelial como protectora de la
pared vascular, impidiendo la expresin de receptores de adhesividad celular en
la superficie endotelial y dificultando el paso de las clulas inflamatorias circu-
lantes. Pero el problema surge cuando el LDL sufre modificaciones, ya sea por
oxidacin o por accin enzimtica, ya que el LDL oxidasa produce una alteracin
endotelial que interrumpe la produccin de ON y ocasiona la muerte apoptsica

de las clulas dando lugar a la formacin de huecos en la superficie interna vas-
cular y poniendo en contacto el contenido de la lesin con la sangre circulante
(figura 22).
Cuando quedan en contacto los elementos de la lesin con el flujo sanguneo
llega al sitio de la lesin la plaqueta, la cual a partir de sus glucoprotenas Ib y
IIb/IIIa contribuye con la activacin. Una vez activadas las clulas endoteliales
se producen diversos tipos de molculas de adhesin leucocitaria que inducen a
las clulas circulantes a adherirse al sitio de activacin, las cuales, una vez adheri-
das, producen citocinas, que a su vez promueven la migracin.
Las citocinas y los factores de crecimiento producidos por la ntima inflamada
inducen la entrada de mastocitos en la placa y su posterior diferenciacin a ma-
crfagos. Mediante sus receptores reconocen diferentes antgenos y molculas,
Endotelio
Acumulacin
de colesterol
Activacin
Macrfago
Retencin Modificacin
Figura 22. Funcin de la infiltracin de LDL en la inflamacin de la pared arterial. En

pacientes con hipercolesterolemia, los excesos de LDL se acumulan en la ntima. Al sufrir
oxidacin, liberan molculas inflamatorias. (Modificado de N Engl J Med 2005;352:16).
y las internalizan para ser destruidas; de este punto surgen las clulas tpicas de
la aterosclerosis, o clulas espumosas, las cuales son macrfagos rellenos de
LDL oxidada. En este proceso tambin se producen citocinas inflamatorias, pro-
teasas y radicales citotxicos derivados del oxgeno y el nitrgeno (figura 23).
Las clulas inmunitarias, las clulas T, las clulas dendrticas, los monocitos,
los macrfagos y las clulas mastoides se involucran para buscar antgenos. Los
infiltrados de clulas T son clsicos en las lesiones aterosclerticas y se compo-
nen principalmente de clulas T CD4+, que reconocen fragmentos de protenas
asociados con el complejo mayor de histocompatibilidad clase II. Otros tipo de
clulas T incluyen a las natural killer, las cuales reconocen antgenos lipdicos,
y a las CD8+, que suelen reconocer antgenos virales.
Una vez que el receptor de las clulas se liga a un antgeno se inicia una cascada
de eventos, la cual principia con la expresin de diferentes citocinas, molculas
de superficie celular y enzimas, y contina con dos tipos de respuestas. La clula
Th1 (clula helper tipo 1) activa los macrfagos y, con ello, una reaccin inflama-
toria que casi siempre ataca a los patgenos intracelulares. La clula Th2 (clula
helper tipo 2) produce una reaccin parecida a una reaccin alrgica y se ha visto
que es capaz de formar microaneurismas a partir de la formacin de enzimas elas-
tolticas (figura 24).
Arteria
coronaria
Adhesin Migracin Endotelio

Monocito
Endotoxinas
LDL oxidada Diferenciacin Inflamacin
Macrfago
Citocinas inflamatorias,
pioteasas, radicales
Figura 23. Funcin de los macrfagos en la inflamacin de la pared arterial. (Modifi-

cado de N Engl J Med 2005;352:16.)
La produccin de citocinas mediante clulas T estimula una mayor secrecin

de este tipo de molculas en la cascada de eventos, por lo que en este punto se
pueden encontrar ya en el plasma niveles aumentados de interleucina 6 (IL6) y
protena C reactiva (PCR), las cuales estn implicadas en el mantenimiento de
la inflamacin en la lesin y a nivel sistmico (figura 25).
Ante la enorme reaccin inflamatoria que sufre el organismo existen clulas

T reguladoras que se encargan de proteger contra el dao. Las citocinas produci-
das en este caso son dos: la interleucina10 (IL10) y el factor transformador del
crecimiento b (TGFb); a nivel experimental se ha visto que la inhibicin de estas
molculas acelera el proceso.
La progresin de la enfermedad se puede definir como el producto del balance
entre la produccin de molculas inflamatorias y antiinflamatorias, y de los fac-
tores metablicos que contribuyen de diferentes maneras como depsito de lpi-
dos en la pared arterial y produccin de citocinas inflamatorias por el tejido adi-
poso de pacientes con obesidad y sndrome metablico.
Las adipocinas, o las citocinas del tejido adiposo, incluyen la leptina, la adipo-
nectina y la resistina, las cuales tambin interfieren a nivel sistmico con el pro-
ceso inflamatorio.
Arteria
coronaria
Adhesin Migracin
Endotelio
Clula T
Th1
Clula
Clula presentadora
presentadora Citocinas de antigeno
de antigeno
Clula del
Antigneno msculo liso
LDL Inflamacin
oxidada
Figura 24. Funcin de las clulas T en la inflamacin de la pared arterial. (Modificado

de N Engl J Med 2005;352:16.)
MARCADORES DE INFLAMACIN
Los reactantes de fase aguda generados en los procesos de lesin vascular son los
que funcionan como marcadores de la enfermedad subclnica. En estudios clni-
cos y epidemiolgicos se ha sealado que la PCR es el principal marcador de ries-
go y que se correlaciona con otros marcadores, como los niveles sricos de inter-
leucina 6, fibringeno, activador tisular del plasmingeno y factor VII, por lo que
se encuentra una asociacin entre ella y la trombosis, comprobada en los siguien-
tes estudios:
S Multiple Risk Factors Intervention Trial. En l se encontr una asociacin

entre los dos factores a pesar del ajuste con otros factores de riesgo.
S Cardiovascular Health StudyRural Health Promotion Project. Revel una
asociacin ms marcada en las mujeres que en los hombres.
S Physicians Health Study. Se le asigna una funcin predictora en la enferme-
dad cardiovascular.
Es importante recordar que la concentracin srica del fibringeno puede verse

afectada por otros factores, como los polimorfismos genticos, los factores meta-
blicos y ambientales, los niveles de colesterol, los triglicridos, el inhibidor del
activador del plasmingeno, los antecedentes familiares y el tabaquismo, y que
los niveles de PCR son realmente bajos en condiciones en las que no existe un
Placa Tejido
aterosclertica adiposo
Arteria
coronaria
Interfern g
Interleucina 1 Interleucina 1
TNF Interleucina 6 TNF
Reactantes de fase aguda

amiloide srico A
protena C reactiva
Figura 25. Cascada de citocinas. Las clulas inmunitarias activadas en la lesin pro-
ducen cantidades significativas de citocinas como son la IL1, interfern [a] y el factor
de necrosis tumoral, que a su vez inducen la liberacin de IL6. La IL6 produce diferen-
tes respuestas en varios tejidos, pero principalmente se encarga de estimular la produc-
cin de reactantes de fase aguda, tales como PCR, amiloide A y fibringeno, especial-
mente a nivel heptico.
proceso inflamatorio de relevancia clnica, por lo que se debe recurrir a tcnicas

de determinacin ultrasensibles para poder discriminar la relevancia clnica de
los valores.
En algunos trabajos se ha propuesto la existencia de infecciones como etiolo-

ga de la lesin vascular, como el caso de la Chlamydia pneumoniae, aunque no
se ha podido aclarar la funcin que desempea.
MANEJO DE SNDROME DE RESISTENCIA

A LA INSULINATROMBOSIS
Gracias a todo lo anterior se puede llegar a la conclusin de que quiz la trombosis

no debe considerarse como una enfermedad en s, sino ms bien como una com-
plicacin de la enfermedad metablica.
El manejo adecuado de esta afeccin debe relacionarse con la inhibicin de los
procesos moleculares y la interaccin celular inflamatoria. Son parte del trata-
miento todas las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas que estn dirigidas

a la terapia de la enfermedad metablica.
Adems de las modificaciones en el estilo de vida, existen medicamentos que
han demostrado ser de gran utilidad, gracias a su accin en la parte subclnica de
la patologa, por lo que deben considerarse para el control de esta afeccin.
Metformina
La metformina es un antidiabtico cuyo sitio exacto de accin se desconoce, pero

se ha visto que disminuye la gluconeognesis heptica, que resulta en una dismi-
nucin de la glucotoxicidad sobre las clulas beta con el control glucmico. Ade-
ms, la metformina mejora el empleo de glucosa en el msculo esqueltico y en
el tejido adiposo aumentando el transporte de la glucosa en la membrana celular.
Es posible que esto se deba a una mejor fijacin de la insulina a sus receptores,
ya que la metformina no es eficaz en los diabticos que no tienen una cierta secre-
cin residual de insulina.
Desde el punto de vista clnico, la metformina reduce la hiperglucemia en ayu-
nas y en el estado posprandial. La disminucin de la glucosa en ayunas es de 25
a 30% y, a diferencia de las sulfonilureas, raras veces produce hipoglucemia y no
ocasiona un aumento de peso, al contrario, puede causar una modesta prdida de
peso debido a un efecto anorxico inducido por el frmaco. Tambin reduce el
LDL plasmtico y, en menor medida, los triglicridos y el colesterol, debido a un
efecto de la disminucin en la sntesis heptica de las lipoprotenas de muy baja
densidad, aunque puede aumentar las concentraciones de HDL; asimismo, incre-
menta la fibrinlisis y disminuye el inhibidor del plasmingeno (PAI1) y la
agregacin plaquetaria.
En general, es un frmaco bien tolerado, aunque se han descrito algunos efec-
tos adversos, como sntomas gastrointestinales leves de intolerancia digestiva
(nuseas, vmitos y diarrea) durante los primeros das de tratamiento, que suelen
desaparecer al tomar el medicamento con las comidas o despus de ellas, y acido-
sis lctica. Suele ser el frmaco de eleccin para iniciar el tratamiento farmacol-
gico en pacientes con resistencia a la insulina y en personas diabticas con sobre-
peso u obesas.
Tiazolidinedionas
Las tiazolidinedionas constituyen un grupo nuevo de hipoglucemiantes orales

cuyo mecanismo de accin principal es el aumento de la sensibilidad a la insulina.
En la actualidad se indica en caso de diabetes mellitus tipo 2, ya sea en monotera-
pia o en combinacin con otros hipoglucemiantes orales o insulina; no obstante,

se ha demostrado su eficacia en estudios experimentales en otras condiciones,
como resistencia a la insulina, hgado graso no alcohlico, sndrome de ovarios
poliqusticos y lipodistrofias.
Este medicamento es un agonista de los PPAR (peroxisome proliferator acti-
vated receptor) y logra su efecto al unirse a dicho receptor intracelular, cuya fun-
cin biolgica est relacionada con la sensibilidad a la insulina y con el funciona-
miento y diferenciacin de las clulas adiposas.
Se reconocen tres tipos distintos de PPAR:
1. PPARa. Se expresan sobre todo en el hgado, el corazn, el msculo y la

pared vascular. Los fibratos actan de manera parcial o completa a travs
de estos receptores, los cuales casi siempre controlan la expresin de mlti-
ples genes que regulan las concentraciones de lipoprotenas y poseen efec-
tos antiinflamatorios.
2. PPARd. Se expresan la mayora de las veces en la piel, el cerebro y el te-
jido adiposo.
3. PPARg. Se expresan en el tejido adiposo, las clulas b del pncreas, el en-
dotelio vascular y los macrfagos.
Esta subfamilia de receptores nucleares regula la transcripcin de genes a travs

de dos mecanismos:
1. Transactivacin dependiente de DNA.

2. Transrepresin, que involucra la interferencia con otros factores de trans-
cripcin por vas independientes de DNA, explicando as las acciones anti-
inflamatorias de los PPAR.
Las tiazolidinedionas disminuyen la resistencia a la insulina, modifican otros fac-

tores de riesgo metablicos y revierten respuestas anormales arteriales. Desde el
punto de vista clnico se ha observado que diminuyen la hemoglobina glucosilada
de 1 a 1.5% a dosis mximas, incrementan las LDL de 8 a 16%, con aumento de
las HDL de cerca de 10%, y reducen los niveles de PCR e IL6.
Estatinas
Las estatinas tienen muchas posibilidades de constituir el frmaco ms revolucio-

nario de los ltimos aos, ya que se ha demostrado su efecto antiinflamatorio que
va ms all de la simple reduccin del colesterol en el plasma. Se denominan tam-
bin inhibidores de la HMGCoA reductasa, la cual es una enzima que ayuda al
organismo a producir colesterol; as, las estatinas provocan el bloqueo de esta

enzima y retardan la produccin de colesterol, por lo que en el hgado comienzan
a producirse ms receptores de LDL, que captarn las partculas de LDL en la
sangre y reducirn as la cantidad de colesterol LDL en el torrente sanguneo. A
su vez, los niveles reducidos de LDL pueden originar concentraciones ms bajas
de triglicridos y niveles ms elevados de colesterol HDL.
Como se sabe, no slo actan sobre el colesterol, sino que tienen un efecto
pleiotrpico, es decir, son capaces de intervenir de manera teraputica en la proli-
feracin de msculo liso en la pared arterial, la normalizacin de la funcin endo-
telial, la resistencia a la oxidacin de las LDL (LBD), la acumulacin de macrfa-
gos y la modificacin de parmetros de trombosis y fibrinlisis para lograr una
disminucin de la lesin endotelial y preservar y reservar la capacidad funcional,
con el fin de evitar el proceso inflamatorio posterior.
El uso de estatinas tambin ha demostrado un descenso en los niveles de la
PCR, aunque no en los de la IL6.
Las estatinas tienen un perfil de seguridad favorable en comparacin con otros
medicamentos. Los efectos secundarios ms relacionados con su uso son fatiga,
disturbios gastrointestinales, estreimiento y calambres, los cuales casi siempre
desaparecen al suspender el tratamiento. Las estatinas tambin pueden causar
elevaciones en los niveles enzimticos del hgado, en especial si se toman en altas
dosis, lo cual es muy poco frecuente.
Hormonas
Los estrgenos influyen en la enfermedad vascular y muestran efectos sobre la

disfuncin endotelial y el proceso inflamatorio subsiguiente; sin embargo, se
debe tener precaucin en el inicio de tratamiento sustitutivo con hormonas en
mujeres posmenopusicas con alto riesgo de afeccin cardiovascular, ya que ste
se asocia con incrementos de la protena C reactiva y con un aumento de riesgo
cardiovascular durante el primer ao de tratamiento, aunque a largo plazo brin-
dan proteccin.
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3
Trombofilia
Pablo Vargas Viveros, Tania Teresa Mora Arias,
INTRODUCCIN
La trombofilia es una afeccin clnica que define a los pacientes con mayor riesgo
de trombosis arterial o venosa, o ambas, y sustituye el trmino hipercoagulabili-
dad. Los mecanismos de trombosis fueron descritos por Rudolph Virchow en
el siglo XIX y continan vigentes en la fisiopatologa general: dao endotelial,
estasis vascular y cambios en la composicin de la sangre.
Es fundamental el conocimiento de la trombofilia, ya que constituye la segun-
da causa de muerte en la poblacin general. Se calcula que ms de dos millones
de personas mueren al ao por un evento trombtico, ya sea arterial o venoso, y
su presentacin, prevencin y tratamiento mantienen una estrecha relacin con
la mayora de las especialidades mdicoquirrgicas. La mayora de los sucesos
trombticos se pueden prevenir con una terapia antitrombtica adecuada y los

cuadros de recurrencia se previenen al elegir un tratamiento antitrombtico espe-
cfico. Entre 80 y 90% de los episodios inexplicables de trombosis venosa (no
traumtica y no quirrgica) y cerca de 65% de las trombosis arteriales se asocian
con un defecto en las protenas de la coagulacin o en las plaquetas. La trombofi-
lia puede ser hereditaria (primaria) o adquirida (secundaria) (cuadro 31). La
trombofilia hereditaria se debe sospechar en los pacientes con trombosis recurrente
o en caso de que ponga en peligro la vida de las personas con antecedentes familia-
res de trombosis venosa. De igual forma, en los casos en que se cuente con menos
de 45 aos de edad y no se presenten factores de riesgo aparentes, adems de que
25
Cuadro 31. Clasificacin de la trombofilia

Primaria Secundaria
1. Protena deficiente 1. Sndrome de trombosis y anticuerpos antifosfo-
lpido
S Antitrombina III 2. Sndrome de trombosis y anticoagulante de
lupus
S Protenas C y S 3. Obesidad
S Plasmingeno 4. Aterosclerosis y tabaquismo
S F XII 5. Inmovilizacin prolongada
S Cofactor II de la heparina 6. Ciruga mayor
2. Mutaciones 7. Trauma
S Leiden (A506G) 8. Embarazo y puerperio
S Gen de protrombina (G20210A) 9. Ingestin de estrgenos
3. Otros 10. Cncer
S Sndrome de la plaqueta pegajosa 11. Insuficiencia cardiaca congestiva
S Hiperhomocisteinemia 12. Hiperlipidemia
S Aumento de glucoprotena rica en 13. Viajes prolongados (areos o terrestres)
histidina (GRH)
S Variantes de integrina a2b1 14. Viajes cortos con trombosis previa
S Factor VIII aumentado 15. Sndrome nefrtico
16. Sndrome de HIT (trombocitopenia inducida por
heparina)
se trate de una mujer con antecedentes de abortos mltiples o mortinatos. La pre-

valencia de trombofilia puede ser mayor de 60% en los casos hereditarios.
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

PARA LA TROMBOSIS VENOSA
La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (TEP) tienen una

incidencia de cerca 1 de cada 1 000 adultos por ao, y es mayor entre las mujeres.
La trombosis venosa es una enfermedad cuya incidencia aumenta con la edad;
ocurre en 1 de cada 10 000 pacientes al ao antes de los 40 aos de edad y aumen-
ta despus de los 45 aos de edad hasta llegar a ser de 5 a 6 casos al ao por cada
1 000 pacientes a los 80 aos de edad. Los factores de riesgo para padecer trom-
bosis venosa se exponen en el cuadro 32 y se incluyen las caractersticas end-
genas del paciente, como la obesidad, los factores genticos y los factores desen-
cadenantes, como la ciruga, la inmovilidad o el embarazo.
La trombosis venosa tiende a ocurrir por la interaccin de factores intrnsecos
y por la combinacin de factores de riesgo genticos y adquiridos, que se alteran
por la presencia de factores de riesgo desencadenantes. Se sabe que cerca de la mi-
tad de los sucesos trombticos son secundarios a factores desencadenantes y que,
Trombofilia 27
Cuadro 32. Factores de riesgo para trombosis venosa

Modificables No modificables Temporales
Obesidad Alteraciones genticas de la coagula- Inmovilidad
cin
Anticonceptivos orales Sndrome antifosfolpidos Embarazo/puerperio
Tratamiento hormonal de Antecedentes personales de trombo- Ciruga
reemplazo sis
Hiperhomocistena Antecedentes familiares de trombosis Hospitalizacin
Ms de 45 aos de edad Cncer
Trauma
Viajes largos
de ellos, en 65% de los casos exista ms de una causa desencadenante: hospitali-

zacin, cncer y ciruga con 52, 48 y 42%, respectivamente. Las trombofilias
hereditarias se pueden dividir en las que condicionan la prdida de la funcin
inhibitoria de la coagulacin y en las que causan la activacin de la coagulacin.
Las segundas son ms frecuentes y originadas por el factor V de Leiden y la va-
riante de la protrombina 20210A. Los riesgos relativos de las trombofilias prima-
rias se mencionan en el cuadro 33.
CLASIFICACIN
La enfermedad trombtica se clasifica en dos:
1. La que ocurre en el terreno venoso (de flujo y presin bajos).

2. La que se presenta en el rbol arterial (de presin y flujo altos).
La composicin del trombo (rico en plaquetas en la trombosis arterial y en fibrina

en la trombosis venosa) y la presencia de dao en el endotelio vascular (ateroma)
en trombosis arterial constituyen una diferencia entre dichas ubicaciones. En este
sentido, las diversas entidades de la trombofilia hereditaria muestran tendencias
con caractersticas particulares hacia la presencia de trombosis arterial o venosa
y se indican en el cuadro 34.
Trombofilia primaria
La trombosis ocurre a causa de un amplio espectro de condiciones que se carac-

terizan por trombosis in situ; es variable la presencia de manifestaciones emb-
licas y las caractersticas clnicas dependen del sitio afectado, la extensin y el
Cuadro 33. Riesgo relativo de trombosis. Comparacin del Estudio Leiden

de Trombofilia (LETS) y de la Investigacin Longitudinal de la
Etiologa del Tromboembolismo (LITE)
Factor de riesgo LETS LITE
Factor V Leiden 8.1 3.5
Factor V Leiden homocigoto 8.0 2.4
Protrombina 20210A 2.8 1.9
Deficiencia de protena C 3.1 3.4
Deficiencia ATIII 5.0 No realizado
Factor VIII elevado 4.8 2.6
Fibringeno elevado 4.0 0.9
DmeroD elevado 2.5 3.1
Homocistena elevada 2.5 1.5
tamao del trombo y de la causa subyacente. A diferencia de la trombofilia secun-

daria, en la hereditaria o primaria se relacionan mutaciones en los genes que codi-
fican para los anticoagulantes endgenos (inhibidores: protenas C, S y antitrom-
bina III), manifestaciones clnicas antes de los 45 aos de edad, ausencia o
mnima influencia de factores ambientales y trombosis en sitios anatmicos poco
frecuentes.
En los ltimos aos aument el conocimiento de la coagulacin y su relacin
entre los factores genticos, los ambientales y la trombosis. La mayora de estos
avances conciernen a variaciones en los genes de los factores de la coagulacin,
inhibidores, fibrinlisis y receptores plaquetarios de membrana. Desde el punto
de vista funcional, la interaccin de estos factores comprende el balance entre los
mecanismos procoagulantes y anticoagulantes, lo cual sirve para evitar la gene-
racin masiva de trombina cuando se activa la cascada de la coagulacin. Este
Cuadro 34. Trombofilia hereditaria

Localizacin vascular frecuente
Defecto Venosa Arterial
Mutacin Leiden
Mutacin gen de protrombina
Deficiencia de ATIII
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
Hiperhomocisteinemia
Sndrome de la plaqueta pegajosa
Deficiencia de plasmingeno
= muy frecuente; = frecuente; = poco frecuente; = raro, = ausente.
Trombofilia 29
balance se determina de acuerdo con el nivel funcional de los factores de coagula-

cin, la fibrinlisis y los mecanismos inhibitorios.
Deficiencia de antitrombina III (ATIII)

La ATIII es el principal inhibidor fisiolgico de la trombina y otros factores de
la coagulacin activados, y su deficiencia cuantitativa o cualitativa conduce a una
mayor actividad enzimtica y a una produccin de fibrina con gran propensin
a la trombosis. Tambin inactiva otros factores, como el Xa, IXa, XI a, XIIa y la
calicrena. Se conocen dos fenotipos en la deficiencia de ATIII. Los pacientes con
el tipo I (clsica) tienen una reduccin proporcional del nivel plasmtico de ATIII
funcional y antignica resultante de la deficiencia cuantitativa de la protena nor-
mal. Alrededor de dos terceras partes de los casos se presentan entre los 10 y los
35 aos de edad. La disminucin en la sntesis, la secrecin defectuosa o la inesta-
bilidad en la antitrombina en el tipo I ocurren por deleciones genmicas, cambios
de un nucletido e inserciones o deleciones en el gen de la ATIII, lo cual resulta
en una protena truncada e inestable. A su vez, el tipo I se subdivide en heterocigoto
(disminucin de AT) y homocigoto (ausencia de AT). Los pacientes con el tipo II
tienen un nivel plasmtico antignico normal o casi normal con bajo nivel de acti-
vidad (defecto funcional de la molcula), aunque tambin ocurre por mutaciones
puntuales especficas que conducen a sustituciones de un solo aminocido y se pro-
duce una protena disfuncional. Se reconocen ms de 80 diferentes mutaciones
causantes de los tipos I y II. El patrn de herencia es autosmico dominante y la
mayora de los afectados son heterocigotos con niveles plasmticos de ATIII
entre 40 y 60% del nivel normal, con trombosis arterial y venosa, y una mayor fre-
cuencia en el embarazo y el posparto. La prevalencia de deficiencia hereditaria de
ATIII en la poblacin general con eventos trombticos es de 3 a 8%.
Deficiencia de protena C
Constituye una protena K dependiente que inhibe el sistema de coagulacin pri-

mario mediante la inactivacin de los factores V y VIII:C, cofactores requeridos
para la activacin de la trombina y del factor Xa, por lo que la deficiencia de este
inhibidor de la coagulacin produce una formacin descontrolada de fibrina y
ocurre en 4% de los casos de trombosis. Se conocen dos formas de deficiencia
de esta protena.
1. El tipo I, con disminucin proporcional de la actividad funcional y antig-
nica.
2. El tipo II, con defecto cualitativo (funcional).
Se conocen ms de 160 mutaciones que condicionan una terminacin prematura
en la sntesis de la protena, una inestabilidad de la molcula (tipo I) y alteraciones
en la activacin o funcin (tipo II). Se hereda con carcter autosmico dominante

y la mayora de los casos son heterocigotos con manifestaciones de tromboflebi-
tis superficial, trombosis cerebral arterial, necrosis cutnea por warfarina, prpu-
ra neonatal fulminante (homocigotos) y trombosis portal idioptica recurrentes
y con inicio en la adolescencia. Este grupo de pacientes corren el riesgo de pre-
sentar estados procoagulantes al iniciar la terapia con warfarina, sobre todo la ne-
crosis cutnea, que se debe a que la warfarina produce una rpida disminucin
de la protena C ms rpido que del resto de los factores K dependientes, lo cual
resulta en estados de hipercoagulabilidad transitorios.
Deficiencia de protena S
Esta protena es el cofactor principal de la protena C activada (PCA), por lo que
su deficiencia produce un efecto similar al de la deficiencia de protena C, aun-
que, a diferencia de esta ltima, la protena S circula parcialmente en el plasma
unida a la protena ligadora de C4b y slo la porcin libre (de 35 a 40%) funciona
como cofactor de PCA. La deficiencia congnita de protena S se hereda de forma
autonmica dominante y se presenta en 10% de los pacientes menores de 45 aos
de edad con trombosis venosas. Se han descrito las deficiencias cuantitativa (tipo
I), cualitativa (tipo II) y tipo III, que se caracteriza por un nivel plasmtico normal
y bajo nivel de la protena libre. Su frecuencia y manifestaciones clnicas se com-
paran con la deficiencia de protena C.
Resistencia a la protena C activada (RPCA)

La resistencia hereditaria a la PCA se identifica como el factor de riesgo ms
importante para trombosis venosa y se presenta hasta en 60% de los pacientes;
asimismo, constituye la causa ms importante de prdida fetal tarda y pree-
clampsia. La principal causa se presenta por mutaciones conocidas del sustrato
para la PC (factor Va); sin embargo, en aos recientes se identific RPCA en au-
sencia de estas mutaciones, por lo que se debe distinguir entre la mutacin espec-
fica del FV, las mutaciones del factor V no Leiden y las alteraciones inespecficas
(RPCA adquirida) o relacionadas con otras alteraciones, como en el caso del sn-
drome antifosfolpidos, en el que los anticuerpos anticardiolipina y la anti b2gli-
coprotena1 pueden inhibir la accin de la PCA sobre el factor Va, igual que en
el caso de la deficiencia de protena S, en la cual no existe el efecto cofactor sobre
la protena C y, en consecuencia, una actividad deficiente de la protena C.
Mutacin del factor V (mutacin Leiden, factor V Leiden)
Tiene una prevalencia 10 veces mayor que la suma de las frecuencias de todas
las trombofilias hereditarias que se conocen y se presenta entre 20 y 60% de los
pacientes con eventos trombticos. Consiste en la mutacin del gen G1691A del
factor V (G506A: inclusin de arginina por glicina en la posicin 506). La muta-
Trombofilia 31
cin se presenta slo entre las poblaciones con descendencia caucsica y su de-
fecto no permite la accin proteoltica de la protena C para inhibir el factor Va.
El riesgo relativo de trombosis en heterocigotos es de 5 a 10 veces y 50 a 100 en
homocigotos en comparacin con los individuos sanos. Los episodios trombo-
emblicos que se asocian con la mutacin de Leiden son en su mayora venosos.
De las mujeres que desarrollan un primer suceso trombtico 30% tienen factor
V Leiden. De las mujeres con trombosis idioptica del embarazo y el primer
evento trombtico, 35% tienen factor V Leiden. En 68% de los pacientes con la
mutacin existen antecedentes de un evento trombtico, en 10% de trombosis ar-
terial cerebrovascular y en 8% de infarto del miocardio. El promedio de edad de
presentacin es de 45 aos. La combinacin de otros factores de riesgo trombti-
co, ya sean genticos o adquiridos, es comn debido a la alta frecuencia de esta
mutacin, donde el riesgo parece ser sinrgico cuando se relaciona con uno o ms
factores de riesgo. Por mucho, la combinacin ms frecuente de factores de ries-
go es la mezcla entre el factor V de Leiden y el uso de anticonceptivos orales, don-
de se observa un riesgo relativo de 34.7% de sufrir trombosis venosa contra 6.9%
de las pacientes con la mutacin sin uso de anticoncepcin hormonal.
Resistencia a la protena C activada en ausencia de FV Leiden

Se sabe que 5% de los pacientes con RPCA presentan una ausencia de la mutacin
ArgGln 506. Dichos pacientes pueden tener anormal el gen del factor V o el pro-
ducto del factor V, o no conocerse una relacin directa con el gen del factor V.
Se informan dos variantes de mutaciones en el FV? la primera se denomina
FV Cambridge y consiste en el reemplazo de Arg por Thr en la posicin 306. La
segunda mutacin, en un locus similar, resulta en un reemplazo de Arg por Gly
306 y se describe como FV Hong Kong, y es ms frecuente entre las poblaciones
orientales, aunque para ambas formas de mutaciones el fenotipo de resistencia
para la PCA es intermedio.
Mutacin del gen de la protrombina

La protrombina es el precursor de la trombina, la cual rompe las molculas de
fibringeno y permite la formacin de fibrina. La trombina tiene retroalimenta-
cin positiva en la activacin de la hemostasis secundaria, pero tambin posee
actividades anticoagulantes y fibrinolticas. Es una mutacin que ocurre por la
sustitucin de glicina por arginina en la posicin 20210 del nucletido
(G20210A). Otra variante comn en el gen de la protrombina es el A19911G, el
cual tambin se asocia con un incremento en los niveles de protrombina. El de-
fecto conduce a un incremento en la produccin de protrombina y predisposicin
al desarrollo de trombosis, aunque el mecanismo exacto an se desconoce. La in-
cidencia y la presentacin clnica de este defecto son similares a las de la muta-
cin Leiden.
Variantes de integrina a2b1

La integrina a2b1 (glicoprotena IaIIa CD49b/CD29) es la protena de la mem-
brana plaquetaria ms estudiada entre los receptores de la colgena, ya que fun-
ciona como un receptor para las plaquetas y para otro tipo de clulas que requie-
ran adhesin a la colgena. En condiciones normales se expresa en un nivel
mnimo (1 000 a 3 000 copias por plaqueta), en comparacin con otros receptores
que tambin tienen la funcin de adhesin plaquetaria y que se expresan en mayor
cantidad. Aunque el nivel mnimo de la integrina vara y se correlaciona con
adhesividad a las colgenas, los estudios recientes indican que las secuencias po-
limrficas de DNA dentro del gen de la integrina que est unido a la superficie
plaquetaria para la expresin de ella, y la variacin o mutacin gentica producen
dos variantes polimrficas. Los de integrina de baja expresin (variante 807C)
con traduccin clnica en hemorragia mayor que los que tienen la variante 807T,
en el polimorfismo (personas que expresan ms cantidad de integrina) y precisa-
mente en este grupo que se tiene sobre expresin de integrina 807T873G poli-
mrfico de la integrina a2b1, es la variable que se presenta en menores de 50 aos
con historia previa de infarto del miocardio. Esto constituye un factor de riesgo
(gentico) para el desarrollo de cardiopata isqumica en personas jvenes.
Sndrome de la plaqueta pegajosa

En 1983 se describi como un padecimiento hereditario con patrn autosmico
dominante en pacientes con trombosis cerebrovascular y en 1986 se describi en
pacientes con enfermedad coronaria. Se caracteriza por una hiperreactividad
o hiperagregabilidad plaquetaria. A pesar de que es fcil de diagnosticar, tratar
y prevenir consecuencias, la mayora de los clnicos no conocen este sndrome.
Existen tres tipos diferentes y el diagnstico se basa en la sospecha clnica (histo-
rial de trombosis arterial en individuos jvenes) y la reactividad plaquetaria en
la agregometra con diferentes reactivos:
S Tipo I: hiperagregabilidad plaquetaria a dos concentraciones de un reactivo
(epinefrina, ADP).
S Tipo II: hiperagregabilidad plaquetaria a una concentracin de dos reacti-
vos (epinefrina).
S Tipo III: hiperagregabilidad plaquetaria a una concentracin de un reactivo
(ADP).
La prueba repetida un tiempo despus demuestra resultados similares.
Esta enfermedad se manifiesta por niveles plasmticos elevados de homocistena
y tendencia a la trombosis arterial y venosa. La homocistena es un aminocido
Trombofilia 33
no esencial que resulta del metabolismo de la metionina. La hiperhomocisteine-

mia es una consecuencia de la deficiencia congnita de la enzima b sintetasa, que
es fundamental en el metabolismo de la homocistena, as como en individuos
con polimorfismos para el gen MTHFR en la posicin 677. El estado homocigoto
condiciona hiperhomocisteinemia grave, trombosis arterial y venosa, retraso
mental y defectos neurolgicos, visuales y esquelticos. Sin embargo, los adultos
con el trastorno heterocigoto slo manifiestan hiperhomocisteinemia leve a mo-
derada y trombosis arterial o venosa. Slo 25% de los casos se presentan antes
de los 16 aos de edad y la mitad antes de los 28 aos. La frecuencia del estado
heterocigoto en la poblacin general es de 0.4 a 1.4%. El estado adquirido secun-
dario a deficiencias nutricionales de cofactores que se requieren en el metabo-
lismo de la homocistena, incluso de la piridoxina, la cobalamina y el cido fli-
co, es ms frecuente, aunque tambin se encuentra en aumento en los pacientes
con cncer, sobre todo de mama, gliomas, leucemia mieloide aguda (LMA), taba-
quismo e hipertensin, entre otras causas.
El mecanismo mediante el cual este fenmeno produce trombosis es multifac-
torial y destacan un aumento de la trombomodulina y de los receptores endotelia-
les de protena C, una disminucin de la capacidad de la protena C activada para
inactivar al factor V y un incremento de la activacin y agregacin plaquetaria.
Se ha visto que la administracin de vitamina B12, cido flico y vitamina B6 dis-
minuye las cantidades de homocistena, pero no se sabe que este suceso disminu-
ya el riesgo de recurrencia de trombosis.
Fibringeno
Es el precursor de la fibrina y est compuesto por dmeros de tres subunidades

(Aa, Bb y g), que se codifican en el cromosoma 4. La disminucin del fibrin-
geno g y sobre todo la disminucin de la razn fibringeno g/fibringeno total,
se relacion con un aumento en el riesgo de trombosis.
Factor VIII
Es el cofactor del factor IX activado para la recurrente activacin del factor X.

Los niveles de FVIII plasmticos se determinan por las concentraciones del fac-
tor de von Willebrand (vWF), el cual a su vez depende del tipo ABO sanguneo.
Los niveles de vWF y de factor VIII son mayores en los individuos con tipo san-
guneo A o B.
Los niveles de FVIII superiores de 150 IU/dL aumentan cinco veces el riesgo
de trombosis, en comparacin con las personas con valores menores de 100. Los
niveles altos de FVIII constituyen un factor de prediccin de trombosis y no slo
un factor de riesgo.
Trombofilia secundaria (adquirida)
Las causas adquiridas de trombofilia son casi siempre las secundarias a enferme-
dades autoinmunitarias (sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y anticoagu-
lante de lupus) y a las enfermedades malignas (adenocarcinomas secretores de
mucina y leucemia promieloctica aguda), en las que incluso la trombosis puede
ser la primera manifestacin clnica. En los pacientes con enfermedad trombtica
arterial se deben considerar la aterosclerosis preexistente y las causas heredita-
rias, que se asocian con hipercolesterolemia, dislipidemias, diabetes mellitus, hi-
pertensin arterial sistmica e hiperhomocisteinemia. Entre las causas adquiridas
se encuentran la enfermedad de Buerger, la arteritis y el sndrome antifosfolpido,
(hay que descartar lupus eritematoso generalizado). En los ltimos aos se infor-
m que el sndrome de HIT (trombocitopenia inducida por heparina) tambin
presenta trombosis como parte del cuadro clnico. Existen mltiples reportes epi-
demiolgicos para designar los factores de riesgo en el desarrollo de la enferme-
dad trombtica y la prevalencia de cada uno de ellos, cuya interpretacin no es
fcil, ya que no siempre se sealan los grupos con mayor riesgo reconocido
(como ocurre en el grupo de los pacientes quirrgicos) o se incluye a la poblacin
general sin estratificacin.
Sndrome antifosfolpidos
Los anticuerpos antifosfolpidos (AaF) son un grupo heterogneo de autoanti-

cuerpos dirigidos contra una amplia variedad de objetivos especficos afines, que
reconocen varias combinaciones de fosfolpidos o protenas unidas a fosfolpi-
dos, o ambos. El trmino sndrome antifosfolpido se usa para describir la asocia-
cin clnica entre anticuerpos antifosfolpido, trombosis vascular, trombocitope-
nia y alteraciones obsttricas. Algunos de los objetivos antignicos incluyen
cardiolipina, b2glicoprotena 1, protrombina, ciningenos de alto y bajo peso
molecular, anexina V, protena C activada y protena S. Los subgrupos ms fre-
cuentes de AaF son el anticoagulante de lupus y los anticuerpos anticardiolipina
y antib2 glicoprotena1, cuya divisin se basa en el mtodo de deteccin en el
laboratorio clnico. La b2glicoprotena es una protena de 54 kDa y est com-
puesta por cinco dominios, que van del I al V. El dominio V es causante de la
unin aninica a los fosfolpidos. La hiptesis de mayor aceptacin respecto de
los mecanismos celulares y moleculares en la gnesis de la trombosis implica la
activacin de clulas endoteliales mediante la unin del AaF con los fosfolpi-
dos de la membrana celular, lo cual activa la clula endotelial e induce un estado
procoagulante y proinflamatorio. Se ha indicado que la familia de la anexina A2
interacta con el complejo antib2 glicoprotena Ab/b2 glicoprotena en la superfi-
cie de la clula endotelial, para mediar su activacin. Otra teora propone que los
Trombofilia 35
AaF interfieren o modulan la funcin de protenas unidas a fosfolpidos en la

fase plasmtica de la coagulacin. En otra hiptesis se implica la activacin del
complemento en la patognesis de la trombosis basada en el aumento de los pro-
ductos activados del complemento en el plasma de los pacientes con eventos is-
qumicos cerebrovasculares que tenan sndrome antifosfolpidos, en compara-
cin con los pacientes con eventos cerebrales no relacionados con el sndrome.
Se ha encontrado un posible papel en la desregulacin de activacin plaquetaria
que contribuye a las manifestaciones trombticas; este hecho se ha demostrado
por los niveles elevados de metabolitos de tromboxano en la orina de los pacien-
tes con sndrome antifosfolpidos, en comparacin con los controles. El sndrome
antifosfolpidos es la causa ms frecuente de trombofilia adquirida y consiste en
dos sndromes clnicos diferentes, sndrome de trombosis y anticoagulante de lu-
pus (STAL), y sndrome de trombosis y anticuerpos anticardiolipina (STACL),
tambin conocido como antifosfolpidos. El TACL es ms comn que el STAL
(5:1), aunque ambos se relacionan con trombosis arterial, trombosis venosa, pr-
dida fetal y trombocitopenia, en orden descendente de frecuencia. El STACL se
clasifica en varios tipos de acuerdo con su frecuencia y su agresividad en los
diversos rganos y sistemas, pero se consideran otras manifestaciones menos fre-
cuentes:
a. Sndrome de Snedon: livedo reticularis en asociacin con trombosis arte-
rial o venosa recurrente, valvulopatas y trombosis cerebrovascular con
hipertensin arterial esencial.
b. Prpura necrosante con trombosis venosa profunda recurrente, lceras en
tobillos y enfermedad de Dego (vasculopata multisistmica).
c. Trombosis venosa en sitios poco frecuentes (sndrome de BuddChiari).
d. Trombosis microvascular diseminada (sndrome antifosfolpidos catastr-
fico).
A pesar de que el STAL y el STACL fueron descritos en su inicio en pacientes

con lupus, en la actualidad se sabe que es ms frecuente en otros padecimientos
autoinmunitarios, como ocurre con la artritis reumatoide, la enfermedad de Beh-
et y la prpura trombocitopnica autoinmunitaria.
Existen dos clases de sndrome de trombosis y anticoagulante de lupus: el pri-
mario, que es ms frecuente y se presenta con trombosis sin asociacin con pade-
cimientos preexistentes, y el secundario, que se asocia con el diagnstico de lupus
eritematoso generalizado; casi siempre se caracterizan por prdida fetal, mani-
festaciones neuropsiquitricas, trombosis renal, trombosis cutnea, trombocito-
penia y anemia hemoltica autoinmunitaria. Tambin se asocia con otras enfer-
medades autoinmunitarias, malignidad, infeccin, inflamacin y el consumo de
algunos medicamentos. La trombosis venosa es ms frecuente que la arterial y
puede involucrar las extremidades inferiores, los vasos mesentricos, renales, he-
pticos y portales, y la vena cava. Es raro que ocurran los eventos arteriales, pero
cuando suceden lo hacen de diferente manera que el SACL, donde la ocurrencia
de eventos venosos y arteriales tiene la misma frecuencia.
Trombocitopenia inducida por heparina (HIT)
Resulta de una reaccin alrgica idiosincrtica en la que se desarrollan anticuer-

pos IgG a heparina, que activan receptores Fc y la formacin de complejo con
factor plaquetario4, el cual se libera del interior de los grnulos a de las plaque-
tas; despus de su activacin induce la liberacin de procoagulantes y, por ende,
trombognesis. La trombocitopenia aparece entre cinco y ocho das despus del
inicio de heparina. El diagnstico de HIT se debe sospechar cuando la cuenta pla-
quetaria descienda 50% en relacin con el valor previo de 24 h. Tiene una fre-
cuencia de 1 a 3% en pacientes en tratamiento profilctico con heparina no frac-
cionada en dosis que van de 250 a 50 000 U/da y se presenta con pequeas dosis
para permeabilizacin de catteres. En 51% de los casos la trombocitopenia se
acompaa de un evento trombtico de predominio venoso, mientras que en el
49% restante slo se presenta trombocitopenia aislada sin evento trombtico. La
trombosis arterial tiene un principio abrupto de isquemia distal que conduce a la
obstruccin y la necrosis.
Diagnstico de trombofilia hereditaria
El estudio de cualquier trombofilia se debe basar en decisiones individuales para

cada caso de acuerdo con la posibilidad de encontrar un padecimiento heredita-
rio. Los estudios de laboratorio que incluye el diagnstico son los que determinen
las condiciones ms frecuentes (estudios de alta prioridad): resistencia a PCA,
factor V Leiden, mutacin del gen de la protrombina, nivel srico de homociste-
na, factor VIII, anticuerpos antifosfolpido y anticoagulante de lupus. El tiempo
ptimo para la determinacin de estas alteraciones es seis meses despus del
evento trombtico, ya que los resultados de exmenes que se practican de manera
ms temprana pueden resultar falsos positivos y negativos, debido a que la trom-
bosis por s misma causa una disminucin de protrombina y un aumento de factor
VIII, as como un incremento de los niveles de homocistena. En estos pacientes
se debe cambiar la anticoagulacin oral por heparina de bajo peso molecular al
menos dos semanas antes de realizar los estudios. Tambin es de gran importan-
cia descartar cualquier condicin adquirida que pueda simular o agravar un esta-
do de trombofilia hereditaria.
Por ltimo, hay que estudiar a los familiares en primer grado de los pacientes
que resulten positivos para el diagnstico, ya que quiz requieran seguimiento a
largo plazo y profilaxis antitrombtica en caso de presentar alguna anormalidad.
Trombofilia 37
Recurrencia de la trombosis venosa

La trombosis venosa es una condicin crnica con una recurrencia de 5 a 7% al
ao despus del primer episodio. Hay un mayor peligro entre los casos que se re-
lacionan con cncer y uno menor en los casos de riesgo temporal, como los que
ocurren durante una ciruga o despus de ella. Los estudios recientes indican que
existe 60% mayor riesgo de recurrencia entre los hombres. El riesgo es ms gran-
de entre los primeros 6 y 12 meses despus de suspender el tratamiento anticoa-
gulante. La deficiencia de protena C, de protena S y de antitrombina confiere
un riesgo dos veces mayor de recurrencia, as como valores elevados de dmero
D despus del tratamiento anticoagulante inicial.
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4
Agentes antitrombticos
Jos de Jess Arredondo Sandoval
Dentro del arsenal teraputico para la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad

trombtica se encuentran las medidas mecnicas, como la ambulacin temprana,
los ejercicios antitrombticos, el uso de medias elsticas, la compresin neum-
tica intermitente y la colocacin de filtros en la vena cava inferior, y los diversos
agentes farmacolgicos, como los agentes antiplaquetarios, los inhibidores indi-
rectos de la trombina, los inhibidores directos de la trombina y los trombolticos,
adems de los distintos procedimientos invasivos, como las trombectomas y la
colocacin de stents. El contenido del presente captulo abarca los agentes farma-
colgicos antitrombticos. A pesar de la variedad de recursos teraputicos anti-
trombticos, las heparinas continan siendo un medicamento de uso importante
en el tratamiento de los estados trombticos establecidos y su profilaxis, adems
de que su administracin en cualquier forma ha disminuido la morbimortalidad
de la trombosis venosa profunda.
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
En los ltimos 40 aos se ha desarrollado el estudio clnico de los agentes antipla-

quetarios, que comenz con el descubrimiento de la adhesin y agregacin pla-
quetarias bajo la influencia del ADP liberado por los glbulos rojos. Las investi-
gaciones de las distintas vas bioqumicas involucradas en los procesos de
activacin plaquetaria fueron estimuladas por el descubrimiento de que la Aspiri-
naR prolongaba el tiempo de sangrado.
39
AspirinaR
La AspirinaR es un derivado del rbol Saliz alba, un sauce blanco. El cido ace-
tilsaliclico se ha utilizado en el campo farmacolgico como antipirtico desde
mediados del siglo XIX, pero fue en la dcada de 1940 cuando se descubrieron
sus efectos hemorrgicos. Veinte aos despus se reconoci que sus efectos eran
mediados a travs de las plaquetas y 20 aos despus se demostr que dichos
efectos antiplaquetarios estaban mediados por las prostaglandinas.
Como se detalla en el captulo 1, las plaquetas se activan a travs de un gran
nmero de agonistas, entre los cuales est el tromboxano A2 (TXA2), que es de
los ms potentes. El TXA2 se forma cuando el cido araquidnico es activado por
la ciclooxigenasa 1 (COX1). La AspirinaR y otros frmacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) inhiben la COX1, con lo que previenen la generacin
de TXA2 y otras prostaglandinas. La AspirinaR muestra varias propiedades
como agente antiplaquetario, ya que se puede administrar por va oral, sus efectos
son irreversibles, no se requiere monitoreo de sus niveles sricos y posee un
rpido inicio de accin de cerca de 30 min. La AspirinaR se absorbe rpidamente
a partir del estmago y el intestino proximal, alcanzando un pico mximo a las
dos horas de su ingestin y una vida media de 2 a 15 h de acuerdo con la dosis.
Es importante mencionar que la AspirinaR no inhibe por completo la funcin
plaquetaria, debido a que las altas concentraciones de otros agonistas plaqueta-
rios, como el ADP, el colgeno y la trombina, pueden activar las plaquetas por
vas alternas.
No obstante, el efecto de la AspirinaR sobre la COX1 es irreversible (acetila-
cin en la posicin 529 de la enzima). El efecto de algunos AINEs, como el ibu-
profeno, es reversible y puede provocar un dbil efecto antiplaquetario e incluso
antagonizar la accin de bajas dosis de AspirinaR. El efecto de la AspirinaR so-
bre la actividad de la COX1 es de 50 a 100 veces mayor que sobre la COX2.
Como el efecto de la AspirinaR sobre la COX1 es irreversible, la plaqueta
queda disponible para sintetizar una nueva enzima, por lo que una dosis nica
diaria de AspirinaR es suficiente para inhibir la funcin plaquetaria a lo largo de
su vida. La dosis de AspirinaR que se requiere para inhibir la funcin plaquetaria
es relativamente baja si se compara con la que se requiere para alcanzar su efecto
antiinflamatorio. Los efectos antitrombticos de la AspirinaR se saturan a dosis
de aproximadamente 100 mg.
La incidencia de efectos adversos de la AspirinaR, en especial los relaciona-
dos con sangrado del tracto digestivo, se correlaciona con la frecuencia y dosis
administradas. El principal efecto adverso de la AspirinaR es la hemorragia. El
sangrado del tubo digestivo alto se puede atribuir tanto a los efectos antiplaqueta-
rios como a la inhibicin de la citoproteccin de la mucosa gstrica. La incidencia
de sangrado gastrointestinal mayor es de 1 a 2 por cada 1 000 pacientes al ao.
Agentes antitrombticos 41
Hace poco se comenz a estudiar la posibilidad de que existe resistencia a los

efectos antiplaquetarios de la AspirinaR en algunas subpoblaciones, donde el
incremento en la dosificacin del frmaco, la presencia de mutacin en la COX1
o el aumento en la liberacin de TXA2 a partir de la COX2 pueden generar dicha
resistencia. Los estudios recientes muestran que las mujeres fumadoras y de edad
avanzada presentan una mayor resistencia a los efectos antiplaquetarios de la As-
pirinaR.
Las indicaciones para el uso antitrombtico de la AspirinaR se detallan en el
captulo 5.
Las contraindicaciones para el uso de AspirinaR son las siguientes:
S Hipersensibilidad a salicilatos y a otras sustancias similares.

S Enfermedad acidopptica activa.
S Antecedentes de asma bronquial inducida por salicilatos o sustancias de ac-
cin similar, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos.
S Uso en combinacin con metotrexato a dosis de 15 mg por semana o ms.
S Ditesis hemorrgica.
S ltimo trimestre del embarazo.
S Insuficiencia renal o heptica.
Tienopiridinas
El ADP, un componente de los grnulos densos de las plaquetas (captulo 1), acti-
va a las mismas a travs de distintos receptores en su superficie. La unin del
ADP con los receptores P2Y1 resulta en una movilizacin de calcio intracelular,
mientras que la activacin de los receptores P2Y12 conduce a la inhibicin de la
formacin de AMPc y a la liberacin granular. Ambos receptores requieren ser
activados para que se lleve a cabo la agregacin plaquetaria. Los metabolitos de

las tienopiridinas, la ticlopidina y el clopidogrel inhiben de manera selectiva el
ADP que induce la agregacin plaquetaria. La ticlopidina ha sido virtualmente
abandonada debido a sus dos principales efectos adversos: neutropenia (1 a
2.4%) y prpura trombocitopnica trombtica (1 por cada 3 000 pacientes).
El metabolismo heptico del clopidogrel por la va del citocromo P450
(CYP3A4 y CYP3A5) conduce a la generacin de un metabolito activo que indu-
ce la alteracin irreversible del receptor P2Y12; 50% se elimina a travs de la orina
y 46% mediante las heces. No se requiere ajustar las dosis en pacientes con falla
renal, pero s se debe tener precaucin en los que tienen falla heptica. Al igual
que la AspirinaR, el clopidogrel se administra en una sola dosis al da. El inicio
de su efecto antiplaquetario es lento, aunque puede alcanzarse con dosis crecien-
tes del frmaco. La inhibicin plaquetaria puede detectarse a las dos horas de la
administracin de altas dosis por va oral. Despus de cuatro a siete das de terapia
diaria (75 mg/da) se alcanzan niveles estables de inhibicin plaquetaria. Para
alcanzar un mximo efecto el paciente puede recibir una dosis inicial de 300 a 600
mg y despus la dosis estndar de 75 mg al da. La funcin plaquetaria regresa
a la normalidad despus de siete das de la ltima dosis.
La contraindicacin absoluta para el uso de clopidogrel es la presencia de he-
morragia, sea gastrointestinal, retiniana, retroperitoneal o intracraneal. Se debe
utilizar con precaucin en pacientes con riesgo de sangrado, como trauma, ciru-
ga o presencia de enfermedad acidopptica. El clopidogrel se asocia con una in-
cidencia de sangrado gastrointestinal de 2%.
Sin embargo, el uso de terapia antiplaquetaria con AspirinaR o clopidogrel en
algunos pacientes ocasiona una alta incidencia de retrombosis despus de una re-
vascularizacin coronaria o una colocacin de stent, por lo que se estudia la posi-
bilidad de fenmeno de resistencia al clopidogrel, el cual podra ser resultado de
distintos polimorfismos en el receptor P2Y12, de diferencias en el metabolismo
heptico a travs del citocromo p450 o de interacciones farmacolgicas (sobre
todo algunas estatinas que se metabolizan por la misma va).
Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa
La glicoprotena IIb/IIIa (GpIIb/IIIa) es el receptor ms abundante en la superfi-

cie plaquetaria (captulo 1) y sirve como un receptor primario en la mediacin de
la agregacin plaquetaria. Cuando las plaquetas son estimuladas por cualquier
variedad de agonistas plaquetarios ocurre un cambio conformacional dependien-
te de calcio en la GpIIb/IIIa, a la cual se une el fibringeno con una alta afinidad.
Como el fibringeno es bivalente, su unin con la GpIIb/IIIa conduce a una unin
cruzada de plaquetas.
Se han desarrollado varios antagonistas de la GpIIb/IIIa, como el abciximab,
el tirofiban y el eptifibatide. El abciximab es un fragmento Fab de anticuerpo
monoclonal humano 7E3, que inhibe al receptor de vitronectina. Su efecto inhibi-
torio sobre la funcin plaquetaria es evidente a los 10 min de su administracin
con un incremento del tiempo de sangrado. Tiene una vida media corta de 10 a
30 min, pero puede permanecer en la circulacin unido a las plaquetas durante
ms de 10 das. El tiempo de sangrado se normaliza entre uno y cuatro horas des-
pus de la interrupcin de su administracin. Sin embargo, los fragmentos Fab
y el abciximab libre son casi siempre depurados en los riones y la dosis del fr-
maco no requiere, en teora, un ajuste de acuerdo con la funcin renal.
Por el contrario de la AspirinaR y el clopidogrel, el efecto antiplaquetario de
los inhibidores de la GpIIb/IIIa es reversible, por lo que su efecto slo est presen-
te cuando el frmaco se encuentra unido al receptor. Sus efectos, adems, se en-
cuentran directamente relacionados con el porcentaje de receptores a los cuales

se unen, siendo necesaria la inhibicin de al menos 80% de ellos para poder alcan-
zar una completa inhibicin de la agregacin plaquetaria. Despus de suspender
la administracin del antiplaquetario (bolo IV y posterior infusin IV), la funcin
plaquetaria regresa a la normalidad dentro de las siguientes 48 h.
El eptifibatide es un heptapptido cclico sinttico que inhibe la agregacin
plaquetaria de acuerdo con la dosis, donde dicha inhibicin es reversible tras sus-
pender la infusin del frmaco. Posee una vida media de cerca de 2.5 h y 50%
de l se depura por va renal.
El tirofiban es un peptidomimtico sinttico de bajo peso molecular que mi-
metiza al fibringeno y se une a la GpIIb/IIIa con alta afinidad. Al igual que el
eptifibatide, su inhibicin plaquetaria depende de la dosis y es reversible al sus-
pender su infusin. Posee una vida media de alrededor de 2 h y 65% se depura
por va renal. Debido a la vida media corta de estos frmacos y el potencial de
expresin de GpIIb/IIIa en la superficie plaquetaria posterior a su activacin, su
administracin se realiza a travs de infusin intravenosa continua.
Se ha reportado trombocitopenia grave durante las primeras horas de adminis-
tracin de estos frmacos en algunos pacientes, de los cuales es ms frecuente con
el uso de abciximab (aproximadamente en 5% de los casos), lo cual puede resul-
tar en un sangrado profundo, en cuyo caso el manejo consiste en transfusin de
plaquetas para restablecer la cuenta plaquetaria y la funcin de las mismas. La
administracin de desmopresina tambin ha mostrado ser de utilidad para norma-
lizar el tiempo de sangrado.
Ante el riesgo potencial de sangrado tras el uso de estos agentes se debe tener
precaucin en las dosis, as como en el uso concomitante de otros antiplaqueta-
rios o anticoagulantes. Las dosis recomendadas para los inhibidores de la GpIIb/
IIIa se muestran en el cuadro 41.
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Un agente de esta clase de antiplaquetarios es el dipiridamol, que de manera tpica
se ha utilizado en forma concomitante con la warfarina sdica como profilaxis
antitrombtica en los pacientes con prtesis valvular cardiaca. Hace poco tiempo
se reformul un preparado en conjunto con la AspirinaR para los pacientes con
evento vascular cerebral trombtico. El dipiridamol afecta la funcin plaquetaria
a travs de un complejo mecanismo de accin que conduce a un incremento de
nucletidos cclicos intraplaquetarios. El incremento en el AMPc/GMPc condu-
ce a la inhibicin del transportador de adenosina y de fosfodiesterasas. El incre-
mento plaquetario de GMPc potencializa los efectos del xido ntrico y estimula
la produccin de prostaciclina, y el dipiridamol inhibe la agregacin plaquetaria
de manera reversible.
Cuadro 41. Dosis recomendadas para los inhibidores de la GpIIb/IIIa

Agente Dosis en Dosis de Comentario
bolo mantenimiento
Tirofiban 0.4 mg/kg/min 0.1 mg/kg/min durante 48 Pacientes con insuficiencia renal
durante 30 a 72 h y continuar de grave (depuracin de creatinina
min 12 a 24 h despus de < 30 mL/min); deben recibir la
ICP mitad de la dosis usual
Eptifibatide 180 mg/kg du- 2 mg/kg/min durante 72 h Si la creatinina es de 2 a 4 mg/dL,
rante 1 a 2 y continuar otras 24 h reducir bolo a 135 mg/kg/min, se-
min despus de ICP guido de infusin a 0.5 mg/kg/min
Abciximab 0.25 mg/kg/ 0.125 mg/kg/min (mximo No se requiere ajustar a dosis renal
min durante 10 mg/min) durante 12 y la cuenta plaquetaria requiere
10 a 60 min h vigilarse a las 4 h despus del
antes de bolo y luego a las 24 h; si sta
ICP disminuye a menos de 100 000 o
ms de 25% de la cuenta pretra-
tamiento, se debe suspender la
infusin del frmaco
Abreviaturas: ICP = intervencin coronaria percutnea.
El cilostazol es un potente inhibidor selectivo de la isoenzima fosfodiestera-

sa3, que conduce a la inhibicin de agonistas plaquetarios y de TXA2. A diferen-
cia de la AspirinaR, el cilostazol inhibe la agregacin plaquetaria inducida por
el ADP y la epinefrina, pero no disminuye la produccin endotelial de prostaci-
clina.
FRMACOS CON ACCIN ANTIPLAQUETARIA INDIRECTA
Los inhibidores del factor Xa y de la trombina disminuyen los niveles de este

ltimo agonista plaquetario y reducen as la posibilidad de activacin plaquetaria
en los sitios de disfuncin endotelial. Los frmacos en esta categora incluyen la
heparina no fraccionada, la heparina de bajo peso molecular, los inhibidores di-
rectos de la trombina, como el argatroban, bivalirudina, hirudina y el ximelaga-
tran; y el frmaco antiXa directo fondaparinux.
La heparina a altas dosis prolonga el tiempo de sangrado por su efecto anti-
trombina y por falla en la accin del factor de von Willebrand sobre las plaquetas.
INHIBIDORES INDIRECTOS DE LA TROMBINA
Los inhibidores indirectos de la trombina comprenden la heparina no fracciona-

da, la heparina de bajo peso molecular, el reciente agente fondaparinux y los anta-
gonistas de la vitamina K.
Heparina no fraccionada (HNF)
Desde hace ms de 50 aos la heparina ha sido el frmaco con accin anticoagu-

lante de mayor uso en la prctica clnica. En 1937 Crafford demostr una reduc-
cin de eventos trombticos en los pacientes que recibieron heparina intrave-
nosa.
La heparina utilizada hasta la dcada de 1970 fue de origen porcino o bovino
y se le conoce actualmente como heparina no fraccionada (HNF). Existe una am-
plia heterogeneidad en los efectos farmacolgicos de las HNF, que dependen de
la especie de donde se obtienen.
La HNF posee una actividad anticoagulante que depende de un pentasacrido
con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII). La unin de la heparina con la
ATIII propicia un cambio conformacional en esta ltima, con lo que se activa
su efecto inhibitorio sobre la trombina, el factor Xa y otras proteasas de serina
(captulo 1). Las dosis altas de HNF puede inhibir la trombina a travs del cofac-
tor II (un cofactor plasmtico independiente de la ATIII). Adems, la HNF se
une a numerosas protenas plaquetarias y plasmticas, y clulas endoteliales y
leucocitos, con lo que suprime la funcin plaquetaria e incrementa la permeabili-
dad vascular.
Desde el punto de vista clnico y teraputico existen dificultades para estanda-
rizar la accin anticoagulante de la HNF, lo cual condiciona dosis y efectos diver-
sos en cada paciente. Dichos efectos se deben a la escasa absorcin de la heparina
a travs de su administracin subcutnea, as como a su afinidad y unin a diver-
sas protenas plasmticas, plaquetarias y endoteliales. Estas caractersticas con-
dicionan la incapacidad de sugerir dosis estndar y la necesidad de diferentes
requerimientos segn la va de administracin y las caractersticas de resistencia
de cada paciente. Las diferencias en la respuesta a la HNF que se observan en cada
paciente van desde la ineficacia teraputica hasta una respuesta exagerada a una
dosis convencional, lo cual genera la necesidad de vigilar el efecto anticoagulante

por medio de laboratorio, en especial con el tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTa).
La biodisponibilidad y la bioactividad de la HNF vara incluso con el horario,
por lo que se presentan variaciones diurnas, lo cual condiciona la posibilidad de
que existan periodos prolongados de anticoagulacin subclnica incluso en los
casos con infusin continua de HNF.
Entre sus complicaciones destaca el riesgo de sangrado, que es mayor en las
mujeres y en los pacientes mayores de 65 aos de edad.
Otra complicacin importante asociada con el uso de HNF es la trombocitope-
nia, que presenta graves implicaciones pronsticas de morbimortalidad cuando
se desarrolla en el tratamiento de pacientes con trombosis venosa profunda. La
trombocitopenia inducida por HNF requiere un diagnstico oportuno y un trata-
Cuadro 42. Limitaciones en la eficacia de la heparina no fraccionada

Limitacin Mecanismo
Respuesta anticoagulante variable La heparina se une a varias protenas de la fase aguda y
protenas liberadas a partir de plaquetas activadas y
clulas endoteliales
Depuracin dosisdependiente La heparina se une a sitios sobre el endotelio y macrfa-
gos que deben ser saturados antes de aparecer en la
circulacin
Actividad disminuida en presencia El factor plaquetario 4, liberado a partir de plaquetas acti-
de plaquetas vadas, neutraliza la heparina
Incapacidad para inactivar el fac- El factor Xa se une a la superficie plaquetaria y es relati-
tor Xa dentro del complejo pro- vamente resistente a la inactivacin por el complejo
trombinasa heparinaantitrombina
miento adecuado, que puede consistir en la suspensin de la heparina y en el uso

de transfusiones de concentrados plaquetarios o plasmafresis. Adems, puede
ocurrir el sndrome de trombocitopenia o trombosis inducida por heparina (HIT),
o ambos (captulo 20).
Otras complicaciones que pueden ocurrir con el uso de la HNF son osteoporo-
sis, incremento de las enzimas hepticas, hipoaldosteronismo secundario, reac-
ciones de hipersensibilidad y necrosis cutnea.
Las limitaciones en la eficacia de la HNF se incluyen en el cuadro 42.
Heparinas de bajo peso molecular
En la segunda mitad de la dcada de 1970 Anderson y Thumberg demostraron

la actividad y la relacin de los diferentes pesos moleculares de las heparinas con
el efecto sobre diferentes proteasas de serina plasmticas, demostrando que una
pequea cadena de polmeros tena afinidad por la ATIII y se una a ella para
desarrollar su actividad anticoagulante. A partir de estos descubrimientos se estu-
di de manera sistemtica el efecto y la accin de las heparinas fraccionadas, y
en 1978 apareci la primera heparina de bajo peso molecular (HBPM) con activi-
dad antitrombtica.
Las HBPM tienen su origen en la HNF mediante una despolimerizacin con-
trolada y el uso de sustancias qumicas, como el xido nitroso, la hidrlisis alca-
lina, la divisin con perxidos o la accin enzimtica con heparinasa. Las HBPM
tienen un peso molecular que vara de 4 000 a 6 000 Dalton. Las diferentes
HBPM son distintas en su peso molecular, su contenido de glicosaminoglicanos
y su actividad anticoagulante antifactor Xa y antitrombina. Algunas ventajas que
ofrecen las HBPM en relacin con la HNF son una mayor biodisponibilidad (ms
de 90% de la dosis administrada por va subcutnea), una mayor vida media plas-
mtica y una respuesta antitrombtica predecible con base en el peso corporal del
paciente.
Su capacidad para inhibir el factor Xa unido a las plaquetas y la resistencia a
la inhibicin del factor plaquetario4 explica su mayor efecto antitrombtico, as
como su menor efecto sobre la funcin plaquetaria y poca capacidad para afectar
la permeabilidad vascular, lo cual contribuye a un menor efecto anticoagulante
con la consecuente disminucin en el riesgo de sangrado.
Mientras que la HNF tiene una proporcin de efecto antifactor Xa:antitrom-
bina de 1:1, las HBPM la tienen de entre 1.9:1 y 3.6:1. La posibilidad de hemorra-
gia, osteoporosis y trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente
con las HBPM (menos de 7%). Las HBPM proveen una alternativa en los casos
de trombocitopenia inducida por HNF, ya que no presentan reaccin cruzada.
Las HBPM inducen con mayor frecuencia una elevacin de las enzimas hep-
ticas (10% de los casos), en comparacin con la HNF (3% de los casos). La res-
puesta teraputica de la HBPM depende tambin de variables propias de cada in-
dividuo, como en el caso de las pacientes del gnero femenino no fumadoras que
presentan una mayor actividad antiXa.
Fondaparinux
Es una reciente heparina sinttica (pentasacrido) que inhibe el factor Xa de for-

ma selectiva por unin con la antitrombina. Posee una excelente biodisponibili-
dad por va subcutnea, con un rpido inicio en su accin y una vida media pro-
longada (de 14 a 20 h). Su accin depende de los niveles de antitrombina
endgena.
La fondaparinux es sinttica, se encuentra libre de contaminantes virales y ani-
males, posee una vida media prolongada, es una estructura molecular homognea
y pura, tiene un efecto predecible de acuerdo con la dosis, no interacta con el
factor plaquetario4 y no ejerce reaccin cruzada con anticuerpos contra la hepa-
rina, en comparacin con otros agentes antitrombticos; sin embargo, provoca
una mayor incidencia de trombocitopenia inducida por heparina, lo cual no oca-
sionan las heparinas de bajo peso molecular.
Su uso ha sido aprobado por la FDA para la prevencin de eventos tromboem-
blicos venosos en pacientes que se someten a ciruga ortopdica. El pentasac-
rido atraviesa las barreras placentaria y hematoenceflica, por lo que se cuestiona
su uso en pacientes embarazadas y en los de edad avanzada con compromiso ce-
rebral.
Debido a su vida media larga se debe administrar una vez al da y no requiere
monitoreo por laboratorio, ya que no afecta el tiempo de protrombina ni de trom-
boplastina. No se ha establecido un antdoto para este agente y no se conocen has-

ta el momento interacciones farmacolgicas relevantes con su uso.
Antagonistas de la vitamina K
Ciclo de la vitamina K
La vitamina K induce una conversin postranslacional de residuos de glutamato

a gcarboxiglutamato en un nmero limitado de protenas, de las cuales las mejor
conocidas son los factores de la coagulacin II, VII, IX y X, y protenas C, S y Z.
El cido gcarboxiglutamato une el calcio a dichas protenas, con lo que los
factores de la coagulacin sufren un cambio conformacional, requerido para
unirse a varios cofactores activos sobre las superficies celulares. La forma redu-
cida de la vitamina K (KH2) acta como coenzima. La oxidacin de la vitamina
KH2 por el oxgeno a epxido de vitamina K (KO) provee energa para fijar di-
xido de carbono a la posicin g de un residuo de glutamato. La vitamina KO des-
pus es reciclada, primero por la vitamina KO reductasa a vitamina K (quinona)
y despus por la vitamina K reductasa a vitamina KH2 (hidroquinona). Es necesa-
rio que cada molcula de vitamina K sea reciclada varias cientos de veces antes
de ser metabolizada.
Los antagonistas de la vitamina K inhiben la vitamina KO reductasa y es posi-
ble que tambin la vitamina K reductasa.
Las dos formas de vitamina K son la filoquinona (vitamina K1) y la menaqui-
nona (vitamina K2). Las filoquinonas se encuentran en verduras como la espina-
ca, la coliflor y el brcoli. La escasez de estos alimentos en la dieta puede causar
una deficiencia de vitamina K, mientras que el consumo de cantidades excesivas
puede disminuir los efectos de los anticoagulantes orales (captulo 25). Las me-
naquinonas se encuentran en varios alimentos, como en el yogurt y los productos
orgnicos, adems son producidas por la flora bacteriana del colon y tal vez por
el intestino delgado.
Farmacocintica y farmacodinmica de la warfarina
Existen dos grupos distintos de antagonistas de la vitamina K:
1. Los derivados de la 4 hidroxicumarina (warfarina sdica y acenocumarina).

2. Los derivados del indano1,3diona (fenindiona).
Los derivados cumarnicos son los antagonistas de la vitamina K de eleccin, de-

bido a que causan menos efectos adversos no hemorrgicos.
La warfarina es una mezcla racmica de estereoismeros (formas R y S). La

forma S es la ms potente, con un pico mximo de absorcin a los 90 min y una
vida media de entre 36 y 42 h. La warfarina se une a las protenas (principalmente
albmina), por lo que cualquier frmaco o qumico que tambin se une a la alb-
mina puede desplazar a la warfarina de sus sitios de unin e incrementar as la
forma biolgicamente activa.
La forma S de la warfarina se metaboliza en el hgado a travs del sistema enzi-
mtico p450 (CYP2C9). Su interferencia con las enzimas CYP2C9 por varios
frmacos o la presencia de mutacin en el gen que codifica para una de las enzi-
mas comunes CYP2C9 pueden interferir en gran medida con el metabolismo de
la warfarina.
El efecto anticoagulante de la warfarina es mediado por la inhibicin de la vita-
mina K dependiente de la gcarboxilacin de los factores de la coagulacin II,
VII, IX y X. Esta inhibicin resulta en la sntesis de estos factores, pero biolgica-
mente inactivos. La warfarina tambin inhibe la vitamina K dependiente de g car-
boxilacin de las protenas C y S. La protena C circula como una proenzima que
es activada sobre las clulas endoteliales por el complejo trombinatrombomo-
dulina. La protena C activada en presencia de la protena S inhibe los factores
V y VIII activados; por lo tanto, los antagonistas de la vitamina K provocan una
paradoja bioqumica al inducir un efecto anticoagulante a travs de la inhibicin
de procoagulantes (factores II, VII, IX y X) y un efecto trombognico potente tras
inhibir la sntesis de inhibidores naturales de la coagulacin (protenas C y S). Por
esta razn se deben utilizar HNF o HBPM los primeros cuatro o cinco das de ini-
cio de la terapia con warfarina en los pacientes que padecen enfermedad tromb-
tica.
El efecto anticoagulante de la warfarina se alcanza hasta que los factores de
la coagulacin son depurados de la circulacin y el efecto pico ocurre entre 36
y 72 h posteriores a su administracin. La relacin entre dosis y respuesta tras la
terapia con warfarina vara de acuerdo con cada individuo, por lo que la dosis se
debe monitorear con precaucin para prever la sobredosificacin.
Las interacciones nutricionales y farmacolgicas con los anticoagulantes ora-
les se revisan a detalle en el captulo 24.
Monitoreo por laboratorio y rango teraputico
El examen de laboratorio utilizado para medir los efectos de la warfarina sobre

el sistema de la coagulacin es el tiempo de protrombina. El tiempo de protrombi-
na es sensible a la disminucin en la actividad de los factores II, VII y X, pero
insensible a la reduccin en la actividad del factor IX. Con el fin de promover la
estandarizacin del tiempo de protrombina para un adecuado monitoreo de la te-
rapia con anticoagulantes orales, la organizacin Mundial de la Salud desarroll
una referencia internacional y recomend que el tiempo de protrombina se expre-

se como el INR (International Normalized Ratio).
La dosis usual de warfarina al inicio de la terapia es de 5 mg al da durante los
dos primeros das y posteriormente ajustarla de acuerdo con el INR. La HNF o
la HBPM se continan hasta el quinto da de inicio de la terapia con warfarina,
una vez que la prolongacin del INR se encuentra dentro de los rangos teraputi-
cos (INR 2.0 a 3.0) durante al menos dos das consecutivos. Cuando el efecto anti-
coagulante de la warfarina se encuentre estable se deber realizar el monitoreo
del INR cada una a tres semanas durante la terapia.
Efectos adversos de los antagonistas de la vitamina K
Efectos hemorrgicos
El principal efecto adverso de los antagonistas de la vitamina K es el sangrado.
El sangrado que ocurre durante una terapia oral bien controlada casi siempre se
debe a ciruga, trauma o lesiones locales, como la presencia de lcera pptica o
carcinoma. El sangrado espontneo puede ocurrir cuando la warfarina se admi-
nistra en dosis excesivas, que resultan en una marcada prolongacin del INR.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones hemo-
rrgicas graves con el uso de la anticoagulacin oral son la edad mayor de 65
aos, el gnero femenino, el sangrado gastrointestinal previo, el alcoholismo, la
falla renal crnica y el cncer.
Manejo del paciente con un INR prolongado

Depende tanto del grado de prolongacin como de las circunstancias clnicas,
donde las opciones teraputicas consisten, dependiendo del caso, en:
1. Interrupcin temporal de la terapia anticoagulante.

2. Administracin de vitamina K.
3. Transfusin de plasma fresco congelado.
En el cuadro 43 se muestran las recomendaciones a seguir en cada caso de acuer-

do con la Sptima Conferencia sobre Terapia Antitrombtica, del American Col-
lege of Chest Physicians.
Efectos no hemorrgicos
El uso de cumarina puede provocar necrosis cutnea, una rara pero grave compli-
cacin que requiere la interrupcin inmediata de la terapia y se presenta casi
siempre entre 3 y 10 das de iniciado el tratamiento; es ms comn entre las muje-
res y con mayor frecuencia involucra reas con abundante tejido subcutneo,
como el abdomen, las nalgas, los muslos y las mamas. Dicha complicacin se
Cuadro 43. Manejo del paciente con INR prolongado

Situacin clnica Gua
INR mayor al rango teraputico y Disminuir la dosis u omitir la siguiente dosis. Monitoreo
menor de 5.0, sin presencia de frecuente del INR
hemorragia significativa
INR entre 5.0 y 9.0 sin presencia de Omitir la siguiente dosis o dos dosis, monitorear el INR
hemorragia significativa con ms frecuencia y disminuir la dosis cuando el
INR est en rangos teraputicos
Alternativamente, omitir la siguiente dosis y dar vitamina
K1 (v 5 mg va oral), sobre todo si el paciente tiene
riesgo de hemorragia
Los pacientes que requieren una conversin ms rpida
por ciruga urgente: vitamina K1 (2 a 4 mg va oral); si
el INR se mantiene alto a las 24 h hay que dar una
dosis adicional de vitamina K1 (1 a 2 mg va oral)
INR mayor de 9.0 sin presencia de Omitir la warfarina; dar vitamina K1 (5 a 10 mg va oral)
hemorragia significativa con la expectativa de que el INR se reduzca entre 24
y 48 h. Monitorear de cerca el INR; si el INR no dismi-
nuye de manera sustancial en 24 h, monitorearlo con
ms frecuencia y dar dosis adicional de vitamina K si
es necesario
Hemorragia grave con cualquier Omitir la warfarina, dar vitamina K1 (10 mg lentamente
nivel de INR en infusin IV), suplementar con PFC o concentrado
de protrombina. El factor VII recombinante puede ser
una alternativa a este ltimo, dependiendo de la ur-
gencia. La vitamina K1 puede repetirse cada 12 h
Hemorragia que pone en riesgo la Omitir la warfarina, dar vitamina K1 (10 mg IV en infusin
vida lenta) y concentrado de protrombina. El factor VII
recombinante puede ser una alternativa a este ltimo;
repetir si es necesario, dependiendo del INR
PFC = plasma fresco congelado.
asocia con el desarrollo de trombosis microvascular por una disminucin en los

niveles de la protena C. En el cuadro 44 se muestran las contraindicaciones para

el uso de anticoagulantes.
Cuadro 44. Contraindicaciones para anticoagulacin

S Presencia de sangrado
S Trombocitopenia inducida por heparina
S Sangrado reciente
S Trauma mayor reciente o ciruga
S Enfermedad cerebrovascular hemorrgica
S Trombocitopenia (< 50 000/mm3)
S Prueba de guayaco positiva en materia fecal
S Neoplasias del SNC, aneurismas o malformacin vascular
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Existen cuatro frmacos que constituyen este grupo, los cuales difieren en sus si-
tios especficos de unin con la trombina y poseen distintas formas de liberacin,
metabolismo y excrecin. Los inhibidores directos de la trombina son la hirudina
(aprobada para el tratamiento del sndrome de HIT), la bivalirudina (aprobada
para su uso en angioplastia), el argatroban (aprobado para el tratamiento del sn-
drome de HIT) y el melagatran y su prodroga oral, el ximelagatran (en proceso
de aprobacin).
Hirudina recombinante: lepirudina
La lepirudina (hirudina recombinante) muestra una notable eficacia teraputica

para el sndrome de HIT (captulo 20); su uso fue aprobado en 1997 en la Comuni-
dad Europea, en 1998 por la FDA y en 1999 en Canad.
La lepirudina es un inhibidor bivalente de la trombina que se une de manera
simultnea al sitio activo (sitio cataltico de la trombina) y accesorio (fibrin-
geno), lo cual crea un complejo irreversible con la trombina inhibiendo todas sus
funciones biolgicas. Su administracin intravenosa resulta en un tiempo de ini-
cio de 8 a 12 min con una vida media de aproximadamente 1 h. A travs de su
administracin subcutnea alcanza una concentracin mxima entre 3 y 4 h, no
se transporta al sistema nervioso central ni a la leche materna y cerca de 50% de
los pacientes que reciben este frmaco durante ms de cinco das desarrollan anti-
cuerpos contra l. Se depura principalmente por va renal y an no se ha estableci-
do el mtodo ms adecuado para el monitoreo de sus niveles teraputicos, ya que
el tiempo de trombina no es lineal, el tiempo de protrombina es insensible y el
tiempo parcial de tromboplastina no puede ser determinado con altas dosis del
medicamento.
Su principal efecto adverso es el sangrado, que se produce al formarse un com-
plejo irreversible con la trombina, para el cual an no existe un antdoto.
El esquema de administracin de la lepirudina es:
1. Obtener TPT basal: no iniciar en caso de TPT ratio de 2.5 o mayor.

2. Inicial: bolo intravenoso de 0.4 mg/kg/h (en 15 a 20 seg).
3. Mantenimiento: 0.15 mg/kg/h (infusin continua).
4. Ajustar dosis en caso de falla renal:
S Disminuir 50% para creatinina entre 1.6 a 2.0.
S Disminuir de 70 a 75% para creatinina entre 2.1 a 3.0.
S Disminuir de 80 a 85% para creatinina entre 3.1 a 6.0 (nivel sanguneo
teraputico de 0.5 a 1.5 mg/mL).
Bivalirudina
Sobre la estructura de la hirudina se ha desarrollado una variedad de pptidos sin-

tticos, de los cuales la bivalirudina es un pptido bivalente que se une a la trom-
bina tanto en el sitio del fibringeno como en el sitio cataltico, con el fin de dis-
minuir la trombosis dependiente de las plaquetas.
A diferencia de la hirudina, la bivalirudina provoca slo una inhibicin trans-
itoria del sitio activo de la trombina, lo cual lo convierte en un inhibidor de baja
afinidad. Su unin con la trombina es reversible y posee una vida media corta,
que le confiere una mayor seguridad de uso que la lepirudina. Se metaboliza so-
bre todo en la va heptica, y se ha aprobado su uso alternativo a la heparina en
pacientes que se someten a una angioplastia, as como en el tratamiento de pa-
cientes con angina inestable.
Argatroban
El argatroban fue descubierto y desarrollado por el profesor S. Okamoto en Tokio

en la dcada de 1970; consiste en una mezcla compleja y sinttica de ismeros
R y S derivada de Larginina. El argatroban fue utilizado en Japn en el decenio
de 1980 para la enfermedad arterial oclusiva perifrica; ahora se sigue usando
para la isquemia cerebral aguda y como anticoagulante tanto en los pacientes con
deficiencia de antitrombina como con sndrome de HIT. En la actualidad su uso
en EUA incluye el manejo del sndrome de HIT y la intervencin coronaria per-
cutnea. El argatroban realiza una inhibicin competitiva y reversible del sitio
cataltico activo de la trombina. En esencia, inhibe las reacciones inducidas por
la trombina, que incluyen la activacin de los factores V, VIII, XIII y de la prote-
na C, e interfiere con la agregacin plaquetaria. Es altamente selectivo para la
trombina y tiene una excelente constante de inhibicin.
Posee un rpido inicio de accin (cerca de 30 min) y se metaboliza en el hgado

a travs de hidroxilacin y aromatizacin mediante el sistema del citocromo
P450 microsomal, por lo que se debe ajustar la dosis en pacientes con falla hepti-
ca. El monitoreo de la terapia con argatroban se puede realizar a travs del TPT.
Este frmaco prolonga el INR, por lo que debe monitorearse en pacientes que re-
ciben antagonistas de la vitamina K de manera concomitante.
El esquema de dosificacin del argatroban es:
1. Obtener el TPT basal.

2. Dosis inicial: 2 mg/kg/min por infusin intravenosa continua.
3. Obtener el TPT a las dos horas, despus ajustar la dosis para mantener el
TPT de 1.5 a 3 veces la basal (no exceder una dosis de 10 mg/kg/min o TPT
de 100 seg).
Melagatran y ximelagatran
Uno de los ms interesantes inhibidores directos de la trombina desarrollados

hasta el momento es el melagatran, as como su prodroga oral, el ximelagatran.
La formulacin y la eficacia clnica de la prodroga oral ha iniciado una nueva era
en la profilaxis y en la terapia de la enfermedad tromboemblica.
El melagatran inhibe de manera reversible el sitio cataltico de la trombina y
es un dipptido univalente de bajo peso molecular diseado para mimetizar el fi-
brinopptido A. Asimismo, inhibe la agregacin plaquetaria dependiente de
trombina a muy bajas concentraciones. A diferencia de otros inhibidores directos
de la trombina, se une muy poco a las protenas plasmticas (<15%). Despus de
su administracin intravenosa o subcutnea alcanza un estado estable a los 30
min y una vida media de 2 a 4 h. Su excrecin es por va renal. El TPT es una
medida adecuada de monitoreo con un incremento de 1.5 a 2.5 veces el control.
El INR no debe utilizarse como monitor de su actividad.
Una formulacin oral del ximelagatran inhibe la generacin de trombina y la
activacin plaquetaria. El tiempo de concentracin mxima con el preparado oral
es de 2.3 h con una vida media promedio de 2.8 h, y es necesario reducir la dosis
en pacientes con falla renal. No presenta interacciones farmacolgicas de impor-
tancia a travs del citocromo p450, pero s tiene una importante interaccin con
los antagonistas de la vitamina K. No se requiere monitorear la coagulacin me-
diante laboratorio. Hoy en da se llevan a cabo varios estudios clnicos para la pro-
filaxis antitrombtica y para la terapia de trombosis venosa profunda y trom-
boembolia pulmonar con el ximelagatran, cuya eficacia parece ser equivalente
a la de la HBPM. Sus principales efectos adversos son el sangrado y la elevacin
de las transaminasas hepticas despus del segundo mes de tratamiento, las cua-
les se normalizan al suspender el medicamento.
EFECTO ANTITROMBTICO DE LAS ESTATINAS
Las estatinas (inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A reductasa) pre-

vienen la trombosis venosa y la arterial. Las estatinas disminuyen la actividad de
la trombina a travs de la inhibicin de la expresin del factor tisular sobre la su-
perficie celular de los monocitos y los macrfagos. Todas las estatinas, excepto
la pravastatina, incrementan la expresin del activador tisular del plasmingeno
(tPA) y disminuyen la expresin del inhibidor del activador del plasmingeno
(PAI1) por las clulas endoteliales vasculares y del msculo liso.
Las estatinas tambin inhiben la activacin y agregacin plaquetaria a travs
de la alteracin de la composicin de la membrana lipdica de las plaquetas, la
disminucin del tromboxano y el aumento en la sntesis de xido ntrico.
Cuadro 45. Efectos antitrombticos de las estatinas

Mecanismo de accin
Inhibicin de la generacin de trombina
Estimulacin de la fibrinlisis (incremento del tPA o disminucin del PAI1, o ambos)
Inhibicin de la actividad plaquetaria
Inhibicin de la proliferacin del msculo liso vascular
Disminucin de la viscosidad sangunea
Actividad antiinflamatoria
Las estatinas reducen tambin la produccin de molculas inflamatorias, cuyo

efecto antiinflamatorio es independiente de su efecto hipolipemiante (cuadro
45).
TROMBOLTICOS
Desde la primera publicacin acerca de los trombolticos en 1959, su uso terapu-

tico se ha extendido para el manejo de la enfermedad trombtica de cualquier
localizacin.
El objetivo de la terapia tromboltica es lograr una pronta recanalizacin del
vaso sanguneo (arteria o vena) trombosado.
Todos los agentes trombolticos activan el plasmingeno a plasmina, la cual
acta para degradar los cogulos de fibrina, el fibringeno y otras protenas plas-
mticas incluidos los factores V, VIII, IX, XI y XII, y los componentes del com-
plemento. La plasmina se inactiva a travs de varios inhibidores, como la a2anti-
plasmina y la a2macroglobulina.
Los agentes trombolticos utilizados con mayor frecuencia son la urocinasa
(UK), la estreptocinasa (SK), la alteplasa (activador tisular del plasmingeno re-

combinante [rtPA]) y la anistreplasa (complejo activador de estreptocinasa ani-
soilado, o APSAC).
Los agentes ms recientes incluyen la reteplasa (rPA), la tenecteplasa
(TNKtPA), la saruplasa (scuPA), la lanoteplasa (nPA) y la estafilocinasa
(STAR).
La estreptocinasa es una enzima antignica bacteriana, mientras que la uroci-
nasa es un derivado de clulas vasculares, clulas renales y orina.
Los agentes trombolticos no slo activan el sistema fibrinoltico, sino que
adems inducen un estado procoagulante. Durante la terapia tromboltica en el
infarto agudo del miocardio se observa una elevacin de marcadores de hipercoa-
gulabilidad, como el PAI1, el tPA, el fibringeno, el factor XII, el complejo
trombinaantitrombina, la calicrena, la plasmina y el dmeroD.
Cuadro 46. Aplicaciones clnicas de los agentes trombolticos

Tromboltico Aplicacin clnica Dosis
Estreptocinasa IAM 1.5 mU IV en 1 h o 20 kU intracoronario seguido de 2
kU/min durante 60 min
TEP 250 kU IV en 0.5 h seguido de 100 kU/h durante 24 h
(72 h si hay TVP concomitante)
TVP 250 kU IV en 0.5 h seguido de 100 kU/h durante 72 h
Anistreplasa IAM 30 U IV en 3 a 5 min
Alteplasa IAM 15 mg en bolo IV, seguido de 50 mg en infusin en 30
min; luego 35 mg en los siguientes 60 min (> 67 kg)
Para v 67 kg ajustar a peso (dosis mxima de 100
mg)
TEP 100 mg IV en 2 h
EVC 0.9 mg/kg IV en 60 min con 10% de la dosis como bolo
inicial (90 mg mximo como dosis total)
Reteplasa IAM 10 U IV en 2 min, esperar 28 min y luego repetir
Tenecteplasa IAM 30 a 50 mg IV en bolo (basado en el peso)
IAM = infarto agudo del miocardio; IV = intravenoso; TEP = tromboembolia pulmonar; TVP = trom-
bosis venosa profunda; kU = 1 000 unidades; EVC = evento cerebrovascular isqumico.
La estreptocinasa provoca un mayor efecto procoagulante en comparacin con

el rtPA en pacientes con infarto agudo del miocardio con incremento en la acti-
vacin de trombina, un prolongado aumento en la actividad de calicrena y eleva-
dos niveles del dmeroD.
En la trombosis coronaria aguda se activan las fases plaquetaria y plasmtica
de la coagulacin, as como el sistema fibrinoltico. El trombo coronario es rico
en plaquetas y la activacin y la agregacin plaquetaria se acentan despus de
la terapia tromboltica, de ah la utilidad del manejo concomitante de agentes
fibrinolticos con antiplaquetarios.
En el cuadro 46 se muestran las distintas aplicaciones clnicas (slo las apro-
badas por la FDA) de los agentes trombolticos y sus dosis.
CONTRAINDICACIONES PARA
EL USO DE TROMBOLTICOS
Las contraindicaciones para el uso de agentes trombolticos son:

S Ciruga mayor reciente (10 das).
S Puncin reciente de un rgano o vaso sanguneo no compresible (10 das).
S Sangrado gastrointestinal o genitourinario reciente (10 das).
S Trauma reciente (10 das).
S Ciruga intracraneal o intraespinal, traumatismo craneoenceflico serio o
EVC recientes (tres meses).
Cuadro 47. Complicaciones de la terapia tromboltica

Complicacin Etiologa Manejo
Hemorragia Fibrinogenlisis cido eaminocaproico, PFC, criopre-
cipitados
Disfuncin plaquetaria Transfusin plaquetaria (requiere ser
determinado de acuerdo con el
tiempo de sangrado)
Embolizacin Tromblisis parcial Continuar infusin de tromboltico,
asociar otros agentes adyuvantes
Hipotensin, rash, fiebre Anafilaxia Lquidos intravenosos, vasopresores,
glucocorticoides, antihistamnicos
PFC = plasma fresco congelado.
S Hipertensin arterial sistmica descontrolada, con una presin sistlica ma-

yor de 180 mmHg o una presin diastlica mayor de 110 mmHg.
S Neoplasia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma.
S Alta probabilidad de trombo intracardiaco.
S Endocarditis bacteriana subaguda.
S Pericarditis aguda.
S Ditesis hemorrgica.
S Disfuncin heptica grave (la reteplasa se puede utilizar con seguridad, de-
bido a su metabolismo renal).
S Embarazo.
S Oftalmopata hemorrgica (como retinopata diabtica).
S Uso de anticoagulantes (sobre todo warfarina).
S Tromboflebitis sptica o fstula arteriovenosa sptica y trombosada.
S Alergia al agente tromboltico (en especial estreptocinasa o anistreplasa).
S Administracin de estreptocinasa o anistreplasa en los dos aos previos o
ms (los anticuerpos pueden persistir hasta 54 meses).

S Edad mayor a 75 aos (contraindicacin relativa).
El cuadro 47 incluye el manejo de las posibles complicaciones surgidas con el

uso de los agentes trombolticos; el cuadro 48 muestra los ms recientes agentes
antitrombticos de acuerdo con la Sptima Conferencia del ACCP sobre Trom-
bosis y Terapia Antitrombtica.
Cuadro 48. Agentes antitrombticos ms recientes

Blanco Frmaco Va Estado Indicacin
VII/FT TFPI IV Fase III Sepsis
NAPc2 Subcutnea Fase II Tromboprofilaxis en pacientes de artro-
plastia de rodilla electiva; terapia ad-
junta en pacientes con angina ines-
table o IAM sin elevacin del ST
Va/VIIIa APC IV Aprobado Sepsis
PC IV Fase II Meningococcemia
sTM Subcutnea Fase II Tromboprofilaxis en pacientes de
artroplastia electiva de cadera
Xa Fondaparinux Subcutnea Aprobado Tromboprofilaxis para ciruga ortop-
dica mayor
Fase III Tratamiento de trombosis venosa,
tromboprofilaxis en pacientes mdi-
cos y quirrgicos
Idraparinux Subcutnea Fase II Alternativa a la warfarina para profila-
xis secundaria en tromboembolismo
venoso
DX9065a IV Fase II Enfermedad coronaria
DPC 906 Oral Fase II Tromboprofilaxis en pacientes de
artroplastia de rodilla electiva
IIa Hirudina IV Aprobado Trombocitopenia inducida por hepa-
rina
Bivalirudina IV Aprobado Alternativa a la heparina en pacientes
con intervencin coronaria percut-
nea
Argatroban IV Aprobado Trombocitopenia inducida por hepa-
rina o personas con riesgo o con
HIT e intervencin coronaria percu-
tnea
Ximelagatran Oral Fase III Tromboprofilaxis en pacientes con
artroplastia electiva de rodilla o ca-
dera; tratamiento inicial de la trom-
bosis venosa; prevencin de trom-
boembolismo venoso recurrente
Fase III Alternativa a la warfarina en fibrilacin
auricular
Fase II Sndrome coronario agudo
FT = factor tisular; IV = intravenoso; sTM = trombomodulina soluble; IAM = infarto agudo del miocar-
dio.
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5
Profilaxis antitrombtica
INTRODUCCIN
El fenmeno trombtico es la causa ms comn de muerte en EUA, donde ms

de dos millones de personas mueren cada ao a causa de trombosis arterial o ve-
nosa y cerca de un nmero similar de pacientes experimentan un evento tromb-
tico no fatal, como trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolia pulmonar
(TEP), evento cerebrovascular trombtico (EVC), trombosis arterial coronaria,
trombosis vascular retiniana y otros episodios trombticos no fatales, lo cual re-
salta el alcance del problema. Los eventos trombticos fatales son cuatro veces
ms frecuentes como prevalencia de mortalidad que las enfermedades malignas
en EUA. As, el fenmeno trombtico incrementa de manera extraordinaria la
morbilidad, la mortalidad y los costos del cuidado mdico.
La mayora de los eventos trombticos, sean primarios o recurrentes, se pue-

den prevenir a travs de una apropiada terapia antitrombtica primaria y secunda-
ria, respectivamente. Hay varias condiciones clnicas asociadas con un incre-
mento en el riesgo de trombosis arterial o venosa, de las cuales las ms comunes
se muestran en el cuadro 51.
Los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad tromboemblica veno-
sa en los pacientes hospitalizados no quirrgicos se mencionan en el cuadro 52.
En particular, la presencia de enfermedades malignas y respiratorias crnicas se
asocia con un alto riesgo de enfermedad trombtica. La mayora de los pacientes
hospitalizados son mayores de 40 aos de edad, lo cual representa un factor de
63
Cuadro 51. Causas clnicas de la trombosis

Condiciones clnicas: arterial Condiciones clnicas: venosa
Aterosclerosis Ciruga general
Tabaquismo Ciruga ortopdica
Hipertensin Artroscopia
Diabetes mellitus Trauma
Colesterol LDL Malignidad
Hipertrigliceridemia Inmovilizacin
Historial familiar positivo Sepsis
Falla ventricular izquierda Falla cardiaca congestiva
Anticonceptivos orales Sndrome nefrtico
Estrgenos Obesidad
Lipoprotena (a) Venas varicosas
Policitemia Sndrome posflebtico
Sndromes de hiperviscosidad Anticonceptivos orales
Trombocitemia Estrgenos
Trombocitemia
riesgo independiente para trombosis venosa. Los pacientes de 60 aos de edad

y mayores son los de ms alto riesgo.
Las enfermedades cardiovasculares confieren un mayor riesgo para el desarro-
llo de eventos trombticos, como infarto agudo del miocardio, cardiomiopata is-
qumica y no isqumica, cardiomiopata crnica dilatada idioptica y falla cardia-
ca congestiva (en especial en estadios III y IV de la New York Heart Association).
La falla respiratoria aguda tambin incrementa el riesgo de padecer enfermedad
tromboemblica venosa, como las exacerbaciones agudas de una enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, la neumona nosocomial o adquirida en la comuni-
dad, el cncer pulmonar, la enfermedad pulmonar intersticial y la hipertensin
pulmonar.
La restriccin en la movilizacin representa uno de los factores ms importan-
tes para el desarrollo de eventos trombticos en el paciente hospitalizado no qui-
rrgico. Los pacientes confinados a guardar reposo en cama al menos durante
cinco das presentan 21% de ocurrencia de eventos trombticos venosos, en com-
paracin con 36% de los pacientes con reposo durante ms de 10 das.
El riesgo de trombosis venosa en los pacientes hospitalizados con enfermeda-
des mdicas sin terapia profilctica es:
1. De 10 a 26% en enfermedad mdica (no quirrgica).
2. De 17 a 34% en infarto agudo del miocardio.
3. De 11 a 75% en enfermedad cerebrovascular.
4. De 20 a 40% en insuficiencia cardiaca congestiva.
5. De 25 a 42% en cuidado mdico intensivo.
Profilaxis antitrombtica 65
Cuadro 52. Factores de riesgo relacionados con la enfermedad

tromboemblica venosa en pacientes mdicos hospitalizados
Riesgo alto
S Historial de TVP o TEP
S Historial familiar de trombosis
S Infeccin aguda
S Malignidad
S Edad > 75 aos
S Insuficiencia cardiaca congestiva
S Enfermedad cerebrovascular
S Inmovilizacin prolongada (> 4 das)
S Embarazo o posparto
S Enfermedad pulmonar aguda o crnica
S Enfermedad inflamatoria aguda
S Enfermedad intestinal inflamatoria
S Estado de choque
Riesgo posible
S Paraproteinemia
S Enfermedad de Behet
S Desrdenes del plasmingeno
S Sndrome nefrtico
S Policitemia
S Hemoglobinuria paroxstica nocturna
S Homocisteinemia
S Disfibrinogenemia
S Desrdenes mieloproliferativos
S Edad > 41 aos
S Sepsis
Riesgo probable
S Altas dosis estrognicas
S Obesidad (ndice de masa corporal > 25)
S Venas varicosas
S Sndrome de HIT
S Trombofilia congnita o adquirida
S Deficiencia de antitrombina
S Anticoagulante lpico positivo
S Anticuerpos antifosfolpido
S Deficiencia de protena S
S Deficiencia de protena C
S Factor V de Leiden positivo
S Anticuerpos anticardiolipina elevados
S Mutacin del gen de protrombina G20210A positivo
Cuadro 53. Estratificacin de riesgo para la enfermedad

tromboemblica venosa en el paciente quirrgico
Nivel Edad Tipo de Factores Incidencia Incidencia
de riesgo (aos) ciruga adicionales de TVP de TEP
proximal (%)
(%)
Bajo < 40 Menor Ninguno 0.4 < 0.5
Moderado 2a4 1a2
A Cualquiera Menor Presentes
B < 40 Mayor Ninguno
C De 40 a 60 No mayor Ninguno
Alto 4a8 2a4
A > 40 No mayor " Otros
B > 60 Mayor Ninguno
C > 40 Mayor Presente
Muy alto 10 a 20 4 a 10
A Artroplastia de cadera
o rodilla, ciruga por
fractura de cadera,
trauma mayor o
lesin del cordn
espinal
B > 40 Mayor ETV previa
Cncer
Estado hiper-
coagulable
TVP = trombosis venosa profunda; TEP = tromboembolia pulmonar; ETV = enfermedad tromboem-
blica venosa.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
La estratificacin de riesgo para el desarrollo de tromboembolismo venoso en el

paciente quirrgico propuesta por el American College of Chest Physicians
(ACCP) se incluye en el cuadro 53. Los pacientes se clasifican de acuerdo con
la edad, el tipo de ciruga y la presencia o ausencia de factores de riesgo adiciona-
les para sufrir tromboembolismo.
PROFILAXIS NO FARMACOLGICA
Ambulacin temprana
La ambulacin temprana debe ser parte de la rutina del cuidado posquirrgico
para todos los pacientes, a menos que exista una contraindicacin absoluta. Los
riesgos y beneficios de la ambulacin temprana se encuentran bien establecidos,

sobre todo en los pacientes con ciruga ortopdica de los miembros inferiores. La
ambulacin temprana y la terapia fsica posterior a una fractura de cadera se aso-
cian con una corta estancia en el hospital, pocas complicaciones y una baja morta-
lidad despus de seis meses. La ambulacin temprana posquirrgica es una
medida profilctica adecuada para la enfermedad tromboemblica venosa en los
pacientes que se someten a procedimientos quirrgicos de bajo riesgo, ya sea por
ciruga general, ginecolgica o urolgica, a los que adems se les indica el uso
de medias elsticas como medida de rutina.
Medias elsticas
Las medias elsticas fueron la primera medida para reducir los eventos trom-
boemblicos venosos en 1952. Su beneficio se atribuye a la mejora del flujo ve-
noso y a la reduccin del dao en las paredes de los vasos sanguneos causado
por la dilatacin venosa pasiva que ocurre durante la ciruga.
Se estima que la reduccin en el riesgo relativo con el uso de las medias elsti-
cas es del al menos 60% en ciruga general, neurolgica y ginecolgica.
Se requiere que las medias se encuentren correctamente ajustadas y que se co-
loquen en el periodo preoperatorio y se continen durante la estancia en el hospi-
tal y a lo largo de la rehabilitacin. Se recomienda continuar la profilaxis en los
pacientes que cuando egresen del hospital continen con una relativa inmoviliza-
cin. La nica contraindicacin mayor para el uso de medias elsticas es la pre-
sencia de enfermedad vascular perifrica.
Ejercicios antitrombticos de los miembros inferiores

Es necesario instruir al paciente acerca de la realizacin de ejercicios antitromb-

ticos de los miembros inferiores, consistentes en la flexin dorsoplantar del pie,
con la pierna soportando el pie, estirada y elevada aproximadamente entre 7 y 10_
de la cadera. Los ejercicios se deben realizar de manera continua durante 3 a 5
min o hasta que se fatiguen los msculos de la pierna, con el inicio de dolor mus-
cular. Posteriormente se debe ejercitar la otra pierna de la misma manera. El
paciente no debe mantenerse en posicin sedente sin estirar las piernas ni deam-
bular durante ms de 20 min.
Ejercicios antitrombticos de los miembros superiores
El paciente debe realizar ejercicios de los miembros superiores, los cuales consis-
ten en cerrar la mano, con el brazo extendido y elevado a la altura de la cabeza.
Se puede sostener una bola de tenis en la mano mientras se aprieta. Este ejercicio
debe ejecutarse de manera continua durante tres a cinco minutos o hasta que se
fatiguen los msculos del brazo, con el inicio de dolor muscular. Posteriormente
se debe ejercitar el otro brazo de la misma manera. El paciente debe realizar estos
ejercicios entre cuatro y seis veces al da.
Compresin neumtica intermitente
Existen dos tipos principales de compresin neumtica intermitente para la pre-

vencin de la enfermedad tromboemblica venosa. Uno de ellos provee una com-
presin neumtica secuencial en las piernas, las pantorrillas o los muslos. El se-
gundo constituye una bomba a nivel de los pies, que comprime el plexo venoso
plantar. Ambas formas de compresin son equivalentes en cuanto a eficacia. El
principal mecanismo a travs del cual estos procesos disminuyen la incidencia
de eventos trombticos es su efecto directo de bombeo de sangre venosa, con lo
cual reducen la estasis. No generan complicaciones, salvo molestia para el pa-
ciente y riesgo de trastornos cutneos. Se desconoce el nmero de horas que se
requiere tener la compresin en cuestin de efectividad; sin embargo, se reco-
mienda su uso de manera continua mientras el paciente se encuentre inmvil.
La compresin neumtica intermitente es el mtodo de eleccin para la profi-
laxis de enfermedad tromboemblica en los pacientes con contraindicacin para
el uso de anticoagulantes.
Filtro en la vena cava inferior
Las indicaciones para la colocacin de filtro en la vena cava inferior (VCI) inclu-
yen:
1. Presencia de contraindicacin absoluta para la terapia anticoagulante.

2. Presencia de hemorragia bajo terapia anticoagulante que pone en riesgo la
vida.
3. Falla a una adecuada anticoagulacin.
El uso de filtro en la VCI es seguro y efectivo para reducir la incidencia de trom-

boembolia pulmonar (TEP) entre 0.3 y 3.8% en pacientes con presencia de con-
traindicacin para la terapia anticoagulante. Los riesgos en la colocacin del fil-
tro en VCI son migracin del filtro, trombosis venosa profunda recurrente,
trombosis de la VCI y sndrome posflebtico.
En el periodo perioperatorio la situacin ms frecuente para la colocacin de
filtro en VCI como medida profilctica de TEP fatal es cuando el paciente re-
quiere una ciruga de urgencia posterior a un reciente diagnstico (< 4 sem) de

enfermedad tromboemblica venosa, en el cual el riesgo de recurrencia es mayor
durante el primer mes de tratamiento y se debe interrumpir la terapia anticoagu-
lante. La colocacin de un filtro temporal extrable puede ser una opcin terapu-
tica adecuada, ya que ste puede ser removido una vez que el paciente no presente
contraindicacin para la anticoagulacin.
PROFILAXIS FARMACOLGICA
En el cuadro 54 se sealan los grados de recomendacin de los agentes antitrom-

bticos de acuerdo con los resultados.
Prevencin primaria en la enfermedad coronaria

De acuerdo con el Sexto Consenso del American College of Chest Physicians
(ACCP), los pacientes mayores de 50 aos de edad que cuentan con un solo factor
Cuadro 54. Grado de recomendacin de los agentes antitrombticos

Grado de Riesgo/ Pruebas Implicaciones
recomendacin beneficio
1 Claro Investigaciones controladas Muy recomendable para la
sin limitaciones importantes mayora de los pacientes en
la mayor parte de las cir-
cunstancias sin reserva
1B Claro Investigaciones controladas Muy recomendable para la
con limitaciones importan- mayora de los pacientes
tes
1C+ Claro Estudios observacionales Muy recomendable para la
mayora de los pacientes en

la mayor parte de las cir-
cunstancias
1C Claro Estudios observacionales Recomendacin intermedia,
puede cambiar cuando se
dispone de una fuerte evi-
dencia
2 No claro Investigaciones controladas Recomendacin intermedia.
con limitaciones importan- Depende del paciente o de
tes las circunstancias
2B No claro Investigaciones controladas Poco recomendable
con limitaciones importan-
tes
2C No claro Estudios observacionales Muy poco recomendable; otras
alternativas pueden ser
igualmente razonables
de riesgo mayor para enfermedad cardiovascular (como tabaquismo, hiperten-

sin arterial sistmica, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o antecedentes fa-
miliares de infarto) deben recibir tratamiento con AspirinaR (75 a 162.5 mg/da)
en ausencia de contraindicaciones (hombre grado 2A, mujer grado 2C). En los
pacientes menores de 50 aos de edad que no cuentan con historial de infarto agu-
do del miocardio o isquemia cerebral no se recomienda el uso de AspirinaR
(grado 2B).
Los pacientes con un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares deben reci-
bir anticoagulacin oral en baja intensidad (INR 1.5) como una alternativa a la
AspirinaR (grado 2A), mientras que los pacientes con muy alto riesgo deben
recibir AspirinaR a bajas dosis (75 a 80 mg/da) junto con anticoagulacin oral
en baja intensidad (INR 1.5) como una alternativa al uso de un solo medicamento
(grado 2A).
Se recomienda que todos los pacientes con infarto agudo del miocardio reci-
ban terapia anticoagulante (cuadro 55). Salvo que exista alguna contraindica-
cin, todos los pacientes deben recibir al menos dosis bajas de heparina no frac-
cionada subcutnea o heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta la
ambulacin, con el fin de prevenir una trombosis venosa (grado 1A).
Prevencin de enfermedad vascular cerebral (EVC)
Eventos cerebrales isqumicos de origen no cardioemblico
Los pacientes que sufrieron un EVC no cardioemblico (aterotrombtico, lacu-

nar o criptognico) o una isquemia cerebral transitoria (ICT) deben recibir un an-
tiagregante plaquetario, como la AspirinaR (de 50 a 325 mg/da). La combinacin
Cuadro 55. Profilaxis antitrombtica en determinadas condiciones mdicas

Condicin Profilaxis recomendada
Infarto agudo del miocardio Terapia profilctica o teraputica con heparina no
fraccionada SC o IV (grado 1A) para la mayora
de los pacientes
EVC isqumico Rutina: heparina no fraccionada o HBPM (grado 1A)
Si la terapia anticoagulante est contraindicada, se
recomienda ME o CNI (grado 1 C+)
Pacientes con factores de riesgo de TVP Heparina no fraccionada o HBPM (grado 1A)
(cncer, reposo en cama, falla car-
diaca o enfermedad pulmonar grave)
HBPM = heparina de bajo peso molecular; ME = medias elsticas; EVC = enfermedad vascular
cerebral; TVP = trombosis venosa profunda; SC = subcutnea; IV = intravenosa; CNI = compresin
neumtica intermitente.
de AspirinaR y dipiridamol (25/200 mg/12 h) o clopidogrel (75 mg/da) son op-

ciones aceptables para iniciar la terapia (grado 1A).
La combinacin de AspirinaR con dipiridamol de liberacin prolongada es
ms efectiva que la AspirinaR sola (grado 1A) y puede ser ms eficaz que el clopi-
dogrel (grado 2C).
Eventos cerebrales isqumicos de origen cardioemblico

Los pacientes con fibrilacin auricular deben recibir tratamiento a largo plazo
con anticoagulantes orales (INR 2.5, rango 2 a 3), para prevenir un EVC despus
de un evento reciente o una ICT (grado 1A).
Los pacientes con un menor riesgo de desarrollar una isquemia cerebral secun-
daria a una cardiopata deben ser manejados con antiagregantes plaquetarios
(grado 2C).
En el caso de los pacientes con alto riesgo de sufrir cardioembolismo (como
prtesis valvulares cardiacas, enfermedad valvular cardiaca y enfermedad coro-
naria) se indica la anticoagulacin oral.
Las dosis bajas de heparina no fraccionada subcutnea o HBPM son efectivas
para reducir la incidencia de enfermedad tromboemblica venosa en los pacien-
tes con EVC isqumico; no obstante, es esencial descartar la presencia de hemo-
rragia intracraneal antes de iniciar la tromboprofilaxis.
En los pacientes con EVC hemorrgico o EVC isqumico, en quienes la anti-
coagulacin est contraindicada o resulta de alto riesgo, se recomienda utilizar
medias elsticas o compresin neumtica intermitente (cuadro 55).
Prevencin de enfermedad tromboemblica venosa
Profilaxis en el paciente hospitalizado

con enfermedad mdica (no quirrgica)

Cuando un paciente ingresa en el hospital debe clasificarse de acuerdo con su
riesgo tromboemblico a travs de la identificacin de factores de riesgo. El
ACCP recomienda que los pacientes con factores de riesgo clnicos deben recibir
terapia antitrombtica a travs de la administracin de dosis bajas de heparina no
fraccionada dos o tres veces al da, o HBPM una vez al da. Para los pacientes con
alto riesgo de sangrado se recomienda la profilaxis no farmacolgica con medias
elsticas o compresin neumtica intermitente.
Profilaxis en el paciente quirrgico

Para la prevencin de la trombosis venosa profunda no se recomienda el uso ex-
clusivo de AspirinaR como medida profilctica.
Cuadro 56. Profilaxis antitrombtica en procedimientos de ciruga general

Riesgo Profilaxis recomendada
Riesgo bajo Movilizacin temprana (grado 1C)
Procedimiento menor en menores de 40 aos de edad
sin factor de riesgo adicional
Riesgo moderado Bajas dosis de heparina no frac-
Procedimiento menor con factores de riesgo adicionales cionada, HBPM, ME o CNI
para trombosis; ciruga no mayor en pacientes de entre (grado 1A)
40 y 60 aos de edad sin factor de riesgo adicional;
ciruga mayor en pacientes menores de 40 aos sin
factores de riesgo adicionales
Riesgo alto Heparina no fraccionada, HBPM
Ciruga menor en mayores de 60 aos de edad con o CNI (grado 1A)
factor de riesgo adicional; ciruga mayor en pacientes
mayores de 40 aos o con factor de riesgo adicional
Riesgo alto Profilaxis mecnica con ME o
Con riesgo mayor que el usual para sufrir sangrado CNI (grado 1C)
Riesgo muy alto Mtodo farmacolgico efectivo
Mltiples factores de riesgo (heparina no fraccionada o
HBPM) combinada con mto-
dos mecnicos (ME o CNI)
(grado C)
HBPM = heparina de bajo peso molecular; ME = medias elsticas; CNI = compresin neumtica
intermitente.
La profilaxis anticoagulante se debe realizar con precaucin en todos los casos

que involucren puncin espinal o catteres epidurales para anestesia regional o
analgesia (grado 1 C+). En los cuadros 56 a 510 se muestran las recomendacio-
nes del ACCP para la profilaxis de la trombosis venosa profunda de acuerdo con
los factores de riesgo y con el procedimiento quirrgico que se va a realizar.
Cuadro 57. Profilaxis antitrombtica

en procedimientos de ciruga ginecolgica
Procedimiento Profilaxis recomendada
Procedimiento menor por enfer- Movilizacin temprana
medad benigna
Ciruga ginecolgica menor por Heparina no fraccionada dos veces al da; alternativa-
enfermedad benigna, sin facto- mente, HBPM o CNI despus de la ciruga y hasta
res de riesgo adicionales varios das despus de ella
Ciruga extensa por enfermedad Profilaxis de rutina: heparina no fraccionada (grado 1A).
maligna Para posible proteccin adicional se recomienda hepa-
rina no fraccionada ms profilaxis mecnica con ME o
CNI o altas dosis de HBPM (grado 1C)
intermitente.
Cuadro 58. Profilaxis antitrombtica en procedimientos de ciruga urolgica

Ciruga transuretral u otro pro- Movilizacin temprana (grado 1C)
cedimiento menor
Procedimiento abierto mayor Profilaxis de rutina: heparina no fraccionada, ME, CNI o
HBPM (grado 1B)
Pacientes de alto riesgo ME con o sin CNI ms heparina no fraccionada o HBPM
intermitente.
La ciruga por trauma mayor y la ciruga ortopdica, as como la ciruga abdo-

minal, se asocian con un riesgo mayor de 30% de sufrir enfermedad tromboem-
blica; no obstante, el grado de riesgo se incrementa por la presencia de factores
adicionales, como la edad, la morbilidad, la presencia de enfermedad maligna,
la obesidad, el historial de tromboembolismo, la inmovilidad, las venas varico-
sas, el procedimiento quirrgico reciente y la presencia de trombofilia hereditaria
o adquirida. En general, los rangos de incidencia de tromboembolia pulmonar
fatal en los pacientes sin terapia antitrombtica va de 0.1 a 0.8% en ciruga gene-
ral electiva, de 2 a 3% en reemplazo electivo de cadera y de 4 a 7% en ciruga por
fractura de cadera.
Anticonceptivos orales
El uso de anticonceptivos orales se asocia con un mayor riesgo de enfermedad
tromboemblica venosa en las pacientes que se someten a intervencin quirrgica
Cuadro 59. Profilaxis antitrombtica en procedimientos

de ciruga ortopdica mayor
Procedimiento Profilaxis recomendada

Reemplazo total de cadera HBPM (se comienza 12 h antes de la ciruga o de 12 a 24 h
electivo despus de la ciruga, o a la mitad de la dosis usual para
alto riesgo de 4 a 6 h despus de la ciruga, seguido por
dosis usuales al da siguiente) o warfarina (INR 2.5) en el
preoperatorio o en el posoperatorio inmediato (grado 1A)
Reemplazo total de rodilla HBPM o warfarina (INR 2.5) (grado 1A)
electiva
Alternativa: uso ptimo de CNI (grado 1B)
No se recomienda heparina no fraccionada (grado 1C)
Ciruga por fractura de cadera HBPM o warfarina (INR 2.5) (grado 1B)
Posible alternativa: heparina no fraccionada (grado 2B)
No se recomienda el uso slo con AspirinaR
intermitente.
Cuadro 510. Profilaxis antitrombtica en neurociruga,

trauma y lesin aguda del cordn espinal
Neurociruga intracraneal CNI, con o sin ME (grado 1A)
Se acepta heparina no fraccionada o HBPM posoperatoria
Pacientes con alto riesgo: ME o CNI con heparina no fraccionada
o HBPM posoperatoria; pueden ser efectivas como medidas
profilcticas (grado 1B)
Trauma con factor de riesgo Profilaxis con HBPM tan pronto como se considere seguro
para tromboembolismo (grado 1A); si se contraindica por sangrado, se debe iniciar
con CNI o ME, o ambas
Si la profilaxis es subptima, hay que identificar a los pacientes
de alto riesgo mediante ultrasonido Doppler (grado 1C)
Si se demuestra TVP proximal y la anticoagulacin est contrain-
dicada, se recomienda colocar filtro en la vena cava inferior
(grado 1C+), pero no se recomienda colocarlo como profilaxis
primaria (grado 1C)
Lesin aguda del cordn Profilaxis con HBPM (grado 1B)
espinal
No se recomiendan las medidas mecnicas como nica profilaxis
ME y CNI se pueden usar en combinacin con HBPM o heparina
fraccionada si el uso temprano de anticoagulantes est con-
traindicado
En la fase de rehabilitacin se recomienda el uso continuo de
terapia con HBPM o dosis plenas de anticoagulacin oral
(ambas grado 1C)
intermitente; TVP = trombosis venosa profunda.
ginecolgica, por lo que se debe considerar su suspensin entre cuatro y seis se-
manas antes del procedimiento quirrgico. En caso de que no se hayan desconti-
nuado y se tengan presentes otros riesgos adicionales, se deber considerar la te-
rapia antitrombtica con heparina no fraccionada o HBPM.
Terapia hormonal sustitutiva
No existen pruebas suficientes que indiquen la suspensin de la terapia hormonal

sustitutiva antes de la ciruga en ausencia de factores de riesgo adicionales. Sin
embargo, se debe considerar la tromboprofilaxis con bajas dosis de HBPM o he-
parina no fraccionada.
En el caso de la ciruga ortopdica la incidencia de enfermedad tromboemblica
venosa detectada mediante venografa posterior a un reemplazo total de cadera sin
profilaxis es de 51%. En relacin con la profilaxis no farmacolgica, slo la com-
presin neumtica intermitente ha mostrado efectividad, aunque la incidencia de
enfermedad tromboemblica es menor cuando se utiliza profilaxis farmacolgica.
Cuadro 511. Terapia antitrombtica en la enfermedad valvular cardiaca

Condicin concomitante Recomendacin
Enfermedad valvular mitral
Historial de embolismo sistmico o presencia Terapia con anticoagulacin oral a largo plazo
de FA paroxstica o crnica (INR 2.5) (grado 1C+)
Aurcula izquierda con un dimetro mayor de Considerar terapia con anticoagulacin oral a
5.5 cm largo plazo (grado 2C), basada en los facto-
res de riesgo de tromboembolismo, en
especial el tamao auricular izquierdo, la
edad del paciente y el estado hemodin-
mico de la lesin (grado 2C)
Embolismo sistmico recurrente, pero una Incrementar INR a 3 (rango de 2.5 a 3.5) o
adecuada anticoagulacin oral agregar AspirinaR (de 80 a 100 mg/da)
(grado 1C). Para los pacientes que no pue-
den tomar AspirinaR se debe agregar dipi-
ridamol (400 mg/da) ticlopidina (250 mg/
dos veces da) o clopidogrel (75 mg/da)
(todos grados 1C)
Prolapso valvular mitral
No embolismo sistmico, ICT inexplicable o No se recomienda la terapia antitrombtica
FA (grado 1C)
ICT documentada e inexplicable Terapia a largo plazo a dosis bajas de Aspi-
rinaR (grado 2C) (160 a 325 mg/da)
Embolismo sistmico documentado o ICT Terapia con anticoagulacin oral a largo plazo
recurrente, incluso con terapia con Aspi- (INR 2.5; rango de 2 a 3) (grado 1C)
rinaR
Calcificacin anular mitral
Embolismo sistmico Terapia con anticoagulacin oral a largo plazo
(INR 2.5) (grado 2C)
Regurgitacin mitral no reumtica
FA Anticoagulacin a largo plazo (grado 1C+)
Historial de embolismo sistmico
Vlvula artica y desrdenes del arco artico
Ateroma artico mvil y placa artica mayor Terapia con anticoagulacin oral (grado 2C)
de 4 mm
No existe otra indicacin para la anticoagula- La terapia con anticoagulacin oral a largo
cin plazo no se recomienda (grado 2C)
Pacientes con foramen oval y aneurisma sep-
tal auricular
Embolismo sistmico inexplicable o ICT, trom- Terapia con anticoagulacin oral a largo plazo.
bosis venosa demostrable o embolismo pul- Se prefieren la interrupcin venosa o el cie-
monar, y pacientes con foramen oval o rre del foramen (grado 1C)
aneurisma septal auricular
Endocarditis trombtica no bacteriana
Embolismo sistmico o embolismo pulmonar Terapia con heparina (grado 1C)
Cncer diseminado, enfermedad debilitante Terapia con heparina (grado 2C)
con vegetaciones aspticas observadas
mediante ecocardiografa
FA = fibrilacin auricular; ICT = isquemia cerebral transitoria.
Cuadro 512. Profilaxis antitrombtica en prtesis valvular cardiaca

Caractersticas del paciente Recomendaciones
Vlvula artica St. Jude con aurcula izquierda Anticoagulacin oral con INR 2.5, rango de 2
de tamao normal a 3 (grado 1A)
Vlvula artica CarboMedics o Medtronic Como se indica arriba
HallR con aurcula izquierda de tamao
normal
Factores de riesgo adicional Anticoagulacin oral con INR 3.0, rango de
2.5 a 3.5, y terapia con AspirinaR (80 a 100
mg/da) (grado 2A)
Embolismo sistmico incluso con terapia ade-
cuada con anticoagulantes orales
El uso de la terapia anticoagulante profilctica se recomienda hasta 7 a 10 das

despus de la ciruga (grado 1A).
ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA
Existen diversas variables que influyen en los riesgos de tromboembolismo y de

hemorragia en los pacientes con enfermedad valvular cardiaca, las cuales pueden
cambiar con el tiempo. Por ello, las recomendaciones que hace el ACCP (cuadro
511) pueden ser modificadas, por lo que se recomienda revisar las decisiones
a intervalos frecuentes.
PRTESIS VALVULAR CARDIACA MECNICA
Todos los pacientes con prtesis valvular cardiaca deben recibir anticoagulantes
orales (grado 1C+) y la heparina no fraccionada o la HBPM se deben administrar
hasta que el INR se encuentre en rangos teraputicos durante dos das consecuti-
vos (grado 2C) (cuadro 512).
Las recomendaciones para la profilaxis antitrombtica en las pacientes emba-
razadas se estudian en el captulo 18.
REFERENCIAS
1. Bick R, Haas S: Thromboprophylaxis and thrombosis in medical, surgical trauma and obs-
tetric/gynecologic patients. Hematol Oncol Clin N Am 2003;17:217258.
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pitalized medical patients. Chest 2005:128.
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5. Henderson M, White R: DVT prophylaxis and anticoagulacin in the surgical patient. Med
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8. Heit J: The potential role of direct thrombin inhibitors and the prevention and treatment of
venous thromboembolism. Chest 2003;124(Suppl 3):4048.
6
Angina inestable e
infarto del miocardio
Luis Len Arrieta Sandoval, Jos Eladio Ortiz Sols
DEFINICIN, CLASIFICACIN Y ASPECTOS CLNICOS
La angina inestable produce ms de un milln de ingresos al ao en los hospitales

estadounidenses, de los cuales de 6 a 8% de los pacientes evolucionan a un infarto
del miocardio no fatal o mueren durante el primer ao posterior al diagnstico.1
En el siglo XVIII William Heberden describi por primera vez el cuadro cl-
nico con el nombre de angor pectoris. Se sabe que la angina de pecho es un dolor
de tipo opresivo que se presenta en la cara anterior del trax y que puede irradiarse
hacia el hombro y el brazo izquierdo o hacia el cuello, aunque en ocasiones hacia
la espalda o la mandbula (con sensacin de dolor en los dientes); en ocasiones
produce una sensacin de un bocado atorado, que puede acompaarse de snto-
mas neurovegetativos, como diaforesis profusa, sensacin de relajacin de esfn-
teres o mareo. Existen tambin los sntomas conocidos como equivalentes de

angina, tales como la disnea, la diaforesis y la fatiga extrema. En ocasiones el cl-
nico se puede confundir con un dolor semejante al de la gastritis, de manera que
cuando existe un dolor a nivel del epigastrio, mal sistematizado, es prudente rea-
lizar un electrocardiograma. El paciente puede llegar a sealar el sitio del dolor
en la cara anterior del trax colocando la palma de su mano en el caso de un sn-
drome coronario agudo, mientras que cuando se trata de un dolor de la pared tor-
cica lo seala colocando un dedo en el sitio de la molestia.
Tambin es comn que los pacientes con trastornos esofgicos (como esofagi-
tis, trastornos de la motilidad, espasmos, etc.) presenten dolor en la cara anterior
del trax, de modo que existen causas cardiacas y no cardiacas de dolor precor-
79
dial, as como causas secundarias de isquemia miocrdica. Entre las causas no

cardiacas de dolor precordial se deben tener en mente la tromboembolia pulmo-
nar, un dolor de origen musculosqueltico de la pared del trax, los trastornos
esofgicos y la pericarditis. Dentro de las causas secundarias de isquemia hay que
considerar la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica, la anemia, la hipo-
xemia provocada por EPOC, la fiebre, el hipertiroidismo, la taquiarritmias, la
hipertensin grave y la fstula arteriovenosa.
Cuando un paciente llega al hospital con dolor torcico es necesario definir si
se trata de un sndrome coronario agudo (SCA) y someterlo a un interrogatorio
riguroso. De tal forma que a todo paciente con dolor torcico, independientemen-
te de sus caractersticas clnicas, se le debe realizar un electrocardiograma desde
el principio. En el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez es cos-
tumbre realizarle al paciente con dolor torcico que llega al servicio de urgencias
un electrocardiograma antes de continuar el interrogatorio.
Un electrocardiograma normal no excluye de forma definitiva un SCA, ya que
de 1 a 6% de los pacientes pueden padecer un infarto del miocardio sin elevacin
del ST y al menos 4% presentar angina inestable. Asimismo, tres cuartas partes
de los pacientes evaluados en el servicio de urgencias por SCA no padecen isque-
mia. Es importante sealar que los sndromes coronarios agudos pueden cursar
de manera silenciosa, lo cual hay que tomar en cuenta cuando los pacientes pade-
cen diabetes mellitus, ya que es posible que no presenten dolor torcico o dolor
leve o no manifiesten las caractersticas clnicas habituales.
La angina de pecho es un dolor que no dura ms de 30 min, pero cuando dura
ms de este tiempo se debe sospechar de infarto del miocardio.
La angina inestable ha tenido diversas formas de clasificacin de acuerdo con
la evolucin de los conocimientos. Cada una tiene sus peculiaridades y es impor-
tante conocerlas. Desde el punto de vista clnico se puede clasificar como angina
inestable de reciente inicio, angina inestable de patrn cambiante, angina inesta-
ble de reposo y angina inestable posinfarto.
Se considera de reciente inicio cuando el dolor tiene una evolucin de menos
de dos meses. La angina inestable de patrn cambiante indica un cambio en la
presentacin clnica del dolor dentro de las ltimas ocho semanas y puede ser que
con menos esfuerzo fsico se presente el dolor o que haya un aumento en la grave-
dad de l, o bien que la desencadenen factores que antes no la producan. La an-
gina de reposo, tambin llamada incapacitante, es cuando el paciente presenta do-
lor incluso sin realizar actividad fsica alguna, mientras que la angina posinfarto
es la que se presenta despus de 48 h de un infarto del miocardio y dentro del pri-
mer mes siguiente.
En 1989 Braunwald propuso una clasificacin para la angina de acuerdo con
la gravedad de las manifestaciones clnicas, las causas que la promueven, el tipo
de tratamiento instituido y las anormalidades electrocardiogrficas (cuadro 61).
Angina inestable e infarto del miocardio 81
Cuadro 61. Clasificacin de Braunwald de angina inestable

Gravedad A. Se desarrolla en B. Se desarrolla en C. Se desarrolla en
presencia de con- ausencia de condi- las primeras dos
dicin extracardiaca cin extracardiaca semanas despus
que intensifica la is- (angina inestable de un IAM (angina
quemia miocrdica primaria) inestable posin-
(angina inestable farto)
secundaria)
I. Reciente inicio o IA IB IC
angina acelerada y
no de reposo (< 2
meses de dura-
cin)
II. Angina de reposo IIA IIB IIC
de un mes de evo-
lucin, pero no
dentro de las pri-
meras 48 h (sub-
aguda)
III.Angina de reposo IIIA IIIB IIIC
dentro de las pri-
meras 48 h (aguda)
Los pacientes con angina inestable (AI) se dividen en tres grupos si la AI ocurre:
S En ausencia de tratamiento para angina estable crnica.
S Durante el tratamiento para angina estable.
S A pesar del tratamiento antiisqumico mximo.
Los pacientes con AI se pueden dividir en los que tienen cambios del ST durante el dolor y en los
que no los tienen.
Fuente: Braunwald E: Unstable angina: a classification. Circulation 1989;80:410414.
El trmino sndromes coronarios agudos se ha utilizado de manera reciente

para describir un espectro de condiciones que incluyen la angina inestable, el in-
farto del miocardio sin onda Q, que generalmente se presenta sin elevacin del
segmento ST, y el infarto del miocardio con onda Q, que de manera habitual se
presenta con elevacin del segmento ST.
Los pacientes con angina inestable y los que padecen infarto del miocardio sin
onda Q (tambin llamado infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST)
tienen caractersticas similares tanto clnica como fisiopatolgicamente, pero
con una gravedad y pronstico muy diferentes. En ambas situaciones se presen-
tan dolor precordial y cambios en el ECG (depresin del segmento ST o promi-
nente inversin de las ondas T). La distincin entre estas dos condiciones se rea-
liza de acuerdo con el tiempo de evolucin y los resultados de los biomarcadores
(TnI, TnT y CPKMB), de modo que si la isquemia miocrdica es lo suficiente-
mente grave como para causar dao miocrdico, existir una liberacin de estos
marcadores, presentndose un infarto del miocardio sin elevacin del segmento
ST.
La clasificacin con base en los lineamientos de la Asociacin Americana de

Cardiologa resulta ms sencilla, ya que considera los sndromes coronarios agu-
dos con y sin elevacin del segmento ST (dada la superposicin de dichos sndro-
mes). Los biomarcadores de necrosis se encuentran en altas concentraciones en
el miocardio. Las troponinas cardiacas han inspirado redefiniciones del infarto
del miocardio. La necrosis miocrdica ahora se define como una elevacin de la
troponina superior de la percentila 99. El infarto del miocardio se define por la
adicin de al menos uno de los siguientes criterios:
1. Cambios isqumicos del segmento ST y onda T.

2. Bloqueo de rama izquierda de reciente presentacin.
3. Ondas Q recientes.
4. Imagen de prdida reciente de miocardio.
La CPKMB es menos sensible y especfica que las troponinas, pero es til para
el diagnstico de extensin de un infarto reciente (reinfarto) o de un infarto que
sucede en el transcurso de un procedimiento. Debido a su vida media corta permi-
te la deteccin de incrementos secundarios en sus niveles.
Las troponinas I y T son especficas del corazn, de ah el trmino de troponi-
nas cardiacas (cTn) para referirse a la troponina cardiaca I (cTnI) o a la T (cTnT).
FISIOPATOLOGA DE LA PLACA
Los sndromes coronarios agudos tienen su base fisiopatolgica en la ruptura de

una placa aterosclerosa. Es comn observar en los dos tercios de las arterias coro-
narias afectadas que presentan un trombo totalmente oclusivo que las placas rotas
subyacentes indican una estenosis de 50% o menos y que en 97% de los casos la
estenosis de estas placas son menores de 70%.
En las placas coronarias se observan dos componentes principales: un centro
abundante en lpidos (el cual quiz puede ser susceptible de reducirse con la tera-
pia actual de estatinas) y una mezcla de protenas de matriz extracelular que for-
man una capa fibrosa. Las placas ms propensas a romperse son las que presentan
un centro lipdico grande, excntrico e infiltrado de clulas foam, y una capa fi-
brosa mnima. La mayora de estas lesiones se rompen en el sitio de mayor estrs
mecnico, precisamente en la unin de la placa con el tejido sano o en los hom-
bros del acmulo lipdico.
La trombosis local ocurre despus de quedar expuesto el contenido de la placa
al torrente sanguneo, lo cual es un potente sustrato para la formacin de un trom-
bo inicial rico en plaquetas. Una vez expuestos en la sangre, los factores tisulares
Fisura grande
Ejemplo de progresin de
enfermedad aterotrombtica
Trombo oclusivo
(IM con onda Q)
Corazn lipdico
Macrfagos
Estrs,
tensin
interna Fisura pequea
Fuerza de
rozamiento Fisura Trombo mural
externa (angina inestable/
IM sin onda Q)
Placa
Placa aterosclerosa ruptura Trombo
Figura 61. Fisiopatologa de los SCA.
interactan con el factor VIIa para iniciar la cascada de la coagulacin, que re-
sulta en la generacin de trombina y depsitos de fibrina (captulo 1). Debido a
un delicado equilibrio entre la trombosis y la tromblisis endgena, algunas de
las lesiones vasculares agudas se resuelven cuando las fisuras se reparan.
En la angina inestable existe trombosis parcial o intermitente, mientras que en
el infarto del miocardio con onda Q existe una trombosis que obstruye 100% la
luz del vaso. Adems, existen episodios de vasoespasmo que contribuyen a la
inestabilidad vascular, lo cual altera las placas persistentes y puede conducir a la
ruptura de la ntima y a la penetracin de macrfagos o agregacin plaquetaria,
o ambos (figura 61).
Es importante identificar a los pacientes con riesgo de padecer eventos cardiovas-

culares mayores, as como diferenciar a los que requieren procedimientos de re-
vascularizacin urgente de los que tienen baja morbilidad.
Angina de alto riesgo

Es la angina de ms de 20 min de duracin en reposo, de difcil control o con esca-
sa respuesta al tratamiento mdico, asociada con datos clnicos de insuficiencia
ventricular izquierda (hipotensin arterial, bradicardia, taquicardia, S3), soplos
de reciente aparicin, datos de deterioro hemodinmico, elevacin de marcado-
res de necrosis miocrdica (TnT, TnI > 0.1 ng/mL) y cambios electrocardiogrfi-
cos (cambios del segmento ST, bloqueo de rama izquierda del haz de His de re-
ciente aparicin y taquicardia ventricular). Estos pacientes requieren permanecer
en una unidad de cuidados intensivos coronarios, lo cual implica que necesitan
tratamiento antitrombtico, antiagregantes plaquetarios, tratamiento contra la is-
quemia y la realizacin de estudios invasivos tempranos dentro de las primeras
48 a 72 h.
Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinmica y angina recurrente,
a pesar del tratamiento instituido son de muy alto riesgo, por lo que es necesario
practicarles una coronariografa lo ms pronto posible.
Angina de riesgo intermedio

La angina de riesgo intermedio se refiere a la angina prolongada en la que el pa-
ciente responde al tratamiento vasodilatador o el angor se presenta en reposo con
menos de 20 min de duracin y el paciente tiene ms de 70 aos de edad, tiene
antecedentes de algn procedimiento de revascularizacin, cuenta con historial
de infarto del miocardio previo, enfermedad vascular cerebral o un problema vas-
cular perifrico o uso previo de AspirinaR. En el electrocardiograma existe inver-
sin de la onda T, Q patolgica y elevacin discreta de TnT o TnI > 0.01 ng/mL,
pero < 0.1 ng/mL.
Angina de bajo riesgo

En la angina de bajo riesgo el paciente no refiere angina prolongada o de reposo,
existe deterioro reciente de la clase funcional y se ha presentado angina en las
ltimas dos semanas. Se presenta dolor a la palpacin en la cara anterior de trax,
el electrocardiograma es normal o sin cambios durante los episodios de dolor, y
los biomarcadores se encuentran en rangos de normalidad.
TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
cido acetilsaliclico
La AspirinaR bloquea a la ciclooxigenasa plaquetaria por acetilacin irreversible
y reduce el riesgo de muerte por infarto entre 51 y 72% en los pacientes con an-
gina inestable. Se recomienda una dosis inicial de al menos 160 mg por da, se-
guida de 80 a 325 mg en forma indefinida. La AspirinaR se encuentra limitada
en su capacidad para disminuir la agregacin plaquetaria, ya que produce un blo-
queo insuficiente de la activacin plaquetaria inducida por el difosfonato de ade-
nosina (ADP), la colgena y la trombina, y no produce inhibicin de la adhesin
plaquetaria. Esto explica el desarrollo de otros frmacos que complementan el
efecto de la AspirinaR.
Ticlopidina
La ticlopidina es un medicamento alternativo a la AspirinaR para los pacientes

con hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal a sta. Debe tomarse en
cuenta que puede producir granulocitopenia en 2.4% de los casos, la cual es re-
versible despus de suspender el frmaco. La ticlopidina acta bloqueando la
agregacin plaquetaria mediada por el ADP y la transformacin del receptor de
fibringeno plaquetario a su forma de alta afinidad (captulo 4).
Clopidogrel
El clopidogrel es un frmaco derivado de las tienopiridinas, igual que la ticlopidi-

na. El clopidogrel inhibe la agregacin plaquetaria al afectar la activacin depen-
diente del ADP del complejo de la glucoprotena IIb/IIIa. No produce neutrope-
nia y se emplea en combinacin con la AspirinaR para prevenir la trombosis de
los stents coronarios.
Inhibidores IIb/IIIa
Estos frmacos inhiben la va final que involucra la adhesin, la activacin y la

agregacin plaquetaria. La glucoprotena IIb/IIIa es un receptor plaquetario para
las protenas adhesivas (fibringeno y factor de von Willebrand; captulo 1). Se
han desarrollado tres tipos de inhibidores IIb/IIIa; uno de ellos consiste en anti-
cuerpos quimricos humanomurinos (abciximab), otro est formado de pptidos
sintticos (eptifibatide) y uno ms de no pptidos sintticos (tirofibn, lambifi-
bn) (captulo 4). Los inhibidores se utilizan como adyuvantes en las intervencio-
nes coronarias invasivas y disminuyen el riesgo relativo de muerte y de infarto
del miocardio, as como la necesidad de nueva revascularizacin en 22 a 56% de
los pacientes cuando se administran con heparina no fraccionada y AspirinaR.
El mayor beneficio de estos medicamentos se observa en los pacientes de alto
riesgo con angina refractaria y niveles elevados de troponinas.
TERAPIA ANTITROMBTICA
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada se une a la antitrombina III y produce un cambio con-

formacional que acelera la inhibicin de la trombina y el factor Xa. Se reco-
mienda su uso para la angina inestable en combinacin con AspirinaR. El tiempo
mximo de infusin en pacientes sin sntomas es de 48 h, pero si persisten los sn-
tomas la infusin debe continuar hasta que se realice algn tratamiento invasivo.
Heparinas de bajo peso molecular
Han sido formuladas con base en una relacin antifactor Xa:antifactor IIa varia-
ble. Estn compuestas por cadenas cortas de menos de 18 sacridos, no as la he-
parina no fraccionada (de 3 000 a 30 000). Una alta relacin antifactor Xa:anti-
factor IIa provee una potente inhibicin en la generacin de trombina y en su
actividad. Las preparaciones con relacin baja se asocian con resultados simila-
res a la heparina no fraccionada, mientras que las que tienen una relacin alta pro-
ducen un resultado superior. En el reciente estudio TIMI 11B se confirm que la
enoxaparina es superior que la heparina no fraccionada para la reduccin de los
puntos finales (infarto del miocardio y revascularizacin de emergencia) sin cau-
sar un incremento significativo en la tasa de sangrados mayores; sin embargo, no
hubo diferencia en cuanto a la mortalidad. An existen varios puntos sin resolver
en relacin con esta terapia (agente de primera eleccin, dosis y corto o largo
plazo).
Inhibidores directos de la trombina
Inhiben la formacin de trombina y disminuyen su actividad en forma indepen-

diente a la antitrombina III, e incluyen la hirudina, el hirulog, el argatroban, el
efegatran y el inogatran. Son ms efectivos que los inhibidores indirectos de la
trombina (heparinas); no obstante, la eficacia y seguridad de estos frmacos
como terapia antitrombtica primaria para los SCA an no ha sido completamen-
te aceptada.
Warfarina y acenocumarina
Los resultados respecto de los beneficios de estos medicamentos en los pacientes

con SCA an permanecen inconclusos.
TERAPIA ANTIANGINOSA
Betabloqueadores
Los betabloqueadores proveen un convincente beneficio en cuanto a la mortali-

dad en pacientes con infarto agudo del miocardio. Parte de este beneficio se debe
a la disminucin de la demanda de oxgeno que producen. Estos frmacos se en-
cuentran indicados en el tratamiento de los SCA, respetando sus conocidas con-
traindicaciones.
Nitratos
Los efectos de los nitratos contra la isquemia estn mediados por varios mecanis-
mos que incluyen la reduccin de la demanda de oxgeno que resulta de la dismi-
nucin de la precarga y poscarga ventricular a travs de un moderado efecto vaso-
dilatador arterial, el aumento del flujo colateral coronario, la reduccin en la
frecuencia de vasoespasmo coronario y la inhibicin de la agregacin plaqueta-
ria. La nitroglicerina intravenosa constituye una opcin de primera lnea en el
manejo de los SCA. El uso continuo de la terapia con nitratos puede producir tole-
rancia despus de 24 h de su administracin; sin embargo, los estudios recientes
han demostrado que el suplemento con antioxidantes (vitamina C) puede preve-
nir dicha tolerancia.
Calcioantagonistas
El uso de los bloqueadores de los canales de calcio, en especial las no dihidropiri-

dinas (diltiazem y verapamilo), se debe reservar para los pacientes con contrain-
dicaciones para la administracin de betabloqueadores o para los que presentan
sntomas refractarios a pesar del tratamiento mdico adecuado.
TERAPIA TROMBOLTICA
La terapia tromboltica no est indicada para los pacientes con angina inestable.
En los pacientes con infarto del miocardio con elevacin del ST se debe realizar
una tromblisis si no es posible llevar a cabo una angioplastia primaria.
ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y SELECCIN

DE ESTRATEGIAS DE MANEJO
Muchos de los pacientes que alcanzan la estabilizacin despus de 48 h de su in-

greso con un manejo mdico agresivo requieren pruebas para estratificar su ries-
go (prueba de esfuerzo, perfusin miocrdica), a fin de seleccionar a los que pue-
den ser tratados con seguridad mediante tratamiento mdico y a los que requieren
coronariografa y revascularizacin miocrdica.
Marcadores de laboratorio
La medicin de los niveles de troponina puede ser de mayor utilidad en los pa-
cientes que presentan niveles de CPK MB dentro del parmetro normal. En di-
chos pacientes, la presencia de troponina T elevada se asocia con eventos corona-
rios dentro de los prximos seis meses. Los pacientes con angina inestable o
infarto no Q tienen un incremento en la mortalidad en los siguientes seis meses
cuando la troponina I es igual o mayor de 0.4 ng/dL, y el riesgo se incrementa
conforme aumenta su nivel. La mortalidad a 14 das en el estudio TIMI 11 fue
ms alta en los pacientes con pruebas de troponina positivas y niveles elevados
de protena C reactiva (1.55 mg/dL o ms), en comparacin con los que presenta-
ron niveles normales o bajos. En los pacientes con troponina negativa la mortali-
dad fue ms alta que los que tenan niveles elevados de protena C (5.8 vs. 0.36%).
Se considera que la protena C reactiva puede persistir elevada al menos tres me-
ses despus del infarto del miocardio y que los pacientes con elevaciones persis-
tentes presentan un alto riesgo de reinfarto.
Hallazgos electrocardiogrficos
La presencia de cambios recientes y reversibles en el segmento ST de 0.5 mm o
mayores, y la existencia de bloqueo de rama izquierda del haz de His al momento
del ingreso al hospital se asocian con un incremento en la incidencia de muerte
o infarto del miocardio al ao que sigue (15.8 vs. 8.2% en los pacientes sin cam-
bios). Al parecer, la inversin aislada de la onda T no es un marcador pronstico
adverso.
Prueba de esfuerzo y medicina nuclear

La captacin pulmonar anormal en el estudio de perfusin miocrdica es un mar-
cador de estrs de la funcin ventricular. Los pacientes con captacin pulmonar
anormal presentan una mayor funcin ventricular disminuida, una menor capaci-
dad para el ejercicio y una mayor prevalencia de angina durante el ejercicio en
comparacin con los pacientes sin captacin anormal, adems de que despus de
un ao presentan una alta tasa de eventos cardiacos (18 vs. 10%), a pesar de las
altas tasas de revascularizacin. El MIBI dipiridamol, como el talio 201, ayuda
a distinguir entre los pacientes con alto y bajo riesgo. Un resultado normal se aso-
cia con una baja tasa de eventos cardiacos durante los dos aos siguientes, en
comparacin con los pacientes con un resultado anormal (10 vs. 69%).
Asimismo, una prueba de esfuerzo positiva durante la primera o segunda etapa
del protocolo de Bruce identifica a los pacientes de alto riesgo e indica la necesi-
dad de realizar estudios invasivos lo ms pronto posible.
Aunque la mayora de los pacientes con angina inestable se estabilizan con la
administracin de un tratamiento efectivo, de 50 a 60% requieren una coronario-
grafa y revascularizacin.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
VS. TRATAMIENTO INVASIVO
En la literatura se refiere que la angioplastia primaria es superior a la terapia trom-

boltica en el escenario del infarto agudo del miocardio con elevacin del ST y
que una estrategia de fibrinlisis, incluso prehospitalaria, no es mejor que el in-
tervencionismo coronario percutneo primario. El tratamiento invasivo en pa-
cientes con infarto agudo y elevacin del ST reduce el tamao del infarto y es lo
que se indica en pacientes con complicaciones de choque cardiognico. Una es-
trategia invasiva temprana en pacientes con SCA sin elevacin del ST que pre-
sentan signos electrocardiogrficos de isquemia o marcadores bioqumicos de
dao miocrdico (o ambos) se asocia con una disminucin de los puntos finales
en los seis meses siguientes (figura 62).
REVASCULARIZACIN CORONARIA
En la era de los stents medicados, la ciruga de revascularizacin coronaria se

encuentra indicada en quienes presentan una anatoma coronaria de alto riesgo,
es decir, en pacientes con obstruccin de 50% o ms del tronco coronario izquier-
do o enfermedad de tres vasos. Para los pacientes con diabetes mellitus se reco-
mienda la ciruga en lugar del intervencionismo cuando estn enfermos dos o ms
vasos. Tambin debe considerarse la ciruga en los pacientes con anatoma coro-
naria relacionada con riesgo moderado (enfermedad de dos vasos, lesiones proxi-
males graves y funcin ventricular deprimida). La decisin de considerar el trata-
Presentacin Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto

No angina previa Angina de recin inicio Angina de reposo o
Sin tratamiento pre- o acelerada prolongada
vio antiisqumico Angina de reposo o Angina posinfarto
ECG normal o sin prolongado (>20 min) Tratamiento antiis-
cambios Sin alteraciones del qumico previo
Enzimas normales ST Cambios dinmicos
Paciente joven Enzimas normales del ST
Curva enzimtica
Inestabilidad hemo-
dinmica
Aspirina R
Terapia Inhibidores IIb/IIIa
mdica Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular)
inicial Bloqueadores
Nitratos
Calcioantagonistas
Curso Isquemia recurrente? Estrategia

hospitalario Pruebas de estratificacin invasora
de riesgo (PE y MN)
Negativas Positivas
Estrategia Terapia mdica Tratamiento Coronariografa

(con pruebas de mdico revascularizacin
estratificacin de
riesgo una vez
dado de alta)
Figura 62. Estrategia de tratamiento para pacientes con angina inestable.
miento especfico de la revascularizacin se basa en la anatoma coronaria, la

funcin ventricular, la experiencia del personal intervencionista o quirrgico, la
presencia o ausencia de enfermedades coexistentes, y las preferencias tanto del
paciente como del mdico tratante.
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7
Fibrilacin auricular y trombosis
Juan Carlos Pelez Piedrahita
INTRODUCCIN
Uno de los eventos cardiolgicos que con mayor frecuencia comprometen el es-
tado integral del paciente es la presencia de fibrilacin auricular (FA).
La FA se considera una arritmia total, pues no existe una relacin ni siquiera
parcial entre la estimulacin elctrica de la aurculas, que se encuentra alrededor
de 600 por minuto, con los ventrculos. El ventrculo responde de manera inter-
mitente e irregular a algunos estmulos auriculares que logran ser conducidos por
el nodo auriculoventricular. La fibrilacin auricular es un estado que semeja al
temblor fino, movimiento que carece de una contraccin efectiva y que resulta
en la prdida de la funcin de las aurculas y de su aportacin al gasto cardiaco,
lo que las convierte en una fuente embolgena.
La fisiopatologa de la FA involucra sobre todo los cambios estructurales de

las aurculas, que ocasionan un aumento en el estrs de sus paredes o focos ectpi-
cos que se localizan en especial en la desembocadura de las venas pulmonares.
Tambin existe la asociacin gentica en algunas familias, donde se ha identifica-
do que una regin del cromosoma 10 es la responsable de la FA.1 La FA presenta
una incidencia elevada y se considera como la taquicardia patolgica ms fre-
cuente, que se asocia con mltiples enfermedades que prevalecen en edades ms
avanzadas, como la hipertensin arterial sistmica, la enfermedad coronaria y la
insuficiencia cardiaca, todas ellas posibles precursoras de FA.
La arritmia tiene una prevalencia de 0.2% antes de los 30 aos de edad y de
12% despus de los 75 aos.2
93
La FA aumenta en gran medida el riesgo de presentar un evento emblico. La

presencia de arritmia se asocia con una elevada morbimortalidad, con un riesgo
1.5 veces mayor de presentar un evento emblico y con el desarrollo de isquemia
e infarto, lo cual puede afectar, adems del sistema nervioso central, a otros rga-
nos e inclusive las extremidades. La FA se relaciona tambin con disfuncin ven-
tricular progresiva secundaria a la estimulacin irregular.2
Los cambios generados en el endocardio y su interaccin con el estado hema-
tolgico del paciente favorecen la formacin de trombos intracavitarios. En los
siguientes prrafos se mencionan los mecanismos involucrados en la formacin
de los trombos y posteriormente se comentan los aspectos ms relevantes tanto
de la prevencin primaria como del tratamiento secundario. Es de suma impor-
tancia resaltar que cualquier tratamiento tiene la finalidad de que el paciente logre
una vida lo ms normal posible; no obstante, en ocasiones deben existir limitacio-
nes relacionadas con la administracin de medicamentos y con sus posibles efec-
tos secundarios y adversos.
FORMACIN DE TROMBOS INTRACAVITARIOS
El tiempo necesario para la formacin de un trombo intracavitario es incierto,

pero se considera que casi siempre surge en un lapso no mayor de 72 h despus
de haberse iniciado la FA; sin embargo, en la actualidad no existen estudios que
lo demuestren de manera concluyente.
La relacin estrecha entre la presencia de FA crnica y el alto riesgo de presen-
tar eventos emblicos, sobre todo a nivel del sistema nervioso central, est bien
establecida, pero la manera en que se forman los trombos an no se sabe con clari-
dad. Existen varios modelos que han tratado de explicar las diferentes y comple-
jas relaciones que existen entre los cambios ocasionados por diferentes enferme-
dades cardiacas y no cardiacas precursoras de FA con la formacin de trombos
intracavitarios.
Si se considera la trada de Virchow como el origen del proceso trombtico,
la cual consiste en anormalidades del flujo sanguneo, dao a la pared vascular
y compuestos hematolgicos anormales, se estable la siguiente asociacin.
La elevada frecuencia cardiaca que se genera en la FA ocasiona que las aurcu-
las pierdan por completo la fase sistlica de su ciclo, lo cual condiciona una alte-
racin importante del flujo sanguneo en su interior. La prdida de esta fase del
ciclo cardiaco convierte a las aurculas en un elemento pasivo, ya que no aportan
contribucin alguna al gasto cardiaco. La estasis sangunea comprende mltiples
facetas intraauriculares y extraauriculares. Es cierto que por no realizar las aurcu-
las una contraccin sistlica efectiva se favorecen alteraciones graves en el flujo
sanguneo, pero adems es importante considerar dos aspectos ms de este ciclo.
Fibrilacin auricular y trombosis 95
El primero de ellos es la falta de coordinacin auriculoventricular, que origina

que la cavidad ventricular se contraiga de manera arrtmica y sin control, lo cual
por s solo contribuye a la presencia de un flujo errtico. El otro aspecto se produ-
ce debido al aumento de la frecuencia ventricular, ya que cuando los ventrculos
se encuentran con frecuencias muy elevadas, como es habitual en los pacientes
con FA sin tratamiento mdico antiarrtmico, el flujo sanguneo se obstaculiza
con la vlvula mitral (que la mayor parte del tiempo se encuentra cerrada por la
sstole ventricular) con un mayor congestionamiento sanguneo a nivel de la aur-
cula, lo cual genera una disminucin en el gasto cardiaco y, por lo tanto, mayores
alteraciones en el flujo sanguneo a todos los niveles.
Con la ayuda de la ecocardiografa transesofgica con Doppler pulsado, mto-
do que permite de manera segura y confiable (sensibilidad y especificidad de 100
y 99%, respectivamente)3 cuantificar la velocidad pico del flujo sanguneo en tres
distintos sitios dentro de la aurcula (en la desembocadura de la orejuela, a la
mitad de la aurcula y en el tracto de salida de la vlvula mitral), se relaciona la
presencia de una disminucin en el flujo en estos puntos con el desarrollo de
trombos intracavitarios. Otros datos valiosos que brinda la ecocardiografa son
la presencia de contraste espontneo y de reflejos ecogrficos heterogneos intra-
cavitarios, que se pueden distinguir de manera relativamente sencilla de ciertas
seales de ruido. La presencia de slo contraste espontneo se relaciona de mane-
ra directa con una disminucin de la velocidad del flujo sanguneo en distintos
sitios en el interior de la aurcula. Los principales factores que se relacionan con
la presencia de trombos intracavitarios son la disminucin de la velocidad del flu-
jo auricular y el crecimiento de la orejuela y de la aurcula izquierda.
Las alteraciones en el ritmo cardiaco y la falta de una adecuada sincronizacin
entre ambas cavidades y la vlvula que las separa generan otra serie de alteracio-
nes estructurales. Cuando se presenta una disminucin en la velocidad y en el or-
denamiento del flujo sanguneo (ya que en ciertos momentos existe un flujo retr-
grado hacia la aurcula) el corazn se tiene que adaptar a la presencia de un mayor

volumen intracardiaco. Esta adaptacin conlleva a la dilatacin principalmente
de la aurcula, la cual se genera como resultado de que en etapas tempranas de
la enfermedad el ventrculo an realiza una funcin sistlica adecuada (con una
fuerza de contraccin y acortamiento adecuadas), que origina que la aurcula re-
tenga cierto volumen por latido. Esta retencin de volumen obliga a la aurcula
a aumentar su tamao para poder complacer dicho incremento en el volumen san-
guneo (tanto el que recibe en cada ciclo como el retenido). El aumento en sus
dimetros (dilatacin) provoca un mayor estrs en sus paredes. El ecocardiogra-
ma proporciona informacin precisa y confiable del tamao auricular en todas
sus dimensiones, para el adecuado manejo de la arritmia.
El segundo aspecto considerado en la trada de Virchow es la presencia de dao
a nivel de la pared vascular, relacionada con los cambios estructurales que se pre-
sentan en la aurcula. Se argumenta que independientemente de la reduccin y

las alteraciones en el flujo sanguneo la sola presencia de disfuncin endotelial
o endocrdica es un factor de riesgo para la formacin de trombos.3 Dicho dao
genera un aumento en la liberacin del factor von Willebrand, el cual desempea
un papel primordial en la agregacin plaquetaria (captulo 1). Los pacientes con
FA crnica presentan mayores niveles sricos del factor de von Willebrand en re-
lacin con aquellos en ritmo sinusal y suelen ser an mayores en los pacientes con
crecimiento auricular izquierdo.
El factor de von Willebrand se libera durante la agregacin plaquetaria, por lo
que su medicin srica se considera un marcador de la activacin plaquetaria en
la formacin de un trombo intracavitario y del dao endotelial o endocrdico.
Los cambios o daos generados en la pared endocrdica conforman el tercero
y ltimo punto que compone la trada de Virchow. El dao en la estructura endo-
vascular promueve el aumento de ciertos factores involucrados en la coagula-
cin. Hay pruebas de que la activacin plaquetaria en presencia de concentracio-
nes elevadas de factor IV se asocia con el desarrollo de trombos intracavitarios.
Tambin se ha demostrado un aumento de la betatromboglobulina en los pacien-
tes con eventos tromboemblicos a nivel del sistema nervioso central.6,7
PREVENCIN
Si consideramos que se calcula que en el ao 2020 en EUA existirn ms de tres

millones de habitantes con FA y que la mayora sern de la tercera edad, es posible
que nos encontremos ante una epidemia de eventos tromboemblicos. El pano-
rama se complica an ms si se considera que esta arritmia contribuye con 15%
de todos los eventos cerebrovasculares de origen tromboemblico, lo que a su vez
conduce a un deterioro importante en la calidad de vida de las personas afectadas
y a un aumento en el costo socioeconmico de su manutencin y cuidados.
Lo anterior genera la disyuntiva de a quin tratar, en qu momento y cmo.
Desde el punto de vista de los argumentos presentados en el prrafo anterior, la
respuesta sera que a todos, de inmediato y de manera agresiva. Pero esto, como
en muchas otras situaciones en la medicina, resulta ineficaz y errneo, ya que no
slo es cuestin de tratar la fibrilacin auricular y su posibilidad de generar un
evento tromboemblico, aunque ste pudiera ser devastador para el paciente,
sino que tambin hay que tomar en cuenta la presencia de otros factores que con-
tribuyen a la comorbilidad, los cuales se pueden complicar a travs de una inter-
vencin agresiva y enrgica.
El paciente con FA no slo sufre la arritmia, sino que en muchas ocasiones
tambin es portador de otras enfermedades cardiacas o no cardiacas, que a su vez
pueden ser la causa de la propia arritmia.
Un ejemplo de lo anterior lo constituye el paciente hipertiroideo que ha presen-

tado durante gran parte de su vida un aumento en el automatismo supraventricu-
lar, el cual finalmente ocasiona una FA. Cunto se podr beneficiar este paciente
si se le realiza una desfibrilacin para corregir la arritmia sin primero o de manera
simultnea solucionar el problema tiroideo? O, por ejemplo, el paciente que pre-
senta sangrado del tubo digestivo secundario a la presencia de una displasia o una
gastritis crnica, en el que la administracin de tratamiento anticoagulante como
proteccin para eventos tromboemblicos puede complicar de manera crtica la
enfermedad de base. Por todo lo anterior, el tratamiento debe ser integral y a la
medida para cada caso en particular.
Como se sabe, la presencia de FA genera la aparicin de cada uno de los com-
ponentes de la trada de Virchow, que a su vez facilitan el desarrollo de trombosis.
As, lo primero que hay que prever es la aparicin de la arritmia, ya que cuando
se evita sta se previene la trombosis. La prevencin de la arritmia constituye un
tema puramente cardiolgico que no es el fin del presente captulo, por lo que a
continuacin se sealan las recomendaciones para el manejo del problema trom-
boemblico en el paciente portador de FA que ya cuenta con tratamiento cardio-
lgico adecuado para el control de la arritmia.
El paciente con FA tiene un riesgo cinco veces mayor de desarrollar una afec-
cin cerebrovascular de origen tromboemblico, con una tasa de mortalidad de
hasta 71% durante el primer ao. Dicho riesgo aumenta en presencia de otras en-
fermedades, como la disfuncin ventricular izquierda, la cardiopata isqumica,
la insuficiencia cardiaca, la hipertensin arterial sistmica y el hecho de contar
con antecedentes de eventos de isquemia cerebral transitoria. Es indispensable
instalar un tratamiento preventivo primario o secundario oportuno, ya que la tasa
de eventos emblicos recurrentes es de hasta 12%.
No obstante lo anterior, en 1994 se report que 62% de los pacientes con FA
y sin contraindicaciones para recibir un rgimen de anticoagulacin oral se en-
contraban sin tratamiento, y que slo 60% de los pacientes bajo terapia contaron
con niveles ptimos de anticoagulacin.9 En otro estudio, en el que se incluy a
103 pacientes con FA crnica, las dos terceras partes de los pacientes eran candi-
datos para recibir tratamiento con anticoagulacin oral, aunque menos de 10%
lo estaban recibiendo. En este ltimo grupo se presentaron 12 eventos cerebro-
vasculares tromboemblicos y dos de isquemia cerebral transitoria.10
El estudio SAFE I (Stroke in Atrial Fibrillation Ensemble I) se desarroll en
pacientes portadores de FA y su objetivo era conocer el nmero de ingresos hos-
pitalarios a causa de un evento cerebrovascular (EVC) en los pacientes que se en-
contraban bajo tratamiento anticoagulante y sin l. Se consider un estado de an-
ticoagulacin ptimo a un INR entre 2.0 y 3.5. En dicho estudio se encontr que
slo 16% de los pacientes que se presentaron en el hospital a consecuencia de un
EVC estaban recibiendo anticoagulantes orales; 46.5% de los pacientes utiliza-
ban alguna forma de tratamiento antitrombtico y 53.5% no reciban ningn tipo

de tratamiento. De los pacientes con tratamiento anticoagulante, 17.6% presenta-
ron un nivel ptimo de anticoagulacin, mientras que 44.1% reciban un trata-
miento subptimo y 8.8% se encontraban sobreanticoagulados. En el mismo es-
tudio se identific que 69.5% de los pacientes eran portadores de FA con un
tiempo de diagnstico de entre 0 y 22 aos, y que de stos 79.7% no estaban reci-
biendo anticoagulantes orales, mientras que 43.2% no reciban ningn tipo de tra-
tamiento antitrombtico.
Es sorprendente que slo la sexta parte de los pacientes con arritmia reciben
un tratamiento adecuado. Tomando en cuenta los datos anteriores, no es de llamar
la atencin la morbimortalidad y el deterioro que ocasiona en la calidad de vida
la presencia de FA, que ms que disfuncionalidad miocrdica ocasiona una reper-
cusin a rganos blanco, como el sistema nervioso central.11,12
Sin duda, el primer paso a seguir ante un paciente con FA que ya cuenta con
tratamiento cardiolgico para la arritmia y en el que ya se intent restablecer un
ritmo sinusal sin xito, es iniciar a la brevedad un tratamiento antitrombtico a
travs de anticoagulantes orales. Si bien existen limitaciones para el uso de la an-
ticoagulacin, se debe intentar eliminar las contraindicaciones absolutas existen-
tes para recibirla, debido al alto riesgo de complicaciones y posibles eventos
catastrficos. La conversin de la arritmia a ritmo sinusal es la mejor opcin para
prevenir un evento tromboemblico. El tratamiento mdico para el control de la
frecuencia ventricular no disminuye de ninguna manera el riesgo de presentar un
evento emblico.
TRATAMIENTO
Los mltiples estudios han demostrado el beneficio obtenido con el uso de los
anticoagulantes orales, en comparacin con el placebo y la AspirinaR. En un
estudio con ms de 14 000 pacientes se demostr que el uso de la anticoagulacin
oral disminuye en gran medida la presencia de eventos emblicos, y ms impor-
tante an es que la diferencia en la presencia de sangrado intracraneal con el uso
de anticoagulantes orales vs. placebo no fue estadsticamente significativa (0.3
vs. 0.1%, respectivamente).11 Las dosis de AspirinaR varan de los 50 mg a los
2 g diarios. Comparada con el placebo, el uso de AspirinaR redujo 1.5% la pre-
sencia de eventos primarios y 2.5% los eventos secundarios, sin ocasionar un au-
mento significativo en el riesgo de sangrado. El uso de warfarina reduce de mane-
ra significativa el riesgo de eventos tromboemblicos primarios cuando se
compara con la sola administracin de AspirinaR. No se observa un beneficio
adicional cuando se combinan agentes antiplaquetarios con anticoagulantes ora-
les. Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento es necesario estratificar al pa-
Cuadro 71. Estratificacin de riesgo tromboemblico

en el paciente con fibrilacin auricular
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo
Antecedente de isquemia Ms de 65 aos de edad sin Menos de 65 aos de edad
cerebral transitoria o factores de riesgo sin factores de riesgo
evento tromboemblico
Ms de 75 aos de edad con Menos de 75 aos de edad
hipertensin arterial sist- con hipertensin arterial
mica, diabetes mellitus o sistmica, diabetes mellitus
enfermedad vascular (coro- o enfermedad vascular
naria o perifrica) (coronaria o perifrica)
Pruebas clnicas de valvulo-
pata, insuficiencia cardiaca
o disfuncin ventricular iz-
quierda por ecocardiografa
ciente de acuerdo con el riesgo de sufrir un evento tromboemblico (cuadro 71).

Tambin se deben contemplar las complicaciones asociadas con el uso de anti-
coagulantes o antiagregantes plaquetarios de acuerdo con la edad, las enfermeda-
des concomitantes, el uso de otros medicamentos y las posibles contraindicacio-
nes absolutas. Antes de iniciar la terapia, los pacientes se deben clasificar de
acuerdo con el tipo de FA que padezcan (cuadro 72) y de acuerdo con los facto-
res de riesgo inherentes a cada uno de ellos (figura 71).
En presencia de una valvulopata, el paciente portador de FA presenta un
mayor riesgo de desarrollar un evento tromboemblico. La valvulopata que ms
se asocia con FA es la estenosis mitral. Entre 9 y 20% de los pacientes con esteno-
sis mitral presentan un evento tromboemblico, de los cuales 75% son cerebrales.
Si el paciente no se puede revertir a ritmo sinusal, entonces deber recibir trata-
miento anticoagulante o, en su defecto, antiagregantes plaquetarios.
Un subgrupo de pacientes est constituido por los que tienen un diagnstico
de FA de reciente inicio y que, por lo mismo, son candidatos para cardioversin

elctrica. En este tipo de pacientes, en quienes an no se ha presentado un evento
tromboemblico, la cardioversin y el mantenimiento del ritmo sinusal reducen
de manera significativa el riesgo de eventos emblicos. Es importante mencionar
Cuadro 72. Tipos de fibrilacin auricular

S Valvular
S No valvular
S Crnica
S Paroxstica
S Asintomtica y de aparicin reciente
S Aguda
Riesgo alto Anticoagulacin con warfarina

S Antecedente de isquemia ce-
rebral transitoria o evento
tromboemblico
S Mayores de 75 aos de edad
con hipertensin arterial sist- Contraindicacin para el uso
mica, diabetes mellitus o enfer- de anticoagulantes
medad vascular (coronaria o
perifrica)
S Evidencia clnica de valvulopa- No S
ta, insuficiencia cardiaca, dis-
funcin ventricular izquierda
por ecocardiografa Warfarina, INR de 2.5 a 3.0
Riesgo intermedio
S Mayor de 65 aos de edad sin
factores de riesgo
S Menos de 75 aos de edad con Considerar uso de
hipertensin arterial sistmica, anticoagulacin o AspirinaR
diabetes mellitus o enferme-
dad vascular (coronaria o peri-
frica)
Riesgo bajo
S Menores de 65 aos de edad AspirinaR 75 a 300 mg/da
sin factores de riesgo vascular si no hay contraindicacin
(coronaria o perifrica)
Figura 71. Determinacin del riesgo tromboemblico en pacientes con fibrilacin auri-
cular.
que, aunque de manera habitual existe el entusiasmo de realizar a la brevedad la

cardioversin, por el beneficio que a travs de ella se puede obtener sta se debe
realizar con cuidado y considerando ciertas precauciones.
El paciente no debe someterse a cardioversin sin que cumpla con todos los
estudios y criterios establecidos, a fin de obtener un mayor porcentaje de xito.
Para ello, se deben realizar exmenes de laboratorio completos que incluyan
tiempos de coagulacin, con el objeto de contar con un parmetro basal, adems
de que es imprescindible asegurarse de que no exista un trombo intracavitario,
ya que de lo contrario la cardioversin puede desalojar a ste de su sitio y ocasio-
nar un desenlace fatal (figura 72). El uso del ecocardiograma transesofgico
resulta tambin de gran utilidad, ya que permite explorar de manera segura y con-
fiable toda la cavidad auricular. Es importante enfatizar que el mtodo transeso-
fgico, y no el transtorcico, es la mejor forma de identificar un trombo intracavi-
tario (captulo 22).
Figura 72. Ecocardiograma que muestra la presencia de un trombo (flecha) en el inte-

rior de la aurcula izquierda en un paciente con fibrilacin auricular.
Una vez que se determina que el paciente cuenta con una aurcula de tamao
adecuado sin la presencia de trombos intracavitarios y estudios de laboratorio en
rangos aceptables para la realizacin de la cardioversin, es importante, aun bajo
estas condiciones, anticoagular al paciente antes del procedimiento.
En caso de que no se pueda cardiovertir al paciente se sugiere la anticoagula-
cin oral. Se ha demostrado que durante las 24 h posteriores a la cardioversin
se presenta un dao o disfuncin endotelial junto con un aumento del factor de
von Willebrand y de la trombognesis, lo cual se documenta por el aumento s-
rico del dmeroD, que no sufre modificacin en los siguientes 30 das posterio-
res al procedimiento. Este estado de disfuncin auricular se presenta tanto en la
cardioversin elctrica como en la farmacolgica, por lo cual es importante que

el paciente se encuentre bajo tratamiento anticoagulante antes del procedimiento
y hasta al menos cuatro semanas despus de l.
CONCLUSIN
El riesgo inherente a la combinacin de FA, las alteraciones en el flujo sanguneo,

los cambios generados a nivel del endotelio y el desequilibrio en los factores de
la coagulacin propician un estado de muy alto riesgo para la presencia de even-
tos tromboemblicos, lo cual pone en peligro la integridad y la vida del paciente.
Por ello, es indispensable la identificacin oportuna de la FA y el inicio de un tra-
tamiento eficaz, donde la cardioversin o la terapia anticoagulante, o ambas,

constituyen la terapia de eleccin contra el fenmeno tromboemblico.
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8
Enfermedad carotdea
Eduardo Perusquia Ortega, Angel Lee, Yolanda Aburto,
Jorge Santos, Marco Antonio Zenteno
En el siglo IV a.C. Hipcrates describi la asociacin entre enfermedad de la arte-

ria cartida y hemipleja contralateral,1 y en 1855 Gull reconoci la enfermedad
vascular extracraneal como causa de infarto cerebral.2 Sin embargo, fue hasta 1953
cuando de Bakey realiz la primera endarterectoma carotdea (EC) exitosa3 y
hasta 1977 cuando Mathias report la primera angioplastia carotdea (AC).4
INTRODUCCIN
La frecuencia de la aterosclerosis carotdea depende de la poblacin estudiada,

pero se considera una prevalencia de estenosis carotdea w 50%. Los datos del
estudio de Framingham indican que a los 75 aos de edad es de 9% entre los varo-
nes y de 7% entre las mujeres.5 Por otro lado, su prevalencia es de 35% en indivi-
duos con soplo carotdeo,6 de 22% en pacientes con enfermedad coronaria7 y de
14% en pacientes con enfermedad arterial perifrica.8
Alrededor de un tercio de las lesiones aterosclerticas extracraneales se locali-
zan en la bifurcacin de la cartida y se estima que esta ubicacin es responsable
de entre 20 y 25% de todos los eventos isqumicos cerebrales.9 Una lesin carot-
dea puede ser tratada de forma farmacolgica o quirrgica, lo cual se denomina
prevencin primaria cuando el paciente no ha presentado sntomas isqumicos
y prevencin secundaria cuando el paciente ya es referido por un infarto cerebral.
Por esta razn, el diagnstico y el manejo de las lesiones carotdeas son puntos
particularmente importantes dentro del campo de la patologa vascular.
103
Es capital tener en mente que los objetivos de la prevencin en estos pacientes

consisten en limitar la progresin de la aterosclerosis y reducir el riesgo de infarto
cerebral y de eventos vasculares en otros territorios. Por consiguiente, la revascu-
larizacin de la cartida (endovascular o quirrgica) es nicamente un aspecto
del esquema de tratamiento de la arteriopata carotdea, ya que tambin es necesa-
rio lograr un control estricto de los factores de riesgo y administrar un tratamiento
antitrombtico.
El tema de la aterosclerosis carotdea y su tratamiento es extremadamente am-
plio, por lo que este captulo se limita a tratar el marco general de la enfermedad
y los elementos bsicos para poder decidir en qu casos recurrir a un tratamiento
armado (quirrgico o endovascular). Para aspectos ms fundamentales acerca de
la anatoma vascular, la aterognesis y el manejo mdico de la aterosclerosis, se
sugiere recurrir a las obras de referencia.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Y SU ABORDAJE TERAPUTICO
El evento vascular cerebral (EVC) es la tercera causa de mortalidad en el mundo,

antecedido por los padecimientos cardiacos y el cncer. Se calcula que para el ao
2050 se incrementar 25% el nmero de individuos afectados, debido a los cam-
bios en la edad, los hbitos y la distribucin tnica.10
Se considera que cerca de 25% de los EVC se relacionan con enfermedad oclu-
siva de la arteria cartida comn e interna cervical.9 El doble efecto trombtico
y emblico debe ser considerado en la etiopatogenia y la fisiopatologa de las le-
siones de asiento extracraneal.
El desarrollo de la terapia endovascular ha sido particularmente espectacular
en el campo de la enfermedad vascular cerebral. En general ha surgido como una
alternativa al tratamiento quirrgico clsico, es decir, a la ciruga con bistur.
Por otro lado, la neurociruga vascular se ha beneficiado con tcnicas como los
abordajes keyhole, la especializacin del manejo anestsico y de terapia inten-
siva, etc. La terapia endovascular en algunos casos ha establecido un rango equi-
parable y en otros casos superior, en cuanto al manejo de mnima invasin de la
enfermedad vascular cerebral.
El recurso indiscriminado a la EC en dcadas anteriores llev a los diferentes
grupos a un anlisis profundo en 1985 y a numerosos ensayos aleatorizados para
definir el verdadero papel de esta tcnica. El NASCET11 y el ACAS12 demostra-
ron que la ciruga reduce sustancialmente el riesgo de infarto e incrementa la
supervivencia en pacientes sintomticos con estenosis carotdea > 50% y esteno-
sis mayores de 60% en asintomticos.1113 La EC constituye el estndar de oro
en el manejo de la enfermedad aterosclertica carotdea extracraneal.
Enfermedad carotdea 105
En los ltimos aos la AC surgi como alternativa en los pacientes con alto
riesgo de complicaciones quirrgicas, lo que ahora permite definir en muchos ca-
sos la complementariedad de ambas tcnicas, ms que una actitud excluyente. La
AC es un procedimiento que permite restablecer el calibre de la arteria cartida
y existen dos variantes: la angioplastia con baln y la angioplastia con colocacin
de stent.
Si bien la indicacin primordial de dicho procedimiento es la estenosis de ori-
gen aterosclertico, se han reportado casos de angioplastia con otras indicacio-
nes, como displasia fibromuscular,14 arteritis de Takayasu,15,16 neurofibromato-
sis,17 estenosis posirradiacin1820 y aneurismas de la cartida cervical.21
La AC comenz como una simple recalibracin del vaso con un baln (angio-
plastia percutnea transluminal con baln);22 sin embargo, la angioplastia simple
con baln tiene varios inconvenientes, incluidos la diseccin de la ntima y el em-
bolismo distal por fractura de la placa. Apoyados en la experiencia y el xito de
la angioplastia coronaria23 y perifrica24 se comenzaron a realizar angioplastias
con colocacin de stent en la dcada de 1980, y desde entonces ha habido un
aumento exponencial del nmero de AC realizadas en todo el mundo.25
Esto explica el inters de tantas especialidades por la AC. El nmero de pa-
cientes potenciales es elevado y los intereses econmicos prevalecen sobre la
preocupacin cientfica; adems, acceder a la bifurcacin carotdea es relativa-
mente fcil, lo cual ha originado que cualquier cirujano se sienta capaz de operar
una cartida y cualquier cardilogo o radilogo de colocar un stent. De ah el gran
debate acerca de la justificacin o no justificacin de recurrir a un procedimiento
nuevo como alternativa a un procedimiento establecido que en teora es eficaz,
eficiente y con un riesgo aceptable.
Pero, a quin compete el territorio carotdeo? Se ha venido pregonando desde
hace tiempo, y ahora coinciden en esto varios autores y asociaciones.26,27 La ate-
rosclerosis carotdea es una enfermedad cerebrovascular, no cardiovascular o
vascular perifrica (por cierto, afecta al sistema nervioso central). El tratamiento

endovascular de la estenosis carotdea no es una cuestin meramente tcnica; se
trata de un padecimiento cuyo manejo integral (diagnstico, manejo mdico y
manejo endovascular o quirrgico) es asunto de un grupo multidisciplinario en
neurociencias. En varios lugares algunos cardilogos intervencionistas se dedi-
can a colocar stents carotdeos de manera indebida. No es de imaginar la reaccin
de estos mismos cardilogos si los neurorradilogos intervencionistas hicieran
angioplastias coronarias o los neurocirujanos realizaran esternotomas. Si el neu-
rocirujano vascular domina la tcnica de la anastomosis cuando realiza un bypass
extracraneal e intracraneal, por qu no se dedica a operar puentes coronarios?
Conceptualmente, el fenmeno de invasin por parte de especialidades no
adecuadas muestra que todos olvidan que el aspecto tcnico de cualquier inter-
vencin representa nicamente una de las responsabilidades del mdico, quien
tambin debe determinar qu tipo de paciente debe someterse a dicha interven-

cin, proveer el tratamiento antes y despus del procedimiento, y manejar las
eventuales complicaciones. Determinar si una lesin carotdea deber ser tratada
o no requiere conocimiento del riesgo del tratamiento, de los sntomas de un in-
farto cerebral, de la interpretacin de imgenes neurorradiolgicas y de la histo-
ria natural del padecimiento cuando se trata mdicamente. Incluso para el espe-
cialista en neurociencias no es fcil seleccionar de manera apropiada a los
candidatos a tratamiento. Las complicaciones de las intervenciones neurovascu-
lares son complejas y la mayora no se presentan durante la realizacin de angio-
grafas coronarias. Los EVC por mbolos distales requieren conocimiento y
experiencia en neurologa vascular. Los episodios de hipoperfusin e hiperperfu-
sin que aparecen despus de una AC implican el conocimiento de los cuidados
crticos del paciente neurolgico.28
Si bien en el campo de los aneurismas cerebrales las publicaciones internacio-
nales han definido poco a poco el papel actual de la terapia endovascular, an no
se han establecido las bases para dicha tcnica en el campo de la enfermedad vas-
cular isqumica extracraneal.
Antes de definir qu pacientes se deben tratar y cules no se debe aclarar un
concepto muy trillado, pero que amerita una mayor precisin.
ESTENOSIS CAROTDEA
SINTOMTICA Y ASINTOMTICA
Segn la Real Academia Espaola de la Lengua, en el campo de la medicina un

sntoma es un fenmeno revelador de una enfermedad y en el lenguaje comn
es la seal, indicio de algo que est sucediendo o va a suceder. Adems, aunque
parezca una perogrullada, se puede decir que toda cartida que ahora es sintom-
tica algn da fue asintomtica!, por lo que a pesar de la tan citada divisin de
cartidas sintomticas y cartidas asintomticas, parece ms lgica una divisin
entre placas estables y placas inestables, porque finalmente lo que interesa es lo
que le va a pasar al paciente y si es un paciente con riesgo de presentar un evento
o sin riesgo de padecerlo.
Aun as, si se quisiera conservar la vieja divisin entre cartida sintomtica y
cartida asintomtica, la pregunta sera: para quin es asintomtica?
Se considera que una cartida es sintomtica cuando se presenta un evento ce-
rebrovascular isqumico en el territorio que depende de ese vaso y se considera
asintomtica cuando no ha dado sntomas isqumicos, es decir, que se descubre
de manera incidental, por ejemplo durante un ultrasonido (US) de rastreo por la
existencia de un soplo cervical o durante la evaluacin vascular por un evento en
otro territorio (que puede ser coronario).
CARTIDA Y COGNICIN
Un punto que se ha ignorado hasta ahora en casi todos los estudios es la valora-
cin neuropsicolgica de los pacientes con estenosis carotdea. Sin embargo, el
hecho ha atrado la reciente atencin de algunos grupos. Existen algunas pruebas
de que la estenosis carotdea se asocia con el deterioro cognitivo.29
La Universidad de San Francisco30 estudi una cohorte de 4 006 pacientes
diestros, mayores de 65 aos de edad y sin antecedentes de infarto cerebral isqu-
mico, ataque isqumico transitorio o EC. A todos se les realiz una prueba Mini
Mental modificada, un estudio neuropsicolgico simple. Se defini la presencia
de alteraciones cognitivas con un puntaje menor de 80 en esta prueba y la existen-
cia de deterioro con una disminucin promedio de ms de un punto por ao. Se
les dio seguimiento a los pacientes durante cinco aos. El estudio demostr que
las personas con estenosis carotdea del lado izquierdo mayor de 75% tienen ma-
yor posibilidad de presentar alteraciones del estado cognitivo y un deterioro de
la funcin a lo largo del tiempo respecto de las personas sin enfermedad carot-
dea. Esta asociacin permanece aun cuando los investigadores ajustaron los da-
tos tomando en cuenta otros factores de riesgo y la enfermedad carotdea derecha;
esto indica que lo que realmente se asocia con los problemas cognitivos es la este-
nosis carotdea izquierda y no la aterosclerosis generalizada.30
Otra investigacin realizada por la universidad de Troms, en Noruega,31 de-
mostr que la estenosis carotdea se asocia con un rendimiento neuropsicolgico
menor. El estudio incluy a 189 pacientes con estenosis carotdea demostrada por
ultrasonido y a 201 individuos sin enfermedad carotdea. Tambin se registraron
las lesiones isqumicas por resonancia magntica (hiperintensidades de la sus-
tancia blanca e infartos lagunares y corticales) y se evaluaron la atencin, la velo-
cidad psicomotora, la memoria, el lenguaje, la velocidad de procesamiento de la
informacin, las funciones motoras y la depresin. En los pacientes con estenosis
carotdea los resultados en cuanto a atencin, velocidad psicomotora y memoria

fueron desfavorables. En las funciones motoras, el lenguaje, la velocidad de pro-
cesamiento de la informacin y la depresin no hubo diferencias significativas.
Esta diferencia no pudo explicarse por la presencia de una mayor proporcin de
lesiones silenciosas mediante la resonancia magntica, lo cual dificulta que el
deterioro cognitivo se explique por mbolos silenciosos.
Es necesario tratar de identificar a los pacientes que se veran beneficiados con
un tratamiento quirrgico, con respecto de los que no obtendran mejora. Entre
los posibles enfoques para identificar a los pacientes con alto riesgo de ACV y
que presentan una mayor probabilidad de beneficiarse con la prctica de una ciru-
ga cabe destacar el Doppler transcraneal (identificacin de pacientes con signos
de microembolias),32 la evaluacin hemodinmica (identificacin de pacientes
con flujo colateral inadecuado)33 y las tcnicas de imagen (identificacin de pla-
cas aterosclerticas inestables).34 Por consiguiente, en los pacientes con acciden-

tes isqumicos transitorios o con ACV isqumicos no discapacitantes, el procedi-
miento debe realizarse en el transcurso de dos semanas desde que aparecen los
sntomas.35
Una vez ms se hace hincapi en que se trata de una patologa neurovascular
que requiere un equipo multidisciplinario, en el cual el cirujano vascular o el car-
dilogo intervencionista quedaran reducidos a ejecutores de procedimientos,
ya que no es una patologa cardiolgica o vascular pura, como las varices.
Asimismo, aunque se mantenga la divisin de cartidas sintomticas y
asintomticas es indispensable abordar la nocin de placa estable y placa
inestable.
LA PLACA DE ATEROSCLEROSIS CAROTDEA
Imagen de la placa
Ningn estudio de imagen es completamente fidedigno para visualizar al mismo

tiempo:
1. La placa.
2. El dimetro residual del vaso (porcentaje de estenosis).
3. Las consecuencias hemodinmicas de dichas anomalas, tanto a nivel del
vaso cervical como a nivel intracraneal.
Los estudios de imagen se deben complementar, y no excluir, y menos debe repo-

sar el diagnstico y el manejo de un paciente sobre un solo estudio. Es como si
se pretendiera tratar una leucemia exclusivamente con los resultados de la biome-
tra hemtica!
Por ejemplo, en un caso hipottico, la estenosis de la cartida cervical puede
ser mostrada por las velocidades posestenosis en el Doppler carotdeo a color. A
nivel intracraneal el Doppler transcraneal permite observar la apertura de colate-
rales basales del polgono de Willis, la angiografa por sustraccin digital facilita
el descubrimiento de la apertura de colateralidad leptomenngea a nivel de la con-
vexidad y los estudios de perfusin pueden evaluar la hipoperfusin cortical (TC
perfusin, tcnicas de perfusin de RM, SPECT y PET) y predecir el xito o fra-
caso de una ciruga de revascularizacin.
La imagen est al servicio del paciente, no del bistur, y los estudios tienen un
valor diagnstico, pero tambin pronstico y auxiliar en la toma de decisiones.
Ultrasonido carotdeo
Indicaciones
S Pacientes sintomticos. Evento neurolgico de naturaleza vascular (infarto

cerebral, TIA, amaurosis fugax).
S Pacientes asintomticos. Masa cervical pulstil, soplo cervical, valoracin
prequirrgica (bypass coronario).
Modalidades de realizacin:
S Imagen modo B en escala de grises.

S Doppler de flujo en color (axial y transversal).
S Velocidades espectrales (plano longitudinal).
Hallazgos36
Engrosamiento ntimamedia
Se trata de la distancia que existe entre la interfase luz vascular y la ntima y la inter-
fase media y la adventicia. Es un engrosamiento de estas dos estructuras que cons-
tituye un marcador de riesgo vascular y que traduce la existencia de enfermedad
aterosclertica en el lecho coronario, perifrico y cerebrovascular. La Asociacin
de Cardilogos de EUA la recomienda como marcador de aterosclerosis.37
Existencia de placa ateromatosa

El ultrasonido proporciona informacin acerca de la extensin, la localizacin y
el grado de estenosis en las lesiones de ms de 40% de estrechamiento de la luz
arterial.38 El tamao de la placa, es decir el grosor de la misma que determina el

porcentaje de amputacin de la luz arterial, corresponde a las alteraciones hemo-
dinmicas de las velocidades ya conocidas. Tambin hay que determinar cmo
es la superficie de la placa y su ecogenicidad.
Parmetros que se deben tomar en cuenta
Durante el ultrasonido se deben determinar:
S La presencia de placa en las imgenes de escala de grises o de imgenes de

Doppler a color.
S La velocidad sistlica pico (PSV o peak systolic value) de la arteria cartida
interna (ACI).
Cuadro 81. Clasificacin de la placa39

Hemodinmica Morfolgica Superficie
(% estenosis)
H1, leve (< 50%) P1, homognea S1, lisa
H2, moderada (de 50 a 69%) P2, heterognea S2, irregular (defecto < 2 mm)
H3, severa (de 70 a 95%) S3, ulcerada (defecto > 2 mm)
H4, crtica (de 95 a 99%)
H5, oclusiva (100%)
Estos datos permiten distribuir las placas de acuerdo con las diversas clasificacio-
nes, como la de Thiele (cuadro 81).39
Tambin permiten estratificar la estenosis en una de las seis clases recomenda-
das por la Sociedad de Radilogos en Ultrasonido, de EUA (cuadro 82).
Ultrasonido y otras modalidades de diagnstico

En estenosis mayores de 70% los estudios hechos en laboratorios vasculares con-
fiables reportan entre 87 y 98% de sensibilidad, con 59 a 75% de especificidad,41
en comparacin con la angiografa por sustraccin digital, que contina siendo
la modalidad de referencia. Las cifras de la angiorresonancia magntica (ARM)
con medio de contraste van de 92 a 96% de sensibilidad y de 58 a 76% de especifi-
cidad.41
Cuadro 82. Clasificacin de las estenosis40

Arteria normal PSVACI < 125 cm/s
No hay placa
No hay engrosamiento intimal
Estenosis < 50% PSVACI < 125 cm/s
Placa
Engrosamiento intimal
Estenosis de 50 a 69% PSVACI < 125 ~ 230 cm/s
Placa visible
Estenosis w 70% preoclusin PSVACI > 230 cm/s
Placa visible
Estrechamiento de la luz
Preoclusin Estrechamiento marcado de la luz en el ultrasonido Doppler
a color
Oclusin completa No hay luz detectable en el ultrasonido Doppler de escala
de grises
No hay flujo en el ultrasonido Doppler espectral y el ultraso-
nido Doppler a color
A pesar de estas cifras, que denotan que los mtodos de imagen no son exclu-
yentes entre s sino complementarios, hay grupos con argumentos de costo que
indican que los pacientes pueden ser sometidos a un procedimiento de correccin
de la estenosis carotdea.42,43 Pero esto no parece adecuado, ya que el ultrasonido
no permite evaluar las lesiones altas (por arriba de C3) ni valorar la circulacin
intracraneal y, por lo tanto, una estenosis intracraneal asociada, la existencia y el
valor de la circulacin colateral, entre otros. Incluso el grupo del estudio NAS-
CET recomienda la valoracin de la colateralidad por angiografa para evaluar
el riesgo de infarto cerebral y de ataque isqumico transitorio, ya que el riesgo
de evento isqumico casi se quintuplica en ausencia de colateralidad por angio-
grafa.44
Los autores tratan un aneurisma incidental gigante de la circulacin posterior
en una paciente con angiodisplasia bilateral de la cartida cervical, que un ciruja-
no vascular haba programado para EC, pensando que se trataba de una estenosis
ateromatosa.
Los estudios recientes demuestran que basar la indicacin quirrgica slo en
los resultados del ultrasonido puede resultar insuficiente y costoso para el pacien-
te. En una investigacin de una universidad escocesa se observ que hasta en 14%
de los pacientes que hubieran sido programados para ciruga con base en el ultra-
sonido la ciruga hubiera sido innecesaria.45
Angiotomografa (CTA)
Las ventajas de la angiotomografa para la valoracin de la estenosis carotdea
incluyen su carcter no invasor y ambulatorio, y una ventaja del ultrasonido
relacionada con su amplia disponibilidad en muchos sitios, as como una ventaja
de la ARM, que equivale a su carcter anatmico.46
Tomando como referencia la angiografa por sustraccin digital, en cuanto a
la cualidad para predecir de la angiotomografa, en el estudio de la estenosis caro-

tdea mayor de 70% la sensibilidad es perfecta, aunque con una especificidad de
63%; el valor predictivo negativo en los grados de estenosis menores de 70% es
casi de 100%,47 es decir, cuando hay una estenosis grave, sta se ve; cuando no
se ve una estenosis severa en el estudio, es que no la hay; pero, si se ve algo que
parece una estenosis severa, puede que en realidad no la haya.
A pesar de las bondades aparentes de la angiotomografa, no hay que olvidar
que, aunque se trata de un mtodo excelente para la deteccin de la enfermedad
carotdea grave, sobre todo la oclusiva, los estudios publicados acerca de la an-
giotomografa en enfermedad carotdea indican que una cuarta parte de los estu-
dios publicados renen criterios metodolgicos satisfactorios,48 por lo que no
todo lo que brilla es oro y no es posible basarse exclusivamente en esta modali-
dad para valorar a un paciente.
Este mtodo de rastreo an tiene algunos puntos no satisfactorios, es insufi-

ciente en estenosis no graves49 y dificulta la evaluacin de las ulceraciones y la
calidad de la placa en general; no obstante, se cree que puede mejorar estos aspec-
tos en el futuro.50
Angiorresonancia (MRA)
Las ventajas de la ARM en la evaluacin de la estenosis carotdea son similares
a las de la angiotomografa, en especial su carcter no invasor.
Al principio la ARM recurri a la tcnica de tiempo de vuelo (timeofflight),
pero hace poco tiempo se introdujo la tcnica de angiorresonancia magntica con
medio de contraste (contrastenhanced MR angiography, o CEMRA). Sin em-
bargo, la CEMRA tiende a sobreestimar la estenosis, principalmente por la exis-
tencia de variabilidad interobservador. Para la deteccin de estenosis grave, en
un estudio comparativo contra la angiografa por sustraccin digital la CEMRA
tuvo una sensibilidad de 93.0% y una especificidad de 80%, con una clasificacin
inadecuada de los pacientes en 15.0% de los casos. Aun combinando con un ultra-
sonido, la proporcin de pacientes mal clasificados asciende a 10%, por lo que
son discordantes ambos estudios, lo cual hace necesaria la realizacin de una an-
giografa por sustraccin digital en 25% de los casos.51 En lesiones moderadas
la ARM sobreestima el grado de estenosis de manera significativa y es un predic-
tor inadecuado de la misma; sin embargo, la CEMRA ofrece la opcin de obser-
var de manera simultnea el arco artico y los vasos del cuello, lo cual proporcio-
na variaciones anatmicas y revela lesiones en tandem inadvertidas, lo cual
puede de ser de utilidad para la planeacin preoperatoria del tratamiento.52
Angiografa por sustraccin digital (DSA)
Funcin de la angiografa
Se ha dicho mucho que la angiografa es un estudio invasor; sin embargo, hoy
por hoy sigue siendo el mtodo de referencia para la toma de decisiones en patolo-
ga carotdea y el mtodo de deteccin y rastreo. En realidad, para un paciente es
ms invasor tomar una decisin inadecuada que realizar un estudio cuya morbili-
dad neurolgica en la prctica clnica es extremadamente baja (menor de 1%).53
En general el ultrasonido, la angiotomografa y la angiorresonancia muestran
una exactitud similar en el diagnstico de la estenosis carotdea sintomtica. Nin-
guna tcnica por s sola es lo suficientemente exacta para reemplazar a la angio-
grafa por sustraccin digital. Dos tcnicas no invasoras usadas en combinacin,
con la ayuda de una tercera en caso de discordancia parecen ofrecer resultados
ms exactos, pero pueden an conducir a errores diagnsticos.54
Cuadro 83. Comparacin entre los diferentes

mtodos de imagen de la placa carotdea
US CTA MRA DSA
% de estenosis (s estenosis leve) + + +
% de estenosis (s estenosis grave) ++ ++ + ++
Inestabilidad de la placa ++
Ulceracin de la placa ++ +
Observador dependiente + + ++
Ambulatorio ++ ++ ++ +
% = grado, porcentaje; ++ = exactitud adecuada, ventaja considerable; + = exactitud pasable, ven-
taja mediocre; = no exacto, desventaja; ? = se desconoce, en curso de investigacin.
Calidad y caractersticas de la placa
Adems del grado de estenosis, la irregularidad superficial de la placa es un factor

de riesgo independiente de EVC.5557 Este hecho es bien conocido, pero general-
mente ignorado por muchos grupos al momento de tomar una decisin.
Las placas de los pacientes asintomticos son radicalmente diferentes de las
de los pacientes sintomticos.58 La estabilidad de la placa est influida por facto-
res mecnicos locales y hemodinmicos, como la movilidad de la placa (plaque
motion)38 y la tensin de friccin (shear stress).59
Adems, existen mtodos computarizados para determinacin y algunos fac-
tores ultrasonogrficos, como la ecogenicidad de la placa, que permiten detectar
las placas carotdeas de alto y de bajo riesgo, que por dems se presentan en pa-
cientes sintomticos y en pacientes asintomticos.
La morfologa de la placa ha sido objeto de estudio desde hace ms de 10
aos,60 as como otros factores, como la hemorragia intraplaca y su ulceracin,
el mayor nmero de clulas musculares apoptsicas y la capa fibrosa ms del-

gada.61
Tambin hay factores como la no calcificacin de la placa, que se asocia con
un menor nmero de eventos isqumicos que la placa calcificada.62
Despus de una dcada y media son

slo vlidos los criterios de NASCET?
Aunque los criterios de NASCET se han difundido y respetado cual palabra divi-
na, son cuestionables.63,64 Los estudios multicntricos que se mencionan ms
adelante tienen un valor intrnseco importante, aunque se debe considerar que en
esa poca slo se tom como criterio de tratamiento el dimetro residual (porcen-
taje de estenosis) calculado en la angiografa por sustraccin digital, que propor-

ciona una visin exclusivamente en un plano (dos dimensiones). La placa es im-
portante y no slo la cantidad de estenosis, lo cual constituye un tema abordado
anteriormente por otros autores. Dicho de una manera ms coloquial, un autor
australiano afirm que hay que fijarse ms en la dona y no tanto en el hoyo.64
Ante todo, hay que recordar que el porcentaje de estenosis que sirvi como cri-
terio de seleccin en el estudio NASCET se determin mediante una nica moda-
lidad de imagen (angiografa).
En la actualidad, la deteccin de la estenosis carotdea es cada da ms frecuen-
te y est relacionada con el incremento en el nmero de estudios de imagen reali-
zados para diversos padecimientos (diagnstico de la estenosis carotdea slo
como hallazgo) o mediante el rastreo durante las evaluaciones preventivas del es-
tado de salud (chequeo). Es ms o menos frecuente que una estenosis grave o
una oclusin completa diagnosticadas por el ultrasonido sean en realidad vasos
normales por angiografa, con casos de estrechamiento angiogrfico importante
con hallazgos normales en el Doppler.
Adems, gracias a la experiencia se sabe que una estenosis que se cuantifica
en determinado porcentaje (50%, ms de 70%, etc.) podr desaparecer o incre-
mentarse de acuerdo con la proyeccin en la que se visualice el vaso.
Por lo tanto, la determinacin de la estenosis debe establecerse despus de un
minucioso estudio de las imgenes y confrontacin entre los hallazgos de las dife-
rentes modalidades.
Un criterio hasta ahora ignorado por los diversos grupos de trabajo a nivel in-
ternacional, y sobre el que nuestro grupo ha insistido en foros nacionales e inter-
nacionales, es la inestabilidad de la placa, por lo que los estudios recientes han
hecho nfasis en la valoracin multimodal de la placa.65
En realidad, lo que importa es la probabilidad de aparicin de un evento isqu-
mico por trombosis local o por embolismo distal hacia el parnquima cerebral.
Existen placas con una oclusin de la luz vascular mnima, que llegan a produ-
cir un evento isqumico. Dichas placas escaparan a la indicacin de tratamiento
quirrgico o endovascular si se tomaran exclusivamente en cuenta los criterios
del estudio NASCET. Estas placas tienen una calidad distinta de la de las placas
que no embolizan. La luz vascular est preservada, pero existen alteraciones de
la pared vascular que hacen particularmente frgil e inestable a esta placa. Los
criterios de inestabilidad de la placa son conocidos desde hace muchos aos por
los ultrasonografistas y, sin ser exhaustivos, se refieren a parmetros, como la he-
morragia intraplaca y su ecogenicidad, el movimiento de la placa (plaque mo-
tion), el trombo fresco adherido a la pared y la ulceracin de su superficie.
Se ve entonces que no entran exclusivamente en juego los criterios cuantitati-
vos (porcentaje de estenosis), sino que los criterios cualitativos que se han venido
pregonando desde hace algunos aos (inestabilidad de la placa) deben ser tam-
bin tomados en cuenta, a pesar de haber sido excluidos en la mayora de los estu-
dios realizados sobre la estenosis carotdea. Esto ha llevado a acuar el concepto
de sndrome luminal (lumen = luz, en latn) y de sndrome parietal (parietalis =
relativo a la pared, en latn).
Existen pacientes en los que la indicacin se plantea con respecto a criterios
cuantitativos y de porcentaje de estenosis, interesando exclusivamente el dime-
tro de la luz arterial, en cuyo caso se trata de un sndrome luminal.
Hay otros pacientes en cuyo caso se sugiere la indicacin con respecto a crite-
rios cualitativos y de naturaleza de la placa, interesando exclusivamente la cali-
dad de la pared arterial, en cuyo caso se trata de un sndrome parietal.
La endarterectoma carotdea
Desde la publicacin en 1991 de los resultados del NASCET11 se ha considerado
a la EC como el estndar de oro de la estenosis carotdea extracraneal; sin embar-
go, esto debe considerarse con cautela, ya que NASCET excluye a un numeroso
grupo de pacientes que por factores de riesgo especficos no son candidatos id-
neos para la ciruga, lo cual no permite una evaluacin objetiva de la enfermedad
fuera de ensayos clnicos.11,66
El NASCET estratific dos grandes grupos de acuerdo con el grado de esteno-
sis:
S Grupo 1: de 30 a 69%.
S Grupo 2: de 70 a 99%.
Los criterios de exclusin utilizados fueron una EC previa, lesin intracraneal
quirrgicamente inaccesible y falla pulmonar, heptica u orgnica; los criterios
de exclusin temporales fueron hipertensin, diabetes, angina inestable, infarto
del miocardio de menos de seis meses de evolucin, EC contralateral de cuatro
meses, sntomas de dficit neurolgico progresivo y procedimiento quirrgico

mayor en los ltimos 30 das.
En el ACAS12 los pacientes fueron distribuidos de manera aleatoria para reci-
bir tratamiento mdico o quirrgico; en l las complicaciones de ictus ipsilateral
y muerte a los cinco aos fueron de 5.1% para EC y de 11% para el grupo con
tratamiento mdico.
Por qu sera necesario otro tipo de procedimiento?

Primero, por que las cifras de morbimortalidad manejadas por NASCET en los
ensayos clnicos (mortalidad de 1%) son mucho menores que las que se observan
en el mundo real, es decir, en hospitales diferentes a los de los ensayos, donde
esta mortalidad es hasta dos veces mayor.67,68
Un punto capital a considerar es que los pacientes del estudio NASCET fueron
pacientes poco enfermos. Qu significa esto? Que se excluy a los que real-
mente estaban muy enfermos, que por sus patologas concomitantes eran ma-
los candidatos para la ciruga. Por ello, las indicaciones y los resultados de la
ciruga en este subgrupo de pacientes no se han establecido.
A continuacin se mencionan los factores que hacen que sea poco aconsejable
que un paciente se someta a EC.
Edad
Los pacientes > de 85 aos de edad tienen 300% mayor probabilidad de morir que
los mayores de 70 aos. Goldstein69,70 report 7.5% de pacientes asintomticos
mayores de 75 aos de edad vs. 1.8% de pacientes menores de 75 aos de edad.
Por otro lado, el riesgo de infarto del miocardio fue de 6.6% en las personas sinto-
mticas mayores de 75 aos de edad y de 2.3% en las que tenan menos de 75
aos. Sin embargo, un anlisis estratificado de NASCET71 demuestra que la re-
duccin del riesgo absoluto en el manejo quirrgico fue de 28.9% en los pacientes
mayores de 75 aos, de 15.1% entre los 65 y los 74 aos de edad y de 9.7% en
los pacientes menores de 65 aos. Por lo tanto, aunque parece que la EC beneficia
a los individuos mayores, parece razonable pensar que la AC puede ofrecer bene-
ficios similares a estos pacientes mayores con una menor tasa de complicacio-
nes.69
Insuficiencia cardiaca congestiva
Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen un mayor riesgo de padecer un

infarto perioperatorio y muerte con EC. Una revisin multicntrica de pacientes
mostr una morbimortalidad de 8.6% en pacientes con IC, en comparacin con
2.3% de pacientes sin esta enfermedad.
Enfermedad coronaria grave y bypass coronario simultneo
Constituye el factor ms importante a considerar en la evaluacin de riesgo perio-

peratorio de la ciruga carotdea. La coexistencia de ambas enfermedades (coro-
naria y cartida) determina dilemas de manejo,72,73 ya que la reparacin carotdea
no est exenta de un alto riesgo de complicaciones en la otra. En el anlisis de
NASCET se determina que quiz la puesta en condiciones generales y cardiacas
ideales mejor los resultados de la ciruga. La presencia de padecimiento arterial
carotdeo significativo desempea un papel importante en el incremento del ries-
go para EVC o embolismo en pacientes sometidos a ciruga de bypass.74 Sin em-
bargo, se ha demostrado que la estenosis carotdea mayor de 75% de estenosis
debe considerarse como un factor independiente de EVC durante la ciruga. En

un estudio multicntrico, el riesgo de manejo conjunto de ambas modalidades fue
de 18.7%, comparado con la ciruga carotdea aislada (2.1%).70 Por otro lado, la
realizacin de EC antes de la correccin del problema cardiaco tambin presenta
altos niveles de riesgo de complicaciones durante la operacin.73,75 Por ejemplo,
en estos subgrupos de alto riesgo, las complejas maniobras de tipo quirrgico
pueden ser perfectamente sustituidas por una tcnica de mnima invasin, como
la AC. En resumen, la AHA reporta que el AMI y la muerte se presentan en 16.4%
con la tcnica combinada de ciruga carotdea y coronaria, en 26.2% cuando la
endarterectoma precede a la correccin cardiaca y en 16.4% cuando la ciruga
cardiaca precede a la EC.76 Por el contrario, lo reportado por Lopes77 muestra que
el rango de morbilidad, mortalidad y EVC en procedimientos combinados con
AC fue de 8%, con 2% de EVC; estos resultados contrastan y validan lo antes se-
alado, en razn de la superioridad de la tcnica endovascular carotdea sobre las
diferentes alternativas de revascularizacin carotdea.
Lesiones en tandem
La presencia de lesiones distales de mayor gravedad que las proximales constitu-

y un criterio de exclusin en NASCET. En pacientes sintomticos el incremento
de la morbilidad con lesin en sifn distal ipsilateral al sitio de la EC fue de
13.9%, contra 7.9% de los pacientes sin estenosis distal. Por el contrario, en la
serie reportada en pacientes con lesiones en tandem mediante AC,78 la lesin pro-
ximal se consider suboclusiva.
Trombo intraluminal ipsilateral

En el anlisis estratificado de NASCET con la coexistencia de un cogulo y una

placa de ateroma (identificados mediante DSA) se produjo un EVC en 10.7% de
los pacientes bajo tratamiento mdico y en 12% de los pacientes operados. Por
el contrario, la alternativa endovascular permite el uso de tromblisis intraarte-
rial, as como su asociacin con agentes antiplaquetarios, como los inhibidores
de la GP IIb/IIIa.79
Oclusin carotdea contralateral
La asociacin de cartida sintomtica ipsilateral y oclusin carotdea contralate-

ral se ha documentado con un alto grado de morbilidad, ya que en la estratifica-
cin de NASCET al respecto mostr que el manejo mdico y el seguimiento a
dos aos80 con manejo mdico ocasion infarto en 69.4% de los pacientes, lo cual
fue reducido mediante EC a 14.3%. Sin embargo, el riesgo agregado de la ciruga

se debe sobre todo al uso de shunting. En este subgrupo, la AC representa una
alternativa a la EC, ya que con los sistemas modernos de filtro la oclusin slo
se efecta durante segundos en estenosis suboclusivas, pues en oclusiones de
70% se recurre a la colocacin de stent primario sin angioplastia.8183
Reestenosis posterior a la endarterectoma carotdea

La existencia de reestenosis posterior a una ciruga ha sido cada vez ms recono-
cida84 y su tratamiento mediante tcnica quirrgica tradicional conlleva un riesgo
mayor. Por ejemplo, la Clnica Mayo report que la morbilidad y la mortalidad
en ciruga de reestenosis era de hasta 10.8%, casi cinco veces ms que la EC pri-
maria,84,85 as como la presencia de TIA a 30 das se eleva a 4.8% en lugar de 0.8
y 1% de la EC primaria. Asimismo, se encontr un incremento significativo
(17%) de parlisis de nervios craneales durante la reoperacin. No as en lo repor-
tado por Lanzino,86 que indica que de 18 pacientes despus de la EC y estenosis
carotdea recurrente slo uno desarroll TIA sin infarto perioperatorio. El estudio
de ARCHeR87 muestra que la AC en manejo de reestenosis EVC + AMI + muerte
fue de 0.7%.
Estenosis posterior a la radiacin

En la estenosis inducida por radiacin el proceso inflamatorio de la pared aso-
ciado con cicatrizacin y una escasa definicin de planos quirrgicos hace que
la ciruga sea una mala opcin;88,89 por el contrario, la AC ha demostrado ser un
mejor mtodo,18,20 incluso despus de la EC.19
Angioplastia carotdea
Antecedentes
Como ya se indic, el xito de la angioplastia en otros lechos vasculares incit
a varios grupos mdicos a realizar procedimientos de AC en pacientes no candi-
datos a ciruga.90,91 A continuacin se resumen algunos de los ensayos clnicos
realizados en todo el mundo acerca de la AC.92,93
CAVATAS
Es el primer estudio aleatorizado que compar la AC con la EC; es el estudio de
angioplastia transluminal carotdea vertebral (Carotid and Vertebral Artery
Transluminal Angioplasty Study, o CAVATAS).9 En l se reclutaron 504 pacien-
tes, de los cuales slo a una quinta parte se les coloc un stent y en el que la tasa
de EVC a los 30 das fue de 10% para la AC y de 9.9% para la EC. En cuanto a
las complicaciones menores, hubo 1.2% de hematomas en la serie endovascu-
lar contra 6.7% en la serie quirrgica, y hasta 8.7% de los pacientes presentaron
parlisis de los nervios craneales.
World Registry
Este registro mundial reclut al principio a 6 734 pacientes en 42 centros en todo

el mundo95 y se reporta cada dos aos.96,97 En su ltimo reporte, con un total de
11 243 pacientes, inform una morbilidad (EVC) y una mortalidad a los 30 das
de 4.75%. Hubo 1.2% de EVC mayores, 2.14% de EVC menores y 0.77% de
mortalidad no relacionada directamente con el procedimiento. Aunque no se trata
de un estudio aleatorizado, 4.75% se comparan favorablemente con 5.6% del
estudio NASCET, tomando en cuenta que la mayora de los pacientes incluidos
en el estudio World Registry hubieran sido excluidos tanto del ACAS como del
NASCET, por su alto perfil de riesgo.
CREST
Es un estudio clnico aleatorizado diseado para comparar la eficacia de la EC

con la de la AC con colocacin de stent y la ayuda de un dispositivo de proteccin
contra los mbolos, en cuanto a la prevencin de infarto cerebral, infarto del mio-
cardio y muerte, con una poblacin sintomtica (con un porcentaje de estenosis
mayor de 50% por angiografa o ms de 60% por ultrasonido).98 Este estudio fue
formulado por el National Institute of Neurological Disorders y el primer pa-
ciente se reclut en diciembre del 2000.99 Est previsto que el estudio reclute a
2 500 pacientes en EUA e incluir tambin pacientes asintomticos con estenosis
superior de 60% por angiografa o de 70% por ultrasonido. Se utiliza un stent

autoexpandible de nitinol (Acculink Carotid Stent System) y un sistema de protec-
cin (RX Accunet Embolic Protection System) de la compaa Guidant (Santa
Clara, California, EUA). Se reclutar a 4 000 pacientes en 60 centros de EUA
despus de una fase de aprobacin del centro por parte del Comit.100 Hasta
ahora no se han publicado resultados de este estudio.
CARESS
El estudio CARESS (Carotid Artery Endarterectomy Stenting Study) es un regis-

tro observacional paralelo tanto de EC como de AC. Su objetivo es representar
la enfermedad carotdea del mundo real y es el nico ensayo que recluta a pacien-
tes de bajo, mediano y alto riesgo.101 En los resultados publicados recientemen-
te102,103 se haba tratado a 397 pacientes, a 254 con ciruga y a 143 con AC. Ms
de 90% de los pacientes tenan una estenosis mayor de 75%, de los cuales 68%
eran sintomticos y 32% asintomticos. No hubo una diferencia significativa en
la tasa combinada de infarto cerebral y mortalidad a los 30 das entre la ciruga
(2%) y la terapia endovascular (2%). Tampoco hubo una diferencia significativa
en el punto final secundario, es decir, mortalidad por cualquier causa, infarto ce-
rebral o del miocardio a los 30 das entre la ciruga (3%) y la AC (2%).92
SAPPHIRE
El estudio Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy (SAPPHIRE)104 es el primer ensayo clnico aleatorizado que
compara la EC con la AC con proteccin distal. El estudio incluy un grupo de
pacientes distribuidos de manera aleatoria entre ciruga y terapia endovascular
(334 pacientes, de los cuales se trat a 310). Dentro del mismo estudio se cre
un registro de pacientes a los cuales se les realiz angioplastia, porque el grupo
quirrgico contraindic la EC, as como un registro de pacientes operados, que
fueron contraindicados por el grupo endovascular.
Se reclut a pacientes con estenosis asintomtica mayor de 80% o estenosis
sintomtica superior de 50%, ambas con alto riesgo quirrgico (enfermedad
cardiaca o pulmonar grave, oclusin carotdea contralateral, parlisis del nervio
larngeo contralateral, radiacin o ciruga cervical previa, estenosis recurrente
posterior a la EC y una edad mayor de 80 aos).
Se emplearon materiales de la compaa Cordis (Precise Nitinol SelfExpand-
ing Stent y AngioGuard XP Emboli Capture Guidewire System). Un punto inicial
indicaba que un neurlogo examinara a los pacientes despus del procedimiento.
El punto final primario inclua muerte, cualquier infarto cerebral e infarto del
miocardio 30 das despus del procedimiento.
El hallazgo principal de este estudio es que con el uso de un dispositivo de pro-
teccin la AC no resulta inferior que la EC en cuanto a la prevencin de infarto
cerebral, muerte o infarto del miocardio en pacientes en los que la ciruga consti-
tuye un riesgo mayor.
En un anlisis secundario el ndice acumulado de infarto cerebral, muerte e
infarto del miocardio, as como el ndice acumulado de parlisis de nervios cra-
neales y de duracin de la estancia hospitalaria, fueron inferiores en los pacientes
tratados con AC, no as en los que fueron tratados con ciruga.
Hay varios puntos criticables de este estudio que han sido analizados por va-
rios autores.93,105 Por ejemplo, las AC del registro no aleatorizado (406) fueron
muchas ms que las del registro aleatorizado (334), lo cual no habla a favor del
entorno quirrgico en el que se realiz el estudio. El estudio se termin antes de
tiempo por una dificultad para reclutar pacientes, que los autores atribuyen a una
mayor disponibilidad de otros registros de stents carotdeos no aleatorizados.

Ms de 20% de los pacientes de cada grupo de tratamiento tenan estenosis recu-
rrente y, tomando en cuenta el mecanismo de reestenosis despus de la EC (hiper-
plasia de la ntima), esta alta proporcin crea un sesgo favorable para la AC.
A pesar de esto, el estudio SAPPHIRE aporta pruebas en favor de la funcin
de la AC en el manejo de la enfermedad carotdea en pacientes sintomticos y
pacientes asintomticos con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad por ciruga.
ARCHeR
El ensayo clnico ARCHeR (Acculink for Revascularization of Carotids in High
Risk patients)87 estudi a pacientes de alto riesgo quirrgico tratados con AC. Los
puntos finales primarios y criterios de inclusin (porcentajes de estenosis y crite-
rios de alto riesgo quirrgico) fueron similares a los del estudio SAPPHIRE. Se
utiliz el stent AcculinkR y el sistema de proteccin AccunetR (Guidant) para
la AC de los 437 pacientes reclutados en ms de 40 centros de EUA.
La tasa de infarto cerebral y muerte a los 30 das fue de 6.6% y la de infarto
cerebral, muerte e infarto del miocardio fue de 7.8%. Estos resultados se compa-
ran de manera muy favorable con los del grupo quirrgico del estudio NASCET.
SPACE
El estudio SPACE106 (Stentprotected Percutaneous Angioplasty of the Carotid
vs. Endarterectomy) es un estudio aleatorizado que se realiz en Alemania, Suiza
y Austria. Se asign de manera aleatoria a 1 200 pacientes con estenosis carotdea
sintomtica a los 180 das de un ataque isqumico transitorio o de un EVC no
grave (escala de Rankin modificada = 3) con AC (n = 605) o EC (n = 595) como
tratamiento. El punto final primario fue el EVC ipsilateral o la muerte hasta 30
das despus del procedimiento. Se deba mostrar que la AC no es inferior en
comparacin con la EC. El margen de no inferioridad fue menor de 2.5% y se es-

per una tasa de eventos de 5%. Finalmente se incluy a 1 183 pacientes en el
anlisis. La tasa de muerte o EVC ipsilateral a los 30 das fue de 6.84% con la AC
y de 6.34% con la EC (diferencia absoluta de 0.51%, 90% IC 1.89% a 2.91%).
El valor de p para la no inferioridad fue de 0.09.
En resumen, el estudio SPACE no pudo demostrar la no inferioridad de la AC
en comparacin con la EC, en cuanto a la tasa de complicaciones durante el pro-
cedimiento. Se esperan los resultados a 6 y a 24 meses, pero por el momento no
justifican la amplia indicacin de la AC.
EVA3S
El estudio EVA3S107 (EC vs. AC en estenosis sintomtica severa) es un estudio
francs que compara ambas tcnicas en pacientes con una estenosis de al menos
60%. El estudio se suspendi de manera prematura despus de haber incluido a

527 pacientes, porque la incidencia de cualquier EVC o muerte fue de 3.9% des-
pus de la EC y de 9.6% despus de AC.
Algunos podran argumentar que el EVA3S ha marcado el punto final en la
controversia. Aunque los resultados son sorprendentes hay varios puntos dbiles,
y aunque los resultados son impactantes hay varios puntos que es necesario men-
cionar. Primero, mientras los centros del SPACE tenan que demostrar haber he-
cho al menos 25 AC para poder participar, en el estudio francs solamente se exi-
ga haber cumplido con cinco procedimientos. Es obvio que al reclutar centros
secundarios con experiencia marginal no se puede esperar gran cosa. Segundo,
el estudio no encontr diferencias entre los centros reclutados y adems intenta
convencer de que esto demuestra que no hay problema en cuanto a la calidad de
los centros. Sin embargo, como la mayora de los centros tienen bajo recluta-
miento y poca experiencia, lo peor no puede ser empeorado. En cambio, el estu-
dio SPACE mostr una clara relacin segn los centros, pues demostr que los
sitios con reclutamiento amplio y un nmero elevado de pacientes tuvieron una
baja tasa de complicaciones. Tercero, en el estudio SPACE no hay diferencias en-
tre los centros que utilizan sistema de proteccin y los que no. El uso de dispositi-
vos adicionales en manos de intervencionistas inexpertos agrega complicaciones
y en el estudio EVA3S dichos dispositivos eran obligatorios. Por suerte, estas
debilidades en el estudio EVA3S no le proporcionan validez. Adems de este
punto, el uso de antiagregantes fue heterogneo, ya que se us un solo antiagre-
gante en algunos casos.108
Incluso el autor principal del estudio EVA3S no cree que los resultados del
mismo deban marcar la extincin de la AC.109 Tambin puntualiza que es nece-
sario mejorar la seguridad del tratamiento endovascular antes de que pueda ser pro-
puesto como alternativa a la EC en pacientes con estenosis carotdea sintomtica.
Aun as, ni el SPACE ni el EVA3S demostraron qu mtodo protege mejor
al paciente contra un EVC. El seguimiento previsto en los dos aos siguientes en
SPACE y un anlisis de estos datos proporcionarn ms pruebas.110
ProCAS
El estudio ProCAS83 (Prospective Registry of Carotid Angioplasty and Stent-

ing) es un registro prospectivo de AC realizado en Alemania y Austria para reco-
lectar datos tcnicos y de resultados en AC tratados en 38 centros participantes
fuera de cualquier ensayo teraputico. Este registro ofrece una oportunidad nica
de documentar los resultados tal como se obtienen en el mundo real, ya que es
una poblacin de pacientes no seleccionados con los mtodos y materiales que
se emplean de manera rutinaria en condiciones normales, sin las restricciones
de un protocolo cientfico previamente elaborado.
Se registraron al egreso los detalles tcnicos, los medicamentos durante el pro-

cedimiento y la evolucin clnica de los pacientes. Durante los cuatro aos que
dur el estudio se realizaron 3 267 AC, de las 3 853 planeadas. Hubo 56% de
cartidas sintomticas (1 827 pacientes) y 44% de asintomticas (1 433). Se co-
loc un stent en 98% de los casos (3 127), siendo el 89% de estos (2 784). El xito
tcnico fue de 98% (3 207 casos), con cifras de mortalidad de 0.6% (n = 18), EVC
mayor de 1.2% (n = 38) y EVC menor de 1.3% (n = 41). La tasa combinada de
mortalidad y EVC fue de 2.8% (n = 90).
Este estudio prospectivo multicntrico ofrece el nico cuadro realista acerca
de las posibilidades y limitaciones de la AC en la comunidad, y no basado en los
reportes de los centros especializados que participan en los estudios clnicos.
Adems de los puntos sealados, es necesario mencionar que casi siempre el
costo y el uso de recursos con la colocacin de stent son sustancialmente menores
que los que se utilizan para una EC.111
Complicaciones de la angioplastia carotdea
Las complicaciones de la AC pueden dividirse en complicaciones durante el pro-

cedimiento y despus de l.112
Angioplastia carotdea e hipotensin
En las primeras series, cuando se usaba el stent de PalmazR en AC, la bradicardia

y la hipotensin eran frecuentes hasta en 5.3% de los casos. Los stents expandi-
bles con baln, por su mayor fuerza radial, aumentan la respuesta de los barorre-
ceptores del bulbo carotdeo.92 Con el uso de los stents autoexpandibles dicho fe-
nmeno disminuy, en comparacin con los stents expandibles con baln.113 Se
ha observado que las complicaciones isqumicas son hasta cinco veces ms fre-
cuentes cuando se presenta hipotensin durante la AC que cuando no la hay.114
El uso de stents autoexpandibles, el no inflado de baln si no es necesario, as
como el monitoreo estrecho del paciente y el tratamiento oportuno de la hipoten-
sin, han disminuido esta complicacin.
Hiperperfusin
La definicin de sndrome de hiperperfusin vara entre los diversos autores;115

sin embargo, en general se define como un cuadro de cefalea, vmito, hiperten-
sin arterial, confusin, convulsiones y dficit neurolgico focal116 causado por
un aumento del flujo sanguneo cerebral despus de un procedimiento de revas-
cularizacin117, que se puede acompaar de sangrado en el parnquima o en el
espacio subaracnoideo (sangrado por reperfusin). La incidencia global de estas

complicaciones es baja: de 1.1% del sndrome de hiperperfusin y de 0.67% del
sangrado por reperfusin.
Es importante considerar que el sndrome de hiperperfusin puede conducir
a un sangrado intracraneal por reperfusin. Los pacientes con mayor riesgo de
presentar hiperperfusin presentan las siguientes caractersticas: estenosis grave
de la cartida ipsilateral, oclusin o estenosis grave contralateral, escasa colatera-
lidad intracraneal, elevacin de las velocidades de las arterias cerebrales medias
despus del procedimiento e hipertensin transoperatoria.118
Es necesaria una estrecha vigilancia despus del procedimiento, considerando
que el sangrado posterior a la reperfusin se presenta en el periodo temprano des-
pus de la colocacin del stent.119,120
Reestenosis
Aunque se trata de un problema muy debatido en otros lechos vasculares,121,122

este problema no se presenta con frecuencia en las lesiones de la bifurcacin caro-
tdea. En uno de los registros ms importantes de AC (World Registry) la inciden-
cia de este fenmeno es de 2.7, 2.6 y 2.4% al ao, a los dos aos y a los tres aos,
respectivamente. WillfortEhringer y col.123 reportaron 2.0% de reestenosis in-
trastent en una serie de 303 stents carotdeos vigilados durante dos aos.
Consideraciones prcticas antes

de un procedimiento de angioplastia
Evaluacin previa del paciente
Antes de someter a un paciente a la colocacin de un stent carotdeo conviene rea-

lizarle una amplia valoracin clnica y paraclnica.
Se recomienda que en la toma de decisiones participe un grupo multidiscipli-
nario, el cual debe incluir un neurlogo, un intensivista, un neuroanestesilogo,
un neurorradilogo y un neurocirujano, que es quin realizar el procedimiento.
Valoracin clnica
Historial clnico completo que incluya:
S Antecedentes patolgicos y no patolgicos relevantes (hipertensin arte-

rial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, insuficiencia orgnica car-
diaca, respiratoria, renal y alergia al medio de contraste).
S Toma de signos vitales, en especial la frecuencia cardiaca y la presin arte-

rial basal.
S Historia del padecimiento actual, en la que se correlacione la sintomatolo-
ga presentada con la localizacin de la lesin, para establecer un vnculo
causal.
S Valoracin neuropsicolgica completa.
Valoracin paraclnica:
S Estudios de laboratorio; en especial biometra hemtica, tiempo de coagu-

lacin, funcin renal y glucemia.
S Estudios de gabinete, como:
S Electrocardiograma prueba de esfuerzo u otros estudios similares en
funcin del contexto.
S Radiografa de trax pruebas funcionales respiratorias o valoracin
por parte de un especialista en caso de ser necesario.
S Estudios de imagen:
S Resonancia magntica de crneo (secuencias T1, T2, difusin, perfu-
sin, FLAIR).
S Estudio ultrasonogrfico de vasos del cuello realizado por un experto
en ultrasonido neurovascular.
S Ultrasonido Doppler transcraneal (valoracin de la permeabilidad y
la colateralidad a nivel del polgono de Willis).
Una vez que se cuente con esta valoracin se podr programar la fecha para llevar
a cabo el procedimiento.
CONCLUSIN
En algunos centros la AC es un procedimiento rutinario para la revascularizacin

de la cartida.
La Brain Attack Coalition lo recomienda en diversas circunstancias para pa-
cientes con alto riesgo quirrgico;124 asimismo, indica que la colocacin del stent
la lleven a cabo mdicos con entrenamiento y dominio de la teora y de la tcnica
tanto en angiografa cerebral como en patofisiologa cerebrovascular, hemodin-
mica cerebral e intervenciones neurovasculares.124 Es evidente que ningn car-
dilogo o radilogo intervencionista rene estas condiciones.
La American Heart Association y el American Stroke Association Council re-
conocen que la AC no es inferior a la EC en casos de reestenosis despus de la
EC o de estenosis posterior a la radiacin.125
Un panel conjunto de la American Society of Interventional and Therapeutic

Neuroradiology, la American Society of Neuroradiology y la Society of Interven-
tional Radiology recomienda la AC en pacientes sintomticos con estenosis de
70% o en pacientes asintomticos con estenosis de 90% con un alto riesgo quirr-
gico o que rechacen la ciruga.27 Incluso la administracin sanitaria de EUA ha
reconocido a travs de los Centers for Medicare and Medicaid Services que la AC
con proteccin distal es razonable y necesaria en pacientes sintomticos con este-
nosis w 70%.126
Los resultados del estudio EVA3S contradicen a todos los estudios hasta aho-
ra realizados, ya que la tasa de complicaciones es muy alta y no coinciden con
ninguno de los numerosos estudios publicados. No obstante, los resultados de
este estudio no afectarn las recomendaciones y las guas ya emitidas ni las apro-
baciones reguladoras de los dispositivos.127
Debido al reclutamiento poco riguroso de sus intervencionistas, el estudio
EVA3S hace insistir en la necesidad de ser ms estrictos y estandarizados en
cuanto a los criterios de entrenamiento requeridos por los intervencionistas que
se consagren a la colocacin de stents en la cartida,108 lo cual constituye una
necesidad reconocida y estipulada por varias asociaciones.128,129
El trabajo colectivo que an queda pendiente es trabajar en los datos disponi-
bles en la actualidad para clasificar a los pacientes que se vern beneficiados con
un mtodo o con el otro. Finalmente, esta reflexin llevar a identificar los facto-
res que se asocian con una mayor tasa de complicaciones durante la realizacin
de una AC. Dichos factores sern relativos al paciente (p. ej., la presencia de pla-
cas de ateroma artico importantes), a la placa (p. ej., placa inestable y su morfo-
loga en general), a la experiencia del operador (p. ej., formacin terica y prc-
tica, pericia y prudencia), al procedimiento mismo y a los materiales anexos (p.
ej., dispositivos adecuados y seguimiento del protocolo establecido), as como
al monitoreo, la vigilancia y el tratamiento mdico antes, durante y despus del
procedimiento (p. ej., un correcto esquema antiagregante y el manejo de la hipo-
tensin). Slo de esta manera se concentran los esfuerzos para mejorar la canti-
dad y la calidad de lo aprendido, tanto en la teora como en la prctica, con la fina-
lidad de ofrecer siempre la mejor opcin y sin olvidar el lema que se aprende en
las primeras correras como mdicos, antes de decidir si se aplica o se declina un
tratamiento: primum non nocere.
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Isquemia cerebral transitoria
e infarto cerebral
Sergio Corts Ocampo
ANTECEDENTES HISTRICOS
En el ao 400 a.C. Hipcrates describi el concepto de apopleja para referirse

a los episodios de adormecimiento y falta de movimiento, as como el concepto
de afasia, que observ en una paciente gestante.
A principios de 1920, en Portugal, Egaz Moniz introdujo la angiografa cere-
bral. En 1951 Fisher encontr la relacin entre dao carotdeo y la presencia de
infarto cerebral.
En 1972 se realiz el primer ultrasonido carotdeo y en ese mismo ao Godfrey
Haunsfild desarroll la tomografa axial computarizada, que se aplic en el rea
clnica a partir del siguiente ao.
La AspirinaR la us por primera vez en 1950 el Dr. Lawrence Craven, como
una manera preventiva de infarto cerebral.

McDebbitt y col. describieron la utilidad de los anticoagulantes orales para la
prevencin del infarto cerebral.
ISQUEMIA CEREBRAL
La isquemia cerebral puede ser global (arritmias cardiacas severas, hipotensin

grave persistente y paro cardiaco) o focal (trombosis arterial in situ y emboliza-
cin cardiognica o arterioarterial).
135
ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA
Definicin y epidemiologa
La isquemia cerebral transitoria (ICT) se define como un dficit neurolgico con

una duracin menor de 24 h, el cual se atribuye a una falta de circulacin cerebral
focal o retiniana.
La mayor parte de los autores aceptan una duracin promedio de una hora en
la mayora de los pacientes, en los cuales la rpida recuperacin de los sntomas
constituye la caracterstica ms importante.
El objetivo consiste en identificar a los pacientes que cursan con un infarto
cerebral, aunque un infarto puede ocurrir sin manifestaciones clnicas y demos-
trarse slo a travs de una resonancia magntica hasta en 50% de los casos.
En EUA se estima que entre 200 000 y 500 000 pacientes al ao acuden a soli-
citar atencin mdica por isquemia cerebral. Sin embargo, la incidencia debe ser
mucho mayor, ya que muchos pacientes no acuden a un servicio mdico para su
evaluacin. Con base en los registros de salud de ese mismo pas, cinco millones
de pacientes cuentan con diagnstico establecido de isquemia cerebral.
El diagnstico se emite en relacin con los datos clnicos que presenta el pa-
ciente, los cuales deben ser analizados correctamente por el mdico, ya que la is-
quemia cerebral puede ser sobrediagnosticada en presencia de otras afecciones,
como un cuadro de migraa, crisis convulsiva, hipotensin grave y ansiedad, en-
tre otras.
La ICT y el infarto cerebral comparten las mismas causas, que incluyen la fi-
brilacin auricular, la enfermedad arterial carotdea y la enfermedad de grandes
y pequeos vasos intracerebrales.
Ante un cuadro clnico indicativo de isquemia cerebral se prefiere hospitalizar
al paciente para determinar el origen del evento y hacer todo lo posible por evitar
su progresin a infarto cerebral.
Riesgo de infarto cerebral tras un evento isqumico
Un ejemplo de las manifestaciones clnicas ms frecuentes de la isquemia cere-

bral lo constituye un paciente de 65 aos de edad o ms con o sin factores de ries-
go cardiovascular conocidos, que en forma sbita pierde la capacidad de hablar
y los movimientos de sus extremidades derechas son torpes, con una posterior
recuperacin en un lapso de 10 a 60 min. Dicho paciente debe ser hospitalizado
para su estudio en forma urgente, ya que presenta un alto riesgo de padecer un
infarto cerebral. Los pacientes con una sintomatologa no tan especfica pueden
ser estudiados de manera electiva.
Isquemia cerebral transitoria e infarto cerebral 137
Uno de los estudios ms importantes que se han realizado para evaluar el pro-
nstico a corto plazo del paciente con isquemia cerebral se llev a cabo en Cali-
fornia e incluy a 1 707 pacientes.1 En este estudio se observ que uno de cada
nueve pacientes con isquemia cerebral present infarto cerebral en un espacio de
nueve meses, de los cuales la mitad de ellos ocurrieron en los siguientes dos das
posteriores al evento. De esos pacientes, 2.6% fueron hospitalizados por un even-
to cardiaco y 2.6% murieron. La presencia de factores de riesgo cardiovascular
(hipertensin arterial sistmica, diabetes mellitus, hiperlipidemia y tabaquismo)
fue ms frecuente en los pacientes que desarrollaron infarto cerebral y en los que
fallecieron. De acuerdo con los resultados de este estudio, el riesgo de que un pa-
ciente con fibrilacin auricular presente un infarto cerebral es de 11% en un lapso
de nueve meses.
El riesgo de infarto despus de un evento isqumico cerebral transitorio resul-
t alto en el Ensayo Norteamericano de Estenosis Carotdea,2 en el cual se identi-
ficaron lesiones carotdeas entre 70 y 99% de los pacientes que presentaron una
isquemia cerebral no retiniana, con un riesgo de 25% de padecer un infarto cere-
bral en los siguientes 90 das.
Evaluacin
Una historia clnica detallada proporciona datos importantes para determinar las
probables causas del evento indicador de ICT y los estudios complementarios
que ayuden a conformar un diagnstico especfico. La sola revisin clnica del
paciente es una limitacin, por lo que se debe documentar el caso con estudios
generales de laboratorio que permitan descartar la presencia de alteraciones me-
tablicas, como hipoglucemia, hiponatremia, etc. La presencia de una velocidad
de sedimentacin globular elevada puede orientar a la presencia de endocarditis
bacteriana. El electrocardiograma en reposo puede alertar acerca de una fibrila-
cin auricular o una lesin miocrdica reciente. La tomografa computarizada de

crneo en ocasiones reporta causas no esperadas de isquemia cerebral, como la
presencia de un tumor cerebral o una hemorragia subaracnoidea. En los sitios que
puedan llevar a cabo una resonancia magntica del encfalo se deben solicitar las
secuencias de difusin y de perfusin, que permiten diagnosticar un infarto cere-
bral en fase temprana.
Desde el punto de vista clnico, la mayora de los pacientes refieren alteracio-
nes sensitivomotoras hemilaterales asociadas con trastornos del lenguaje.
Isquemia cerebral transitoria del territorio carotdeo

Existen dos tipos de sndromes caractersticos de la ICT del territorio carotdeo.
El primero es la ceguera monocular transitoria o amaurosis fugax, que se refiere
a una prdida sbita de la visin con recuperacin a los pocos minutos producida
por isquemia retiniana. El segundo es el ataque hemisfrico transitorio, en el que
se involucra la arteria cerebral media. Ambos sndromes pueden aparecer en for-
ma conjunta o separada en el mismo paciente.
ICT de la regin vertebrobasilar

La ICT de la regin vertebrobasilar da lugar a una gran variedad de sntomas; sin
embargo, suele ser caracterstica la asociacin de diplopa, disartria y ataxia, as
como la hemiparesia o hemihipoestesia, con afeccin de uno o ambos lados del
cuerpo de duracin variable y recuperacin total.
TRATAMIENTO
AspirinaR y otros antiagregantes plaquetarios

El uso de AspirinaR disminuye el riesgo de infarto cerebral y del miocardio a
largo plazo, con una reduccin del riesgo total de hasta 22%. No existen estudios
clnicos que evalen su uso en forma inmediata despus de una ICT. El beneficio
de la AspirinaR en un infarto cerebral agudo es pequeo (disminucin de 10%
del riesgo relativo de muerte o de reinfarto hospitalario), en parte porque eleva
el riesgo de conversin a un evento hemorrgico. El riesgo de hemorragia cere-
bral tras una ICT es bajo, por lo que el beneficio de su uso es mayor en esta cir-
cunstancia.
La dosis de AspirinaR es variable; existen reportes en la reduccin del riesgo
vascular con dosis que van de 75 a 1 300 mg. En dos estudios que comparan dosis
altas con dosis bajas de AspirinaR despus de un infarto cerebral e ICT el riesgo
de infarto y otros eventos vasculares fue similar, pero los sntomas gastrointesti-
nales y la presencia de hemorragia digestiva fueron mayores con las dosis altas.
Otros antiagregantes plaquetarios an no son evaluados en la fase aguda de una
ICT; no obstante, se sabe que son de mayor utilidad en la prevencin secundaria.
El clopidogrel y la ticlopidina son ligeramente ms tiles que la AspirinaR (re-
duccin de riesgo entre 8 y 9%).4
La presencia de efectos indeseables, como neutropenia, rash, diarrea y prpura
trombocitopnica, es ms frecuente con la ticlopidina que con el clopidogrel, por
lo que su uso se ha restringido en gran medida.
En un estudio nico que compara el efecto del dipiridamol ms AspirinaR
result superior esta mezcla que el solo uso de AspirinaR para la reduccin del
riesgo de infarto cerebral en pacientes con un episodio previo de ICT, pero la dife-
rencia no fue significativa en el resultado combinado de infarto y fallecimiento.
Terapia anticoagulante
La terapia anticoagulante no ha sido evaluada de manera especfica en los pacien-
tes con isquemia cerebral aguda, pero s en los que han sufrido un infarto cerebral.
En los pacientes con fibrilacin auricular el tratamiento anticoagulante a largo
plazo reduce el riego de recurrencia.5 En 21 estudios controlados con placebo en
los que se utilizaron distintos anticoagulantes para la fase aguda del infarto cere-
bral no hubo una diferencia estadsticamente significativa en la evolucin tem-
prana, ya que el riesgo de hemorragia cerebral fue mayor cuando se utiliz la tera-
pia anticoagulante.
Endarterectoma carotdea
La endarterectoma carotdea se indica para el paciente con una oclusin de ms
de 90% del vaso y que sufri un evento vascular cerebral en el cual se sospecha
que el punto de partida fue la enfermedad carotdea.
Angioplastia carotdea
Esta tcnica se debe llevar a cabo en el paciente que padece una estenosis carot-
dea accesible al manejo con angioplastia con baln y colocacin de stent. Sus
principales ventajas son el rpido abordaje de la zona y su recuperacin inme-
diata. La gran desventaja implica que no est disponible en todos los centros hos-
pitalarios y su costo es relativamente alto.
Como quiera que sea, la heparina se debe iniciar de manera inmediata despus
de una ICT en pacientes con fibrilacin auricular. En un estudio de 449 pacientes,
el uso de heparina de bajo peso molecular no redujo el riesgo de reinfarto durante
los primeros 14 das, lo cual se atribuy a la presencia de fibrilacin auricular.
En otro gran estudio con 3 169 pacientes con caractersticas similares al anterior,
la heparina fraccionada subcutnea logr reducir dentro de los primeros 14 das

el riesgo de infarto en ms de 50% de los casos, pero con un incremento en el ries-
go de hemorragia cerebral.
La endarterectoma se indica para los pacientes cuyos eventos isqumicos
transitorios se atribuyen a una estenosis grave de la arteria carotdea interna; sin
embargo, el momento ptimo de la ciruga an es incierto. Despus del desarrollo
de un infarto cerebral se debe posponer el procedimiento durante seis semanas
para reducir el riesgo de un infarto hemorrgico.
Sugerencias para el manejo

El consenso de la Asociacin Americana del Corazn y la Asociacin Nacional
del Infarto Cerebral propone criterios de manejo similares (cuadro 91) hacien-
Cuadro 91. Guas de manejo del paciente con isquemia cerebral transitoria
American Heart Association National Stroke
Association
Evaluacin y tratamiento S, temprano S
Hospitalizacin No S, hasta realizar estudios diag-
nsticos
Laboratorio Determinarlos con base en la Si
historia y buscar causas y
factores de riesgo
Electrocardiograma Recomendado Recomendado
Imagen de crneo RMN secuencia stroke No en forma urgente
Ecocardiograma Recomendado Recomendado
Imagen de cartidas Doppler urgente, angiografa Evaluacin urgente con la tc-
por RMN o TAC nica disponible
Terapia antitrombtica
Causa cardioemblica Anticoagulacin en caso de FA Terapia anticoagulante IV
Causa no cardioemblica Antiagregantes plaquetarios con Igual
AspirinaR, clopidogrel o
AspirinaR ms dipiridamol
No se recomienda la anticoagu-
lacin
Endarterectoma carot- Seleccionar a los candidatos: Recomendada sin retraso
dea estenosis > 90% con dos o
ms eventos isqumicos en
dos aos
Estenosis de 50 a 90% si pre-
senta placas complicadas
Angioplastia y stent Cuando existe alto riesgo qui- No especfica
rrgico
RMN = resonancia magntica nuclear; TAC = tomografa axial computarizada; IV = intravenoso;
FA = fibrilacin auricular.
Cuadro 92. Manejo de los factores de riesgo

Hipertensin arterial: mantener T/A en 140/90 mximo
En diabticos 130/85
Diabetes: glucosa en ayuno 120 mg/dL. Posprandial 180 mg/dL
Hiperlipidemia: modificar dieta. Frmacos, LDL < 100
Tabaquismo: psicoterapia de apoyo, terapia de reemplazo; bupropin, VarencilineR para dejar
de fumar
Sedentarismo y sobrepeso: ejercicio fsico de 30 a 45 min/da si la condicin fsica lo permite
Nutrilogo, reduccin de caloras
ndice de masa corporal lo ms cercano al normal
Consumo de alcohol: programas formales para suspenderlo
Entre 1 y 2 copas al da pueden ser benficas
do hincapi en una pronta evaluacin e inicio de una terapia dirigida a la causa

que origin el evento isqumico. En cada caso se deben solicitar las pruebas adi-
cionales pertinentes, como la ecocardiografa y las pruebas de coagulacin, entre
otras. El cuadro 92 contiene el manejo de los factores de riesgo.
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10
Trombosis venosa cerebral
Carlos F. Cuevas Garca, Irene Prez Pez
INTRODUCCIN
La trombosis venosa cerebral (TVC) es una condicin clnica neurolgica poco

frecuente, que representa cerca de 0.5% de todos los casos de enfermedad vascu-
lar cerebral (EVC) y casi siempre afecta a adultos jvenes y nios. Tiene una inci-
dencia anual estimada de tres a cuatro casos por cada 1 000 000 de habitantes y
aumenta a siete casos por cada 1 000 000 habitantes infantiles.3 Entre la pobla-
cin adulta ms de 75% de los casos corresponden al gnero femenino. Las mani-
festaciones clnicas de la TVC y su modo de inicio son variables, por lo que repre-
senta un reto diagnstico para el clnico.
En 1825 se describi el primer caso de TVC, lo cual dio pauta a la posterior
publicacin de reportes de casos aislados post mortem, los cuales tenan en co-
mn una presentacin clnica manifestada con cefalea, papiledema, crisis con-

vulsivas, dficit focal, coma y muerte. En esa poca los principales factores de
riesgo identificados fueron los procesos infecciosos;7 posteriormente se descu-
brieron e implementaron mtodos como la angiografa y la tomografa axial com-
putarizada de crneo, que mejoraron el estudio y tratamiento de la enfermedad.
En la actualidad la resonancia magntica (IRM) y la angiografa por resonancia
magntica (angioIRM) constituyen los mejores mtodos diagnsticos de la en-
fermedad.
A pesar de estos avances, la proporcin de casos donde la etiologa no logra
detectarse an es muy alta y el pronstico, aunque mejor que lo que era antes, no
logra ser todava el ptimo. Ms de 80% de todos los pacientes actuales tienen
143
un buen pronstico neurolgico. El tratamiento, que debe iniciarse tan pronto se

establezca el diagnstico, consiste en revertir la causa subyacente siempre que
se conozca y controlar las crisis convulsivas y la hipertensin endocraneana, as
como el uso de agentes antitrombticos. La heparina constituye el agente de elec-
cin y los recientes estudios confirman su seguridad, incluso en pacientes con
lesiones parenquimatosas hemorrgicas. Hoy en da se discute el uso de heparina
de bajo peso molecular. La indicacin de tromblisis local, la defenestracin del
nervio ptico para mejorar el papiledema y otras pautas teraputicas se discuten
brevemente en este captulo.
CIRCULACIN VENOSA CEREBRAL
Las venas cerebrales se dividen en un grupo superficial y un grupo profundo. Las

venas superficiales drenan las superficies corticales a travs de cuatro grupos de
venas puentes:
1. El grupo sagital superior, que drena el seno longitudinal superior.
2. El grupo esfenoidal, que drena el seno esfenoparietal o el seno cavernoso.
3. El grupo tentorial, que converge en los senos del tentorio.
4. El grupo falcine, que drena al seno longitudinal inferior o el seno recto.4
El sistema venoso profundo colecta dentro de canales que cursan a travs de las
paredes de los ventrculos y las cisternas basales y converge a nivel de la vena
cerebral interna, vena basal de Rosenthal y la gran vena de Galeno. El territorio
cubierto por estas venas incluye no slo los plexos coroideos y la sustancia gris
del tlamo y del cuerpo estriado, sino tambin la sustancia blanca periventricular,
el cuerpo calloso, el hipocampo y las reas corticales del sistema lmbico (el cn-
gulo y el giro hipocampal), la corteza visual, el diencfalo y parte del cerebelo.
La vena basal se conecta con la gran vena de Galeno y con el seno petroso supe-
rior. En una persona adulta se puede conectar tambin con el seno cavernoso y
el plexo pterigoideo, y en algunas ocasiones con el seno lateral. Debido a todas
las interconexiones del sistema venoso, slo la obstruccin simultnea de la gran
vena de Galeno y las venas basales da por resultado la obstruccin completa de
la circulacin venosa profunda.5
EPIDEMIOLOGA DE LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL
La TVC representa < 1% de la enfermedad vascular cerebral. La incidencia anual

estimada va de tres a cuatro casos por cada milln de personas en general y ms
de siete casos por milln en nios. La presentacin de casos ms frecuente es en
la tercera dcada de la vida y cerca de 75% de los pacientes adultos afectados son
Trombosis venosa cerebral 145
mujeres.3 En el Estudio Internacional de Trombosis de las Venas Cerebrales y Se-

nos Durales (ISCVT) se report una mortalidad de 8%.9
La trombosis del seno transverso es la ms frecuente, seguida de la del seno
sagital y la del seno sigmoides. Cerca de la mitad de los casos involucran a ms
de un seno.8
FACTORES DE RIESGO
La TVC se describi por primera vez en el siglo XIX y la mayora de las prcticas
se llevaron a cabo post mortem. Los procesos infecciosos eran la principal causa
de este padecimiento en aquellos tiempos; sin embargo, las publicaciones poste-
riores postularon causas no infecciosas para el desarrollo de TVC, aunque en la
actualidad se han descrito ms de 100 causas.1
En 1888 William Gowers describi la relacin de la TVC con condiciones
como marasmo y caquexia; despus Colmes y Sargent describieron un caso de
TVC asociado con trauma, y en 1941 Martin y Sheehan hicieron la asociacin de
TVC con el puerperio, que ya haba sido descrito antes por Gowers. En 1953 Bar-
nett y Hylland publicaron una de las primeras series de casos, en la que reportaron
el hallazgo de 39 casos (todos post mortem), donde se sealaba que la etiologa
de la trombosis venosa intracraneal era similar a la etiologa de la trombosis veno-
sa de cualquier otro sitio y que ocurra bajo circunstancias similares. En este tra-
bajo se sealaron factores predisponentes a las enfermedades cardiacas, como ca-
quexia y marasmo (los que estn asociados con estados de deshidratacin),
posciruga, postrauma y algunas discrasias sanguneas.10
En la actualidad se han estudiado los diversos factores que pueden causar o
predisponer a TVC. En el ISCVT cerca de 44% de los pacientes tuvieron ms de
una causa o factor predisponente y en cerca de 22% de los casos se logr identifi-
car la presencia de alguna trombofilia. Es importante puntualizar que una vez que
se logra identificar un factor de riesgo no se puede descartar la presencia de uno
ms, en especial las trombofilias congnitas.9 En el cuadro 101 se muestran los
principales factores asociados con TVC.
Dentro de los denominados estados protrombticos, la deficiencia de anti-
trombina y la disfibrinogenemia fueron las primeras trombofilias descritas en fa-
milias cuyos miembros eran afectados por trombosis venosa. Ms tarde se identi-
ficaron deficiencias heterocigotos en las protenas C y S como causas de
trombofilias hereditarias. Subsecuentemente se descubri la presencia del factor
V de Leiden, considerado hasta el momento como la trombofilia ms frecuente.
Otras de las trombofilias hasta ahora descritas son la homocistinuria y la muta-
cin puntual especfica del gen de la protrombina.12
Cuadro 101. Factores de riesgo relacionados con trombosis venosa central

Estados protrombticos
Factores genticos
Deficiencia de antitrombina
Dficit de protenas C y S
Mutacin del factor V de Leiden
Mutacin del gen de la protrombina (G20210A)
Mutacin del gen de la metilentetrahidrofolatorreductasa
Factores adquiridos
Anticuerpos antifosfolpido
Sndrome nefrtico
Embarazo
Puerperio
Malignidad
Del sistema nervioso central
Tumores slidos fuera del sistema nervioso central
Hematolgicos
Trastornos del sistema nervioso central
Fstula dural
Malformacin AV
Hematolgicos
Policitemia
Anemia
Vasculitis
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Behet
Artritis reumatoide
Otros trastornos inflamatorios sistmicos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sarcoidosis
Infeccin
Sistema nervioso central
Odo
Sinusitis
Boca
Cara
Cuello
Mecnicos
Puncin lumbar
Traumatismo craneal
Neurociruga
Frmacos
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo hormonal
Cuadro 101. Factores de riesgo relacionados

con trombosis venosa central (continuacin)
Esteroides
Frmacos citotxicos
Ciruga
Deshidratacin
Fuente: Ferro, Canho: Stroke 2004;35:664.
La deficiencia de protenas C y S y de antitrombina secundaria a mutaciones

en los genes que codifican para esas protenas se ha reconocido como causa de
TVC y representa menos de 10% de todas las causas. Los reportes recientes indi-
can una incidencia cercana a 20% de TVC asociado con la presencia del factor
V de Leiden. Asimismo, la mutacin en la regin 3 no traducida del gen de la
protrombina (conversin de G en A en la posicin 20210: G20210A) se encuen-
tra asociada con un incremento en las concentraciones plasmticas de protrombi-
na y con un riesgo importante de desarrollar trombosis venosa cerebral.11
La incidencia de resistencia de la protena C activada en la presencia de trom-
bosis venosa en la poblacin europea va de 21 a 64%. El uso concomitante de an-
ticonceptivos incrementa el riesgo de trombosis entre 30 y 50 veces ms. Dhal-
back y Svensson describieron TVC en pacientes con presencia de resistencia a
la protena C activada (RPCA), que adems tenan otro factor de riesgo, como
el uso de anticonceptivos. Esto indica que se requieren factores de riesgo adicio-
nal en la mayora de los casos para que los pacientes desarrollen TVC en presen-
cia de RPCA. A partir de ese estudio se han publicado otros ms, que han repor-
tado una incidencia de factor V de Leiden entre 10 y 21% de los casos de TVC.13,14
Los diversos estudios muestran una asociacin entre hiperhomocisteinemia
(HHC) y enfermedad vascular arterial y tromboembolismo venoso, la cual se ha
identificado hasta en 27 a 47% de los pacientes con TVC. Un trabajo publicado por
Martinelli, que incluy a 121 pacientes con un primer episodio de TVC, report
que la HHC incrementa hasta cuatro veces ms el riesgo de desarrollar TVC.15
Los factores genticos y nutricionales son determinantes para el metabolismo
de la homocistena. Se reconoce como factor de riesgo la presencia de la muta-
cin C67737 en el gen de la metilentetrahidrofolatorreductasa (MTHFR), que da
como resultado una variante termolbil, lo cual reduce la actividad de la enzima
hasta 50%. Entre 10 y 13% de la poblacin general son homocigotos para esta
mutacin.11
Los niveles de folato, vitamina B12 y con menor frecuencia vitamina B6 se en-
cuentran relacionados en forma inversa con la homocistena, de tal forma que
cualquiera que presente una deficiencia nutricional de estas vitaminas presenta
un riesgo elevado de desarrollar HHC. La interaccin entre el medio ambiente
y los factores genticos es importante para el incremento de los niveles de homo-
cistena, ya que los trastornos metablicos hereditarios se manifiestan ms en los

individuos con un deficiente estado nutricional. Los casos de TVC durante el em-
barazo y el puerperio descritos en Mxico corresponden a pacientes de bajo nivel
socioeconmico y con deficiencias nutricionales, en las cuales se han correlacio-
nado los bajos niveles de folato con la presencia de anemia, de tal forma que la
escasa ingestin de folatos es causa del incremento en la frecuencia de TVC
en Mxico.16,17
La presencia de anticuerpos anticardiolipina (aCL) o de anticoagulante lpico
(LA) constituye un factor importante para el desarrollo de TVC. Se han identifi-
cado aCL en cerca de 5% de la poblacin con TVC.9 La TVC relacionada con la
presencia de aCL suele presentarse en pacientes muy jvenes con un cuadro cl-
nico ms extenso y con mayor afeccin del sistema venoso profundo.18
La TVC puede ser uno de los mecanismos de afeccin del sistema nervioso
central (SNC) en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES). Los pacientes
con anticoagulante lpico (AL), trombocitopenia y eventos vasculares estn pre-
dispuestos a desarrollar TVC. Debido a que la TVC puede llegar a ser una de las
formas de presentacin del LES (1% de los casos), en todo paciente con TVC se
debe descartar la presencia del AL y de LES.19
La enfermedad de Behet es una enfermedad vascular sistmica inflamatoria
con una variedad de manifestaciones clnicas, la cual puede afectar venas de dife-
rente tamao con tendencia a la trombosis. La TVC es una complicacin fre-
cuente de la enfermedad (cerca de 30% de los pacientes con afeccin neurolgica
desarrollarn TVC), que a veces se presenta incluso como la manifestacin ini-
cial, sobre todo en los pacientes jvenes.25
Durante el ltimo trimestre del embarazo y el periodo posterior al parto existe
un incremento en el riesgo de trombosis asociado con el incremento de RPCA
durante el embarazo o con una disminucin de los niveles de protena C activada
posterior a la cesrea (captulo 18). La frecuencia de trombosis durante el parto
y el posparto es de casi 12 casos por cada 100 000 nacimientos. Dentro de los fac-
tores relacionados con el parto y el puerperio, los diversos estudios muestran que
la operacin cesrea y la hipertensin vinculada con el embarazo son factores im-
portantes para el desarrollo de TVC.20
Los anticonceptivos orales (AO) son ampliamente utilizados por millones de
mujeres de todo el mundo y los grandes estudios epidemiolgicos han confirma-
do que su uso, en particular los de tercera generacin, confiere un riesgo elevado
para el desarrollo de tromboembolismo venoso (captulo 19). En un trabajo de
Martinelli y col. se mostr que las mujeres que los consumen presentan un riesgo
de hasta cuatro veces ms de desarrollar TVC. Adems, se ha observado que este
riesgo se incrementa en presencia de alguna alteracin protrombtica.21,22
La frecuencia de TVC secundaria a un proceso infeccioso ha disminuido hasta
6% en las grandes series.3 La otitis y la mastoiditis pueden tener como complica-
cin trombosis del seno sigmoideo o transverso adyacente. Los principales agen-
tes causales son S. aureus, Streptococcus spp. y Escherichia coli, con un cuadro
clnico caracterstico que incluye picos febriles, cefalea, otalgia, edema y sensibi-
lidad aumentada en el mastoideo. Sin embargo, cuando la trombosis afecta en for-
ma significativa la reabsorcin del LCR o el flujo venoso cerebral se puede desa-
rrollar lo que se conoce como hidrocefalia tica, que incluye cefalea intensa,
nusea, vmito, parlisis del nervio craneal VI y papiledema.23
La tuberculosis se asocia con TVC, sin presentar necesariamente infeccin
directa del SNC, y con meningitis tuberculosa. Dentro de los mecanismos que se
postulan estn el dao directo del endotelio, las alteraciones del flujo sanguneo
y las alteraciones del estado de coagulabilidad.24
Existen pocas series de pacientes con TVC relacionado con cncer y se men-
cionan como etiologas oncolgicas la compresin por metstasis, los estados de
hipercoagulabilidad relacionados con el mismo cncer y la toxicidad vinculada
con la quimioterapia (captulo 16). Existe un aumento en la incidencia de estados
de hipercoagulabilidad en pacientes con meningiomas y gliomas de alto grado de
diferenciacin. En los pacientes con tumores primarios del SNC es muy impor-
tante el diagnstico temprano de TVC a travs de estudios de imagen no invasivos.
En el estudio publicado por Raizer y col., los procesos hematolgicos fueron ms
frecuentes en la poblacin joven, en comparacin con los tumores slidos, y el
diagnstico de TVC se realiz en forma ms temprana en los procesos hematol-
gicos, lo cual se debe a que la TVC de los tumores slidos por lo general es secun-
daria a lesiones metastsicas y, por lo tanto, la presentacin suele ser tarda.26
La trombosis de los senos venosos asociada con leucemia fue descrita por pri-
mera vez por Gowers en el siglo XIX. En algunos reportes se menciona que ms
de 50% de las trombosis relacionadas con LLA ocurren en el SNC. La TVC es
el resultado de la combinacin de factores protrombticos y de las condiciones
clnicas subyacentes. Cerca de 60% de los nios con LLA presentan dos factores
de riesgo de manera concomitante, mientras que 40% presentan tres. Los eventos
trombticos se asocian con frecuencia con el uso de Lasparaginasa (LASP) du-
rante la induccin de la remisin, ya que la LASP puede reducir las concentra-
ciones plasmticas de las protenas aglutinantes, en especial de la antitrombina.27
Dentro de las causas mecnicas de la trombosis de los senos venosos se en-
cuentra el traumatismo craneoenceflico o el dao directo sobre los senos veno-
sos, as como la lesin de las venas yugulares, que en ocasiones se origina durante
la colocacin de catteres. Los procedimientos neuroquirrgicos constituyen
otra causa de TVC, como la puncin lumbar, cuando al haber una baja presin
de LCR posterior a la puncin se provoca un cambio hacia abajo sobre el cerebro
con la consiguiente traccin de las venas corticales y de los senos. La deformidad
de las paredes de las venas tambin puede inducir trombosis.3,28 Existen muchas
otras causas de TVC, como la hipotensin intracraneal, el uso de talidomida y
tamoxifeno,1 y la administracin de eritropoyetina, que provoca un aumento en

las cifras del hematcrito.29,30 No obstante, en 15% de los pacientes no se logra
identificar la causa de la TVC, de tal forma que todo paciente que presenta la en-
fermedad requiere un amplio estudio para descartar todas las posibles causas.
FISIOPATOLOGA
Para comprender la sintomatologa descrita es necesario ver este padecimiento

como dos mecanismos diferentes. Por una parte existe trombosis de las venas ce-
rebrales por una obstruccin parcial, ya sea por un trombo o por compresin ex-
trnseca que al final progresa a una oclusin completa, lo cual genera edema local
e infartos venosos, que pueden generar grandes hematomas. Por otro lado se tiene
el desarrollo de hipertensin intracraneal, ya que al haber trombosis de los senos
venosos se produce un aumento de la presin venosa, lo cual altera la absorcin
del lquido cefalorraqudeo y con ello un aumento en la presin intracraneal. No
existe dilatacin de los ventrculos ni datos de hidrocefalia, ya que no se desarro-
lla un gradiente de presin entre los espacios subaracnoideos en la superficie del
cerebro y los ventrculos.3,6
CUADRO CLNICO
La forma en que se presenta el cuadro clnico de la TVC depende de la edad del

paciente, el tiempo de presentacin, la localizacin de la TVC y la presencia de
lesiones a nivel del parnquima. El surgimiento de la TVC suele ser agudo (hasta
dos das) en 30% de los casos y casi siempre se asocia con signos de focalizacin,
como la TVC secundaria a procesos infecciosos o de origen obsttrico. Las cau-
sas subagudas (que van desde das hasta un mes) se presentan en 50% de los ca-
sos, por lo general asociadas con procesos inflamatorios sistmicos y con trastor-
nos de la coagulacin, los cuales se vinculan tambin con las formas crnicas
(duracin de ms de un mes) en 20% de los casos.31 Los pacientes con un curso ms
crnico o una presentacin ms retrasada pueden presentar datos de hipertensin
intracraneal y papiledema en el fondo de ojo, lo cual constituye un hallazgo fre-
cuente.30
Existe una gran variedad de manifestaciones clnicas en los pacientes con
TVC. En el ISCVT los sntomas ms frecuentes fueron cefalea en 89%, paresias
en 37%, crisis convulsivas generalizadas en 30%, crisis convulsivas parciales en
20%, papiledema en 28% y alteraciones del estado mental en 22% de los casos
(cuadro 102).9
Cuadro 102. Manifestaciones clnicas ms frecuentes

Cefalea
Paresias
Crisis convulsivas
Papiledema
Prdida visual
Diplopa
Estupor y coma
Alteraciones del estado mental
Afasia
Signos motores bilaterales
Sntomas sensoriales
Otros sntomas de focalizacin
Fuente: Ferro, Canho: Stroke 2004;35:664.
En el estudio presentado por GoskBierska y col., el sntoma ms frecuente

fue la cefalea (87%) y el signo ms comn fue el papiledema (55%). En este mis-
mo estudio, 25% de los pacientes tuvieron un examen neurolgico normal al mo-
mento del diagnstico.8 Los signos neurolgicos suelen desarrollarse en la mitad
de los pacientes. Las crisis convulsivas se presentan en 40% de los casos y suelen
ser limitadas y focalizadas en 50% de ellos, pudiendo llegar a generalizarse o in-
cluso presentar un estado epilptico.3 La cefalea es el sntoma principal, por lo
que cuando un paciente presenta slo este dato no se descarta la presencia de
TVC.
Existen cuatro formas de presentacin de la TVC:32
1. Dficit focal o crisis parciales. Cuando se presenta la asociacin de cefalea
y crisis parciales, adems de alteracin del estado de alerta, debilidad de
alguna extremidad o prdida sensorial se debe sospechar TVC.
2. Hipertensin intracraneal aislada. Se manifiesta con cefalea, nusea, v-
mito, papiledema, prdida visual momentnea y parlisis del nervio craneal

VI.
3. Encefalopata subaguda difusa. Se caracteriza por la disminucin del ni-
vel de conciencia y en algunas ocasiones crisis convulsivas, sin una locali-
zacin clara de signos reconocibles de HIC. Algunos casos pueden simular
encefalitis o trastornos metablicos.
4. Oftalmopleja dolorosa. Es causada por lesin de los nervios craneales III,
IV y VI.
La trombosis aislada de los diferentes senos y venas cerebrales resulta tambin
en diferentes manifestaciones clnicas. En la trombosis del seno cavernoso pre-
dominan los signos oculares con datos de dolor ocular, quemosis, proptosis y pa-
rlisis del oculomotor. La oclusin de las venas corticales produce dficit motor
o sensorial y crisis convulsivas. La oclusin del seno sagital muestra deficiencia

motora en forma bilateral y las crisis convulsivas son tpicas. Los pacientes con
obstruccin del seno lateral casi siempre muestran cuadros de hipertensin intra-
craneal; sin embargo, se menciona que cuando existe afeccin del seno transver-
so izquierdo el cuadro es seguido de afasia.1
La trombosis de las venas cerebrales internas, la vena basal (vena de Rosenthal)
o la vena de Galeno afectan de 3 a 8% de los pacientes y es ms frecuente entre
las mujeres. Las caractersticas tpicas de la trombosis del sistema profundo son
disfuncin del diencfalo reflejada con cuadros ms graves con la presencia
de coma, dficit motor por lo general bilateral y alteracin de los reflejos
oculares, que confiere un escaso pronstico. No obstante, puede haber sndromes
parciales en donde no hay alteracin del estado de alerta o signos de focalizacin,
lo cual puede conducir a una omisin del diagnstico en sus formas tempranas.
El espectro de los sntomas refleja el grado de congestin venosa, que depende
no slo de la extensin del trombo en el sistema venoso profundo sino tambin
del territorio involucrado y del establecimiento de venas colaterales. Se debe sos-
pechar afeccin del sistema venoso cerebral profundo en pacientes (sobre todo
mujeres) con lesiones dentro de los ganglios basales o el tlamo, en especial si
la lesin es bilateral.33
DIAGNSTICO
Como se observa en el cuadro 101, las causas y los factores que predisponen a
padecer TVC son mltiples. Cuando la TVC ocurre en ausencia de una causa ob-
via y conocida se requiere realizar un protocolo amplio de estudio, debido a que
la causa subyacente puede requerir tratamiento especfico, adems de la anticoa-
gulacin (flujograma de estudio de los pacientes con TVC). Una adecuada histo-
ria clnica y un examen fsico exhaustivo son primordiales para establecer el
diagnstico. Se debe prestar especial inters a la historia reciente o previa a trau-
ma craneal o cervical, cncer, deshidratacin, lceras orales o genitales recurren-
tes, abortos repetitivos y problemas de sangrado y de coagulacin.
A pesar de un exhaustivo protocolo de estudio, se estima que no se logra identi-
ficar una causa especfica de TVC entre 20 y 35% de los pacientes. En dichos pa-
cientes, que padecen TVC idioptica, se recomienda el seguimiento a largo
plazo y una nueva realizacin del protocolo de estudio, debido a que la causa sub-
yacente puede hacerse evidente meses o aos despus de la presentacin inicial.
Adems de los estudios radiolgicos, que son fundamentales para el diagnstico,
deben practicarse otros estudios especiales y de rutina para cada paciente con sos-
pecha de TVC.
Estudios de rutina
Deben incluir biometra hemtica completa con diferencial, velocidad de sedi-

mentacin globular, electrlitos sricos, pruebas de funcin renal, tiempos de
coagulacin, electroforesis de protenas sricas y anticuerpos antinucleares.
Tambin pueden incluir perfil de trombofilia con bsqueda de factor V de Leiden,
anticuerpos antifosfolpidos, protenas C y S, anticuerpos anticardiolipina, anti-
cuerpos antiANCA, etc. Sin embargo, cada profesional debe decidir con todo
cuidado la extensin de la investigacin de laboratorio, el tiempo y la seleccin
de los estudios de acuerdo con cada paciente, sin olvidar el riesgobeneficio y los
costos. Respecto de esto se han publicado guas de recomendacin del British
Committee for Standard in Hematology, que aportan un abordaje razonable para
evaluar a los pacientes con sospecha de un estado hipercoagulable. De acuerdo
con estas guas, el protocolo de estudio de la coagulacin se puede dividir en dos
etapas. La primera etapa incluye la solicitud de protena C activada, factor V de
Leiden, antitrombina III, protenas C y S, fibringeno, anticuerpos antifosfolpi-
dos y homocistena. Sera ideal solicitar estos estudios antes de iniciar la anticoa-
gulacin formal, dado que se pueden alterar los resultados. Cuando este primer
rastreo resulta negativo, la sospecha de que el paciente presenta una trombofilia
congnita es alta, sobre todo si existen antecedentes familiares positivos de trom-
bosis, si el paciente es joven y si existen eventos tromboemblicos recurrentes.
En estos casos se deben realizar los estudios de la segunda etapa, que incluyen
bsqueda de la mutacin G20210A de la protrombina, disfibrinogenemia, plas-
mingeno, activador del plasmingeno y niveles de inhibicin del factor activa-
dor del plasmingeno. Todas estas pruebas se deben realizar en un centro hemato-
lgico experimentado. Debido a que las anomalas de la coagulacin presentan
niveles fluctuantes, se recomienda repetir todo el protocolo de estudio unos me-
ses despus del evento agudo, en especial en los pacientes en los que el estudio
inicial result negativo para la presencia de trombofilia. Finalmente, hay que

considerar causas raras de estudio, como la deficiencia hereditaria de la peroxi-
dasa del glutatin plasmtico (GPx3), una enzima que se encuentra involucrada
en la reduccin de los lpidos y los perxidos de hidrgenos en el plasma, y que
se ha vinculado causalmente con TVC en pacientes jvenes.
Estudio del lquido cefalorraqudeo
El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) es un elemento til para el diagns-

tico de TVC. Se debe realizar siempre que existan sntomas de hipertensin endo-
craneana y que se haya descartado por imagen la presencia de abscesos cerebra-
les, hemorragia cerebral masiva o infarto cerebral extenso. El examen del LCR
a menudo reporta resultados normales. La presin de apertura es elevada en al

menos 40% de los pacientes, y otras anormalidades detectadas pueden ser la ele-
vacin de protenas, la presencia de clulas rojas o leucocitosis. El LCR refleja
inflamacin paramenngea, por ejemplo, la elevacin de leucocitos con predomi-
nio de polimorfonucleares o clulas mononucleares, glucosa normal y cultivos
negativos en la tercera parte de los pacientes con TVC.
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) presenta anormalidades entre 68 y 80% de los

pacientes con TVC, las cuales son inespecficas. La anomala ms frecuente es
la presencia de ondas lentas asimtricas o generalizadas. El mayor valor del EEG
radica en que puede demostrar descargas epileptiformes superimpuestas subcl-
nicas que quiz requieran terapia anticonvulsiva especfica.
Doppler transcraneal
La trombosis del seno longitudinal superior o de las venas basales profundas, de

Galeno, Labbe o Rosenthal se asocia con un aumento en las velocidades de flujo
en el sistema venoso profundo. Por esto se indica que la evaluacin seriada con
Doppler transcraneal (DTC) puede ser de utilidad en el monitoreo de los cambios
en el flujo venoso y la respuesta teraputica. Sin embargo, los datos actuales de
que se dispone en relacin con la utilidad real del DTC son limitados y los resulta-
dos en la confiabilidad de dicho estudio an deben ser confirmados.
Diagnstico radiolgico
Los estudios de imagen son cruciales para establecer el diagnstico de TVC. En

la mayora de los hospitales, la TAC de crneo es el primer examen de gabinete
que se realiza ante la sospecha de TVC; no obstante, dicho estudio no suele ser
confiable para diagnosticar la presencia de la enfermedad, sobre todo si no se
efecta con medio de contraste. Hoy en da, la IRM y la venografa con IRM co-
mienzan a utilizarse con mayor frecuencia, en especial en los centros mdicos.
En algunos casos la angiografa convencional constituye el estudio final para
confirmar el diagnstico. De hecho, antes del advenimiento de la IRM, la angio-
grafa convencional representaba el estndar de oro.
Los hallazgos en imagen para el diagnstico de TVC se dividen en signos di-
rectos e indirectos. Los signos indirectos incluyen anormalidades en el parnqui-
ma cerebral (principalmente infartos venosos), presencia de sistema venoso cola-
teral y anormalidades en el seno mastoideo. Dichos signos son similares en la
TAC y la IRM, que con frecuencia son sutiles y poco especficos. Los signos di-
rectos son los que se observan secundarios a la interrupcin del flujo venoso y
a su oclusin, o a la visualizacin del trombo.
IMAGEN DEL PARNQUIMA CEREBRAL
Tomografa axial computarizada de crneo
La tomografa axial computarizada de crneo (TAC) simple revela anormalida-

des inespecficas en la mayora de los pacientes con TVC. Adems, puede ser
normal hasta en 25 a 40% de los casos en los que posteriormente se demuestra
TVC. Lo anterior es notable en los pacientes con aumento aislado de la presin
intracraneana. Sin embargo, la TAC simple inicial permite descartar otras patolo-
gas, como tumores, cisticercosis, etc.
La administracin de medio de contraste aumenta la confiabilidad de la TAC
en el diagnstico de TVC. No obstante, sin importar si la TAC es contrastada o
no, puede ayudar a confirmar el diagnstico de TVC.
Los principales hallazgos en la TAC que pueden aumentar la sospecha de TVC
son:
1. Signos indirectos:
S Evidencia de erosin de las estructuras del odo medio y cambios en la
regin mastoidea, sobre todo en los pacientes con trombosis sptica del
seno lateral.
S Cambios parenquimatosos que incluyen infartos venosos (hemorrgicos
o no hemorrgicos), edema cerebral difuso y reforzamiento del falx y del
tentorio. Hasta 30% de los pacientes con TVC presentan infartos, de los
cuales un gran nmero son hemorrgicos. No hay caractersticas patog-
nomnicas al visualizar los infartos venosos hemorrgicos, ya que pueden
variar de grandes hematomas parenquimatosos a pequeas hemorragias
petequiales. Casi siempre se describen como hemorragias intraparenqui-
matosas. Sin embargo, los datos que pueden aumentar la sospecha de que
dichas lesiones sean infartos venosos incluyen su multiplicidad, su loca-
lizacin subcortical, que no sigan un trayecto arterial y que tengan una
apariencia bien definida. Asimismo, el compromiso bilateral de los tla-
mos y los ganglios basales es un indicador de TVC. Tambin se observa
con frecuencia un reforzamiento intenso del tentorio o del falx, o de am-
bos, despus de la administracin del medio de contraste, que indica es-
tasis venosa o colaterales de las venas durales. En ocasiones se puede ob-
servar un reforzamiento giral aislado o una hiperdensidad linear que en

ocasiones son malinterpretados como hemorragia subaracnoidea. La
presencia de ventrculos pequeos como hendiduras es un hallazgo co-
mn y se atribuye a un aumento de la presin intracraneana y edema rela-
cionado, aunque es un signo inespecfico y difcil de interpretar, en espe-
cial en los pacientes jvenes con TVC en quienes as se observa el
sistema ventricular sin ser patolgico.
S Puede observarse hidrocefalia y compresin del cuarto ventrculo en pa-
cientes con infartos venosos cerebelosos.
2. Signos directos:
S Signo de la cuerda. En 2 a 25% de los pacientes se puede observar el
trombo fresco como un foco de hiperdensidad dentro de la vena o seno
ocluido en la TAC simple. La mayora de las veces se trata de un hallazgo
sutil y se observa mejor cuando se afecta el seno longitudinal superior
o el seno recto. Este signo tiene poca especificidad para la TVC.
S Signo delta (vaco). Se observa en la TAC despus de la administracin
del medio de contraste como un tringulo brilloso que rodea a un ncleo
central hipodenso. Representa el reforzamiento al contraste de las venas
colaterales y las paredes dilatadas de los senos que rodean al cogulo, el
cual no refuerza. Lo anterior se observa en 25 a 52% de los pacientes con
trombosis del seno longitudinal superior. Se pueden hacer algunos ha-
llazgos similares en la trombosis del seno recto o lateral. Para su observa-
cin es necesario hacer cortes menores de 5 mm de grosor en la TAC para
incrementar el rango de deteccin.
En la trombosis del seno cavernoso la TAC revela mltiples defectos de llenado
y bulging de los senos despus de la inyeccin del material de contraste.
Imagen de resonancia magntica

La imagen de resonancia magntica (IRM) constituye la modalidad diagnstica
de eleccin cuando se sospecha TVC. La capacidad multiplanar y la ausencia de
artefactos seos hacen que la IRM sea ms sensible que la TAC para detectar
anormalidades en el parnquima, hemorragias petequiales, formacin de trom-
bos y flujo sanguneo. Debido a esto aporta pruebas definitivas para el diagnsti-
co de TVC, aunque los hallazgos dependen de la secuencia de IRM utilizada, as
como del estadio y del tiempo de la trombosis.
Imagen de resonancia magntica estndar en T1 y T2

El signo directo ms importante en la IRM estndar es la ausencia de flujo (signo
de la ausencia de flujo) en las secuencias T1 y T2. Las alteraciones en el flujo san-
guneo y la degradacin de los productos de la hemoglobina en las venas con

trombosis producen los cambios observados en las imgenes en T1 y T2 que indi-
can la TVC. La apariencia y la intensidad de signos del trombo intraluminal en el
tiempo dependen de los efectos paramagnticos de la degradacin de los productos
de la sangre, de una manera similar a la observada en la hemorragia intraparenqui-
matosa.
De este modo se pueden observar algunos de los siguientes signos:
S En el estadio agudo muy temprano (de 1 a 5 das) existe ausencia de flujo

y el trombo aparece isointenso en T1 e hipointenso en T2, por la presencia
de oxihemoglobina en los glbulos rojos intactos. Este patrn se observa
rara vez debido al retraso habitual en la realizacin de la IRM.
S Unos cuantos das ms tarde (estadio subagudo) el trombo comienza a ser
hiperintenso, inicialmente en T1 (da 69) y luego en T2 (de 10 a 15 das),
debido a la conversin de la oxihemoglobina a metahemoglobina. La au-
sencia de flujo persiste. En los senos grandes, la hiperintensidad del trombo
procede de la periferia al centro. Esto puede observarse como un trombo hi-
pointenso rodeado de un anillo circular hiperintenso, denominado signo
blanco o diana. Este signo est presente en 15% de los casos. El incremento
en la intensidad de seal en T1 y en T2 es el hallazgo ms frecuente en la
IRM de los pacientes con TVC. Este patrn puede tardar entre 21 y 35 das
despus del inicio de la trombosis.
S En el estadio crnico (ms de 21 a 35 das) es ms variable el patrn de la
IRM. El seno con trombosis puede seguir parcial o totalmente trombosado
o recanalizarse, produciendo cambios subsecuentes en la seal del flujo.
En la mayora de los pacientes, el trombo crnico aparece heterogneo y comien-

za a ser progresivamente isointenso en T1 e isointenso a hiperintenso en T2. Estos
hallazgos pueden tardar aos y ser malinterpretados como una TVC recurrente
o aguda. Es importante subrayar que el uso de las secuencias T1 y T2 para el diag-
nstico de la TVC tienen sus debilidades. Dichas secuencias estndar son relati-
vamente poco sensibles, dado que los cambios en los signos de la trombosis son
variables y a menudo sutiles. Los falsos negativos o positivos no son raros, sobre
todo en casos hiperagudos o crnicos, en oclusiones de venas o senos pequeos
o cuando existe disminucin en la velocidad del flujo sanguneo sin una verda-
dera oclusin. Adems, los senos laterales y la parte anterior del seno longitudi-
nal superior son poco visualizados debido a la orientacin axial transversa de la
obtencin de las imgenes.
La administracin de gadolinio aumenta la sensibilidad para demostrar el sig-
no delta, anlogo al observado en la TAC contrastada, as como tambin el engro-
samiento menngeo y el reforzamiento de las venas corticales. Asimismo, el uso
de cortes coronales y variaciones en el tiempo de repeticin puede permitir una

menor visualizacin de los senos laterales y diferenciar el seudoreforzamiento
del flujo lento de las oclusiones verdaderas.
El T2 en la IRM es sensible a cambios en la mucosa del seno areo mastoideo.
Las anormalidades mastoideas, que van desde incremento en la intensidad de T2
y el engrosamiento de la mucosa hasta la acumulacin de lquido dentro de las
celdas areas, se han descrito hasta en 39% de los pacientes con trombosis del
seno lateral. Las anormalidades mastoideas son ipsilaterales al seno trombosado
y ninguno de los pacientes presenta signos de enfermedad tica o mastoiditis. Por
lo anterior, se indica que los cambios mastoideos en la IRM en trombosis no sp-
tica del seno lateral pueden ser secundarios a un aumento en la presin venosa
de las venas que drenan las celdas mastoideas con la subsiguiente congestin vas-
cular, edema y trasudacin de lquido. Esta observacin en la IRM puede consti-
tuir la presencia no sospechada o reconocida de una trombosis venosa.
Imagen de resonancia magntica de edema

cerebral venoso e infarto venoso
Muchas veces la TVC produce edema cerebral localizado, edema e infarto veno-
so debido al aumento de la presin venosa. Lo anterior se origina por extensin
retrgrada del trombo desde los senos venosos hasta las venas corticales, puentes
y medulares. Existe una escasa relacin entre la extensin y la situacin de las
lesiones parenquimatosas cerebrales y la localizacin y el grado de trombosis ve-
nosa, lo cual quiz refleje variaciones en la circulacin venosa colateral. Adems
de los cambios parenquimatosos, en la IRM pueden observarse otras consecuen-
cias de la TVC, como edema cerebral generalizado y dilatacin de las venas medu-
lares o colaterales. La IRM es ms sensible que la TAC para detectar y caracterizar
cambios parenquimatosos presentes entre 40 y 70% de los pacientes con TVC.
El edema venoso o el infarto se observan en imgenes de T2 como un rea de
hiperintensidad (figura 101), que casi siempre representa edema citotxico o
vasognico reversible, el cual puede persistir hasta dos aos y rara vez precede
a un infarto verdadero. Lo extenso de la anormalidad parenquimatosa es un buen
indicador pronstico de la TVC. El cambio en la intensidad parenquimatosa es
tpicamente subcortical pero puede comprometer la corteza subyacente. La he-
morragia relacionada que se observa en T2 como una hipointensidad en los esta-
dios tempranos ocurre con mayor frecuencia que en la enfermedad isqumica
oclusiva y puede comportarse como un gran hematoma subcortical, el cual, a di-
ferencia de lo que ocurre en el infarto arterial, tiende a diseminarse del centro a
la periferia o en forma de pequeas hemorragias petequiales. Cuando ocurre un
infarto venoso puede haber un reforzamiento con el gadolinio, como se observa
en las lesiones neoplsicas, y dar la apariencia de tumor like. La localizacin de
Figura 101. El edema venoso o el infarto se observa en imgenes de T2 como un rea

de hiperintensidad. Paciente de 33 aos de edad con una lesin hiperintensa de T2 en
la regin parietal derecha, que no sigue un trayecto venoso y que incluso presenta reas
hipointensas sugerentes de hemorragia dentro de la lesin.
los cambios parenquimatosos no est confinadas a un territorio vascular y es me-

nos consistente que en un infarto arterial. Otras caractersticas que ayudan a dis-
tinguir el edema o el infarto venoso de la enfermedad arterial oclusiva son la pre-
sencia de mltiples sitios y un mayor grado de edema cerebral desde el estadio
temprano, as como su proximidad con un seno venoso ocluido (figura 102).
Una trombosis del seno longitudinal superior se sospecha en presencia de cam-
bios parenquimatosos cercanos a la lnea media en las regiones frontales, parieta-
les u occipitales. Dichos cambios pueden ser unilaterales o bilaterales, y casi
siempre asimtricos. Una anormalidad en la parte posterior del lbulo temporal
aumenta la probabilidad de un infarto secundario a un trombo dentro del seno

transverso no dominante y en la vena de Labb.
El edema o infarto venoso unilateral o bilateral que involucra la sustancia blan-
ca periventricular, el cuerpo estriado, los tlamos o el cerebelo superior puede ser
secundario a trombosis de las venas cerebrales internas o del seno recto (figura
103). Dichas lesiones bilaterales profundas pueden confundirse con tumores,
dao hipxico isqumico, enfermedades mitocondriales y una variedad de altera-
ciones metablicas o infartos arteriales.
Imagen de resonancia magntica

con secuencias en T2 ecoplanares
La disminucin del flujo venoso cerebral en la TVC promueve un cambio local
en la curva de oxigenacin de la hemoglobina hacia la formacin de deoxihemo-
Figura 102. Un mayor grado de edema cerebral desde el estadio temprano, as como
su proximidad a un seno venoso ocluido, aumentan la sospecha de una trombosis venosa
cerebral. Esta imagen representa una lesin parenquimatosa localizada en forma parasa-
gital, en la regin parietal derecha que inicialmente fue interpretada como un tumor. Si se
pone un poco ms de atencin y se observa el seno longitudinal superior (flechas) se
observa que se encuentra trombosado e hiperintenso, lo que sugiere que se trata de un
edema o infarto venoso secundario a oclusin del seno longitudinal superior.
globina, la cual produce un efecto de susceptibilidad magntica que da como

resultado una prdida de la intensidad de seal (darkening), observable en las
imgenes de T2. Se ha descubierto que las imgenes en T2 pueden detectar la pre-
sencia de un cogulo intravenoso durante la fase aguda y subaguda, que aparecen
como un rea de hipointensidad dentro del seno o la vena afectada, y que los senos
trombosados se observan ms fcilmente en secuencias T2 que en cualquier otra
secuencia de IRM. Las secuencias T2 permiten la visualizacin directa de los se-
nos involucrados que estn distendidos y con cogulos ricos en deoxihemoglobi-
na, y de los infartos venosos asociados, que muchas veces son hemorrgicos.
Difusin con imagen de resonancia magntica
Las anormalidades en las secuencias de difusin en los pacientes con TVC son
variables e inespecficas. Los hallazgos incluyen reas mixtas heterogneas de
intensidades altas y seales bajas, lesiones hiperintensas multifocales (figura
103) similares a las observadas en las lesiones vasculares isqumicas arteriales
o hiperintensidades en los cogulos. La medicin cuantitativa del coeficiente
aparente de difusin (CAD) de las lesiones en propagacin ayuda a diferenciar
A B
Figura 103. Mujer de 52 aos que despus de tener diarrea por ocho das inicia con
manifestaciones neurolgicas. A. Aqu se ejemplifica la presencia de lesiones bilatera-
les talmicas cercanas a la lnea media (flechas negras), que son secundarias a trombo-
sis profunda de las venas cerebrales internas y seno recto. B. Incluso con la presencia
del signo delta en la presa de Herfilo (flechas blancas). C. En la secuencia de difusin
se observan cambios en el metabolismo del agua (flechas blancas).
un edema citotxico de un vasognico. La mayor ventaja del CAD yace en su ca-

pacidad para detectar anormalidades sutiles o congestin venosa, y edema cere-
bral antes de que se hagan visibles las lesiones parenquimatosas en T1 o T2, o en
secuencias FLAIR de la IRM. Se ha sugerido que la presencia de lesiones hiperin-
tensas en secuencias de difusin indica un movimiento restringido de las molcu-
las de agua dentro del cogulo y en venas ocluidas al momento del diagnstico,
que pueden servir para predecir una baja tasa de recanalizacin del cogulo a tres
meses de evolucin despus del evento.
Venografa con resonancia magntica

La venografa con resonancia magntica (VRM) ha sobrepasado a la angiografa
convencional para establecer el diagnstico de TVC, debido principalmente a
que es un mtodo no invasor. La ausencia de flujo e intensidad dentro de una vena
o un seno y la ausencia de opacificacin de un seno o vena indican trombosis in-
traluminal. El trombo ocluido aparece como hiperintenso la mayora de las veces.
Sin embargo, vale la pena considerar que la VRM en ocasiones no muestra un
seno transverso ausente de manera congnita o hipoplsico, lo cual lleva a un
diagnstico errneo de trombosis venosa. Adems, la saturacin del flujo sangu-
neo cuando las imgenes son paralelas al seno, en especial al seno longitudinal
superior, puede originar una falsa imagen de prdida de la intensidad de seal y
un diagnstico errneo de oclusin de un seno.
Angiografa convencional
La angiografa de los cuatro vasos cerebrales, que fue el estndar de oro para el
diagnstico de TVC, permite la visualizacin de toda la fase venosa. Sin embar-
go, su utilidad actual ha disminuido por tratarse de un procedimiento invasor y
por la existencia de las nuevas modalidades con IRM. Su uso est confinado a los
pacientes en los que la IRM y la venografa con IRM son inconclusas, en especial
en los pacientes con trombosis aislada de las venas corticales y en los casos donde
se contemple la administracin intraseno de terapia tromboltica o recanalizacin
intervencionista.
La angiografa fue durante muchos aos la llave para llegar al diagnstico de
TVC. El signo angiogrfico ms caracterstico de la TVC es la ausencia parcial
o completa de llenado de las venas o de los senos. Algunos signos indirectos son
la dilatacin de las venas colaterales con apariencia tortuosa y el retardo en el lle-
nado venoso. La interpretacin de la angiografa puede ser difcil en casos de va-
riaciones anatmicas, como en la hipoplasia unilateral o en la ausencia de un seno
transverso.1,32
TRATAMIENTO
En el ISCVT, la mayora de los pacientes fueron anticoagulados (83.3%) con he-

parina intravenosa (64%) y con HBPM (34.9%), y posteriormente con anticoagu-
lacin oral (ACO). Pocos pacientes recibieron HBPM a dosis profilcticas
(1.4%) o antiagregantes plaquetarios (5.9%). Trece pacientes fueron tratados con
tromblisis local, de los cuales cinco murieron (38.5%) o quedaron con alguna
discapacidad a los seis meses posteriores al evento.9
Existen varias guas para el manejo de la TVC que tratan de abordar al paciente
en forma integral, es decir, brindndole manejo a la etiologa de la TVC (cuando
se logra identificar la causa) en conjunto con el tratamiento antitrombtico y sin-
tomtico. El principio del tratamiento antitrombtico en la TVC consiste en la
recanalizacin del seno o la vena ocluida, en la prevencin de la propagacin del
trombo y en el tratamiento del estado protrombtico subyacente, con el fin de pre-
ver nuevos eventos trombticos en otra regin del cuerpo, como es el caso del
embolismo pulmonar. El manejo sintomtico est dirigido a los sntomas de la
HIC o al manejo de las crisis convulsivas.1,32
Tratamiento trombtico
Desde hace ms de 50 aos la heparina se ha utilizado cada vez ms debido a las
pruebas que se tienen de su seguridad y eficacia, incluso en las lesiones hemorr-
gicas. Esto se confirm en el primer estudio aleatorizado que compar dosis ajus-
tadas de heparina intravenosa contra placebo, en el que se observ una drstica
diferencia entre los dos grupos: ocho pacientes en el grupo de heparina y uno en
el grupo de placebo presentaron una recuperacin total. Se registr una muerte
en el grupo placebo y ninguna en el grupo de heparina.40
Un segundo estudio compar dosis ajustadas a peso de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) con placebo en 60 pacientes con TVC. Se observ una escasa
respuesta despus de tres semanas en 6 de los 30 pacientes (20%) tratados con
HBPM, en comparacin con 7 de los 29 pacientes controles (24%). Despus de
tres meses, tres pacientes (10%) del grupo de HBPM y seis pacientes (21%) del
grupo placebo presentaron una escasa respuesta, que corresponda a una reduc-
cin de riesgo relativo no significativo de 11% a favor del tratamiento activo. No
se observaron nuevos datos o empeoramiento de HIC en los 15 pacientes con da-
tos de hemorragia anteriores al tratamiento. Se report un caso de sangrado de
tubo digestivo en el grupo de HBPM y un caso de embolismo pulmonar en el gru-

po placebo.41
Un metaanlisis compar la eficacia de dosis subcutneas de HBPM con la efi-
cacia de dosis ajustadas de heparina no fraccionada para embolismo venoso ex-
tracerebral y se prob la superioridad de la HBPM al presentar menos complica-
ciones de sangrado. Otras de las ventajas incluyeron la ruta de administracin y
la ausencia de monitoreo de resultados de laboratorio para hacer el ajuste de las
dosis. Una posible ventaja de la heparina no fraccionada permite que en los pa-
cientes crticos el tiempo de tromboplastina tienda a normalizarse en una a dos
horas despus de discontinuar la infusin en caso de complicacin o de requerirse
alguna intervencin quirrgica.42
Las pruebas actuales muestran que los pacientes con TVC sin contraindicacio-
nes para la anticoagulacin deben ser tratados con dosis ajustadas a peso de
HBPM (180 antifactor Xa U/kg/24 h administradas en dos inyecciones al da) o

con dosis ajustadas de heparina intravenosa hasta alcanzar al menos dos veces el
tiempo de tromboplastina. La HIC relacionada con TVC no es una contraindica-
cin para iniciar el manejo con heparina y se prefiere el uso de HBPM en casos
no complicados de TVC.43,44
An no se dispone de estudios controlados acerca del beneficio y la duracin
ptima de la anticoagulacin oral (ACO) en pacientes con TVC, pero la mayora
de los autores recomiendan continuar con ACO despus de la fase aguda. Existen
estudios que han mostrado que la recanalizacin ocurre dentro de los primeros
cuatro meses posteriores a la TVC, de tal forma que estos datos pueden proveer
una gua de la duracin de la ACO.44 Al contrario de lo que ocurre con los pacien-
tes con trombosis venosa extracerebral, se deber alcanzar un INR de entre 2.0
y 3.0 a lo largo de tres meses si existe un factor de riesgo reversible y a lo largo
de 6 a 12 meses si el evento es idioptico, pero ser indefinido si se trata del se-
gundo evento de TVC o en casos de trombofilias hereditarias.46
Algunos reportes sealan que la terapia tromboltica tiene el potencial de pro-
veer una rpida restitucin del flujo venoso y efectos positivos con el uso de trom-
blisis local para el manejo de TVC. En 1971 Vines y Davis reportaron el uso de
urocinasa para el tratamiento de TVC. Diez aos ms tarde, Di Rocco y col. trata-
ron en forma exitosa a cinco pacientes con urocinasa intravenosa y heparina. En
1988 Scott y col. reportaron el primer caso de terapia fibrinoltica local en pacien-
tes jvenes con trombosis extensa del seno sagital. En pocas recientes el activa-
dor del plasmingeno tisular recombinante (rTPA) se ha utilizado ampliamente
y con buenos resultados (en combinacin con heparina) para el manejo de estos
pacientes.45
Sin embargo, en la actualidad no existen pruebas que recomienden la tromb-
lisis local como tratamiento de primera lnea para la TVC, pues se tienen buenos
resultados con la heparina no fraccionada. Adems, este tipo de tratamiento re-
sultara muy costoso en los pases de bajos recursos, donde la TVC parece ser ms
frecuente. As, la nica indicacin hasta el momento para el uso de tromblisis
local es en los casos donde el estado del paciente merme a pesar del uso de anti-
coagulantes, adems de que requiere personal calificado para su ejecucin. El
frmaco utilizado (urocinasa o rTPA), la dosis, la ruta y el mtodo de administra-
cin no se han establecido por completo.44,45
Tratamiento sintomtico
El tratamiento sintomtico incluye el uso de antiepilpticos, el manejo de la hi-

pertensin intracraneal, el uso de antibiticos para casos de origen infeccioso, la
rehidratacin, el control de la agitacin psicomotriz y las medidas analgsicas.1
No existen datos que sustenten el uso de antiepilpticos en forma profilctica

en los pacientes con TVC, y hay autores que consideran que slo deben indicarse
en presencia de crisis convulsivas. No obstante, las guas ms recientes mencio-
nan que pueden ser una buena opcin para los pacientes con dficit neurolgico
focal o lesiones parenquimatosas en las imgenes de RM o de TC, aunque la dura-
cin del tratamiento an no se ha establecido.44,47
En los pacientes con HIC aislada en los que el papiledema pone en riesgo la
visin se puede requerir una puncin lumbar para remover el LCR antes de iniciar
el manejo con heparina y mejorar as la cefalea y la visin. Si la presin intracra-
neal aumenta mucho, se debe dar manejo antiedema, sedacin, elevacin de la
cabeza y tratamiento con glicerol y manitol en la unidad de cuidados intensivos.
No existen reportes acerca del beneficio de los esteroides en estos casos, aun
cuando hay lesin parenquimatosa. En los pacientes con datos de herniacin por
una lesin hemisfrica unilateral se indica la hemicraneotoma descompresiva.1
PRONSTICO
La TVC es un tipo de enfermedad vascular cerebral poco frecuente, que en mu-

chas ocasiones se describi con un pronstico impredecible. En el pasado, la
TVC se diagnosticaba casi exclusivamente a travs de autopsias, por lo que se
crea que era un padecimiento que conduca a la muerte la mayora de las veces.
En las primeras series de angiografa cerebral la mortalidad fue de 30 a 50%. En
las series ms recientes se report una mortalidad de 4 a 33%. En el estudio
ISCVT, 4.3% de los pacientes murieron en la fase aguda de la TVC y 3.4% murie-
ron dentro de los primeros 30 das posteriores a la aparicin de los sntomas. Las
causas ms frecuentes de muerte fueron la herniacin transtentorial debida a le-
sin hemorrgica, la presencia de edema difuso y las lesiones bilaterales. Otras

causas de muerte fueron las complicaciones mdicas y el embolismo pulmonar.48
En el estudio ISCVT el estado de coma, la hemorragia cerebral y la presencia
de malignidad fueron importantes factores pronsticos de muerte o de alguna dis-
capacidad. Otros factores de mal pronstico fueron el gnero masculino, la edad
> 37 aos, las alteraciones del estado mental, la trombosis del sistema venoso pro-
fundo y la presencia de infeccin en el SNC.9
Los pacientes con TVC presentan un bajo riesgo de mortalidad. Hoy es posible
detectar a los pacientes con un mayor riesgo de muerte, por lo que en ellos se debe
mantener un monitoreo ms estrecho y proporcionar una terapia ms agresiva en
caso de deterioro clnico.48
Las crisis convulsivas y la presencia de nuevos eventos trombticos son las
complicaciones ms frecuentes durante el seguimiento. Ms de dos tercios de los
Factor de riesgo evidente para trombosis

+
Cuadro clnico sugestivo de TVC
(cefalea, HIC y/o dficit focal)
Realizar estudio de imagen

RM + VRM
Trombosis venosa cerebral
Si No
Descartar la presencia de factor agregado Buscar otra alternativa diagnstica

Realizar perfil tromboflico completo
Brindar medidas generales

Iniciar tratamiento trombtico
Figura 104. Flujograma de pacientes con trombosis venosa cerebral.
pacientes con TVC presentan una recanalizacin completa o parcial dentro de los
primeros meses despus del inicio del cuadro. No hay pruebas de que la recanali-
zacin ocurra entre el tercero y el sexto mes de evolucin; sin embargo, el benefi-
cio de que la recanalizacin se presente en los primeros meses o ms tarde an
se desconoce.49,50 Las recurrencias posteriores al primer evento son poco fre-
cuentes y ocurren en 2.8% de los pacientes. Las mujeres que presentan un evento
durante el embarazo poseen un bajo riesgo de recurrencia en los embarazos si-
guientes. A excepcin de los abortos espontneos, no suelen presentarse otras
complicaciones durante los nuevos embarazos o despus de ellos. Estos hallaz-
gos apoyan la idea de que el antecedente de TVC no es un impedimento para em-
barazarse.50
A partir de la primera descripcin realizada por Robins han participado varios
factores en la modificacin de la historia de la TVC, entre los que se incluyen los
estudios con alta sensibilidad, que facilitan el diagnstico temprano de la enfer-
medad. Tales estudios mejoran en gran medida el pronstico de los pacientes,
pues contribuyen a iniciar de manera ms temprana el manejo con anticoagulan-
tes, lo cual, sin duda, ha revolucionado y cambiado por completo la historia natu-
ral de la enfermedad (figura 104).
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11
Trombosis venosa profunda
INTRODUCCIN
Por definicin, la trombosis venosa es una condicin clnica en la que los compo-
nentes sanguneos inician el proceso de la coagulacin en el interior de una vena
en cualquier parte del organismo. Cuando la trombosis se localiza en el sistema
venoso superficial se denomina tromboflebitis y cuando se localiza en el sistema
venoso profundo se le llama trombosis venosa profunda (TVP).
Es importante establecer la diferencia entre ambas condiciones, ya que las ca-
ractersticas clnicas, el manejo y las posibles complicaciones son muy diferen-
tes. En la tromboflebitis la afeccin ocurre en un segmento de una vena superfi-
cial, que ocasiona inflamacin, dolor y eritema en la zona afectada. La
posibilidad de tromboembolia pulmonar (TEP) en el curso de una tromboflebitis

es prcticamente nula; sin embargo, cuando se presenta una TVP, la complica-
cin ms temida es la TEP, una afeccin que puede poner en peligro la vida del
enfermo. Por este motivo es importante detectar a los pacientes cuanto antes e
iniciar su tratamiento a base de anticoagulantes y reposo absoluto, que favorecen
la adherencia del trombo a las paredes de la vena y se evita as la posibilidad de
embolismo a distancia.
Es errnea la creencia de que una trombosis venosa profunda puede causar em-
bolismo cerebral o infarto agudo del miocardio, pues en condiciones normales
la circulacin arterial no se encuentra conectada con la circulacin venosa.
171
EPIDEMIOLOGA
Aunque no se conoce la prevalencia real de la TVP, debido a la gran cantidad de

casos que no se diagnostican o que no generan una sintomatologa relevante
como para acudir a consulta, se estima que en EUA cerca de 600 000 personas
son hospitalizadas con este diagnstico cada ao y que mueren alrededor de
200 000 por complicaciones tromboemblicas de la misma enfermedad, ya sea
que se establezca o no el diagnstico. Los ancianos son ms susceptibles de sufrir
la enfermedad, cuya tasa de mortalidad es de hasta 20%.
La prevalencia y la recurrencia de la TVP son mayores entre los hombres que
entre las mujeres. En relacin con la prevalencia de la enfermedad durante el em-
barazo, se estima que afecta de 0.5 a 2% de las mujeres embarazadas y es de tres
a cinco veces ms comn durante el puerperio que en el embarazo, y hasta 16
veces ms frecuente en los embarazos que terminan en cesrea. La TEP se consi-
dera una de las principales causas de mortalidad materna (captulo 18).
La TVP tambin se relaciona con el reposo prolongado y los procedimientos
quirrgicos, y es ms frecuente en los pacientes mayores de 40 aos de edad,
cuando el procedimiento quirrgico dura ms de 30 min, cuando el paciente pre-
senta factores de riesgo adicionales como obesidad, varices o trombofilias cono-
cidas y durante la prctica de cirugas ortopdicas principalmente de cadera y
rodilla, en las que el paciente debe recibir tromboprofilaxis prequirrgica, ya
que la enfermedad se presenta hasta en 40% de los pacientes que no la reciben
(captulo 5).
Hace poco tiempo se describi la trombosis de la clase turista a raz de una
serie de casos que presentaron TVP despus de un viaje prolongado en avin; sin
embargo, la trombosis puede surgir al viajar en cualquier medio de transporte y
durante ms de 4 h, lo cual favorece la estasis sangunea, componente esencial
de la trada de Virchow.
FACTORES DE RIESGO
Recordar la trada de Virchow (estasis sangunea, lesin de la pared del vaso e

hipercoagulabilidad) servir para describir los factores de riesgo para el desarro-
llo de TVP (cuadro 111). Se debe tener en cuenta que no es posible separar di-
chos factores, ya que en ocasiones se entrelazan e incluso un solo factor de riesgo
puede condicionar la presencia de los tres componentes de la trada.
El reposo prolongado, como el que obliga al paciente posquirrgico o al pa-
ciente que cursa con alguna enfermedad a permanecer en cama durante varios
das, constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de TVP, ya que
la bomba muscular de la pantorrilla (que es uno de los mecanismos que impulsan
Trombosis venosa profunda 173
Cuadro 111. Factores de riesgo para trombosis venosa profunda

relacionados con la trada de Virchow
Estasis sangunea Lesin de la pared Defectos de la coagulacin
1. Reposo prolongado (ms 1. Traumatismos 1. Enfermedades propias de
de tres das) la sangre
2. Viajes largos (mayores de 2. Edad 2. Anticonceptivos orales
4 h)
3. Sedentarismo 3. Ciruga mayor (en especial 3. Embarazo y puerperio
de rodillas y de cadera)
4. Inmovilizacin de una 4. Catteres intravenosos 4. Historial familiar de trombo-
extremidad sis
5. Obesidad 5. Uso de sustancias intrave- 5. Cncer
nosas
6. Varices 6. Tabaquismo 6. Enfermedades inflamato-
rias (lupus, esclerodermia,
etc.)
7. Parlisis 7. Sndrome nefrtico
la sangre de regreso hacia el corazn) no funciona de forma adecuada y lentifica

el retorno venoso, con la subsiguiente formacin de trombos que luego se propa-
gan. Se calcula que el riesgo de TVP en un paciente encamado es de 13% despus
de ocho das de reposo. El mismo mecanismo describe el alto riesgo de TVP en
los pacientes que presentan parlisis de la musculatura de las extremidades infe-
riores y en los pacientes obesos, en quienes el sobrepeso dificulta el retorno ve-
noso.
En los pacientes con varices en los miembros inferiores, la sangre se estanca
en un sistema venoso superficial que ya perdi contractilidad y funcin valvular,
lo cual genera los respectivos mecanismos que inician el sistema de la coagula-
cin.
La pared de un vaso sanguneo se puede lesionar por traumatismo directo o por

la generacin de sustancias que daan el endotelio, tras lo cual se activa la fase
plaquetaria de la coagulacin con la consecuente formacin de trombos en un in-
tento por detener la hemorragia (captulo 1). Se considera que una intervencin
quirrgica de ms de 30 min de duracin representa un riesgo incrementado de
trombosis venosa, debido a la liberacin de factores procoagulantes durante la
ciruga o a mecanismos an no bien entendidos que favorecen la formacin de
trombos. La edad constituye otro factor de riesgo para el desarrollo de TVP, ya
que su incidencia aumenta a partir de los 40 aos de edad.
Adems, existen alteraciones propias de la sangre que afectan la hemostasia
(trombofilias), ya sea por insuficiencia, por defecto o por exceso en la produccin
de uno o varios de los factores de la coagulacin, los cuales pueden tener una fun-
cin anticoagulante o procoagulante. Algunos ejemplos de estas alteraciones son
la deficiencia de protenas C o S, y de antitrombina III, as como la mutacin del

factor V (llamado factor V de Leiden), entre otros (captulo 3).
El antecedente familiar de TVP debe hacer pensar en la posibilidad de una
causa hereditaria e iniciar la bsqueda y tamizaje adecuados para establecer pa-
trones de herencia. Desde hace tiempo se sabe que el uso de hormonales orales
o parenterales, ya sea con fines anticonceptivos en minidosis o como terapia hor-
monal sustitutiva, favorece el desarrollo de trombosis venosa (captulo 19).
No es rara la trombosis durante el embarazo, lo cual se puede deber a la produc-
cin de sustancias placentarias generadoras de trombosis. La enfermedad trom-
btica venosa es ms frecuente durante el puerperio, lo cual tambin puede estar
asociado con la formacin placentaria de elementos procoagulantes, los cuales
permanecen en la circulacin varios das despus del parto (captulo 18).
El cncer puede conducir a la presencia de trombosis venosa por la produccin
de elementos procoagulantes, as como tambin el uso de quimioterapia, que sue-
le ser demasiado irritante para las paredes de las venas, por lo que siempre se debe
administrar en una vena de alto flujo (captulo 16).
En ciertas enfermedades sistmicas, como el lupus eritematoso sistmico
(LES) o la esclerodermia, se generan factores que pueden activar el sistema de
la coagulacin (como el anticoagulante lpico o los anticuerpos anticardiolipi-
na), por lo que es importante mantener al paciente bajo terapia anticoagulante an-
tes de que se presente una trombosis venosa (captulo 17).
SIGNOS Y SNTOMAS
Las manifestaciones clnicas en la TVP son de escasa certeza diagnstica, por lo

que no se deben utilizar como nica prueba para establecer o descartar su presen-
cia. En general, el cuadro clnico se inicia de manera sbita con la presencia de
dolor de moderada intensidad en la extremidad afectada.
El signo de Homans consiste en la presencia de dolor al hiperextender la panto-
rrilla, mientras que el dolor en el signo de Bankroft se desencadena al comprimir
los msculos de la pantorrilla. Estos signos se pueden acompaar de edema, el
cual suele ser progresivo y extenderse hasta el sitio donde se encuentra la trombo-
sis. Por ejemplo, cuando se trata de una trombosis venosa a nivel de la vena popl-
tea, el edema se encuentra hasta la pierna, mientras que si se trata de una trombo-
sis a nivel iliofemoral el edema se manifiesta en toda la extremidad inferior.
Aunque no es frecuente, se puede encontrar coloracin ciantica, hipotermia y
retardo en el llenado capilar de la extremidad afectada (figura 111). La obstruc-
cin grave al retorno venoso de la extremidad que condiciona necrosis de los teji-
dos se conoce como flegmasia cerlea dolens (figura 112).
Figura 111. Trombosis venosa profunda a nivel iliofemoral izquierdo.
Abordaje diagnstico
Ante la sospecha de TVP se deben realizar algunos estudios de laboratorio y gabi-
nete para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento a la brevedad.
Figura 112. Flegmasia cerlea dolens en el miembro inferior izquierdo.

Dmero D
Se trata de un producto de la degradacin de la fibrina. Su presencia en altas con-

centraciones no establece el diagnstico de TVP, pero si se encuentra en bajas
concentraciones y la clnica es de baja probabilidad, se descarta la presencia de
trombosis venosa (su valor predictivo negativo es de 98%).
Ultrasonido Doppler
Constituye el estudio no invasor de eleccin para estos pacientes. Es de gran utili-

dad para establecer la presencia de trombosis a nivel iliofemoral; sin embargo,
su utilidad es muy limitada por debajo de la rodilla, donde la valoracin de los
vasos tibiales es muy subjetiva y depende de la experiencia del explorador.
Angiotomografa y angiorresonancia
Son pruebas muy socorridas en la actualidad, aunque su sensibilidad y especifici-

dad an son bajas y resultan demasiado costosas para utilizarlas de manera rutina-
ria.
Flebografa
Constituye la regla de oro con la cual se comparan el resto de los estudios, pues
tiene la ventaja de delinear todo el rbol venoso y las vas colaterales, que de otra
manera resulta imposible identificar, y resulta indispensable cuando se planea un
abordaje quirrgico de la trombosis venosa. Sus desventajas incluyen la posibili-
dad de reacciones alrgicas al medio de contraste y la necrosis cutnea en el sitio
de la aplicacin. Con los medios de contraste disponibles hoy en da (hipoosmo-
lares) han disminuido dichas complicaciones y son ms seguros de utilizar. Por
estas razones la flebografa no se indica como un recurso de primera lnea para
el diagnstico y se debe reservar slo para los casos en los que no se ha podido
establecer el diagnstico a travs de otros estudios, as como cuando se planea
una intervencin quirrgica o la colocacin de un dispositivo en la vena cava in-
ferior.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la TVP se debe iniciar de manera inmediata en cuanto se esta-

blece el diagnstico, siempre con los objetivos de limitar la extensin de la trom-
bosis, de evitar la TEP y de disminuir las secuelas postrombticas a largo plazo.
Medidas generales
Las medidas generales tradicionales para el paciente consisten en reposo, elevar

la parte de los pies de la cama a 30_ y colocar un soporte elstico compresivo en
la extremidad afectada para disminuir el edema y favorecer el retorno venoso. No
se deben realizar maniobras para exprimir la extremidad ni de bombeo, ya que
se puede ocasionar una TEP.
Heparina
Al principio se debe administrar heparina, sea no fraccionada o de bajo peso mo-

lecular (HBPM). Existen diversos esquemas para la administracin de heparina
no fraccionada, pero el ms fcil es el que se calcula con base en el peso corporal,
que se administra en una dosis de impregnacin en bolo intravenoso de 80 a 100
U/kg de peso corporal y posteriormente en infusin intravenosa continua a dosis
de 18 a 20 U/kg/h. Se debe realizar el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) a
las seis horas de iniciada la infusin y ajustar la dosis hasta alcanzar un TPT de
70 a 90 seg.
La enoxaparina (HBPM) se debe administrar a razn de 1 mg/kg de peso al da
por va subcutnea. Su ventaja radica en que no necesita controlarse a travs de
pruebas de laboratorio, ya que los riesgos de sangrado son mnimos y no prolonga
los tiempos de coagulacin (ver en el captulo 18 el tema Indicaciones para medi-
cin de los niveles de antiXa con heparinas de bajo peso molecular).
Tromblisis
Este procedimiento est encaminado a lisar el trombo; se puede utilizar por va

sistmica y de manera local en el sitio del trombo. Su manejo es delicado y se debe
administrar siempre en una unidad de terapia intensiva para un monitoreo estre-
cho del paciente y para detectar las posibles complicaciones de manera oportuna.
Las tasas de permeabilizacin son mejores que las obtenidas a travs de las medi-
das generales y el uso de heparina sola; no obstante, existen contraindicaciones
para su uso. No se debe utilizar en los casos de trombosis de ms de ocho das de
evolucin, en pacientes con ciruga abdominal mayor o craneal en los seis meses
previos, ni en pacientes con riesgo de sangrado por cualquier causa o que hayan
recibido un traumatismo contuso reciente (captulo 4).
Los tres medicamentos disponibles son la estreptocinasa, el factor activador
recombinante del plasmingeno tisular (rTPA) y la urocinasa. En Mxico, slo
se encuentran disponibles los dos primeros; sus dosis se revisan en el captulo 4.
Figura 113. Trombo en la vena femoral comn izquierda.
Se debe administrar heparina de manera simultnea con el uso de estreptoci-

nasa, ya que se puede generar un proceso de coagulacin difusa como efecto para-
djico. Con el uso de rTPA y la urocinasa se inicia la administracin de heparina
al terminar su infusin, misma que debe continuar durante al menos tres das en
Figura 114. Trombos obtenidos en el paciente de la figura 113.

lo que se logra establecer la anticoagulacin oral con derivados de la warfarina

(antagonistas de la vitamina K).
Tratamiento quirrgico
La trombectoma venosa en el manejo de la TVP ha sido muy controversial. De

hecho, el enfoque tradicional indica que no es de utilidad, aunque se ha practicado
en casos seleccionados con buenos resultados. El procedimiento consiste en rea-
lizar una incisin en la regin inguinal y abordar la vena femoral comn, se refie-
ren sta y sus ramas y se realiza un corte longitudinal en la pared del vaso, a travs
del cual se extraen los trombos (figuras 113 y 114). Gracias a este procedimien-
to quirrgico se han obtenido buenos resultados en cuanto a la prevencin de las
secuelas tardas, como la formacin de varices secundarias y la aparicin de
lesiones ulcerativas en las extremidades inferiores. El procedimiento cuenta con
indicaciones especficas y no debe realizarse despus de 10 das de la trombosis
en pacientes con riesgo hemodinmico o en los casos donde los riesgos superan
los beneficios.
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12
Insuficiencia arterial perifrica
INTRODUCCIN
La interrupcin total o parcial del flujo sanguneo arterial hacia un territorio espe-
cfico del organismo debiera designarse insuficiencia arterial; sin embargo, a tra-
vs del tiempo se han ido acuando distintos nombres de acuerdo con el territorio
afectado. De esta manera, el dao del flujo sanguneo cerebral se conoce como
insuficiencia vascular cerebral, el dao de la circulacin coronaria se denomina
isquemia coronaria y la afeccin en la circulacin intestinal se llama angina o
isquemia intestinal.
Es as como hoy en da se utiliza el trmino insuficiencia arterial perifrica
(IAP) para referirse al sndrome de oclusin parcial o total del flujo sanguneo
arterial hacia las extremidades, sean superiores o inferiores. Es importante dife-
renciar un cuadro agudo de uno crnico y de uno crnico agudizado, dado que
las caractersticas clnicas del paciente, la gravedad del caso y las opciones tera-
puticas son muy diferentes. Aunque la insuficiencia arterial parece ser bien co-
nocida, es frecuente que la sintomatologa relacionada con otros padecimientos
se confunda con la claudicacin intermitente caracterstica de los pacientes sinto-
mticos; de esta forma, en la consulta es comn encontrar una gran cantidad de
pacientes con sndrome radicular compresivo (mejor conocido como neuropata
citica), que fueron enviados a valoracin por una probable insuficiencia arterial
crnica.
La arteriopata aterosclerosa se presenta en las personas mayores de 50 aos
de edad y su manifestacin ms notoria es la claudicacin intermitente, descrita
181
como una sensacin dolorosa y calambres en la pantorrilla de la extremidad afec-

tada al deambular cierta distancia, que presenta alivio inmediato al dejar en re-
poso los msculos involucrados. Es importante determinar si el paciente es asin-
tomtico o sintomtico, ya que de ello dependen las pautas de tratamiento a
seguir. Se calcula que entre 25 y 30% de los pacientes no presentan sntomas, por
lo que se recomienda que los adultos mayores de 60 aos de edad o con factores
de riesgo para aterosclerosis se sometan a estudios de manera rutinaria.
La discusin y las recomendaciones que a continuacin se presentan estn ba-
sadas en diversos artculos, aunque siempre tomando como punto principal de
partida las recomendaciones del TransAtlantic Intersociety Consensus Docu-
ment on Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), publicado en
enero de 2007.1
EPIDEMIOLOGA
La insuficiencia arterial aguda (IAA) se presenta con mayor frecuencia en pa-

cientes jvenes (menores de 50 aos de edad) y la mayora de las veces suele estar
relacionada con un proceso emblico de origen cardiaco. La incidencia se calcula
en cerca de 1.7 casos por cada 10 000 habitantes por ao.2
En lo que concierne a la insuficiencia arterial crnica, la prevalencia global va
de 3 a 10%, y aumenta paulatinamente conforme avanza la edad, observndose
un incremento hasta de 15 a 20% en personas mayores de 70 aos.35 Se calcula
que tan slo en EUA afecta a cerca de 12 millones de personas, y el riesgo de pr-
dida de la extremidad comprometida se relaciona con el grado de oclusin, el
tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas agudos y la atencin del pa-
ciente, as como con las opciones de manejo para ese caso en particular.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para el desarrollo de IAP son los que se asocian con la pre-
sentacin de aterosclerosis. De hecho, la probabilidad de padecer insuficiencia
arterial en cualquier sitio est relacionada con el perfil aterosclertico de cada
persona. Dado que la aterosclerosis afecta todo el rbol arterial, es frecuente en-
contrar en el paciente con IAP manifestaciones en otras zonas, por lo que es im-
portante hacer estudios exhaustivos, con el fin de detectar y manejar a tiempo las
afecciones a nivel coronario o cerebral.
Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de IAP se incluyen
en el cuadro 121, y se dividen en modificables y no modificables.
Insuficiencia arterial perifrica 183
Cuadro 121. Factores de riesgo para insuficiencia arterial perifrica

Factores modificables Factores no modificables
S Tabaquismo S Edad
S Hipercolesterolemia S Gnero
S Hipertensin arterial S Historia familiar
S Obesidad
S Sedentarismo
S Diabetes mellitus
S Hiperhomocisteinemia
S Factores trombognicos
Factores modificables
Tabaquismo
La relacin entre el tabaquismo y la IAP se conoce desde 1911, cuando Erb repor-
t que la claudicacin intermitente era tres veces ms frecuente entre los fumado-
res que entre las personas que no fumaban. Alrededor de 90% de los pacientes
con IAP son fumadores o han dejado el tabaco de manera reciente. El tabaquismo
constituye un factor de riesgo mayor para la progresin de la aterosclerosis de las
extremidades inferiores, mientras que el tabaquismo moderado (de 10 a 15 ciga-
rrillos al da) duplica el riesgo de IAP, en comparacin con los no fumadores; este
riesgo se incrementa en relacin con el nmero de cigarrillos fumados.7 Los estu-
dios disponibles muestran que los pacientes que fuman ms de 20 cigarrillos al
da tienen un riesgo de cuatro a nueve veces ms de padecer IAP.
Por esta razn, la suspensin del tabaquismo es una de las medidas ms impor-
tantes para el manejo del paciente con IAP, sea sta sintomtica o detectada en
las etapas iniciales.
Hipertensin arterial sistmica
La presencia de hipertensin arterial sistmica (HAS) incrementa el riesgo de

IAP 4 veces en las mujeres y 2.5 en los hombres.7 Por ello, es importante estable-
cer un adecuado control de la tensin arterial (TA) mediante la modificacin del
estilo de vida y la realizacin de ejercicio. De acuerdo con las recomendaciones
del ATP III,8 el objetivo es lograr una TA < 140/90 mmHg y < 130/80 en los pa-
cientes diabticos y en los que padecen enfermedad renal. Si a pesar de las modi-
ficaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio, disminucin en el consumo de sal,
dejar de fumar, etc.) no se consigue un adecuado control de la TA, se recomienda
iniciar la terapia farmacolgica.
Diabetes mellitus
La IAP se presenta en cerca de 40% de los pacientes diabticos mayores de 40 aos

de edad y se calcula que por cada 1% que se incrementa la HbA1C, el riesgo de IAP
aumenta hasta 26%.9 Segn los datos obtenidos del estudio Framingham, se estima
que 20% de los pacientes con IAP sintomtica padecen diabetes. Por otro lado, la
resistencia a la insulina tambin se considera un factor de riesgo para IAP, aun en
los no diabticos, incrementando el riesgo entre 40 y 50%.10 De cualquier manera,
la insuficiencia arterial es ms agresiva en el paciente diabtico que en el no diab-
tico, lo cual se prueba por el hecho de que el riesgo de amputacin es de 5 a 10 veces
mayor que en la poblacin que no tiene diabetes. Si a lo anterior se le agrega la pr-
dida de la sensibilidad por presencia de neuropata y la respuesta disminuida a las
infecciones, la probabilidad de amputacin es mucho mayor. Por lo anterior, la
American Diabetes Association emiti un consenso en el que recomienda la eva-
luacin arterial del paciente diabtico al menos cada cinco aos.11
Dislipidemia
La elevacin del colesterol total y de los triglicridos y la disminucin de las lipo-

protenas de alta densidad (HDL) constituyen factores de riesgo reconocidos para
la IAP. El estudio Framingham mostr que el colesterol srico en ayuno mayor
de 7 mmol/L (270 mg/dL) se asocia con una doble elevacin en la incidencia de
claudicacin intermitente, pero la diferencia entre los niveles de colesterol total
con las HDL es el factor que mejor predice la ocurrencia de IAP, por lo que se
sugiere que el tabaquismo puede potenciar el efecto de la hipercolesterolemia.
El tratamiento de la hiperlipidemia reduce tanto la presencia de IAP como la
progresin de la claudicacin intermitente, motivo por el que de manera reciente
se le ha dado tanta importancia al adecuado control de los lpidos. El consejo con-
siste en mantener los niveles sricos de colesterol total < 5 mmol/L y de las LDL
< 3 mmol/L.
La prevalencia de hiperhomocisteinemia (HH) es de 30% en la poblacin con

afeccin vascular, comparado con tan slo 1% entre la poblacin general. Los di-
versos estudios muestran que la HH representa un importante factor de riesgo
para el desarrollo de aterosclerosis y constituye un indicador de IAP ms que de
enfermedad arterial coronaria. La homocistena promueve la aterognesis a tra-
vs del dao oxidativo endotelial y la proliferacin de clulas del msculo liso
vascular como resultado del metabolismo oxidativo directo de la homocistena
a homocistena y tiolactona, as como de la modificacin oxidativa de las LDL,
lo cual promueve la formacin de clulas espumosas.19
Otros
Existen otros factores modificables asociados con la IAP. En fechas recientes se

reconoci que la protena C reactiva (PCR) estaba elevada en los pacientes asin-
tomticos que en los siguientes cinco aos desarrollaron IAP, comparados con un
grupo control ajustado a la edad, que permanecieron asintomticos.
Tanto la hiperviscosidad como la hipercoagulabilidad son factores de riesgo
que con frecuencia se asocian con otros, como el tabaquismo y el aumento de fi-
bringeno. Ambos factores predicen un pobre pronstico.
La insuficiencia renal crnica tiene una relacin causal con la enfermedad ar-
terial perifrica debido a la aceleracin de la aterosclerosis y a la calcificacin
arterial.
Factores no modificables, como la edad, la raza y el gnero
Existe una mayor incidencia de IAP en los pacientes de raza negra que en los de
raza blanca, y la vasculitis suele ser ms frecuente entre la poblacin afroameri-
cana que en el resto de la poblacin. Por otro lado, la presencia de IAP se incre-
menta conforme se aumenta en edad, alcanzando su mayor incidencia en los pa-
cientes de ms de 70 aos.
En cuanto a la distribucin de acuerdo con el gnero, la incidencia es muy si-
milar en ambos grupos, sobre todo en los adultos jvenes, con una relacin entre
mujer y hombre de 1:1 a 1:2.
SIGNOS Y SNTOMAS
Debido a que la aterosclerosis es lentamente progresiva, la mayora de las veces

los pacientes cursan asintomticos, lo cual hace ms difcil establecer la dimen-
sin actual del problema.
La mayora de los pacientes acuden a consulta por sntomas como claudica-
cin intermitente, dolor isqumico en reposo o presencia de lesiones ulcerativas,
las cuales surgen en etapas ms avanzadas de la enfermedad.
La claudicacin intermitente es el sntoma ms comn, que se presenta en una
tercera parte de los pacientes con IAP y se refiere a la presencia de dolor tipo
calambre en los msculos de la pierna o el muslo despus de hacer ejercicio, que
mejora durante el reposo.
La distancia de marcha a la cual se presenta dicho sntoma es de importancia,
ya que a menor distancia, mayor es el grado de oclusin vascular. El tiempo de
reposo en que mejoran los sntomas tambin es importante, ya que a mayor tiem-
po de recuperacin, mayor es el grado de isquemia.
La localizacin del nivel de la claudicacin es importante para establecer de
manera clnica el sitio de la lesin, de tal manera que cuando el paciente cursa con
impotencia, adems de claudicacin desde el nivel glteo, se piensa en enferme-
dad aortoiliaca, conocida como sndrome de Leriche (captulo 23). Si la claudica-
cin se localiza en el muslo, se piensa en una lesin a nivel iliaco, mientras que
si se ubica en la pantorrilla habr que pensar en lesiones localizadas a nivel femo-
ral o poplteo; en sitios ms distales el paciente suele presentar claudicacin o
lesiones trficas del pie.
Slo 10% de los pacientes con claudicacin progresan a etapas ms avanzadas
con presencia de dolor isqumico de reposo, el cual suele ser constante, interfiere
con la conciliacin del sueo, no mejora con analgsicos y obliga al paciente a
permanecer con la extremidad afectada en declive para mejorar el flujo sangu-
neo hacia la porcin distal, lo cual resulta contraproducente, ya que se favorece
el edema y se dificulta el flujo sanguneo de la extremidad, situando al paciente
en un crculo vicioso del cual es difcil salir sin un tratamiento inmediato.
Finalmente, la presencia de lceras o gangrena en la extremidad marca las eta-
pas ms graves de la enfermedad y a veces se requiere amputacin (figura 121).
La clasificacin de Fontaine constituye una adecuada gua para establecer el
grado de evolucin de la isquemia (cuadro 122).
Figura 121. Necrosis isqumica de ortejos y lcera en el dorso del pie.

Cuadro 122. Clasificacin de Fontaine

Clase Hallazgos
I Asintomtico
II Claudicacin intermitente
IIa A ms de 150 m
IIb A menos de 150 m
Se considera incapacitante
III Dolor isqumico de reposo
IV lcera y lesiones isqumicas
Los signos principales de la extremidad comprometida incluyen piel hipotr-

fica, prdida del vello, menor temperatura que la contralateral, palidez distal y
pulsos disminuidos o ausentes, sin que la presencia de ellos descarte la posibili-
dad de insuficiencia arterial. En etapas ms avanzadas (Fontaine III) se puede en-
contrar hiperemia reactiva, tambin conocida como pie de langosta por la colo-
racin eritematosa que adquiere el pie al permanecer en declive, las uas se
vuelven frgiles y quebradizas, y prdida del vello (figura 122).
La prueba de Buerger consiste en elevar la extremidad afectada con el paciente
en decbito, la cual palidece de manera inmediata. Al colocar la extremidad en
declive, aparece una hiperemia reactiva de forma paulatina, lo cual hace positiva
la prueba. Cuanto ms tiempo tarde en aparecer la hiperemia, mayor ser la isque-
mia de la extremidad.
Figura 122. Hiperemia reactiva por insuficiencia arterial; ntese el estado de las uas.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Ante la sospecha de insuficiencia arterial se debe iniciar un abordaje diagnstico.

La historia clnica debe ser completa y exhaustiva para descartar otras patologas.
El cuadro clnico casi siempre incluye a un paciente de entre 50 y 60 aos de edad,
con uno o varios de los factores de riesgo mencionados, de los cuales los ms fre-
cuentes son el tabaquismo crnico intenso y la diabetes mellitus.
La palpacin de los pulsos perifricos constituye la principal herramienta so-
bre la cual basar el siguiente paso a seguir. Cuando los pulsos femorales, popl-
teos y tibiales anteriores y posteriores estn presentes, es poco probable la presen-
cia de insuficiencia arterial. Para la adecuada exploracin de estos pulsos se debe
tener cierta experiencia, ya que es frecuente que se reporte que el paciente no tie-
ne pulsos cuando en realidad no se le auscult en la zona adecuada. Si bien su
presencia no descarta la posibilidad de insuficiencia arterial aguda o crnica, su
ausencia, acompaada de una historia clnica compatible, es indicativa de insufi-
ciencia arterial.12 El ndice tobillobrazo (ITB) constituye la prueba vascular ini-
cial no invasiva para la valoracin del paciente. Consiste en determinar la presin
sistlica en ambos brazos y en la extremidad inferior en las arterias tibial anterior
y tibial posterior con un equipo Doppler de onda continua; esta prueba tiene una
sensibilidad de 95% y una especificidad de casi 100%.17 Es un error frecuente
creer que slo con la palpacin de los pulsos se pueden determinar estas presio-
nes, ya que est comprobado que esta forma de deteccin posee una sensibilidad
y una especificidad muy bajas. Despus se divide la presin ms alta obtenida en
el tobillo entre la del brazo para obtener el ITB.1 El ITB de 0.9 a 1.1 se considera
normal, la lectura menor de 0.9 se considera como insuficiencia arterial (con una
especificidad cercana a 100%) y la lectura mayor de 1.1 constituye calcificacin
arterial. Adems de ser una herramienta diagnstica importante, el ITB es un
buen indicador pronstico, pues es altamente especfico para la presencia de IAP,
puede confirmar el diagnstico en casos difciles y constituye un punto objetivo
para valorar los cambios obtenidos con las diferentes terapias utilizadas.
El ultrasonido en escala de grises se usa desde hace poco tiempo y, combinado
con las modalidades de Doppler pulsado y Doppler a color, es de gran utilidad
para establecer las zonas de estenosis y las alteraciones en la velocidad del flujo
en algunos territorios arteriales, como el carotdeo, el iliaco y el femoral; sin em-
bargo, no es de gran ayuda a nivel de los vasos tibiales, ya que la informacin que
se genera depende de quien realiza el estudio, por lo que la valoracin es subje-
tiva. La angiorresonancia y la angiotomografa son estudios que sirven para esta-
blecer una aproximacin al paciente, pero por desgracia su sensibilidad y especi-
ficidad an son bajas debido a defectos en las imgenes, que no necesariamente
indican la presencia de una patologa (figura 123).
Figura 123. Angiotomografa de miembros inferiores en la cual es difcil definir las

lesiones y la extensin de las mismas para el miembro plvico izquierdo. En el derecho
no se puede decir si se trata de una lesin a nivel poplteo o si se trata de un defecto
por posicin.
La arteriografa contina siendo el estudio de eleccin, ya que brinda una ima-

gen clara y precisa del territorio vascular que se est estudiando, adems de que
aporta informacin importante con respecto al estado de las arteriolas y los vasos
colaterales ms pequeos, los cuales no siempre es posible observar con otras
modalidades de estudio (figura 124). A pesar de esto, la arteriografa no se debe
Figura 124. Arteriografa en la cual no se aprecia de manera adecuada el sistema arte-

rial a nivel femoral para el miembro plvico izquierdo.
realizar para ver qu se encuentra, sino que se debe realizar cuando se planea al-
guna intervencin quirrgica arterial directa, ya que sirve de gran apoyo para nor-
mar la conducta quirrgica a seguir. En ocasiones es posible abordar de manera en-
dovascular las lesiones aterosclerticas cortas durante la misma arteriografa, por
lo que se debe estar preparado con los equipos y el instrumental adecuados.
TRATAMIENTO
Medidas generales
El objetivo del tratamiento mdico es prever la progresin de la enfermedad ate-

rosclerosa sistmica, evitar la prdida de la extremidad y mejorar el estado clnico
del enfermo.
La suspensin inmediata y definitiva del tabaquismo es indispensable, ya que
de esto depende en gran medida el xito de cualquiera de las opciones de trata-
miento para la insuficiencia arterial. El US Public Health Service public hace
poco los lineamientos para tratar la dependencia del tabaco.18 Entre los medica-
mentos que se utilizan estn el bupropin y los suplementos de la nicotina en sus
diferentes presentaciones.
El adecuado y oportuno control de los factores de riesgo disminuye en gran
medida la progresin de la enfermedad. Respecto de la diabetes mellitus, la dis-
minucin de 1% de la HbA1C logra reducir hasta 42% los episodios de enferme-
dad arterial perifrica,20 por lo que se recomienda tener como objetivo una
HbA1C menor de 7.0 en los pacientes con EAP.
El ejercicio, de preferencia la marcha metdica progresiva, constituye la pri-
mera lnea de tratamiento en los pacientes con la enfermedad. En un metaanlisis
en estudios aleatorizados acerca del ejercicio en los pacientes con claudicacin
intermitente se encontr que la terapia con ejercicio mejor hasta 180% el tiempo
de marcha libre de dolor y hasta 150% el tiempo mximo de marcha a los seis
meses de su inicio. Cuando se compar con la revascularizacin percutnea, el
ejercicio supervisado mostr una importante mejora en el tiempo de marcha a
los seis meses y no hubo diferencias significativas con respecto a la revasculari-
zacin quirrgica.21
Un programa de ejercicio supervisado debe durar al menos 30 min por sesin,
mnimo tres veces a la semana; la actividad se debe realizar hasta donde inicie
el dolor, avanzar unos 10 m ms y caminar a una velocidad a la que se alcance
la claudicacin a los cinco minutos. Dicho programa debe durar al menos seis
meses, para despus decidir si el paciente debe continuar con ese plan o se debe
someter a una intervencin quirrgica. El ejercicio sin supervisin rara vez brin-
da resultados satisfactorios.
Tratamiento farmacolgico
Agentes antiplaquetarios
La presencia de activacin plaquetaria en el paciente con EAP indica la existencia

de un estado protrombtico subyacente, por lo que se recomienda la administra-
cin de agentes antiplaquetarios, cuyo fin es prevenir eventos cardiovasculares
o cerebrales mayores.
El cido acetilsaliclico (ASA) contina siendo el antiagregante plaquetario
por excelencia, contra el cual se han comparado los dems agentes, sin encontrar
uno que supere sus cualidades. El uso de ASA reduce hasta 23% los eventos ate-
rotrombticos, por lo que se debe utilizar en dosis no mayores de 100 mg al da,
para evitar los riesgos potenciales asociados con su uso (captulo 4).
La ticlopidina es una tienopiridina que bloquea la activacin de las plaquetas
inhibiendo el ADP. Este agente ha cado en desuso por el riesgo potencial de pro-
vocar trombocitopenia, neutropenia y prpura trombtica trombocitopnica (ca-
ptulo 4).
El clopidogrel, que tambin es un derivado secundario de la tienopiridina, pero
sin los efectos adversos hematolgicos de la ticlopidina, es el nico antiplaqueta-
rio aprobado por la FDA para reducir los eventos cardiovasculares en los pacien-
tes con EAP. Se recomienda administrarlo en dosis de 75 mg al da por va oral.
Como su costo es muy alto, se sugiere utilizarlo cuando el paciente sea intolerante
al ASA o exista alguna contraindicacin para su uso.
La pentoxifilina fue el primer medicamento aprobado por la FDA en 1984 para
el tratamiento de la claudicacin intermitente. Es una metilxantina a la que se le
atribuyen efectos vasodilatadores y hemorreolgicos, por lo que aumenta la ca-
pacidad del eritrocito para deformarse y as circular a travs de los lechos vascu-
lares con disminucin de su luz, como en el caso de los pacientes con aterosclero-
sis avanzada. Tambin disminuye la viscosidad del plasma y los niveles de

fibringeno, adems de que posee un mnimo efecto antiagregante plaquetario.
Sin embargo, dos metaanlisis con pentoxifilina para el tratamiento de la insufi-
ciencia arterial demuestran que slo provoca una leve mejora y que no existe una
diferencia significativa con respecto del placebo, por lo que no se justifica su cos-
to agregado al tratamiento.13,14 En la actualidad no se recomienda su uso en el tra-
tamiento de la EAP.
En 1999 se aprob el uso del cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa III,
para el tratamiento de la claudicacin leve a moderada. Adems de sus propieda-
des antiplaquetarias, el cilostazol promueve la vasodilatacin, aumenta los niveles
plasmticos de las HDL y disminuye los niveles de los triglicridos. Aumenta entre
40 y 70% la distancia de marcha libre de dolor y de 65 a 83% la distancia mxima
de marcha15,16 despus de 12 a 24 semanas de tratamiento a dosis de 100 mg dos
veces al da. En un metaanlisis que reuni a 1 800 pacientes, en el cual se com-

par el uso de cilostazol (100 mg dos veces al da) contra placebo, Robless y col.
concluyeron que este agente mejora de manera significativa la distancia de mar-
cha, adems de que podra ser el frmaco de eleccin para los pacientes que no
respondieron con las medidas conservadoras ni con el tratamiento intervencio-
nista.22 Se recomienda tomarlo 30 min antes o dos horas despus de los alimentos
debido a que las grasas aumentan su absorcin. Se encuentra contraindicado en
los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, ya que su uso crnico se aso-
cia con un efecto proarritmognico (captulo 4).
Tratamiento endovascular y quirrgico
Los pacientes en los que han fallado las medidas conservadoras o que presentan
datos inminentes de prdida de la extremidad deben controlarse con una medida
ms agresiva. El tratamiento endovascular o mnimamente invasor ha recibido
mucha atencin en ltimas fechas y, de hecho, en la actualidad constituye la pri-
mera lnea de abordaje del paciente, ya que mediante una arteriografa se puede
decidir el tratamiento a seguir.
Se ha discutido mucho acerca del profesional que debe tratar a estos pacientes
y se ha llegado a la conclusin de que su manejo es multidisciplinario, por lo que
la decisin se debe tomar previa discusin del caso por parte de todo el equipo
tratante y considerar el riesgo quirrgico y el impacto que la enfermedad tiene
en la vida diaria del paciente, as como su expectativa de vida.
El TASC1 recomienda en su ltimo reporte lo siguiente:
1. En los casos en los que la revascularizacin endovascular y la reparacin

y derivacin abierta de una lesin especfica, que causa sntomas de enfer-
medad arterial perifrica, brindan una mejora sintomtica a corto y largo
plazo se deben utilizar las tcnicas endovasculares como primera opcin.
2. El tratamiento de eleccin en el manejo de las lesiones tipo A del segmento
aortoiliaco (figura 125) es la terapia endovascular. Todos los reportes exis-
tentes muestran tasas de permeabilidad de 90 a 95% a travs de la angioplas-
tia en lesiones iliacas aisladas, con una mejora de hasta 100% cuando se
agrega la colocacin de un stent.
Si se trata de una lesin tipo B, el tratamiento a seguir es el endovascular,
pero se debe tener en cuenta tanto la aceptacin del paciente como la expe-
riencia y los resultados a largo plazo de quien realiza el procedimiento.
En las lesiones tipo C la ciruga es la primera eleccin, siempre y cuando
el paciente presente un bajo riesgo quirrgico.
La ciruga constituye el tratamiento de eleccin para los casos tipo D, en
los que la colocacin de un injerto aortobifemoral o aortobiiliaco brinda los
Lesiones tipo A
S Estenosis unilaterales o bilaterales
de la AIC
Lesiones tipo B
S Estenosis cortas (< 3 cm)
de la aorta infrarrenal
S Oclusin unilateral de la AIC
S Estenosis nicas o mltiples que totalizan
de 3 a 10 cm, involucrando a la AIE sin
extenderse hacia la AFC
S Oclusin unilateral de la AIE sin involucrar
los orgenes de la iliaca interna o la AFC
Lesiones tipo C
S Oclusin bilateral de la AIE de 3 a 10 cm
de longitud sin extenderse hacia la AFC
S Estenosis unilateral de la AIE que se
extiende hasta la AFC
S Oclusin unilateral de la AIE que involucra
los orgenes de la iliaca interna y/o de la
AFC
S Oclusin unilateral de la AIE altamente
calcificada con o sin compromiso de los
orgenes de la AII y/o de la AFC
Lesiones tipo D
S Oclusin aortoiliaca infrarrenal
S Enfermedad difusa que involucra a la aorta
y ambas iliacas requiriendo tratamiento
S Estenosis unilaterales mltiples difusas que
involucran a las arterias IC, IE y FC
S Oclusiones unilaterales de la IC y la IE
S Oclusin bilateral de la AIE
S Estenosis iliaca en paciente con AAA que
requiere tratamiento y no es candidato para
manejo endovascular, u otras lesiones que
requieren ciruga artica o iliaca abierta
Figura 125. Clasificacin del TASC de las lesiones aortoiliacas. AIC = arteria iliaca
comn; AIE = arteria iliaca externa; AII = arteria iliaca interna; AFC = arteria femoral
comn; AAA = aneurisma de la aorta abdominal.
mejores resultados a largo plazo. No existen diferencias significativas entre

utilizar un injerto de dacrn o uno de politetrafluoroetileno (PTFE) (figura
126).
3. Para las lesiones del segmento femoropoplteo (figura 127) se deben con-
siderar los mismos lineamientos que para las lesiones del segmento aortoi-
liaco mencionadas. Cuando se trata de lesiones cortas y nicas la angioplas-
tia con stent brinda buenas tasas de permeabilidad a los cinco aos (hasta
95%). Cuando las lesiones son largas o multisegmentarias, la derivacin
con un injerto ofrece mejores resultados. Con respecto al tipo de injerto, si
Figura 126. Injerto bifurcado de dacrn en posicin aortobiililiaca en un paciente con

aneurisma de la aorta abdominal.
Lesiones tipo A
S Estenosis nicasv 10 cm de longitud
S Oclusin nicav 5 cm de longitud
Lesiones tipo B
S Lesiones mltiples (estenosis u oclusiones),
cada una v 5 cm de longitud
S Estenosis u oclusiones nicasv 15 cm que no
involucra a la popltea infragenicular
S Lesiones nicas o mltiples en ausencia de
vasos tibiales continuos para mejorar el flujo de
entrada para una derivacin distal
S Oclusiones altamente calcificadasv 5 cm
de longitud
S Estenosis popltea nica
Lesiones tipo C
S Estenosis u oclusiones mltiples que totalizan
> 15 cm con o sin calcificacin severa
S Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren
tratamiento despus de dos intervenciones
endovasculares
Lesiones tipo D
S Oclusin total crnica de la AFC o de la AFS
(> 20 cm involucrando a la AP)
S Oclusin total crnica de la AP y de la
trifurcacin proximal de los vasos tibiales
Figura 127. Clasificacin del TASC de las lesiones femoropoplteas. AFC = arteria fe-
moral comn; AFS = arteria femoral superficial; AP = arteria popltea.1
se trata de una derivacin por arriba de la rodilla no existe gran diferencia

entre el PTFE, el dacrn o la vena safena, pero si se trata de una derivacin
por debajo de la rodilla se debe utilizar siempre la vena safena, ya que la
permeabilidad de los injertos sintticos en los vasos tibiales es de menos de
25% a un ao.
En resumen, la afeccin por aterosclerosis del rbol arterial artico y de las extre-
midades inferiores condiciona una incapacidad para laborar y para desarrollar las
actividades de la vida cotidiana, adems de que hay riesgo de perder la extremi-
dad, por lo que se deben tomar medidas inmediatas para limitar la extensin del
dao y para establecer de manera oportuna el tratamiento endovascular o quirr-
gico necesario, y as evitar la evolucin de la enfermedad hacia las etapas irrever-
sibles, en las que el nico tratamiento consiste en la amputacin, con la conse-
cuente discapacidad.
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13
Tromboembolia pulmonar
Luis L. Arrieta Sandoval, Alejandro Zrate Aspiros
INTRODUCCIN
La anormalidad en el intercambio de gases a nivel pulmonar en caso de embolis-

mo suele ser compleja y multifactorial desde el punto de vista fisiopatolgico. El
tipo y la magnitud de las anormalidades en dicha funcin estn vinculados con
factores como el calibre de los vasos que sufrieron embolia, el porcentaje de la
oclusin, la presencia de enfermedad cardiopulmonar preexistente y el periodo
de tiempo transcurrido desde que se produjo la embolia.
La tromboembolia pulmonar (TEP) es ms que una enfermedad bien definida,
ya que constituye un conjunto de signos y sntomas que se originan como compli-
cacin de numerosos y diferentes padecimientos a partir de la formacin de un
trombo en el sistema venoso, que ocasiona embolia a travs del corazn derecho
hasta alojarse en la circulacin arterial pulmonar.
EPIDEMIOLOGA
El tromboembolismo venoso, que incluye tanto a la trombosis venosa profunda

como al embolismo pulmonar, es una enfermedad comn que afecta a ms de dos
millones de personas al ao en EUA y puede ser causa de ms de 200 000 muertes
al ao en ese mismo pas.
El tromboembolismo venoso contribuye con 10% de todas las muertes hospi-
talarias, con un rango de fatalidad a largo plazo de 19% a un ao. En los pacientes
de edad avanzada, la TEP se asocia con un rango de mortalidad anual de 39%.
197
Los pacientes que sobreviven a un evento de enfermedad tromboemblica ve-

nosa se encuentran en mayor riesgo de padecer enfermedad recurrente y sndro-
me postrombtico crnico.
FACTORES DE RIESGO
Los pacientes con TEP presentan factores de riesgo para el desarrollo de trombo-
sis venosa, entre los que se incluyen inmovilizacin, antecedentes de ciruga en
los ltimos tres meses, historia de tromboembolismo venoso, cncer, enfermedad
respiratoria preexistente e insuficiencia cardiaca crnica.
Otros factores de riesgo entre las mujeres incluyen obesidad, consumo de ms
de 25 cigarrillos al da e hipertensin arterial sistmica.
Los pacientes con TEP sin factores de riesgo identificables (tromboembolis-
mo venoso primario idioptico) pueden padecer anormalidades no sospechadas
que favorecen el desarrollo de enfermedad tromboemblica, como son las trom-
bofilias (captulo 3).
En un estudio se observ que en 17% de los pacientes que presentaron TEP se
diagnostic cncer. Las enfermedades malignas que con mayor frecuencia se rela-
cionan con el desarrollo de TEP son el cncer de pncreas y de prstata, y con me-
nor frecuencia el cncer de mama, de pulmn, de tero y de cerebro (captulo 16).
FISIOPATOLOGA
Los comportamientos clnico y fisiopatolgico de la enfermedad estn relaciona-

dos directamente con el tamao del trombo y a travs de la angiografa se correla-
cionan con la presin media de la arteria pulmonar y de la aurcula derecha, la
presin arterial de oxgeno y la funcin cardiaca. La presin de la aurcula dere-
cha guarda una relacin directa con la presin media de la arteria pulmonar y el
grado de obstruccin vascular. Una elevacin significativa de dichas presiones
indica la presencia de una grave obstruccin en la va de salida del ventrculo de-
recho y provee un ndice confiable del grado de riesgo del mismo ventrculo. En
presencia de una obstruccin vascular importante y en estadios tempranos, el gas-
to cardiaco puede ser normal o elevado por la actividad simptica mediada por
la hipoxia, la cual incrementa la respuesta inotrpicacronotrpica y la veno-
constriccin. Esto ltimo genera un gradiente de presin favorable para el ventr-
culo derecho al aumentar la precarga de la curva de FrankStarling y apoya las
observaciones que indican que el gasto cardiaco se mantiene principalmente por
Tromboembolia pulmonar 199
el incremento del volumen latido ms que por la frecuencia cardiaca. Para que
disminuya el gasto cardiaco se requiere una obstruccin de 50%. Cuando fallan
los mecanismos compensadores se observa disfuncin del ventrculo derecho
(DVD), caracterizada por un incremento de la presin de la arteria pulmonar, di-
latacin del ventrculo derecho, aumento de la presin biauricular, mayor res-
puesta cronotrpica e hipotensin arterial. Cabe mencionar que la DVD resulta
de un incremento en la tensin de la pared y de isquemia que compromete la fun-
cin de ambos ventrculos.
SIGNOS Y SNTOMAS
Los signos y sntomas no siempre se diagnostican de manera exitosa, debido a

que su frecuencia es similar en pacientes con embolismo pulmonar o sin l. De
acuerdo con un estudio prospectivo realizado en pacientes con TEP sin enferme-
dad cardiovascular preexistente, los principales signos y sntomas fueron los si-
guientes:
S Sntoma ms comn: disnea en 73% de los pacientes, dolor pleurtico en
66%, tos en 37% y hemoptisis en 13% de los casos.
S Signo ms comn: taquipnea en 70% de los pacientes, aprensin en 51%,
taquicardia en 30% y presencia de cuarto ruido cardiaco en 24%. El colapso
circulatorio fue poco comn y se present slo en 8% de los pacientes.
S La fiebre con temperatura menor de 38.9 _C ocurri en 14% de los pacien-
tes y la temperatura mayor de 39.4 _C fue rara.
S Los hallazgos clnicos en los pacientes con TEP pueden estar acompaados
de disfuncin del ventrculo derecho.
CLASIFICACIN
El Instituto Nacional de Cardiologa utiliza una clasificacin en la cual incluye

pacientes con y sin enfermedad cardiopulmonar previa de acuerdo con el grado
de obstruccin vascular, la respuesta cardiopulmonar, la hipertensin arterial
pulmonar y los hallazgos clnicos y ecocardiogrficos de DVD.
Sin enfermedad cardiopulmonar previa

TEP masiva:
a. Inestabilidad clnica.
b. Obstruccin vascular w 50% o defectos de perfusin de nueve o ms seg-
mentos.
c. Hipoxemia grave.
d. DVD con hipocinesia regional.
TEP submasiva:
a. Estabilidad clnica.
b. Obstruccin vascular w 30% o defectos de perfusin de seis o ms segmen-
tos.
c. Hipoxemia moderada.
d. DVD con hipocinesia regional.
TEP menor:
b. Obstruccin de la circulacin < 20% o defectos de cinco o menos segmen-
tos.
c. No hipoxemia.
d. Sin DVD.
El embolismo pulmonar masivo se asocia con una presin arterial sistlica < 90
mmHg o una cada de la presin arterial sistlica w 40 mmHg de la basal en un
periodo mayor de 15 min. Esta afeccin ocasiona DVD y muerte.
Con enfermedad cardiopulmonar previa
TEP mayor:
a. Inestabilidad clnica.
b. Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar > 23%.
c. Hipoxemia grave y refractaria.
d. DVD con hipocinesia global o regional.
TEP no mayor:
b. Obstruccin de la circulacin o perfusin pulmonar < 23%.
c. Hipoxemia no refractaria.
d. Sin DVD.
DIAGNSTICO
Los signos y sntomas de la TEP suelen ser variables, poco especficos y comunes
en pacientes con y sin embolismo pulmonar, por lo que se enfatiza la necesidad
de una evaluacin adicional. En la figura 131 se muestra el estudio del paciente
con sospecha de embolismo pulmonar.
Pruebas diagnsticas
Laboratorio
Los hallazgos rutinarios de laboratorio no son especficos e incluyen leucocito-
sis, incremento en la sedimentacin de eritrocitos y elevacin en suero de la des-
hidrogenasa lctica (LDH) o de la aminotransferasa aspartato (AST) con bilirru-
binas normales.
Gasometra arterial
La gasometra arterial y la oximetra de pulso desempean una funcin limitada
en el diagnstico de embolismo pulmonar. Los gases en sangre arterial casi siem-
pre revelan hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Los hallazgos de una
gasometra tpica de TEP no siempre se observan. El ejemplo clsico es un pa-
ciente con embolismo pulmonar masivo con hipotensin y colapso respiratorio
que le causa hipercapnia, lo cual puede conducir al desarrollo de acidosis metab-
lica por lactoacidemia. Incluso la hipoxemia puede ser mnima o estar ausente;
sin embargo, un valor de la PaO2 < 50 mmHg casi siempre denota la presencia
de una TEP masiva.
Troponinas sricas
Tanto la troponina I como la T en suero se encuentran elevadas entre 30 y 50%

de los pacientes con TEP. La presencia de troponinas circulantes indica dao mio-
crdico irreversible y no se deben utilizar como una prueba diagnstica de TEP;
no obstante, cuando se encuentran elevadas indican un mal pronstico, ya que se
asocian con un incremento en la mortalidad, as como con un requerimiento de
apoyo con aminas y ventilacin mecnica. La elevacin de las troponinas cardia-
cas durante una TEP puede ser el resultado de microinfartos del ventrculo dere-
cho.
Electrocardiograma
Existen anormalidades en el electrocardiograma de los pacientes con TEP, en es-
pecial de los que no tienen enfermedad cardiovascular preexistente. Cabe men-
Sospecha de EP
Moderadaalta probabilidad Baja probabilidad
Determinacin de dmero D Determinacin de dmero D
Niveles elevados Niveles normales
Negativo para EP
Realizar gammagrama V/Q

TAC helicoidal
Alta Baja USG de miembros plvicos

Normal probabilidad 0, 3, 7 y 14 das
probabilidad
Establecer Negativo para EP TVP negativo TVP positivo

tratamiento
Probabilidad preestudio USG Establecer

tratamiento
Alta Moderada
Flebografa ascendente Realizar USG da 7
Positiva Negativa Positiva Negativa
Establecer Negativo para EP Establecer Negativo para EP

tratamiento tratamiento
Figura 131. Estudio del paciente con sospecha de embolismo pulmonar.

cionar que los cambios electrocardiogrficos tambin se presentan en los pacien-

tes sin la enfermedad, lo cual limita el diagnstico a travs de este estudio.
En un estudio prospectivo realizado en pacientes con TEP 70% presentaron
anormalidades en el electrocardiograma, donde las ms comunes fueron cambios
no especficos del segmento ST y de la onda T. Los cambios en el electrocardio-
grama considerados como indicadores de embolismo pulmonar (S1, Q3, T3 y
bloqueo incompleto de la rama derecha del haz de His) en la actualidad no refle-
jan el diagnstico, aunque se deben considerar en los pacientes con embolismo
pulmonar y cor pulmonale. La presencia de inversin de la onda T en las deriva-
ciones precordiales se puede correlacionar con una disfuncin grave del ventrcu-
lo derecho.
Los hallazgos electrocardiogrficos que se relacionan con un pronstico grave
son las arritmias auriculares, el bloqueo de la rama derecha del haz de His, la in-
versin de la onda T y los cambios en el segmento ST.
Radiografa de trax
Las anormalidades radiogrficas son comunes en los pacientes con TEP, pero por
desgracia no siempre se diagnostican de manera exitosa, ya que pueden surgir en
los pacientes sin la enfermedad. Como ejemplo se menciona un estudio prospec-
tivo en el que se observaron las siguientes manifestaciones radiogrficas: atelec-
tasia o anormalidades del parnquima pulmonar (o ambas) en 69% de los pacien-
tes con TEP y en 58% de los pacientes sin la enfermedad, mientras que en 12%
de los pacientes con embolismo pulmonar las radiografas de trax tuvieron una
interpretacin normal (captulo 23).
En un estudio de 2 322 pacientes con TEP la cardiomegalia fue el hallazgo ra-
diogrfico ms frecuente; no obstante, no se correlacion con la presencia de hi-
pocinesia del ventrculo derecho por ecocardiografa.
Gammagrama ventilatorio perfusorio

La mayor certeza diagnstica del gammagrama ventilatorio perfusorio (V/Q) se
obtiene cuando se combina con la clnica.
En dicho estudio a 95% de los pacientes con alta probabilidad clnica y gam-
magrfica se les diagnostic TEP, mientras que slo en 4% de los pacientes que
presentaron baja probabilidad de ambas se diagnostic la enfermedad. Un gam-
magrama ventilatorio perfusorio normal excluy virtualmente el diagnstico de
TEP en dicho estudio.
Ultrasonido de miembros plvicos

El ultrasonido de las extremidades plvicas tiene un uso ms frecuente para el
diagnstico de embolismo pulmonar, aunque a muchos pacientes no se les puede
detectar, debido a un alto margen de error del estudio, aun tomando en cuenta la
experiencia de quien lo realiza. En un estudio, slo 29% de los pacientes con TEP
(diagnosticado a travs de angiografa pulmonar o gammagrafa) presentaron
trombosis venosa detectada a travs del ultrasonido de miembros plvicos.
Dmero D
La valoracin del dmero D es primordial en los pacientes que no cuentan con un

historial de hospitalizacin o ciruga previa y no estn internados. Tomando en
cuenta estos parmetros, los niveles de dmero D mayores de 500 ng/mL se consi-
deran anormales. El uso del dmero D para el diagnstico de TEP ha sido objeto
de un extenso estudio, el cual presenta una sensibilidad y un valor de prediccin
negativa elevados, y una escasa especificidad. As, los valores del dmero D son
anormales en 95% de los pacientes con TEP y en 50% de los que padecen embo-
lismo pulmonar subsegmentario.
Angiografa pulmonar
La angiografa pulmonar constituye la tcnica diagnstica definitiva de TEP. Un

angiograma pulmonar negativo excluye el diagnstico de embolismo pulmonar,
es decir, el riesgo de TEP en pacientes con angiograma negativo es extremada-
mente bajo. El corte o la interrupcin repentina en la imagen de un gran vaso
causada por la obstruccin de un cogulo impactado, y la presencia de un defecto
de llenado originado por un cogulo que obstruye de manera incompleta una arte-
ria pulmonar son dos signos angiogrficos diagnsticos de la presencia de mbo-
los en un vaso pulmonar. La angiografa pulmonar suele ser inocua en la mayora
de los pacientes que la requieren, pues tiene una mortalidad menor de 0.01%.
TRATAMIENTO
La mortalidad causada por embolismo pulmonar es de 30% sin tratamiento. La

terapia con anticoagulantes ha logrado disminuir la mortalidad a un rango de 2
a 8%, por lo cual es necesario que el tratamiento se realice lo antes posible.
Son varias las preguntas que el mdico debe hacerse en relacin con el trata-
miento ante un caso de TEP:
S Cul es el anticoagulante que se debe administrar?

S Qu cantidad y por cunto tiempo?
S Se debe administrar terapia tromboltica?
S Se debe colocar un filtro en la vena cava inferior?

S Se encuentra indicada la embolectoma?
Medidas generales
Es importante mencionar que la mayora de los enfermos que sufren una TEP no
fallecen por el trombo que conduce al diagnstico, sino por una nueva emboliza-
cin, de tal manera que resulta vital la prevencin de un segundo evento y resta-
blecer el flujo sanguneo pulmonar lo ms pronto posible.
Los pacientes que sobreviven a un mbolo inicial y permanecen en estado de
choque en la unidad de cuidados intensivos presentan una mayor morbimortali-
dad, por lo que en este grupo de enfermos es necesario instituir un tratamiento
adicional que acelere la resolucin del trombo.
El manejo de paciente con TEP debe incluir medidas de apoyo, anticoagula-
cin, tromblisis, administracin de lquidos y agentes vasoactivos, interrupcin
de la vena cava inferior y trombectoma y embolectoma (por mtodos percut-
neos o quirrgicos en algunas ocasiones).
La oxigenoterapia y el reposo absoluto en cama tienen una gran importancia
dentro de las medidas de apoyo:
1. La hipoxemia es secundaria al mecanismo fisiopatolgico subyacente por

la diferencia entre ventilacin y perfusin, por lo que los pacientes suelen
responder de manera adecuada a la administracin de oxgeno.
2. El reposo en cama se emplea con los siguientes objetivos:
S La limitacin de la actividad fsica reduce la probabilidad de desalojar ms
trombos de la supuesta fuente embolgena en los miembros plvicos.
S Disminuye el consumo de oxgeno y, en consecuencia, la demanda del
gasto cardiaco.
Por lo anterior, son necesarias la relajacin muscular y la ventilacin mecnica

en los pacientes que se encuentran en estado de choque y en malas condiciones
generales, pues con ello se reduce al mnimo el consumo de oxgeno.
Anticoagulacin
La anticoagulacin es la base del tratamiento de la TEP y la heparina es la piedra

angular del mismo. En varios ensayos clnicos se document que la administra-
cin de heparina en infusin continua o subcutnea intermitente en el tratamiento
de la trombosis venosa profunda, con mantenimiento del tiempo parcial de trom-
boplastina activada (TPTa) mayor de 1.5 veces el control en 24 h, reduce de ma-

nera significativa la tromboembolia venosa recurrente, por lo que resulta crucial
administrar la dosis de heparina suficiente para aumentar el TPTa a ms de 1.5
veces el control o para alcanzar un nivel de heparina de entre 0.2 y 0.4 U/mL.
Ante la sospecha de TEP se debe administrar heparina lo ms pronto posible,
siempre y cuando no exista contraindicacin para su uso (captulo 4).
En diferentes series se ha discutido la dosis ideal de la heparina y se ha llegado
a la conclusin de que el uso de un nomograma basado en el peso corporal facilita
una adecuada y pronta anticoagulacin (Raschke y col., 1993).
La dosis inicial de heparina no fraccionada se realiza a travs de un bolo de
80 a 100 U/kg, seguido de una infusin continua de 18 a 20 U/kg/h.
Las pruebas apoyan que un lmite teraputico inferior para la heparina de 1.5
veces el control del TPTa es muy notorio, pues el lmite superior (2.5 veces el con-
trol) se consideraba arbitrario porque durante varios aos se asoci el nivel de
TPTa con el riesgo de hemorragia. Hull y col. concluyeron que las complicacio-
nes hemorrgicas con el uso de heparina se relacionan con la presencia de ciruga
reciente, neoplasia y enfermedad acidopptica complicada, y no con los niveles
de heparina considerados suprateraputicos.
Si se considera la relacin entre hemorragia y aumento del TPTa, cuando esto
se combina con la importancia de una anticoagulacin rpida y efectiva se infiere
el valor de un abordaje que, asegure la cantidad suficiente de heparina durante
las primeras horas de tratamiento en lugar de evitar su exceso.
Es importante recordar que adems de la hemorragia, las complicaciones de
la heparina incluyen trombocitopenia (captulo 20), osteoporosis, hipersensibili-
dad e hiperpotasemia, por lo que se indica un monitoreo estrecho de los pacientes
con niveles de TPTa cada cuatro horas, as como la revisin diaria de la cuenta
plaquetaria durante la administracin del anticoagulante.
El uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) muestra grandes bene-
ficios: administracin una vez al da para tromboembolia venosa que no requiere
vigilancia del efecto anticoagulante, una excelente biodisponibilidad despus de
la administracin subcutnea, una estrecha relacin entre la respuesta anticoagu-
lante y el peso corporal, y un adecuado efecto antitrombtico (captulo 4).
En diferentes estudios se ha observado que el uso de HBPM proporciona una
mejora en la calificacin venogrfica y en el ndice de recurrencia de tromboem-
bolia venosa y riesgo de hemorragia, aunque estas observaciones varan en algu-
nos aspectos, como la HBPM especfica que se utiliza, el esquema de dosifica-
cin, la va de administracin y la duracin del tratamiento antes de emplear
warfarina. Cabe sealar que la administracin de heparina no fraccionada a travs
del tratamiento estndar contina siendo efectiva y menos costosa que la HBPM.
Es importante saber que la interrupcin de la heparina en un paciente de alto
riesgo para embolia recurrente requiere la implantacin de un filtro en la vena
cava inferior (VCI). La anticoagulacin oral con acenocumarina o warfarina se

debe iniciar en los primeros dos das por las tardes o las noches, y se debe ajustar
para mantener un ndice normalizado internacional (INR) entre 2.0 y 3.0, con pre-
caucin en sus interacciones farmacolgicas (captulo 24) y la continuacin del
tratamiento con heparina durante su optimizacin.
Filtro en la vena cava inferior
Moser seala que casi todas las tromboembolias se originan en las piernas, la pel-
vis o la VCI, por lo que la interrupcin de la vena cava es un tratamiento efectivo
para el embolismo pulmonar. A pesar de que esta medida teraputica no modifica
el mbolo inicial, la interrupcin de la VCI es muy efectiva para prevenir una nue-
va embolizacin y la muerte.
Algunos de los diferentes mtodos para establecer la interrupcin de la VCI
consisten en ligadura quirrgica, dispositivos oclusores y varios filtros de coloca-
cin percutnea.
Dentro de las principales indicaciones para interrumpir la VCI en los pacientes
con tromboembolia venosa se encuentran la contraindicacin para la anticoagu-
lacin, el fracaso de la anticoagulacin para prevenir la embolizacin recurrente
y los pacientes de alto riesgo (EPOC grave, trombosis venosa proximal, trombo
importante flotando en la vena cava y neoplasias).
Tromblisis
El tratamiento tromboltico constituye una herramienta til en los pacientes con

TEP grande o masiva en estado de choque, ya que se ha demostrado en distintos
estudios que su uso a travs de diferentes dosis y esquemas conduce a una mejora
clnica y de la funcin ventricular derecha valorada mediante ecocardiografa, as
como a un menor ndice de recurrencia de embolismo y a una menor morbimorta-
lidad.
A pesar de que existen mltiples trombolticos y de que cada uno de ellos ha
demostrado su efectividad, el rgimen tromboltico ptimo an no se ha estable-
cido, por lo que hay distintas estrategias:
S Urocinasa 4 400 U/kg en bolo, seguido de 4 400 U/kg/h durante 24 h.

S Urocinasa 1 000 000 U en bolo en 10 min, seguido de 2 000 000 U durante
110 min.
S Urocinasa 15 000 U/kg en bolo durante 10 min.
S rTPA 0.6 mg/kg en bolo durante 2 a 15 min.
S rTPA 1 mg/kg durante 10 min.

S rTPA 100 mg durante 2 a 3 h.
S Estreptocinasa 1 500 000 U durante una hora.
S Estreptocinasa 2 500 000 U durante 30 min, seguido de 100 000 U/h duran-
te 24 h.
Al concluir la administracin del agente tromboltico, y una vez que el tiempo

de trombina o el TPTa disminuyan a menos de dos veces el control, se debe iniciar
la infusin intravenosa de heparina (sin bolo inicial) a 1 300 U/h, y despus ajus-
tarla para mantener el TPTa entre 1.5 y 2.5 veces el control.
Es importante recordar que las contraindicaciones absolutas para establecer el
tratamiento tromboltico incluyen hemorragia interna activa o reciente, interven-
cin quirrgica reciente del sistema nervioso central o lesin intracraneal activa,
retinopata hemorrgica diabtica, pericarditis aguda, ditesis hemorrgica y
EVC reciente (captulo 4). Respecto al manejo mdico de los pacientes con TEP
y estado de choque existen grandes controversias.
Es adecuada la administracin de volumen en forma de soluciones cristaloi-
des (salinas) y coloides? Esto tiene el fin de incrementar las presiones de llenado
y, por ende, el gasto cardiaco. Para los pacientes con presiones cardiacas derechas
elevadas y distensin importante del ventrculo derecho esta medida es deletrea,
ya que la distensin adicional de este ltimo por volumen incrementa el consumo
miocrdico de oxgeno (VO2) y no eleva el gasto cardiaco ni el aporte de oxgeno,
como lo seala Belenkie.
Por ello, la administracin de volumen con lquidos no debe formar parte del
tratamiento de rutina, a menos que se documente hipovolemia, adems de contar
con el apoyo de estudios, como la ecocardiografa y, de ser necesario, un catete-
rismo cardiaco derecho.
El uso de agentes vasoconstrictores, inotrpicos y vasodilatadores se debe fun-
damentar para tratar la hipotensin secundaria a la embolia pulmonar, en la teora
de que la isquemia ventricular derecha es la causa principal del estado de choque
y de que, en consecuencia, el uso de un vasoconstrictor que aumente el tono arte-
riolar sistmico puede aumentar la presin artica y el flujo sanguneo coronario
sin incrementar la carga ventricular derecha. Este grupo de agentes incluye:
S Dobutamina. Se debe iniciar con una dosis de 5 mg/kg/min e incrementarla

de manera progresiva hasta obtener el efecto deseado.
S Norepinefrina. Si la administracin de dobutamina no es suficiente, se
debe iniciar su infusin con una dosis de 2 mg/min y ajustarla hasta los 30
mg/min, de acuerdo con la respuesta hemodinmica del paciente.
S Epinefrina. Se indica si la dobutamina o la norepinefrina no mejoran el
gasto cardiaco. Sin excluir que la disfuncin ventricular izquierda o la car-
diopata isqumica son factores que favorecen la hipoperfusin, el uso de

vasoconstrictores resulta menos benfico.
Otra medida que tambin se recomienda para el paciente que cursa con hipoper-
fusin es la administracin de dopamina a dosis bajas (2 mg/kg/min, dosis dopa
o delta), con el fin de mejorar la perfusin renal.
Estagnasie y col. sugieren como otra alternativa de manejo la administracin
de xido ntrico inhalado para reducir la presin arterial pulmonar, aumentar el
gasto cardiaco y mejorar la oxigenacin.
Tratamiento intervencionista percutneo
Los tratamientos a travs de mtodos mecnicos intervencionistas percutneos

para realizar una trombectoma y la embolectoma quirrgica pulmonar constitu-
yen otras alternativas teraputicas. Si bien los primeros son procedimientos me-
nos invasores que el abordaje quirrgico directo, an se encuentran en prueba va-
rios dispositivos, entre los que destacan los catteres de rotacin (trombo X
SizerR), por su mecanismo de accin, y los dispositivos de succin (AspirexR),
los cuales son ms utilizados por su facilidad para maniobrar. El mayor xito a
travs de esta tcnica teraputica se alcanza en los pacientes que se tratan antes
del inicio del deterioro hemodinmico o durante l.
Otros mtodos alternativos para establecer la permeabilidad arterial pulmonar
incluyen la colocacin de frulas metlicas endovasculares (LiberteR, PalmazR,
HerculinkR, DynalinkR), pero la experiencia con estas tcnicas an es limitada.
Embolectoma pulmonar
Finalmente, cabe sealar que la embolectoma pulmonar quirrgica constituye

otra alternativa teraputica; sin embargo, es un procedimiento mayor que requie-
re tiempo para organizar al equipo quirrgico, el quirfano y la mquina de circu-
lacin extracorprea, lo cual coloca al paciente grave en un mayor riesgo, debido
al retraso de instituir otro tipo de tratamiento. Su indicacin se fundamenta en que
la mortalidad quirrgica ya es aceptable y se puede evitar la hipertensin pulmo-
nar crnica.
Si bien Lund document que la supervivencia acumulada a cinco aos en pa-
cientes con embolia pulmonar sometidos a embolectoma quirrgica fue mayor
en comparacin con el tratamiento con heparina y estreptocinasa, casi todas las
muertes tardas se debieron a neoplasias malignas y no a embolia pulmonar recu-
rrente ni a hipertensin pulmonar crnica. La figura 132 muestra el tratamiento
para el embolismo pulmonar.
210
Manejo del paciente con embolia pulmonar
Manual de trombosis y terapia antitrombtica

Existe contraindicacin Existe deterioro Riesgo particular Embolizacin
para uso de heparina hemodinmicochoque de muerte recurrente
No S No S No S No S
Administrar Colocar filtro Continuar Infusin agente Continuar Heparina y Continuar Heparina y
bolo de heparina en VCI infusin de heparina vasoactivo heparina filtro VCI heparina filtro VCI
o o
tromblisis tromblisis
(Captulo 13)
Continuar infusin Tromblisis
de heparina trombectoma
Figura 132. Manejo del paciente con embolia pulmonar.

PRONSTICO
La TEP se asocia con una alta mortalidad (cerca de 30%) en los pacientes sin tra-
tamiento; no obstante, el diagnstico oportuno seguido de una adecuada terapia
a travs del uso de anticoagulantes disminuye la mortalidad hasta entre 2 y 8%.
Es importante mencionar que en un metaanlisis se observ que en los pacientes
normotensos la DVD constituye un pobre factor de prediccin de la mortalidad
relacionada con la TEP.
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14
Enfermedad vascular renal
OCLUSIN AGUDA DE LA ARTERIA RENAL
Trombosis traumtica de la arteria renal

En 1861 von Recklinghausen describi la trombosis traumtica de la arteria renal
en un joven que tras una cada sufri un infarto renal segmentario y hasta 1971
Rohl report la primera revascularizacin exitosa de la arteria renal en un pacien-
te con trombosis traumtica.
El trauma abdominal es la principal causa de trombosis aguda de la arteria re-
nal, la cual es unilateral la mayora de las veces y ocurre con mayor frecuencia
del lado izquierdo, pero puede ser bilateral. La trombosis de la arteria renal se pre-
senta entre 1 y 3% de los casos de trauma abdominal grave, ocasionados con ms
frecuencia por accidentes automovilsticos, rias callejeras y actividades atlti-

cas. Hay dos mecanismos a travs de los cuales se produce la trombosis arterial
posterior al trauma. El primero se refiere a una desaceleracin del rin en direc-
cin anterior, lo cual provoca un estrechamiento de la arteria renal en relacin con
la posicin que guarda con la aorta, que genera una disrupcin de la ntima con
la consecuente exposicin del endotelio e inicio de la cascada de la coagulacin
(captulo 1). Dicha lesin suele ocurrir con mayor frecuencia en el rin izquier-
do debido a que en el derecho el duodeno limita su desplazamiento. El segundo
mecanismo postula que despus del trauma los vasos renales se comprimen con-
tra los cuerpos vertebrales y generan dao al endotelio con la consecuente activa-
cin de los procesos de la coagulacin y formacin de trombo.
213
La principal complicacin de la trombosis aguda es la isquemia renal grave y

su evolucin a infarto. El tiempo mximo isqumico tolerado por el rin antes
de que se inicie un dao irreversible es de entre 60 y 90 min, pero el tiempo preci-
so es incierto.
Los signos y sntomas clnicos ms comunes asociados con la trombosis de la
arteria renal incluyen dolor abdominal (en especial en el flanco), nusea, vmito
y fiebre. Tambin puede presentarse hipertensin arterial sistmica de reciente
inicio y de gravedad. En caso de anuria se debe sospechar la presencia de trombo-
sis arterial renal bilateral o unilateral del nico rin que est funcionando. La
hematuria es macroscpica o microscpica, y puede estar ausente en 25% de los
casos, mientras que la proteinuria leve es frecuente. Los estudios de laboratorio
pueden mostrar la elevacin de la deshidrogenasa lctica, creatinfosfocinasa,
transaminasas sricas y fosfatasa alcalina.
La tomografa computarizada (TAC) contrastada es el estudio de gabinete de
eleccin para los pacientes con sospecha de trauma renal. En caso de trombosis
de la arteria renal se observa ausencia de realce del parnquima renal, as como
de la excrecin del medio de contraste. En caso de que el diagnstico permanezca
incierto despus de los estudios no invasivos se tendr que recurrir a la arteriogra-
fa renal, que proporciona el diagnstico definitivo y la localizacin y extensin
de la oclusin. Una vez que se tiene el diagnstico se debe considerar la pronta
revascularizacin, para evitar el infarto renal.
El tiempo de isquemia es el principal factor que determina el xito en la tera-
putica a utilizar. Se reporta un rango de xito de 80% cuando la reparacin vas-
cular se realiza dentro de las siguientes 12 h al inicio del evento; sin embargo,
dicho rango disminuye a 57% cuando la reparacin se realiza entre las siguientes
12 a 18 h y a 0% para tiempos mayores de isquemia.
Debido a que en la mayora de los pacientes el diagnstico se integra despus
del tiempo ptimo de reparacin, muchos de ellos requieren una nefrectoma tar-
da. Otros factores que influyen en el pronstico del paciente son la extensin del
dao renal, la presencia de circulacin colateral, la dificultad tcnica del procedi-
miento quirrgico y la presencia de dao a otros rganos.
Existen reportes de estrategias endovasculares, pero es frecuente que coexis-
tan lesiones renales y extrarrenales en el paciente traumatizado, lo cual obliga a
realizar una exploracin quirrgica.
En general, se debe intentar la revascularizacin en todos los pacientes con
trombosis bilateral de la arteria renal o en los que padecen trombosis del nico
rin funcional. En los pacientes con trombosis unilateral y rin funcional con-
tralateral el procedimiento quirrgico con trombectoma o la reseccin del seg-
mento arterial afectado con reemplazo vascular no conducen por fuerza a mejores
resultados que el tratamiento mdico, por lo que la indicacin quirrgica en estos
casos contina siendo incierta.
Enfermedad vascular renal 215
Trombosis no traumtica de la arteria renal

La trombosis no traumtica de la arteria renal es un padecimiento poco frecuente
y la mayora de las veces no se sospecha su presencia de manera temprana. En
el cuadro 141 se muestran las causas de trombosis no traumtica de la arteria
renal obtenidas a partir de reportes de casos.
El trombo de la arteria renal se encuentra formado principalmente por plaque-
tas y se desarrolla en los sitios de lesin de la pared vascular en presencia de flujos
sanguneos de alta velocidad. Los trombos ms frecuentes son los que se forman
en sitios de placas ateromatosas preexistentes, lo cual subraya el enfoque tromb-
tico en la enfermedad aterosclertica.
Los estados hipercoagulables hereditarios (como la deficiencia de protenas
C y S), excepto la mutacin del factor V de Leiden, constituyen un factor de ries-
go para el desarrollo de trombos en la circulacin venosa, aunque no en el territo-
rio arterial.
Como se menciona en el captulo 1, el dao o la disrupcin de la superficie
endotelial de la pared vascular (en este caso de la arteria renal) promueve la adhe-
sin y agregacin plaquetaria, lo cual conduce al desarrollo de trombosis. En adi-
cin al fenmeno aterosclertico, la formacin de trombos se puede llevar a cabo
en sitios de displasia fibromuscular, aneurismas de la arteria renal y estados infec-
Cuadro 141. Causas de trombosis no traumtica de la arteria renal

Causas asociadas con dao o disrupcin endotelial
S Aterosclerosis
S Aneurisma de la arteria renal
S Aneurisma disecante
S Displasia fibromuscular
S Consumo de cocana
Inflamacin vascular
S Poliarteritis nodosa
S Arteritis de Takayasu
S Enfermedad de Behet
Estados hipercoagulables adquiridos
S Sndrome antifosfolpidos
S Trombocitopenia inducida por heparina
S Hiperhomocisteinemia
S Sndrome nefrtico
Estados hipercoagulables hereditarios
S Mutacin del factor V de Leiden
Otras causas
S Anemia de clulas falciformes
S Ejercicio aerbico
S Presin del cinturn de seguridad del automvil
Fuente: Brenner: Brenner & Rectors the kidney. 7 ed. Saunders, 2004
ciosos e inflamatorios, mientras que los pacientes con sndrome nefrtico o con
hiperhomocisteinemia rara vez cursan con trombosis de la arteria renal.
Los padecimientos relacionados con el abuso de la cocana han aumentado en
la ltima dcada, pero el infarto renal constituye una rara complicacin con pocos
casos reportados en la literatura mdica hasta el momento. Los efectos txicos
comunes de la cocana sobre el sistema vascular se manifiestan con isquemia
miocrdica y eventos cerebrovasculares, aunque se han reportado casos raros de
necrosis de extremidades superiores, piel y msculo, diseccin artica, trombosis
mesentrica e infarto renal.
Los efectos vasculares de la cocana se atribuyen sobre todo al vasoespasmo
secundario a estimulacin adrenrgica masiva; no obstante, hay pruebas de que
la cocana contribuye a la formacin del trombo despus de provocar un aumento
en el tromboxano, con la subsecuente activacin plaquetaria. En todo caso, se
debe investigar la presencia de un estado hipercoagulable agregado (enfermedad
autoinmunitaria, enfermedad valvular cardiaca, trombofilia, etc.).
La oclusin aguda de la arteria renal en los pacientes con trasplante de rin
es causante de hasta la mitad de las prdidas tempranas del injerto. Dicha oclusin
ocurre casi siempre varias semanas despus de la ciruga y suele ser secundaria
a factores tcnicos de la anastomosis quirrgica, riones de donadores peditri-
cos y presencia de anticuerpos antifosfolpido, entre otros.
Tromboembolismo de la arteria renal
La tromboembolia de las arterias renales tiene su origen la mayora de las veces

en el corazn. La presencia de enfermedad cardiaca y arritmias (en especial la
fibrilacin auricular) se asocia con tromboembolismo, aunque con un riesgo rela-
tivamente bajo hacia la vasculatura renal (captulo 7).
De todos los tromboembolismos secundarios a la fibrilacin auricular slo 2%
involucran a las arterias renales, mientras que 61% ponen en riesgo la circulacin
de las extremidades superiores y 29% comprometen las arterias mesentricas.
Dentro de las enfermedades que se relacionan con el desarrollo de tromboembo-
lismo de las arterias renales se incluyen las arritmias, el infarto del miocardio, la
cardiopata congestiva, la enfermedad valvular reumtica, la prtesis valvular, la
endocarditis bacteriana, el tromboembolismo paradjico, el aneurisma artico y
renal, las complicaciones de la cateterizacin intraarterial, la embolia tumoral y
la embolia grasa. El trombo se puede formar en el corazn despus de un infarto
del miocardio, como un trombo mural sobre el sitio del infarto, en un ventrculo
con trastorno en su movilidad o en la aurcula. Los trombos tambin pueden desa-
rrollarse en las paredes de la aorta o de la arteria renal, sobre lesiones ateroscler-
ticas y en aneurismas, y viajar hacia el rin.
La trombosis tambin puede ocurrir luego de reparaciones endovasculares de

aneurismas articos o de estenosis de la arteria renal. Las complicaciones renales
significativas despus de la colocacin de prtesis endovasculares en casos de es-
tenosis de la arteria renal son de 9% e incluyen trombosis de la arteria renal, disec-
cin y hemorragia.
Caractersticas clnicas del tromboembolismo renal

Las caractersticas clnicas del embolismo de la arteria renal son variables y de-
penden del tamao y de la extensin del mbolo. El embolismo arterial bilateral
o de un rin solitario funcional ocasiona insuficiencia renal aguda y anuria.
Los pacientes experimentan algn grado de dolor abdominal o en el flanco,
nusea y vmito. Asimismo, se puede presentar hematuria macroscpica. Al mo-
mento de la exploracin fsica es posible encontrar, adems del dolor abdominal
o en el flanco, datos de irritacin peritoneal. La fiebre y los escalofros son fre-
cuentes y el paciente puede mostrar hipertensin arterial sistmica grave, lo cual
constituye el problema clnico en varios casos.
Se debe explorar al paciente con todo cuidado, con el fin de buscar datos clni-
cos de embolizacin en otros sitios (en especial el cerebro y las extremidades su-
periores), as como la presencia de arritmias cardiacas, prtesis valvulares o car-
diopata isqumica.
Los estudios de laboratorio suelen mostrar una elevacin de la deshidrogenasa
lctica, hematuria microscpica, proteinuria leve y leucocitosis. Una concentra-
cin disminuida en el sodio urinario indica la existencia de hipoperfusin renal.
Los estudios de imagen tiles para establecer el diagnstico de tromboembo-
lismo renal incluyen la tomografa computarizada (TAC) helicoidal contrastada,
considerada el estudio de gabinete de eleccin por la rapidez con la que se puede
realizar. La angiografa por resonancia magntica muestra las anormalidades en
la perfusin renal y constituye una mejor alternativa a la TAC, siempre y cuando
se tenga disponible, ya que es preferible evitar la exposicin al medio de contraste

yodado. El estudio de medicina nuclear con tecnecio 99m muestra ausencia o una
importante disminucin en la perfusin del rin afectado, mientras que el ultra-
sonido de los vasos renales con tcnica Doppler a color tiene un valor limitado,
pues la calidad del estudio depende del operador.
La arteriografa renal es el mtodo definitivo para el diagnstico de la oclusin
de la arteria renal, adems de que permite administrar terapia tromboltica en caso
de enfermedad tromboemblica.
Tratamiento para la oclusin arterial renal aguda

Tanto la tromblisis intraarterial como los procedimientos vasculares quirrgi-
cos se utilizan para disolver o remover el trombo de la arteria renal. La preserva-
cin de la funcin renal en los procedimientos quirrgicos es inversamente pro-

porcional al tiempo de la isquemia, y la mayora de las intervenciones resultan
tiles cuando se realizan dentro de las siguientes 12 h despus del inicio de la is-
quemia. En general se prefiere el tratamiento tromboltico intraarterial (con
estreptocinasa, urocinasa o activador tisular del plasmingeno); no obstante, se
deben considerar sus probables riesgos, como la hemorragia y la embolizacin
distal (captulo 4). El manejo con anticoagulacin representa la mejor opcin en
los casos en los que el defecto de perfusin sea pequeo y la funcin renal se en-
cuentre conservada.
ATEROSCLEROSIS DE LA ARTERIA RENAL
La estenosis aterosclertica de la arteria renal es la enfermedad ms frecuente de

las arterias renales y se asocia sobre todo con dos sndromes clnicos: enfermedad
renal isqumica e hipertensin arterial. La identificacin y el manejo de la nefro-
pata isqumica contina siendo un tema controversial entre el personal clnico,
ya que se desconoce su prevalencia en la poblacin general, aunque se reporta una
cifra de 16 a 28% en los pacientes con enfermedad artica abdominal y de 22 a
45% en los que padecen enfermedad vascular perifrica. De 19 a 24% de los pa-
cientes que se someten a angiografa coronaria presentan una prevalencia de le-
siones de alto grado de la arteria renal, de los cuales 7% son bilaterales. La preva-
lencia de las lesiones vasculares est relacionada con la edad y la presencia de
factores de riesgo para aterosclerosis, incluidos el tabaquismo, la hipertensin ar-
terial sistmica, la dislipidemia y la diabetes mellitus. Es comn que la arteria re-
nal est involucrada en los pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia
cardiaca, lo cual influye en su supervivencia.
An no se ha establecido el grado de oclusin arterial que se requiere para el
desarrollo de hipertensin, por lo que su presencia no es universal en los pacientes
con la enfermedad; por otro lado, la funcin renal se puede mantener en pacientes
con compromiso bilateral de las arterias renales, por lo que se requiere un alto
grado de sospecha para establecer el diagnstico.
La deteccin de enfermedad renovascular se indica en los pacientes con falla
cardiaca y edema pulmonar, as como en los pacientes jvenes con historial de
hipertensin arterial sistmica.
La arteriografa renal es el estudio ideal para establecer el diagnstico; sin em-
bargo, su prctica se relaciona con serios efectos adversos, sobre todo ante la pre-
sencia de enfermedad vascular avanzada e insuficiencia renal, por lo que los estu-
dios iniciales en el paciente con sospecha de la enfermedad debern ser de
preferencia no invasivos. El gammagrama renal ofrece una importante informa-
cin funcional y hemodinmica de la estenosis de la arteria renal con una sensibi-

lidad y especificidad aproximadas de 90 y 95%, respectivamente. La ultrasono-
grafa con Doppler tiene una sensibilidad de 92 a 98%, pero presenta limitaciones
que dependen del grado de obesidad abdominal, de la presencia de gas intestinal
y de la experiencia del operador. La sensibilidad y la especificidad de la angiogra-
fa por resonancia magntica son de 83 a 100%. La angiografa por tomografa
computarizada tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 84%; sin em-
bargo, presenta la desventaja de que requiere infusin de material de contraste.
El dao del parnquima renal (fibrosis tubulointersticial) secundario a la ne-
fropata isqumica es el principal determinante de la funcin renal. No obstante,
varios estudios realizados en los ltimos 20 aos reportaron que dicha funcin
rara vez mostraba una mejora significativa despus de la revascularizacin, por
lo que la terapia intervencionista a travs de ciruga o angioplastia tena el fin de
reducir el rango de disminucin de la funcin renal, ms que para mejorarla. Lo
anterior se explica ante la presencia de otras condiciones concomitantes que con-
ducen al dao renal, como el desarrollo paralelo de nefroesclerosis, el dao a la
pared de las arterias renales de mediano y pequeo calibre, y la enfermedad renal
ateroemblica de cristales de colesterol. Aun as, los estudios recientes indican
que de 25 a 30% de los pacientes con insuficiencia renal pueden recuperar la fil-
tracin glomerular despus de la revascularizacin, mientras que de 19 a 25% de
los pacientes continuarn con disminucin de la funcin renal.
La enfermedad renal aterosclertica se asocia con otras complicaciones car-
diovasculares, por lo que su presencia se debe considerar como un marcador de
riesgo para la mortalidad.
La revascularizacin quirrgica o percutnea se indica en los pacientes con
disminucin de ms de 75% del dimetro de la arteria renal, deterioro progresivo
de la funcin renal con un adecuado control de la presin arterial, insuficiencia
renal irreversible en presencia de agentes antihipertensivos (excepto IECA)
como consecuencia de la estenosis crtica y falla renal causada por trombosis ar-
tica o de la arteria renal unilateral o bilateral, en la que los riones permanecen
viables por la presencia de circulacin colateral.
La revascularizacin quirrgica contina siendo el tratamiento de eleccin
para el paciente con nefropata de origen aterosclertico, ya que logra la estabili-
zacin de la funcin renal entre 71 y 92% de los pacientes. Dicho procedimiento
tiene un rango de mortalidad de 3 a 13%, donde la aterosclerosis difusa y la insufi-
ciencia cardiaca son los principales factores de riesgo. Las lesiones mayores de
las arterias coronarias y de las cartidas se deben reparar antes de la manipulacin
de la vasculatura renal.
La angioplastia percutnea es una opcin atractiva por su baja morbimortalidad,
aunque parece ser tcnicamente til en cerca de 50% de los casos y tiene una inci-
dencia de reestenosis de 5 a 38%. La colocacin de prtesis endovascular tiene una
incidencia de reestenosis de 10 a 16% durante el primer ao, pero disminuye en los

aos siguientes. Las posibles complicaciones del procedimiento endovascular
incluyen formacin de hematoma, diseccin arterial, trombosis arterial y enferme-
dad ateroemblica. Slo de 6 a 16% de los pacientes con nefropata isqumica que
se someten a revascularizacin logran normalizar sus niveles de presin arterial.
TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
Hunter describi la trombosis de la vena renal (TVR) y en 1840 Rayer estableci

su asociacin con el sndrome nefrtico. Aunque la TVR puede ser causada por
trauma o por la presencia de una enfermedad maligna, es comn en el paciente
nefrtico.
Etiologa
La incidencia de TVR en la poblacin general es difcil de establecer, pero se es-

tima que es significativa en los pacientes con nefropata membranosa y en los que
padecen sndrome nefrtico. Otras causas de TVR son traumatismo, deshidrata-
cin (sobre todo en los nios), terapia con esteroides, neoplasia retroperitoneal
con compresin venosa, trasplante renal, consumo de anticonceptivos orales y
abuso de cocana.
Fisiopatologa de la trombosis de la vena renal
Un factor importante que predispone la aparicin de TVR en los pacientes con

sndrome nefrtico es la presencia de un estado hipercoagulable. Varios investi-
gadores han reportado alteraciones importantes en los factores de la coagulacin,
como disminucin en los niveles de los factores IX, X y XII a travs de sus prdi-
das renales secundarias a su pequeo tamao molecular. Tambin se ha observa-
do un aumento en los niveles de los factores II, VII y X, lo cual parece ser secun-
dario a un incremento en su sntesis heptica como respuesta a la disminucin de
la presin onctica provocada por la hipoalbuminemia. En general, la mayora
de estas alteraciones tienden a normalizarse con la remisin clnica del sndrome
nefrtico. Los niveles elevados de fibringeno aumentan la viscosidad sangunea
en los pacientes con el sndrome, lo cual conduce a un estado protrombtico. Los
pacientes con sndrome nefrtico muestran una disminucin en las concentracio-
nes plasmticas de plasmingeno, lo cual se correlaciona con bajos niveles de al-
bmina srica y con la magnitud de la proteinuria.
Un grupo de investigacin observ que los pacientes con sndrome nefrtico

tienen elevados los niveles del inhibidor del plasmingeno a2antiplasmina e in-
dic que dicha alteracin puede contribuir al desarrollo y persistencia de TVR.
Asimismo, se han demostrado alteraciones en los inhibidores de la coagula-
cin. La antitrombinaIII (ATIII) es una a2globulina que inhibe la trombina
y los factores activados IX, X, XI y XII. Existe una importante correlacin entre
los niveles sricos disminuidos de ATIII y la excrecin de protenas urinarias,
por lo que se concluye que el desarrollo de trombosis en los pacientes nefrticos
quiz est relacionado con la deficiencia de ATIII, causada por un aumento en
las prdidas urinarias, donde sus bajas concentraciones sricas son insuficientes
para inactivar los factores procoagulantes.
Adems, existe una disminucin en los niveles de protena S, constituyendo un
factor de riesgo agregado para el desarrollo de complicaciones tromboemblicas.
De igual forma, se presentan anormalidades en la fase plaquetaria de los pa-
cientes nefrticos, en quienes es frecuente la trombocitosis y un aumento en la
agregacin plaquetaria ante ADP y colgena, no as ante la epinefrina. La disfun-
cin plaquetaria se correlaciona con el grado de disminucin en la albmina sri-
ca y con la gravedad de la proteinuria.
En conclusin, el sndrome nefrtico representa un estado patolgico donde
la disminucin srica en la concentracin de albmina secundaria a su prdida
por va renal desencadena a travs de un aumento en su sntesis heptica un incre-
mento en ciertos factores de la coagulacin, fibringeno e inhibidores del plasmi-
ngeno, que agregado a las prdidas renales de anticoagulantes naturales, a un
aumento en la agregacin plaquetaria y en ocasiones al estado de deshidratacin
secundario al uso de diurticos predispone al paciente a un estado procoagulante,
con el consiguiente desarrollo de eventos trombticos, en especial TVR.
Manifestaciones clnicas de la trombosis de la vena renal
El espectro clnico de la TVR vara de acuerdo con el paciente. La rapidez de la

oclusin venosa y el desarrollo de circulacin venosa colateral determinan la pre-
sentacin clnica y la subsiguiente funcin renal; no obstante, los pacientes que
desarrollan TVR casi siempre tienen dos maneras de presentacin clnica: la agu-
da y la crnica. La presentacin crnica es la ms frecuente y suele cursar sin sn-
tomas, mientras que la forma aguda ataca casi siempre a los pacientes jvenes con
inicio sbito de dolor persistente y en ocasiones dolor tipo clico en el flanco, con
hipersensibilidad en el ngulo costovertebral y hematuria macroscpica.
La severidad de la sintomatologa, la presencia de anuria y la magnitud del de-
terioro de la funcin renal dependen de varios factores. El compromiso previo de
la funcin renal, la ausencia de circulacin colateral y la presencia de un trombo
grande que involucre ambas venas renales puede resultar en una presentacin cl-
nica florida, as como en un rpido deterioro de la funcin renal.
La TVR aguda ocurre hasta en 6% de los pacientes con trasplante de rin y
contribuye con la tercera parte de los eventos de falla del injerto durante los pri-
meros 90 das. Hace poco tiempo se reconoci que la presencia de la mutacin
del factor V de Leiden representa un factor de riesgo significativo para el desarro-
llo de TVR y de eventos tromboemblicos en los pacientes con trasplante renal.
La presencia del factor V de Leiden heterocigoto es una causa frecuente de
TVR cuando ocurre in utero y en pacientes neonatos, y puede ser un factor de pre-
disposicin en los adultos, en especial en el contexto del sndrome nefrtico. La
mutacin confiere un riesgo particular para la trombosis venosa del trasplante re-
nal, por lo que se debe buscar su deteccin en los pacientes que estn en lista de
espera para el procedimiento.
Existen reportes de casos de desarrollo de TVR vinculados con el uso de anti-
conceptivos orales, en cuyo caso se debe investigar la presencia de un desorden
bioqumico protrombtico, como la hiperhomocisteinemia (captulo 19).
Los tumores abdominales constituyen una causa comn de TVR, la cual suele
tener una presentacin de tipo crnico. Recientemente se report la asociacin
entre TVR y el abuso de cocana. Las complicaciones relacionadas con el uso de
cocana son mltiples, ya que afecta a varios rganos y sistemas, como el cardio-
vascular y el cerebrovascular, que son los ms daados. Dichas complicaciones
incluyen infarto del miocardio, arritmias, diseccin artica, miocarditis, cardio-
miopata, convulsiones, migraa, infarto cerebral y hemorragia intracraneal.
Los riones se afectan con menos frecuencia y existen pocos reportes de dao
renal agudo secundario al abuso de cocana; las lesiones existentes consisten en
insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomilisis o hipertensin maligna, in-
farto renal, desequilibrio electroltico y TVR. Los probables mecanismos involu-
crados en el desarrollo de TVR tras el abuso de cocana incluyen dao vascular
por vasoconstriccin, dao endotelial directo y alteracin en la expresin de cito-
cinas endoteliales.
Manifestaciones radiolgicas
de la trombosis de la vena renal
Las manifestaciones radiolgicas de la TVR aguda estn bien establecidas, a di-

ferencia de la presentacin crnica, donde suelen ser mnimas. La oclusin com-
pleta de la vena renal provoca un rpido crecimiento del rin afectado durante
las primeras 24 h, alcanzando sus mximas dimensiones una semana despus de
la trombosis. Durante los prximos dos meses disminuye el tamao renal, dando
como resultado un rin pequeo y atrofiado.
El ultrasonido inicial del paciente con TVR aguda revela un aumento en el ta-
mao renal. El pielograma intravenoso muestra en la mayora de los pacientes la
circulacin colateral y una opacidad variable con alguna visualizacin del rin.
Con frecuencia se puede distinguir la pelvis renal distorsionada, estrecha y bo-
rrosa. Las manifestaciones clnicas agudas ms estas caractersticas radiolgicas
constituyen el diagnstico de TVR.
La venocavografa con cateterizacin selectiva de la vena renal sirve para
diagnosticar la TVR. Una venografa renal normal muestra un sistema venoso in-
tralobular completo a nivel de la vena arcuata. En presencia de un flujo venoso
renal normal todo el medio de contraste se lava en tres segundos o menos.
Por el contrario, una venografa renal anormal demuestra la presencia de un
trombo en el lumen como un defecto de llenado rodeado de medio de contraste.
En el caso de una obstruccin venosa parcial se puede hallar circulacin colateral,
la cual refleja la cronicidad del padecimiento.
La ultrasonografa renal es un procedimiento til en el diagnstico de la TVR,
establecido mediante la demostracin directa del trombo en el interior de la vena
renal y en la vena cava inferior, la dilatacin de la vena renal proximal al sitio de
la oclusin y la prdida de la estructura renal con aumento de su tamao.
La ultrasonografa con Doppler es una tcnica til y no invasora, que mide
esencialmente la velocidad del flujo venoso renal. La apariencia de la trombosis
de la vena renal principal a travs de este estudio incluye la presencia de ecogeni-
cidad slida y un defecto en el llenado completo o parcial en el interior de la vena
renal, as como la ausencia o escasez de signos de flujo venoso intrarrenal en 70%
de los riones involucrados. Sin embargo, este estudio presenta una alta inciden-
cia de falsos negativos en el diagnstico de la TVR.
La TAC es un procedimiento til e inocuo en la evaluacin del paciente con
TVR aguda. La infusin de medio de contraste intravenoso puede ser de ayuda
para identificar el trombo. Los hallazgos radiogrficos incluyen aumento de ta-
mao y distensin de la vena renal afectada con la identificacin de los trombos

en su interior, los cuales en ocasiones se extienden al interior de la vena cava infe-
rior. La resonancia magntica es el procedimiento diagnstico de eleccin para
el diagnstico de la TVR, ya que es inofensivo y permite una adecuada identifica-
cin del flujo sanguneo, de las paredes vasculares y de los tejidos circundantes,
adems de que no necesita medio de contraste.
Tratamiento de la trombosis de la vena renal
La funcin renal puede mejorar en gran medida en los pacientes con TVR aguda
tratados con terapia anticoagulante. Las pruebas indican que la terapia anticoagu-
lante reduce la incidencia de nuevos eventos tromboemblicos y muchas veces
revierte el deterioro de la funcin renal. Los pacientes llegan a mostrar recanali-

zacin de la vena renal y en ocasiones la disolucin completa del trombo.
La heparina constituye la terapia inicial de eleccin. Los pacientes con un
trombo renal de gran tamao y embolismo pulmonar concomitante tienen un au-
mento en la depuracin de heparina, por lo que muchas veces requieren altas do-
sis. Despus de cinco a siete das de terapia con heparina (de preferencia en infu-
sin continua) se debe iniciar el manejo con anticoagulantes orales a largo plazo,
sin olvidar sus interacciones farmacolgicas (captulo 24).
Existen reportes de buenos resultados de pacientes con TVR secundaria a sn-
drome nefrtico tratados de manera ambulatoria con heparina de bajo peso mole-
cular en administracin subcutnea cada 12 h a largo plazo.
Un estudio con siete pacientes reporta que la trombectoma directa percutnea
con o sin uso de tromblisis en la TVR aguda se asocia con una rpida mejora
en la funcin renal y una baja incidencia en la morbilidad, por lo que dicho proce-
dimiento se debe considerar en los pacientes con evento agudo y deterioro de la
funcin renal, o en los que padecen embolismo pulmonar recurrente incluso con
terapia anticoagulante.
Trombosis traumtica de la vena renal

La TVR secundaria a traumatismo se acompaa casi siempre de trombosis de la
arteria renal, en cuyo caso la historia de traumatismo previo ms dolor agudo e
intenso en el flanco y una masa palpable a la exploracin fsica sugieren el diag-
nstico. Existen escasos reportes de trombosis traumtica de la vena renal sin pre-
sencia de dao renal o parenquimatoso concomitante. La TVR traumtica es una
condicin poco comn y las guas de tratamiento an no estn bien establecidas.
El tratamiento general tiene el objetivo el preservar la funcin renal y evitar la
propagacin del trombo. Desde siempre los pacientes han sido tratados con ne-
frectoma o trombectoma, pero en la actualidad el tratamiento ha cambiado a una
conducta ms conservadora a travs de terapia anticoagulante, la cual se debe uti-
lizar con precaucin en los pacientes traumatizados. Las recomendaciones actua-
les consisten en mantener la terapia con anticoagulacin al menos durante seis
meses. En el caso de un rin nico o de insuficiencia renal aguda se debe consi-
derar el uso de terapia tromboltica directa.
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL

EN EL SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS
Las manifestaciones renales del sndrome antifosfolpidos (SAF) ocurren en

cualquier parte de la vasculatura renal, incluidos los grandes vasos, ambas arte-
rias o venas, arterias o arteriolas intraparenquimatosas y los capilares glomerula-
res. Las consecuencias clnicas del riesgo renal incluyen hipertensin renovascu-
lar, infarto renal, atrofia cortical, insuficiencia renal aguda, proteinuria y
enfermedad renal en fase terminal.
Los pacientes con el sndrome padecen estenosis y oclusin de la arteria renal,
ambos en el contexto de enfermedades reumticas, en especial LES, o en el SAF
primario. No obstante, la naturaleza de la estenosis arterial en el SAF es poco
clara y la respuesta a la terapia anticoagulante indica un proceso trombtico. La
aterosclerosis acelerada y el incremento en los niveles de endotelina con la consi-
guiente vasoconstriccin se han considerado factores probables.
La lesin vascular intrarrenal ms frecuente en los pacientes con anticuerpos
antifosfolpido es la microangiopata trombtica.
En el sndrome antifosfolpidos catastrfico se presenta una disfuncin mul-
tiorgnica grave secundaria a trombosis de los pequeos vasos y fenmenos is-
qumicos que dominan el cuadro clnico (captulo 17). La hipertensin arterial,
la trombosis de la arteria o de la vena renal y la microangiopata trombtica son
comunes en la presentacin catastrfica del SAF.
El manejo de la enfermedad renal en el SAF hasta el momento ha sido emprico
y algunos autores han utilizado combinaciones de terapia anticoagulante con an-
tiagregantes plaquetarios y nifedipino, inmunosupresores, inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina, esteroides, etc.
Se ha reportado TVR en los pacientes con anticuerpos antifosfolpido positi-
vos con LES y en los que padecen SAF primario, incluso como causa de TVR
bilateral en el periodo posparto. En estos casos el manejo consiste en terapia anti-
coagulante.
ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBLICA

La enfermedad renal ateroemblica, tambin llamada embolismo de colesterol,

constituye una parte del sndrome sistmico de la embolizacin de cristales de
colesterol, que consiste en una enfermedad clnica poco diagnosticada, con la
cual se deben diferenciar varias condiciones tromboemblicas, adems de su aso-
ciacin con procedimientos endovasculares y con el uso de terapia anticoagu-
lante y tromboltica.
El dao renal resulta de la embolizacin de los cristales de colesterol a partir
de las placas aterosclerticas presentes en las grandes arterias, como la aorta. Las
arterias renales tienen su origen en la aorta abdominal y reciben una gran cantidad
de flujo sanguneo, lo cual las convierte en el blanco principal de los mbolos de
cristales de colesterol.
La enfermedad renal ateroemblica es una causa comn de insuficiencia renal
en los pacientes de edad avanzada y se debe diferenciar de otros desrdenes em-
blicos, como fibrilacin auricular, mixoma auricular izquierdo y endocarditis

bacteriana.
Los pacientes con sndrome de embolizacin de colesterol muchas veces tie-
nen historial de enfermedad cardiovascular isqumica, aneurisma artico, enfer-
medad cerebrovascular, falla cardiaca congestiva o insuficiencia renal. Entre los
principales factores predisponentes de la enfermedad se incluyen la presencia de
aterosclerosis, la hipertensin arterial sistmica, el tabaquismo, la hipercoleste-
rolemia, la diabetes mellitus, la edad mayor de 55 aos, la raza blanca, el gnero
masculino, el trauma en la placa ateromatosa, el procedimiento vascular invasivo
que involucre a la aorta abdominal proximal al origen de las arterias renales, la
arteriografa, la angioplastia, la anticoagulacin con heparina y la terapia trom-
boltica.
Manifestaciones clnicas de
la enfermedad renal ateroemblica
Las manifestaciones aparecen entre 1 y 14 das posteriores al evento inicial. Las

manifestaciones sistmicas suelen ocurrir en menos de la mitad de los casos e
incluyen la presencia de fiebre, mialgias, cefalea y prdida de peso. Las manifes-
taciones cutneas, como livedo reticularis y gangrena del pie, surgen entre 40 y
50% de los pacientes, y constituyen las manifestaciones extrarrenales ms fre-
cuentes de la enfermedad. Otros sitios afectados suelen ser el tejido subcutneo,
el msculo esqueltico, la prstata, el pncreas, el hgado, el cordn espinal, el
sistema nervioso central, la retina y el tracto gastrointestinal. El embolismo en
tejidos distintos del renal indica el diagnstico.
La afeccin renal aparece en 50% de los pacientes, donde la hipertensin arte-
rial constituye la manifestacin ms frecuente. La insuficiencia renal suele tener
una presentacin subaguda a lo largo de varias semanas, aunque puede llegar a
ser aguda y cursar con oliguria.
La falla renal en estos casos muchas veces se atribuye a otras condiciones,
como nefropata por contraste, necrosis tubular aguda, nefritis intersticial induci-
da por frmacos y deplecin de volumen intravascular.
El diagnstico especfico de la enfermedad se realiza a travs de la demostra-
cin histolgica por biopsia o autopsia de los cristales de colesterol en las arterias
y arteriolas del rgano blanco.
En los estudios de laboratorio se suele encontrar una elevacin de los niveles
sricos de BUN y creatinina. Al momento de la presentacin inicial 80% de los
pacientes presentan niveles sricos de creatinina w 2.0 mg/dL. El sedimento uri-
nario no suele ser diagnstico. La presencia de cilindros granulosos y hialinos
ocurre en cerca de 40% de los casos, mientras que de 33 a 40% de los pacientes
tienen hematuria y de 50 a 60% proteinuria en rangos no nefrticos. La fraccin

de excrecin de sodio suele ser mayor de 1%.
Tratamiento de la enfermedad renal ateroemblica
No se cuenta an con una terapia efectiva para la enfermedad ateroemblica re-

nal. El uso de terapia anticoagulante es controversial, ya que puede precipitar un
mayor nmero de eventos emblicos. No obstante la alta mortalidad, varios estu-
dios reportan un curso clnico favorable en los pacientes con la enfermedad. En
varios casos, la funcin renal mejora en gran medida aun despus de un prolon-
gado periodo de insuficiencia renal.
Dos estudios clnicos reportan una sobrevivencia de 87 y 69% despus del uso
de terapia agresiva a travs del inicio inmediato de terapia anticoagulante y luego
de posponer los procedimientos articos, control de la presin arterial y la falla
cardiaca, manejo con dilisis y un adecuado soporte nutricional.
RESUMEN
La trombosis traumtica de la arteria renal se presenta entre 1 y 3% de los casos

de trauma abdominal grave, donde el dolor en el flanco, las nuseas y la fiebre
constituyen las manifestaciones clnicas ms habituales. La TAC es el estudio de
eleccin en caso de trauma renal. La indicacin quirrgica en estos casos conti-
na en controversia, salvo en los pacientes con riesgo renal bilateral o de un solo
rin funcional.
La trombosis no traumtica de la arteria renal suele tener su origen en lesiones
vasculares previas, como placa aterosclertica, displasia fibromuscular o aneu-

risma. El tromboembolismo renal suele tener su origen en enfermedades cardia-
cas, como arritmia, valvulopata, prtesis valvular y cardiopata congestiva o is-
qumica, donde la presencia de dolor en el flanco, nusea, fiebre e hipertensin
arterial son indicadores del diagnstico. La angiorresonancia magntica o la
TAC, el estudio de medicina nuclear y el ultrasonido Doppler son los estudios de
gabinete inocuos a elegir; sin embargo, la arteriografa renal es la que establece
el diagnstico. El tratamiento de la oclusin arterial renal aguda se basa en el uso
de terapia tromboltica o intervencin quirrgica, los cuales se deben realizar
idealmente en las primeras 12 h despus de establecido el evento.
La trombosis de la vena renal (TVR) puede ser una consecuencia de traumatis-
mo, sndrome nefrtico, neoplasia retroperitoneal, uso de esteroides, anticoncep-
tivos orales y trasplante renal, adems del reciente reporte del abuso de cocana.
La TVR puede tener dos tipos de presentacin clnica: aguda y crnica. Esta l-
tima suele ser la ms frecuente y cursar sin sntomas, mientras que la aguda puede
generar dolor en el flanco y hematuria macroscpica. El ultrasonido renal resulta
til en el diagnstico de la enfermedad, mientras que la resonancia magntica
constituye el estudio de gabinete no invasivo de eleccin. El tratamiento consiste
en terapia con anticoagulacin a largo plazo.
La enfermedad renal ateroemblica forma parte del sndrome sistmico de la
embolizacin de cristales de colesterol, una enfermedad clnica poco diagnosti-
cada, de la cual se deben diferenciar varias condiciones tromboemblicas, ade-
ms de su asociacin con procedimientos endovasculares y con el uso de terapia
anticoagulante y tromboltica. Sus manifestaciones clnicas varan de acuerdo
con los tejidos afectados y su diagnstico se establece mediante el estudio histo-
lgico que demuestra los cristales de colesterol en las arterias y arteriolas del r-
gano blanco. Su tratamiento permanece en controversia, pero la terapia de sostn
y el uso de anticoagulacin parecen ofrecer buenos resultados.
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15
Trombosis mesentrica
Luis Fernando Mundo Gallardo, Salvador Vargas Cruz
INTRODUCCIN
La isquemia mesentrica constituye un evento poco frecuente como causa de ab-

domen agudo. La literatura mdica reporta 1 caso por cada 1 000 ingresos hospi-
talarios, con una mortalidad que va de 40 a 100%, dependiendo del sitio y la mag-
nitud de la obstruccin vascular. El pronstico depende de la rapidez con la que
se establece el diagnstico y de su manejo oportuno.
En general, se estima que un tercio de los casos de isquemia mesentrica son
secundarios a embolismo, otro tercio se debe a trombosis arterial y el resto a is-
quemia no oclusiva, con un pequeo porcentaje debido a trombosis venosa.
Se le llama isquemia intestinal a la incapacidad de la circulacin mesentrica
para mantener el metabolismo del intestino.
La circulacin mesentrica recibe cerca de 25% del total del gasto cardiaco y
su oculta posicin anatmica dificulta su evaluacin. Se debe diferenciar la circu-
lacin esplcnica de la circulacin mesentrica. La primera se refiere a la circula-
cin en la que los nervios esplcnicos corren paralelos a sus respectivas arterias
e irrigan a todos los rganos de la cavidad abdominal, mientras que la circulacin
mesentrica se refiere slo a la circulacin intestinal, la cual se encuentra confor-
mada por el tronco celiaco, la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria
mesentrica inferior (AMI). Es importante sealar que la circulacin mesentrica
colateral es muy amplia y que protege de alguna manera al intestino contra la
isquemia. Dicha circulacin colateral se encuentra formada por las arcadas pan-
creaticoduodenales superior e inferior, la arteria serpiginosa media (antes arco de
231
Riolano) y la arteria marginal de Drummond. En condiciones normales la circula-

cin intestinal es controlada por la presin arterial sistmica y por mecanismos
locales autnomos, como las catecolaminas, las cuales inducen vasoconstriccin
de las vnulas mesentricas poscapilares regulando as el volumen esplcnico;
por otro lado, los estmulos alfaadrenrgicos y betaadrenrgicos producen vaso-
constriccin y vasodilatacin, respectivamente.
Cabe mencionar que la mucosa intestinal es tan lbil a la isquemia que una dis-
minucin grave en su flujo sanguneo durante un periodo de unas tres horas suele
ser suficiente para producir cambios histopatolgicos muy evidentes, incluso es
posible advertir cambios ultraestructurales de la mucosa a los 10 min de la isque-
mia. El dao tisular ocurre cuando el aporte de oxgeno y otros nutrientes vitales
para el metabolismo y la arquitectura celular son interrumpidos, ya sea en forma
abrupta o progresiva. No importa cul sea la etiologa de la isquemia, ya que las
consecuencias suelen ser las mismas e ir desde trastornos funcionales reversibles
hasta la muerte del tejido. El efecto inmediato posterior a la oclusin es la hipoxia
tisular, seguida de una lesin secundaria a reperfusin cuando se restablece el
flujo. Es por esto que se produce un aumento significativo en la permeabilidad
de la mucosa intestinal con la consecuente translocacin bacteriana, causante de
la septicemia que se suele presentar en estos pacientes. Este dao celular a causa
de la reperfusin consiste sobre todo en una acidosis intracelular, con disfuncin
mitocondrial y formacin de elementos oxidantes citotxicos o radicales libres
(superxido, radicales hidroxilo y perxido de hidrgeno) producto del oxgeno
molecular, y de citocinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, inter-
leucinas, factor activador plaquetario y leucotrienos. En cuestin de horas el in-
testino se torna edematoso y hemorrgico, con alteracin en su circulacin capi-
lar, lo cual incrementa la presin hidrosttica intramural, misma que agrava el
edema. En una etapa posterior se presenta infarto o necrosis, que son los trminos
sinnimos para indicar la muerte del tejido, que puede evolucionar a gangrena,
la cual es una lesin en la que existe invasin bacteriana e infiltracin de leucoci-
tos polimorfonucleares, que conduce a un sndrome de respuesta inflamatoria sis-
tmica o incluso a la coagulacin intravascular diseminada.
Durante la exploracin quirrgica el intestino infartado presenta una colora-
cin oscura violcea muy caracterstica, donde la serosa es opaca con membranas
de fibrina de color cobrizo y en la luz intestinal existe lquido hemtico. Cuando
hay gangrena, el color del intestino se torna negro purpreo o gris verdoso con
adelgazamiento y friabilidad de su pared, la cual exuda material fibrinopurulen-
to, e incluso puede haber sitios de perforacin.
An existe confusin en cuanto a la terminologa relacionada con la isquemia
intestinal. De acuerdo con el mecanismo de la obstruccin, algunos autores la cla-
sifican en aguda o crnica, oclusiva o no oclusiva, y arterial o venosa. Sin embar-
go, en fechas recientes la American Gastroenterological Association public un
Trombosis mesentrica 233
Cuadro 151. Clasificacin de la isquemia intestinal

1. Isquemia mesentrica aguda
a. Oclusin arterial mayor
b. Oclusin arterial menor
c. mbolo mayor
d. Trombosis venosa mesentrica
e. Vasoconstriccin esplcnica (isquemia mesentrica no oclusiva)
2. Isquemia mesentrica crnica o angina intestinal
3. Colitis isqumica
artculo en el que clasifica la isquemia intestinal en tres grandes categoras (cua-

dro 151). A continuacin se mencionan los trastornos relacionados con eventos
de isquemia intestinal:
S Lupus eritematoso sistmico.

S Sndrome antifosfolpidos.
S Trombofilias.
S Poliarteritis nodosa.
S Artritis reumatoide.
S Dermatomiositis.
S Sndrome de Sjgren.
S Esclerosis sistmica.
S Tuberculosis.
S Sfilis.
S Ascaridiasis.
S Lepra.
S Fiebre tifoidea.
S Sndrome poscoartacin.
S Hipertensin maligna.
S Feocromocitoma.
S Diabetes mellitus.
S Aterosclerosis.
S Telangiectasia hemorrgica hereditaria.
S Seudoxantoma elstico.
S Sndrome de EhlersDanlos.
S Aneurismas articos.
S Papilosis atrfica maligna.
S Angioqueratoma difuso.
S Prpura trombocitopnica trombtica.
S Tromboangetis obliterante.
S Prpura anafilactoide.
S Amiloidosis.
S Policitemia vera.
S Granuloma de Wegener.
S Radiaciones.
S Traumatismos.
S Hernias estranguladas.
S Carcinoma.
S Trombosis venosa mesentrica focal.
S Anticonceptivos orales.
S Digitlicos.
S Anticoagulantes bishidroxicumarnicos.
S Alcaloides del cornezuelo de centeno.
S Potasio con capa entrica.
La forma ms frecuente de isquemia intestinal es la oclusin aguda de la AMS

secundaria a trombosis o a embolismo. La trombosis venosa mesentrica es me-
nos frecuente y casi siempre se relaciona con una coagulopata subyacente, mien-
tras que la isquemia mesentrica no oclusiva se asocia con un sndrome de bajo
gasto cardiaco.
En el manejo de la isquemia intestinal se debe considerar la naturaleza de la
oclusin, y la extensin y gravedad del dao. Hasta hace algunos aos, la ciruga
constitua la piedra angular del tratamiento, pero los avances tecnolgicos en re-
lacin con la terapia endovascular han modificado la conducta en el manejo ini-
cial de estos pacientes.
El tratamiento endoluminal ha ganado terreno en los ltimos 10 aos con la
colocacin de catteres en el tronco celiaco y la infusin intraluminal de frma-
cos vasodilatadores, como la papaverina, o de agentes trombolticos, con resulta-
dos promisorios. No obstante, cuando se comparan los resultados que se obtienen
con la ciruga con los de la terapia endovascular, se encuentra un mayor ndice
de recurrencia en los grupos manejados con cateterismo; a pesar de ello, 93% de
los pacientes mejoran de sus sntomas y la morbimortalidad perioperatoria es sig-
nificativamente menor, adems de que se puede volver a intentar el procedi-
miento.
Tambin se ha intentado el tratamiento a travs del uso de bloqueadores del
sistema renina angiotensina y de inhibidores de los radicales libres, y se han teni-
do resultados alentadores, aunque poco claros.
Un aspecto muy importante, y que pocos suelen considerar, es el apoyo nutri-
cional que debe formar parte del manejo integral de estos enfermos. La mayora
de las veces se trata de pacientes sometidos a un ayuno prolongado y que requie-
ren alimentacin parenteral. La controversia se suscita al reiniciar la tolerancia
a la va oral, ya que como se sabe, la atrofia de las vellosidades intestinales impide
el inicio de dicha tolerancia por medio de una dieta normal, por lo que debe reali-
zarse a travs de frmulas especficas, sean peptdicas, elementales, semielemen-
tales o polimricas diluidas. Algunos estudios han demostrado que las dietas en-
terales ricas en lpidos pueden causar isquemia intestinal, porque aumentan las
demandas metablicas y de oxgeno de la mucosa.
El pronstico de la enfermedad depende de la rapidez con que se establece el
diagnstico. En 90% de los pacientes con sntomas de menos de 12 h de evolucin
el intestino an es viable.
ISQUEMIA ARTERIAL MESENTRICA AGUDA
La obstruccin aguda de la AMS constituye la causa ms comn de isquemia in-

testinal, debido al grosor de su calibre y a sus caractersticas anatmicas (emerge
en ngulo agudo de la aorta). En 55% de los casos dicha obstruccin se debe a
mbolos provenientes de las cavidades izquierdas del corazn (por cardiopata
reumtica o fibrilacin auricular, o despus de un infarto agudo del miocardio)
y 45% a trombosis.
En la trombosis de la AMS preexiste una estenosis aterosclertica, por lo que
la obstruccin del flujo sanguneo ocurre dentro de los primeros centmetros de la
arteria, lo cual causa una isquemia intestinal desde el ligamento de Treitz hasta
la parte media del colon transverso. Por el contrario, la oclusin emblica se ani-
da en los sitios naturales de estrechamiento vascular; el primero de ellos es la sa-
lida de la primera gran rama de la AMS, que es la arteria clica media, por lo que
su oclusin ocasiona isquemia en el leon y en el colon proximal, no as en el ye-
yuno proximal.
La presentacin clnica de la isquemia intestinal emblica y trombtica es la
misma, ya que en ambas el efecto final es la interrupcin del flujo sanguneo. La
aparicin sbita e intensa de dolor, aunada al antecedente de enfermedad car-

diaca, como estenosis mitral o fibrilacin auricular, debe sugerir una causa emb-
lica. En el caso de la trombosis el dolor suele ser ms insidioso y menos drstico,
y casi siempre con evidencia de aterosclerosis generalizada manifestada por el
antecedente de dolor abdominal posprandial. La manifestacin ms frecuente es
la presencia de dolor abdominal tipo clico, muy intenso, fuera de proporcin con
los hallazgos durante la exploracin fsica y de predominio periumbilical. El do-
lor secundario a necrosis intestinal suele ser constante y sostenido, 25% de los
pacientes presentan vmito y quiz diarrea, y la diaforesis suele ser muy marca-
da. Durante la exploracin fsica los datos no son relevantes, pues el abdomen se
encuentra blando y sin datos de alarma, e incluso hay peristalsis. Conforme avan-
za la isquemia (de 6 a 12 h) aparecen la resistencia muscular, la distensin abdo-
minal y la prdida de los movimientos intestinales con irritacin peritoneal.
El examen coprolgico muestra al principio sangre oculta en heces, pero des-

pus las evacuaciones pueden llegar a ser vinosas. La leucocitosis impera desde
el principio, igual que la acidosis metablica.
En las radiografas no se aprecian datos especficos, pero s permiten observar
la dilatacin de asas de intestino y el engrosamiento de su pared debida al edema
de la mucosa; sin embargo, las placas simples de abdomen y de trax proporcio-
nan informacin para excluir la presencia de otras patologas o complicaciones,
como la perforacin de una vscera hueca.
Slo un tercio de los pacientes presentan la trada de dolor abdominal, fiebre
y sangre oculta en heces. El ultrasonido Doppler constituye una herramienta f-
cilmente disponible, pero los pacientes con la enfermedad presentan una impor-
tante dilatacin de asas intestinales, secundaria a la produccin de gas por el sufri-
miento tisular, lo cual le confiere a este estudio poco valor diagnstico.
Se han realizado esfuerzos para identificar la presencia de algn marcador
srico especfico que indique con oportunidad la presencia de isquemia mesent-
rica; entre los que se han estudiado estn la cuenta leucocitaria, el pH, los electr-
litos sricos, el lactato srico y diversas enzimas (como la creatinincinasa, la fos-
fatasa alcalina y la deshidrogenasa lctica). Hace poco tiempo un grupo suizo
document la alteracin del dmero D en etapas tempranas de la isquemia mesen-
trica aguda con resultados alentadores. Tambin se ha empleado el anlisis del
lquido peritoneal obtenido mediante paracentesis; sin embargo, no ha tenido
aceptacin. Se ha empleado adems la determinacin del pH intestinal intramural
a travs de un catter (tonmetro), pero tampoco ha sido aprobada del todo.
Los estudios experimentales en animales han demostrado la presencia de ta-
quiarritmias intestinales detectadas a travs de sensores electrofisiolgicos colo-
cados en la pared intestinal, que indican la presencia de hipoperfusin visceral.
La laparoscopia constituye otra herramienta que se ha probado para el diag-
nstico de la enfermedad isqumica intestinal; no obstante, se sabe que el aumen-
to de la presin intraabdominal reduce el flujo de la circulacin esplcnica, por
lo que es importante mantener presiones muy bajas y realizar el procedimiento
en el menor tiempo posible.
Para realizar el diagnstico definitivo se emplea la arteriografa. Si bien esta
tcnica no resulta til en la evaluacin de la isquemia de la mucosa intestinal, s
confirma la oclusin vascular aguda e incluso ayuda a establecer el origen y las
diferencias entre una trombosis, una embolia y una isquemia no oclusiva. La em-
bolia ocurre casi siempre en la arteria clica media, lo cual da lugar al signo an-
giogrfico del menisco invertido, mientras que la trombosis se produce la mayo-
ra de las veces en el origen de la AMS.
En el ao 2000 la American Gastrointestinal Association (AGA) concluy que
la TC tiene muy poco valor en los casos de isquemia mesentrica aguda, no as
en los de trombosis venosa. De hecho, su empleo preoperatorio en los pacientes
con signos de peritonismo slo retrasa el tratamiento, adems de que hoy en da

existen muchos centros hospitalarios que no cuentan con la infraestructura para
dicho estudio y entonces se tiene que trasladar al paciente, con el consecuente
progreso de la enfermedad; por eso, la intervencin quirrgica inmediata es el
procedimiento recomendado en estos casos.
Para el tratamiento casi siempre es necesaria la ciruga, para lo cual se debe
preparar al paciente con rehidratacin intravenosa, administracin de antibiti-
cos, anticoagulacin, colocacin de sondas nasogstrica y vesical, as como mo-
nitoreo hemodinmico.
En cuanto al tratamiento quirrgico, se recomienda intentar la reparacin arte-
rial con embolectoma, tromboendarterectoma o puentear con vena safena aut-
loga, ya que limitarse slo a la reseccin intestinal muy amplia puede ser mortal.
Un yeyuno ntegro durante la exploracin abdominal indica que el origen de
la oclusin es un mbolo anidado a nivel de la arteria clica media. Si, por el con-
trario, todo el intestino delgado y el lado derecho del colon se encuentran isqu-
micos, se infiere la presencia de una oclusin secundaria a trombosis en el origen
de la AMS.
Una vez que se lleva a cabo la reconstruccin vascular se debe valorar la viabi-
lidad del intestino a travs de mtodos clnicos o con el apoyo de equipos. Desde
el punto de vista clnico, el color del intestino, la presencia del pulso arterial
mesentrico y los movimientos peristlticos son de ayuda para valorar el intes-
tino, pero estos criterios son subjetivos, ya que dependen de la experiencia del
cirujano y, por lo tanto, no son del todo fiables. En un estudio de Sheridan se re-
port que la evaluacin de la viabilidad intestinal realizada a travs de medios
clnicos slo es acertada en 58% de los casos. Existen dos procedimientos objeti-
vos para determinar la viabilidad intestinal durante la ciruga: el ultrasonido Dop-
pler de los vasos mesentricos y la fluorescencia intestinal al administrar fluores-
cena sdica a travs de una va vascular perifrica. Con esta ltima tcnica se
puede apreciar la luminosidad que produce dicha sustancia en el tejido viable con
el empleo de una lmpara de Woods y un fluormetro.
Una vez que se determina la viabilidad intestinal se realiza la reseccin del seg-
mento isqumico. Sin embargo, en ocasiones no es posible determinarla y ello
pone en riesgo una anastomosis. Ante esta situacin lo prudente es programar una
segunda intervencin entre 24 y 36 h posteriores para definir la viabilidad. Otra
opcin interesante consiste en realizar un estoma, ya sea a manera de yeyunosto-
ma, ileostoma o colostoma; para apreciar en forma directa el color de la mucosa
del intestino, evitar una anastomosis riesgosa y otorgarle al paciente la oportuni-
dad de mejorar para restablecer posteriormente el trnsito intestinal. Para lo ante-
rior, es necesario considerar que cuanto ms proximal sea el estoma, ms difcil
ser mantener neutro el equilibrio hdrico, lo cual puede ser tambin riesgoso
para el paciente.
La obstruccin aguda de la AMS tiene una mortalidad de 47 a 100% y sus com-

plicaciones pueden ser varias, como sndrome de intestino corto, reoclusin, san-
grado posoperatorio y desarrollo de fstulas enterocutneas.
ISQUEMIA MESENTRICA NO OCLUSIVA
Ende describi la isquemia mesentrica no oclusiva en 1958 en una paciente con

insuficiencia cardiaca. Esta enfermedad tiene una incidencia de 10 a 30% en per-
sonas de ambos gneros, de 72 aos de edad promedio, y constituye la forma ms
letal de isquemia mesentrica aguda.
El punto cardinal en este trastorno es la vasoconstriccin o la disminucin del
flujo sanguneo mesentrico, que puede resultar de un bajo gasto cardiaco (pre-
sin sangunea menor de 40 mmHg o flujo sanguneo menor de 30 mL/min por
cada 100 g de tejido), hipovolemia, hipotensin, hemoconcentracin o uso de fr-
macos vasopresores; todos estos factores son consecuencia de un infarto del mio-
cardio, arritmias cardiacas, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia ar-
tica, ciruga cardiovascular, enfermedad renal, enfermedad heptica, estado de
choque, deshidratacin grave o abuso de diurticos. Los frmacos, que poseen
un efecto vasoconstrictor directo sobre el msculo liso de la AMS como la digital,
se asocian con el desarrollo de isquemia intestinal no oclusiva.
El cuadro clnico es indistinguible de la isquemia oclusiva y se acompaa de
dolor abdominal difuso y gradual, al que posteriormente se le agregan datos de
irritacin peritoneal, leucocitosis y acidosis metablica. El diagnstico debe sos-
pecharse en un paciente de edad avanzada, cardipata y con el cuadro clnico su-
gestivo. La confirmacin diagnstica se realiza a travs de la arteriografa, en la
que se observa un adelgazamiento tenue y progresivo de la arteria distal y de sus
ramas.
El tratamiento tiene el principal objetivo de resolver el origen del bajo gasto
cardiaco, es decir, tratar la insuficiencia cardiaca y las arritmias, rehidratar al
paciente y eliminar el uso de frmacos vasopresores. El manejo debe incluir la
descompresin gstrica por medio de una sonda nasogstrica y la administracin
de antibiticos. En estos casos se emplea la arteriografa, adems de mtodo diag-
nstico, como herramienta teraputica, ya que a travs del catter es factible
administrar medicamentos vasodilatadores, como la papaverina. Algunos grupos
mdicos han agregado al manejo mdico la anestesia peridural continua, ya que
al producir vasodilatacin esplcnica se mejora el flujo circulatorio. La ciruga
se indica en estos casos cuando despus del manejo endovascular existen datos
persistentes de abdomen agudo. Durante la ciruga se debe extirpar el segmento
intestinal no viable sin la remocin del catter de la angiografa, ya que a travs
de l se pueden aplicar medicamentos vasodilatadores para mejorar el flujo arte-

rial mesentrico y la irrigacin. La mortalidad es ms elevada (90%) que en la
isquemia aguda debido a las patologas subyacentes del paciente.
TROMBOSIS VENOSA MESENTRICA
La trombosis venosa mesentrica fue descrita por Warren y Eberhard en 1935;

afecta entre 3 y 7% de los casos de isquemia intestinal aguda. Casi siempre ataca
a los pacientes jvenes del sexo femenino con una edad promedio de 47 aos
(rango de 30 a 60 aos). Aunque puede ser de origen desconocido (primaria en
20% de los casos), lo ms comn es que exista algn trastorno patolgico previo
(secundaria en 80% de los casos), como:
S Ciruga abdominal.
S Pancreatitis.
S Enfermedad inflamatoria intestinal.
S Diverticulitis.
S Apendicitis.
S Sepsis intraabdominal.
S Trauma cerrado de abdomen.
S Trombosis venosa profunda perifrica.
S Neoplasias.
S Deficiencia de protena C.
S Deficiencia de protena S.
S Deficiencia de antitrombina III.
S Deficiencia de factor activador de plasmingeno.
S Anemia de clulas falciformes.

S Anticuerpos anticardiolipina.
S Hiperfibrinogenemia.
S Enfermedades mieloproliferativas.
S Embarazo.
S Hipertensin portal.
S Esplenectoma y esplenomegalia.
S Escleroterapia endoscpica de varices.
S Anticonceptivos orales.
S Oclusin intestinal
Existe un reporte en la literatura mdica de un caso de trombosis venosa mesent-

rica asociada con el empleo de anticonceptivos vaginales.
El desarrollo y el dao histopatolgico de esta enfermedad son menos abrup-

tos que los que se observan en la trombosis arterial; sin embargo, en etapas ms
avanzadas puede conducir a una oclusin arterial al interrumpir el flujo capilar,
lo cual complica la diferenciacin entre los dos padecimientos.
La enfermedad se presenta de manera insidiosa. El paciente refiere malestar
abdominal difuso, ms que dolor, unos das antes de la aparicin de franco dolor
abdominal inespecfico, que no se localiza en un solo sitio del abdomen y suele
acompaarse de nusea y vmito. Cerca de la mitad de los pacientes presentan
evacuaciones diarreicas sanguinolentas o vinosas. Es comn la presencia de asci-
tis y una gran distensin abdominal, producto de la dilatacin de asas de intestino
como respuesta a la isquemia. La irritacin peritoneal aparece una vez que existe
necrosis intestinal. La leucocitosis con hemoconcentracin es parte de los hallaz-
gos en los estudios de laboratorio. En las radiografas simples de abdomen se ob-
serva una imagen de vidrio despulido, lo cual indica la presencia de lquido libre
y engrosamiento de la pared intestinal, que son resultado del edema de la mucosa.
El diagnstico se establece con la sospecha clnica ante un paciente con coagu-
lopata de base o factor predisponente. En el pasado se realizaba una paracentesis
en la que si se obtena lquido vinoso ftido se estableca el diagnstico de trom-
bosis venosa mesentrica.
La TC es de gran ayuda y es capaz de mostrar la localizacin del cogulo en la
vena mesentrica superior. A travs de la arteriografa es ms complicado realizar
el diagnstico definitivo, ya que slo ofrece datos indirectos, como la presencia de
espasmo arterial y el estrechamiento de las ramas perifricas del mesenterio.
La angiotomografa helicoidal (multicorte) y la angiorresonancia magntica
con reconstruccin en tercera dimensin constituyen, segn los reportes, los estu-
dios de imagenologa no invasores de eleccin en los pacientes con alta sospecha
clnica de trombosis mesentrica sin datos de peritonitis.
El tratamiento debe incluir la mejora de las condiciones generales del pacien-
te antes de la ciruga, igual que en los casos de oclusin arterial aguda.
En los casos de obstruccin venosa mesentrica el intestino presenta un tono
rojizo prpura oscuro a consecuencia de la ingurgitacin vascular que se fusiona
de manera gradual con el intestino normal sin evidencia de un lmite exacto entre
el tejido sano y el isqumico, contrario a lo que sucede en los casos de oclusin
arterial, en los que se precisa con cierta facilidad el tejido isqumico del viable.
La reseccin intestinal debe ser generosa y amplia, y prever una trombosis re-
sidual que disemine algn cogulo. Si se recurre a una anastomosis primaria,
debe considerarse que los cabos del intestino a reconectar deben estar libres de
datos de inflamacin o edema, ya que esto puede conducir a una dehiscencia, por
lo que en su lugar se puede recurrir a un estoma.
La anticoagulacin durante la operacin y despus de ella es necesaria, pues
al menos un tercio de los pacientes presentan una recurrencia dentro del primer
mes del evento inicial. Dicha anticoagulacin puede prolongarse durante ms de

seis meses.
Debido a que el segmento intestinal afectado es ms corto que en la enferme-
dad arterial, el pronstico es ms favorable en estos pacientes.
La administracin de medicamentos con efecto vasodilatador a travs de tera-
pia endovascular constituye una herramienta til en estos casos. Dicho tratamien-
to ha disminuido la mortalidad a 70% en la dcada de 1980 y a 50% en la ltima
dcada. La papaverina es la ms utilizada en la actualidad y es un frmaco opi-
ceo no adictivo obtenido de la planta de amapola, el cual funciona como un inhi-
bidor de la fosfodiesterasa y se administra en infusin intraarterial a razn de 30
a 60 mg/h, para relajar el msculo liso endotelial. En pocas recientes se docu-
ment que el iloprost, un derivado sinttico del epoprostenol, es un potente agen-
te fibrinoltico con efecto antiagregante plaquetario que favorece el flujo de la
arteria mesentrica superior.
ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA
La isquemia mesentrica crnica, tambin conocida como angina intestinal, fue

descrita en la dcada de 1920 por Mikkelsen. Esta afeccin patolgica es poco
frecuente y se relaciona con la aterosclerosis mesentrica. La gran circulacin co-
lateral que desarrollan los pacientes con la enfermedad, adems de las redes vas-
culares de intercomunicacin que existen entre el tronco celiaco y la AMS y las
que hay entre sta ltima y la AMI, dificulta la presencia de angina intestinal. Por
ello se requiere la afeccin aterosclertica de al menos dos de las tres arterias ma-
yores intestinales para la aparicin de los sntomas.
Existen otras alteraciones que pueden dar lugar a una angina intestinal, entre
las que destacan el traumatismo abdominal y los aneurismas articos, del tronco
celiaco o de las arterias mesentricas.

El sntoma cardinal es el dolor abdominal opresivo y posprandial con predo-
minio en el epigastrio, que casi siempre aparece entre 15 y 30 min posteriores al
consumo de alimento. A las dos o tres horas el dolor alcanza su mximo nivel, para
despus disminuir paulatinamente. El dolor suele ser tan intenso que el paciente
comienza a comer en menor cantidad, por el temor de que se presente un evento
doloroso. Por esta razn ocurre la prdida de peso, la cual suele ser de 10 kg en
promedio, lo cual sugiere la presencia de una enfermedad oncolgica.
Si bien el dolor se acompaa de otros sntomas, como distensin abdominal,
nusea, vmito, evacuaciones esteatorreicas y en ocasiones constipacin, stos
son opacados por la intensidad del dolor.
La naturaleza del dolor obedece a que durante el estado posprandial se requiere
un mayor aporte de oxgeno al estmago y el yeyuno, por lo que en condiciones
normales se incrementa el flujo mesentrico, lo cual no ocurre en la isquemia cr-

nica, y da como resultado la liberacin de metabolitos causantes del dolor.
Durante la exploracin fsica se encuentran signos de aterosclerosis generali-
zada, como son la disminucin de los pulsos perifricos y los soplos en la regin
carotdea, femoral o epigstrica.
En los exmenes de laboratorio es frecuente encontrar sangre oculta en heces.
El diagnstico clnico se debe sospechar en un paciente con datos de ateroscle-
rosis generalizada, con presencia de dolor abdominal posprandial muy intenso,
temor al consumo de alimento (sitofobia) y prdida de peso.
La confirmacin diagnstica se logra a travs de la arteriografa. Si bien la en-
doscopia, la TC o los estudios contrastados no son de utilidad para establecer el
diagnstico, s lo son para descartar la presencia de otra patologa. En estos casos
es til el ultrasonido Doppler, ya que permite determinar el flujo arterial, donde
una velocidad diastlica mayor de 45 cm/seg o un pico sistlico mayor de 275
cm/seg poseen una alta especificidad para establecer la presencia de estenosis de
la AMS; sin embargo, estos datos se deben comparar con los hallazgos clnicos
y angiogrficos. Es importante considerar, como en cualquier estudio ultrasono-
grfico, que los resultados suelen depender de la persona que realiza el estudio
y de la cantidad de gas intestinal, que puede impedir una adecuada ventana sono-
grfica.
El tratamiento es siempre quirrgico y la indicacin es mitigar el dolor incapa-
citante. Existe controversia respecto a cmo tratar a los pacientes asintomticos
con evidencia angiogrfica de compromiso de las tres grandes arterias abdomina-
les, ya que hay grupos que indican la revascularizacin profilctica, pero otros
cuestionan el riesgo. Los objetivos de la revascularizacin mesentrica son lograr
mitigar los sntomas, mejorar el estado nutricional del enfermo y evitar el infarto
intestinal. Lo anterior se puede lograr a travs de la terapia endovascular descrita.
Si se opta por la ciruga convencional, el procedimiento ms recomendado en
estos casos consiste en realizar un bypass de la AMS o del tronco celiaco con te-
jido autlogo o con una prtesis.
La reconstruccin de una sola arteria (casi siempre la AMS) a travs de un by-
pass de la aorta infrarrenal es el procedimiento ms aceptable, debido a lo relati-
vamente sencillo de su tcnica, a su vida media larga y a que suele ser suficiente
para el alivio de los sntomas. Cunningham report que 86% de los pacientes so-
metidos a revascularizacin permanecen sin dolor durante un lapso de cinco aos
despus del procedimiento.
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16
Trombosis en el paciente oncolgico
Vctor A. de la Garza Estrada, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
INTRODUCCIN
La primera referencia de la asociacin entre el fenmeno trombtico y la enfer-

medad maligna data de un cirujano hind en el ao 1000 a.C. En 1865 el francs
Armand Trousseau describi el sndrome que lleva su nombre de manera com-
prensiva e indic que la trombosis en la enfermedad maligna era ms que un epi-
fenmeno. En 1932 Morrison fue el primer estudioso de las alteraciones que su-
ceden en la coagulacin en el paciente con enfermedad maligna. En la actualidad,
la enfermedad tromboemblica se considera una complicacin comn que en
ocasiones conduce a la muerte a los pacientes con cncer.
Los mecanismos patognicos de la trombosis en el paciente con cncer involu-
cran una compleja interaccin entre la clula tumoral, el sistema de la coagula-
cin y las caractersticas del paciente. En algunos casos la enfermedad trombo-

emblica es la primera manifestacin de cncer, lo cual da la oportunidad de
realizar el diagnstico y el tratamiento. De cada siete pacientes con cncer que
mueren en el hospital, uno muere por tromboembolismo pulmonar. De stos,
60% padecen cncer localizado o enfermedad metastsica limitada.
El tromboembolismo constituye una complicacin de la enfermedad maligna,
con manifestaciones clnicas que varan desde el tromboembolismo venoso hasta
la coagulacin intravascular diseminada y el embolismo arterial. La coagulacin
intravascular diseminada se observa con mayor frecuencia en los pacientes con
desrdenes hematolgicos malignos y en los que sufren cncer metstasico,
mientras que el embolismo arterial se presenta con ms frecuencia entre los pa-
245
cientes que se encuentran bajo tratamiento con quimioterapia y en los que tienen
endocarditis trombtica no bacteriana. De los pacientes con enfermedad trom-
boemblica venosa idioptica 10% padecen un desorden maligno que puede ser
detectado mediante una extensa investigacin diagnstica. Los pacientes con en-
fermedad maligna tienen un aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso
durante los primeros meses despus del diagnstico y ante la presencia de mets-
tasis a distancia.
La enfermedad tromboemblica venosa, la proximal profunda y la embolia
pulmonar son frecuentes en los pacientes con cncer, tanto como evento previo
al diagnstico de un cncer como problema recurrente luego de diagnosticada la
enfermedad neoplsica. En el estudio de cohorte del Registro Nacional de Dina-
marca, Sorensen y col. (1998) observaron 1 737 casos de cncer en el grupo de
trombosis venosa profunda y 1 372 casos esperados (relacin de incidencia es-
tandarizada, 1.3; intervalo de confianza [IC] 95%, 1.21 a 1.33); la incidencia fue
casi la misma en los pacientes que tuvieron diagnstico de embolia pulmonar
(1.3; IC 95%, 1.22 a 1.41). El mismo grupo de Sorensen (2000) public poco des-
pus el pronstico de los individuos con cncer que tuvieron tromboembolismo
venoso acompaante o previo al momento del diagnstico, y encontraron que
44% (563 de 668 pacientes) tuvieron metstasis a distancia, en comparacin con
35.1% de los sujetos control (relacin de prevalencia, 1.26; IC 95%, 1.13 a 1.40).
Adems relacionaron la supervivencia a un ao y vieron que la tasa fue de 12%
en el grupo con cncer al momento del tromboembolismo venoso, comparada
con 36% en el grupo control (p < 0.001), con una mortalidad para todo el periodo
de seguimiento de 2.20 (IC 95%, 2.05 a 2.40). Asimismo, encontraron que los
pacientes a quienes se les diagnostic cncer dentro del primer ao del episodio
de tromboembolismo venoso tuvieron un mayor riesgo, aunque pequeo, de te-
ner metstasis a distancia al momento del diagnstico (relacin de prevalencia,
1.23; IC 95%, 1.08 a 1.40) y una tasa ms baja relativa de supervivencia a un ao
(38 vs. 47% en el grupo control; p < 0.001).
El italiano Prandoni y col. (1996) publicaron los hallazgos de la evolucin cl-
nica a largo plazo de la trombosis venosa profunda aguda en un estudio de cohorte
prospectivo y encontraron que el cncer aumentaba el riesgo de tromboembolis-
mo venoso recurrente (relacin de riesgo, 1.72; IC 95%, 1.31 a 2.25), a diferencia
de los pacientes con ciruga o traumatismo reciente; de igual modo, el cncer au-
ment el riesgo de muerte (relacin de riesgo 8.1; IC 95%, 3.6 a 18.1).
As, hoy se sabe con certeza que la enfermedad tromboemblica venosa, sea
proximal o pulmonar, puede anteceder el diagnstico de cncer y reducir la sobre-
vivencia de los pacientes, o presentarse como una complicacin frecuente que
sigue al diagnstico durante los periodos de tratamiento con las distintas modali-
dades, por lo que es necesario el tratamiento profilctico para evitar su presenta-
cin.
Trombosis en el paciente oncolgico 247
FISIOPATOLOGA
La enfermedad maligna se asocia con el desarrollo de un estado hipercoagulable.

Es usual que los pacientes con cncer presenten alteraciones en los estudios de
laboratorio de la coagulacin, los cuales indican un proceso continuo en la forma-
cin de fibrina. La fibrina y otros elementos de la coagulacin desempean una
funcin no slo en el fenmeno trombognico, sino que tambin en la adhesin
tumoral, la propagacin y la metstasis.
La activacin de los factores de la coagulacin en los pacientes con cncer es
multifactorial. Los mecanismos protrombticos estn relacionados con la res-
puesta ante la presencia de cncer e incluyen una reaccin de fase aguda, produc-
cin de paraprotenas, inflamacin, necrosis y desrdenes hemodinmicos. La
quimioterapia y la radioterapia generan tambin mecanismos procoagulantes.
Las alteraciones en el sistema de la coagulacin en el paciente oncolgico son
las siguientes:
1. Existencia de dos factores procoagulantes que se expresan en una variedad

de clulas tumorales: el factor tisular y el procoagulante del cncer.
2. Niveles plasmticos aumentados del inhibidor del factor tisular.
3. Cambios en el sistema fibrinoltico.
4. Anormalidades plaquetarias.
El factor tisular es una glucoprotena de membrana que funciona como un recep-

tor para el factor VII y como sitio de activacin del mismo en VIIa, para formar
luego un complejo con el factor tisular y los fosfolpidos de membrana y activar
al factor X. La actividad del complejo factor tisularfactor VIIa puede ser inhi-
bido por el inhibidor del factor tisular (TFPI) en conjunto con el factor Xa.
ste es el principal punto de inicio de la activacin de la coagulacin y es un
importante activador celular del sistema de la coagulacin en el paciente con cn-

cer. En las clulas vasculares sanas, la expresin del factor tisular est controlada
de manera precisa. El factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 1b y otras
citocinas aumentan la expresin del factor tisular como respuesta a estmulos in-
flamatorios. En las clulas tumorales el factor tisular se expresa de manera cons-
tante. El factor tisular se encuentra en la mayora de los tejidos con cncer y su
expresin podra ser una caracterstica de la malignidad de una clula.
El procoagulante del cncer es una proteasa de cistena que activa al factor X
en ausencia de factor VII. El procoagulante se expresa en los tejidos embrinicos
y en varias clulas malignas, y en vista de que no se encuentra en los tejidos sanos
sirve para diferenciar las clulas malignas. El procoagulante del cncer se usa
incluso como un marcador tumoral mediante pruebas de inmunoabsorcin
(ELISA).
El TFPI es una proteinasa inhibidora compuesta de 276 aminocidos que acta

sobre todo en dos dominios: en el primero se une e inhibe al factor VIIa y en el
segundo se une e inhibe al factor X.
EL TFPI puede inhibir la actividad del factor VIIafactor tisular a travs de
la formacin de un complejo cuaternario compuesto por el factor Xa, TFPI, factor
VIIa y factor tisular. Los pacientes con varios tipos de cncer presentan niveles
plasmticos aumentados de TFPI, incluida la enfermedad maligna del colon y del
pncreas.
El TFPI no se expresa por las clulas tumorales, sino que se produce por las
clulas endoteliales vasculares en el tumor. Las citocinas inflamatorias produci-
das por las clulas tumorales, como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleu-
cina 1b, aumentan la expresin del TFPI.
Las clulas tumorales expresan todas las protenas que regulan el sistema fibri-
noltico, incluidos la urocinasa, los activadores del plasmingeno, los inhibidores
del activador del plasmingeno 1 y 2, y el receptor del activador del plasminge-
no. El aumento en las concentraciones plasmticas de los inhibidores del activa-
dor del plasmingeno y la alteracin en la actividad fibrinoltica en los pacientes
con cncer indican la presencia de otro mecanismo protrombtico asociado con
la enfermedad maligna. La presencia de disminucin en el sistema fibrinoltico
en el paciente con cncer no se suma por fuerza al estado tromboflico en esta con-
dicin y su funcin est involucrada con el crecimiento tumoral y el desarrollo
de metstasis.
La trombina se genera como resultado de su liberacin a partir de las clulas
tumorales y de la cascada de la coagulacin, la cual tambin favorece el desarro-
llo de trombosis y ejerce otros efectos sobre el cncer (cuadro 161).
El estado procoagulante en el paciente con cncer tambin puede generarse
por anormalidades en las plaquetas. Las clulas tumorales inducen la activacin
y la agregacin plaquetaria por contacto celular directo o a travs de la liberacin
de agonistas plaquetarios, como ADP, trombina y otras proteasas. El aumento en
la adhesin plaquetaria, la acelerada formacin de tromboplastina y el consumo
reducido de protrombina son anormalidades uniformes en una serie de tumores
slidos.
Cuadro 161. Efectos de la trombina sobre las clulas tumorales

Las clulas tumorales presentan receptores para la trombina
Aumenta la expresin de uPA en las clulas tumorales
Aumenta la expresin de los receptores de uPA en las clulas tumorales
Incrementa la proliferacin celular
Inicia la activacin y la adhesin plaquetaria a las clulas tumorales
uPA = urocinasa.
La trombocitosis se presenta en la enfermedad maligna y se asocia con el carci-

noma de pncreas, pulmn, tracto gastrointestinal, ovario y mama.
Los pacientes con malignidad diseminada muestran un aumento del fibrin-
geno y del catabolismo plaquetario, as como un incremento en los ttulos de los
productos de degradacin de fibrina, dmero D, fragmentos de protrombina 1.2,
fibrinopptido A y B, criofibringenos y factor plaquetario 4.
A estos cambios los acompaa una disminucin significativa de los inhibido-
res de la coagulacin incluidos la antitrombina, la protena C y la protena S, ya
sea por defecto en su sntesis heptica o a travs de su consumo.
Esta serie de cambios hace a los pacientes ms susceptibles a padecer eventos
clnicos secundarios significativos con tan slo mnimos cambios en el sistema
hemosttico, lo cual predispone a coagulacin intravascular localizada o al sn-
drome de coagulacin intravascular diseminada con el desarrollo de hemorragia
o trombosis.
FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS

EN EL PACIENTE CON CNCER
Las situaciones ms comunes que aumentan el riesgo de tromboembolismo en

los pacientes con cncer incluyen la inmovilizacin, la ciruga, la quimioterapia
con o sin terapia hormonal y la colocacin de catteres venosos centrales. Los
factores de riesgo para trombosis en el paciente oncolgico se muestran en el cua-
dro 162.
Cuadro 162. Factores de riesgo para el desarrollo

de trombosis en el paciente oncolgico
Inmovilizacin
Ciruga
Quimioterapia
Catter venoso central
Tabaquismo
Deshidratacin
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Sndrome nefrtico
Enfermedad inflamatoria intestinal
Historia de tromboembolismo previo
Inmovilizacin
Uno de los ms importantes factores desencadenantes de enfermedad tromboem-
blica en el paciente con cncer es la inmovilizacin a largo plazo, en especial
durante su estancia en el hospital. Ms de 14% de los pacientes con cncer admiti-
dos en el hospital mueren por embolismo pulmonar, comparado con slo 8% de
los que no tienen cncer.
Ciruga
En ausencia de una adecuada profilaxis antitrombtica los pacientes con cncer
presentan un alto riesgo de tromboembolismo en el periodo posquirrgico. La in-
cidencia de trombosis venosa profunda en los pacientes con cncer que no reci-
ben profilaxis es dos veces mayor que en los pacientes sin enfermedad maligna.
Los factores que contribuyen a esta alta frecuencia son la edad avanzada, los lar-
gos y complicados procedimientos quirrgicos, as como la movilizacin tarda
debida a periodos posquirrgicos prolongados por malas condiciones generales
del paciente.
Quimioterapia y terapia hormonal adjunta

Los pacientes con cncer que reciben quimioterapia presentan un aumento en el
riesgo de desarrollar trombosis venosa y trombosis arterial. La frecuencia de
tromboembolismo en las mujeres con cncer de mama en estadio II que reciben
quimioterapia es de 7%, mientras que las que estn en estadio IV el riesgo es ma-
yor. La terapia hormonal combinada con quimioterapia en las pacientes con cn-
cer de mama incrementa el riesgo de complicaciones tromboemblicas. La mo-
noterapia con tamoxifeno incrementa tambin el riesgo de trombosis.
Catter venoso central

En 1979 el catter Hickman fue el primer acceso venoso permanente para la ad-
ministracin de quimioterapia en los pacientes con cncer. El uso de catter cen-
tral es una prctica comn en este tipo de pacientes.
El uso de catter venoso central se asocia con el desarrollo de trombosis venosa
en los miembros superiores, sobre todo en los pacientes que reciben quimiotera-
pia.
La incidencia de complicaciones con el uso de catter venoso central es:
S Complicaciones tempranas: arritmia (13%), puncin arterial (de 2.8 a 3.8%),
neumotrax (de 1 a 1.8%), hemorragia (1.2%) y falla en la insercin (1.2%).
S Complicaciones tardas: infeccin (de 4 a 38%), fractura del catter y em-

bolismo (3%), migracin del catter (7.4%) y trombosis (41%, de los cuales
29% son asintomticos y 12% sintomticos).
S Secuelas relacionadas con trombosis: sndrome posflebtico (de 15 a 35%)
y embolismo pulmonar (11%, de los cuales 6% cursan sintomticos y 5%
asintomticos).
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de trombosis relacionada con

el uso de catteres en los pacientes con cncer son:
Factores relacionados con el paciente
Algunos tipos de malignidad se relacionan con un aumento en el riesgo de trom-

bosis vinculada con la presencia de catter. Cuarenta y cinco por ciento de los
pacientes con adenocarcinoma de pulmn desarrollan trombosis sintomtica, lo
cual puede estar relacionado con cambios en el flujo sanguneo o con los niveles
del factor tisular o de su inhibidor.
El tipo de quimioterapia utilizada tambin influye en el riesgo de trombosis
relacionada con el uso de catter.
Factores relacionados con el catter
Los catteres que minimizan el trauma en las paredes vasculares son menos trom-
bognicos. La posicin del catter en el sistema vascular es el principal determi-
nante de trombosis, ya que cuando se coloca en la porcin alta de la vena cava
superior presenta un mayor riesgo de trombosis que cuando se coloca en la por-
cin baja de la misma, lo cual se explica por un mayor dao a la pared vascular
cuando el catter se localiza en la porcin alta.
Cuanto mayor sea el nmero de lmenes del catter, mayor ser el riesgo de
trombosis relacionadas con el mismo.

El uso del catter intravascular va seguido de deposicin de fibrina en su su-
perficie. Este proceso resulta en la formacin de un trombo adherente que puede
ocasionar falla del catter o asociarse con la formacin de un trombo mural en
la vena cateterizada.
En caso de una posible trombosis de la vena axilar, la subclavia o la vena cava
superior, o todas, el paciente debe ser evaluado mediante una venografa de la ex-
tremidad o ultrasonido Doppler.
El tratamiento de la trombosis relacionada con el uso de catter central en au-
sencia de un trombo mural se muestra en el cuadro 163.
La trombosis venosa asociada con el uso de catter se trata de manera similar
a la trombosis venosa profunda de otros sitios con el uso de heparina seguido de
anticoagulacin oral.
Cuadro 163. Oclusin del catter central

Bolo de 5 000 U de urocinasa a travs del catter
En caso de continuar la oclusin: infusin continua de 40 000 unidades de urocinasa durante
cada hora de 6 a 12 h
Bolo de 2 mg de tPA (activador tisular del plasmingeno recombinante)
RIESGO DE CNCER EN LOS PACIENTES

CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO
La asociacin entre cncer y enfermedad tromboemblica se enfatiza por la alta

frecuencia de deteccin o desarrollo de cncer en los pacientes con tromboembo-
lismo.
El riesgo de cncer concomitante se incrementa en los pacientes con trombo-
embolismo venoso idioptico por un factor de 3 a 19. La presencia de altas con-
centraciones de dmeroD (mayor de 4 000 mg/L) al momento de la presentacin
o durante los primeros das de tratamiento de una trombosis venosa profunda in-
dica un aumento en la probabilidad de padecer un cncer oculto, en especial los
pacientes menores de 60 aos de edad.
El riesgo de desarrollar enfermedad maligna luego de un evento de tromboem-
bolismo venoso idioptico es de cuatro a cinco veces mayor que en los pacientes
con trombosis secundaria. El riesgo de cncer es an mayor en los pacientes con
trombosis recurrente y con compromiso bilateral.
Una investigacin diagnstica limitada para la identificacin de cncer oculto
en los pacientes con tromboembolismo venoso tiene la capacidad de identificar
cerca de la mitad de los desrdenes malignos, principalmente en estadio tem-
prano.
ESPECTRO CLNICO
Los adenocarcinomas mucinosos son los tumores que con mayor frecuencia se
asocian con la formacin de trombos, ya que pueden activar el sistema de la coa-
gulacin a travs de la activacin no enzimtica del factor X a factor Xa.
La trombosis difusa del paciente con enfermedad maligna puede ser una mani-
festacin de coagulacin intravascular diseminada, la cual debe considerarse
para realizar los estudios apropiados y confirmar su presencia.
La presentacin clnica de la enfermedad tromboemblica en el paciente con
cncer incluye:
S Trombosis venosa profunda sintomtica.
S Embolia pulmonar.
Cuadro 164. Enfermedades malignas que

se manifiestan con trombosis venosa profunda
Cncer de prstata
Cncer de pulmn
Cncer de colon
Cncer de pncreas
Cncer de estmago
Cncer de ovario
Cncer de hgado
Leucemia
Cncer de mama
Cncer de rin
Cncer de cerebro
Cncer de vejiga
Cncer de recto
S Tromboflebitis superficial.
S Trombosis venosa central.
S Trombosis arterial.
S Endocarditis trombtica no bacteriana.
En el cuadro 164 se muestran las enfermedades malignas que con mayor fre-
cuencia se manifiestan con trombosis venosa profunda.
EVENTO CEREBROVASCULAR
EN EL PACIENTE CON CNCER
Las complicaciones cerebrovasculares, incluidos la hemorragia y el infarto, ocu-

pan el segundo lugar en frecuencia (despus de las metstasis) como lesiones del
sistema nervioso central (SNC) en los pacientes con cncer.
Los pacientes con cncer de pulmn presentan la ms alta frecuencia de even-
tos cerebrovasculares (EVC) de todos los pacientes con enfermedad maligna, en
especial eventos emblicos. Esto se puede atribuir, en parte, a la alta prevalencia
de diabetes mellitus y al tabaquismo en esta poblacin; no obstante, cerca de 50%
de los pacientes no presentan historial de consumo de tabaco. La neoplasia pul-
monar tambin puede generar EVC a travs de embolismo tumoral.
Los pacientes con tumores intracraneales ocupan el segundo lugar en frecuen-
cia de desarrollo de EVC, seguidos del cncer de pulmn. La radiacin craneal
puede causar una aterosclerosis acelerada de los vasos sanguneos del cuello y
los intracraneales. Los pacientes con tumor cerebral tienen una alta incidencia de
enfermedad tromboemblica venosa y embolismo pulmonar. La lesin cerebral
Cuadro 165. Neoplasias ms frecuentes

relacionadas con el evento cerebrovascular
Malignidad primaria
Pulmn
Intracraneal
Prstata
Mama
Linfoma
Leucemia
Ginecolgica
Vejiga
Gastroesofgica
Otras
puede activar la cascada de la coagulacin y causar un estado de hipercoagulabili-

dad a travs de la liberacin de factores semejantes a la tromboplastina desde el
sistema nervioso central. Tambin pueden ocurrir cambios en la hemostasia des-
pus de una ciruga de tumor cerebral, que contribuyen al desarrollo de EVC en
esta poblacin.
El cuadro 165 incluye las neoplasias ms frecuentes relacionadas con el desa-
rrollo de EVC, de acuerdo con el estudio realizado en el Memorial SloanKetter-
ing Cancer Center.
ENFERMEDAD MALIGNA EN EL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los pacientes con enfermedad neoplsica en el SNC, sea primaria o metastsica,

tienen un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa, adems de que tienen
contraindicado el uso de anticoagulacin sistmica. La presencia de hemorragia
del SNC es mayor en los pacientes con lesiones metastsicas, como el coriocarci-
noma, el melanoma y el carcinoma de clulas renales. Ante la presencia de trom-
boembolismo venoso se puede colocar un filtro en la vena cava inferior en lugar
de tratamiento anticoagulante.
LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA
Los principales determinantes de coagulopata en la leucemia promieloctica

aguda son los factores que se asocian con las clulas leucmicas e incluyen la ex-
presin de procoagulantes activados, la expresin de propiedades fibrinolticas
y proteolticas, y la secrecin de citocinas inflamatorias, como IL1b y TNFa,
que inducen a la expresin del factor tisular procoagulante, del inhibidor de la
fibrinlisis PAI1 y de las molculas de adhesin de la superficie por parte de las

clulas endoteliales. Las citocinas tambin provocan una regulacin disminuida
en la expresin de trombomodulina que proviene de las clulas endoteliales, don-
de en condiciones normales el complejo trombomodulinatrombina activa el sis-
tema de la protena C y funciona como un potente anticoagulante, por lo que el
incremento del factor tisular y la disminucin de trombomodulina conducen a un
estado protrombtico en la pared vascular.
CNCER DE MAMA
La incidencia de trombosis en el cncer de mama se incrementa de 2.1% en esta-

dios I y II a 17.6% en el estadio IV. Las pacientes con un cncer quirrgico prima-
rio de mama que reciben ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo como qui-
mioterapia coadyuvante presentan trombosis entre 2.2 y 6.8%, y aumenta hasta
17.6% en las que padecen cncer metastsico.
Se ha observado una disminucin en la actividad de las protenas C y S, as
como un aumento de los niveles de PAI1 en las pacientes con cncer de mama
en estadio II, aun antes de iniciar el tratamiento con quimioterapia.
Efectos de la quimioterapia
La quimioterapia puede alterar la actividad endotelial hacia las plaquetas tras in-
ducir la liberacin de IL1, la cual facilita la expresin de molculas de adhesin
sobre la superficie celular endotelial y contribuye a la formacin del trombo.
En las pacientes tratadas con tamoxifeno disminuye la actividad de antitrom-
bina y la protena C. El tamoxifeno es un frmaco modificador del receptor selec-
tivo de estrgeno que se utiliza como agente de eleccin en pacientes con cncer
de mama con enfermedad metastsica que depende de la expresin de receptores
hormonales por parte del tumor y su uso tambin se asocia con un aumento en
el riesgo de trombosis.
CNCER DE PRSTATA
La coagulacin intravascular diseminada representa la coagulopata del adeno-

carcinoma de prstata; no obstante, el tejido prosttico maligno no slo activa el
sistema procoagulante, sino tambin el sistema fibrinoltico. Esta coagulopata
se manifiesta con hemorragia ms que trombosis. El tratamiento hormonal y la
quimioterapia oral para el cncer de prstata, solos o combinados, son efectivos
para controlar la progresin de la enfermedad, pero se asocian con un mayor ries-

go de eventos tromboemblicos, lo cual conduce a la descontinuacin del trata-
miento en la mayora de los casos. El espectro protrombtico no se limita a la
trombosis venosa, ya que adems incluye tromboflebitis migratoria, embolia ar-
terial, endocarditis no bacteriana y coagulacin intravascular diseminada.
CNCER DE PNCREAS
La enfermedad tromboemblica es una complicacin comn en el cncer de pn-

creas (y en los adenocarcinomas abdominales en general) y se asocia con la gene-
racin de un estado hipercoagulable. Las clulas del cncer de pncreas activan
las plaquetas y expresan varios factores procoagulantes, incluidos el factor tisular
y la trombina. La activacin del sistema de la coagulacin se relaciona tambin
con el crecimiento tumoral y la angiognesis.
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad tromboemblica en el paciente
con cncer de pncreas incluyen la trombosis venosa profunda, el embolismo
pulmonar, la coagulacin intravascular diseminada, la trombosis de la vena porta
y el tromboembolismo arterial.
El manejo estndar de la enfermedad tromboemblica se lleva a cabo con he-
parina de bajo peso molecular seguida de anticoagulacin oral. Algunos datos in-
dican que la heparina no fraccionada y las heparinas de bajo peso molecular ofre-
cen ventajas sobre los antagonistas de la vitamina K en trminos de eficacia
anticoagulante y en sus efectos antineoplsicos, incluida la inhibicin de la an-
giognesis. El uso de filtro en la vena cava inferior como terapia inicial disminu-
ye el riesgo de embolismo pulmonar, aunque se asocia con un aumento en la inci-
dencia de trombosis venosa recurrente, por lo que se debe utilizar en los pacientes
con sangrado activo o con mltiples eventos emblicos aun cuando se encuentren
bajo terapia anticoagulante.
CNCER GSTRICO
El cncer gstrico, igual que otras enfermedades neoplsicas, como el cncer de

pncreas y de pulmn, muchas veces se complica con enfermedad tromboemb-
lica. Las caractersticas de malignidad del cncer gstrico son un aumento en el
fibringeno plasmtico y en el fibrinopptido A, as como expresin del factor
tisular por parte de las clulas tumorales, el cual en asociacin con el factor VII
(que tambin se expresa en esas clulas) activa los factores de coagulacin IX y X.
El factor tisular influye tambin en el crecimiento del tumor y en la formacin

de metstasis de manera directa por medio de seales intracelulares o indirecta-
mente a travs de la activacin de la coagulacin con la subsiguiente generacin
de trombina y formacin de fibrina.
El factor tisular tambin acta en la adhesin celular y la migracin, que puede
facilitar la diseminacin metastsica y la invasin local del tumor.
En el cncer gstrico se observa la presencia de protena C en las clulas tumo-
rales y en los macrfagos relacionados con el tumor, mientras que la protena S
se encuentra en las paredes vasculares del mismo. La coexistencia de factor de
crecimiento endotelial vascular junto con protenas hemostticas en las clulas
tumorales indica que estas ltimas cooperan en la patognesis del cncer gstrico.
MIELOMA MLTIPLE
Los pacientes con mieloma mltiple tienen un estado hipercoagulable debido al

cual se encuentran en un mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboemb-
lica; dicho riesgo aumenta en los pacientes que reciben quimioterapia y frmacos
antiangiognicos. Los mecanismos bsicos de la hipercoagulabilidad en el pa-
ciente con mieloma mltiple incluyen la presencia de un alto nivel de inmunoglo-
bulinas en ms de 75% de los pacientes, que inhiben la estructura de la fibrina
con una disminucin de la eficacia del sistema fibrinoltico. Las inmunoglobuli-
nas anormales pueden actuar como autoanticuerpos dirigidos contra fosfolpidos
o anticoagulantes naturales. La enfermedad tiene un componente inflamatorio
causado por la produccin de una citocina anormal y reactantes de fase aguda que
poseen actividad procoagulante. Una alta proporcin de pacientes (36%) con
mieloma mltiple son resistentes a la protena C en ausencia de mutacin del fac-
tor V de Leiden (resistencia adquirida a la protena C).
El tratamiento para el mieloma mltiple con talidomida ms quimioterapia
constituye un riesgo mayor de tromboembolismo venoso en comparacin con la

quimioterapia sola. El fenmeno trombtico aparece en forma temprana en el
curso del tratamiento, por lo que esta complicacin quiz est relacionada con la
liberacin de factores trombognicos a partir de la apoptosis de las clulas del
mieloma o del nivel de protenas del mieloma, ms que con una exposicin acu-
mulada a la talidomida.
TROMBOSIS EN LA ENFERMEDAD
GINECOLGICA MALIGNA
La trombosis venosa en las pacientes con cncer de origen ginecolgico es multi-

factorial. Entre los factores que aumentan el riesgo de trombosis en estas pacien-
tes estn la edad avanzada, la obesidad, la hipertensin arterial sistmica y los de-
srdenes cardiovasculares y metablicos. El manejo teraputico de este grupo de
pacientes puede ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de trom-
bosis venosa. La ciruga radical del cncer genital plvico, aun bajo tratamiento
tromboprofilctico, tiene una incidencia de trombosis venosa de 6% en el posqui-
rrgico en las pacientes con cncer de ovario y de 20% en las pacientes con cncer
cervical o de endometrio. En las pacientes que reciben radioterapia, en especial
los casos de cncer cervicouterino, se reporta un rango de trombosis venosa de
entre 2.5 y 6.8%. La trombosis venosa es una complicacin frecuente en los casos
de enfermedad ginecolgica maligna, por lo que se debe considerar una planea-
cin para el manejo teraputico de este grupo de pacientes.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EN EL PACIENTE ONCOLGICO
La mayora de los pacientes con enfermedad oncolgica y TEP sintomtico se

pueden tratar con anticoagulacin, del mismo modo que se indica para la enfer-
medad tromboemblica venosa. El paciente sintomtico que se encuentra hospi-
talizado con TEP extenso se debe tratar al inicio con heparina no fraccionada in-
travenosa. La terapia tromboltica est contraindicada en los pacientes con
trombocitopenia severa refractaria a transfusin, sangrado activo y compromiso
del SNC. El cncer residual activo y la terapia antineoplsica representan estados
de hipercoagulabilidad persistentes. Otros incluyen deficiencias congnitas de
anticoagulantes naturales, anticuerpos antifosfolpido, malignidad activa y qui-
mioterapia, en los cuales se deber extender la duracin del tratamiento anticoa-
gulante por tiempo indefinido.
USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR

EN EL PACIENTE ONCOLGICO
La principal ventaja del uso de HBPM subcutnea es su administracin segura

en forma ambulatoria sin necesidad de mantener al paciente hospitalizado y sin
monitoreo teraputico. La HBPM se puede usar desde un inicio en el hospital y
continuar la terapia anticoagulante con warfarina, o continuar la HBPM como
manejo ambulatorio con la ventaja de que en el paciente oncolgico inmunosu-
primido disminuye la estancia hospitalaria y el riesgo de adquirir infecciones
nosocomiales. La HBPM tiene una menor incidencia de trombocitopenia indu-
cida por heparina (HIT), en comparacin con la heparina no fraccionada, y una

menor presentacin de osteopenia, lo cual ofrece una ventaja en los pacientes on-
colgicos con lesiones lticas.
Uno de los ms grandes estudios lo hizo el grupo CLOT (2003), que public los
resultados de la comparacin de heparina de bajo peso molecular, dalteparina en
este caso, con cumarina durante seis meses en pacientes con cncer que ya haban
tenido un episodio de enfermedad tromboemblica venosa, proximal o pulmonar.
A los seis meses, 27 de 33 pacientes del grupo de dalteparina y 53 de 336 del grupo
con el anticoagulante oral tuvieron tromboembolismo venoso recurrente (relacin
de riesgo 0.48; p = 0.002), con una probabilidad de recurrencia de 17% en el grupo
del anticoagulante oral y de 9% en el de la heparina de bajo peso molecular. No
hubo diferencias significativas en la tasa de hemorragia mayor.
Un metaanlisis publicado por Quinlan y col. en 2004 no logr obtener prue-
bas significativas de la utilidad de las heparinas de bajo peso molecular sobre los
anticoagulantes orales en la prevencin de eventos tromboemblicos venosos, ya
que los estudios han sido abiertos (es decir, debido a los distintos tipos de admi-
nistracin no se ha logrado hacer a la fecha ningn estudio doble ciego) y no se
ha contado con una buena parte de los datos de la mayora de los estudios publica-
dos; no obstante, la tendencia parece favorecer el uso de heparinas de bajo peso
molecular y no los anticoagulantes orales en la prevencin del riesgo de enferme-
dad tromboemblica venosa.
En fechas recientes se publicaron dos guas para el manejo de la tromboembolia
venosa, pese a las dificultades metodolgicas. Una de ellas se hizo a partir de una
revisin sistemtica hecha por Segal y col., en 2007, donde concluyeron que hay
pruebas que apoyan el uso de heparinas de bajo peso molecular, y no de anticoagu-
lantes orales, en pacientes seleccionados, aunque el costo de aqullas es muy su-
perior al de los anticoagulantes. Aun as, consideraron que el nivel de evidencia es
de 1 para esta recomendacin. La otra gua fue elaborada por un conjunto sobre
enfermedad tromboemblica venosa del Colegio Americano de Mdicos y la Aca-

demia Americana de Mdicos Familiares (2007), y en ella se concluye que hay
pruebas para apoyar la recomendacin del uso de heparinas de bajo peso molecular
sobre los anticoagulantes orales, con el fin de evitar la enfermedad tromboemb-
lica venosa, profunda y pulmonar en pacientes con cncer seleccionados.
RESUMEN
Ahora es bien sabido que el paciente oncolgico tiene un riesgo muy elevado de
padecer enfermedad tromboemblica venosa, sea como complicacin a lo largo
de su evolucin, con o sin tratamiento, o como una manifestacin en forma de
sndrome paraneoplsico. Esto se debe a una serie de alteraciones en los compo-

nentes de distintas fases de la coagulacin normal y a la presencia de ciertas sus-
tancias procoagulantes. Dentro de los tumores que ms se relacionan con enfer-
medad tromboemblica venosa estn el cncer de prstata, de estmago, de
pulmn, de pncreas y de ovario. En estos momentos, y pese a su elevado costo,
se prefiere el uso de heparinas de bajo peso molecular, sobre todo enoxaparina
y dalteparina, para el tratamiento y la prevencin de esta complicacin de la en-
fermedad neoplsica maligna: la enfermedad tromboemblica venosa.
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17
Enfermedad inmunitaria y trombosis.
Sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos
Ral Ariza Andraca, Leonor A. Barile Fabris
ERRNVPHGLFRVRUJ
El estado tromboflico es el resultado de un desequilibrio entre los mecanismos

procoagulantes y anticoagulantes naturales. Sus causas son mltiples y las enfer-
medades inmunitarias se encuentran dentro de las trombofilias adquiridas. No
existe una estadstica que coloque en un lugar a estas enfermedades en la epide-
miologa de las trombosis, aunque en general se acepta que su prevalencia es baja,
sobre todo cuando se compara con el resto de las afecciones generadoras de trom-
bosis. La lista de enfermedades con patogenia inmunitaria o autoinmunitaria que
pueden inducir trombosis est incompleta, ya que peridicamente se identifican
nuevas molculas que interfieren con la hemostasia y que se encuentran asocia-
das con varias enfermedades autoinmunitarias; sin embargo, no son entidades es-
pecficas, ya que la enfermedad eje es el padecimiento autoinmunitario asociado.
En el cuadro 171 se incluyen las ms frecuentes e importantes. Sin duda, la enti-
dad ms sobresaliente y mejor estudiada es el sndrome de antifosfolpidos

(SAF), cuyos aspectos ms relevantes se mencionarn aqu.
Los anticuerpos antifosfolpidos aluden a un grupo de autoanticuerpos que se
dirigen contra una amplia variedad de fosfolpidos. Los sucesos que precedieron
a la integracin del sndrome fueron:
1. La deteccin de pruebas seroluticas positivas en algunos pacientes con en-

fermedades autoinmunitarias, sobre todo el lupus eritematoso sistmico
(LES).
2. El descubrimiento de un inhibidor de la coagulacin en sujetos con LES
(anticoagulante lpico).
263
Cuadro 171. Entidades con patogenia

autoinmunitaria que generan trombofilia
1. Lupus eritematoso sistmico
2. Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos primario y secundario
3. Resistencia adquirida de protena C activada
4. Resistencia adquirida a la protena S
5. Resistencia adquirida de antitrombina II
6. Hiperhomocisteinemia secundaria a enfermedades autoinmunitarias
7. Inhibidores adquiridos de factores de coagulacin
3. La asociacin paradjica del anticoagulante lpico con eventos trombticos.

4. La vinculacin del anticoagulante lpico y las pruebas seroluticas falsas
positivas en pacientes con abortos espontneos y prdidas fetales.
5. La demostracin mediante anticuerpos monoclonales de que los anticuer-
pos antifosfolpidos se dirigen contra fosfolpidos que tienen carga aninica
(y a veces switerinica).
6. La deteccin que hizo Nigel Harris de anticuerpos anticardiolipina median-
te radioinmunoanlisis de fase slida.1
MECANISMOS DE LA TROMBOFILIA
No se conocen con exactitud los mecanismos trombognicos que operan en el

SAF, pero los diversos estudios han demostrado una serie de alteraciones.1,2 A
continuacin se comentan las ms importantes.
1. Activacin de clulas endoteliales. La unin de los anticuerpos antifosfol-

pidos con las clulas endoteliales activa a estas ltimas, las cuales secretan
molculas proinflamatorias, como selectina E, molculas de adhesin ce-
lular (ICAM1), molculas de adhesin vascular (VCAM1) y molculas
de adhesin plaquetaria (PECAM1). Tambin aumenta el factor activa-
dor de plaquetas.
2. Oxidacin del endotelio.
3. Modificacin en la produccin endotelial de prostaglandinas. Se ha encon-
trado una disminucin en la produccin de prostaciclina (PGI2), cuyo
efecto es vasodilatador y antiagregante plaquetario; asimismo, un aumen-
to de tromboxano A2 (TXA2), que tiene efectos contrarios: vasoconstric-
tor y agregante plaquetario.
4. Aumento en la activacin y agregacin plaquetaria.
5. Disfuncin de la b2 GLP1. Esta glucoprotena se une fisiolgicamente a
los fosfolpidos con carga negativa y es un regulador de la coagulacin.
Enfermedades inmunitarias y trombosis. Sndrome de anticuerpos... 265
Los anticuerpos en contra de esta glucoprotena impiden su funcin he-

mosttica normal.
6. Inhibicin de la activacin de protenas C y S. Generada por interferencia
con la trombomodulina.
7. Activacin del complemento.
8. Disminucin en la produccin de anexina V. La anexina V es una protena
intracelular, tambin conocida como protena anticoagulante placentaria
1, que se une a los fosfolpidos aninicos expuestos en la superficie celular
para volverla no trombognica.
9. Reaccin cruzada con glucosaminoglucanos. La unin de anticuerpos an-
tifosfolpidos con los glucosaminoglucanos origina una prdida de las pro-
piedades antitrombticas del endotelio.
10. Anticuerpos contra clulas endoteliales.
AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Los anticuerpos antifosfolpidos estn dirigidos contra los fosfolpidos con carga
negativa, as como contra las protenas fijadoras de fosfolpidos, los cofactores o
una combinacin de condiciones. Antes se denominaba anticuerpos antifosfolpi-
dos verdaderos a los anticuerpos anticardiolipina, los anticuerpos antifosfatidilse-
rina y los anticuerpos antifosfatidiletanolamina, y a los anticuerpos que para su de-
teccin requieren una protena que acta como cofactor (b2 glucoprotena 1,
protrombina, factor X) se les llamaba anticuerpos seudoantifosfofolpidos.
Los anticuerpos que se detectan con ms frecuencia en la prctica clnica son
el anticoagulante lpico, los anticuerpos anticardiolipina y los anticuerpos contra
la b2 glucoprotena 1 (b2 GLP1).1,3,4
Los anticuerpos antifosfolpidos se pueden identificar mediante las siguientes
pruebas:
a. VDRL falsa positiva.

b. Determinacin de anticoagulante lpico.
c. Anticuerpos anticardiolipina.
Las tres pruebas tienen especificidad y sensibilidad diferentes; los anticuerpos

que detectan son distintos y se dirigen contra diferentes eptopes.
La prueba menos especfica es la de VDRL, ya que es indispensable que el sue-
ro reaccione en forma negativa a las pruebas confirmatorias de Treponema palli-
dum.
El anticoagulante lpico constituye anticuerpos con diferentes especificidades
a fosfolpidos y puede tratarse de anticuerpos IgG o IgM, que interfieren con las
reacciones de coagulacin que dependen de fosfolpidos.3 Las pruebas para de-

terminar anticoagulante lpico evalan la capacidad de los anticuerpos antifosfo-
lpidos para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPa) me-
diante la inhibicin de la conversin de protrombina en trombina o por activacin
del factor X. Se sospecha la presencia de anticoagulante lpico cuando existe un
alargamiento del TTP, del tiempo de Russell o del tiempo de coagulacin con cao-
ln; si cualquiera de estos tiempos se encuentra prolongado, la prueba debe repe-
tirse aadiendo plasma normal; si la prueba se normaliza, debe interpretarse
como deficiencia de factores de coagulacin; por el contrario, si los tiempos per-
manecen prolongados se interpretar como una prueba positiva para anticoagu-
lante lpico o para algn otro inhibidor endgeno de la coagulacin. La presencia
de anticoagulante lpico se confirma con la normalizacin de la prueba de coagu-
lacin anormal tras aadir plaquetas o plasma con exceso de fosfolpidos, los cua-
les se unirn a los anticuerpos.
Los anticuerpos anticardiolipina detectan tres isotipos de inmunoglobulinas
(IgG, IgM, IgA) que pueden detectarse por radioinmunoanlisis de fase slida o
mediante la prueba de inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA). Los isoti-
pos especficos son IgG e IgM. Cuando se utiliza radioinmunoanlisis de fase s-
lida, los ttulos diagnsticos son w 20 U. La prueba con ELISA vara de acuerdo
con el laboratorio, por lo que se requiere estandarizarla en cada uno de ellos y
considerarla positiva si los ttulos son mayores de dos desviaciones estndar. El
isotipo IgG se presenta con mayor frecuencia.
Otras alteraciones de laboratorio son la trombocitopenia, los anticuerpos anti-
nucleares y, en menor frecuencia, el factor reumatoide y las crioglobulinas.
DATOS CLNICOS
El SAF puede ser primario o coexistir con otras enfermedades (sndrome de anti-
fosfolpidos secundario). Ambas condiciones son ms comunes en el gnero fe-
menino. Ms de 60% de los pacientes presentan fenmenos trombticos y el por-
centaje ms alto lo ocupan las trombosis venosas profundas de las extremidades
inferiores (38.9%).5 Las trombosis venosas pueden surgir en cualquier vena, pero
es frecuente la tromboembolia pulmonar y hay informes de hipertensin arterial
pulmonar por tromboembolias de repeticin no diagnosticadas. Las trombosis
arteriales ms comunes ocurren en el cerebro, pero pueden producirse, igual que
las trombosis venosas, en cualquier territorio arterial. Los infartos cerebrales
pueden carecer de sntomas, pero ser repetitivos y conducir a demencia por mlti-
ples infartos. Es muy probable que la enfermedad descrita por Sneedon, y que
lleva su nombre, se trate de SAF, ya que se caracteriza por demencia y livedo reti-
cularis.
Cuadro 172. Criterios de diagnstico del SAF primario

I. Criterios clnicos
1. Trombosis. Una o ms trombosis arteriales o venosas, incluidos los pequeos vasos de
cualquier rgano
2. Morbilidad del embarazo
a. Una o ms muertes de fetos morfolgicamente normales a partir de la dcima semana
de gestacin
b. Uno o ms nacimientos prematuros de neonatos morfolgicamente normales, antes de
la trigsima semana de gestacin ocasionados por eclampsia, preeclampsia o insufi-
ciencia placentaria
c. Tres o ms abortos consecutivos e inexplicables antes de la dcima semana de gesta-
cin, una vez que se excluyeron anormalidades cromosmicas paternas y maternas, y
anormalidades anatmicas y hormonales de la madre
II. Criterios de laboratorio
1. Anticoagulante lpico detectado en dos o ms ocasiones con al menos 12 semanas de
diferencia
2. Anticuerpos anticardiolipina isotipo IgG o IgM (ttulos de > 40GPL o MPL, o > 99%) detec-
tados en dos o ms ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia y cuantificados por
la tcnica de ELISA estandarizada
3. Anticuerpos antib2 glucoprotena I isotipo IgG o IgM (ttulos > 99%) presentes en dos o
ms ocasiones con al menos 12 semanas de diferencia y cuantificados por tcnicas
estandarizadas (ELISA)
Para diagnosticar SAF se requiere al menos un criterio clnico y uno de laboratorio. Para una mejor
interpretacin de los criterios se sugiere acudir a la referencia de los criterios de clasificacin revi-
sados.8
Tambin pueden surgir otras alteraciones, como valvulopata cardiaca, trom-

bosis glomerular, corea, epilepsia, migraa, livedo reticularis, mielitis transver-
sa, polirradiculoneuritis y neuritis ptica. Recientemente se describieron lesiones
cutneas con prdida del tejido elstico, denominadas anetoderma (piel agua-
da).2
Las mujeres presentan con ms frecuencia artritis, livedo reticularis y migra-
a, mientras que los hombres padecen infarto del miocardio, epilepsia y trombo-
sis arterial de las extremidades.5 Existe una variante que se presenta en slo 1%
de los casos y se trata de una forma muy grave de curso acelerado, con falla multi-
orgnica y elevada mortalidad, conocida como sndrome de anticuerpos antifos-
folpidos catastrfico.5,6
Los criterios actualizados y revisados para diagnosticar el SAF se incluyen en
el cuadro 172.
TRATAMIENTO
El tratamiento se divide en dos etapas: el agudo y el que es a largo plazo. El mane-

jo agudo se lleva a cabo con anticoagulacin con heparinas (no fraccionada y de
bajo peso molecular) y debe continuarse con anticoagulantes por va bucal. Sin
embargo, de acuerdo con el sitio de la trombosis existen variantes teraputicas,
p. ej., el empleo de frmacos antiagregantes plaquetarios, bloqueadores de recep-
tores de glucoprotena plaquetaria IIb/IIIa y endocnulas vasculares en casos de
infarto agudo del miocardio. El tratamiento a largo plazo an es controvertido,
debido a que los estudios han mostrado resultados inconsistentes. Una meta del
tratamiento es evitar nuevos episodios trombticos. A continuacin se comentan
los aspectos ms importantes.
1. Duracin de la anticoagulacin. En varios estudios se ha demostrado que
los pacientes con ttulos altos de anticardiolipinas y condiciones de riesgo
para trombosis tienen un riesgo elevado de sufrir nuevos episodios tromb-
ticos, por lo que se recomienda la anticoagulacin por tiempo prolongado.
Sin embargo, an se carece de estudios que permitan recomendar si el trata-
miento debe ser indefinido o debe tener un tiempo perentorio. La postura
ms razonable es mantener la anticoagulacin si las condiciones del pacien-
te lo permiten, es decir; buen apego al tratamiento, ausencia de contraindi-
caciones y bajo riesgo de hemorragia.
2. Intensidad de la anticoagulacin. Para prevenir nuevos episodios de
trombosis se recomend durante algunos aos mantener altos los niveles de
anticoagulacin con cocientes internacionales mayores de tres (INR 3 a 4);
no obstante, esta prctica se est abandonando debido al riesgo de hemorra-
gia, a que la recomendacin se sustentaba en un estudio retrospectivo7 y a
que en al menos dos estudios con mejor diseo8,9 no se logr demostrar la
prevencin de los eventos trombticos. Con los estudios publicados hasta
este momento no es posible hacer una propuesta, pero el estado individual
del paciente ayudar a tomar la decisin, aunque se recomienda mantener-
los con un INR de 2 a 3.
3. Prevencin primaria. En este rubro tampoco se cuenta con estudios que
permitan hacer recomendaciones absolutas. En general se recomienda el
cido acetilsaliclico a dosis bajas (de 75 a 100 mg/da), por tiempo indefini-
do, para los pacientes que cursan de manera persistente con ttulos altos de
anticardiolipina y anticoagulante lpico. En la actualidad estn en desarro-
llo al menos dos estudios que intentan aclarar esta duda.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS EN EL EMBARAZO
El vnculo del SAF con el embarazo es muy estrecho, al grado que las prdidas
fetales forman parte de los criterios diagnsticos. La morbilidad del SAF durante
el embarazo incluye los periodos preembrinico, embrinico, fetal y neonatal. El
periodo preembrinico abarca desde la concepcin hasta la cuarta semana de ges-
tacin, el periodo embrinico desde la quinta semana hasta la novena semana y

el periodo fetal desde la dcima semana hasta la resolucin del embarazo. La aso-
ciacin de anticuerpos antifosfolpidos con la prdida del embarazo se reconoci
hace tiempo, pero hasta el momento no se ha establecido con precisin qu com-
plicacin es la ms comn; la mayora de las series indican que la muerte fetal
es la complicacin ms frecuente en el segundo y el tercer trimestres.
Adems se puede presentar preeclampsia y eclampsia, insuficiencia placenta-
ria (por microangiopata y trombosis), parto pretrmino y tromboflebitis materna
en el puerperio.
El tratamiento del SAF durante el embarazo pretende mejorar la morbimortali-
dad maternofetal; las propuestas teraputicas ms importantes son el empleo de
cido acetilsaliclico (ASA), heparinas e inmunoglobulina endovenosa.
Se ha encontrado que las dosis bajas de ASA son capaces de prevenir la muerte
fetal a travs de la inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria sin afectar la snte-
sis de prostaglandinas. Por otra parte, en un estudio aleatorizado se encontr que
la frecuencia de nacidos vivos aument significativamente cuando se agreg he-
parina al tratamiento con ASA. No existen estudios controlados, pero se ha indi-
cado el empleo de inmunoglobulina endovenosa para los casos de prdidas feta-
les recurrentes que han recibido tratamiento con ASA y heparina. Durante el X
Congreso de Antifosfolpidos se efectu un consenso entre 16 expertos de dife-
rentes partes del mundo, cuyo resumen aparece en el cuadro 173.
Cuadro 173. Tratamiento del SAF durante el embarazo

Caracterstica clnica Tratamiento propuesto
a. Trombosis arterial o venosa Enoxaparina (1 mg/kg o 30 a 80 mg dos veces al da)
previa
Dalteparina (5 000 UI dos veces al da) o nadroparina

clcica (0.4 mL dos veces al da)
b. Embarazos previos perdidos o Enoxaparina (misma dosis que en antecedente de trombo-
complicaciones del embarazo sis)
Dalterapina (5 000 UI cada 24 h)
Nadroparina clcica (0.4 mL cada 24 h)
c. Pacientes con anticuerpos anti- Dosis bajas de cido acetilsaliclico
fosfolpidos presentes
d. Pacientes con anticuerpos anti- Heparinas
fosfolpidos en tratamiento de
fertilizacin
Cuando se administra heparina se deben agregar suplementos de calcio, debido a la posibilidad
de osteoporosis favorecida por el uso de heparina. No se recomienda la heparina en el da del
parto, para evitar complicaciones hemorrgicas. Se puede emplear warfarina entre 14 y 32 sema-
nas en los pacientes con trombosis arteriales previas, sobre todo en el SNC.
El SAF es una de las entidades que ms atencin han recibido en los ltimos
aos en el campo de las enfermedades inmunitarias y la trombosis, pero an hay
muchas preguntas no contestadas respecto de su patogenia y tratamiento, por lo
que las investigaciones futuras podran cambiar las propuestas teraputicas que
se comentan en este escrito.
REFERENCIAS
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18
Embarazo y trombosis
El embarazo constituye un factor de riesgo para la enfermedad tromboemblica,

ya que confiere un aumento de tres a cinco veces el riesgo de trombosis venosa
profunda (TVP) en relacin con el estado de ingravidez. La tromboembolia pul-
monar (TEP) constituye una causa importante de muerte materna en los pases
en vas de desarrollado. La enfermedad tromboemblica representa 11% de las
causas de muerte materna en EUA y es la causa ms comn en el Reino Unido.
Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el embarazo colocan a la mujer
en un riesgo particularmente alto de padecer enfermedad trombtica (cuadro
181). El estado de hipercoagulabilidad en las pacientes es resultado del incre-
mento en los niveles de fibringeno y de varios factores de la coagulacin (II, VII,
VIII, IX, X y XII), as como de la disminucin en los niveles de los anticoagulan-
tes naturales, como la protena S. En el embarazo normal surge tambin una resis-
tencia adquirida a la protena C y una disminucin en la fibrinlisis. Esta altera-

cin en el sistema de la coagulacin persiste a lo largo del embarazo y hasta seis
semanas despus del parto. La trada clsica de Virchow (hipercoagulabilidad,
estasis venosa y dao vascular) se presenta durante el embarazo no complicado
y el parto, donde existe una importante disminucin de la velocidad del flujo ve-
noso en los miembros inferiores con una reduccin aproximada de 50% entre las
semanas 25 y 29 de gestacin, que alcanza su menor velocidad en la semana 36
y vuelve a sus rangos normales hasta seis semanas despus del parto. Adems,
el dao endotelial vascular o trauma a los vasos plvicos son inevitables durante
el parto vaginal o abdominal.
271
Cuadro 181. Cambios hemostticos durante el embarazo

Condiciones que promueven la trombosis Condiciones que disminuyen la trombosis
Activacin de los factores II, VII, VIII, IX, X y Expansin del volumen plasmtico
XII
Disminucin de la actividad fibrinoltica Disminucin de los factores XI y XIII
Resistencia adquirida a la protena C Neutralizacin de la trombina por parte de la
antitrombina
Trombofilia hereditaria
Anticuerpos antifosfolpidos
Dao endotelial asociado con el parto
Estasis venosa de la extremidades inferiores
TROMBOFILIA Y TROMBOEMBOLISMO VENOSO

RELACIONADO CON EL EMBARAZO
La presencia de trombofilia es un importante riesgo adicional para el desarrollo

de trombosis durante el embarazo.
Algunas de las formas de trombofilias hereditarias o adquiridas contribuyen
a ms de la mitad de los eventos tromboemblicos maternos. En adicin al trom-
boembolismo materno, la trombofilia se encuentra asociada con un aumento en
la prevalencia de mltiples efectos adversos, como abortos, restriccin del creci-
miento intrauterino, preeclampsia y muerte intrauterina, que resultan de la trom-
bosis de la circulacin uteroplacentaria.
Los mltiples desrdenes tromboflicos se han relacionado con desrdenes
trombticos durante el embarazo, como la mutacin del factor V de Leiden, la
mutacin del gen de protrombina G20210A, la deficiencia de las protenas C y
S, la deficiencia de antitrombina, la hiperhomocisteinemia y el sndrome de anti-
cuerpos antifosfolpidos.
El factor V de Leiden se identifica entre 20 y 40% de las pacientes embaraza-
das con trombosis venosa. La resistencia a la protena C activada tambin puede
ser causada por otras alteraciones distintas del factor V de Leiden, incluidos el
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y otros defectos genticos en la mol-
cula del factor V, como el factor V de Cambridge o el halotipo HR2. No obstante,
el factor V de Cambridge es poco comn y el halotipo HR2 es frecuente y propor-
ciona un alto riesgo de trombosis venosa en las pacientes que lo padecen.
Al menos 30% de los episodios trombticos que involucran la mutacin del
factor V de Leiden ocurren durante el puerperio. Se requieren ms estudios para
establecer la relacin entre la mutacin del factor V y el desarrollo de complica-
ciones obsttricas graves; sin embargo, se estima que ante la presencia de la muta-
Embarazo y trombosis 273
cin y el embarazo se incrementa ocho veces el riesgo de complicaciones trom-

boemblicas. Se calcula que el riesgo absoluto es de 1 en 500 en presencia de la
mutacin del factor V de Leiden.
Durante el embarazo, 40% de las mujeres presentan una resistencia adquirida
a la protena C activada, lo cual se relaciona con un incremento en los factores
V y VIII.
La variante en el gen de protrombina G20210A est presente en 2% de la po-
blacin europea. Dicho gen suele aparecer en cerca de 6% de las pacientes que
cursan con enfermedad tromboemblica venosa durante el embarazo. Se calcula
que el riesgo absoluto es de 1 en 200 en presencia de la mutacin del gen y de 4.6
en 100 que adems presentan la mutacin del factor V de Leiden. La mutacin
del gen de protrombina se ha reportado en al menos 20% de los casos que cuentan
con historial familiar de enfermedad trombtica.
Existe un alto riesgo de tromboembolismo durante el embarazo y el puerperio
en la mujer que padece deficiencia de protena C, protena S o antitrombina.
La deficiencia de la protena S participa en la gnesis de la trombosis durante
el puerperio. El riesgo calculado de trombosis en una mujer embarazada con defi-
ciencia de antitrombina tipo I es de 1 en 2.8, de tipo II es de 1 en 42 y de protena
C es de 1 en 113.
La mutacin de metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR C677T) se asocia
con la presencia de hiperhomocisteinemia. Este genotipo no se encuentra por s
mismo directamente relacionado con la trombosis venosa, pero predispone al desa-
rrollo de trombosis arterial y venosa en coexistencia con deficiencia de vitamina
B. El genotipo interacta con la deficiencia de vitamina B, lo cual provoca hiper-
homocisteinemia. Alrededor de 10% de los habitantes de Europa son homocigo-
tos para esta variante gentica. Parece que la MTHFR no incrementa el riesgo de
enfermedad tromboemblica venosa durante el embarazo, quiz relacionado con
la disminucin fisiolgica de los niveles de homocistena o con los efectos de la
administracin de cido flico.

La asociacin especfica entre la mutacin de la trombomodulina y la trombo-
sis durante el embarazo an no se ha establecido.
SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
La presencia de anticoagulantes circulantes adquiridos la describi Conley por

primera vez en 1948. Quince aos despus, Bowie describi el fenmeno de
trombosis en pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) y anticoagulantes
circulantes. Los anticuerpos antifosfolpidos (APLA) se encuentran en un rango
de 1 a 5% en la poblacin sana y son mucho ms comunes en los pacientes que
padecen desrdenes autoinmunitarios, como el LES. La incidencia de APLA en

la poblacin obsttrica de bajo riesgo es de cerca de 2%, en comparacin con una
incidencia de 11 a 61% en embarazos complicados. El sndrome no slo incluye
el anticoagulante lpico y los anticuerpos anticardiolipina (ACLAs), sino tambin
los ms recientes subgrupos de anticuerpos reconocidos, como los anticuerpos
contra b2 glucoprotena I y los anticuerpos contra fosfatidilserina, fosfatidiletano-
lamina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilcolina y antianexinaV (pro-
tena anticoagulante placentaria). La prevalencia de anticuerpos antifosfolpidos
aumenta con la edad, en especial en los pacientes con enfermedades crnicas. Los
eventos trombticos asociados con la presencia de APLA incluyen trombosis del
sistema venoso y arterial, trombosis coronaria, trombosis cerebrovascular, isque-
mia cerebral transitoria, trombosis de la retina y trombosis placentaria. Los crite-
rios diagnsticos del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (APS) se revisan en
el captulo 17. Las complicaciones durante el embarazo asociadas con APLA in-
cluyen prdida recurrente del embarazo, preeclampsia, restriccin en el creci-
miento intrauterino y trombosis.
Las caractersticas clnicas del sndrome en orden de frecuencia son:
1. Abortos frecuentes en el primer trimestre del embarazo secundarios a trom-
bosis placentaria o vasculitis.
2. Prdida fetal recurrente en el segundo o tercer trimestres.
3. Trombocitopenia materna.
Cerca de 30% de las mujeres con APS padecen trombosis venosa durante el em-
barazo. La presencia de ACLA tambin se relaciona con un sndrome posparto
peculiar, que consiste en la presencia de picos febriles, dolor torcico de tipo
pleurtico, disnea y derrame pleural, infiltrados pulmonares en parche, cardio-
miopata y arritmias ventriculares, y la mayora de las veces se presenta dentro
de los primeros 10 das despus del parto. La mayora de las pacientes afectadas
se recuperan de manera espontnea, por lo que no se requiere ms que terapia sin-
tomtica. La paciente con ACLA tiene entre 50 y 75% de posibilidades de pr-
dida fetal, pero el adecuado manejo anticoagulante puede incrementar hasta 97%
la probabilidad de alcanzar un parto a trmino normal.
Las recomendaciones para el manejo del APS durante el embarazo estn vin-
culadas con un riesgo significativo tanto para la madre como para el feto. Como
resultado, la paciente slo debe ser tratada si hay indicios de que las complicacio-
nes mediadas por los APLA exceden los riesgos propuestos por el tratamiento.
El uso de corticosteroides se debe reservar para la mujer que cursa con APS
complicado con trombocitopenia clnicamente importante o LES. En las pacien-
tes con tratamiento con corticosteroides a largo plazo se debe vigilar el probable
desarrollo de complicaciones, como diabetes gestacional o hipertensin arterial
sistmica.
La AspirinaR inhibe la formacin de tromboxano y con ello se reduce el riesgo

de trombosis vascular mediada por las plaquetas. El cido acetilsaliclico se pue-
de utilizar durante el embarazo con mnimas complicaciones para el producto y
para la madre, y se puede continuar su administracin hasta el parto sin pruebas
de que su uso a bajas dosis incremente el riesgo de hemorragia epidural durante
los procedimientos de anestesia local. El uso de heparina mejora los resultados en
las pacientes con la enfermedad. La combinacin de bajas dosis de AspirinaR (81
mg al da) con heparina no fraccionada (5 000 U subcutneas cada 12 h) o la hepa-
rina de bajo peso molecular (HBPM) mejora los resultados, en comparacin con
el uso exclusivo de AspirinaR, en las mujeres con abortos recurrentes.
La paciente con APS bajo terapia con anticoagulacin oral y AspirinaR que
cuenta con el antecedente de trombosis arterial o venosa confirmada en embara-
zos previos debe recibir desde el momento de la confirmacin del embarazo con-
trol con HBPM en lugar de antagonistas de la vitamina K y continuar con la admi-
nistracin de AspirinaR. Para reducir el riesgo de sangrado al momento del parto
se recomienda inducir el parto vaginal a las 37 semanas, seguido por la sustitu-
cin de HBPM por antagonistas de la vitamina K, tan pronto se alcance la hemos-
tasia. Si la paciente tiene antecedentes de trombosis y no es tratada con dosis tera-
puticas de antagonistas de la vitamina K al momento de la prueba positiva de
embarazo, se recomienda el uso de HBPM a dosis profilctica a lo largo de la ges-
tacin, debido al alto riesgo de trombosis recurrente durante el mismo y el puer-
perio.
El uso de warfarina se debe evitar durante el embarazo, en especial en el primer
trimestre, debido a sus efectos teratognicos. Su uso se puede considerar durante
el segundo trimestre y de manera temprana en el tercer trimestre slo en las pa-
cientes con contraindicacin para la administracin de heparina no fraccionada
o HBPM; no obstante, el uso de warfarina en estas etapas se relaciona con anor-
malidades del sistema nervioso central, como atrofia ptica, retraso mental, re-
traso en el desarrollo, convulsiones y microcefalia. El uso de warfarina se debe

evitar despus del inicio del tercer trimestre debido a que atraviesa la placenta y
causa anticoagulacin fetal, con el riesgo potencial de sangrado mortal durante
el parto, incluida la hemorragia del sistema nervioso central.
No se recomienda la administracin de inmunoglobulina intravenosa en la pa-
ciente embarazada que padece APS.
En los ltimos aos se ha indicado que la trombofilia manifiesta muchas veces
es un desorden multigentico. El riesgo de trombosis se incrementa con la coexis-
tencia de mutacin del factor V de Leiden con deficiencia de protena C o S, con
deficiencia de antitrombina y mutacin de protrombina, con mutacin de metilte-
trahidrofolato reductasa o con anticuerpos antifosfolpidos.
La presencia de trombofilia per se, aun en el contexto de un estado protromb-
tico como lo es el embarazo, no necesariamente resulta en un evento trombtico.
La trombosis clnica es una enfermedad multifactorial que se origina de la inter-

accin entre factores congnitos y adquiridos, como son los cambios en la hemos-
tasia y en el flujo venoso, que se presentan durante el embarazo. El riesgo de desa-
rrollar trombosis clnica depende del tipo de trombofilia que se padece, del
nmero de trombofilias presentes, de los eventos tromboemblicos previos y de
los factores de riesgo adicionales, como la obesidad y el reposo en cama.
La deteccin general de trombofilia en las mujeres embarazadas no es apoyada
por la literatura mdica y no puede ser recomendada. No obstante, la deteccin
debe ser considerada en la mujer con antecedentes personales o familiares de
tromboembolismo venoso, as como en el caso de complicaciones obsttricas,
que incluyen abortos recurrentes, restriccin del crecimiento intrauterino, pree-
clampsia severa, desprendimiento placentario y muerte fetal intrauterina.
La deteccin de trombofilia tiene un valor limitado en la mujer embarazada,
porque el resultado no modifica el manejo clnico inmediato. Si se decide realizar
la deteccin, se debe hacer antes de iniciar la terapia anticoagulante o despus de
un mes de haber suspendido la anticoagulacin.
La bsqueda de trombofilia durante el embarazo necesita interpretarse con
precaucin, ya que los niveles de protena S disminuyen de manera fisiolgica,
existe resistencia a la protena C activada en 40% de los embarazos sin mutacin
del factor V de Leiden y los niveles de antitrombina pueden estar disminuidos en
presencia de una enfermedad trombtica aguda.
En adicin, la coexistencia de condiciones mdicas, como el sndrome nefrti-
co, est asociada con bajos niveles de antitrombina, y la enfermedad heptica
puede causar disminucin en los niveles de protenas C y S. La deteccin de los
genotipos del factor V de Leiden y de la protrombina G20210A puede ser inter-
pretada con seguridad en el transcurso del embarazo, as como en presencia de
enfermedad trombtica aguda.
FACTORES DE RIESGO CLNICOS ADICIONALES
Cesrea
La incidencia de trombosis venosa en el periodo posterior al parto se afecta por

la va de resolucin del parto. La cesrea se complica con trombosis venosa en
0.4 de cada 1 000 casos, comparado con 0.173 por cada 1 000 partos vaginales.
Las mujeres mayores de 35 aos de edad que se someten a una cesrea de urgen-
cia tienen ms posibilidades de presentar una trombosis venosa despus del parto,
aunque no un mayor riesgo de TEP, que las mujeres que se someten a una cesrea
electiva.
Historial de trombosis venosa

profunda o tromboembolia pulmonar
Entre 5 y 15% de las mujeres con historial de trombosis durante el embarazo se
encuentran en riesgo de padecer eventos recurrentes durante los embarazos sub-
secuentes.
Reposo en cama y obesidad

El Royal College of Obstetricians and Gynecologists considera como factores de
riesgo adicionales la edad mayor a 35 aos, un peso corporal aproximado de 80
kg, ms de cuatro embarazos, venas varicosas, preeclampsia, ciruga e inmovili-
zacin durante ms de cuatro das antes del parto.
Edad materna al momento del parto

La incidencia de TVP aumenta antes y despus del parto en las mujeres mayores
de 35 aos de edad. Una edad mayor de 35 aos se asocia con un aumento en el
riesgo de TEP con una incidencia de 0.4 por cada 1 000 vs. 0.11 por cada 1 000
embarazos de mujeres menores de 35 aos, por lo que una edad mayor de 35 aos
duplica el riesgo de TVP de TEP.
Otros factores
Otros factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad trombtica incluyen
una estancia prolongada en la sala de labor, inmovilidad despus del parto, para-
pleja, deshidratacin, condiciones inflamatorias e infecciosas, hemorragia obs-
ttrica mayor, uso de medicamentos intravenosos, hiperemesis gravdica y la pre-
sencia de algunas condiciones mdicas, como el sndrome nefrtico, la anemia

de clulas falciformes, las enfermedades mieloproliferativas y la hiperestimula-
cin ovrica.
EN EL PUERPERIO QUIRRGICO
La estratificacin de riesgo para el desarrollo de enfermedad tromboemblica ve-

nosa en el periodo posparto en pacientes sometidas a cesrea es la siguiente:
S Riesgo bajo: paciente menor de 35 aos de edad, embarazo no complicado
y cesrea electiva.
S Riesgo moderado: paciente mayor de 35 aos de edad, obesidad, varices,

infecciones recurrentes, inmovilizacin durante ms de cuatro das antes
del parto, preeclampsia y cesrea de emergencia.
S Riesgo alto: presencia de tres o ms factores de riesgo moderados, enfer-
medad tromboflica hereditaria o sndrome de anticuerpos antifosfolpidos,
historial familiar o personal de enfermedad tromboemblica venosa, histo-
rial de TEP y cesrea ms histerectoma.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO
La enfermedad tromboemblica venosa (ETV) incluye la trombosis venosa pro-

funda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP).
El embarazo se asocia con un aumento de riesgo de 5 a 10 veces de padecer
ETV. La trombosis venosa ocurre con una frecuencia de 0.5 a 2 por cada 1 000
embarazos. El riesgo relativo de ETV durante las primeras seis semanas despus
del parto es de 10 a 20 veces mayor que durante el embarazo. De 15 a 24% de las
pacientes embarazadas con TVP y no tratadas desarrollan TEP, con una mortali-
dad de 15%, de las cuales dos terceras partes ocurren dentro de los siguientes 30
min al evento emblico. La recurrencia de TEP en embarazos subsiguientes es
de 4 a 15%.
Los sntomas clsicos de ETV suelen ser menos especficos durante el emba-
razo. El edema y el dolor de los miembros plvicos, la disnea, la taquipnea, la
taquicardia y las palpitaciones son comunes durante un embarazo normal, por lo
que se debe mantener una alta sospecha clnica y realizar el diagnstico de ma-
nera apropiada.
La TVP suele afectar la mayora de las veces el miembro plvico izquierdo
(90% de los casos vs. 55% en las mujeres no embarazadas), quiz por compresin
de la vena iliaca izquierda.
La TEP se diagnostica con mayor frecuencia en el periodo posparto, en espe-
cial en el puerperio quirrgico.
Los estudios de gabinete a realizar en una mujer embarazada con sospecha de
TEP pueden resultar problemticos en lo que concierne a la exposicin fetal a la
radiacin. La radiacin ionizante le confiere riesgos teratognicos y oncognicos
al producto, por lo que se han examinado los peligros fetales de los procedimien-
tos radiolgicos utilizados en la evaluacin de la trombosis venosa.
La combinacin de radiografa simple de trax, gammagrama de ventilacin
y perfusin (V/Q) pulmonar y angiografa pulmonar provoca una exposicin fe-
tal menor de 0.5 rad, con un riesgo de cncer en los primeros 10 aos de vida de
cerca de 0.2%.
El estudio de medicina nuclear por s solo no parece incrementar los efectos

adversos durante el embarazo. Parece que la resonancia magntica no ocasiona
dao fetal a corto plazo; sin embargo, se desconocen los efectos sobre el producto
a largo plazo.
La medicin del dmero D es una importante herramienta diagnstica de ETV
en las mujeres no embarazadas, aunque el embarazo normal o complicado au-
menta los niveles de dicho marcador, por lo que carece de valor diagnstico en
estas pacientes. No obstante, una prueba negativa descarta la presencia de ETV.
Si se sospecha TVP durante el embarazo, se sugiere realizar una ultrasonogra-
fa de miembros plvicos (sensibilidad de 97% y especificidad de 94%). El resul-
tado negativo con baja sospecha clnica quiz no requiera mayor evaluacin; sin
embargo, algunos expertos recomiendan realizar ultrasonidos seriados cada siete
das, para descartar una probable propagacin del trombo. En caso de alta sospe-
cha clnica de TVP las opciones para realizar un diagnstico definitivo son la ve-
nografa o la venografa por resonancia magntica (con altos grados de sensibili-
dad y especificidad para la deteccin de trombosis en la vena iliaca) vs. la
ultrasonografa.
Ante la presencia de lumbalgia ms edema de miembro plvico se debe sospe-
char la existencia de trombosis de la vena iliaca, por lo que se debe realizar una
venografa o una venografa por resonancia magntica para un diagnstico defi-
nitivo, ya que la ultrasonografa no es sensible para la deteccin de trombos a ese
nivel. La gammagrafa V/Q es el estudio inicial recomendado despus de la ra-
diografa simple de trax en las pacientes con sospecha de padecer TEP. No obs-
tante que la TVP y la TEP son dos desrdenes muy relacionados que comparten
un mismo manejo inicial, algunos expertos recomiendan realizar una ultrasono-
grafa (para evitar la exposicin fetal a la radiacin) como una prueba inicial para
la evaluacin de la paciente embarazada en la que se sospecha TEP. Las pacientes
que resultan con estudio ultrasonogrfico positivo para TVP deben recibir trata-
miento y las que tienen un resultado negativo de trombosis deben realizarse otros
estudios.
La gammagrafa V/Q es la piedra angular para el diagnstico de TEP y se pue-
de realizar con seguridad durante el embarazo. El tecnecio 99m se excreta a tra-
vs de la leche materna, por lo que si la paciente se realiza el estudio despus del
parto deber alimentar al beb con frmula durante dos das. En las pacientes que
aun con estudio de medicina nuclear persisten sin un diagnstico definitivo y la
sospecha clnica de TEP es baja se recomienda realizar una ultrasonografa de
miembros plvicos, pero si la sospecha es moderada o alta, se debe realizar una
angiografa pulmonar, la cual constituye el estndar de oro para el diagnstico de
TEP.
La tomografa helicoidal ha adquirido popularidad para el diagnstico de TEP
y ha reemplazado inclusive a la medicina nuclear y a la angiografa pulmonar en
algunos casos; sin embargo, algunos expertos consideran que la sensibilidad de

la tomografa para la deteccin de TEP an es muy baja, sobre todo para la detec-
cin de embolismo de pequeos vasos. Falta an realizarse ms estudios para re-
comendar la tomografa helicoidal como una prueba inicial til en las pacientes
embarazadas con sospecha de TEP.
La angiografa con gadolinio por resonancia magntica muestra una sensibili-
dad de 100% y una especificidad de 95% para TEP; no obstante, puede pasar
inadvertido el embolismo de pequeos vasos. El uso de gadolinio no se aprueba
durante el embarazo, ya que atraviesa la barrera placentaria y se considera un me-
dicamento clase C.
TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO

VENOSO EN EL EMBARAZO
Durante el embarazo se debe considerar la seguridad de la terapia antitrombtica

para el producto y para la madre.
La heparina no fraccionada y la HBPM no atraviesan la barrera placentaria,
por lo que no causan hemorragia fetal o defectos al nacimiento, aunque s puede
ocurrir una hemorragia uteroplacentaria.
La seguridad en el uso de heparina no fraccionada y de HBPM durante el em-
barazo ha quedado bien establecida. En contraste, los derivados de cumarina atra-
viesan la barrera placentaria y pueden causar malformaciones y hemorragia fetal,
por lo que se deben evitar durante el embarazo.
La HBPM es la terapia antitrombtica de eleccin durante el embarazo, aun-
que su alto costo puede ser limitante en algunos casos; ofrece las siguientes venta-
jas: la dosis se establece en relacin con el peso corporal de la paciente sin necesi-
dad de monitorear los tiempos de coagulacin y se relaciona con una baja
incidencia de trombocitopenia y de osteoporosis inducidas por heparina.
En caso de utilizar heparina no fraccionada se recomienda realizar la cuenta
plaquetaria de manera peridica durante las tres primeras semanas de terapia, as
como administrar suplementos con dosis adecuadas de vitamina D y calcio para
disminuir el riesgo de osteopenia.
El tratamiento de la trombosis venosa se debe realizar al menos entre tres y seis
meses. Si el evento ocurre en etapas tempranas del embarazo, despus de concluir
el tratamiento para la trombosis venosa se debe continuar con terapia profilctica
con heparina no fraccionada o HBPM al menos durante seis semanas despus del
parto.
La HBPM se debe suspender 24 h antes de la induccin electiva del parto, para
disminuir el riesgo de sangrado durante el mismo. Para disminuir el riesgo de he-
matoma epidural la anestesia se debe realizar a las 12 h despus de la ltima admi-

nistracin de HBPM a dosis profilctica y a las 24 h despus de una dosis de anti-
coagulacin total.
Despus del parto se puede sustituir la administracin de heparina por anticoa-
gulantes orales. Ni la warfarina ni las heparinas son secretadas por la leche
materna. En el caso de TEP inestable durante el embarazo se requieren ms estu-
dios para establecer la seguridad y eficacia del uso de agentes trombolticos,
embolectoma y colocacin de filtro en la vena cava inferior. Algunos reportes
indican que la terapia tromboltica (con tPA) se asocia con una menor incidencia
de prdida fetal que la embolectoma (prdida fetal de 20 a 40%), por lo que esta
ltima se debe reservar para los casos en los que est en peligro la vida de la pa-
ciente.
Las indicaciones para la colocacin de filtro en la vena cava inferior durante
el embarazo son las mismas que para la paciente no embarazada:
1. Paciente con ETV aguda y contraindicacin para terapia anticoagulante.
2. Paciente con episodio de ETV, incluso con terapia anticoagulante ptima.
3. Paciente crticamente enferma en riesgo de embolismo recurrente que pue-
de ser fatal.
Las recomendaciones establecidas durante la Sptima Conferencia de Terapia
Antitrombtica del ACCP para el manejo de la enfermedad tromboemblica ve-
nosa durante el embarazo son:
S Dosis ajustadas de HBPM a lo largo del embarazo o heparina no fracciona-
da intravenosa (bolo seguido de infusin continua para mantener el TPTa
en rango teraputico) durante al menos cinco das, seguidas de dosis ajusta-
das de heparina no fraccionada o HBPM el resto del embarazo.
S Los anticoagulantes se deben administrar al menos hasta seis semanas des-
pus del parto.

S Suspender la anticoagulacin 24 h antes de la induccin.
El cuadro 182 incluye las recomendaciones del ACCP para la prevencin de en-
fermedad tromboemblica durante el embarazo ante distintas condiciones clni-
cas y de acuerdo con los siguientes trminos:
S Heparina no fraccionada (HNF). Minidosis de 5 000 IU subcutneas cada
12 h; dosis moderada o dosis ajustada (subcutnea cada 12 h) hasta un nivel
de antiXa de 0.1 a 0.3 IU/mL; dosis ajustada subcutnea cada 12 h, hasta
un rango teraputico de TPTa.
S Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Profilctica con enoxaparina
(40 mg subcutnea cada 24 h) o dalteparina (5 000 IU subcutnea cada 24 h),
o cualquier HBPM ajustada a un nivel antiXa de 0.2 a 0.6 IU/mL. Dosis
Cuadro 182. Pacientes con riesgo creciente de padecer

enfermedad tromboemblica venosa
Caractersticas Recomendacin
ETV previa con factor de riesgo transitorio; Vigilancia y anticoagulantes posteriores al
ausencia factores de riesgo en ese parto
momento
Si el evento previo fue durante un embarazo o Profilaxis anticoagulante prenatal
se relaciona con estrgenos, o en ese
momento hay factores de riesgo (como
obesidad)
Pacientes con un episodio idioptico de ETV HBPM profilctica; minidosis de HNF; dosis
que no reciben anticoagulacin a largo moderada de HNF; vigilancia ms anticoa-
plazo gulantes posparto
Pacientes con episodio previo de ETV y trom- Dosis intermedia o profilctica de HBPM; mini-
bofilia (confirmada por laboratorio), o histo- dosis; dosis moderada de HNF ms anti-
rial familiar de trombosis que no se trat coagulantes posparto
con terapia anticoagulante a largo plazo
En deficiencia de antitrombina, heterocigoto Dosis intermedia profilctica de HBPM; dosis
para protrombina G20210A o FVL u homo- moderada de HNF
cigoto para estas condiciones con historial
de ETV
Paciente con dos o ms episodios de ETV; Dosis ajustada de HBPM; dosis ajustada de
mujer que recibe anticoagulantes a largo HNF seguida de anticoagulantes a largo
plazo plazo despus del parto
Todas las mujeres con evento previo de ETV Usar medias elsticas antes y despus del
parto
ETV = enfermedad tromboemblica venosa; HNF = heparina no fraccionada; HBPM = heparina
de bajo peso molecular; FVL = factor V de Leiden.
ajustada a peso, como dalteparina (200 IU/kg una vez al da) o enoxaparina
(1 mg/kg cada 12 h va subcutnea).
S Anticoagulantes despus del parto. Warfarina durante cuatro a seis semanas
(INR 2.0 a 3.0) inicialmente con HNF o HBPM.
En el cuadro 183 se muestran las recomendaciones para la profilaxis en la pa-
ciente embarazada con aumento del riesgo de prdida del embarazo.
EVENTO CEREBROVASCULAR
ISQUMICO EN EL EMBARAZO
El evento vascular cerebral (EVC) es una condicin poco comn durante el em-
barazo y el puerperio con una importante morbimortalidad materna y fetal, y una
incidencia de entre 5 y 15 por cada 100 000 partos. Cinco por ciento de las muer-
tes maternas corresponden a EVC, ya que la mujer que padece un evento durante
el embarazo presenta un rango de mortalidad de 0 a 38%. Adems de la mortali-
Cuadro 183. Profilaxis en la paciente embarazada

con alto riesgo de prdida del embarazo
Caractersticas Recomendacin
Mujer con tres o ms abortos; mujer con pree- Deteccin para trombofilia congnita y APLA
clampsia grave o recurrente, o muerte
intrauterina inexplicable
Pacientes embarazadas con APLA y antece- Antes del parto: AspirinaR ms minidosis o
dentes de dos o ms prdidas de embarazo dosis moderada de HNF o HBPM profilc-
temprano, o una o ms prdidas de emba- tica
razo tardo; preeclampsia
Paciente homocigoto para la variante (C677T) Suplementos de cido flico antes de la con-
de MTHFR cepcin y tan pronto como sea posible
durante el embarazo
Paciente con trombofilia congnita y abortos Terapia con bajas dosis de AspirinaR ms
recurrentes, prdida tarda o en el segundo minidosis de heparina o HBPM profilctica.
trimestre, preeclampsia grave o recurrente Anticoagulantes posparto
Paciente con APLA e historial de trombosis Dosis ajustada de HPM o HNF ms bajas
venosa bajo terapia anticoagulante a largo dosis de AspirinaR y reinicio de la anticoa-
plazo gulacin a largo plazo despus del parto
Paciente con APLA sin antecedentes de trom- Vigilancia, minidosis de HNF, HBPM profilc-
bosis o prdida del embarazo se debe con- tica y bajas dosis de AspirinaR (de 75 a
siderar de alto riesgo para trombosis y pr- 162 mg/da)
dida del embarazo
APLA = anticuerpos antifosfolpidos; HNF = heparina no fraccionada; HBPM = heparina de bajo
peso molecular; MTHFR = metiltetrahidrofolato.
dad materna, las complicaciones por enfermedad cerebrovascular en esta pobla-

cin incluyen parto prematuro, mortalidad fetal y alguna deficiencia neurolgica
residual, la cual ocurre entre 42 y 63% de las supervivientes.
Los eventos suelen presentarse en torno al parto y ms de 60% de ellos dentro
de las siguientes seis semanas.
Embolismo cardiognico
El embolismo cardiognico constituye la etiologa ms frecuente de EVC isqu-
mico durante el embarazo. Los mecanismos cardiognicos se dividen en anorma-
lidades estructurales (congnitas o adquiridas), alteraciones en la conduccin y
falla inotrpica.
Las anormalidades estructurales incluyen los defectos congnitos, como la
presencia de un defecto septal auricular, foramen oval permeable y aneurisma
septal auricular. Los defectos valvulares congnitos o adquiridos y las prtesis
valvulares constituyen otras causas estructurales de EVC isqumico.
La endocarditis infecciosa se asocia con embolismo cerebral en 20% de los ca-
sos, donde el Streptococcus viridans y el Staphylococcus aureus son los agentes
infecciosos ms frecuentes durante el embarazo.
Las endocarditis no infecciosas (LibmanSacks o marntica) tambin pueden

resultar en embolizacin del sistema nervioso central. La endocarditis de Lib-
manSacks surge en la tercera parte de las pacientes con sndrome de anticuerpos
antifosfolpidos. Las arritmias cardiacas, como la fibrilacin auricular, represen-
tan un riesgo de embolismo sistmico de 10 a 23% y de embolismo cerebral de
2 a 10%. La fibrilacin auricular durante el embarazo casi siempre es secundaria
a enfermedad valvular o alteraciones metablicas.
La miocardiopata durante el parto es una causa extremadamente rara de is-
quemia cerebral en las pacientes embarazadas. Su etiologa se desconoce y su
mecanismo es secundario a hipoperfusin relacionada con falla en la funcin car-
diaca o como resultado de embolizacin de trombos murales a los vasos cerebra-
les. El estudio de la paciente embarazada con EVC isqumico en la que se sospe-
cha un origen cardiognico debe incluir un electrocardiograma, un Holter
cardiaco de 24 h o una telemetra para la deteccin de arritmias o trastornos de
la conduccin cardiaca, as como un ecocardiograma, de preferencia transesof-
gico, que se considera seguro durante el embarazo.
Anormalidades hematolgicas
La presencia de anormalidades hematolgicas, como las trombofilias descritas,

incluido el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, puede resultar en EVC is-
qumico.
La crisis de clulas falciformes es comn en las pacientes embarazadas y pue-
de originar isquemia cerebral por un aumento en la viscosidad sangunea y esta-
sis. La prpura trombocitopnica trombtica es tres veces ms frecuente en las
pacientes embarazadas y suele cursar con isquemia cerebral y encefalopata de
manera secundaria a la oclusin de arteriolas cerebrales por microtrombos.
Otra causa poco comn de EVC isqumico durante el embarazo es el embolis-
mo de lquido amnitico, que la mayora de las veces se presenta con disnea, cia-
nosis, estado de choque y convulsiones, en cuyo caso las manifestaciones neuro-
lgicas suelen presentarse por un dao hipxico difuso; no obstante, puede
ocurrir embolismo paradjico con manifestaciones neurolgicas focales.
Enfermedad arterial
Las cuatro alteraciones arteriales ms comunes asociadas con embolismo son la

aterosclerosis, la enfermedad de Takayasu, la enfermedad de Moya Moya y la di-
seccin arterial.
La aterosclerosis causa de 15 a 25% de los infartos cerebrales que ocurren du-
rante el embarazo. Las mujeres afectadas con aterosclerosis en general tienen al-
rededor de 30 aos de edad, son fumadoras y padecen hipertensin arterial sist-

mica o diabetes mellitus, o ambas. La enfermedad de Takayasu es una arteriopata
progresiva que involucra a la aorta y a sus ramas, y se presenta habitualmente
entre las mujeres menores de 45 aos de edad. La enfermedad de Moya Moya es
una vasculopata progresiva que afecta las arterias cartidas intracraneales y sus
ramas terminales, que puede progresar durante el embarazo y conducir a un EVC.
TRATAMIENTO DEL ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

ISQUMICO AGUDO EN LA PACIENTE EMBARAZADA
El tratamiento del EVC isqumico agudo incluye el manejo mdico de emergen-

cia bsico. El uso de terapia tromboltica en las pacientes embarazadas es limi-
tado hasta el momento como reporte de casos. La administracin de tPA durante
el embarazo no constituye una contraindicacin absoluta; sin embargo, es un me-
dicamento clase C.
La anticoagulacin puede prevenir la propagacin del trombo de manera efec-
tiva tanto en la trombosis arterial como en la venosa. Las pacientes candidatas a
anticoagulacin son las que tienen fibrilacin auricular, hipercoagulabilidad,
trombosis venosa, diseccin arterial aguda y prtesis valvular cardiaca.
El manejo anticoagulante en la paciente embarazada se debe hacer con la ad-
ministracin de heparina no fraccionada o HBPM, y se debe posponer el uso de
antagonistas de la vitamina K hasta el periodo posterior al parto. En caso de un lap-
so de gestacin menor de 34 semanas se deben administrar esteroides para la ma-
duracin pulmonar fetal si se considera el parto temprano e iniciar la administra-
cin de heparina seis horas despus del parto vaginal o 12 h despus de la cesrea.
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL EN EL EMBARAZO
La paciente embarazada tiene un riesgo aumentado de padecer trombosis venosa

intracraneal por los mecanismos descritos, con una incidencia de 40 a 50 por cada
10 000 nacimientos. Los senos sagital y transverso son los ms afectados, y es
ms comn que se presente en el puerperio que durante el embarazo. Al ocurrir
una trombosis venosa intracraneal se altera la reabsorcin de lquido cefalorra-
qudeo, lo cual conlleva un aumento de la presin intracraneal. Las pacientes pue-
den presentar cefalea, convulsiones, manifestaciones neurolgicas focales y dis-
minucin en el estado de conciencia. Adems, la presencia de nuseas, vmito,
papiledema y deterioro del estado neurolgico indican la presencia del trastorno.
El diagnstico de trombosis venosa intracraneal requiere la evaluacin clnica y

la demostracin del trombo a travs de un estudio de imagen apropiado. Las ve-
nografas por tomografa computarizada y por resonancia magntica son los estu-
dios ms sensibles; sin embargo, el seno con trombosis puede detectarse a travs
de una tomografa o de una resonancia magntica simples. La heparina es la pie-
dra angular del tratamiento de las pacientes embarazadas (captulo 10).
PRTESIS VALVULAR CARDIACA EN EL EMBARAZO
En general, el riesgo de tromboembolismo es mayor con las vlvulas de genera-

ciones anteriores en la posicin mitral, como las de BjorkShiley, en compara-
cin con las St. Jude. No obstante, el riesgo de trombosis valvular resulta en ran-
gos de mortalidad de 10 a 40%.
De acuerdo con la Sptima Conferencia de Terapia Antitrombtica, estableci-
da en 2004, se recomienda una de las siguientes terapias antitrombticas en la
mujer embarazada con prtesis valvular cardiaca:
S Dosis ajustada de HBPM dos veces al da durante el embarazo, a dosis ajus-

tada para alcanzar luego de cuatro horas de la administracin niveles de
antiXa de 1.0 a 1.2 U/mL (de preferencia) o de acuerdo con el peso.
S Dosis ajustada de HNF, por ejemplo subcutnea cada 12 h para mantener
el TPTa al menos dos veces el control o un nivel antiXa de 0.35 a 0.7 U/mL.
S HNF o HBPM hasta la decimotercera semana de gestacin, para cambiar
a warfarina a mediados del tercer trimestre y despus restablecer el uso de
HNF o HBPM.
S En la paciente con prtesis valvular cardiaca y alto riesgo se sugiere agregar
dosis bajas de AspirinaR (de 75 a 162 mg/da).
La Sociedad Europea de Cardiologa y el American College of Cardiology/Amer-

ican Heart Association (ACC/AHA), en sus ms recientes guas, establecidas en
1998, no recomiendan an el uso de HBPM, pues no se tienen datos consistentes
de su uso en este contexto.
S Ambas sociedades recomiendan el uso de warfarina como anticoagulante

para la paciente embarazada con prtesis valvular cardiaca durante las pri-
meras 37 semanas de gestacin.
S Si en la paciente no se desea utilizar warfarina durante el primer trimestre
porque tiene un alto riesgo de sufrir tromboembolismo (incluidas las que
tienen antecedentes de evento trombtico o vlvula mecnica de generacio-
nes pasadas en posicin mitral), la ACC/AHA recomienda el uso continuo
Cuadro 184. Profilaxis propuesta por Elkayam a la Sociedad Europea de

Cardiologa para pacientes embarazadas con prtesis valvular cardiaca
Riesgo alto Riesgo bajo
PVC de primera generacin en posicin mitral, PVC de segunda generacin o cualquier tipo
FA, antecedentes de tromboembolismo de vlvula en posicin artica
bajo, anticoagulacin
Warfarina (INR 2.53.5) durante 35 semanas HNF SC (TPTa 2.03.0) o HBPM (antiXa pre-
seguida de HNF IV (TPTa de 2.5 a 3.5) ms dosis ~ 0.6) durante 12 semanas seguido
ASA de 80 a 100 mg al da de warfarina (INR 2.53.0) hasta la semana
35, despus HNF SC (TPT 2.03.0) o
HBPM (antiXa predosis ~ 0.6)
o o
HNF SC (TPTa > 2.5) o HBPM (antiXa predo- HNF SC (TPTa de 2.0 a 3.0) o HBPM (antiXa
sis ~ 0.7) durante 12 semanas seguido de predosis ~ 0.6) a lo largo del embarazo
warfarina (INR 2.53.5) hasta las 35 sema-
nas; despus continuar con HNF IV (TPT >
2.5) o HBPM (antiXa predosis ~ 0.7) ms
ASA de 80 a 100 mg al da
PVC = prtesis valvular cardiaca; FA = fibrilacin auricular; INR = International Normalized Ratio;
TPTa = tiempo parcial de tromboplastina activada; HNF = heparina no fraccionada; SC = subcut-
neo; IV = intravenoso; ASA = cido acetilsaliclico; HBPM = heparina de bajo peso molecular.
intravenoso de heparina no fraccionada y mantener el TPTa de dos a tres

veces el control. O bien, si la paciente tiene un bajo riesgo de padecer trom-
boembolismo y decide no tomar warfarina, debe recibir dosis ajustada de
heparina subcutnea hasta alcanzar el TPTa deseado de dos a tres veces el
control.
S La heparina no fraccionada debe reemplazar a la warfarina despus de la
trigsima sexta semana de gestacin.
S Una vez que se alcanza la hemostasia despus del parto, la heparina se debe rea-
nudar entre 4 y 6 h despus del mismo con inicio concomitante de warfarina.
La incorporacin de la HBPM a las recomendaciones anteriores la propuso Elka-

yam a la Sociedad Europea de Cardiologa en septiembre de 2005. No obstante,
dichas propuestas no tienen el apoyo oficial de la Sociedad Europea, ACC o
AHA, stas van a influir en las siguientes guas (cuadro 184).
SEGURIDAD DE LA HEPARINA DE BAJO PESO

MOLECULAR DURANTE EL EMBARAZO
Las ventajas que ofrece el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) du-
rante el embarazo son:
1. La HBPM no atraviesa la barrera placentaria.

2. Se aplica una sola vez al da y tiene una respuesta anticoagulante ms prede-
cible que la heparina no fraccionada.
3. El riesgo de osteoporosis es menor con la HBPM que con la heparina no
fraccionada.
4. La incidencia de sndrome de trombocitopenia inducida por heparina es
menor con la HBPM que con la heparina no fraccionada.
5. En la mayora de los casos no es necesario el monitoreo de la actividad de
antiXa.
INDICACIONES PARA LA MEDICIN DE LOS NIVELES DE

ANTIXA CON HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
S Falla renal.
S Hipotensin o escasa perfusin tisular.
S Obesidad (> 80 kg o ndice de masa corporal > 30 kg/m2).
S Bajo peso (< 50 kg o ndice de masa corporal < 22 kg/m2).
S Cambios en los eventos clnicos (sangrado, trombosis y otros).
S Embarazo.
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19
Anticonceptivos orales, terapia
hormonal sustitutiva y trombosis
A principios de la dcada de 1960, poco tiempo despus de la introduccin de los

anticonceptivos orales (ACOS), se report el primer caso de trombosis venosa
profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP) en una mujer que los consu-
ma. Ms tarde su uso se vincul con infarto agudo del miocardio (IAM) y evento
cerebrovascular (ECV). Dicha asociacin se confirm en 1985 tras una crtica
evaluacin y estudios epidemiolgicos, donde los ahora llamados ACOS de pri-
mera generacin (50 mg de estrgeno y progestgenos) mostraron un riesgo in-
crementado de seis a ocho veces de padecer TEP, de dos a cuatro veces de sufrir
IAM y de dos a seis veces de sufrir ECV. El aumento en el riesgo de TVP y TEP
se relacion con el componente estrognico, mientras que los progestgenos se
relacionaron con cambios en el metabolismo de los lpidos y los carbohidratos
(aterosclerosis).
Por lo anterior, en el decenio de 1970 se realizaron dos cambios en la frmula:

se disminuy la dosis de estrgeno de 50 mg a entre 30 y 35 mg y se agreg levo-
norgestrel como progestgeno, dando lugar a los ahora llamados ACOS de se-
gunda generacin. Este cambio en la formulacin disminuy el riesgo de IAM,
ECV, TVP y, sobre todo, de TEP.
Durante la dcada de 1980 se realiz otro cambio en la frmula para mejorar la
seguridad de los ACOS, donde el contenido estrognico disminuy de 30 a 20 mg
y se introdujeron tres nuevos progestgenos: desogestrel, gestodene y norgesti-
mato. De manera sorprendente, varios estudios epidemiolgicos indican que es-
tos ACOS de tercera generacin elevan el riesgo de padecer TVP y TEP, en com-
paracin con los de segunda generacin.
291
Los progestgenos de los ACOS contribuyen tambin a un incremento en el

riesgo de sufrir enfermedad trombtica. Las progestinas de tercera generacin
aumentan el riesgo de TVP ms que las de segunda generacin; no obstante, las
primeras aumentan las lipoprotenas de alta densidad, lo cual indica que pueden
conferir un bajo riesgo para el desarrollo de trombosis arterial. Los ACOS ms
recientes contienen acetato de ciproterona o drospirenona.
MECANISMOS TROMBTICOS
DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
Los efectos protrombticos potenciales de los ACOS incluyen un incremento en

los niveles de los factores de la coagulacin y una disminucin en los niveles de
antitrombina y protena S. Dentro de los efectos procoagulantes de los ACOS se
encuentran el incremento en los niveles de protrombina, factor VII, factor VIII,
factor X, fibringeno y plasmingeno, y una disminucin en los niveles del factor
V. Dichos cambios son ms pronunciados despus del uso de los ACOS de tercera
generacin que los de segunda generacin.
Los estrgenos causan una activacin del sistema fibrinoltico dosisdepen-
diente con cambios en los niveles del plasmingeno, del activador tisular del
plasmingeno y del complejo plasmingenoplasmina.
La base molecular de la resistencia adquirida a la protena C durante el uso de
los ACOS se desconoce. La disminucin de los niveles de protena S y del cofac-
tor de la protena C activada slo explica de manera parcial la resistencia a la pro-
tena C activada que se encuentra en las mujeres que los consumen.
EFECTO DE LOS ANTICONCEPTIVOS

ORALES SOBRE EL PERFIL DE LPIDOS
Los estrgenos tienen un efecto favorable sobre los lpidos sricos y las lipopro-
tenas, ya que producen un aumento de las lipoprotenas de alta densidad (HDL)
y una disminucin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y del colesterol
total. Por otro lado, los progestgenos disminuyen las HDL y el colesterol total,
y provocan un aumento de las LDL.
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis asociada con el

uso de anticonceptivos orales se encuentran los que se incluyen en el cuadro
191.
Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva y trombosis 293
Cuadro 191. Factores de riesgo para trombosis asociada

con el consumo de anticonceptivos orales
Uso inicial
Mayor edad
Dosis de estrgeno
Tipo de progestgeno
Tabaquismo
Obesidad
Estado de salud
Mutacin del factor V de Leiden
Otras trombofilias hereditarias
Uso inicial
El mayor riesgo de trombosis surge durante el primer ao de uso de los ACOS

independientemente del tipo de formulacin.
Mayor edad
El riesgo de trombosis venosa asociada con el uso de ACOS se incrementa en las

pacientes mayores de 35 aos de edad.
Dosis de estrgeno y tipo de progestgeno

Los estrgenos poseen un efecto dosisdependiente sobre el riesgo de trombosis.

El riesgo de trombosis venosa es mayor luego del uso de ACOS de tercera genera-
cin que de los de segunda generacin.
Tabaquismo
El tabaquismo es el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de

IAM en las pacientes que consumen ACOS. Aun en pacientes fumadoras (w 15
cigarros al da) que no consumen hormonales el riesgo de IAM se incrementa de
3 a 11 veces. Sin embargo, el uso combinado de ACOS con tabaquismo genera
un sinergismo con un aumento de 30 veces del riesgo relativo de IAM.
La hipertensin arterial sistmica representa otro factor de riesgo independiente

para el desarrollo de IAM. El uso de ACOS en pacientes con historial de hiperten-
sin arterial sistmica incrementa 17 veces el riesgo relativo de sufrir IAM.
Otros
Otros factores incrementan el riesgo de trombosis venosa al vincularse con el uso

de ACOS, como el aumento en el ndice de masa corporal, la inmovilizacin, etc.
La recurrencia de trombosis venosa en las mujeres que continan usando
ACOS despus de un evento trombtico es de 28 por cada 1 000 casos al ao,
mientras que el riesgo de recurrencia en las mujeres que los suspenden es de 12.9
por cada 1 000 casos al ao.
Susceptibilidad al estado protrombtico
En 1993 Dahlbck describi la resistencia a la protena C activada como una con-

dicin protrombtica hereditaria que disminuye la respuesta anticoagulante a la
protena C activada. Un ao ms tarde, las bases moleculares identificaron una
mutacin en el factor V de la coagulacin (la sustitucin de adenina por guanina
en el nucletido 1691), en uno de los sitios donde la protena C activada se acopla
con el factor V y lo inactiva. Dicho factor se conoce como el factor V de Leiden;
su prevalencia es de 5% en las personas de raza blanca y de 20 a 40% en los pa-
cientes con TVP o TEP.
La presencia de la mutacin incrementa en gran medida el riesgo de trombosis
en las mujeres que consumen ACOS. El riesgo de enfermedad trombtica est
aumentado por un factor de 4 en las mujeres que consumen ACOS, pero que no
presentan la mutacin; por un factor de 7 en las que padecen la mutacin, pero
no consumen ACOS; y por un factor incrementado de 35 en las que presentan la
mutacin del factor V de Leiden y consumen ACOS. De las pacientes que presen-
tan TVP con el consumo de ACOS, entre 14 y 40% padecen la mutacin.
No obstante, otros defectos protrombticos hereditarios, como la mutacin del
gen de protrombina G20210A que se encuentra entre 3 y 4% de la poblacin
general de raza blanca y entre 12 y 16% de los pacientes que presentan TVP,
la metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR 677TT), la deficiencia de prote-
na C, protena S o antitrombina, presentan una menor prevalencia que la muta-
cin del factor V de Leiden, y las pacientes que los padecen y consumen ACOS
adquieren un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad trombtica.
En los ltimos aos se ha descrito una resistencia adquirida a la protena C por

parte de las mujeres embarazadas y de las que usan ACOS. Dicha resistencia es
independiente de las mutaciones descritas. Esta forma de resistencia adquirida
se presenta en 12% de la poblacin sana y es independiente del tiempo de uso de
ACOS, del tipo de formulacin y de la dosis de estrgeno o progestgeno; sin em-
bargo, los ACOS de tercera generacin generan mayor resistencia que los de se-
gunda.
TROMBOSIS ARTERIAL RELACIONADA

CON LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
No existe un incremento significativo en el riesgo de ECV isqumico en las pa-

cientes que consumen ACOS con bajas dosis de estrgenos (< 50 mg); sin embar-
go, el riesgo relativo de ECV hemorrgico se incrementa tres veces en las pacien-
tes de 35 aos de edad o mayores con historial de tabaquismo que consumen
ACOS. La presencia de hipertensin arterial sistmica tiene mayor efecto sobre
el EVC hemorrgico que sobre el isqumico entre las pacientes que consumen
hormonales.
Los principales factores de riesgo para ECV isqumico vinculados con el uso
de ACOS son la presencia de trombofilias hereditarias, el tabaquismo, la hiper-
tensin arterial sistmica, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus, la migraa
y la obesidad. El riesgo de ECV en las pacientes que consumen ACOS y padecen
la mutacin del factor V de Leiden perece incrementarse 11 veces, mientras que
el riesgo asociado con MTHFR 677 TT es cinco veces mayor que en las mujeres
sin el polimorfismo.
Las pacientes que consumen ACOS y tienen factores de riesgo (como taba-
quismo e hipertensin arterial sistmica) para cardiopata isqumica tienen un es-
pecial riesgo de sufrir IAM. Los ACOS tambin incrementan el riesgo de enfer-
medad arterial perifrica.
SE DEBE DETECTAR LA TROMBOFILIA

ANTES DE INICIAR LA TERAPIA CON ACOS?
Aunque la presencia de trombofilias hereditarias incrementa el riesgo de trombo-

sis venosa en pacientes que consumen ACOS, la deteccin de trastornos, como
la deficiencia de antitrombina, protena C y protena S, no es una medida prctica
dada su baja prevalencia en la poblacin general y lo complejo que resulta su
identificacin.
La mutacin del factor V de Leiden tiene una mayor prevalencia en la pobla-

cin general, como se mencion; sin embargo, su deteccin resulta costosa y se
argumenta que su identificacin slo podra prever pocos casos de embolia pul-
monar masiva, mientras que los beneficios potenciales contraceptivos de los
ACOS favorecen a una gran cantidad de mujeres.
Una adecuada historia clnica que haga hincapi en los antecedentes familiares
y una detallada exploracin fsica pueden ayudar a seleccionar a las pacientes en
las que la deteccin temprana de trombofilias hereditarias antes de la administra-
cin de ACOS puede ser de utilidad. No obstante, una historia familiar de trom-
boembolismo venoso tiene un bajo valor predictivo positivo para defectos gen-
ticos tromboflicos.
SE CONOCEN TODAS LAS TROMBOFILIAS?
A travs de los aos se han identificado cada vez ms mutaciones que pueden in-
crementar el riesgo de trombosis. Aunque existe una lista de mutaciones del fac-
tor V cada una lleva el nombre de la ciudad donde se estableci la mutacin:
Leiden, Hong Kong, Cambridge, Liverpool, etc., se espera que con el adveni-
miento de sofisticados laboratorios de anlisis se identifiquen ms mutaciones y
nuevos factores tromboflicos.
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA
Los procedimientos de fertilizacin in vitro comprenden la estimulacin ovrica

mediante la administracin de anlogos de hormona de liberacin de gonadotro-
pinas y gonadotropinas exgenas. Una hiperestimulacin ovrica se caracteriza
por la presencia de derrame pleural, ascitis y disminucin del volumen intravas-
cular, lo cual complica entre 1 y 2% de los ciclos de fertilizacin in vitro. La hipe-
restimulacin ovrica se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y con un
incremento en el riesgo de sufrir trombosis venosa y trombosis arterial.
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA Y TROMBOSIS
Las mujeres menores de 50 aos de edad tienen una menor incidencia de enfer-
medades cardiovasculares (en especial aterosclerosis) que los hombres de su mis-
ma edad. Antes de los 50 aos la relacin de enfermedad cardiovascular es de 1:2
entre mujeres y hombres, pero es de 1:1 a los 80 aos de edad. Una disminucin
en esta relacin se asocia con el inicio de la menopausia. Estas observaciones

indican que las hormonas sexuales femeninas, sobre todo el estradiol y la proges-
terona, protegen contra la enfermedad cardiovascular.
La enfermedad arterial coronaria por aterosclerosis es menos frecuente en las
mujeres premenopusicas. La aterosclerosis se relaciona con el metabolismo de
los lpidos, en especial con las lipoprotenas de alta densidad (HDL) y las lipopro-
tenas de baja densidad (LDL). La mujer premenopusica suele presentar un per-
fil de lpidos en mejores condiciones que un hombre de su misma edad o que la
mujer posmenopusica. Adems, existen cambios en el sistema hemosttico rela-
cionados con la edad. Los niveles plasmticos del fibringeno y del factor VII
aumentan con la edad y ambos han sido descritos como factores de riesgo inde-
pendientes para el desarrollo de trombosis arterial.
La terapia hormonal sustitutiva (THS) se puede administrar en forma oral,
transdrmica o transvaginal en las mujeres que ya pasaron la menopausia o estn
en ella. En Amrica del Norte se administran con mayor frecuencia en forma de
estrgenos de equino conjugados, mientras que en Europa se recurre al estradiol
sinttico. Usualmente se agrega un progestgeno al tratamiento (combinado o se-
cuencial) para evitar la hiperplasia qustica endometrial (o foco endometrial en
la mujer con histerectoma previa).
El uso de THS incrementa el riesgo de trombosis venosa, tal como lo inform
el reporte inicial del Womens Health Initiative Trial publicado en julio de 2002.
Este estudio prospectivo, doble ciego, evalu los riesgos y beneficios de la THS
en ms de 16 000 mujeres posmenopusicas. El estudio concluy su desarrollo de
manera temprana, debido a que los efectos adversos excedieron los beneficios, ya
que las mujeres que recibieron la terapia hormonal presentaron un riesgo duplicado
de eventos trombticos venosos, incluidas TVP y TEP; no obstante, dicho riesgo
disminuye con el tiempo de uso. Las mujeres con antecedentes de trombosis veno-
sa tambin tienen un mayor riesgo de recurrencia con el uso de THS.
No existe una diferencia significativa del riesgo de trombosis venosa entre las
distintas frmulas y concentraciones de estrgeno, as como tampoco en su va
de administracin. Los efectos de la THS sobre el sistema de la coagulacin son
similares a los que ejercen los ACOS (cuadro 192).
La THS causa una significativa disminucin de los inhibidores de la coagula-
cin, excepto de la protena S libre, y un incremento en los fragmentos de pro-
trombina y dmero D. Estos cambios son ms pronunciados en las mujeres que
desarrollan TVP recurrente, lo cual indica que algunas mujeres son hiperreacti-
vas a los efectos estrognicos sobre el sistema de la coagulacin.
La actividad trombognica de los estrgenos orales quiz est relacionada con
su metabolismo heptico en su primer paso luego de su absorcin, el cual puede
ser evitado por la administracin parenteral o transdrmica. Los efectos de los
estrgenos transdrmicos sobre el sistema de la coagulacin no son los mismos
Cuadro 192. Efectos de la terapia hormonal

sustitutiva en el sistema de la coagulacin
Incremento Disminucin Efecto no demostrado
Plasmingeno Antitrombina Resistencia a la protena C activada
Activador tisular del plasmingeno Protena S Fibringeno
Dmero D Protena C Factor X
Protena C reactiva PAI1 Activacin plaquetaria
que se generan con los estrgenos orales. El efecto de los estrgenos transdrmi-
cos sobre el riesgo de TVP an no es claro, pero el riesgo de recurrencia en muje-
res con trombosis venosa previa parece ser menor con el uso de stos que con los
orales.
Las dosis orales habituales de THS provocan una disminucin de las LDL de
10 a 15% y un aumento de las HDL de 10 a 15%, y del nivel de triglicridos de
10 a 20%.
OTROS FACTORES DE RIESGO
El riesgo de eventos trombticos con el uso de THS y de anticonceptivos orales

es mayor durante el primer ao de su uso, lo cual indica que puede existir un sub-
grupo de mujeres con desrdenes genticos o adquiridos que las colocan en un
riesgo particularmente alto.
La mujer que padece trombofilia tiene ms riesgo de padecer trombosis veno-
sa si utiliza THS. La mujer que padece la mutacin del factor V de Leiden y usa
THS presenta 15 veces mayor riesgo de sufrir trombosis.
El aumento de edad incrementa el riesgo de trombosis asociado con el uso de
THS. Otros factores de riesgo adicional que aumentan el riesgo de trombosis in-
cluyen fracturas de miembros plvicos, obesidad, ciruga reciente y enfermeda-
des concomitantes.
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA

Y TROMBOSIS ARTERIAL
La THS incrementa el riesgo de ECV isqumico. Las mujeres que padecen la mu-
tacin del factor V de Leiden o la mutacin del gen de protrombina 20210A y
utilizan THS tienen dos veces ms riesgo de sufrir ECV isqumico que las que
no la utilizan.
La THS no se indica para prevencin secundaria en la mujer con enfermedad

cerebrovascular; por el contrario, la terapia con estrgenos puede empeorar una
lesin ocasionada por isquemia.
El mecanismo a travs del cual la THS incrementa el riesgo de ECV an no
es claro; no obstante, los estrgenos tienen un efecto sobre las neuronas que incre-
menta su sensibilidad a la isquemia a travs de la modulacin de neurotransmiso-
res, lo cual genera efectos proinflamatorios.
El mayor riesgo de ECV isqumico tras el uso de THS se presenta durante los
primeros seis meses de tratamiento. La THS no ofrece prevencin primaria en la
cardiopata isqumica sino que aumenta el riesgo de infarto agudo del miocardio
durante el primer ao de su uso, y se ha demostrado que no ofrece proteccin car-
diovascular en las mujeres con cardiopata isqumica previa.
Las pacientes que padecen la mutacin del gen de protrombina 20210A y usan
THS presentan un riesgo 11 veces mayor de sufrir infarto agudo del miocardio
no fatal, en comparacin con las que no la utilizan. Se sugiere que la inflamacin
puede contribuir al desarrollo de eventos cardiovasculares tempranos en la mujer
con THS. Los niveles de protena C reactiva (PCR) se incrementan de manera
progresiva a lo largo de la terapia con hormonales.
La PCR secretada en el hgado en respuesta a las citocinas inflamatorias incre-
menta la expresin del factor tisular de monocitos, el cual es un potente estimula-
dor de la actividad plaquetaria y de trombosis local. La elevacin de la PCR du-
rante el curso temprano de la THS tambin puede ser resultado de una placa
ateromatosa vulnerable.
EL uso de THS en la mujer posmenopusica puede potenciar el riesgo aterog-
nico por aumento en los factores de la coagulacin, incluido el factor VII, y por
disminucin en los niveles de antitrombina III. No obstante, la THS tambin ejer-
ce mecanismos cardioprotectores, como disminucin en los niveles de fibringe-
no e incremento en la actividad fibrinoltica a travs de la disminucin del PAI1.
El balance de los estrgenos sobre el efecto coagulante y la actividad fibrinol-

tica depende de la existencia de factores de riesgo cardiovasculares o de polimor-
fismos genticos de factores hemostticos individuales, o de ambos.
EFECTO DE LOS ESTRGENOS SOBRE EL FIBRINGENO
La disminucin en los niveles de fibringeno fue uno de los mecanismos por los
cuales se haba propuesto que la THS disminua el riesgo trombtico en ciertas
pacientes. Sin embargo, despus de varios estudios se indica que los estrgenos
no actan a travs del fibringeno para mejorar el riesgo trombtico.
EFECTO DE LOS ESTRGENOS SOBRE EL FACTOR VII
Las elevaciones plasmticas del factor VII constituyen un factor de riesgo cardio-
vascular.
La presencia de polimorfismos en el factor VII puede afectar su secrecin efi-
ciente, la influencia de los triglicridos sobre el mismo, sus propiedades de unin
a las protenas nucleares y su actividad transcripcional.
La edad, el incremento en el ndice de masa corporal, los anticonceptivos ora-
les, la THS y la menopausia elevan los niveles o alteran la actividad del factor
VII. Los niveles de factor VII se correlacionan tambin con los niveles de coleste-
rol srico. An queda por establecerse el impacto que tiene la THS sobre el riesgo
cardiovascular en presencia de varios polimorfismos genticos del factor VII; sin
embargo, la influencia de los estrgenos sobre los triglicridos podra influir en
la regulacin del gen de transcripcin del factor.
EFECTO DE LOS ESTRGENOS SOBRE EL INHIBIDOR

DEL ACTIVADOR DEL PLASMINGENO TIPO 1
El plasmingeno tipo 1 (PAI1) est presente en las clulas endoteliales y en las

del msculo liso de las arterias sanas, y en altas cantidades en las arterias ateroma-
tosas.
El PAI1 inhibe el tPA y la urocinasa, e impide as la activacin de plasminge-
no a plasmina (captulo 1). Los niveles altos de PAI1 inhiben la actividad fibrino-
ltica y pueden constituir un factor de riesgo para eventos coronarios agudos.
Se han identificado tres polimorfismos del PAI1, de los cuales slo la variante
4G/5G ha sido investigada por su posible funcin en la enfermedad arterial. Di-
cha variante se correlaciona con la presencia de altos niveles de PAI1 en presen-
cia de hipertrigliceridemia. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pre-
sentan con frecuencia un incremento en el genotipo 4G/5G y altos niveles de
PAI1.
Los estrgenos disminuyen en general los niveles del PAI1; sin embargo, s-
tos tienen distintos efectos sobre la fibrinlisis en ciertas subpoblaciones de mu-
jeres, como en las que tienen sndrome de resistencia a la insulina y en las que
muestran altos niveles de PAI1 determinado genticamente por la presencia del
alelo 4G. La transcripcin del alelo 4G es regulada por los triglicridos, los cuales
se elevan con la THS, por lo que un incremento en los niveles del PAI1 podra
resultar en una alteracin del sistema fibrinoltico endgeno y en un aumento de
riesgo aterotrombtico en la poblacin con riesgo cardiovascular.
ESTRGENOS Y PLAQUETAS
Los megacariocitos y las plaquetas expresan el receptor de estrgenos b, lo cual

aumenta la posibilidad de un efecto hormonal directo sobre esta lnea celular.
Estas pruebas indican que los compuestos hormonales activan las plaquetas.
MODULADORES SELECTIVOS
DEL RECEPTOR ESTROGNICO
En la actualidad se utilizan dos moduladores selectivos del receptor estrognico

(SERM). El tamoxifeno se ha empleado para la prevencin y terapia adyuvante
del cncer de mama, y el raloxifeno ha sido aprobado para la prevencin de la
osteoporosis. Estos agentes poseen efectos antiestrognicos, pero tambin ejer-
cen efectos agonistas parciales sobre ciertos receptores, por lo que pueden provo-
car algunos efectos adversos y riesgos asociados con otros estrgenos.
El uso de SERM incrementa el riesgo relativo de trombosis venosa, ya que al
igual que otros estrgenos induce cambios en las concentraciones de los inhibi-
dores de la coagulacin y su efecto es ms pronunciado en las mujeres que pade-
cen trombofilia.
RESUMEN
Todas las formas de terapia hormonal que se utilizan habitualmente estn relacio-
nadas con un incremento en el riesgo de trombosis. Dicho riesgo es mayor duran-
te los primeros 6 a 12 meses de terapia. Cierto subgrupo de mujeres tiene un ries-

go particularmente alto, como las que padecen alguna trombofilia y tienen
historial de trombosis venosa, mayor edad y obesidad, o son fumadoras. Estos
riesgos se deben tener presentes y considerar los beneficios potenciales cuando
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20
Trombocitopenia inducida por
heparina. Sndrome de HIT
INTRODUCCIN
La trombocitopenia es una complicacin bien conocida de la terapia con hepari-

na, que se presenta entre 4 y 10 das despus de iniciada la administracin del fr-
maco. Existen dos variantes del sndrome de HIT (HeparinInduced Thrombocy-
topenia): tipo I y tipo II (cuadro 201).
S Tipo I. Esta forma carece de consecuencias clnicas y se caracteriza por una
cada en la cuenta plaquetaria moderada (100 000/mL), que ocurre en los
primeros dos das de administracin de la heparina y generalmente vuelve
Cuadro 201. Diferencias entre los tipos de trombocitopenia

inducida por heparina
Variables HIT tipo I HIT tipo II

Frecuencia de presentacin en pacien- 10 a 20% 1 a 3%
tes tratados con heparina
Inicio (das de terapia con heparina) 1 a 4 das 5 a 10 das
Nadir de la cuenta plaquetaria 100 000/mL 30 000 a 50 000/mL
Mediada por anticuerpos No S
Eventos tromboemblicos Ninguno 30 a 80%
Secuelas hemorrgicas Nunca Raras
Manejo Observacin Suspender la heparina e iniciar la anti-
coagulacin alternativa y terapias
adicionales
303
a la normalidad aun continuando la terapia con este frmaco. El mecanismo

mediante el cual se produce un descenso plaquetario no es de origen inmu-
nitario y parece estar mediado por un efecto de la heparina sobre la agrega-
cin plaquetaria. Se recomienda la observacin, aunque no es necesario
suspender la heparina.1
S Tipo II. Esta variante de HIT se denomina trombocitopenia asociada con
heparina, trombocitopenia y trombosis asociadas con heparina, y sndrome
del cogulo blanco (haciendo referencia al trombo arterial rico en plaquetas
que caracteriza a la enfermedad). Constituye la forma ms grave de HIT y
es una patologa inmunitaria mediada por anticuerpos (contra el complejo
factor plaquetario 4 y heparina). Las cuentas plaquetarias son ms bajas (de
30 000 a 50 000/mL) que en el tipo I y se presentan entre 4 y 10 das despus
de iniciada la heparina, con una frecuencia baja (de 1 a 3% de los pacientes
con heparina). Se caracteriza por trombocitopenia y eventos trombticos
que pueden poner en peligro la vida y las extremidades. Se presenta con ma-
yor frecuencia (5%) en pacientes con heparina no fraccionada que en quie-
nes reciben heparina de bajo peso molecular (< 1%).
DEFINICIN
El diagnstico de HIT se define con base en tres criterios:2
1. El paciente recibe heparina o tuvo una exposicin reciente a ella.

2. La presencia de al menos una caracterstica clnica del sndrome (tromboci-
topenia con o sin trombosis).
3. Pruebas de laboratorio de anticuerpos antiHIT (contra el complejo PF4
heparina).
HISTORIA
Weisman y Tobin describieron este sndrome por primera vez en 19583 con el
caso de un embolismo arterial asociado con heparina con coloracin asalmonada
que en el examen histopatolgico careci de glbulos rojos en su interior; sin em-
bargo, en ese momento no se relacion este suceso con la trombocitopenia. Los
reportes de casos posteriores documentaron la coexistencia de trombocitopenia.
En 1973 Rodees y col. sugirieron la existencia de un mecanismo inmunitario im-
plicado en la fisiopatologa de la HIT, dado que el suero de los pacientes con el
sndrome causaba agregacin plaquetaria.4
Trombocitopenia inducida por heparina. Sndrome de HIT 305
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de HIT y el contexto clnico estn influidos por la frmula de hepa-

rina (convencional o de bajo peso molecular).
Se estima que entre 10 y 20% de los pacientes que reciben heparina no fraccio-
nada presentan una cada de la cuenta plaquetaria inferior al rango normal o una
reduccin de 50% de la cuenta normal basal. No obstante, la mayora de los casos
representan un cuadro de HIT tipo I. La incidencia del sndrome de HIT tipo II
es de 0.2 a 3% de los pacientes expuestos a heparina durante ms de cuatro das.
Segn algunos estudios recientes la incidencia del sndrome de HIT tipo II es
mayor con el uso de heparina no fraccionada que con el uso de heparina de bajo
peso molecular (HBPM); asimismo, el porcentaje de pacientes con anticuerpos
IgG dependientes de heparina es mayor en los pacientes tratados con heparina
convencional.5,6 Un hallazgo interesante es que los pacientes sometidos a ciruga
cardiaca presentan con mayor frecuencia Ig antiPF4/heparina que los pacientes
con intervenciones ortopdicas. No obstante, el porcentaje de pacientes con anti-
cuerpos positivos que desarrollan enfermedad es mayor en los pacientes someti-
dos a ciruga ortopdica (4.9%) que los sometidos a ciruga cardiaca (1%).7 Este
sndrome es raro entre los pacientes peditricos y obsttricos, y los que reciben
hemodilisis crnica. Despus de las complicaciones hemorrgicas, el sndrome
de HIT constituye la complicacin ms importante del uso de heparina no frac-
cionada (afecta a 3% de los pacientes).
FISIOPATOLOGA
El sndrome de HIT tipo II es causado por la presencia de anticuerpos (IgHIT).

Los anticuerpos de esta afeccin pueden ser IgG, IgM o IgA, no estn dirigidos
contra la heparina por s sola y reconocen el complejo antignico del factor 4 pla-
quetario (PF4) y heparina. Se especula que la unin del PF4 con la heparina ge-
nera un cambio conformacional de la molcula dando origen a un eptope antig-
nico. Dichos anticuerpos estn presentes en casi todos los pacientes con este
diagnstico y son patgenos en los animales. No obstante, las inmunoglobulinas
se pueden encontrar en pacientes expuestos a heparina en diversas ocasiones,
pero no necesariamente en enfermedad clnicamente significativa.
Los complejos antgeno y anticuerpo resultantes activan las plaquetas, las cua-
les se agregan y son removidas de la circulacin antes de tiempo dando lugar a
la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). Las plaquetas activadas tam-
bin liberan micropartculas procoagulantes que activan las clulas endoteliales
y los monocitos. La activacin de las clulas endoteliales resulta en la liberacin
Complejo
heparina/PF4
IgG Activacin
Heparina plaquetaria
PF4
Complejo
inmunitario Plaqueta
Vaso sanguneo
Molculas
heparinlike Receptor
Fc
Liberacin
Lesin PF4
endotelial
PF4 Heparina Molcula IgG Complejo Complejo Plaqueta

heparinlike heparina/PF4 inmunitario
Figura 201. Fisiopatologa del sndrome de HIT. En sujetos susceptibles la heparina

unida al factor plaquetario 4 (PF4) induce la produccin de anticuerpos. Una IgG contra
el complejo heparina PF4 se une a las plaquetas por medio del receptor de la fraccin
cristalizable (Fc) provocndose la activacin plaquetaria con liberacin de micropartcu-
las trombognicas. Trombos ricos en plaquetas se forman en sitios de lesin endotelial.
Adaptado de Brieger DB, Mak KH, KottkeMarchant K, Topol EJ. J Am Coll Cardiol
1998;31:1449.
de interleucina 6, factor de von Willebrand y otras molculas de adhesin. Al

mismo tiempo, las plaquetas liberan ms PF4, el cual perpeta el ciclo patolgi-
co. De este modo, los pacientes estn propensos a formar trombos en cualquier
lecho vascular donde exista lesin endotelial o una patologa previa del vaso san-
guneo, con lo que surge el sndrome de trombocitopenia y trombosis inducida
por heparina (HIT). A diferencia de las trombocitopenias inducidas por otros me-
dicamentos, la heparina genera una activacin plaquetaria que ocasiona trombo-
sis y trombocitopenia de manera simultnea, y quizs por esta razn destaca ms
la trombosis que el sangrado de las manifestaciones clnicas. No obstante, sta
es una de muchas teoras que han tratado de explicar la presencia de trombosis
en HIT (figura 201).
Los trombos observados en esta afeccin son ricos en plaquetas y se denomi-

nan trombos blancos, de donde se deriva el nombre de sndrome de trombo blanco.
ETIOLOGA
Si bien la mayora de los pacientes que desarrollan HIT han estado expuestos a
heparina IV o SC, la dosis requerida para causar este sndrome parece pequea,
pues se han reportado casos con slo 250 U (catteres permeabilizados o catteres
cubiertos con heparina).
CUADRO CLNICO
La mayora de las veces se presenta un cuadro de trombocitopenia con o sin trom-

bosis:
Trombocitopenia
Una cada en la cuenta plaquetaria basal mayor de 50% o una trombocitopenia

absoluta entre 4 y 10 das despus de iniciada la exposicin en ausencia de otras
causas de trombocitopenia debe considerarse como HIT hasta demostrar lo con-
trario. Los pacientes que hayan recibido heparina en los 100 das previos pueden
tener cadas de la cuenta plaquetaria mucho ms rpidas. La mayora de los pa-
cientes mantienen una cuenta plaquetaria mayor de 30 000/mL y slo 20% llegan
a tener cuentas menores (el nadir promedio es de 60 000/mL), por lo que el san-
grado espontneo es inusual. A pesar de que en ocasiones la trombocitopenia
puede ser grave, las complicaciones por sangrado no son frecuentes. Las presen-
taciones mayores de ms de dos semanas de iniciado el tratamiento son inusuales
(puesto que el desarrollo de anticuerpos se da entre los cinco y los ocho das de
tratamiento y rara vez despus de este periodo) y las presentaciones ms tempra-
nas indican que el paciente estaba previamente sensibilizado. A veces las plaque-
tas son < 10 000/mL y muy raro que los pacientes presenten sangrado aun con es-
tas cifras plaquetarias, ya que la mayora de las veces se recuperan entre 4 y 14
das despus de haber suspendido la heparina.
Trombosis
Los pacientes con HIT tienen un mayor riesgo de trombosis que de sangrado, aun
en asociacin con plaquetopenias graves, as como de desarrollar nuevas trombo-
sis y extensin de las ya existentes. Puede ser la manifestacin inicial y presentar-

se en el periodo de trombocitopenia o varios das despus de que se haya resuelto,
incluso con la descontinuacin de la terapia con heparina. La mayora de los
eventos trombticos suelen ser venosos, aunque se presentan arteriales.
Las situaciones clnicas incluyen trombosis venosa profunda (TVP), trombo-
embolia pulmonar (TEP), trombosis arterial de las extremidades, gangrena veno-
sa de los miembros, EVC trombtico, trombosis venosa cerebral, infarto agudo
del miocardio, infarto mesentrico e infarto renal. Las dos manifestaciones ms
frecuentes son TVP y TEP. En general, las complicaciones trombticas se presen-
tan entre 20 y 50% de los pacientes,8 pero los pacientes con HIT tienen un riesgo
30 veces mayor que la poblacin general,9 el cual se mantiene das o semanas des-
pus de suspendida la heparina e incluso cuando la cuenta plaquetaria se norma-
liza.
Otras manifestaciones
Son menos frecuentes que las anteriores e incluyen lesiones cutneas inducidas
por heparina, infarto hemorrgico adrenal (asociado con una mortalidad de 8 a
20%, independientemente del tratamiento), reacciones sistmicas agudas (esca-
lofros, disnea y paro cardiorrespiratorio secundarios a la administracin de bolos
de heparina IV), isquemia de miembros con riesgo de amputacin (con una inci-
dencia de 5 a 10%) y en raras ocasiones amnesia transitoria global.10
Segn los reportes de casos, la mayora de los pacientes (40%) debutan con
trombocitopenia, en otro grupo (cerca de 30%) se presenta la trombocitopenia y
trombosis concomitantemente, y en otro ms (30%) se manifiesta la trombosis
antes de la aparicin de la trombocitopenia.
Las trombosis se pueden encontrar en cualquier lecho vascular y predominan
en los pacientes ortopdicos y mdicos. Las trombosis arteriales son ms frecuen-
tes que las venosas en pacientes con antecedentes de ciruga cardiovascular pre-
via. Hasta el momento se desconoce por qu las trombosis se presentan en unos
pacientes y en otros no. En estudios transversales se ha encontrado una relacin
de las manifestaciones trombticas con la elevacin de marcadores de activacin
plaquetaria, el incremento en la produccin de trombina, los ttulos mayores de
anticuerpos contra el complejo PF4heparina y el descenso de la cuenta plaqueta-
ria > 70% de la basal.
DIAGNSTICO
El primer paso es la deteccin del sndrome, que aparece como trombocitopenia

o trombosis, o de lesiones cutneas en los sitios de inyeccin asociadas con el uso
de heparina en los ltimos 4 a 10 das o con la administracin de HBPM durante

un tiempo prolongado. Al principio el diagnstico es sobre todo clnico, puesto
que quiz no se dispone de los ensayos de laboratorio.
Laboratorio
Se puede realizar la deteccin en suero de anticuerpos HITIg mediante un ensa-

yo funcional especfico y sensible (ensayo de la liberacin plaquetaria de seroto-
nina), la induccin de la agregacin plaquetaria con heparina o un ELISA para
anticuerpos PF4/heparina. Asimismo, se pueden detectar anticuerpos circulantes
IgA, IgG e IgM.
S El ensayo funcional constituye la regla de oro para medir la activacin pla-

quetaria. Se utilizan plaquetas de donadores sanos radiomarcadas con
14Cserotonina y se agrega el suero del paciente con heparina; se considera
un resultado positivo cuando existe liberacin de serotonina. Este estudio
tiene una sensibilidad de 90% y una especificidad que oscila entre 77 y
100%.
S En el ensayo de induccin de agregacin plaquetaria se utilizan plaquetas
de donadores sanos a las que se les agrega suero del paciente, para medir
la agregacin antes y despus de agregar la heparina. Un ensayo positivo
es el que no muestra agregacin plaquetaria en ausencia de heparina, agre-
gacin con dosis bajas de heparina y ausencia de agregacin a altas dosis.
La prueba es muy especfica (> 90%), pero carece de sensibilidad.
S La sensibilidad del inmunoensayo es buena (> 97%), aunque su especifici-
dad es limitada (de 74 a 86%), porque hace detecciones en pacientes que
no tienen HIT. El valor predictivo positivo de la prueba es bajo (oscila entre
10 y 93%), mientras que el valor predictivo negativo es bueno (> 95%). A

diferencia de los anteriores, ste no es un estudio funcional. En esta prueba
se le agrega suero del paciente a los complejos de heparina/PF4; se determi-
na si el paciente tiene anticuerpos contra el complejo cuando se agrega un
anticuerpo y se observa aglutinacin.
ndice de sospecha clnica
Se establece entre 4 y 10 das despus de iniciada la heparina, con base en la pre-

sencia de trombocitopenia, una nueva trombosis (con la exclusin de otras cau-
sas, como prpura postranfusional, frmacos distintos a la heparina, etc.) y alza
plaquetaria al descontinuar la heparina. La reunin de los tres criterios equivale
a una alta sospecha, la presencia de uno o dos constituye una sospecha intermedia
y la ausencia de ellos equivale a una sospecha baja.
La deteccin de anticuerpos es til cuando la sospecha de la enfermedad es alta
o intermedia, debido a que un resultado negativo tiene un alto valor predictivo
negativo y sugiere otro diagnstico.11 En general, no se recomienda cuando la
sospecha clnica es baja. El ensayo funcional puede ser til cuando la sospecha
clnica es intermedia y la serologa es positiva, puesto que un resultado positivo
incrementa la posibilidad de estar ante un cuadro de HIT (figura 202).
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Es importante hacer hincapi en que en otro tipo de trombocitopenias de etiologa

inmunitaria, como la prpura trombocitopnica idioptica y la prpura postrans-
fusional, los pacientes presentan cuentas plaquetarias ms bajas (< 10 000/mL)
y sangrados clnicamente aparentes.
Se deben excluir otras causas de trombocitopenia, como infeccin bacteriana,
infeccin medicamentosa (diferente de la heparina) y enfermedad primaria de la
mdula sea, entre otras.
SNDROME DE HIT DE INICIO TARDO
Hay una variante del sndrome de HIT que se presenta despus de la suspensin
del tratamiento con heparina. Su incidencia se desconoce, y casi siempre se pre-
senta a los 14 das de la exposicin (puede variar entre 9 y 40 das).12
Los siguientes criterios sirven para diagnosticar HIT:
S Exposicin a la heparina y alta hospitalaria con curso clnico indolente, en

el que el sndrome HIT quiz no fue reconocido.
S Representacin clnica con trombosis venosa y arterial, y desarrollo de la
trombocitopenia posterior a otra exposicin a la heparina.
S Serologa positiva para anticuerpos inducidos por heparina.
SNDROME DE HIT DE INICIO TEMPRANO
Los pacientes presentan el cuadro clnico cerca de 10.5 h despus de iniciada la

heparina.
Trombocitopenia en un paciente con heparina o HBPM
Sospecha clnica intermedia Sospecha clnica baja

o alta
Descontinuar la terapia con Descartar otros dignsticos

heparina
Se puede continuar la
Resultados inmunoensayo terapia con heparina
Acs positivos Acs positivos Acs negativos Acs negativos

con sospecha con sospecha con sospecha con sospecha
alta intermedia alta intermedia
Dx confirmado Ensayo funcional Considerar Dx Considerar Dx

alternativo, HIT alternativo, se puede
intermedio reiniciar heparina
Positivo: HIT Negativo: HIT

probable indeterminado
Figura 202. Algoritmo diagnstico para sndrome de HIT. La trombocitopenia absoluta

(plt < 150 000) o relativa (reduccin de > 50% de basal) en un paciente con heparina
no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM). Se debe estudiar en base

a la sospecha clnica alta, intermedia o baja. La decisin de continuar con heparina en
pacientes con una sospecha clnica baja es dependiente de las circunstancias indivi-
duales del paciente. El ensayo funcional es de gran utilidad en pacientes con sospecha
intermedia y serologa positiva, puesto que incrementa notablemente la sensibilidad de
la prueba. El inicio de anticoagulacin alternativa con no heparnicos es dependiente del
riesgo de sangrado y trombosis. Adaptado de Arepally GM, Ortel TL: Heparininduced
thrombocytopenia. N Engl J Med 2006;355:809817.
Tambin se observa en 30% de los pacientes con serologa persistentemente

positiva, debido a terapia con heparina durante los tres meses previos.13
PREVENCIN
La HBPM y otros heparnicos (danaparoide) se relacionan con una incidencia

menor de HIT que la heparina convencional, por lo que se prefiere la heparina
convencional en caso de que estn indicados. Otras estrategias planteadas consis-
ten en limitar el tiempo de tratamiento con heparina a menos de cinco das y cam-
biar a warfarina de manera temprana, para minimizar el tiempo de exposicin.
TRATAMIENTO
Se recomienda observar y vigilar a los pacientes que tienen HIT tipo I. No se reco-
mienda el tratamiento en los pacientes que tienen anticuerpos sin otras manifesta-
ciones de la enfermedad. Existen pocos estudios prospectivos aleatorizados so-
bre los cuales basar la decisin teraputica para el sndrome de HIT tipo II. El
principal objetivo es reducir el riesgo de trombosis mediante la disminucin de
la actividad plaquetaria y la generacin de trombina.
1. Suspender la administracin de heparina no fraccionada o heparina de bajo

peso molecular por cualquier va de administracin y no realizar una hepari-
nizacin de catteres y retiro de catteres intravasculares con recubrimiento
de heparina. La sola suspensin de heparina no es un tratamiento suficiente,
pues el paciente tiene un elevado riesgo de desarrollar trombosis.
2. En los pacientes con HIT con trombosis o sin ella se recomienda la anticoa-
gulacin con un medicamento alterno heparnico (danaparoide) o no hepa-
rnico (lepirudina, argatroban o bivaluridina). Se desconoce el tiempo de
anticoagulacin al que deben ser sometidos estos pacientes.
3. La warfarina se debe evitar en el episodio agudo, a menos que sea usada en
combinacin con dosis teraputicas de danaparoide, lepirudina o argatro-
ban, y sobre todo cuando se haya resuelto la trombocitopenia, debido a que
se ha vinculado con el empeoramiento de la trombosis venosa, de la gangre-
na venosa de las extremidades y de la necrosis cutnea cuando se usa sola
o combinada con ancrod en el sndrome de HIT agudo.
4. No se indica la transfusin de plaquetas de manera profilctica, sobre todo
porque en el sndrome HIT es rara la aparicin de petequias o de sangrado
por trombocitopenia. Adems, se han reportado eventos trombticos poste-
riores a la administracin de plaquetas.
5. La trombolectoma quirrgica y la tromblisis local o sistmica pueden ser
apropiadas para los pacientes seleccionados con tromboembolismo arterial
de grandes vasos o tromboembolia pulmonar.
6. La heparina de bajo peso molecular no se debe administrar en pacientes con

HIT, ya que existen reportes de falla al tratamiento y otras complicaciones.
7. Prevencin. La administracin de heparina no fraccionada y heparina de
bajo peso molecular debe evitarse en los pacientes con historial de HIT tipo
II; sin embargo, en circunstancias especiales se pueden considerar excep-
ciones (uso de heparina no fraccionada en un paciente que ser sometido a
ciruga cardiaca si los anticuerpos antiHIT ya no son detectables).
8. El uso de AspirinaR y la colocacin de filtro en la vena cava no constituyen
medidas de eleccin.
9. Otros. Existen reportes del uso de fondaparinux y bilavirudina para el trata-
miento de HIT, aunque se desconoce su seguridad y eficacia.
ANTICOAGULANTES EN HIT
En esta seccin se describen las caractersticas sobresalientes de los anticoagu-

lantes indicados para el tratamiento de HIT.
a. Danaparoide (combinacin de heparansulfato y dermatansulfato). Es

un heparnico que inhibe el factor Xa y en menor medida la trombina. Se
excreta por va renal y no existe un antdoto especfico. La vida media del
efecto antiXa es de cerca de 25 h y se prolonga en los pacientes con insufi-
ciencia renal, por lo que siempre se debe ajustar la dosis. Se ha descrito una
actividad cruzada con los anticuerposHIT, por lo que se debe monitorear
a los pacientes con cadas inexplicables en la cuenta plaquetaria, as como
con tromboembolismo recurrente o progresivo y sangrado. Si bien hace al-
gunos aos este medicamento era un pilar en el tratamiento, en la actualidad
ha sido sustituido por los inhibidores de trombina que se mencionan a conti-

nuacin.
b. Lepirudina (hirudina recombinante). La hirudina es un inhibidor directo
de la trombina que se elimina por va renal (requiere ajuste segn la fun-
cin), tiene una vida media de 1.3 h y carece de antdoto especfico, y su
efecto teraputico se monitorea con tiempo parcial de tromboplastina acti-
vada (TPTa). Existen reportes de casos de anafilaxis secundarios a la infu-
sin en bolo, despus de la sensibilizacin, por lo que los pacientes no se
deben tratar ms de una vez con este medicamento.14 Parece efectivo en la
reduccin de eventos tromboemblicos; sin embargo, su eficacia para redu-
cir la necesidad de amputacin o muerte an no est probada.
c. Argatroban. Es un inhibidor de trombina sinttico con una vida media muy
corta (de 40 a 50 min), que tiene una excrecin normal aun en pacientes con
insuficiencia renal; sin embargo, se debe ajustar a la funcin heptica. Para

su monitoreo se usa TPTa. Parece tener un efecto sinergista en la prolonga-
cin del INR cuando se usa en conjunto con warfarnicos. Al igual que la
leupiridina, parece prevenir nuevos eventos tromboemblicos, aunque no
reduce las tasas de amputacin o muerte.
d. Bivalirudina. Es otro inhibidor sinttico de la trombina, que se considera
el medicamento de eleccin para la anticoagulacin en los pacientes alrgi-
cos a la heparina que sern sometidos a cateterismo coronario y ciruga de
revascularizacin cardiaca.
El tiempo recomendado de anticoagulacin es de al menos cuatro semanas, pues-
to que el riesgo de trombosis persiste durante dos a cuatro semanas despus de
iniciado el tratamiento; no obstante, se requieren ms estudios para determinar
el tiempo ptimo. El tratamiento con inhibidores de trombina puede cambiarse
por warfarnicos slo cuando las cuentas plaquetarias sean > 150 000/mL. El war-
farnico se inicia a dosis bajas y se traslapa con heparnicos durante cinco das
hasta conseguir un INR teraputico durante al menos 48 h.
USO DE HEPARINA DESPUS

DE UN EPISODIO DE HIT TIPO II
Los pacientes con antecedentes de HIT tipo II que posteriormente se presentan

en circunstancias clnicas en las que es necesaria la anticoagulacin (revasculari-
zacin coronaria) pueden ser tratados en el momento agudo con heparina no frac-
cionada sin riesgo de complicaciones. Esta premisa se basa en la teora de que no
se presentar una respuesta inmunitaria secundaria antes de tres das de exposi-
cin. La intencin es usarla slo en el momento agudo, ya que como ser elimina-
da rpidamente del organismo los anticuerpos no sern trombognicos en ausen-
cia de heparina.
En estas circunstancias no se debe usar HBPM, porque tiene una vida media
ms larga y sus efectos no son completamente reversibles con protamina.
Ante esta situacin siempre se debe considerar la administracin de otros fr-
macos, para la anticoagulacin y el uso de ensayos de laboratorio para ver si exis-
ten anticuerpos detectables en ese momento. Siempre se debe restringir la hepa-
rina si se va a realizar una ciruga o un procedimiento intravascular, y usar otras
alternativas en el periodo anterior y posterior a la ciruga.15
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21
Trombosis en el paciente crtico
Miriam Villada Mena
La enfermedad venosa y tromboemblica constituyen una causa significativa de

morbimortalidad en los pacientes hospitalizados, sobre todo en los que se en-
cuentran en estado crtico en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Da con da, en las unidades de terapia intensiva del mundo, los mdicos toman
decisiones acerca de cmo y qu usar para sus pacientes como profilaxis para la
trombosis venosa (TV). El nmero de estudios aleatorizados que evalan la pre-
vencin de la TV en las UCI es muy bajo, debido a que los pacientes crticos son
difciles de estudiar dada su heterogeneidad, pues sufren una variedad de patolo-
gas agudas y crnicas, a que no todos los pacientes presentan igual nmero de
factores de riesgo y a que existe una mayor predisposicin al desarrollo de trom-
bosis durante su estancia en la UCI, como resultado de la inmovilizacin prolon-
gada, la sepsis y la lesin vascular secundaria a la colocacin de catteres centra-
les venosos o arteriales. Los grupos canadienses dirigidos por Cook DJ son los
que ms han estudiado y realizado protocolos al respecto.
La enfermedad tromboemblica en pacientes con lesin medular, neurociru-
ga y trauma representa una alta mortalidad. El diagnstico de trombosis en pa-
cientes crticos es inferior de lo esperado, a pesar del reconocimiento del proble-
ma, ya que dichos pacientes suelen padecer enfermedades con superposicin de
signos y sntomas similares a los del tromboembolismo. La mayora de los pa-
cientes cursan sin sntomas mientras los trombos se encuentran en formacin. Di-
chos trombos se confinan a las venas del tobillo entre 20 y 30% de los casos, y
se extienden a las venas proximales de las piernas aumentando el riesgo de TEP
de 40 a 50%, con una mortalidad de 25%.
317
A los pacientes que cuentan con el diagnstico de trombosis venosa profunda

(TVP) que ingresan en la UCI por cualquier causa se les debe realizar un gamma-
grama ventilatorio y perfusorio ante la evidencia de signos y sntomas de TEP
(como hipotensin, taquicardia e hipoxia).12 De acuerdo con un estudio de Cook
y col., la prevalencia de TVP en pacientes crticos es de 2.7% al momento de la
admisin a la unidad, con una incidencia de 9.6% durante su estancia en la misma.
Dicho grupo de investigadores estableci los siguientes cuatro factores de riesgo
independientes para el desarrollo de la enfermedad:
1. Historia personal o familiar de trombosis.
2. Falla renal crnica terminal.
3. Ventilacin mecnica prolongada.
4. Uso de vasopresores, lo cual aumenta la estancia intrahospitalaria.
Se calcula que la incidencia de tromboembolismo venoso (TVE) en pacientes cr-
ticos en EUA es de cerca de 260 000 casos cada ao, con variaciones segn la
poblacin en estudio. Las consecuencias clnicas de la TVP pueden llegar a ser
graves y en ocasiones no ser reconocidas a pesar de que el paciente se encuentre
bajo profilaxis farmacolgica, ya que el nivel de anticoagulacin quiz no es el
ptimo, debido a que algunos pacientes tienen un alto riesgo de sufrir complica-
ciones bajo una terapia con niveles de anticoagulacin formal.
La trombosis puede ocurrir en cualquier sitio del sistema cardiovascular. En el
pasado se consideraban la estasis venosa y los estados procoagulables como los
principales factores de riesgo. Se sabe que el dao de la pared vascular (como cat-
teres, trauma, etc.) y los procesos inflamatorios (sepsis, ciruga, isquemia, etc.)
desempean una funcin en la formacin de trombos. La respuesta inflamatoria
que se presenta en la sepsis altera el equilibrio entre la procoagulacin, la anticoa-
gulacin y las propiedades profibrinolticas y anticoagulantes del endotelio vascu-
lar. La activacin del sistema de la coagulacin en la sepsis grave tiene un origen
multifactorial, donde es fundamental la induccin de la expresin del factor tisular
(FT) a nivel endotelial a travs de las endotoxinas. Una vez expresado el FT se ac-
tiva la va extrnseca de la coagulacin, lo cual resulta en un incremento en la pro-
duccin de trombina (captulo 1). La trombina, adems de su accin procoagu-
lante, estimula la respuesta inflamatoria a travs de mltiples vas, donde el
resultado final es el dao generalizado al endotelio con formacin de trombosis
microvascular, hipoxia, isquemia tisular y disfuncin orgnica mltiple.16,28
FACTORES DE RIESGO
Los enfermos de la unidad de terapia intensiva tienen diversos factores de riesgo

para el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP). Se necesitan ms investi-
Trombosis en el paciente crtico 319
gaciones para determinar la incidencia, la predisposicin, la morbilidad atribui-

ble y los costos de las unidades de terapia intensiva respecto a la enfermedad, ade-
ms de pruebas diagnsticas ptimas. Un gran nmero de intensivistas12 no
utilizan los signos clsicos de la trombosis para establecer el diagnstico porque
las caractersticas de los pacientes no lo permiten, por lo que se basan en la pre-
sencia de factores de riesgo para diagnosticarla (cuadro 211).6
TROMBOSIS RELACIONADA CON

CATTERES VENOSOS CENTRALES
Los catteres venosos de localizacin central se utilizan tanto para la administra-

cin de distintos tratamientos como para el monitoreo hemodinmico (Swan
Ganz).1 En los pacientes graves la disponibilidad de una va central ofrece la ven-
taja de la rapidez de accin del tratamiento (como uso de vasopresores,
inotrpicos, antibiticos, nutricin parenteral, etc.). Sin embargo, debido a su co-
nocida accin trombognica, ambos tipos de vas (centrales y perifricas centrales,
catteres largos) comparten el riesgo de trombosis en la zona del catter (vena
yugular, subclavia, supraclavicular, braquioceflica, cava o aurcula derecha).3
Son dos los tipos de trombos que se relacionan con la presencia del catter: los
trombos con vaina de fibrina y los trombos murales. La forma ms comn de co-
gulo relacionado con el catter es una vaina de fibrina o un cogulo en manga,
el cual se origina en el punto de lesin de la ntima, por donde el catter entra en
la vena. Por su parte, el trombo mural se forma cuando el catter entra en contacto
con la pared de la vena, el endocardio o la arteria pulmonar, y puede adherirse a
la pared.
Cuadro 211. Factores de riesgo para el desarrollo

de trombosis en la unidad de cuidados intensivos
Edad > 40 aos
Inmovilidad en cama > 48 h
Historial de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar
Obesidad (> 30% del peso ideal)
Trauma y quemaduras
Presencia de falla cardiaca congestiva, EVC y EPOC
Ventilacin mecnica
Malignidad y enfermedades inmunitarias
Embarazo o posparto (< 1 mes)
Trombofilia
Catteres centrales
Uso de sedantes y relajantes musculares
EVC = enfermedad vascular cerebral; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Los estudios necroscpicos y radiolgicos han demostrado una alta incidencia

(35 a 67%) de trombosis de las venas centrales cateterizadas;2,4 no obstante, el
diagnstico puede ser subestimado, ya que el trombo puede desaparecer al retirar
el catter.4 Las manifestaciones clnicas pueden ser asintomticas o incluir graves
complicaciones mortales, como sepsis y TEP (con una incidencia de 20%).4,5 En
algunos casos slo se observan ligeros signos de inflamacin en el sitio de la in-
sercin. Tanto la formacin de trombos en las primeras horas como la trombosis
de los vasos despus de una cateterizacin prolongada ocurren en 35 a 67% de
los pacientes. Se ha demostrado su relacin con septicemia, embolismo pulmonar
y trombos spticos.2,3,6 En estos casos, el diagnstico precoz es fundamental. En
el paciente crtico asintomtico, en el que no se sospecha la trombosis, el hallazgo
suele ser casual al realizarse un ecocardiograma transtorcico (ETT) de control
segn su patologa de base.
Varios estudios han evaluado la superioridad del ecocardiograma transesof-
gico (ETE) sobre el transtorcico (ETT) para el estudio de masas localizadas en
la vena cava o en la aurcula derecha.1 En este sentido, el ETE permite realizar
un adecuado diagnstico diferencial en una fase precoz (antes de que el paciente
tenga complicaciones), valorar la morfologa y extensin del trombo, controlar
la eficacia y duracin del tratamiento y descartar la presencia de complicaciones
(captulo 22). El ETE permite establecer la diferencia entre el trombo y la vlvula
de Eustaquio, la vlvula de Tebesio, la red de Chiari, la crista terminalis y los
msculos pectneos de la aurcula derecha. Respecto a la morfologa, dicho estu-
dio tambin distingue entre las dos modalidades de TVCC: trombo alrededor del
catter o trombo mural con oclusin completa o parcial del vaso venoso.2 Otras
tcnicas diagnsticas, como la venografa, la tomografa helicoidal torcica y los
Doppler arterial y venoso de las extremidades, pueden ser de ayuda para el diag-
nstico diferencial y el clculo de la edad del trombo.
A pesar de que el tratamiento definitivo es el retiro del catter, no existen sufi-
cientes pruebas clnicas que establezcan el momento ideal para retirarlo; sin em-
bargo, se debe esperar hasta que el paciente se encuentre estable para disminuir
el riesgo de embolizacin en el periodo de mxima gravedad.
La mejor terapia consiste en la prevencin o en el tratamiento precoz (median-
te diagnstico temprano) con el fin de disminuir la morbimortalidad. An no se
conocen las medidas profilcticas efectivas contra la formacin de trombos rela-
cionados con el catter, aunque existen tres reas posibles de intervencin:
1. Composicin del catter (hay que forrarlo con una capa de antiagregante
plaquetario).
2. Anticoagulacin.
3. Duracin de la cateterizacin (ms de seis das aumentan el riesgo de trom-
bosis).
Cuadro 212. Profilaxis de trombosis relacionada con el catter

Heparina no fraccionada 5 000 U SC cada 6 a 12 h
3 U/mL en NPT
Heparina de bajo peso molecular 2 500 U SC/24 h
Warfarina 1 mg VO/24 h
Un metaanlisis demostr que la administracin rutinaria de heparina disminuye

hasta 57% el riesgo de trombosis relacionada con el catter, la colonizacin bac-
teriana y la bacteremia. Adems, su uso en catteres de flotacin pulmonar
(SwanGanz) disminuye la formacin de trombos hasta 92% durante las prime-
ras 24 h. Para lo anterior se utilizan distintos tipos y dosis de anticoagulantes
como profilaxis (cuadro 212).17
El uso de este tipo de medicamentos profilcticos est bien documentado, aun-
que cada uno de ellos posee distintos riesgos y probables complicaciones. La he-
parina no fraccionada se asocia con el sndrome de HIT y trombocitopenia au-
toinmunitaria (captulo 20). La warfarina prolonga rpidamente el tiempo de
protrombina y aumenta el riesgo de sangrado, aun empleada en dosis bajas. La
heparina de bajo peso molecular tiene 99% de biohabilidad, no requiere monito-
reo de la coagulacin y su administracin una vez al da es efectiva, adems de
que su vinculacin con sangrado es de 1.7%. Por desgracia, su costo es muy ele-
vado, en comparacin con la heparina no fraccionada (captulo 4).29
INCIDENCIA Y PROFILAXIS
Se acepta el uso de profilaxis en la enfermedad trombtica, aunque su incorpora-

cin en la prctica clnica no es universal. La incidencia de trombosis en los pa-

cientes de la UCI es hasta de 33%.29 Los mtodos estndar de profilaxis son la
heparina no fraccionada subcutnea y las medias de compresin alterna.7 El
American College of Chest Physicians (ACCP) y la International Union of An-
giology (IUA) recomiendan que a todos los pacientes hospitalizados con factores
de riesgo para TVP se les ofrezca tratamiento profilctico (recomendacin 1A),
mediante el empleo de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada
en pacientes con falla cardiaca congestiva, enfermedad respiratoria grave o pacien-
tes confinados a una cama o que presenten dos o ms factores de riesgo para TVP
(como malignidad, enfermedad neurolgica aguda, enfermedad inflamatoria in-
testinal o sepsis) (captulo 5).31,25 El MEDENOX,32 es un estudio internacional que
demuestra que la dosis ptima profilctica de heparina de bajo peso molecular
(enoxaparina) a dosis de 40 mg subcutneos cada 24 h disminuye la incidencia de
trombosis en el paciente crtico. Asimismo, el PREVENT33 demuestra que la hepa-

rina no fraccionada a dosis de 5 000 UI subcutneas cada 12 h tambin es eficaz.
Attia y col.11 realizaron un metaanlisis en el que seleccionaron los mejores
trabajos aleatorizados y de cohorte sobre la incidencia y profilaxis de la TVP en
pacientes crticos. Los anlisis se realizaron en el grupo de pacientes crticos m-
dicoquirrgicos generales y en los pacientes politraumatizados, neuroquirrgi-
cos y con lesiones medulares agudas. Despus de varios anlisis algunas de sus
conclusiones bsicas fueron las siguientes:
En pacientes mdicoquirrgicos concluyeron que:
1. La incidencia de TVP es de 30%, basada en las limitaciones diagnsticas.
La incidencia verdadera es ms alta.
2. Las bajas dosis de heparina profilctica son eficaces, porque reducen la
TVP hasta 50%.
3. Las medias de compresin alterna, las medias elsticas y el uso de heparina
de bajo peso molecular no fueron estudiados en forma adecuada.
En cuanto a los pacientes politraumatizados, concluyeron que:
1. La incidencia de TVP es de 50 a 65% y los principales factores de riesgo
en ese rango de pacientes son la lesin medular, la lesin de extremidades
inferiores, el trauma grave de crneo, la reparacin de vasos daados y el
reposo en cama prolongado. La gravedad de la lesin no predice el desarro-
llo de trombosis.
2. Alrededor de un tercio o la mitad de los trombos son proximales y tienen
un riesgo muy alto de embolismo.
3. La heparina de bajo peso molecular disminuye la incidencia de trombosis
hasta 20%, en comparacin con el placebo, y hasta 30%, en comparacin
con la heparina no fraccionada.
4. No existen pruebas suficientes de que las medias de compresin mecnica
o esttica sean eficaces, en comparacin con el placebo en este grupo de pa-
cientes.
En cuanto a los pacientes neuroquirrgicos, los autores concluyeron que:
1. La incidencia de TVP es de 20 a 30% en los pacientes mixtos y de 34 a 50%
en los pacientes con alto riesgo, como craneotomas por tumores o con par-
lisis de los miembros inferiores.
2. La profilaxis mecnica reduce la incidencia de TVP hasta 57%.
3. La heparina es tan eficaz como la profilaxis mecnica y disminuye 82% el
riesgo de TVP.
4. La heparina de bajo peso molecular reduce a 26% el riesgo de TVP cuando
se combina con medias de compresin alterna.
5. La hemorragia intracraneal ocurre en cerca de 3% de los pacientes que utili-

zan heparina.
En cuanto a los pacientes con lesin medular, las conclusiones fueron:
1. La incidencia de TVP sin profilaxis es de 80%, diagnosticada por venografa.

2. Las bajas dosis de heparina no fraccionada no proveen una proteccin signi-
ficativa.
3. El uso de heparina parece ser ms efectivo en la prevencin de la TVP cuan-
do se combina con medias de compresin, sean mecnicas o estticas.
4. No existe suficiente informacin para demostrar que las medias de compre-
sin solas son eficaces en la prevencin de la TVP.
Los pacientes quemados desarrollan estados de hipercoagulabilidad con rapidez

y presentan una incidencia de TVP de 1 a 23%. La trombosis es una complicacin
seria en los pacientes con quemaduras graves, aun con tratamiento profilctico
farmacolgico a dosis altas y en combinacin con medias de compresin alterna.
En estos pacientes se debe realizar un ultrasonido Doppler a color en busca de
trombos en las extremidades quemadas.37 Las quemaduras de las extremidades
distales de segundo grado profundo en adelante tienen un mayor riesgo de desa-
rrollar trombosis por la lesin directa del vaso, edema y estasis.38 Un estudio de-
mostr que en un alto porcentaje de pacientes quemados con TVP, con o sin TEP,
se elevan los niveles sricos de fibringeno como marcador de hipercoagulabili-
dad, con reduccin en la capacidad fibrinoltica del plasma y aumento en la acti-
vacin plaquetaria, por lo que se sugiere medir con frecuencia los niveles sricos
de fibringeno.36
La incidencia de trombosis es significativamente baja en los pacientes con
EPOC que reciben profilaxis con heparina de bajo peso molecular (15.5 contra
28.2% de los que no la reciben).30 Por otro lado, la incidencia de trombosis en los
miembros plvicos de los pacientes con catter en la vena femoral es alta: de 6.6
a 9.6%.32 No se ha descrito el desarrollo de trombosis de los miembros superiores
en pacientes de cuidados intensivos.8,30
La dosis apropiada de heparina no fraccionada o fraccionada en la terapia in-
tensiva es incierta, ya que los diferentes medicamentos que se utilizan en ella pue-
den afectar su accin. Uno de los frmacos estudiados que afectan a los receptores
antiXa y disminuyen su actividad es la norepinefrina, un potente vasopresor uti-
lizado con frecuencia en el paciente con inestabilidad hemodinmica. Un estudio
reciente compar 40 mg subcutneos de enoxaparina al da con 5 000 UI de hepa-
rina subcutnea cada ocho horas en pacientes con falla cardiaca y enfermedad
respiratoria grave, y se encontr que la heparina de bajo peso molecular fue ms
Cuadro 213. Contraindicaciones de profilaxis7

Farmacolgica Mecnica
Sangrado activo (SNC y tubo digestivo) Enfermedad vascular perifrica
Alergia conocida a la heparina lceras varicosas
Trombocitopenia < 100 000 Trauma grave de miembros inferiores
Sospecha de HIT
HIT = trombocitopenia inducida por heparina.
efectiva que la heparina no fraccionada, la cual se asoci con el desarrollo de san-

grado.32,33
Cook y col.28 demostraron en un estudio que la heparina no fraccionada (5 000
UI subcutnea dos o tres veces al da) es la estrategia de tratamiento profilctico
predominante. Adems, observaron que la heparina de bajo peso molecular se
utiliza en varios centros de ciruga ortopdica y en todos los centros regionales
de trauma, mientras que las medias de compresin intermitente se utilizan slo
en los pacientes que tienen contraindicacin para el uso de anticoagulantes, y la
combinacin de profilaxis farmacolgica y mecnica se utiliza sobre todo en los
pacientes neuroquirrgicos y con ciruga cardiaca (cuadro 213).
TROMBOPROFILAXIS MECNICA
Los estudios previos demuestran que la trombosis venosa (TV) de los miembros
inferiores es causante de la mayora de los casos de tromboembolia pulmonar
(TEP) en pacientes hospitalizados.11 Muchos estudios y guas slo se han dedica-
do a desarrollar medidas preventivas de TV en pacientes quirrgicos o mdicos,
y no en pacientes graves que se encuentran en terapia intensiva. La posibilidad
de mejorar el riesgobeneficio de la TV en pacientes crticos puede ser diferente
que en otros pacientes.23
La profilaxis mecnica de la TV se clasifica en esttica y dinmica. Las medias
de compresin elsticas ejercen la compresin esttica. El mecanismo de accin
no se conoce a ciencia cierta, mas se acepta una explicacin que indica que el
cambio en el dimetro del lumen de la vena durante la compresin aumenta la
presin interna con aumento del flujo y la velocidad, lo cual evita la estasis ve-
nosa. La compresin dinmica se aplica con medias de compresin neumtica in-
termitente, diseadas para las pantorrillas, los tobillos o las piernas enteras. La
compresin se genera por un compresor elctrico externo, que tiene un mecanis-
mo de accin parecido al de la compresin esttica, pero de forma intermitente
(captulo 5). El beneficio de la tromboprofilaxis mecnica se contempla desde
dos perspectivas:
1. Se puede utilizar aun sin tratamiento farmacolgico (anticoagulacin), por

la existencia de alguna contraindicacin (como coagulopata, ciruga ma-
yor reciente y sangrado activo).
2. Se puede utilizar en combinacin con el tratamiento farmacolgico anticoa-
gulante.24
Se realiz un consenso internacional25 en 13 estudios observacionales donde se

estudi a 3 324 pacientes, de los cuales 474 (44.3%) fueron pacientes mdicos,
958 (28.8%) fueron pacientes politraumatizados, 665 (20%) fueron pacientes
mdicoquirrgicos y 227 (6.8%) fueron pacientes quirrgicos. Se utilizaron di-
ferentes tipos de profilaxis, incluidas las medias de compresin o medias de com-
presin intermitente en combinacin o no con profilaxis farmacolgica. La
prueba encontrada en todos los estudios indica que la compresin mecnica inter-
mitente es la de mayor efecto, aunque la compresin esttica ms profilaxis far-
macolgica tambin es aceptada y utilizada. Se demostr tambin que en EUA
se utiliza principalmente la heparina no fraccionada como profilaxis de eleccin
en los casos de trombosis, mientras que en Europa se usa ms la heparina de bajo
peso molecular y en Australia la profilaxis mecnica.
Uso de filtro temporal de la vena cava inferior
Muchos pacientes politraumatizados tienen lesiones graves que contraindican el

uso de anticoagulantes profilcticos o medias de compresin alterna, por lo que
en ellos se puede colocar un filtro temporal en la vena cava inferior de manera
profilctica, para evitar la migracin de los trombos. Varios autores han demos-
trado que los filtros de la vena cava inferior permanentes se llenan de trombos
que despus migran y complican a los pacientes (con TEP y EVC). Se han desa-
rrollado filtros temporales especiales, ideales para evitar la migracin de los

trombos durante la fase temprana del trauma o el periodo de ms alto riesgo, aun-
que la eficacia y seguridad de estos filtros no se ha demostrado, ya que los estu-
dios hasta el momento presentan grandes limitaciones, como son un bajo nmero
de pacientes o la falta de criterios de seleccin. Por ello, en la actualidad el uso
de estos filtros debe someterse a un consenso riesgobeneficio.34
DIAGNSTICO
Varios investigadores consideran imprctico y peligroso el uso de la venografa

en la UCI, aunque se considera el estndar de oro para el diagnstico de TVP, ya
que permite la demostracin de los trombos en los troncos distales y en las venas
poplteas, femorales e iliacas, e incluso permite la evaluacin de la vena cava in-
ferior, con una especificidad de 86%. Este estudio es difcil de realizar en el pa-
ciente crtico, debido al alto riesgo que implica su movilizacin y al uso de medio
de contraste en los que padecen insuficiencia renal. Por eso la venografa se debe
realizar slo cuando ya se han practicado otros estudios de valoracin no invaso-
res, como el ultrasonido. La sensibilidad y la especificidad del ultrasonido Dop-
pler a color venoso y arterial de miembros inferiores son de 96% para el diagns-
tico de TVP sintomtica, y puede realizarse en la cabecera del paciente; sin
embargo, es costoso y puede dar resultados negativos durante los primeros das
de estancia intrahospitalaria.30
La medicin del dmero D y de los marcadores de hipercoagulabilidad puede
ser de utilidad para identificar a los pacientes que tienen trombosis o que pueden
padecerla. El dmero D es una protena que se forma cuando la fibrina se degrada
a plasmina, la principal enzima de la fibrinlisis (captulo 1). Los niveles eleva-
dos de dmero D se encuentran tanto en los pacientes con activacin de la coagu-
lacin y de la fibrinlisis como en los que presentan tromboembolismo venoso,
trauma reciente, ciruga y sepsis grave, entre otros.
Estas pruebas se indican en la evaluacin de los pacientes con sospecha clnica
de trombosis venosa. En pacientes externos con trombosis venosa o tromboem-
bolismo pulmonar suelen ser muy altos los niveles de dmero D. La especificidad
de esta protena es baja en los pacientes hospitalizados y su valor de prediccin
negativo es similar al del Doppler de miembros inferiores.27 Algunos clnicos se
anticipan a realizar esta prueba ante la sospecha de trombosis en la UCI, ya que
los pacientes graves no manifiestan signos ni sntomas clsicos de trombosis,
como edema y dolor, debido a que se encuentran inhabilitados por la sedacin,
la ventilacin mecnica, el edema generalizado y la lesin neurolgica central
(EVC) o perifrica (politrauma, lesin medular, etc.).
Algunas veces los pacientes graves presentan un riesgo muy alto de desarrollar
trombosis, debido a la alta prevalencia de factores de riesgo, como la activacin
de la respuesta inflamatoria, la activacin de la cascada de la coagulacin o la uti-
lizacin de catteres centrales venosos o arteriales. Algunos autores sugieren rea-
lizar estudios para el diagnstico de enfermedad tromboemblica al momento del
ingreso del paciente; sin embargo, no se han demostrado resultados positivos en
la prediccin de trombosis venosa, por lo que no garantizan la estimacin de ries-
go de TVP en los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos.26
El reto para el intensivista que atiende a pacientes graves con sepsis, trauma,
falla cardiovascular, pulmonar o falla orgnica mltiple que desarrollan trombo-
sis es integrar los cuadros clnicos e identificar los factores de riesgo especficos
que tienen trascendencia en la mejora teraputica y en la disminucin de la mor-
bimortalidad secundaria. Los cuidados se deben enfocar en la prevencin de
complicaciones mediante el diagnstico temprano de TVP, en la disminucin de

factores de riesgo que evite los procedimientos invasivos innecesarios (como la
multipuncin del paciente y el uso de catteres centrales por tiempo prolongado)
y en el inicio de la profilaxis desde su ingreso. Por ahora, hay que apegarse a lo
propuesto por los grandes estudios multicntricos que se han diseado para pre-
venir la trombosis en el paciente grave en la unidad de cuidados intensivos.
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22
Ecocardiografa en el
paciente con trombosis
Marlon Patricio Aguirre Espinosa, Francisco Javier Roldn Gmez
INTRODUCCIN
Cuando se tiene un paciente con sospecha clnica de oclusin arterial aguda se

debe pensar en la posibilidad de un evento emblico de origen cardiognico. Los
trombos intracavitarios, las vegetaciones valvulares y los tumores intracardiacos,
como el mixoma, son las principales causas de embolismo cardiaco. Tambin
puede existir embolismoarterial por la presencia de placas de ateroma localiza-
das en la aorta o en las arterias cartidas. Los mbolos que migran de las venas
de los miembros inferiores o de las venas plvicas hacia las cavidades derechas,
y de ellas a la arteria pulmonar y sus ramas, son los causantes de los episodios
de tromboembolia pulmonar (TEP).
Despus de una exploracin clnica cuidadosa se debe indicar una evaluacin
ecocardiogrfica, para descartar la presencia de trombos intracavitarios. Este es-

tudio debe ser realizado por cardilogos entrenados y capaces de diferenciar en-
tre lo normal y lo anormal, los artefactos de imgenes reales y las estructuras nor-
males de las patolgicas. Las dos aproximaciones utilizadas en la investigacin
de un evento sospechoso de cardioembolismo son la transtorcica y la transesof-
gica, cada una con sus respectivas indicaciones.
Las posibles causas de un ecocardiograma transtorcico (ETT) negativo en
presencia de cardioembolismo son la migracin del trombo hacia un sitio extra-
cardiaco, que el tamao del trombo sea demasiado pequeo o que el trombo se
encuentre localizado en zonas de difcil identificacin (como en la orejuela iz-
quierda). Con la complementacin del ecocardiograma transesofgico (ETE) la
331
sensibilidad para la identificacin de trombos intracardiacos aumenta en gran

medida y puede documentarse con ms exactitud su localizacin, tamao y grado
de movilidad. Este estudio puede llevarse a cabo con seguridad en condiciones
de inestabilidad hemodinmica y con frecuencia condiciona cambios en el trata-
miento mdico. Cuando un paciente presenta un cuadro clnico de embolismo sis-
tmico el clnico debe preguntarse:
1. El origen del mbolo es extracardiaco? Para descartar una embolia arte-

rioarterial se debe investigar la presencia de placas de ateroma en las arte-
rias cartidas o en la aorta ascendente. En los pacientes jvenes se deben
identificar las causas primarias de trombosis, como la presencia de enfer-
medades inmunitarias (lupus eritematoso sistmico, sndrome antifosfol-
pidos, etc.) o la resistencia a las protenas C y S.
2. El origen del mbolo es cardiaco? Si es el caso, se deben analizar las condi-
ciones predisponentes para la formacin de trombos, como son los trastor-
nos del ritmo (principalmente fibrilacin auricular), las patologas (como
la miocardiopata dilatada) y las valvulopatas (como la estenosis mitral).
Tambin se debe descartar la presencia de tumores, vegetaciones, anormali-
dades estructurales, reas de infarto, aneurismas del ventrculo izquierdo o
estasias del flujo intracardiaco (visualizado como contraste espontneo
en el estudio ecocardiogrfico).
3. Existe la posibilidad de un embolismo paradjico? Como se mencion, la
presencia de trombos en los miembros inferiores se relaciona con embo-
lismo pulmonar; sin embargo, en caso de un foramen oval permeable (FOP)
los trombos pueden migrar hacia las cavidades izquierdas y provocar un
embolismo sistmico (figura 221).
CONDICIONES PREDISPONENTES
La fibrilacin auricular es uno de los factores de riesgo ms importantes de car-

dioembolismo, el cual se reduce con la administracin de antiagregantes o de an-
ticoagulantes en forma crnica (segn el caso), as como con la restauracin a rit-
mo sinusal.
La ecocardiografa permite establecer el riesgo de embolismo al determinar
el tamao de la aurcula izquierda, las caractersticas del flujo (contraste espont-
neo) y la funcin de la vlvula mitral (el riesgo es mayor en presencia de esteno-
sis). Tambin predice la posibilidad de xito de una cardioversin (elctrica o far-
macolgica) y del mantenimiento a ritmo sinusal.
Antes de una cardioversin es importante descartar la presencia de trombos
que pudieran migrar al revertir la arritmia. Para este fin se aconseja la anticoagu-
Ecocardiografa en el paciente con trombosis 333
Figura 221. Imagen de un ecocardiograma transesofgico que muestra el eje largo de

la aurcula derecha (AD) a nivel de la desembocadura de las venas cava superior (VCS)
e inferior (VCI). La flecha continua muestra la cabeza de un trombo longilneo atrapado
en un foramen oval permeable. La flecha discontinua muestra el cuerpo del trombo en
trnsito ya en la cavidad de la aurcula izquierda (AI).
lacin formal durante al menos tres a cuatro semanas o la realizacin de un ETE.

Aun cuando el ETE es un estudio semiinvasivo, ofrece ciertas ventajas, como una
mayor resolucin y una mayor cercana del transductor con la orejuela auricular
izquierda, la cual representa el sitio ms frecuente de formacin de trombos intra-
cardiacos ante la presencia de fibrilacin auricular y no puede ser valorada de for-
ma adecuada desde la aproximacin transtorcica.
Los hallazgos que se asocian con un mayor riesgo de apopleja relacionada con
la cardioversin elctrica son:
S Presencia de trombos intracavitarios.

S Disminucin de la velocidad de vaciado de la orejuela izquierda (menos de

20 cm/seg).
S Contraste espontneo auricular izquierdo denso.
S Presencia de placa compleja de ateroma en la aorta.
Si el ETE no demuestra la presencia de factores de riesgo para embolismo, la car-

dioversin elctrica se puede realizar con un alto porcentaje de xito.
Despus de una cardioversin efectiva se recomienda la anticoagulacin for-
mal de seis semanas a seis meses, debido a que el aturdimiento transitorio de la
orejuela y del atrio constituye un factor de riesgo para la formacin de trombos.
La presencia de miocardiopata dilatada representa un factor de riesgo para la
formacin de trombos intracardiacos, debido a la discontinuidad e irregularidad
del endocardio, el flujo lento, las reas de discinesia de las paredes miocrdicas
y la posibilidad de aneurismas en el ventrculo izquierdo.
La estenosis mitral incrementa la presin intraauricular izquierda con el consi-
guiente aumento del tamao y de fibrosis de su pared, lo cual constituye el sustra-
to para el desarrollo de fibrilacin auricular.
La combinacin de estenosis mitral con dilatacin de la aurcula y la orejuela
izquierdas, estasis sangunea, contraste espontneo y fibrilacin auricular son
factores para la formacin de trombos intraauriculares, que se pueden distinguir
fcilmente mediante el ecocardiograma.
Hasta antes de la era de la anticoagulacin al menos 20% de los pacientes con
estenosis mitral presentaban un evento de embolia sistmica en algn momento
de su evolucin.
MASAS INTRACARDIACAS
Los trombos pueden localizarse en cualquiera de las cuatro cmaras cardiacas.

En el lado izquierdo, como se sabe, existen condiciones y enfermedades que pre-
disponen a la formacin de los mismos. En cambio, en las cavidades derechas los
trombos pueden provenir de las venas de los miembros inferiores o de las venas
plvicas, los cuales se consideran mbolos en trnsito, que al llegar a la arteria
pulmonar o a sus ramas producen una embolia pulmonar.
El tumor cardiaco que se ha relacionado con un alto porcentaje de embolismo
sistmico es el mixoma, el cual representa 30% de todos los tumores cardiacos.
El mixoma puede identificarse fcilmente mediante un ETT como una masa de
bordes irregulares o en racimo de uvas, cuya localizacin habitual es la aurcula
izquierda a nivel de la fosa oval (75% de los casos). Asimismo, puede localizarse
en el ventrculo izquierdo (20% de los casos) o puede ser de mltiples localizacio-
nes (5% de los casos).
En ocasiones es difcil diferenciar un trombo de un tumor. El carcinoma de c-
lulas renales tiende a visualizarse en la desembocadura de la vena cava inferior
a la aurcula derecha, con una apariencia lobulada y mvil. Para diferenciarlos
se requieren otros estudios de imagen, como la tomografa computarizada de ab-
domen.
La vegetacin es la lesin patognomnica de la endocarditis. El porcentaje de
riesgo de un evento emblico secundario a endocarditis es de 20%. Existen carac-
tersticas ecocardiogrficas que predicen un riesgo elevado de eventos embli-
cos, como la presencia de una vegetacin mayor de 10 mm, una gran movilidad
y la localizacin en la vlvula mitral. En ocasiones, la diferenciacin ecocardio-
grfica entre un trombo y una vegetacin puede ser difcil, por lo que hay que te-
ner en cuenta el contexto clnico del paciente (presencia o ausencia de un cuadro

infeccioso).
ANOMALAS ESTRUCTURALES
Los aneurismas y las anormalidades en la movilidad (discinesia) de la pared del

ventrculo izquierdo secundarias a cardiopata isqumica se relacionan con la for-
macin de trombos. El FOP se relaciona con embolismo paradjico sistmico, so-
bre todo si la apertura del foramen es mayor de 5 mm y se asocia con la presencia
de aneurisma del septum interauricular. El aneurisma del septum interatrial se de-
fine como un desplazamiento mayor de 15 mm de la membrana de la fosa oval des-
de el plano septal. Al formarse un trombo en el sistema venoso dicho aneurisma
se desprende, migra al atrio derecho y pasa a travs del FOP hacia las cavidades
izquierdas (figura 221) hasta terminar en la oclusin arterial. En los pacientes con
sndrome de Eisenmenger esta situacin se observa con ms frecuencia.
Las vlvulas protsicas tambin constituyen un factor de riesgo para la forma-
cin de trombos, sobre todo las prtesis mecnicas. La demostracin de trombos
intracavitarios en la prtesis valvular es difcil; sin embargo, el ETE ha facilitado
su diagnstico. El objetivo principal del ecocardiograma debe ser la valoracin
de la funcin valvular (estenosis o insuficiencia) y la exclusin de otras situacio-
nes que predispongan a la formacin de mbolos (como la disfuncin ventricular
izquierda). La frecuencia de trombosis valvular es de 0.2 a 1.8% anual y es ms
frecuente en la posicin tricuspdea, seguida de la mitral y la artica. La cinefluo-
roscopia ayuda a visualizar la limitacin de los discos protsicos; no obstante, el
ETE es el principal mtodo diagnstico para evaluar la funcin protsica, la pre-
sencia de trombo o depsito de panus a nivel valvular.
INDICACIONES DEL ECOCARDIOGRAMA
La etiologa cardioemblica abarca de 15 a 20% de los accidentes cerebrovascu-

lares isqumicos y es ms frecuente en los pacientes menores de 45 aos de edad
(de 23 a 50%). En los pacientes ancianos con diagnstico de oclusin arterial agu-
da las lesiones estenticas arteriales pueden coexistir con fuentes cardioembli-
cas, por lo que hay que tener mucho cuidado al momento de evaluar a este grupo
de pacientes. En 40% de los pacientes con infarto cerebral o accidente isqumico
transitorio que presentan un ETT normal se puede detectar una fuente cardioem-
blica a travs del ETE.
Cuadro 221. Indicacin ecocardiogrfica en pacientes

con accidente cerebrovascular u otras embolias arteriales
1. Pacientes de cualquier edad con oclusin brusca de un vaso perifrico mayor o una arteria
visceral. Clase I
2. Pacientes jvenes (edad < 45 aos) con accidente cerebrovascular. Clase I
3. Pacientes mayores (edad > 45 aos) con eventos neurolgicos sin evidencia de enfermedad
cerebrovascular o cualquier otro mecanismo etiolgico evidente. Clase I
4. Enfermos en los que una decisin teraputica clnica (anticoagulacin, etc.) puede depender
del resultado de un ecocardiograma. Clase IIa
5. Pacientes con sospecha de enfermedad emblica y con enfermedad cerebrovascular de
discutible significado. Clase IIa
6. Pacientes con eventos neurolgicos y enfermedad cerebrovascular intrnseca suficiente para
causar el evento clnico. Clase IIb
7. Pacientes en los que el resultado del ecocardiograma no significa ningn cambio en la deci-
sin para prescribir teraputica anticoagulante o en la aproximacin diagnstica o terapu-
tica. Clase III
La ecocardiografa es un adecuado mtodo de estudio para valorar las estruc-

turas valvulares, las cavidades cardiacas y la funcin ventricular. La tcnica
transesofgica es superior a la transtorcica para la valoracin del tabique inter-
auricular (FOP y aneurisma), el contraste espontneo, las prtesis cardiacas, las
pequeas vegetaciones y los trombos localizados en la orejuela izquierda. La
ETE es especialmente til para el diagnstico de aterosclerosis artica.
En el cuadro 221 se muestran las recomendaciones para la realizacin de un
estudio ecocardiogrfico de acuerdo con las guas clnicas de la Sociedad Espa-
ola de Cardiologa.
ECOCARDIOGRAFA Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La utilidad bsica del ETT en los pacientes con sospecha de tromboembolia pul-
monar (TEP) incluye la confirmacin del diagnstico al observar de manera di-
recta la presencia de trombos en las cavidades derechas o en la arteria pulmonar,
la observacin de la repercusin hemodinmica sobre las cavidades derechas y
la estratificacin del riesgo de mortalidad o de tromboembolia recurrente, as
como guiar las decisiones teraputicas (anticoagulacin, colocacin de filtro en
la vena cava inferior, tromblisis y procedimientos hemodinmicos o quirrgi-
cos). El nivel de evidencia del ETT en esta patologa es IIa.
Tromboembolia pulmonar aguda

El estudio ecocardiogrfico ayuda en la estratificacin de riesgo del paciente con
embolia pulmonar aguda. La observacin de acinesia moderada o severa del ven-
AI
AD
Figura 222. Imagen de un ecocardiograma transesofgico en un paciente con fibrila-

cin auricular, que muestra la presencia de un trombo ovoideo (flecha) adherido a la
regin dorsal de la aurcula derecha (AD).
trculo derecho, la dilatacin de su cavidad, la determinacin del grado de hiper-

tensin arterial pulmonar y la identificacin de trombos en trnsito son hallazgos
que determinan un alto riesgo de mortalidad o de tromboembolismo recurrente.
Todos estos datos permiten definir la estrategia teraputica adecuada. En la figura
222 se muestra un trombo en la cavidad auricular derecha de un paciente con
fibrilacin auricular detectado a travs de ETE.
De acuerdo con la magnitud de la TEP, los hallazgos del ecocardiograma van
desde resultados normales hasta alteraciones importantes, como la acinesia y la
dilatacin del ventrculo derecho, y los datos de interdependencia ventricular
(que predispone a una disminucin del gasto cardiaco por reduccin del llenado
ventricular izquierdo por desplazamiento del septum interventricular). Otro ha-

llazgo frecuente es el movimiento paradjico del septum interventricular, defini-
do como disincrona de la contractilidad del septum en relacin con la pared libre
y posterior del ventrculo izquierdo durante la sstole. En los pacientes con FOP
se presenta un cortocircuito que favorece la desaturacin arterial al aumentar la
presin de la aurcula derecha y superar la presin de la aurcula izquierda, lo cual
aumenta el riesgo de tromboembolia paradjica sistmica.
Los datos ecocardiogrficos de disfuncin ventricular derecha incluyen una
relacin del dimetro entre el ventrculo derecho y el ventrculo izquierdo > 1 en
la vista apical de las cuatro cmaras, dimetro del ventrculo derecho mayor de
30 mm y movimiento septal paradjico. Se ha descrito un signo denominado de
McConnel en presencia de TEP, caracterizado por acinesia de la pared libre del
ventrculo derecho con movimiento normal del pex. Este signo tiene una sensi-
bilidad de 77% y una especificidad de 94% para diferenciar si la disfuncin ven-

tricular derecha es secundaria a TEP aguda o por otras causas, como hipertensin
pulmonar primaria. El ETE tiene la capacidad de identificar la presencia de trom-
bos a nivel de la arteria pulmonar.
Tromboembolia pulmonar crnica
La TEP crnica produce hipertensin arterial pulmonar e hipertrofia ventricular

derecha de manera secundaria. En etapas ms avanzadas el ventrculo derecho
puede llegar a claudicar con dilatacin de su cavidad y de su anillo tricuspdeo,
lo cual condiciona insuficiencia valvular secundaria.
Los hallazgos ecocardiogrficos en caso de TEP crnica estn directamente
relacionados con el grado de hipertensin arterial pulmonar; ellos son la hipertro-
fia de la pared libre del ventrculo derecho, la posible dilatacin de su cavidad,
la insuficiencia tricuspdea de diferentes grados y la apertura del foramen oval
si ste era permeable con cortocircuito derechaizquierda.
El ecocardiograma permite calcular de manera no invasora la presin en la ar-
teria pulmonar a travs del clculo del gradiente de regurgitacin sistlica trans-
tricuspdea, lo cual posee una elevada confiabilidad en manos expertas y una alta
correlacin con la presin pulmonar medida a travs de cateterismo.
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23
Imagenologa en el paciente
con trombosis
Oscar Quiroz Castro, Gaspar Alberto Motta Ramrez
INTRODUCCIN
La patologa trombtica tiene diferentes causas y puede ser de origen arterial o

venoso, y de acuerdo con su localizacin su diagnstico puede tener un mayor
grado de dificultad. El radilogo desempea una funcin importante en el diag-
nstico de esta patologa, ya que casi siempre es el primero en corroborar el diag-
nstico, lo cual se debe en gran parte a que la enfermedad no se sospecha clnica-
mente. Dentro del armamento diagnstico existen mltiples mtodos de imagen
que pueden ser utilizados, como las placas simples y la flebografa por rayos X,
el ultrasonido dplex y el Doppler a color, la resonancia magntica, la TC multi-
corte, la medicina nuclear, el PETCT, la angiografa convencional, la angioCT
y la angiorresonancia.
TROMBOSIS DE LAS VENAS

Y LOS SENOS VENOSOS CEREBRALES
Esta trombosis constituye una patologa rara, pero importante en los pacientes
con enfermedad vascular cerebral, que afecta a pacientes jvenes. Su incidencia
anual es de tres a cuatro casos por cada milln de habitantes, de los cuales 80%
son mujeres. Su presentacin clnica y su evolucin son variables y cursan la ma-
yora de las veces con datos de hipertensin endocraneal, como son cefalea, ma-
341
Figura 231. Mujer de 54 aos con trombosis del seno longitudinal superior, la cual se
observa hiperintensa en RM y como un defecto de llenado en la venografa por TC.
reo, nusea y trastornos visuales. Puede presentarse un dficit neurolgico focal

o parlisis de los nervios craneales. A diferencia de los EVC arteriales, su evolu-
cin es ms lenta y subaguda.
Figura 232. Masculino de 23 aos con cefalea, trastornos visuales y afasia amnsica.
La RM muestra hiperintensidad del seno lateral izquierdo. La venografa por RM mues-
tra ausencia de flujo y la venografa por TC demuestra el defecto de llenado en el interior
del mismo.
Imagenologa en el paciente con trombosis 343
Figura 233. Femenino de 29 aos con cefalea y crisis convulsivas. La angioTAC

demuestra un defecto de llenado en el seno lateral izquierdo. La RMN mostr un cogulo
hiperintenso en su interior y la angioRM demuestra ausencia de flujo en este seno.
En la actualidad la venografa por resonancia magntica combinada con la

IRM normal constituye el mtodo de eleccin para el diagnstico de esta patologa,
con una sensibilidad diagnstica de 100%.1 Los signos especficos son la ausencia
de flujo de uno o ms senos venosos durales y la presencia de defectos de llenado
en su interior. En las secuencias convencionales se puede observar hiperintensidad
de seal en el interior de los senos venosos de acuerdo con el grado de metabolis-
mo de la hemoglobina del cogulo en su interior.
Sin embargo, en los reportes recientes se menciona que la angiografa venosa
con tomografa computarizada multicorte alcanza hasta 100% de sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de esta patologa (figuras 231 a 233).2
INFARTO CEREBRAL
La lesin isqumica cerebral es el resultado de una serie de eventos en cascada

que van de la deplecin de energa a la muerte celular, con una serie de eventos
intermedios, como el exceso de aminocidos excitatorios extracelulares, la for-
macin de radicales libres y la inflamacin.
Despus de la oclusin del flujo arterial se observa una zona central con muy
baja perfusin, rodeada de una zona de disfuncin causada por disturbios inicos
y metablicos, pero la integridad estructural se conserva (zona de penumbra).
Dependiendo del flujo sanguneo residual y de la duracin de la isquemia, el te-
jido en penumbra puede evolucionar hacia el infarto.
Figura 234. IRM axial T2 que muestra zona hiperintensa de infarto en territorio de la
ACM izquierda.
Existe un periodo de ventana aproximado de tres horas, en el que el tejido cere-

bral isqumico puede recuperarse, de acuerdo con los datos del Ninds Rtpa Stu-
dy Group.3
Figura 235. TAC simple que muestra zona hipodensa con moderado efecto de masa
en territorio de la ACM derecha en relacin con infarto agudo.
Figura 236. Secuencia de difusin por IRM que muestra zonas hiperintensas que re-
presentan edema citotxico por infarto agudo en cuerpo del ncleo caudado izquierdo.
Los mtodos diagnsticos para el diagnstico temprano del infarto cerebral

son:
1. IRM con secuencias de perfusin difusin, la cual puede detectar el evento

isqumico a los 30 min de su inicio en cualquier regin del cerebro.
Figura 237. Secuencia de perfusin por IRM que muestra zona con ausencia de flujo
en territorio de la ACM derecha, en relacin a infarto agudo.
2. La CT con perfusin puede detectar el evento isqumico a la hora de su ini-

cio en el territorio de la arteria cerebral media, ya que en la fosa posterior
y en el tallo cerebral su sensibilidad es muy baja (figuras 234 a 237).4
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

DE MIEMBROS INFERIORES
La incidencia anual de trombosis venosa profunda de miembros inferiores (TVP)

es de uno a dos casos por cada 1 000 habitantes, de los cuales, incluso cuando se
tratan de manera adecuada, de 1 a 8% desarrollan tromboembolismo pulmonar,
40% desarrollan sndrome posflebtico y 4% padecen hipertensin arterial pul-
monar.
Slo de 10 a 25% de los pacientes en los que se sospecha TVP desarrollan la
enfermedad.5
Ultrasonido Doppler a color con compresin
Esta prueba diagnstica de imagen es la de eleccin para la TVP, donde la ausen-

cia de compresibilidad constituye el signo ms fidedigno, aunque el Doppler a
color permite la deteccin del segmento venoso con trombosis. La deteccin de
trombosis de las venas profundas proximales de la ingle a la pantorrilla tiene una
sensibilidad de 97%, mientras que para las venas de la rodilla hacia abajo es de
73%.
Figura 238. Masculino de 26 aos que inicia sbitamente con aumento de volumen
de la extremidad inferior izquierda, asintomtico. La TC toracoabdominal muestra
extensa trombosis de la vena cava desde su porcin intraheptica hasta su bifurcacin.
Se muestran las venas iliaca externa y femoral izquierda dilatadas con trombo intralumi-
nal. Ntese el edema de los tejidos blandos del miembro plvico en el lado izquierdo.
Figura 239. Ultrasonido Doppler de miembro superior derecho con ausencia de flujo
en vena cubital trombosada.
Teniendo en cuenta que en 10 a 20% de los pacientes el trombo se extiende

hacia el territorio proximal y que en 1 a 2% de los pacientes con ultrasonido nega-
tivo inicial se demuestra trombosis en los estudios subsecuentes, no es necesario
realizar ultrasonidos seriados (figuras 238 y 239).
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Definicin
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el sndrome que se origina como com-

plicacin de numerosos y diferentes padecimientos a partir de la formacin de un
trombo en el sistema venoso, el cual emboliza a travs del corazn derecho hasta
alojarse en la circulacin arterial pulmonar.
Epidemiologa
A pesar de los importantes avances en la profilaxis, el diagnstico y el tratamien-

to, la TEP constituye un grave problema de salud mundial.
En EUA la incidencia anual es de 600 000 casos, con una mortalidad aproxi-
mada de 50 000 a 200 000 pacientes.
Cuadro 231. Manifestaciones de la embolia

pulmonar en la radiografa de trax
Infiltrado 22 (54%)
Derrame pleural 21 (51%)
Atelectasias 11 (27%)
Elevacin diafragmtica 7 (17%)
Dos o ms de los anteriores 18 (44%)
Slo oligohemia focal 1 (2%)
Cardiomegalia y falla congestiva 7 (17%)
Hipertensin arterial pulmonar 2 (5%)
Normal
La dimensin de este problema se refleja en las ltimas cuatro dcadas, debido

a la incidencia sostenida en estudios de autopsia (15%) y al alto porcentaje de
diagnstico errneo antes de llegar a la muerte (30%).6
ANGIOTOMOGRAFA COMPUTARIZADA PULMONAR
Es el primer estudio de imagen en caso de sospecha de TEP aguda. El signo cardi-

nal es un defecto de llenado en la arteria pulmonar que ocluye de manera parcial
o completa el vaso, que se relaciona con un incremento en el dimetro del vaso
afectado. El signo especfico de la enfermedad en caso de TEP aguda es un defec-
to de llenado que forma ngulos agudos con el vaso. En el caso de TEP aguda y
crnica el defecto de llenado forma ngulos obtusos u oclusin completa del vaso
(figuras 2310 y 2311).
Los signos indirectos de TEP son opacificaciones parenquimatosas perifricas
en forma de cua, secundarias a infartos pulmonares, as como reas regionales
con perfusin asimtrica (perfusin en mosaico).
En la TEP crnica son frecuentes las arterias bronquiales dilatadas, as como
los estrechamientos y las deformaciones vasculares.
TROMBOSIS PORTAL Y MESENTRICA SUPERIOR
La trombosis venosa portal es una condicin rara que casi siempre se asocia con
cirrosis, infecciones, cuadros de pancreatitis o procesos neoplsicos, como el
cncer de pncreas o el hepatocarcinoma. La TVP puede presentarse en estados
posquirrgicos sobre todo en los pacientes con esplenectoma por padecimientos
Figura 2310. AngioTAC pulmonar que muestra defecto de llenado en rama principal
pulmonar izquierda.
hematolgicos o en los procedimientos quirrgicos combinados, como la gas-

trectoma total para el manejo del cncer gstrico.
Es esencial reconocer y establecer la permeabilidad del sistema venoso portal
en los pacientes con cirrosis heptica e hipertensin portal, sobre todo con la ca-
pacidad actual para realizar trasplantes hepticos, TIPS o el abordaje portosist-
Figura 2311. AngioTC pulmonar que demuestra defecto de llenado en rama de

segundo orden para el lbulo inferior izquierdo.
mico quirrgico. En los pacientes con hipertensin portal e historial de sangrado

gastroesofgico es indispensable corroborar la permeabilidad del sistema venoso
portal y sus ramas.8
Los factores predisponentes ms comunes de la trombosis de la vena mesent-
rica superior, en los casos de causas radiolgicas no identificadas, son la ciruga
abdominal reciente, la infeccin y los estados de hipercoagulabilidad. Aunque no
se ha precisado la relacin entre el factor de riesgo y la sobrevivencia, la presencia
de engrosamiento de la pared intestinal y la congestin mesentrica en la TC o
en la RM se asocia con el desarrollo de isquemia intestinal. El pronstico es bue-
no en este grupo de pacientes, con una mortalidad de 7%, aunque la isquemia in-
testinal se desarrolla en 21% de los casos.6
Existen diferentes caractersticas radiolgicas que pueden ayudar a diferen-
ciar si una trombosis venosa portal obedece a una causa benigna o maligna. La
identificacin de neovascularidad trombtica, la expansin venosa con dimen-
siones del dimetro vascular w 2.3 cm y la invasin directa de la vena porta
son indicadores por TC de extensin tumoral. Para lo anterior se deben considerar
otros hallazgos, como el efecto de contigidad del trombo vascular con la lesin
parenquimatosa, adems de un importante reforzamiento posterior al contraste
intravenoso de la trombosis portal. Estos dos ltimos hallazgos no se aceptan
como evidencia absoluta de extensin tumoral maligna en la TVP (figuras 2312
a 2314).8,9
Figura 2312. Femenino de 59 aos de edad quien ingreso por sndrome de desgaste
y dolor abdominal difuso. Se documenta trombosis de la vena mesentrica superior y
carcinoma de pncreas.
Figura 2313. Masculino de 57 aos de edad en el que la RMP coronal y corte axial
muestran lquido libre intraabdominal, obstruccin intestinal y defecto del llenado intra-
luminal en VP. Con tales hallazgos se establece la necesidad de laparotoma explora-
dora urgente, con diagnstico preoperatorio de oclusin intestinal ms trombosis
venosa mesentrica. En la ciruga se realiza reseccin de 185 cm de intestino delgado
ms anastomosis trminoterminal. Patologa reporta segmento de intestino delgado
con enteritis isqumica hemorrgica extensa con necrosis segmentaria asociada a
trombosis reciente y organizada de vasos venosos de pequeo y mediano calibre de
mesenterio y submucosa. Trombectoma de la VMS ms lisis de adherencias.
Figura 2314. Ultrasonido Doppler color que demuestra ausencia de flujo en las venas
esplnicas y porta.
Figura 2315. AngioTAC que demuestra trombosis en la aorta distal y en origen de

ambas iliacas.
Figura 2316. AngioTAC que demuestra trombosis de aorta distal y del origen de ambas
arterias iliacas (sndrome de Leriche).
SNDROME DE LERICHE
El sndrome de Leriche es causado por la oclusin aguda o paulatina de la aorta

abdominal distal o de su bifurcacin, lo cual puede ser el resultado de ateromato-
sis, arteritis o embolismo (figuras 2315 y 2316).
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24
Interacciones farmacolgicas y
alimenticias en el paciente
con trombosis
Ana Paula Mas Martnez, Luis Fernando GarcaFrade Ruiz
Todos los frmacos tienen el potencial de interactuar con otros medicamentos y

con alimentos a lo largo de su recorrido por el organismo, que abarcan en su trn-
sito por el aparato gastrointestinal absorcin, unin a protenas transportadoras,
metabolismo, accin y depuracin, pero las interacciones que se refieren a los
agentes antitrombticos generan un gran inters por su relevancia teraputica y
riesgos que conllevan un nivel subptimo o prolongado del sistema de la coagula-
cin, lo cual puede conducir en un extremo a la presencia de trombosis o a hemo-
rragia.
Las interacciones farmacolgicas con la warfarina pueden tener consecuen-
cias graves. La toxicidad grave con warfarina se asocia con una alta frecuencia
de hospitalizacin, hemorragia gastrointestinal o intracraneal e incapacidad per-
manente. La hemorragia intracraneal es una de las mayores complicaciones del
uso de warfarina, la cual ocurre en 2% de los pacientes con terapia a largo plazo.
El rango de fatalidad de la hemorragia intracraneal relacionada con la warfarina
es de 77%.
Con frecuencia al paciente bajo terapia anticoagulante con warfarina se le
prescriben otros medicamentos que aumentan el riesgo de sangrado, como los an-
tibiticos y los antiinflamatorios, que son los ms frecuentes.
INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LA WARFARINA
El ismeroS ms potente de la warfarina se metaboliza por el citocromo p450

(CYP) 2C9. Varios frmacos potencian el efecto de la warfarina al inhibir el
355
CYP2C9, incluidos la amiodarona, el fluconazol, la fluvastatina, la fluvoxamina,

la isoniazida, la lovastatina, la fenilbutazona y la sertralina. El ismero R de la
warfarina se metaboliza por CYP1A2 y CYP3A4. Las quinolonas inhiben el
CYP1A2, mientras que los macrlidos inhiben el CYP3A4. Los azoles (metroni-
dazol, trimetoprimsulfametoxazol, voriconazol, fluconazol y miconazol) inhi-
ben el CYP1A2 o el CYP3A4. La farmacodinamia de la warfarina puede estar
influida por medicamentos que afecten la vitamina K o los factores de la coagula-
cin.
El riesgo de sangrado es mayor cuando la warfarina se consume junto con
otros anticoagulantes (como la heparina), agentes antiplaquetarios (como el ci-
do acetilsaliclico, clopidogrel y ticlopidina) y AINEs, incluidos los inhibidores
selectivos de la COX2. Se debe evitar el uso de todos estos frmacos junto con
warfarina, a menos que se demuestre que su beneficio es mayor que el riesgo de
sangrado, como en el caso de prtesis valvulares cardiacas.
Antibiticos
La mayora de los antibiticos pueden potenciar el efecto de la warfarina por inhi-

bicin de la flora intestinal, que produce vitamina K. La inhibicin del metabo-
lismo heptico de la warfarina es otro mecanismo a travs del cual varios medica-
mentos pueden aumentar el riesgo de sangrado.
Ciprofloxacino
El uso de ciprofloxacino en presencia de warfarina se relaciona con eventos he-

morrgicos mortales o graves que ponen en peligro la vida. La respuesta suprate-
raputica se detecta entre cuatro y cinco das despus del inicio del antimicrobia-
no, con valores de tiempo de protrombina e INR de hasta de 38.0 y de 10.0,
respectivamente. Las fluoroquinolonas inhiben de manera especfica las isoenzi-
mas CYP, que metabolizan el ismero R de la warfarina.
Betalactmicos
La alteracin de la flora intestinal que sintetiza vitamina K es uno de los mecanis-

mos a travs del cual los betalactmicos (como penicilinas, cefalosporinas, car-
bapenems y monobactams) interactan con la warfarina. La warfarina realiza su
efecto anticoagulante al inhibir la sntesis de los factores de vitamina K depen-
dientes (captulo 4). Al reducirse la produccin endgena de vitamina K se puede
aumentar el efecto de la warfarina; adems, las cefalosporinas semisintticas,
como el cefamandol, la cefoperazona y el cefotetan (que contienen una cadena
Interacciones farmacolgicas y alimenticias en el paciente... 357
lateral Nmetiltiotetrazol), pueden prolongar el tiempo de protrombina. El uso

de estos agentes antimicrobianos puede aumentar el riesgo de sangrado en pa-
cientes que se encuentran bajo terapia anticoagulante con warfarina.
Macrlidos
Los frmacos del grupo de los macrlidos (eritromicina y claritromicina) y los
ketlidos (telitromicina), excepto los azlidos (azitromicina), se relacionan con
numerosas interacciones farmacolgicas. El mecanismo ms comn involucra la
inhibicin del sistema CYP450 y PGP. El uso concomitante de eritromicina y
warfarina se asocia con una prolongacin del tiempo de protrombina y hematu-
ria. El potencial de esta interaccin se reduce en gran medida con la combinacin
de warfarina con claritromicina o telitromicina.
Metronidazol
El metronidazol aumenta la vida media y las concentraciones plasmticas del is-
mero S de la warfarina.
Trimetoprim y sulfametoxazol
Alrededor de 60% del trimetoprim se elimina sin cambios en la orina. El sulfame-
toxazol se metaboliza sobre todo en el hgado y 30% se elimina a travs de la ori-
na. El trimetoprim y el sulfametoxazol son inhibidores selectivos del CYP2C8
y el CYP2C9, respectivamente, por lo que aumentan el efecto anticoagulante de
la warfarina.
Isoniazida
La isoniazida inhibe el CYP2C9, el CYP2C19 y el CYP3A4, por lo que interacta
en gran medida con la fenitona, la carbamazepina, el diazepam y la warfarina,
aumentando la accin anticoagulante de esta ltima.
Rifampicina
Al igual que otras rifamicinas, como la rifabutina y la rifapentina, la rifampicina
aumenta la depuracin de la warfarina, con lo cual disminuye su concentracin
plasmtica.
Antifngicos
Los antifngicos azoles incluyen el ketoconazol y el grupo triazol qumicamente
relacionado, que incluye el itraconazol y el fluconazol. Esta clase de antifngicos
causan inhibicin del CYP. El ketoconazol y el itraconazol inhiben el CYP3A4
de manera significativa a dosis teraputicas, mientras que el fluconazol tiene el

mismo efecto con dosis mayores de 200 mg al da; sin embargo, inhibe el CYP2C9,
por lo que interacta con los inhibidores de la angiotensina II, los AINEs, los hipo-
glucemiantes orales y la warfarina, aumentando su efecto anticoagulante.
Antiinflamatorios no esteroideos
El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en pacientes de edad avanza-
da se asocia con un riesgo cinco veces mayor de padecer lcera pptica y sangra-
do. Dicho riesgo de sangrado aumenta hasta 13 veces, con un rango de mortalidad
de 5 a 10%, cuando se asocian los AINEs y los anticoagulantes.
Acetaminofn
Hasta hace poco tiempo se recomendaba el acetaminofn como el analgsico de
eleccin en pacientes bajo terapia anticoagulante con warfarina, pero las pruebas
recientes demuestran que su consumo, aun en bajas dosis, aumenta el efecto anti-
coagulante de la warfarina.
cido acetilsaliclico
La administracin de cido acetilsaliclico y warfarina aumenta el riesgo de san-
grado. Los mecanismos de esta interaccin se deben a los efectos antiplaquetarios
y al dao en la mucosa gstrica por el cido acetilsaliclico ms el efecto anticoa-
gulante de la warfarina.
La administracin de warfarina con dosis bajas de AspirinaR (de 75 a 100 mg
al da) aumenta la incidencia de sangrado menor. No obstante, los beneficios de
esta combinacin pueden ser de ayuda para los pacientes con alto riesgo de enfer-
medad tromboemblica (como los pacientes con prtesis valvular cardiaca).
Inhibidores de la ciclooxigenasa2
La enzima ciclooxigenasa2 (COX2) se relaciona sobre todo con la produccin
de inflamacin y dolor. Los inhibidores de la COX2 no afectan la funcin pla-
quetaria y se asocian con menos efectos gastrointestinales que los AINEs. El uso
concomitante de estos agentes con warfarina incrementa el INR y el riesgo de
sangrado. El celecoxib se metaboliza por la isoenzima CYP2C9 y puede inhibir
el metabolismo del ismeroS de la warfarina.
Cardiovasculares
Varios medicamentos de uso cardiovascular que interactan con la warfarina au-
mentan su efecto anticoagulante, como la amiodarona, el verapamilo, el diltia-
zem, el clofibrato, la propafenona, el propranolol y la sulfinpirazona. Esta ltima

ejerce un efecto bifsico, seguido por la inhibicin de la warfarina.
Medicamentos que inhiben el efecto de la warfarina
Los medicamentos que inhiben el efecto de la warfarina son pocos e incluyen la

nafcilina, la rifampicina, la griseofulvina, la colestiramina, los barbitricos, la
carbamazepina, el sucralfato, los alimentos con alto contenido de vitamina K y
el consumo de grandes cantidades de aguacate o brcoli.
Medicamentos que no ejercen efecto sobre la warfarina
De acuerdo con las pruebas, hay varios medicamentos que no ejercen efecto so-
bre la warfarina, como el atenolol, la bumetanida, el felodipino, el metoprolol,
los anticidos, la famotidina, el psyllium, la ranitidina, el ketorolaco, el naproxe-
no, el alcohol, el nitrazepam y la fluoxetina.
Suplementos herbales que interactan con la warfarina
Las hierbas y sus productos se han utilizado desde hace varios siglos como anal-
gsicos, anticonceptivos, laxantes, sedantes y remedios para la tuberculosis, el
resfriado y el cncer.
En 1888 la Asociacin Farmacutica Americana public el Formulario Nacio-
nal, que incluye los frmacos basados en hierbas. En la dcada de 1920 los medi-
camentos farmacuticos reemplazaron el uso de hierbas. Debido a que la mayora
de los productos herbolarios se encuentran a la venta como suplementos alimenti-
cios, no cumplen con los requisitos que estipula la Farmacopea de EUA. En 1995
el Acta Alimenticia de Salud y Educacin de EUA permiti que las preparaciones
herbolarias indicaran dosis en las etiquetas y solicit que los fabricantes coloca-
ran leyendas mdicas especficas, que incluyeran el efecto que el producto provo-
ca en el organismo. Ms adelante se estipul que se deba colocar junto a la leyen-
da anterior la siguiente frase: Esta declaracin no ha sido evaluada por la FDA.
La Food and Drug Administration, o FDA, espera en un futuro poder contar con
mejores y ms completos reportes sobre los efectos adversos de los complemen-
tos alimenticios y de las hierbas.
Las razones ms frecuentes para el uso de complementos herbolarios y no her-
bolarios son la salud en general, el resfriado, la osteoartritis, el aumento de ener-
ga, la disminucin del colesterol, la prevencin de cncer, la alergia y el control
de peso corporal.
Las hierbas y otros complementos se utilizan como terapia complementaria o

alternativa en todo el mundo. Al menos la mitad de los pacientes con afecciones
crnicas utilizan una terapia alternativa a la prescripcin mdica. Los suplemen-
tos herbales se utilizan algunas veces como parte de los alimentos comunes por
tradicin cultural y slo la mitad de los pacientes comentan con su mdico el uso
de dichas terapias.
Ginkgo biloba
El ginkgo biloba se obtiene de una de las especies de rbol ms antiguas del pla-
neta (ms de 225 millones de aos) y constituye uno de los fitofrmacos ms utili-
zados en Europa. Se emplea sobre todo para trastornos de la memoria, vrtigo,
tinnitus, claudicacin intermitente y disfuncin erctil. Sus componentes flavi-
noides actan como antioxidantes y reducen la fragilidad capilar. Su componente
ginkolide B antagoniza al factor activador de las plaquetas (FAP), el cual induce
la agregacin plaquetaria, la degranulacin de neutrfilos y la produccin de ra-
dicales de oxgeno. El gingko biloba est aprobado en Alemania para trastornos
de la circulacin cerebral y arteriales perifricos con ms de cinco millones de
prescripciones al ao en ese pas, y es la hierba ms vendida en EUA.
La incidencia de sangrados graves se ha incrementado con el uso de gingko,
sobre todo en los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con AspirinaR o
warfarina, debido a su habilidad para inhibir el FAP.
Hierba de San Juan
La hierba de San Juan se ha utilizado durante ms de 2 000 aos y es la segunda

hierba ms vendida en EUA. Los extractos de la hierba son antidepresivos atpi-
cos. El hipericum inhibe la recaptura de serotonina y antagoniza la reserpina. Los
estudios recientes indican que el hiperforin puede ser el ingrediente activo de la
hierba, el cual inhibe la recaptura de serotonina, dopamina y norepinefrina, e in-
teracta con los receptores GABA y de glutamato. La efectividad de la hierba se
basa en su contenido de hiperforin y no de hipericum.
La hierba de San Juan induce las enzimas del citocromo p450 3A4 y 2C9, y
las glicoprotenas transportadoras, por lo que disminuye los niveles de varios me-
dicamentos, como la warfarina, la digoxina, la ciclosporina, el indinavir, los es-
trgenos y la teofilina.
Ginseng
El ginseng es la tercera hierba ms popular en Amrica. En Asia se ha utilizado

durante ms de 2 000 aos y es la hierba mejor estudiada desde el punto de vista
cientfico. Su nombre cientfico, Panax ginseng, alude a su cualidad de pana-

cea. En la medicina china se utiliza para aumentar la resistencia fsica, qumica
y biolgica del organismo ante los fenmenos de estrs. Sus principales usos con-
sisten en mejorar los sntomas de ansiedad, debilidad, disnea y fatiga, y la dismi-
nucin de la libido y las nuseas. En la actualidad las personas lo utilizan para
mejorar el desempeo fsico, la vitalidad, la funcin inmunitaria, la disfuncin
erctil y la fertilidad; adems, se utiliza como terapia para la diabetes mellitus,
infeccin por VIH, cncer e hiperlipidemia.
Los componentes activos ms importantes del ginseng constituyen al menos
18 ginsenosides, un grupo diverso de saponinas esteroideas que poseen la habili-
dad de alcanzar mltiples tejidos blanco produciendo diversos efectos farmaco-
lgicos, como bloqueo de los canales de calcio, disminucin de radicales libres,
aumento en los niveles de insulina, ligera disminucin de la glucosa y efecto es-
trognico moderado. Existen diversos tipos de plantas de ginseng en Asia (Panax
ginseng), en Amrica (Panax quinquefolium) y en Japn (Panax japonicus), pero
cada uno tiene diferentes constituyentes qumicos y propiedades.
El ginseng se comercializa en varias presentaciones, como tableta, fruta, t,
bebida mineral, extracto, etc. El consumo de esta hierba puede disminuir el INR
en los pacientes con terapia anticoagulante con warfarina.
Ajo
El ajo es una hierba medicinal tradicional utilizada en Egipto, Israel, China y Eu-
ropa. Los pacientes lo utilizan como agente antiplaquetario, antiparasitario, anti-
fngico, antiviral y antiinflamatorio, as como para el cncer. Muchas mujeres
posmenopusicas lo utilizan para disminuir los niveles de colesterol y para preve-
nir la aterosclerosis. El ajo posee un dbil efecto antihipertensivo e inhibe la hi-
droximetilglutaril coenzima A (MHG CoA) reductasa, activa la fibrinlisis e in-
hibe la activacin plaquetaria, por lo que se debe utilizar con precaucin junto
con otros agentes antiplaquetarios, como la AspirinaR, el ginkgo y los AINE. El
uso concomitante de ajo y warfarina aumenta el efecto anticoagulante de esta l-
tima y prolonga el INR.
Dong quai
El dong quai es una hierba china que se vende en combinacin con otras hierbas
y se utiliza para el manejo de los sntomas climatricos. El dong quai contiene
cumarinas y furocumarinas, por lo que si se consume en combinacin con la war-
farina aumenta el riesgo de sangrado. En los cuadros 241 y 242 se muestran
las interacciones significativas que aumentan el efecto de la warfarina, y en los
cuadros 243 y 244 las interacciones que lo inhiben.
Cuadro 241. Interacciones clnicamente significativas

que aumentan el efecto de la warfarina
Nivel de Antibiticos, Frmacos car- Antiinflamato- Frmacos
interaccin antivirales, diovasculares rios e inmunita- del SNC
antimicticos rios
Muy probables Ciprofloxacino Amiodarona Fenilbutazona Alcohol con
hepatopata
concomitante
Eritromicina Clofibrato Piroxicam Citalopram
Fluconazol Diltiazem Entacapone
Isoniazida Fenofibrato Sertralina
Metronidazol Propafenona
Miconazol oral y Propranolol
supositorios
vaginales
Voriconazol Sulfinpirazona
Verapamilo
Probables Amoxicilina con cido acetilsalic- Acetaminofn Disulfiram
clavulanato lico
Azitromicina Fluvastatina Celecoxib Fluvoxamina
Claritromicina Quinidina Dextropropoxi- Fenitona
feno
Itraconazol Ropinirol Interfern
Levofloxacino Simvastatina Tramadol
Ritonavir
Tetraciclina
Posibles Amoxicilina Disopiramida Indometacina Felbamato
Cloranfenicol Gemfibrozil Leflunomida
Gatifloxacina Metolazona Propoxifeno
Miconazol tpico Robecoxib
cido nalidxico Sulindaco
Norfloxacino Tomentin
Ofloxacino Salicilatos tpi-
cos
Saquinavir
Terbinafina
Muy improbable Cefamandol Bezafibrato Levamisol Fluoxetina
Cefazolin Heparina Metilprednisolona Diazepam
Sulfisoxazol Nabumetona Quetiapina

que aumentan el efecto de la warfarina
Nivel de interaccin Frmacos Suplementos Otros frmacos
gastrointestinales herbales
y alimentos
Muy probables Cimetidina Boldofenugreek Esteroides anablicos
Omeprazol Quilinggao Zileuton
Aceite de pescado Hormona tiroidea
Mango
Probables Jugo de toronja Dancen Fluorouracilo
Dong quai Gemicitabina
Lycium Levamisol/fluoroura-
cilo
Barbarum L Plaquitaxel
Ajo Tamoxifeno
Gingko Tolterodina
Papaya
Garra del diablo
Posibles Jugo de arndano Dancen/metilsalicila- Acarbosa
tos
Orlistat CMF (ciclofosfamida,
metotrexato, fluo-
rouracilo)
Danazol
Ifosfamida
Trastuzumab
Muy improbables Etopsido, carbapla-
tino
Levonorgestrel
OTROS AGENTES ANTITROMBTICOS

Y SUS INTERACCIONES
Los antiinflamatorios no esteroideos incrementan el riesgo de complicaciones

gastrointestinales cuando se utilizan junto con la AspirinaR. Adems, el uso de
ibuprofeno puede interferir con los beneficios antitrombticos de la AspirinaR
a travs de una interaccin competitiva con la ciclooxigenasa1. Por el contrario,
el acetaminofn se considera el analgsico de primera eleccin en los pacientes
con dolor leve a moderado que consumen AspirinaR, ya que no contribuye a la
gastrotoxicidad ni tampoco interfiere con la agregacin plaquetaria.
El consumo de tamarindo (Tamarindus indica) aumenta la biodisponibilidad
de la AspirinaR y la combinacin de etanol con sta tiene un efecto agonista sobre
el tiempo de sangrado.

que inhiben el efecto de la warfarina
Nivel de inter- Antibiticos, Frmacos car- Antiinflamato- Frmacos
accin antivirales, anti- diovasculares rios e inmunita- del SNC
micticos rio
Muy probables Griseofulvina Colestiramina Mesalamina Barbitricos
Nafcilina Carbamazepina
Ribavirina
Rifampicina
Probables Dicloxacilina Bosentan Azatioprina Clordiacepxido
Ritonavir
Posibles Terbinafina Telmisartn Sulfasalazina
Muy improbables Cloxacilina Furosemida Propofol
Teicoplanina
El uso concomitante de AspirinaR y warfarina aumenta el riesgo de sangrado,

mientras que el uso de agentes fibrinolticos y otros agentes antitrombticos junto
con la AspirinaR no aumenta la incidencia de episodios de sangrado importante,
a excepcin de la combinacin con clopidogrel, la cual se asocia con un ligero
aumento en el riesgo de sangrado comparado con la monoterapia con AspirinaR.

que inhiben el efecto de la warfarina
Nivel de interaccin Frmacos Suplementos Otros frmacos
gastrointestinales herbales
y alimentos
Muy probables Alimentos con alto San Juan Mercaptopurina
contenido de vita-
mina K
Aguacate en grandes Agentes antitiroideos
cantidades
Coenzima Q10
Probables Leche de soya Ginseng Vacuna de la
influenza
Sucralfato Suplementos multivi-
tamnicos
Grandes cantidades Raloxifeno
de brcoli
Posibles Sushi que contenga Ciclosporina
alga marina
Etretinato
Muy improbables T verde
Son raras las interacciones farmacolgicas clnicamente significativas con el

uso de clopidogrel; sin embargo, hace poco se describi una importante interac-
cin farmacodinmica entre el clopidogrel y la atorvastatina. La atorvastatina se
metaboliza por el citocromo p450 3A4 (CYP3A4), la misma enzima que convier-
te al clopidogrel a su metabolito activo. La atorvastatina compite con el clopido-
grel por el CYP3A4, lo cual limita la activacin del agente antiplaquetario.
Los inhibidores directos de la trombina (la hirudina y el ximelagatran) no
poseen interacciones clnicamente significativas con alimentos ni con frmacos.
EFECTO DE OTROS FRMACOS Y SUPLEMENTOS

ALIMENTICIOS SOBRE LA FUNCIN PLAQUETARIA
La administracin de altas dosis parenterales de antibiticos b lactmicos puede

afectar la funcin plaquetaria con una prolongacin del tiempo de sangrado; entre
los ms comunes estn la penicilina y las cefalosporinas. La razn de dicho meca-
nismo an se desconoce. Los inhibidores de la 5fosfodiesterasa se han conver-
tido en un tratamiento popular de la disfuncin erctil. La 5fosfodiesterasa se
expresa en las plaquetas y su inhibicin resulta en un aumento en el nivel del
GMPc plaquetario, y un efecto similar se observa con el xido ntrico (inhibidor
plaquetario). El uso de sildenafil se asocia con riesgo de sangrado, como epista-
xis, sangrado hemorroidal y hemorragia intracraneal espontnea.
Las infusiones de dextrn pueden alterar la funcin plaquetaria y prolongar el
tiempo de sangrado sin aumentar de manera aparente el riesgo de hemorragia.
La nitroglicerina, el dinitrato de isosorbide y el nitroprusiato disminuyen la
agregacin plaquetaria in vitro; no obstante, dichos efectos no han sido consis-
tentes in vivo.
El propranolol, el metoprolol y el pindolol tambin pueden inhibir la agrega-
cin plaquetaria a travs de mecanismos independientes de su efecto betablo-

queador.
El clofibrato disminuye la respuesta plaquetaria al ADP, al colgeno y a la epi-
nefrina cuando se administra en pacientes con hiperbetalipoproteinemia tipo II,
adems de que puede disminuir la respuesta plaquetaria normal al ADP y a la epi-
nefrina in vitro.
Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina se han convertido en
los agentes de primera eleccin para diversos tipos de depresin clnica; su uso
se asocia con un aumento en el riesgo de sangrado al inhibir la recaptura de sero-
tonina a nivel plaquetario. No obstante que dicha complicacin es rara, los repor-
tes de sangrado tras su administracin han ido en aumento, sobre todo en los pa-
cientes con defectos plaquetarios congnitos y en los que se encuentran en terapia
con agentes antiplaquetarios.
Los cidos grasos omega3 inhiben de manera competitiva a la ciclooxigenasa

in vitro (disminuyendo la sntesis de tromboxano A2 a partir del cido araquidni-
co en las plaquetas), lo cual conduce a una disminucin en la agregacin plaque-
taria. Sus efectos sobre el fibringeno y los factores de la coagulacin an son
limitados. Aunque el uso de cidos grasos omega3 puede disminuir el riesgo de
accidente cerebrovascular trombtico, se cree que pueden aumentar el riesgo de
hemorragia cerebral.
Las pruebas clnicas indican que el riesgo de sangrado con el uso concomitante
de cidos grasos omega3 con agentes antiplaquetarios o anticoagulantes carece
de significado clnico; sin embargo, se recomienda suspender su administracin
cuatro a siete das antes de cualquier procedimiento invasor.
La vitamina E (atocoferol), utilizada por sus efectos antioxidantes, inhibe la
respuesta plaquetaria al cido araquidnico por inhibicin de la proteincinasa C,
aunque su uso no incrementa el riesgo de sangrado.
REFERENCIAS
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Anexo
Trombosis venosa yugular
interna espontnea
Luis Fernando GarcaFrade Ruiz, Francisco Javier Roldn Gmez,
Ana Paula Mas Martnez
CASO CLNICO
A continuacin se comenta un caso clnico de trombosis venosa yugular interna

espontnea y despus se hace una revisin de la literatura mdica.
Paciente femenina de 56 aos de edad dedicada al hogar, con los siguientes
antecedentes de importancia:
1. Antecedentes heredofamiliares. Padre y madre finados portadores de dia-

betes mellitus e hipertensin arterial sistmica. Padre finado por accidente
cerebrovascular isqumico. Se ignora la causa de muerte de la madre. Cuen-
ta con nueve hermanos, dos de ellos portadores de hipertensin arterial sis-
tmica y uno con diabetes mellitus tipo 2.
2. Antecedentes personales no patolgicos:

S Tabaquismo y consumo de alcohol negados.
S Realiza bicicleta fija cinco horas a la semana.
3. Antecedentes personales patolgicos:
S Ciruga: amigdalectoma en la infancia, histerectoma a los 44 aos de
edad por miomatosis uterina.
S Transfusiones: negadas.
S Hospitalizaciones: internamiento a los 44 aos por probable evento de
tromboembolia pulmonar; no recuerda estudios realizados en aquella
ocasin y refiere haber recibido cido acetilsaliclico durante cerca de un
ao despus del evento.
367
368 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (Anexo)
S Enfermedades: padece hipertensin arterial sistmica de cinco aos de

diagnstico manejada con enalapril a dosis de 10 mg al da, con un ade-
cuado control de las cifras de tensin arterial.
4. Antecedentes ginecoobsttricos. Menarca a los 12 aos. Ciclos regulares
de 28 das con menstruacin de cinco das.
S Fecha de la ltima menstruacin: a los 44 aos.
S Gesta: cuatro.
S Partos: cuatro.
S Abortos: ninguno.
S Cesreas: ninguna.
Tratamiento hormonal sustitutivo: comienza tres semanas previas a su padeci-

miento actual el manejo con estrgenos conjugados por va transdrmica.
Padecimiento actual: inicia su padecimiento tres das antes a su valoracin
mdica con cefalea occipital de tipo punzante, intermitente, acompaada de ma-
reo a los cambios de posicin. Refiere otalgia derecha con irradiacin al hombro
ipsilateral con mejora parcial de los sntomas a la administracin de analgsicos
convencionales.
Clnica
Exploracin fsica: paciente con signos vitales en rangos normales. ndice de

masa corporal de 31 kg/m2. Presencia de masa en la cara lateral derecha del cue-
llo, de consistencia semislida, no desplazable, no dolorosa a la palpacin, con
aumento de la temperatura local: el resto de la exploracin fsica, incluidos la ex-
ploracin neurolgica y el fondo de ojo, no present alteraciones.
Estudios
Cuando ingres en el hospital se le realizaron biometra hemtica completa, prue-

bas de funcin heptica, electrlitos sricos, tiempos de coagulacin y qumica
sangunea en parmetros normales, con colesterol total de 220 mg/dL. Se le rea-
liz una tomografa axial computarizada (TAC) de cuello con medio de contraste
intravenoso, que mostr la oclusin de la vena yugular interna derecha.
Se complement el estudio con un ultrasonido Doppler de vasos del cuello,
para corroborar la presencia de trombosis en la vena yugular interna derecha con
oclusin de 80% de la luz del vaso sanguneo; el resto de los vasos del cuello se
mostraron sin alteraciones del flujo.
Se realizaron tambin un electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones y
una telerradiografa de trax sin rastros de alteraciones. Se realiz un perfil de
Trombosis venosa yugular interna espontnea 369
trombofilia, que incluy protena C, protena S, antitrombina III, factor V de Lei-

den y perfil inmunitario en rangos normales.
Diagnstico
Trombosis de la vena yugular interna derecha espontnea.
Tratamiento
La paciente recibi tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada intra-
venosa en infusin continua y se inici la anticoagulacin oral con acenocumari-
na manteniendo el INR entre 2.0 y 3.0. Se agreg estatina al tratamiento y se con-
tinu el control antihipertensivo con inhibidor de la ECA.
Evolucin
A los tres meses se le realiz un ultrasonido Doppler de vasos del cuello a manera
de control y en l apareci una disminucin del trombo con una oclusin aproxi-
mada de 50% de la luz del vaso. Tres meses despus se repiti el perfil de trombo-
filia, con la suspensin de la acenocumarina dos semanas antes, el cual result
nuevamente dentro de los parmetros normales. Al ao de tratamiento con anti-
coagulacin se realiz un ultrasonido Doppler de control que mostr la ausencia
de trombosis en la vena yugular interna derecha, sin alteraciones del flujo, por
lo que se decidi suspender el tratamiento anticoagulante, para iniciar el manejo
con un antiagregante plaquetario. Desde entonces no se sabe nada de la paciente.
En el momento de su internamiento la paciente rechaz la posibilidad de realizar
estudios para descartar la presencia de enfermedad maligna y al ao del evento
no mostr datos clnicos en relacin con la misma.
REVISIN DE LA LITERATURA MDICA
Alrededor del decenio de 1920 la trombosis de la vena yugular fue descrita como
una complicacin de la infeccin orofarngea aguda. En 1936 Lemierre describi
la primera serie de casos de tromboflebitis sptica de la vena yugular.
Definicin
La trombosis de la vena yugular se refiere a la presencia de un trombo intralumi-
nal que ocurre en cualquier sitio desde el origen de la vena yugular por debajo
del crneo hasta el punto donde se une a la vena subclavia.
Cuadro A1. Causas de trombosis venosa yugular

Catter venoso o SwanGanz en la vena subclavia
Administracin de medicamentos intravenosos a travs de la vena yugular
Sndrome de Lemierre
Infecciones profundas del cuello
Infecciones necrosantes de tejidos blandos
Complicacin quirrgica de la diseccin del cuello
Malignidad de cabeza y cuello
Malignidad a distancia que produce hipercoagulabilidad
Estado hipercoagulable secundario a trombofilia
Cualquier ciruga de cuello que involucre la retraccin prolongada de la vena yugular
Trauma
Asociacin con induccin de la ovulacin con gonadotropinas
Causas espontneas, causas secundarias a malignidad o estados hipercoagulables no diagnosti-
cados
Causas
El tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopusicas y su relacin con

la enfermedad tromboemblica se revisan a detalle en el captulo 19. Las causas
de trombosis de la vena yugular interna se muestran en el cuadro A1.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la trombosis de la vena yugular se muestran en

el cuadro A2.
Cuadro A2. Manifestaciones clnicas de la trombosis venosa

yugular interna en orden de frecuencia
Fiebre
Leucocitosis
Dolor cervical
Masa en el cuello
Signo del cordn
Sepsis
Complicaciones pleuropulmonares
Sndrome de la vena cava superior
Quilotrax
Trombosis venosa yugular interna espontnea 371
Laboratorio
La causa de la trombosis muchas veces es obvia (p. ej., la presencia de un catter
central); sin embargo, algunos casos requieren una investigacin ms profunda
del sistema de la coagulacin para la deteccin de estados protrombticos (cap-
tulo 3).
Gabinete
En el pasado la venografa constitua el estndar de oro para el diagnstico de la
trombosis de la vena yugular interna; sin embargo, sus desventajas son el empleo
de medio de contraste y el riesgo potencial de desprendimiento del cogulo con
la consecuente embolia pulmonar.
El ultrasonido es un estudio seguro no invasor. Los hallazgos ultrasonogrfi-
cos incluyen dilatacin venosa, cogulo intraluminal y falta de respuesta a la ma-
niobra de Valsalva (en la que se esperara un cambio en el volumen intraluminal
secundario a un aumento en el retorno venoso). El ultrasonido Doppler puede ser
til para detectar cambios en el flujo secundario a la presencia del trombo durante
la fase aguda de formacin del cogulo.
La tomografa axial computarizada con medio de contraste intravenoso se
considera el estudio de eleccin en caso de sospecha de trombosis de la vena yu-
gular interna; sus hallazgos incluyen baja densidad del trombo intraluminal y dis-
tensin venosa yugular proximal al trombo.
Tratamiento
Una vez que hace el diagnstico se debe considerar el uso de terapia anticoagu-
lante. No existen estudios disponibles para guiar al mdico en esta rea. La mayo-
ra de los reportes que tratan el uso de terapia tromboltica (va catter colocado
directamente junto al trombo) han involucrado a pacientes con trombosis que se
extiende dentro del seno sigmoides; no obstante, la seguridad de la terapia trom-
boltica an no se ha definido.
Los casos asociados con infeccin profunda del cuello requieren drenaje de
las colecciones y desbridamiento de todo el tejido infectado. La fascitis cervical
necrosante requiere desbridamiento extenso.
Complicaciones
Las posibles complicaciones incluyen embolismo pulmonar, trombosis de la
vena subclavia, trombosis del seno sagital superior, sndrome de la vena cava su-
perior, edema de las vas respiratorias y tromboflebitis sptica. Esta ltima puede
ocasionar sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, embolismo sptico, em-

piema, artritis sptica, falla renal, disfuncin heptica y edema cerebral.
RESUMEN
La trombosis venosa yugular interna constituye una causa poco comn de trom-
bosis venosa. Su causa ms frecuente es el uso de catter venoso central; sin em-
bargo, en los casos de trombosis espontnea habr que descartar estados de hiper-
coagulabilidad, como la trombofilia y la enfermedad maligna. Sus principales
manifestaciones clnicas son fiebre, leucocitosis, presencia de masa en el cuello
y dolor cervical. La tomografa axial computarizada con medio de contraste in-
travenoso y la ultrasonografa Doppler constituyen los estudios de gabinete de
eleccin para su diagnstico, aunque se requieren ms estudios para establecer
las guas de tratamiento de la enfermedad trombtica.
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ndice alfabtico
A metablica, 236, 238

adenocarcinoma, 34, 256
abciximab, 42, 43, 44, 85 de pulmn, 251
aborto, 272 mucinoso, 252
espontneo, 264 afasia, 135
recurrente, 276 afeccin cardiovascular, 22
absceso cerebral, 153 alcalosis respiratoria, 201
acarbosa, 363 alcoholismo, 50
accidente alergia, 359
cerebrovascular, 5 conocida a la heparina, 324
trombtico, 366 alteplasa, 55, 56
isqumico transitorio, 335 alteracin
acenocumarina, 6, 48, 86, 207, 369 metablica, 284

acetaminofn, 358, 362, 363 protrombtica, 148
cido amaurosis fugax, 109, 137
acetilsaliclico, 40, 84, 191, 269, amiloidosis, 234
275, 287, 356, 358, 362 amiodarona, 356, 358, 362
araquidnico, 3, 10, 40, 366 amoxicilina, 362
flico, 33, 273 anemia, 80, 146, 148
glutmico, 6 de clulas falciformes, 215, 239,
acidosis 277
intracelular, 232 hemoltica autoinmunitaria, 35
lctica, 20 aneurisma, 51, 57, 227, 335
373
374 Manual de trombosis y terapia antitrombtica (ndice alfabtico)
artico, 216, 217, 226, 233 AspirinaR, 39, 40, 41, 42, 43, 44,
de las arteria mesentrica, 241 70, 85, 98, 135, 138, 140, 275,
del tronco celiaco, 241 286, 313, 358, 360, 363, 364
cerebral, 106 ataque isqumico transitorio, 107
de la arteria renal, 215 ataxia, 138
de la cartida cervical, 105 atelectasia, 203, 348
disecante, 215 atenolol, 359
incidental gigante, 111 ateroma, 27
renal, 216 ateromatosis, 13, 353
septal auricular, 283 aterosclerosis, 5, 7, 11, 13, 15, 16,
angina 26, 64, 104, 182, 184, 185, 195,
de alto riesgo, 84 215, 218, 225, 226, 253, 284,
de pecho, 79 291, 296, 297, 361
inestable, 58, 79, 80, 81, 83, 88, artica, 336
115 carotdea, 103, 104, 105
intestinal, 233, 241 generalizada, 107
angioqueratoma difuso, 233 atorvastatina, 365
angor, 84 atrofia
pectoris, 79 cortical, 225
anistreplasa, 55, 56, 57 ptica, 275
anormalidad hematolgica, 284 azatioprina, 364
anticoagulacin fetal, 275 azitromicina, 357, 362
apendicitis, 239
apopleja, 135, 333
argatroban, 44, 52, 53, 58, 86, 312, B
313
bacteriana, 310
arritmia, 227
bezafibrato, 362
auricular, 203
bivalirudina, 44, 52, 53, 58, 312,
cardiaca, 238, 284
313, 314
severa, 135
bosentan, 364
ventricular, 274
bupropin, 140, 190
arteriopata
aterosclerosa, 181
carotdea, 104 C
arteritis, 353
de Takayasu, 105, 215 calcificacin arterial, 185, 188
artritis cncer, 26, 27, 37, 50, 66, 104, 149,
reumatoide, 35, 233 152, 173, 174, 198, 245, 246,
sptica, 372 252, 359, 361
ascaridiasis, 233 de cerebro, 198, 253
ascitis, 240, 296 de colon, 253
ndice alfabtico 375
de estmago, 253, 260 cefazolin, 362

de hgado, 253 cefoperazona, 356
de mama, 198, 250, 253, 255, cefotetan, 356
301 ceguera monocular transitoria, 137
de ovario, 253, 260 celecoxib, 358, 362
de pncreas, 198, 253, 256, 260, Chlamydia pneumoniae, 19
348 choque cardiognico, 89
de prstata, 198, 253, 260 ciclofosfamida, 255, 363
de pulmn, 198, 253, 256, 260 ciclosporina, 360, 364
de recto, 253 cilostazol, 44, 191, 192
de rin, 253 cimetidina, 363
de tero, 198 ciprofloxacino, 356, 362
de vejiga, 253 cirrosis, 348
gstrico, 256, 349 cisticercosis, 155
genital plvico, 258 citalopram, 362
metastsico, 245, 255 claritromicina, 357, 362
pulmonar, 64 claudicacin intermitente, 181, 184,
residual activo, 258 191, 360
caquexia, 145 clofibrato, 359, 362, 365
carbamazepina, 357, 359, 364 clopidogrel, 10, 41, 42, 71, 75, 85,
carbaplatino, 363 138, 140, 191, 356, 364, 365
carcinoma, 50, 234 cloranfenicol, 362
de clulas renales, 254, 334 clordiazepxido, 364
de mama, 249 cloxacilina, 364
de ovario, 249 coagulacin, 1
de pncreas, 249 intravascular diseminada, 232,
de pulmn, 249 245, 252, 255, 256
del tracto gastrointestinal, 249 cocana, 215, 216, 220, 222, 227
carcinopata reumtica, 235 colapso

cardioembolismo, 71 circulatorio, 199
cardiomegalia, 203, 348 respiratorio, 201
cardiomiopata, 222, 274 colesterol
crnica dilatada idioptica, 64 HDL, 22
isqumica, 64 LDL, 22, 64
no isqumica, 64 colestiramina, 359, 364
cardiopata, 71 colitis isqumica, 233
congestiva, 216, 227 colonizacin bacteriana, 321
isqumica, 32, 97, 217, 227, 295, coma, 143
299, 335 complicacin tromboemblica, 172,
cefalea, 143, 149, 226, 341 250
cefamandol, 356, 362 constipacin, 241
contraccin vascular, 2 desprendimiento placentario, 276

corea, 267 deterioro cognitivo, 107
coriocarcinoma, 254 dextrn, 365
crisis convulsiva, 136, 143, 144 dextropropoxifeno, 362
cumarina, 50, 259 diabetes, 115
cumetanida, 359 gestacional, 274
mellitus, 12, 20, 34, 64, 70, 80,
99, 124, 137, 183, 184, 188,
D 190, 218, 226, 233, 249, 253,
295, 361
dalteparina, 259, 260, 269, 281, 282 ditesis hemorrgica, 57, 208
danaparoide, 312, 313 diazepam, 357, 362
danazol, 363 dicloxacilina, 364
dao digoxina, 360
cardiovascular, 12 diltiazem, 87, 358, 362
endocrdico, 96 dipiridamol, 43, 71, 75, 89, 138,
endotelial, 25, 96 140
trauma, 271 diplopa, 138, 151
vascular, 271 disartria, 138
renal, 214, 219 discrasia sangunea, 145
tisular, 232 diseccin arterial, 284
defecto septal auricular, 283 disfibrinogenemia, 65
deficiencia de vitamina, 273 disfuncin
K, 48 endocrdica, 96
dficit endotelial, 11, 96
focal, 143 erctil, 360, 361, 365
neurolgico, 123, 136 heptica, 372
focal, 342 grave, 57
progresivo, 115 mitocondrial, 232
dermatomiositis, 233 orgnica mltiple, 318
derrame pleural, 296, 348 ventricular izquierda, 97
desequilibrio electroltico, 222 dislipidemia, 11, 34, 184, 218
deshidratacin, 152 aterognica, 12
grave, 238 disopiramida, 362
desmopresina, 43 displasia, 97
desogestrel, 291 fibromuscular, 215, 227
desorden disrupcin vascular, 1
cardiovascular, 258 disulfiram, 362
hematolgico maligno, 245 diverticulitis, 239
metablico, 258 dobutamina, 208
mieloproliferativo, 65 dolor
ndice alfabtico 377
abdominal, 214, 241, 350 recurrente, 281

inespecfico, 240 sptico, 372
ocular, 151 sistmico, 75, 332
pleurtico, 199 tumoral, 253
precordial, 79, 81 embolizacin
torcico, 80 arterioarterial, 135
dopamina, 209, 360 cardiognica, 135
mbolo, 119, 204
empiema, 372
E enalapril, 368
encefalitis, 151
eclampsia, 267, 269 encefalopata, 284
edema, 149, 159 subaguda difusa, 151
cerebral, 158, 372 endarterectoma carotdea, 139
difuso, 155 endocarditis, 334
citotxico, 158, 161, 345 bacteriana, 137, 216, 226
pulmonar, 218 subaguda, 57
vasognico, 158 de LibmanSacks, 284
efegatran, 86 infecciosa, 283
embolia, 197, 236 no bacteriana, 246, 253, 256
arterial, 256 trombtica, 75
grasa, 216 enfermedad
pulmonar, 208, 252, 334 acidopptica, 42, 206
aguda, 336 activa, 41
masiva, 296 adquirida en la comunidad, 64
recurrente, 209 artica abdominal, 218
recurrente, 206 aortoiliaca, 186
tumoral, 216 arterial, 241
embolismo, 197, 231, 234, 353 carotdea, 136

a distancia, 171 coronaria, 184, 297
arterial, 245 oclusiva, 159
cardiaco, 331 perifrica, 53
cardiognico, 283 perifrica, 103, 192
cerebral, 171, 283, 284 ateroemblica, 220
de colesterol, 225 aterosclerosa sistmica, 190
de lquido amnitico, 284 aterosclertica, 109, 215
paradjico, 284, 332 autoinmunitaria, 216
sistmico, 335 cardiaca, 120, 145, 216, 227
pulmonar, 26, 163, 165, 197, cardiopulmonar, 197
201, 224, 250, 251, 320, 332 cardiovascular, 11, 12, 18, 64,
masivo, 200 199, 201, 296, 297
isqumica, 226 grave, 321

carotdea, 119, 121, 139 reumtica, 225
cerebrovascular, 64, 65, 226, tromboemblica, 54, 63, 217,
283, 299, 336 245, 250, 252, 256, 271, 317,
hemorrgica, 51 326
coronaria, 32, 58, 69, 71, 93 venosa, 64, 65, 66, 67, 68, 69,
de Behet, 35, 65, 146, 148, 215 71, 73, 198, 246, 277
de Buerger, 34 idioptica, 246
de Dego, 35 tromboflica hereditaria, 278
de Moya Moya, 284, 285 trombtica, 27, 34, 39, 49, 55,
de Takayasu, 284, 285 63, 271, 273, 277, 292, 321
descrita por Sneedon, 266 aguda, 276
emblica, 336 arterial, 34
ginecolgica maligna, 257, 258 valvular, 284
heptica, 238, 276 cardiaca, 71, 76, 216
inflamatoria mitral, 75
aguda, 65 reumtica, 216
intestinal, 146, 239, 249, 321 vascular, 22, 99, 218
inmunitaria, 263, 319 arterial, 147
intestinal inflamatoria, 65 aterosclertica, 7
isqumica intestinal, 236 cerebral, 70, 84, 104, 143, 144
maligna, 63 isqumica extracraneal, 106
del colon, 248 perifrica, 67, 218, 324
del pncreas, 248 renal, 224
metablica, 11, 12, 19, 20 enoxaparina, 177, 260, 269, 281,
mieloproliferativa, 239, 277 282, 321, 323
neurolgica aguda, 321 entacapone, 362
obstructiva crnica, 319 enteritis isqumica hemorrgica,
oncolgica, 241, 258 351
pulmonar epilepsia, 267
aguda, 65 epinefrina, 208
grave, 120 epistaxis, 365
intersticial, 64 eptifibatide, 42, 43, 44, 85
obstructiva crnica, 64 eritromicina, 357, 362
renal, 183, 225, 238 Escherichia coli, 149
ateroemblica, 219, 225, 227, esclerodermia, 173, 174
228 esclerosis sistmica, 233
aterosclertica, 219 escleroterapia endoscpica de vari-
isqumica, 218 ces, 239
renovascular, 218 esofagitis, 79
respiratoria, 63, 198, 323 espasmo
ndice alfabtico 379
arterial, 240 heptica, 41, 115

migeno, 2 orgnica, 115
vascular, 2 pulmonar, 115
esplenomegalia, 239 renal, 52, 219, 288, 372
estado de choque, 238 crnica, 50
estafilocinasa, 55 terminal, 318
estasis sangunea, 172 respiratoria aguda, 64
estenosis falla congestiva, 348
artica, 80 famotidina, 359
ateromatosa, 111 felbamato, 362
aterosclertica, 235 felodipino, 359
de la arteria renal, 218 fenilbutazona, 356, 362
carotdea, 104, 111, 114, 122, fenindiona, 48
139 fenitona, 357, 362
de la arteria renal, 217 fenofibrato, 362
mitral, 99, 235, 332, 334 feocromocitoma, 233
posirradiacin, 105 fibrilacin auricular, 93, 136, 216,
estreptocinasa, 55, 56, 57, 177, 178 226, 235, 284, 332
etopsido, 363 fibrinlisis, 12, 29
etretinato, 364 fibrosis tubulointersticial, 219
evento fiebre tifoidea, 233
cerebral isqumico, 70, 71 fstula
cerebrovascular, 216, 291 arteriovenosa, 57, 80
isqumico, 56 enterocutnea, 238
trombtico, 63 flegmasia cerlea dolens, 174
hemorrgico, 138 fluconazol, 356, 357, 358, 362
isqumico cerebrovascular, 35 fluorouracilo, 255, 363
tromboemblico venoso, 47 fluoxetina, 359, 362
trombtico, 25, 68 fluvastatina, 356, 362

vascular, 104 fluvoxamina, 356, 362
agudo, 5 fondaparinux, 44, 47, 58, 313
cerebral, 104, 282 fractura de cadera, 66, 67, 73
trombtico, 43 furosemida, 364
extensin tumoral maligna, 350
G
F gangrena, 186, 232
del pie, 226
falla venosa, 308, 312
cardiaca, 218 gastritis, 79
congestiva, 64, 226, 319, 321 crnica, 97
gatifloxacino, 362 hepatocarcinoma, 348

gemcitabina, 363 hernia estrangulada, 234
gemfibrozil, 362 herniacin transtentorial, 165
gestodene, 291 hidrocefalia, 156
glicerol, 165 tica, 149
glioma, 33, 149 hgado graso no alcohlico, 21
granulocitopenia, 85 hipercoagulabilidad, 25, 172
granuloma de Wegener, 234 hipercolesterolemia, 15, 16, 34, 70,
griseofulvina, 359, 364 183, 184, 226, 295
hiperemesis gravdica, 277
hiperestimulacin ovrica, 277, 296
H hiperfibrinogenemia, 239
hiperglucemia, 11
hematoma, 220 hiperhomocisteinemia, 34, 146,
epidural, 280 147, 183, 184, 215, 272
parenquimatoso, 155 hiperinsulinemia, 11
hemipleja, 103 hiperlipidemia, 26, 137, 361
hemoglobinuria paroxstica noc- hiperplasia qustica endometrial,
turna, 65 297
hemorragia, 40, 47 hiperpotasemia, 206
cerebral, 138, 153, 165 hipertensin, 11, 33, 64, 115
fetal, 280 arterial, 124, 183, 218, 249
gastrointestinal, 42, 355 pulmonar, 338, 346, 348
intracraneal, 42, 71, 355 sistmica, 34, 70, 93, 97, 137,
intraparenquimatosa, 155, 157 198, 218, 226, 274, 293
obsttrica, 277 endocraneal, 341
petequial, 155, 158 endocraneana, 144
retiniana, 42 intracraneal, 150
retroperitoneal, 42 maligna, 222, 233
subaracnoidea, 137, 156 portal, 239
uteroplacentaria, 280 pulmonar, 64
heparina, 53, 58, 139, 144, 163, crnica, 209
177, 178, 205, 208, 209, 224, renovascular, 225
251, 256, 258, 259, 269, 275, hipertiroidismo, 80
280, 281, 285, 286, 288, 303, hipertrigliceridemia, 12, 64, 300
312, 321, 323, 325, 362 hipertrofia ventricular derecha, 338
de bajo peso molecular, 36, 44, hipotensin, 135
46, 47, 70, 144 grave, 136
intravenosa, 162 hipovolemia, 208
no fraccionada, 8, 36, 44, 45, 70, hipoxemia, 80
71, 85 hipoxia, 198
ndice alfabtico 381
tisular, 232 infeccin

hirudina, 44, 52, 53, 58, 86, 313, medicamentosa, 310
365 por VIH, 361
hirulog, 86 inflamacin vascular, 11
homocisteinemia, 65 inhibicin plaquetaria, 42
homocistinuria, 145 inogatran, 86
insuficiencia
artica, 238
I arterial, 181, 182, 184, 187, 188,
190
ibuprofeno, 40, 363 aguda, 182
idraparinux, 58 crnica, 181, 182
ifosfamida, 363 perifrica, 181
iloprost, 241 cardiaca, 93, 97, 99, 218
indinavir, 360 congestiva, 26, 64, 65, 116,
indometacina, 362 192, 238
inestabilidad vascular, 83 crnica, 198
infarto, 70, 214 heptica, 41
agudo del miocardio, 5, 55, 56, orgnica, 124
58, 64, 70, 171, 235, 268, placentaria, 267, 269
291, 299 renal, 41, 44, 217, 218, 225, 227
arterial, 158 aguda, 224, 225
cerebral, 103, 106, 109, 119, crnica, 185
120, 121, 135, 136, 139, 153, irreversible, 219
266, 284, 335, 343 tricuspdea, 338
isqumico, 107 valvular secundaria, 338
cortical, 107 vascular cerebral, 181
del miocardio, 31, 32, 79, 80, 81, ventricular izquierda, 84
83, 84, 85, 88, 115, 119, 120, insulina, 21

121, 216, 222, 238, 267 interfern, 362
hemorrgico, 139 intolerancia
adrenal, 308 a la glucosa, 12
intestinal, 242 digestiva, 20
lagunar, 107 irritacin peritoneal, 238, 240
mesentrico, 308 isoniazida, 356, 357, 362
perioperatorio, 116 isosorbide, 365
pulmonar, 348 isquemia, 232, 318
renal, 214, 216, 222, 225, 308 aguda, 13
segmentario, 213 arterial mesentrica aguda, 235
venoso, 155, 158, 159 cerebral, 70, 135, 136, 137, 284
cerebeloso, 156 aguda, 53, 139
no retiniana, 137 cutnea, 267

transitoria, 70, 97, 135, 136, de la pared vascular, 1, 3
274 del cordn espinal, 66
coronaria, 181 endotelial, 2, 4
crnica, 13, 242 estentica arterial, 335
intestinal, 181, 231, 233, 234, hemorrgica, 163, 165
235, 350 intracraneal, 115, 208
aguda, 239 isqumica, 107
emblica, 235 cerebral, 343
no oclusiva, 238 medular, 317, 326
trombtica, 235 aguda, 322
mesentrica, 231, 234 metastsica, 149, 254
aguda, 233, 236, 238 neurolgica, 326
crnica, 241 parenquimatosa, 165, 350
no oclusiva, 238 hemorrgica, 144
miocrdica, 80, 81, 216 renal, 214
no oclusiva, 231, 236 tisular, 6
renal, 214 ulcerativa, 179, 185
retiniana, 138 vascular, 13, 18, 19, 218, 225,
tisular, 318 317
itraconazol, 357, 362 isqumica arterial, 160
leucemia, 108, 149, 253
mieloide aguda, 33
K promieloctica aguda, 34, 254
leucocitosis, 236, 238, 240
ketoconazol, 357 levamisol, 362, 363
ketorolaco, 359 levofloxacino, 362
levonorgestrel, 291, 363
lipodistrofia, 21
L livedo reticularis, 226, 267
lovastatina, 356
lambifibn, 85 lumbalgia, 279
lanoteplasa, 55 lupus, 34, 173
leflunomida, 362 eritematoso
lepirudina, 312, 313 generalizado, 34, 35
lepra, 233 sistmico, 146, 174, 233, 263,
lesin 264, 332
aterosclertica, 5, 13, 14, 16,
190, 216 M
extracraneal, 103
carotdea, 103 malformacin
ndice alfabtico 383
arteriovenosa, 57 nadroparina, 269

vascular, 51 nafcilina, 359, 364
manitol, 165 naproxeno, 359
mastoiditis, 148 necrosis
melagatran, 52, 54 cutnea, 46, 50, 176, 312
melanoma, 254 por warfarina, 30
meningioma, 149 intestinal, 235, 240
meningitis tuberculosa, 149 miocrdica, 82, 84
mercaptopurina, 364 tubular aguda, 226
mesalamina, 364 nefritis intersticial inducida por fr-
metstasis a distancia, 246 macos, 226
metformina, 20 nefroesclerosis, 219
metilprednisolona, 362 nefropata
metolazona, 362 isqumica, 218, 219, 220
metoprolol, 359, 365 membranosa, 220
metotrexato, 255 por contraste, 226
metronidazol, 356, 357, 362 neoplasia, 239
mialgia, 226 intracraneal, 57
miconazol, 356, 362 retroperitoneal, 227
microaneurisma, 16 neuritis ptica, 267
microangiopata, 225, 269 neurofibromatosis, 105
microcefalia, 275 neuropata, 184
microtrombo, 284 citica, 181
mielitis transversa, 267 neutropenia, 138, 191
mieloma mltiple, 257 nifedipino, 225
migraa, 136, 267, 295 nitrazepam, 359
miocardiopata, 284 nitroglicerina, 87, 365
dilatada, 333 nitroprusiato, 365
hipertrfica, 80 norepinefrina, 208, 323, 360

miocarditis, 222 norfloxacino, 362
mixoma, 226, 331, 334 norgestimato, 291
mortalidad materna, 172
muerte
celular, 343
O
fetal intrauterina, 276 obesidad, 11, 26, 64, 65, 124, 172,
intrauterina, 272 183, 198, 288, 295
central, 12
obstruccin
N vascular, 198, 200
venosa, 223
nabumetona, 362 oclusin
arterial, 240 vascular cerebral, 341

aguda, 240, 331, 335 con estenosis carotdea, 107
renal aguda, 217, 227 con falla
carotdea, 117, 120 cardiaca, 323
emblica, 235 heptica, 53
intestinal, 239 renal, 41, 54
vascular aguda, 236 con fibrilacin auricular, 71
venosa, 221 con insuficiencia
ofloxacina, 362 cardiaca, 116
oftalmopata hemorrgica, 57 renal, 219, 313
omeprazol, 363 con isquemia cerebral, 137
orlistat, 363 con lesin medular, 323
osteoartritis, 359 con lupus, 35
osteopenia, 259, 280 con malignidad diseminada, 249
osteoporosis, 46, 47, 206, 269, 301 con mieloma mltiple, 257
inducida por heparina, 280 con obesidad, 17
otalgia, 149 con sndrome nefrtico, 216, 220
otitis, 148 con trasplante renal, 222
xido con tromboembolia venosa, 207
ntrico, 8, 15, 43, 54, 209, 365 con tromboembolismo, 252
nitroso, 46 con trombosis, 331
con tumor cerebral, 253
diabtico, 183, 184
P fibrilacin auricular, 139
neurolgico, 106
paciente obeso, 173
con angina inestable, 53 oncolgico, 247
con aterosclerosis, 191 inmunosuprimido, 258
con cncer, 33, 245, 247, 248, quemado, 323
250 traumatizado, 214
de mama, 250 pancreatitis, 239, 348
de pncreas, 256 papaverina, 234, 238, 241
con cirrosis heptica, 349 papiledema, 143, 144, 149, 150,
con claudicacin intermitente, 151, 285
190 papilosis atrfica maligna, 233
con diabetes mellitus, 11, 89 parlisis
con embolia pulmonar, 209 de los nervios craneales, 342
con embolismo pulmonar, 199 del nervio larngeo, 120
con enfermedad parapleja, 277
cardiovascular, 300 paro cardiaco, 135
coronaria, 103, 218 parto pretrmino, 269
ndice alfabtico 385
penicilina, 365 quetiapina, 362

pentoxifilina, 191 quinidina, 362
prdida
fetal, 35, 264, 268, 274, 281
tarda, 30 R
sangunea, 1
pericarditis aguda, 57, 208 rabdomilisis, 222
peritonitis, 240 raloxifeno, 301, 364
pindolol, 365 ranitidina, 359
piroxicam, 362 reaccin alrgica, 16
plaquitaxel, 363 reinfarto, 88
poliarteritis nodosa, 215, 233 hospitalario, 138
policitemia, 65, 146 resfriado, 359
vera, 234 resistencia a la insulina, 11, 12, 21,
polirradiculoneuritis, 267 184
pravastatina, 54 reteplasa, 55, 56, 57
preeclampsia, 30, 267, 269, 272, retinopata
274, 276, 277, 278 diabtica, 57
propafenona, 359, 362 hemorrgica diabtica, 208
propofol, 364 retraso mental, 275
propoxifeno, 362 ribavirina, 364
propranolol, 359, 362, 365 riesgo
proptosis, 151 aterotrombtico, 300
protamina, 314 cardiovascular, 300
prpura de ataque isqumico transitorio,
anafilactoide, 233 111
necrosante, 35 de cncer, 252
neonatal fulminante, 30 de embolismo sistmico, 284
postransfusional, 309, 310 de enfermedad

trombocitopnica, 138 tromboemblica, 358
autoinmunitaria, 35 venosa durante el emba-
idioptica, 310 razo, 273
trombtica, 41, 233, 284 trombtica, 294
trombtica trombocitopnica, de evento isqumico, 111
191 de hemorragia, 206
cerebral, 139, 366
de infarto, 104
Q cerebral, 104, 111, 136, 138
del miocardio, 116
quemadura, 319 de reinfarto, 139
quemosis, 151 de sangrado, 47, 356
de tromboembolismo venoso, de BuddChiari, 35

246 de coagulacin intravascular
recurrente, 246 diseminada, 249
de trombosis, 33, 148, 275, 294 de desgaste, 350
venosa, 293 de EhlersDanlos, 233
rifabutina, 357 de embolizacin de colesterol,
rifampicina, 359, 364 226
rifapentina, 357 de hiperestimulacin ovrica,
ritonavir, 362, 364 296
robecoxib, 362 de hiperperfusin, 123, 124
ropinirol, 362 de hiperviscosidad, 64
de HIT, 303, 305, 321
de intestino corto, 238
S de Lemierre, 370
de Leriche, 186, 353
sangrado de resistencia
gastroesofgico, 350 a la insulina, 12, 15, 19, 300
gastrointestinal, 40, 42 y trombosis, 11
previo, 50 de respuesta inflamatoria sist-
hemorroidal, 365 mica, 232, 372
saquinavir, 362 de Sjgren, 233
sarcoidosis, 146 de Sneedon, 35
saruplasa, 55 de trombocitopenia, 46
seno inducida por heparina, 288
sagital, 145 de trombosis, 35
sigmoide, 145 del cogulo blanco, 304
sepsis intraabdominal, 239 del trombo blanco, 307
septicemia, 232, 320 metablico, 11, 12, 13, 15, 17
sertralina, 356, 362 nefrtico, 26, 64, 65, 146, 173,
seudoxantoma elstico, 233 215, 220, 221, 222, 224, 227,
sfilis, 233 249, 276, 277
simvastatina, 362 paraneoplsico, 260
sndrome poliqustico, 21
antifosfolpido, 30, 215, 224, poscoartacin, 233
233 posflebtico, 64, 68, 251, 346
catastrfico, 35 radicular compresivo, 181
coronario agudo, 58, 79, 80, 81 X, 11, 12
de anticuerpos antifosfolpidos, sinusitis, 146
34, 263, 272, 273, 274, 278, soplo carotdeo, 103
284 Staphylococcus aureus, 149
catastrfico, 267 Streptococcus
ndice alfabtico 387
spp., 149 metablico, 151

viridans, 283 hereditario, 148
sucralfato, 359, 364 trastuzumab, 363
sufrimiento tisular, 236 trauma, 27, 64, 319
sulfametoxazol, 356, 357 abdominal, 213, 227
sulfasalazina, 364 cerrado de abdomen, 239
sulfinpirazona, 359, 362 cervical, 152
sulfisoxazol, 362 craneal, 152
sulindaco, 362 renal, 214, 227
traumatismo, 2, 227, 234
abdominal, 241
T contuso, 177
craneal, 146
tabaquismo, 18, 26, 33, 64, 70, 124, craneoenceflico, 56, 149
137, 173, 184, 226, 249, 253, Treponema pallidum, 265
293 trimetoprim, 356, 357
talidomida, 149, 257 trombo, 198, 332, 335
tamoxifeno, 150, 250, 255, 301, coronario, 56
363 crnico, 157
taponamiento plaquetario, 2 en trnsito, 337
teicoplanina, 364 intracardiaco, 333
telitromicina, 357 intracavitario, 94, 96, 331, 333
telmisatn, 364 intraluminal, 117
tenecteplasa, 55, 56 mural, 216, 319
teofilina, 360 patolgico, 5
terbinafina, 362, 364 renal, 224
tetraciclina, 362 sptico, 320
ticlopidina, 41, 75, 85, 138, 191, vascular, 350
356 tromboangetis obliterante, 233

tirofiban, 42, 43, 44, 85 trombocitopata, 9
tolterodina, 363 trombocitopenia, 35, 43, 45, 191,
toxicidad con warfarina, 355 206, 303, 304
tramadol, 362 asociada con heparina, 304
trasplante autoinmunitaria, 321
de rin, 216, 222 inducida, 34
heptico, 349 por heparina, 26, 36, 47, 51,
renal, 220, 227 58, 215, 303
trastorno materna, 274
cutneo, 68 trombocitosis, 249
de la coagulacin, 150 tromboembolia
de la motilidad, 79 de repeticin, 266
paradjica sistmica, 337 cerebrovascular, 32, 274

pulmonar, 54, 56, 63, 66, 80, clnica, 276
171, 197, 271, 291, 331 coronaria, 274
crnica, 338 aguda, 56
venosa, 206 cutnea, 35
recurrente, 206 de la arteria renal, 214
tromboembolismo, 66, 73, 245, de la clase turista, 172
250, 317 de la retina, 274
arterial, 256 de la vena
paradjico, 216 iliaca, 279
pulmonar, 245, 346, 347 renal, 220, 221, 227
en el paciente oncolgico, 258 yugular, 369
recurrente, 337 del seno, 149
renal, 227 transverso, 145
venoso, 58, 66, 147, 148, 197, durante el embarazo, 272
198, 245, 318 glomerular, 267
trombofilia, 25, 34, 145, 172, 173, inducida por heparina, 46
198, 216, 233 intraluminal, 162
adquirida, 35, 65, 73, 263 mesentrica, 231, 240
congnita, 65 microvascular, 35, 51
hereditaria, 25, 27, 36, 73, 164, placentaria, 274
272 recurrente, 25
secundaria adquirida, 34 renal, 35
tromboflebitis, 171 sintomtica, 251
materna en el puerperio, 269 traumtica, 213
migratoria, 256 de la arteria renal, 227
sptica, 57 de la vena renal, 224
de la vena yugular, 369 valvular, 286
superficial, 30, 253 vascular retiniana, 63
tromblisis intraarterial, 217 venosa, 25, 27, 29, 30, 33, 35,
trombosis, 7, 13, 15, 18, 28, 29, 31, 37, 54, 63, 64, 70, 145, 171,
33, 35, 53, 65, 83, 215, 234, 235, 173, 174, 231, 250, 273, 317
269, 304, 318 central, 253
aguda, 7, 214 cerebral, 143, 147, 285, 308
artica, 219 extracerebral, 164
arterial, 25, 27, 29, 32, 33, 63, intracraneal, 145, 285
135, 220, 231, 240, 250, 253, mesentrica, 233, 234, 239
273, 297 portal, 348
cerebrovascular, 31 profunda, 26, 39, 45, 54, 56,
coronaria, 63 63, 66, 171, 197, 250, 271,
cerebral arterial, 30 291
ndice alfabtico 389
perifrica, 239 vena varicosa, 64, 65, 73, 277

recurrente, 68 venoconstriccin, 198
yugular, 372 verapamilo, 87, 358, 362
tromboxano, 10, 54 vitamina
tuberculosis, 149, 233, 359 B12, 33, 147
tumor B6, 33, 147
abdominal, 222 C, 87
cardiaco, 334 D, 280
cerebral, 137, 254 E, 366
intracardiaco, 331 K, 6, 44, 48, 49, 50, 179, 275,
intracraneal, 253 285, 356, 364
primario del SNC, 149 K1, 51
voriconazol, 356, 362
U
W
lcera
genital, 152 warfarina, 6, 30, 48, 49, 50, 51, 57,
oral, 152 58, 73, 86, 98, 206, 207, 258,
pptica, 50, 358 269, 275, 281, 282, 286, 312,
varicosa, 324 321, 356, 357, 358, 359, 360,
urocinasa, 177 361, 364
sdica, 43
V
X
vacuna de la influenza, 364
valvulopata, 35, 227 ximelagatran, 44, 52, 54, 58, 365
cardiaca, 267
varices, 172, 173, 179, 278

vasculitis, 146, 185, 274 Z
vasculopata multisistmica, 35
vegetacin valvular, 331 zileuton, 363

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