Kode Kuesioner : FPK - all

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN PUSKESMAS

TAHUN 2017

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas PUSKESMAS DARUL IHSAN

2. Alamat Puskesmas Keude Dua

3. Nomor Telepon dan atau fasimile

4. Alamat e-mail darul_ihsan59@yahoo.com

5. Kabupaten Aceh Timur
6. Provinsi Aceh
II. PENGESAHAN

1. Nama Pengesah Rasyidin,SKM Tandatangan Pengesahan

2. Jabatan Pengesah Ka.Puskesmas Kepala Puskesmas,

3. Nomor telepon, faksimile, alamat

e-mail

4. Tanggal Pengesahan 5-Apr-17 Rasyidin,SKM

Nip. 19670501 199003 1 004

Laporan Bulan : April

Pengelola Laporan Pu

Mursyidah,AM.Keb
Nip. 19730202 200701
aporan Bulan : April
engelola Laporan Puskesmas

p. 19730202 200701 2 005

PUSKESMAS DARUL IHSAN

III. DATA BULANAN/TAHUNAN

No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

DATA SARANA DAN

A
PRASARANA
1 A1 Jumlah Puskesmas 1. Perawatan Ditjen BUK
2
2. Non Perawatan
Pusat Promosi
2 A2 Jumlah Posyandu 17 LT
Kesehatan
Pusat Promosi
3 A3 Jumlah Poskesdes / Polindes 7 LT
Kesehatan
Pusat Promosi
4 A4 Jumlah Desa Siaga - LT
Kesehatan
Jumlah Rumah Tangga yang ber - Pusat Promosi
5 A5 - LT
PHBS Kesehatan
6 A6 Jumlah Puskesmas Pembantu - LT Dirjen BUK
7 A7 Jumlah Puskesmas PONED - LT Dirjen BUK
Jumlah Puskesmas Keliling Roda
8 A8 - LT Dirjen BUK
4
9 A9 Jumlah Ambulans 1 LT Dirjen BUK

B DATA KEFARMASIAN
Persentase Penggunaan Obat Ditjen Binfar
10 B1 100 LT
Generik dan Alkes

DATA GIZI DAN KIA

C
KABUPATEN/KOTA
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil
11 C1 20 LB Ditjen Gizi KIA
Pertama (K1)
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 Kali
12 C2 13 LB Ditjen Gizi KIA
(K4)
Jumlah Persalinan Ditolong
13 C3 10 LB Ditjen Gizi KIA
Tenaga Kesehatan (PN)
Jumlah Pertolongan Persalinan
14 C4 10 LB Ditjen Gizi KIA
(PF)
15 C5 Jumlah Kunjungan Nifas (KF) 11 LB Ditjen Gizi KIA
Jumlah Kunjungan Neonatus
16 C6 10 LB Ditjen Gizi KIA
Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatus
17 C7 12 LB Ditjen Gizi KIA
Lengkap (KN Lengkap)
Jumlah Pelayanan Kesehatan Bayi
18 C8 4 LB Ditjen Gizi KIA
(Jumlah Kunjungan Bayi)
19 C9 Jumlah Balita Ditimbang (D) 641 LB Ditjen Gizi KIA

Page 3
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

Jumlah kasus gizi buruk ditangani

20 C10 (jumlah balita gizi buruk mendapat - LB Ditjen Gizi KIA
perawatan)
21 C11 Jumlah Kematian Ibu - LB Ditjen Gizi KIA
22 C12 Jumlah Kematian Bayi - LB Ditjen Gizi KIA

D DATA IMUNISASI
23 D1 Jumlah Desa UCI 5 LT Ditjen PPPL
Jumlah Imunisasi campak pada
24 D2 anak kelas 1 SD (sederajat) (pada - LT Ditjen PPPL
BIAS Campak)

Jumlah Imunisasi DT pada anak

25 D3 kelas 1 SD (sederajat) (pada BIAS - LT Ditjen PPPL
DT)

Jumlah Imunisasi Td pada anak

26 D4 kelas 2 dan 3 SD (Sederajat) - LT Ditjen PPPL
(pada BIAS DT)

Jumlah Imunisasi campak pada

27 D5 8 LB Ditjen PPPL
bayi usian 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi dasar lengkap

28 D6 8 LB Ditjen PPPL
pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi BCG pada bayi

29 D7 4 LB Ditjen PPPL
usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Hepaptitis B

30 D8 3 LB Ditjen PPPL
pada bayi kurang dari 7 hari

Jumlah Imunisasi DPT/HB (1)

31 D9 3 LB Ditjen PPPL
pada bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi DPT/HB (2)
32 D10 10 LB Ditjen PPPL
pada bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi DPT/HB (3)
33 D11 3 LB Ditjen PPPL
pada bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 1 pada
34 D12 7 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 2 pada
35 D13 4 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 3 pada
36 D14 12 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 4 pada
37 D15 7 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi TT1 pada
38 D16 Wanita Usia Subur (WUS) umur 1 LB Ditjen PPPL
15-39 tahun

Page 4
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

Jumlah Imunisasi TT2 pada

39 D17 Wanita Usia Subur (WUS) umur 3 LB Ditjen PPPL
15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT3 pada

40 D18 Wanita Usia Subur (WUS) umur 3 LB Ditjen PPPL
15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT4 pada

41 D19 Wanita Usia Subur (WUS) umur 1 LB Ditjen PPPL
15-39 tahun

Jumlah Imunisasi TT5 pada

42 D20 Wanita Usia Subur (WUS) umur - LB Ditjen PPPL
15-39 tahun

E DATA KLB DAN PENYAKIT

Jumlah Penduduk Yang Minum
Obat Filariasis di daerah Endemis
43 E1 - LT Ditjen PPPL
Filariasis yang melakukan POMP
Filariasis
44 E2 Jumlah Kejadian KLB - LB Ditjen PPPL
Jumlah KLB yang ditanggulangi <
45 E3 - LB Ditjen PPPL
24 jam
Jumlah kasus AFP yang
46 E4 ditemukan pada penduduk usia - LB Ditjen PPPL
<15 tahun
47 E5 Jumlah kasus pneumonia balita LB Ditjen PPPL
Jumlah HIV+ di Layanan
48 E6 - LB Ditjen PPPL
Konseling dan Tes HIV
Jumlah orang tes HIV di Layanan
49 E7 15 LB Ditjen PPPL
Konseling dan Tes HIV

50 E8 Kasus barus kusta PB pada anak LT Ditjen PPPL

51 E9 Kasus barus kusta PB dewasa LT Ditjen PPPL

52 E10 Kasus barus kusta MB pada anak LT Ditjen PPPL

53 E11 Kasus barus kusta MB dewasa LT Ditjen PPPL

54 E12 Kasus cacat tingka 1 - LT Ditjen PPPL
55 E13 Kasus cacat tingka 2 - LT Ditjen PPPL
56 E14 Kasus kusta pada perempuan LT Ditjen PPPL
57 E15 Jumlah Kasus Diare LB Ditjen PPPL
58 E16 Jumlah Kasus Hepatitis B - LB Ditjen PPPL
Jumlah pasien TB (semua tipe):
59 E17 Data dari laporan Penemuan dan LTW Ditjen PPPL
Pengobatan Pasien TB (TB.07)

Page 5
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

Jumlah pasien baru TB paru BTA

positif (sembuh dan pengobatan
60 E18 - LTW Ditjen PPPL
lengkap): Data dari laporan hasil
pengobatan pasien TB (TB.08)

Jumlah pasien baru TB paru BTA

positif yang diobati : Data dari
61 E19 - LTW Ditjen PPPL
laporan hasil pengobatan pasien
TB (TB.08)
Jumlah anak SD & MI dan Balita
62 E20 - LT Ditjen PPPL
yang minum Obat Cacing
Jumlah Kasus Malaria yang
63 E21 dikonfirmasi Lab (mikroskop dan - LB Ditjen PPPL
RDT)
64 E22 Jumlah Kasus Positif Malaria - LB Ditjen PPPL
Jumlah Kasus Positif Malaria yang
65 E23 - LB Ditjen PPPL
Mendapat Pengobatan ACT
Jumlah Penderita Deman
66 E24 - LB Ditjen PPPL
Berdarah Dengue (DBD)
67 E25 Jumlah kematian akibat DBD - LB Ditjen PPPL

DATA KESEHATAN
F
LINGKUNGAN
Jumlah desa yang melalukan
68 F1 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat 1 LB Ditjen PPPL
(STBM)

G DATA SDM KESEHATAN

Badan
69 G1 Jumlah Dokter 2 LT
PPSDMK
Badan
70 G2 Jumlah Dokter Gigi - LT
PPSDMK
Badan
71 G3 Jumlah Perawat 3 LT
PPSDMK
Badan
72 G4 Jumlah Bidan 19 LT
PPSDMK
Badan
73 G5 Jumlah Tenaga Perawat Gigi - LT
PPSDMK
Badan
74 G6 Jumlah Tenaga Apoteker - LT
PPSDMK
Jumlah Tenaga Kesehatan Badan
75 G7 2 LT
Masyarakat PPSDMK
Jumlah Tenaga Kesehatan Badan
76 G8 - LT
Lingkungan PPSDMK
Badan
77 G9 Jumlah Tenaga Gizi 1 LT
PPSDMK

Page 6
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

Badan
78 G10 Jumlah Tenaga Fisioterapi - LT
PPSDMK
Badan
79 G11 Jumlah Tenaga Rediografer - LT
PPSDMK
Badan
80 G12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan 1 LT
PPSDMK
Badan
81 G13 Jumlah Tenaga Perekam Medis - LT
PPSDMK
Badan
82 G14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan - LT
PPSDMK

Page 7
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Januari

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 111

2 DYISPEPSIA 81

3 Primary Generalizied Arthrosis 36

4 Essential Hypertension 17

5 Secopositive Rhematoid Arthritis 14

6 Headache 7

7 Anemia 7

8 Chronic Gastritis 5

10

JUMLAH 278

LAPORAN KUNJUNGAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ( JKN ) TINGKAT PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
ID Puskesmas :
Propinsi :
Kab/Kota :
Bulan :
Nama Pembuat Lap :

A. Pelayanan kesehatan
No Kegiatan
1 2
I Pelayanan kesehatan
a.Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini
1.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin
2.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin
b.Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
1.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin
2.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin
c.Jumlah kontak baru
d.Jumlah peserta < 1 tahun
e.Jumlah peserta 1-4 tahun
 f.Jumlah peserta 5-14 tahun
g.Jumlah peserta 15-44 tahun
h.Jumlah peserta 45-64 tahun
i.Jumlah Peserta 65> Tahun

j.Jumlah kasus yang dirujuk

- Rujukan Non Ambulance
1.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin

2.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin

- Rujukan Ambulance

1.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin

2.Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin

II Pelayanan Persalinan

a.Jumlah pemeriksaan ANC

b.Jumlah pemeriksaan PNC

c.Jumlah pelayanan persalinan normal

III Pelayanan Keluarga Berencana

a.Pemasangan alat kontrasepsi IUD & Implan

b.Pemasangan alat kontrasepsi suntik

c.Penanganan komplikasi KB pasca persalinan

IV a.Jumlah total kasus rawat jalan

b.Jumlah total kasus rawat inap
c.Jumlah total kasus rujukan
d.Jumlah total kasus persalinan
B PELAYANAN RAWAT JALAN
10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
NO Penyakit

1 ISPA

2 DYISPEPSIA

3 Primary Generalizied Arthrosis

4 Atopic Dermatitis
5 Headche
6 ANC
7 Pulpitis
8 Alergic contac dermatitis duo to food
9 Partus
10 Esencial Hipertension
C PELAYANAN RUJUKAN
10 PENYAKIT TERBANYAK RUJUKAN DI PUSKESMAS
NO Penyakit

1 Chronic obstruktif pulmonary

2 DM
3 Follow up examination
4 Low vision
5 LBP
6 Chronic dyspepsia
 7 Anemia
8 Dan lain-lain
9
10

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Darul Ihsan

Rasyidin,SKM
Nip.19670501 199003 1 004

6 Headache 25

7 Pulpitis 23

8 Atopic Dermatis
18

9 Chronic Obstruktive Pulmonary Disace 10

10 Low Vision 9

JUMLAH 85
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : April

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 165

2 DYISPEPSIA 35

3 Primary Generalizied Arthrosis 32

4 Essential Hypertension 29

5 Secopositive Rhematoid Arthritis 25

6 Headache 24

7 Pulpitis 21

8 Atopic Dermatis 21

9 Chronic Obstruktive Pulmonary Disace 17

10 Low Vision 9

JUMLAH 378
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Mei

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 169

2 DYISPEPSIA 107

3 Primary Generalizied Arthrosis 63

4 Essential Hypertension 24

5 Dermatitis 21

6 Headache 17

7 Common cold 11

8 Diare 8

9 Pulpitis 7

10 Follow up examanination after surgery for other 3

JUMLAH 430
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Juni

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 163

2 DYISPEPSIA 117

3 Primary Generalizied Arthrosis 54

4 Essential Hypertension 29

5 Atopic Dermatitis 29

6 Impetigo Dini 29

7 Diare 20

8 Headache 20

9 Influenza 15

10 Chronic Obstruktive Pulmonary Disace 10

JUMLAH 486
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Juli

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 164

2 DYISPEPSIA 78

3 Primary Generalizied Arthrosis 46

4 Essential Hypertension 32

5 Diare 27

6 Influenza 16

7 Pulpitis 11

8 Follow up Examination 8

9 6
Chronic Obstruktive Pulmonary Disace

10 4
Residual schizofrenia

JUMLAH 392
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Agustus

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 130

2 DYSPEPSIA 48

3 Primary Generalizied Arthrosis 40

4 KB Depo 27

5 Essential Hypertension 22

6 Caries of dentin 19

7 Atopic dermatitis 13

8 ANC 13

9 Diare 12

10 Partus 12

JUMLAH 336
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : September

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 142

2 DYISPEPSIA 38

3 29
Headche

4 Primary Generalizied Arthrosis 19

5 Hipertensi 13

6 12
Influenza

7 9
Alergic contact dermatitis due to food

8 7
Low Vision

9
Pulpitis 3

10 2
Open wound of scalp

JUMLAH 274
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Oktober

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 205

2 DYISPEPSIA 102

3 Primary Generalizied Arthrosis 78

4 Influenza 28

5 Hipertensi 27

6 Diare 24

7 Atopic dermatitis unspecied 22

8 Pulpitis 17

9 Cronic gastritis
13

10 Headche 11

JUMLAH 527
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : November

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 220

2 DYISPEPSIA 50

3 Primary Generalizied Arthrosis 50

4 Diare 31

5 ANC 27

6 Hipertensi 26

7 Influenza 20

8 PartusNormal 18

9 Atopic Dermatitis 16

10 KB Depo
16
 JUMLAH 474

10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Desember

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 179

2 DYISPEPSIA 87

3 Primary Generalizied Arthrosis 68

4 Spontaneus vertex delivery 23

5 Atopic Dermatitis 20

6 Hipertensi 15

7 Gastritis Kronis 12
 8 11
Low Vision

9 8
Diare

10 8
Demam

JUMLAH 431

10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS DARUL IHSAN
TAHUN 2016
Bulan : Januari s/d Desember

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 ISPA 1648

2 DYISPEPSIA #VALUE!

3 Primary Generalizied Arthrosis #VALUE!

4 Spontaneus vertex delivery 23

5 Atopic Dermatitis 20

6 Hipertensi 15

7 Gastritis Kronis 12

8 Low Vision 11
9 Diare 8

10 Demam 8

JUMLAH #VALUE!