FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MEGATHRUST 2016

Data Program Studi dan Universitas

Nama Program Studi dan Universitas : Jurusan Teknik Geofisika, ITS

Alamat Program Studi : Kampus ITS Sukolilo

Alamat Email Program Studi : geofisika@its.ac.id

Nomor Telepon Program Studi : 031-5953475

Data Peserta

1. Ketua Tim
Nama : Ahmad Qomaruddin Arsyadi

NIM : 3713100019

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah : Jalan Asempayung Gang BPM no 16

Nomor HP/Telp. Rumah : 085648777328/-

Email : a.qomaruddin.a@gmail.com

Riwayat Penyakit :-

Emergency call (*) : 085648164712

2. Anggota I

Nama : Nur Rochman Muhammad

NIM : 3713100012

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah : Jalan Asempayung Gang BPM no 16

Nomor HP/Telp. Rumah : 085706478694/-

Email : nurrochmanmuhammad@gmail.com
 Riwayat Penyakit :-

3. Anggota II

Nama : Muhammad Fikri Putra Pramata

NIM : 3713100002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat Rumah : Kejawan Keputih

Nomor HP/Telp. Rumah : 08988451587/-

Email : fikriputrap@gmail.com

Riwayat Penyakit :-

Rencana Judul Proposal : Model Pemberdayaan Kelompok Rentan dalam Upaya

Mitigasi Non-Struktural Bencana Banjir

Output Proposal :

Karya Cipta

Poster
Foto Peserta

3x4

3x4 3x4

Ketua Tim Anggota I Anggota II

LEMBAR PENGESAHAN

Ketua Tim Peserta Anggota Tim Peserta

( ) ( __________ )
NIM. NIM.

Anggota Tim Peserta

( )
NIM.
CATATAN PENTING

Lembar pengesahan dan foto berupa hasil scan formulir yang telah ditandatangani.
Peserta diwajibkan mengisi formulir selengkap-lengkapnya untuk memudahkan proses
pendaftaran.
Peserta yang tidak mengisi salah satu entry maka dinyatakan gagal mengikuti perlombaan.
Beri tanda check list () pada salah satu output yang di kehendaki.
(*) Pihak yang dapat di hubungi ketika keadaan darurat.
Scan KTM

Scan Struk Pembayaran