Participant Assessment Survey

Umpan balik Anda penting untuk meningkatkan kegiatan kami. Pertanyaan-pertanyaan berikut ini tidak memiliki
penilaian benar atau salah, dan data pribadi akan dirahasiakan. Kami berterima kasih atas waktu yang Anda
luangkan.

A. Detail Acara
Lokakarya Membangun Komitmen dan Merumuskan Mekanisme Koordinasi
Nama Acara
Untuk Perluasan Pelaksanaan Program Suami Siaga (Susi) Di Kab. Lumajang

Tempat Hotel Miratu (SMK Negeri 2) Lumajang

Tanggal acara 6 - 7 Desember 2016

B. Informasi Umum
Nama Lengkap
Kecamatan Tempat
Bekerja
Umur

Jenis Kelamin Pria Wanita Desa Tempat Bekerja

D1/D2/
SD SMP SMA S1 S2 S3
Institusi / Pendidikan D3
Jabatan Tertinggi
Lainnya, Sebutkan

Telepon / HP Email

C. Hari II: Diskusi

Mohon lingkari pada angka di bawah ini yang menurut Anda sesuai

Diskusi yang Anda ikuti (Mohon pilih dan beri tanda X di kotak yang sudah disediakan dari ketiga pilihan di bawah)

Sangat Sangat
Cukup
Kurang Banyak

Pengetahuan Anda tentang tema diskusi sebelum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pelaksanaan diskusi kelompok

Pengetahuan Anda tentang tema diskusi setelah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pelaksanaan diskusi kelompok

Sangat
Sangat
Tidak Netral
Setuju
Setuju

Diskusi berhasil mengidentifikasi permasalahan yang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dihadapi

Pelaksanaan diskusi memberi kesempatan dialog dengan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pihak-pihak yang berkepentingan

Diskusi berhasil memberikan alternatif solusi atas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
permasalahan yang dihadapi

1
KOMPAK is an Australia-Indonesia Government Partnership
Managed by Abt Associates
Diskusi ini penting dalam konteks diskusi kebijakan secara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
umum

D. Keseluruhan
Mohon lingkari angka-angka di bawah ini yang menurut Anda sesuai
Sangat Sangat
Cukup
Kurang Banyak

Manfaat diskusi ini untuk mendukung pekerjaan Anda 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Apakah Anda puas dengan acara diskusi secara

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
keseluruhan?

Kepuasan Anda terhadap tempat penyelenggaraan acara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

E. Evaluasi
Mohon sebutkan materi yang paling sesuai dengan kebutuhan peserta menurut Anda :

Masukan dan/atau komentar Anda untuk perbaikan ke depan (baik perbaikan kebijakan maupun
penyelenggaraan diskusi):

TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

2
KOMPAK is an Australia-Indonesia Government Partnership
Managed by Abt Associates