Nama : Nama :
Tgl : Tgl :
Tablet Tablet
Kapsul Kapsul
..X Sehari .. ..X Sehari ..
Nama : Nama :
Tgl : Tgl :
Tablet Tablet
Kapsul Kapsul
..X Sehari .. ..X Sehari ..
Nama : Nama :
Tgl : Tgl :
Tablet Tablet
Kapsul Kapsul
..X Sehari .. ..X Sehari ..
Nama : Nama :
Tgl : Tgl :
Tablet Tablet
Kapsul Kapsul
..X Sehari .. ..X Sehari ..
Nama : Nama :
Tgl : Tgl :
Tablet Tablet
Kapsul Kapsul
..X Sehari .. ..X Sehari ..
Hasil Pemeriksaan Darah Hasil Pemeriksaan Darah
Nama: Nama:
Umur : Umur :
Tgl : Tgl :
Jenis Pemeriksaan Nilai normal Jenis Pemeriksaan Nilai normal
Hasil Hasil
Gula Darah (GDS) 80 180 mg/dl Gula Darah (GDS) 80 180 mg/dl
mg/dl mg/dl
Asam Urat laki-laki : < 7,0 mg/dl Asam Urat laki-laki : < 7,0 mg/dl
. mg/dl . mg/dl
Perempuan : < 5,7 mg/dl Perempuan : < 5,7 mg/dl