Anda di halaman 1dari 316

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

USULAN NAMA BENDAHARA PEMBANTU PENERIMA / PENYETOR


UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. RIRIN KUSTIRIN. M.Kes


NIP. 140 223 946
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 21 Juli 2008

Nomor : 005 / - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Bahaya Nafza Kepada :
Dan HIV - AIDS Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti hasil pertemuan dengan Pembina / Guru UKS se Wilayah Kecamatan
Cicendo tentang Penyuluhan Tentang Bahaya Nafza dan HIV Aids maka dengan ini kami akan
mengadakan penyuluhan di Sekolah / Tempat Bapak / Ibu Pimpin pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Juli 2008
Pukul : 09.30 s / d selesai
Tempat : SMU/SMK Putra Pajajaran Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub. Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

LAPORAN
PENYULUHAN LUAR DAN DALAM GEDUNG
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Tema Penyuluhan : .................................................................


Fasilitator : .................................................................
Tempat Pelaksanaan : .................................................................
Tanggal : .................................................................
Waktu : .................................................................
Sasaran : .................................................................
Jumlah yang Hadir : .................................................................

Fasilitator

.......................................
NIP.

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Ketua ........................................

Dr.Hj. RIRIN KUSTIRIN.M.Kes ....................................................


NIP. 140 223 946 NIP.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 23 Juni 2008

Nomor : 800 / 061 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Telaah Kinerja Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Melalui Ka Subag Kepegawaian
di
BANDUNG

TELAAH KINERJA

Dari evaluasi dan hasil telaah Kinerja Petugas UPT Puskesmas Pasirkaliki selama 1
bulan, mengingat volume pekerjaan yang besar antara lain Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan :
1. Dalam Gedung : Kunjungan pasien rata rata perhari 175 Orang
2. Luar Gedung : - Posyandu 74 buah
- Posbindu 21 buah
- UKS 106 buah
- Pusling 3 kali semingu

Untuk terlaksananya Pelayanan Kesehatan tersebut memerlukan petugas yang mau dan
mampu. Setelah ditelaah, kami menilai 2 Tenaga Administrasi / Pelaksana TU tidak mampu
diberi beban tugas / pekerjaan yang cukup berat, sehingga kami memohon kepada Bapak untuk
dapat mengganti petugas tsb sbb :

1. Yeti Kaswati. NIP. 140 144 751


2. N. Apong. NIP. 480 084 968

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes.
NIP. 140 223 946

Bandung , 20 Juni 2008

Nomor : 005 / 060 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak Drs. Yan Suherman
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya acara Pengenalan Materi Krida SBH


oleh Kwarran, dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu sebagai Pengajar pada acara
tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 09.30 s/d 10.30
Tempat: SMU Angkasa
Jl. Subagio. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes.
NIP. 140 223 946
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 20 Juni 2008

Nomor : 441.7 / 061 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pelatihan SBH dan Kader Kepada :
Kesehatan Remaja Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
SMU Angkasa
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan anak sekolah maka,


kami akan melaksanakan pelatihan SBH dan Kader Kesehatan Remaja yang akan
dilaksanakan :
Hari : Senin
Tanggal : 23 Juni 2008
Pukul : 09.00 s/d 13.30
Tempat: SMU Angkasa
Jl. Subagio. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes.
NIP. 140 223 946
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Juni 2008

Nomor : 443.24 / 062 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Laporan TBC Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Ketua PPTI
Tingkat Propinsi Jawa Barat
di
BANDUNG

Bersama ini kami laporkan hasil kegiatan TBC di UPT Puskesmas Pasirkaliki
Kecamatan Cicendo Bulan Mei .
1. Penderita TBC. BTA (+) yang diobati = 18 Orang
2. Penderita TBC. BTA (-) Rongent Positif yang diobati = 9 Orang
3. Dahak tersangka yang diperiksa bulan ini = 64 Orang
4. Pemeriksaan Suspek TB Bulan ini = 64 Orang
5. Kasus TBC yang diobati Paket Obat Anti ( OAT )
Kategori I = 3 Orang
6. Kasus TBC yang diobati Paket Obat Anti ( OAT )
Kategori 2 = 1 Orang
7. Kasus TBC yang diobati Paket Obat Anti ( OAT )
Kategori 3 / Anak = 0 Orang
8. Kasus TBC > yang diobati 2 3 bulan yang lalu = 3 Orang
Dengan Paket Obat Anti TB ( OAT ) Kategori 1
Telah Konversi
9. Kasus TBC > yang diobati 3 4 bulan yang lalu = 1 Orang
Dengan Paket Obat Anti TB ( OAT ) Kategori 2
Telah Konversi
10. Kasus TBC yang sembuh = 0 Orang
11. Kasus TBC pengobatan lengkap = 1 Orang
12. Kasus TBC teregistrasi yang meninggal = 0 Orang
13. Kasus TBC yang pindah bulan ini = 0 Orang
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

14. Kasus TBC yang gagal = 0 Orang


15. Kasus TBC yang telah default = 0 Orang

TBC MENURUT KELOMPOK UMUR


BTA POSITIF ( + ) BARU TERSANGKA TBC PARU
Januari s /d Mei 2008
< 1 Tahun = 0 < 1 Tahun = 3
1 4 Tahun = 0 1 4 Tahun = 6
5 9 Tahun = 0 5 9 Tahun = 1
10 14 Tahun = 0 10 14 Tahun = 0
15 19 Tahun = 1 15 19 Tahun = 0
20 44 Tahun = 9 20 44 Tahun = 2
45 54 Tahun = 5 45 54 Tahun = 1
55 59 Tahun= 1 55 59 Tahun= 2
60 69 Tahun = 1 60 69 Tahun = 1
> 70 Tahun = 1 > 70 Tahun = 2

Jumlah Total 44 Orang Jumlah Total 18 Orang


Laki laki 21 Orang Laki laki 10 Orang
Perempuan 15 Orang Perempuan 8 Orang

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes.
NIP. 140 223 946

Tembusan disampaikan
Kepada Yth :
1. Bapak / Ibu Ketua PPTI Kota Bandung
2. Bapak / Ibu Ketua PPTI Kecamatan Cicendo
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 26 Juni 2008

Nomor : 441.7 / 062 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : - Yth. Bapak / Ibu KepalaSekolah
Perihal : Pemeriksaan Kesehatan SMKN 12
Penerimaan Murid Baru di -
BANDUNG

Dalam rangka penerimaan murid baru SMKN 12 Tahun Ajaran 2008/2009, UPT
Puskesmas Pasirkaliki bersedia melaksanakan pemeriksaan kesehatan fisik & buta warna.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes.
Pembina Tk I
NIP. 140 223 946
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 14 Juli 2008

Nomor : 005 / 063 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Ibu Ketua Posyandu
............
di
BANDUNG

Bersama ini kami mengundang Ibu Ketua Posyandu , untuk hadir dalam
pertemuan yang akan kami laksanakan pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 24 Juli 2008


Waktu : Pukul 08.00 s/d 13.00
Perihal : Pengningkatan Kemampuan Kader Posyandu
Tempat : Aula Puskesmas Pasirkaliki
: Jl. Pasirkaliki 188. Bandung

Mengingat sangat pentingnya acara tersebut, kami mohon Ibu agar hadir
tepat pada waktunya,

Demikianlah agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pembina Tk.I
NIP. 140 223 946

NB : Harap membawa Data Sasaran Anak yang Mendapatkan Vit. A.

Bandung , 15 Juli 2008

Nomor : 005 / 064 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekola
SD ........................................
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan anak sekolah,


maka kami TP. UKS Kecamatan, akan mengadakan Evaluasi Keterampilan /
Lomba Dokter Kecil , untuk persiapan Tingkat kota Bandung, maka kami
meminta bantuan Bapak / Ibu Kepala Sekolah untuk mengirimkan Peserta Dokter
Kecil yang terpilih pada

Hari / Tanggal : Sabtu / 19 Juli 2008


Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Biaya : Rp. 20.000,- / Orang
( Untuk Piagam, Piala, Konsumsi )
Tempat : Pusat Kegiatan Guru ( SDN Paskal 96 )

Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946

Tembusan : disampaikan kepada Yth.


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

1. Kepada Yth Ibu Ketua TP. UKS Kecamatan Cicendo


2. Arsip

Bandung , 23 Juli 2008

Nomor : 070 / 067 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Survei Penelitian Ekskresi Kepada :
Iodium Urine Yth. Bapak Ketua RW 03 RW 10
Kelurahan Pajajaran
di
BANDUNG

Dengan ini kami memberitahukan bahwa, di RW 03 dan RW 10 Kelurahan


Pajajaran menjadi tempat Survei Penelitian Eksresi Akibat Kekurangan Iodium
( GAKI ) yang belum pernah dilaksanakan Program Kapsul Iodium.Untuk ini
kami mohon bantuan Bapak Ketua RW untuk mengundang sasaran Wanita Usia
Subur ( WUS ) sebanyak 90 Orang dari masing masing RW, untuk diadakan
wawancara dan pemeriksaan Garam pada :
Hari / Tanggal : Rabu / 30 Juli 2008 ( di Rw 03 Pajajaran )
Kamis / 31 Juli 2008 ( di RW 10 Pajajaran )
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Tempat : RW 03 Pajajaran ( Kantor Balai Sawala )
RW 10 Pajajaran ( Kantor RW 10 )

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth . Ibu. Camat Cicendo
2. Yth. Bapak. Lurah. Pajajaran
3. Arsip

Bandung , 23 Juli 2008

Nomor : 441.5/68 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan Kepada :
UKS Yth.Ketua TP UKS
Kecamatan Cicendo
di
BANDUNG

Dengan ini kami sampaikan bahwa, salah satu Program Usaha Kesehatan
Sekolah telah mengadakan Seleksi / Evaluasi Keterampilan Dokter Kecil dan
Kader Remaja bagi SMP, SMU dan SMK Tingkat Kecamatan, dalam rangka
persiapan ke TK Kota.
1. Peserta Dokter Kecil merupakan perwakilan dari sekolah yang terpilih
( telah diseleksi di sekolah masing masing )
2. Peserta Kader Remaja bagi SMP , SMU dan SMK merupakan perwakilan
dari sekolah yang telah dipilih dan diseleksi
3. Peserta yang ikut seleksi ada 19 SD, SMP/SMU/SMK sebanyak 17
sekolah.
4. Waktu dan tempat pelaksanaan untuk :
- Dokter Kecil tanggal 19 Juli 2008
- Kader Remaja tanggal 21 Juli 2008
- Tempat Kegiatan di PKG ( Pusat Kegiatan Guru ) dimulai Pukul
9.00 s/d 14.00.wib.
5. Biaya Rp. 20.000,- / Orang
a. Biaya yang masuk Total 660.000,-
- Konsumsi Rp. 550.000,-
- ATK Rp. 60.000,-
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

- Transport Rp. 50.000,-


b. Biaya Piagam, Piala dan Tranportasi belum terlaksanakan
karena keterbatasan dana / tidak mencukupi.

6. Tim Penilai terdiri dari berbagai zekment


a. Bagi Sekolah Dasar
1. Tes Kesehatan dan Pengetahuan dr.Hj.Ririn Kustirin Mkes - Ka. Pkm
2. Tes Teori dan P 3 K Tita - Petugas UKS
3. Penyuluhan - Tita - Petugas UKS
4. Pengetahuan Gizi dan Praktek Diah - Petugas Promkes
b. Bagi SMP, SMU, SMK
1. Tes kesehatan / pengetahuan dr.Hj.Ririn Kustirin Mkes Ka.Pkm
2. Tes Teori - Tita - Petugas UKS
3. Penyuluhan / Pidato - Drs. Iyan Suherman - Ketua Kwaran
4. Tes Wawancara Bhs.Inggris - Drs. Saeful - Guru ( Poltekes )
7. Hasil Lomba Terlampir.

Demikianlah kami sampaikan hasil kegiatan ini, dan kami ucapkan terimakasih untuk
dukungan dan doa restu dari Ibu Ketua TP.UKS dan Instansi Terkait semoga kegiatan tsersebut
mendapatkan keberhasilan demi nama baik Kecamatan Cicendo.
Amin.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Pengelola


Kesehatan Anak & Remaja

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.K Tita Juita


NIP. 140 223 946 NIP. 140 192 188
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 070 / 068 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Ijin Survei Penelitian Kepada :
Yth. Bapak Direktur Politeknik
Piksi Ganesha
di
BANDUNG

Menindak lanjuti surat dari Plotek Piksi Ganesha Nomor 751/Poltek-


PG/31.2/2008, tentang Ijin Observasi Mahasiswa Program Studi Rekam Medis
dan Informatika Kesehatan ( ARM), atas nama LISSA DORITAWATY, No, PM
06303076, dengan ini kami Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki tidak keberatan
Puskesmas Pasirkaliki dipakai untuk Penelitaan / ijin observasi

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 10 Juni 2008

Nomor : 005 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak ..............................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara Penyuluhan Bahaya


Penyalahgunaan Napza bagi Masyarakat, dengan ini kami mengundang Saudara
sebagai Pengajar pada acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 1 Agustus 2008
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Tempat : SMK Putra Pajajaran

Demikian agar maklum, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946

Bandung, 21 Juni 2008

Kepada
Nomor : 441.7/ -Pkm Paskal Yth. Ketua Kwartir Ranting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Menjadi di-
Pengajar BANDUNG

Dalam rangka akan dilaksanakannya Pelatihan dan Pembinaan Saka


Bhakti Husada di wilayah kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki
pada :

Hari : Senin
Tanggal : 23 Juni 2008
Waktu : Pukul 09.00.wib s/d selesai
Tempat: SMU Angkasa

Sehubungan dengan itu, kami mohon bantuan Bapak untuk menugaskan


staf sebagai Pengajar dengan materi Pengenalan Krida Saka Bhakti Husada
( Jadwal terlampir ). Jawaban kesediaan Bapak, kami harapkan dapat disampaikan
secara tertulis sebagai persyaratan administrasi pertanggungjawaban keuangan.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 14 Agustus 2008

Kepada
Nomor : 070/ 074 - Pkm Paskal Yth. Ketua RW
Lampiran :
Perihal : Izin Survey di-
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 6871 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak / Ibu Ketua RW Dilingkungan UPT
Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo untuk dipargunakan Izin Survey /
Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Kepada
Nama : TATIK KUSYANTI,MERRY WIJAYA & AMNI KAHAR
Alamat : Jl. Cikajang 14 No. 12 Antapani Tengah Bandung
NPM : 1050175203130003
Untuk : Pengambilan Data Tentang Pengembanagan Model KIE
Pelayanan Kontrasepsi untuk Meningkatkan Keikutsertaan
Pria dalam Menggunakan Alat Kontrasepsi

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth . Ibu. Camat Cicendo
2. Yth. Bapak. Lurah. ....................
3. Arsip

Bandung, 25 Agustus 2008

Kepada
Nomor : 035441.7/ -Pkm Paskal Yth. Bapak Walikota Bandung
Lampiran : Melalui
Bapak Sekretaris Daerah
Kota Bandung
Perihal : Permohonan Menjadi di-
Pengajar BANDUNG

Dalam rangka akan dilaksanakannya Pelatihan dan Pembinaan Saka


Bhakti Husada di wilayah kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki
pada :

Hari : Senin
Tanggal : 23 Juni 2008
Waktu : Pukul 09.00.wib s/d selesai
Tempat: SMU Angkasa

Sehubungan dengan itu, kami mohon bantuan Bapak untuk menugaskan


staf sebagai Pengajar dengan materi Pengenalan Krida Saka Bhakti Husada
( Jadwal terlampir ). Jawaban kesediaan Bapak, kami harapkan dapat disampaikan
secara tertulis sebagai persyaratan administrasi pertanggungjawaban keuangan.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan


terima kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 26 Agustus 2008

Kepada
Nomor : 005/ 77 -Pkm Paskal Yth. .
Lampiran : di-
Perihal : Undangan pertemuan AMP BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya Pertemuan Audit Maternal dan


Perinatal ( AMP ) Tingkat Kecamatan, kami mengharapkan Saudara untuk hadir
pada pertemuan yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 29 Agustus 2008
Waktu : Pukul 08.00.WIB s/d selesai
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki

Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan diharapkan untuk hadir tepat pada


waktunya.

Demikian kami sampaikan,atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 26 Agustus 2008

Kepada
Nomor : 441.8 / 78 - Pkm Paskal Yth. Bapak Direktur RS Hermina
Lampiran : Kota Bandung
Perihal : Permohonan Pengajar di-
BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya Pertemuan Audit Maternal dan


Perinatal ( AMP ) Tingkat Kecamatan, maka dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak / Ibu untuk dapat menugaskan 1 ( satu ) orang tenaga Pengajar / Moderator
pada kegiatan yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 29 Agustus 2008
Waktu : Pukul 08.00.- 16.00 WIB
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 26 Agustus 2008

Kepada
Nomor : 441.8 / 78 - Pkm Paskal Yth. Ibu Ketua IBI
Lampiran : Cabang Kota Bandung
Perihal : Permohonan Moderator di-
BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya Pertemuan Audit Maternal dan


Perinatal ( AMP ) Tingkat Kecamatan, maka dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak / Ibu untuk dapat menugaskan 1 ( satu ) orang tenaga Pengajar / Moderator
pada kegiatan yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 29 Agustus 2008
Waktu : Pukul 08.00.- 16.00 WIB
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung , 10 Juni 2008

Nomor : 005 / 75 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara Penyuluhan Bahaya


Penyalahgunaan Napza bagi Masyarakat, dengan ini kami mengundang Saudara
untuk menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 23 Juli 2008
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Tempat : SMPN 9 Bandung

Demikian agar maklum, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946

SURAT KKETERANGAN
No. 070 / 79 - Pkm Paskal

Kepala Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini


menerangkan bahwa :

Nama : RATIA RADIANI


NPM : 130104070008
Alamat : Jl. Bangbayang No. 79.

Telah melaksanakan pengambilan data / penelitian mengenai Fakrot faktor


Penghambat Keberhasilan Program Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja ( PKPR ) di UPT
Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung terhuting mulai tanggal 10 Agustus 2008

Demikianlah surat keteranagan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 9 September 2008


An. Kepala Puskesmas Pasirkaliki
Ka. Subag. Tata Uasaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456

Bandung , 23 September 2008

Nomor : 005 / 75 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara Pelatihan / Praktek Peer


Educuter / Teman Sebaya bagi Siswa SMP / SMU, dengan ini kami mohon Bapak
/ Ibu Kepala Sekolah mengirimkan 5 Orang peserta untuk menghadiri acara
tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 25 September 2008
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Apartemen Setiabudhi Bandung

Demikian agar maklum, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Subag. Tata USaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 140 273 456

Bandung , 27 September 2008

Nomor : 005 / 90 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pertemuan dengan ini kami


mengundang Bapak / Ibu / Saudara untuk menghadiri acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 30 September 2008
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Acara : Sosialisasi JAMKESMAS
Tempat : Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
2. Ibu Camat Cicendo
3. Bapak / Ibu Lurah Sekecamatan Cicendo

Bandung , 27 Oktober 2008

Nomor : 800 / 91 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Melalui Ka. Subag. Kepegawaian
di
BANDUNG

Kami Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki, dengan ini memberikan hasil Telaahan
Staf pada nama dibawah ini :

Nama : YETI KASWATI


Nip : 140 144 751
Pangkat/Gol : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha

Dengan ini kami beritahukan kinerja nama diatas , Kehadiran, Kedisiplinan, Ketaatan dan
Kerjasamanya sangat kurang.
Tidak memiliki sikap yang baik dan cenderung mengganggu kinerja teman lainnya bila ada di
tempat kerja dengan tindakan yang kurang terpuji.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Berbagai hal telah kami tempuh namun tidak ada hasilnya. Demi kelancaran dan
kenyamanan bertugas, kami akan mengembalikan nama diatas ke Dinas Kesehatan Kota.
Demikianlah kami laporkan telaahan Staf ini, Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.Ririn Kustirin.M.Kes
NIP. 140 223 946

Bandung, 27 Oktober 2008

Kepada
Nomor : 440 / 92 - Pkm Paskal Yth. Bapak ...................................
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sosialisasi di-
JAMKESMAS ( Narasumber) BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya Pertemuan Sosialisasi


JAMKESMAS Tingkat Kecamatan, maka dengan ini kami mohon kesediaan
Bapak untuk dapat hadir menjadi Narasumber pada kegiatan yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 30 Oktober 2008
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan


terima kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung , 19 Desember 2008

Nomor : 005 / 116 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pertemuan KADER PMO dengan


ini kami mengundang Ibu untuk menghadiri acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 27 Desember 2008
Waktu : Pukul 10.00 s/d 12.00 WIB
Acara : Sosialisasi / Represing Kader PMO
Tempat : Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 140 273 456

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
2. Ibu Camat Cicendo

Bandung , 14 Januari 2009

Nomor : / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman Kepada :
Infokus Yth. Kepala Puskesmas
GARUDA
di
BANDUNG

Dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan peminjaman In


Fokus untuk acara di Puskesmas Pasirkaliki, pada

Hari : KAMIS
Tanggal : 15 Januari 2009
Waktu : Pukul 08.00 - Selesai
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 16 Januari 2009

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Vitamin A

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Di Bandung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaaan Bulan Vitamin A di UPT Puskesmas Pasirkaliki,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan Kapsul Vitamin A sebagai berikut :

- Vitamin A Biru : 400 kapsul


- Vitamin A Merah : 5000 kapsul

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 3 Februari 2009

Kepada
Nomor : 000 / 01 - Pkm Paskal Yth. Bapak / Ibu Penanggung Jawab
Lampiran : PT.NAYAKA ERA HUSADA
Perihal : Permintaan Daftar Bukti di-
Kunjungan,Surat Sakit dan Rujukan CIMAHI

Sehubungan dengan habisnya ketersediaan Daftar Kunjungan, Surat Sakit


dan Rujukan PT. NAYAKA ERA HUSADA maka, dengan ini kami mengajukan
permintaaan hal diatas.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan


terima kasih.

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG
Ka.Sub Bag Tata Usaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456

Bandung, 6 Maret 2009

Nomor : 441.5/019 Pkm Paskal Kepada


Lampiran : Yth. Bpk / Ibu/ Sdr/
Perihal : Pelatihan Kader Kesehatan ...
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan Kader Kesehatan


Guru dan Remaja bagi SMP dan SMU, maka dengan ini kami mengundang Bapak
/ Ibu / Sdr/ untuk hadir pada :

Hari : Selasa dan Rabu


Tanggal : 17 & 18 Maret 2009
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Acara : Pelatihan Kader Kesehatan
Tempat : Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No.1.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kamiucapkan


terima kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Catatan :
Penggantian biaya photo copy modul pertemuan pembinaan Guru UKS di Kecamatan tanggal 15
Januari 2009.( Mata, P3K, Gizi )
Rp. 12,000,-

DAFTAR PESERTA
PELATIHAN KADER KESEHATAN REMAJA

1. SMPN 9. Guru 1 Orang Murid 4 Orang


2. SMPN 47 Guru 1 Orang Murid 3 Orang
3. SMPN 1 Guru 1 Orang Murid 2 Orang
4. SMPN YBB Guru 1 Orang Murid 2 Orang
5. SMP Penabur Guru 1 Orang Murid 2 Orang
6. SMP Paulus Guru 1 Orang Murid 2 Orang
7. SMP Pandu Guru 1 Orang Murid 2 Orang
8. SMP BPPK Guru 1 Orang Murid 2 Orang
9. SMP Angkasa Guru 1 Orang Murid 2 Orang
10. SMP Muhamadiyah Guru 1 Orang Murid 2 Orang
11. SMP Bina Bhakti Guru 1 Orang Murid 2 Orang
12. SMU Angkasa Guru 1 Orang Murid 2 Orang
13. SMK Angkasa Guru 1 Orang Murid 2 Orang
14. SMUN 9 Guru 1 Orang Murid 3 Orang
15. SMKN 12 Guru 1 Orang Murid 3 Orang
16. SMUN 6 Guru 1 Orang Murid 3 Orang
17. SMK Chemika Guru 1 Orang Murid 3 Orang
18. SMU YPI Guru 1 Orang Murid 1 Orang
19. SMU Paulus Guru 1 Orang Murid 2 Orang
20. SMK Penabur I Guru 1 Orang Murid 2 Orang
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

21. SMK Penabur II Guru 1 Orang Murid 2 Orang


22. SMK Putra Pajajaran Guru 1 Orang Murid 2 Orang
23. SMU Putra Pajajaran Guru 1 Orang Murid 2 Orang

BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN MAHASISWA BARU (Rp. 20.000,-)

Dengan Perincian Sebagai berikut ( Paket ) :

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Rp. 5000,-


2. Pemeriksaaan Mata Rp. 5000,-
a. Visus Mata
b. Buta Warna
3. Pemeriksaaan Darah Rp. 10.000,-
a. Golongan Darah
b. Hb
( Dengan Perincian : Kartu Goldar, Lancet dan Serum )

Total Biaya Pemeriksaan Rp. 20.000,-

Bandung, 13 Maret 2009


Mengetahui
Kepala UPT PKM Pasirkaliki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj. RIRIN KUSTIRIN.M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 17 Maret 2009

Nomor : 441.5/022 Pkm Paskal Kepada


Lampiran : Yth. Bpk / Ibu/Kepala TK
Perihal : Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak ..
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pemeriksaan Deteksi Dini


Tumbuh Kembang Anak ( DIDTK ),maka dengan ini kami akan mengadakan
Pemeriksaan di TK Bapak / Ibu Pimipin dengan Jadwal terlampir:

Untuk pelaksanaan dikenakan biaya sebesar Rp. 10.000,-/anak


Dengan perincian sbb ;
1. Jarum Rp. 2000,-
2. Serum Rp. 2000,-
3. Kartu Golongan Darah Rp. 1000,-
4. Haemoglobin Rp. 2000,-
5. Gigi Rp. 1000,-
6. Kesehatan Umum Rp. 2000,-
Total Rp. 10.000,-
( Sepuluh Ribu Rupiah )

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami


ucapkan terima kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG
Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456

JADWAL PELAKSANAAN DIDTK


TAHUN 2009
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 21 - Pkm Paskal
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NI WAYAN YUNITA SARI


NPM : 130104070107
Asal : Universitas Padjajaran Fakultas Kedokteran,
Pendidikan Program D4 Kebidanan .

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Hubungan Karakteristik Ibu
Terhadap Kejadian Diare pada Balita terhitung mulai tanggal 28 Januari 14 Februari 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 Maret 2009

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 22 - Pkm Paskal
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : RIKA APRIPAN


NPM : 130104070094
Asal : Universitas Padjajaran Fakultas Kedokteran,
Pendidikan Program D4 Kebidanan .

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Faktor Faktor Yang Mempengaruhi
Keluhan Pada Wanita Klimakterium terhitung mulai tanggal 28 Januari 14 Februari 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 24 Maret 2009

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 25 Maret 2008

Kepada
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 070/ 022 - Pkm Paskal Yth. Ketua RW 03 Pajajaran


Lampiran : Kelurahan Pajajaran
Perihal : Izin Survey/ Penelitian / PKL di-
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja dilingkungan Dinas Kesehatan
Kota Bandung dengan ini Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin
kepada Bapak / Ibu Ketua RW 03 Pajajaran Kelurahan Pajajaran Kecamatan
Cicendo untuk dipargunakan Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan
Mahasiswa Politeknik Kesehatan Jurusan Keperawatan sebanyak 19 Orang.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth. Bapak. Lurah.Pajajaran
2. Arsip

Bandung, 30 Maret 2008


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepada
Nomor : 440/ 023 - Pkm Paskal Yth. Direktur PT Askes
Lampiran : di_
Perihal : Kartu Jamkesmas BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki,


dengan ini memberitahukan bahwa nama dibawah ini belum menerima Kartu
Jamkesmas :

Nama : E. SUKANAH
No. Kartu : 0000937612732
Tanggal Lahir : 10 Juni 1963
Alamat : Sukaraja II. RT 04 / 05

Dikarenakan Nama tersebut diatas dirawat di RSHS dan telah meninggal Dunia,
dan benar benar Keluarga yang tidak mampu.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima


kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth. Bapak. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
2. Arsip

SURAT KETERANGAN
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No. 070 / 29 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : KARTIKA LESTARI


NPM : 130104070129
Asal : Universitas Padjajaran Fakultas Kedokteran,
Pendidikan Program D4 Kebidanan .

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Faktor Faktor Yang Berhubungan
Dengan Rendahnya Pemilihan Alat Kontrasepsi IUD terhitung mulai tanggal 10 s.d 20
Februari 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 6 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 30 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : APRILIA NURTIKA SARI


NPM : 130104070118
Asal : Universitas Padjajaran Fakultas Kedokteran,
Pendidikan Program D4 Kebidanan .

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Faktor Faktor Yang Mempengaruhi
Rendahnya Cakupan Imunisasi DPT/HB ( Difteri, Tetanus dan Hepatitis B ) Ke 3 terhitung
mulai tanggal 10 s.d 20 Februari 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 6 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 31 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : DEWI EKA STIA MURNI


NPM : 130104070060
Asal : Universitas Padjajaran Fakultas Kedokteran,
Pendidikan Program D4 Kebidanan .

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Pengetahuan dan Sikap Ibu
Berdasarkan Karakteristiknya Tentang Imunisasi Dasar terhitung mulai
tanggal 16 s.d 22 Februari 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 6 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 32 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SANTI SUNDARY LINTANG


NPM : 130104070051
Asal : Universitas Padjajaran Fakultas Kedokteran,
Pendidikan Program D4 Kebidanan .

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Hubungan Status Gizi Dengan
Kejadian Pneumonia Pada Balita terhitung mulai tanggal 16 s.d 22 Februari 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 6 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 33 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NURHABIBAH TAKWATI PUTRI


NPM : P 173201 06211
Asal : Politeknik Kesehatan Depker Bandung,
Jurusan Keperawatan.

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Gambaran Pengetahuan Dan Sikap
Ibu Tentang Perawatan Penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut Pada Balita Berdasarkan
Karakteristik Ibu di UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung terhitung mulai tanggal 21 s.d
31 Maret 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 14 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung 16 March 2009,

Surjanti, dr was the general practitioner in UPT Puskesmas Pasirkaliki, Bandung.


It is the government public health centre. Working areas are about 650 hectares and
Approximately 90.000 people.
She worked here from September 1997 to October 2000.

As general practitioner at UPT Puskesmas Pasirklaiki, Bandung, Surjanti duties and


responsibilities included the following :

o Examine patients and take their histories tests, X rays other diagnostic procedures and
counsult other medical practitioners to evaluate patient physical and mental health.
o Prescribe and administer medication and treatments.
o Provide acute care management.
o Inoculate and vaccinate patiens
o Advise patiens and their families on health promotion, disease, illenes and accident
prevention.
o Provide counseling and support to patiens and their families on a wide range of health
and life stlye issues.
o Co-ordinate or manage primary patient care
o Provide continuous care to patients
o Educate people for family planning, motivate patient to choose the right method.
o Educate people about healthy environment such as making toilets, windows for each
room use only clear water for eating.
o Educate people about healthy life style, like washing hands before and after eat, changing
clothes everyday, dont use towel, tooth brush etc together with other people.
o Try to minimize incidence of newborn tetabus, maternal death.
o Make reports.

In uor records, Suurjanti dr. showed excellent judgment and dedication. She caught every
responsibilities given, and had good results.
In October 2000, she resigned, to start her own clinic.

Sincerely yours.

dr. Hj. Tati Adiwati A. L


NIP. 140 154 733
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 34 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SANTI DESTYANI LESTARI


NPM : P 173201 06218
Asal : Politeknik Kesehatan Depkes Bandung,
Jurusan Keperawatan.

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Persepsi Klien Tentang Perawatan
Tuberkulosis Paru di Rumah Berdasarkan Karakteristik Klien Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Pasirkaliki Kota Bandung terhitung mulai tanggal 21 s.d 31 Maret 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT PERNYATAAN
No. 070 / 34 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : dr.Hj. DIAN PURNAWATI


NIP : 480 130 608
Asal : Politeknik Kesehatan Depkes Bandung,
Jurusan Keperawatan.

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Persepsi Klien Tentang Perawatan
Tuberkulosis Paru di Rumah Berdasarkan Karakteristik Klien Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Pasirkaliki Kota Bandung terhitung mulai tanggal 21 s.d 31 Maret 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 16 April 2009

An.KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

PERMINTAAN ALAT KESEHATAN GIGI

1. 1 Buah Dental Unit Full Elektrik.


2. 2 Buah High speed Contra Angle NSK
3. 1 Buah Sterilisator ( Kompor Listrik )
4. 1 Bual Alat Tambalan Komposit ( Light Cure )
5. 1 Buah Alat Scaler ( Ultrasonik Scaler )
6. 150 Buah Ruond Bor
7. 150 Buah Fisure Bor
8. 150 Buah Invertid Bor
9. 20 Buah Kaca Mulut + Tangkai
10. 20 Buah Sonde
11. 20 Buah Exavator
12. 20 Buah Pinset
13. Tensi Meter ( 2 Buah ) / Riester
14. Stetoscope ( 2 Buah ) / Riester
15. Kompresor untuk 2 Unit ( 1,5 PK )
16. Amalgamator
17. Citojek 1 Buah
18. Tang Molar RA + RB 1 Buah
19. Tang Radik RA + RB 1 Buah
20. Criyer Mesial & Distal 1 Buah
21. Beinlurw 2 Buah

DAFTAR PERINCIAN KERUSAKAN ALAT

1. High Speed Contra AQngle 1 Buah Tidal Jalan


2. Sterilisator KOmpor Listrik Sudah Rusak
3. Saluran Pembuagan Air Dental Unit Mempet.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 22 Mei 2009

Kepada
Nomor : 070/ 0 - Pkm Paskal Yth. Ketua RW 10 Pajajaran
Lampiran :
Perihal : Izin Praktek Lapangan di-
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 6871 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Ketua RW Dilingkungan UPT Puskesmas
Pasirkaliki Kecamatan Cicendo untuk dipargunakan Izin Survey / Penelitian /
Praktek Kerja Lapangan:

Kepada
Nama : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung
Alamat : Jl. Oten Bandung
Untuk : Melakukan Penelitian ,Praktek Kerja Lapangan, Izin
Penelitian Mata Ajaran Komunitas Asuhan Keperawatan
Mulai Tangga : 26 Mei s.d 16 Juli 2009 di RW 10 Pajajaran Kelurahan
Pajajaran Kecamatan Cicendo.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth. Bapak. Lurah. ....................
2. Arsip
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 9 Desember 2008

Nomor : 005 / 16 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak/ Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pertemuan Lokakarya Mini


Tingkat Kecamatan, dengan ini kami mengundang Ibu untuk menghadiri acara
tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 11 Feberuari 2009
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Acara : Pertemuan Lokakarya Mini Tingkat
Kecamatan Cicendo
Tempat : Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No.1. Bandung.

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 140 223 946

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
2. Ibu Camat Cicendo
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 21 Juli 2008

Nomor : 005 / - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Bahaya Nafza Kepada :
Dan HIV - AIDS Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti hasil pertemuan dengan Pembina / Guru UKS se Wilayah Kecamatan
Cicendo tentang Penyuluhan Tentang Bahaya Nafza dan HIV Aids maka dengan ini kami akan
mengadakan penyuluhan di Sekolah / Tempat Bapak / Ibu Pimpin pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Juli 2008
Pukul : 09.30 s / d selesai
Tempat : SMU/SMK Putra Pajajaran Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub. Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 140 273 456
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 9 Juli 2009

Nomor : 441.5/019 Pkm Paskal Kepada


Lampiran :1 Yth. Bpk / Ibu/ Sdr/
Perihal : Pelatihan dan Lomba Kader
Kesehatan Remaja
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pelatihan dan Lomba Kader


Kesehatan Remaja bagi SMP dan SMU, maka dengan ini kami mengundang
Sekolah yang Bapak / Ibu Pimpin untuk mengirimkan peserta untuk mengikuti
perihal diatas pada :

Hari : Rabu dan Kamis


Tanggal : 15 Juli 2009 Pelatihan
16 Juli 2009 Lomba
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Acara : Pelatihan dan Lomba Kader
Kesehatan Remaja
Tempat : SMK N 12 Bandung
Jl. Pajajaran No.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kamiucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP.19580503 198901 2 002
Catatan :
Biaya untuk Piala dan Piagam Lomba
Rp. 15,000,-. Per Orang.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

DAFTAR UNDANGAN PESERTA

1. SMK N 12 : 5 orang
2. SMU N 6 : 5 orang
3. SMU N 9 : 5 orang
4. SMK CHEMIKA : 4 orang
5. SMU PUTRA PAJAJARAN : 4 orang
6. SMK PUTRA PAJAJARAN : 4 orang
7. SMK ANGKASA : 5 orang
8. SMU ANGKASA : 5 orang
9. SMK N 11 : 5 orang
10. SMK PAULUS : 2 orang
11. SMK PENABUR 1 : 2 orang
12. SMK PENABUR 2 : 2 orang
13. SMP N 9 : 5 orang
14. SMP YBB : 4 orang
15. SMP PANDU : 4 orang
16. SMP BPPK : 4 orang
17. SMP N 47 : 4 orang
18. SMP PAULUS : 2 orang

BERITA ACARA KONDISI KEUANGAN DANA JPSBK KELURAHAN SUKARAJA & PENYERAHAN DANA
TERSEBUT DARI BATARA PT.POS KE UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurhayati
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Adalah benar bahwa sampai dengan tanggal 6 Juni 2008 sebagai pemegang rekening dana JPS-
BK Kelurahan Sukaraja Kecamatan Cicendo dengan nomor rekening Batara PT.POS :
13598.01.53.000528.9 ( Tanggal 24/7/03 ), dengan catatan kondisi keuangan terakhir (per
tanggal 6 Juni 2009) adalah sbb :
Dana tertulis di rekening (per tgl 13/7/2005) : Rp. 4.888.588,-
Dana tunai di kas : Rp. 370.207,-
Total dana seluruhnya (per tgl 6/6/08) : Rp. 5.258.795,- (lima juta dua ratus lima puluh
delapan ribu tujuh ratus Sembilan puluh lima rupiah).
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pada hari Jum`at tanggal 14 Mei 2009 telah menutup buku rekening JPSBK di Kantor Pusat
BTN dengan jumlah Rp. 5.052.400,- (lima juta lima puluh dua ribu empat ratus rupiah).
Dan pada hari kamis tanggal 15 Mei 2009 telah menyerahkan seluruh dana JPSBK Kelurahan
Sukaraja (dari BTN & tunai di kas) sebesar : Rp. 5.422.900,- dibulatkan menjadi Rp.
5.423.000,- (lima juta empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah)

Bandung, 15 Mei 2009


Yang menerima, Yang menyerahkan
Bendahara Jamkesmas
UPT PKM Pasirkaliki

Eva Sifa R Nurhayati


NIP. 140 329 565 NIP.
Mengetahui,
Kepala UPT PKM Pasirkaliki

Dr. Hj. Ririn Kustirin, M.Kes


NIP. 140 223 946

Bandung, 21 Juli 2009

Nomor : 800 / 071 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Panggilan Kerja ( Dinas ) Kepada :
Yth. Ibu YETI KASWATI
di
BANDUNG

Bersama Surat ini, kami Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung, dengan ini

memanggil Ibu YETI KASWATI ( NIP. 140 144 751 ), untuk menghadap Kami, ( Ka UPT, atau

KaSub Bag TU ), dengan meninjak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung Tentang
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Disiplin Pegawai, dikarenakan Ibu sudah Tidak Masuk Kerja selama 3 Minggu ( 18 Hari

Kerja )

Demikian surat panggilan / pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes.
NIP.19580503 198901 2 002

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kota
Melalui Ka Sub Bag Kepegawaian.

Bandung, 22 Juli 2009

Nomor : 444 / 072 Pkm Paskal


Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Puskesmas Kepada :
Yth. PAN Hari Anak Nasional 2009
Karang Taruna Satria Utama
di
BANDUNG

Menindak lanjuti surat dari Karang Taruna Satria Utama tertanggal 25 Juni
2009, dengan Nomor : 008/PAN-KTSU/HAN/VI/09, Kelurahan Pamoyanan .Kecamatan
Cicendo Kota Bandung,yang akan mengadakan kegiatan yang bertajuk One A day
About Mom & Kids yang berisikan kegiatan Ibu dan Anak.

Maka dengan ini kami atas nama Pimpinan Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
tidak berkeberatan atas kegiatan diatas, untuk memperingati Hari Anak Nasioanal.
Sebatas kegiatan Sosial, Dan kami siap membantu sebagai Team Medis.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP.19670708 199103 1 005

Bandung , 28 Juli 2009

Nomor : 005 / 73 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak/ Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pertemuan Lokakarya Mini


Tingkat Kecamatan, dengan ini kami mengundang Ibu untuk menghadiri acara
tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 30 Juli 2009
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Acara : Pertemuan Lokakarya Mini Tingkat
Kecamatan Cicendo
Tempat : Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No.1. Bandung.

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT CICENDO KEPALA
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Dra,Hj, SRI MAYANINGSIH dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


Pembina Pembina
NIP.19630503 198503 2 012 NIP.19580503 198901 2 002

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 83 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SARIDEWI PUJIASTUTI.N


NPM : P 173201 06059
Asal : Politeknik Kesehatan Depkes Bandung,
Jurusan Keperawatan.

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Gambaran Pengetahuan dan Faktor
Resiko Penderita Rhematoid Arthritis Di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota
Bandung terhitung mulai tanggal 27 Juni s.d 18 Juli 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 19 Agustus 2009

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 196707081991031005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 85 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NUNUNG KURNIASIH


NPM : P 173201 06025
Asal : Politeknik Kesehatan Depkes Bandung,
Jurusan Keperawatan.

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Gambaran Pengetahuan Ibu Tentang
Gizi Kurang Pada Balita Berdasarkan Kararkteristik Ibu Di Kelurahan Pajajaran Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung terhitung mulai tanggal 15 Juni s.d 22 Juni 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 7 September 2009

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 196707081991031005

Bandung , 24 Agustus 2009

Nomor : 440 / 85 Pkm Paskal


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran :
Perihal : Jamkesmas Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Pengelola Jamkesmas
PT Askes Kota Bandung.
di
BANDUNG

Sehubungan dengan penambahan Kuota Jamkesmas ( Susulan ) maka,


dengan ini kami lampirkan data data tsb di bawah ini :

Kelurahan Pasirkaliki : 98 Orang


Kelurahan Pamoyanan : 30 Orang
Kelurahan Pajajaran : 446 Orang
Kelurahan Arjuna : 100 Orang
Kelurahan Husein : 703 Orang
Kelurahan Sukaraja : 282 Orang
Total Kecamatan Cicendo : 1656 Orang

Demikianlah pengajuan Kuota Jamkesmas UPT Puskesmas Pasirkaliki,


atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
CAMAT CICENDO KEPALA UPT PUSKESMAS
PASIRKALIKI

Dra,Hj, SRI MAYANINGSIH dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


Pembina Pembina
NIP.19630503 198503 2 012 NIP.19580503 198901 2 002

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 86 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : Irna Sofiana


NPM : 10188
Asal : Politeknik Kesehatan Depkes Bandung,
Jurusan Keperawatan.

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Gambaran Pengetahuan dan Sikap
Ibu Hamil Tentang Imunisasi Tetanus Toksoid ( TT ) di UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota
Bandung terhitung mulai tanggal 13 Juli s.d 12 Agustus 2009

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 15 September 2009

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 196707081991031005

Bandung , 12 Oktober 2009

Nomor : 005 / 89 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak/ Ibu ..........................
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung Nomor :


441.7 / 6830-Dinkes tanggal 2 Oktober 2009, perihal Pengiriman Nama Peserta
dan Panitia Pelatihan pada Pertemuan Konsultasi/Perencanaan Pelatihan Kader
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dan Tokoh Masyarakat ( TOMA) di Desa Siaga/Kelurahan Siaga, dimana untuk


Kota Bandung Pelatihan Kader dan Toma sebanyak 9 angkatan direncanakan akan
dilaksanakan mulai tanggal 20 Oktober 2009 s.d 4 November 2009.

Untuk itu kami harapkan agar Bapak / Ibu Lurah dapat mengirimkan
nama nama termlapir yang terlapir, untuk dapat mengikuti acara tersebut diatas.

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


Pembina
NIP.19580503 198901 2 002

Nama nama Peserta Pelatiahan Kelurahan Siaga dari UPT Puskesmas Pasirkaliki Sbb :

1. Kelurahan Pasirkaliki : 1. Ketua LPM Kelurahan Pasirkaliki


2. Ny. Nenden
3. Ny. Euis Martini

2. Kelurahan Pamoyanan : 1. Ketua LPM Kelurahan Pamoyanan


2. Ny. Anisah
3. Ny. Yeti Sumiati

3. Kelurahan Arjuna : 1. Ketua LPM Kelurahan Arjuna


2. Ny. Atit Suharti
3. Ny. Milah

4. Kelurahan Sukaraja : 1. Ketua LPM Kelurahan Sukaraja


2. Ny. Lena
3. Ny. Nunung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 27 Oktober 2009

Nomor : 441.5 / 90 Pkm Paskal


Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Kepala Sekolah SD Dian
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung, tentang izin
Survey / Penelitian / Praktek Kerja dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini
Kepala UPT Puskesmas Pasir Kaliki meminta izin kepada Kepala Sekolah SD Dian untuk
mengadakan penyuluhan dan pembinaan tentang kesehatan gigi dan mulut di SD tersebut, yang
akan dilaksanakan pada hari Senin, 26 Oktober 2009.

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


Pembina
NIP.19580503 198901 2 002

Bandung, 27 Oktober 2009

Nomor : 444 / 0 Pkm Paskal


Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Puskesmas Kepada :
Yth. PAN Hari Anak Nasional 2009
Karang Taruna Satria Utama
di
BANDUNG

Menindak lanjuti surat dari PAN Kegiatan Hiking Rally Penggalang XVI HUT
GUUS Depan Kota Bandung 03062 03063 Ke 36 dan Ambalan Boedi Oetomo _ Maria
Giri Ke 21. tertanggal 20 Oktober 2009, dengan Nomor : 006/HUT.Gudep.36/X/2009,
Kelurahan Sukaraja .Kecamatan Cicendo Kota Bandung,yang akan mengadakan kegiatan
yang bertajuk Hikiing Rally Penggalang ( HRG )

Maka dengan ini kami atas nama Pimpinan Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
tidak berkeberatan atas kegiatan diatas, untuk memperingati Hari Ulang Tahun Gugus
Depan Kota Bandung. 03062 03063 Ke 36 dan Ambalan Boedi Oetomo Maria Gir Ke
21. Sebatas kegiatan tersebut untuk Menubuh kembangkan Budi Pekerti Luhur dan
mempererat persaudaraanl, dan kami siap membantu sebagai Team Medis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP.19670708 199103 1 005

Bandung , 2 November 2009

Nomor : 441.5 / 90 Pkm Paskal


Lampiran :-
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Kepala Sekolah .......................
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah, maka kami dari UPT
Puskemas Pasirkaliki akan mengadakan pemeriksaan kesehatan pada murid kelas 1. Sesuai
dengan UU RI No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan Bab V bagian ke 13 pasal 45 ayat 1 tentang
kesehatan anak sekolah di selenggarakan untuk meningktakan kemampuan hidup sehat peserta
didik dalam lingkungan hidup sehat sehingga peserta dapat belajar tumbuh kembang secara
harmonis dan optimal menjadi sumber daya yang lebih berkulaitas.

Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :


Hari :
Tanggal :
Waktu : Pukul. 08.30 s/d selesai

Demikian kami sampaikan . Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

KEPALA
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes

NIP.19580503 198901 2 002


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 05 November 2009

Nomor : 005 / 75 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
SMK Chemika
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara Pelatihan Kader Kesehatan


Remaja dengan tema Think Globally.. Act Locally... yang merupakan program
Puskesmas Pasirkaliki bekerja sama dengan dokter muda Fakultas Kedokteran
.00.
Unpad yang sedang stase di bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat. Dengan
ini kami meminta izin kepada pihak sekolah mengirimkan perwakilan guru untuk
menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 9 November 2009
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Fakultas Kedokteran Unpad Lt.2
Jln. Eijkman ( seberang RSHS )

Demikian agar maklum, atas kerjasama dan bantuannya untuk ikut


menyukseskan acara tersebut kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

KEPALA
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes

NIP.19580503 198901 2 002


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Catatan :

1. Berpakaian :
atasan berupa kaos berwarna merah ( apabila tidak ada, menggunakan kaos
putih atau baju seragam sekolah )
bawahan berupa celana/rok abu seragam sekolah
rapih dan sopan

2. Membawa alat tulis, buku catatan, air minum dan alat shalat.

3. Bagi peserta harap mengumpulkan biodata masing-masing kepada ketua murid /


koordinator yang ditunjuk, seperti :

Nama :........................
Kelas / No. absen :........................
Alamat :........................
No.HP :........................

4. Setiap peserta yang sudah mendaftarkan diri wajib datang 15 menit sebelum acara
dimulai dan mengisi absensi di tempat kegiatan.

5. Setiap peserta akan mendapatkan :


Sertifikat Pelatihan
Pin Kader Kesehatan Remaja
Materi pelatihan
Makan siang

6. Paling lambat data nama-nama peserta akan mengikuti acara diserahkan kepada
bagian Tata Usaha SMK Chemika pada hari Kamis, 5 November 2009 .

Contact Person : Nur Alis binti Ramli ( 087827909085 )

Bandung , 4 November 2009

Nomor : 441.7 / 076 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pelatihan Kader Kepada :
Kesehatan Remaja Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

.........................................
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan anak sekolah maka,


kami akan melaksanakan pelatihan Kader Kesehatan Remaja yang akan dilaksanakan :

Hari : Selasa
Tanggal : 9 November 2009
Pukul : 08.00 s/d Selesai
Tempat: SMPN 9
Jl. Semar. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196707081991031005

Bandung , 05 November 2009

Nomor : 005 / 75 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth.Bapak /Ibu Orang Tua Murid
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan acara Pelatihan Kader Kesehatan


Remaja dengan tema Think Globally.. Act Locally... yang merupakan program
Puskesmas Pasirkaliki bekerja sama dengan dokter muda Fakultas Kedokteran
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Unpad yang sedang stase di bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat. Dengan ini kami
mengundang bapak/ibu untuk menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan
pada :

Hari : Senin
Tanggal : 9 November 2009
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Gedung Fakultas Kedokteran Unpad Lt.2
Jln. Eijkman ( seberang RSHS )

Demikian agar maklum, atas kerjasama dan bantuannya untuk ikut


menyukseskan acara tersebut kami ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya.

KEPALA
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes

NIP.19580503 198901 2 002

Bandung , 21 Desember 2009

Nomor : 021 / 097 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Direktur Bio Farma
Perihal : Permintaan Kalender dan Melalui Kepala Bagian Pemasaran
Buku Agenda di
BANDUNG

Sehubungan dengan telah berakhirnya Tahun 2009 dan akan memasuki


tahun baru 2010. Maka dengan kerendahan hati, kami atas nama Kepala UPT
Puskesmas Pasirkaliki bermaksud seperti biasa akan mengajukan permohonan :

1. Kalender Gantung
2. Kalender Meja
3. Buku Agenda
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kiranya Bapak / Ibu akan mengabulkan permohonan kami diatas


Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196707081991031005

Bandung , 29 Desember 2009

Nomor : 070 / 098 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW
Perihal : Pemberitahuan Survey/ di _
Penelitian/Praktek Kerja BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Poltekes Bandung Nomor :


DM.02.02.4.1/953/2009 tanggal 8 Desember 2009 dan Surat dari Dinas
Kesehatan Kota Bandung Nomor : 070 / 8441 Dinkes tentang Praktek Kerja
Lapangan / Penelitian.

Maka dengan ini kami an. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki memohon
bantuan kepada Bapak Ketua RW 04 Pajajaran untuk membantu kegiatan diatas.
Yang akan dilaksanakan terhitung : 4 Januari 2010 14 Februari 2010

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196707081991031005

Tembusan :
1. Yth. Bapak Lurah Pajajaran

Bandung , 26 Januari 2010

Nomor : 441.5 / 101 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pekan Upaya Peningkatan Kepada :
Kesehatan Sekolah Yth.Bapak /Ibu Kepala Sekolah
........................................
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung No.


441.5/101-Dinkes tanggal 25 November 2009, perihal Pekan Upaya Peningkatan
Kesehatan Sekolah agar Bapak/Ibu melakukan kegiatan, antara lain :
1. Gerakan sekolah bebas jentik nyamuk
2. Cuci Tangan Pakai Sabun bagi anak sekolah
3. Pengawasan Kantin dan makanan di sekolah
4. Potong kuku masal bagi anak sekolah dasar
5. Sikat gigi masal
6. Pendidikan/penyuluhan kesehatan tentang Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat
7. Mengarang bagi anak Sekolah Dasar tentang Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat
Kegiatan-kegiatan tersebut dilaksanakan tiap bulan secara rutin dan
dilaporkan ke Puskesmas Pasirkaliki/ TP UKS Kecamatan Cicendo. Laporan
disetor ke Puskesmas tangga 25 tiap bulannya.
Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPALA
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP.19580503 198901 2 002

Bandung , 9 April 2010

Nomor : 005 / 118 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
.........................................
di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan , Evaluasi Kinerja dan Program Puskesmas, maka


dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 11 Februari 2010
Pukul : 19.00 s/d Selesai
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.
Acara : Evaluasi Hasil Kinerja dan Program Kegiatan Puskesmas

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 19580503 198901 2 002
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 16 Februari 2010

Nomor : 070 / 098 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW 10 Pajajaran
Perihal : Pemberitahuan Survey/ di _
Penelitian/Praktek Kerja BANDUNG
Asuhan Keperawatan

Dalam rangka pelaksanaan Program Perawatan Kesehatan Masyarakat


( Perkesmas), UPT Pukesmas Pasirkaliki bekerjasama dengan Poltekes Prodi
Keperawatan Bandung, akan mengadakan/ melaksanakan Asuhan Keperawatan
Keluarga di Wilayah RW 10 Kelurahan Pajajaran.

Adapun sasarannya adalah Keluarga yang bermasalah dengan kesehatan.


( Bumil Resti, Lansia Resti, Peny Kronis + Menular dan Balita Resti )
Kegiatan tersebut akan dilaksankan pada tangga 18 s/d 23 Februari 2010.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196707081991031005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 05 Maret 2010

Kepada
Nomor : 070/ 115 - Pkm Paskal Yth. Ketua RW 05, 06, 07 Arjuna
Lampiran :
Perihal : Izin Praktek Lapangan di-
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 940 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Ketua RW Dilingkungan UPT Puskesmas
Pasirkaliki Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian
/ Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung


Alamat : Jl. Oten Bandung
Untuk : Melakukan Penelitian ,Praktek Kerja Lapangan, Izin
Penelitian Mata Ajaran Komunitas Keperawatan Keluarga

Mulai Tanggal :
* Tanggal 08 Maret s.d 24 Mei 2010 sebanyak 33 Orang di RW 06 Kel Arjuna
Tanggal 12 Maret s.d 30 April 2010 sebanyak 35 Orang di RW 07 Kel Arjuna
Tanggal 06 April s.d 24 Mei 2010 sebanyak 28 Orang di RW 05 Kel Arjuna

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 195805031989012002

Tembusan :
1. Yth. Bapak Lurah Arjuna

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 113 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : METHA SOLIHATI RAYUNA


NPM : 130104080099
Asal : D4 Kebidanan Universitas Padjajaran Bandung

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Hubungan Antara Kualitas
Pelayanan dengan Kepuasan Pasien di Poliklinik Ibu dan Anak UPT Puskesmas Pasirkaliki
Tahun 2010

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Maret 2010

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 196707081991031005

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 114 - Pkm Paskal

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : NORMA NUROHMAH


NPM : 130104080101
Asal : D4 Kebidanan Universitas Padjajaran Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Dengan ini dinyatakan telah selesai melaksanakan Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, tentang Hubungan Antara Pengetahuan dan
Sikap Ibu yang mempunyai Bayi Usia 6 12 Bulan tentang Makanan Pendamping Asi di UPT
Puskesmas Pasirkaliki Tahun 2010 .

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Maret 2010

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 196707081991031005

Bandung, 19 April 2010

Kepada
Nomor : 070/ 126 - Pkm Paskal Yth. Ketua RW 07 Sukaraja
Lampiran :
Perihal : Izin Praktek Lapangan di-
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 940 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Ketua RW Dilingkungan UPT Puskesmas
Pasirkaliki Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian
/ Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Alamat : Jl. Oten Bandung


Untuk : Melakukan Penelitian Praktek Keperawatan Komunitas

Mulai Tanggal :
Tanggal 19 April s.d 24 Mei 2010 sebanyak 9 Orang di RW 07 Kel Sukaraja

Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima


kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 195805031989012002

Tembusan :
1. Yth. Bapak Lurah Sukaraja

Bandung , 9 April 2010

Nomor : 005 / 122 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
.........................................
di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan , Evaluasi Kinerja dan Program Puskesmas, maka


dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : Senin
Tanggal : 12 April 2010
Pukul : 12.00 s/d Selesai
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.
Acara : Evaluasi Hasil Kinerja dan Program Kegiatan Puskesmas
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN,M.Kes


NIP. 19580503 198901 2 002

Bandung , 24 Mei 2010

Nomor : 005 / 134 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
.........................................
di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan , Evaluasi Kinerja dan Program Puskesmas, maka


dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 27 Mei 2010
Pukul : 12.00 s/d Selesai
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.
Acara : Evaluasi Hasil Kinerja dan Program Kegiatan Puskesmas

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr. Herry Hermawan Aziz


Penata Tk I / III d
NIP. 19600407 198903 1 009

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN


CONTOH TANDA TANGAN Ka. UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Bandung,

Kepada : Yth. Pimpinan Cabang BRI Bandung Naripan


Perihal : Permohonan Penggantian Contoh Tanda Tangan Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki

Dengan surat ini kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HERRY HERMAWAN AZIZ


No. KTP : 050120704643005
Alamat : Jl. Pasir Salam Raya II. No. 23 Kelurahan Ancol. Kecamatan Regol
Telepon : (022) 5212083 / Hp. 0818424428

Mengajukan permintaan Penggantian Contoh Tanda Tangan Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki,
untuk kelancaran transaksi kami.

Atas perhatiaanya Kami ucapkan terima kasih.

Dengan Hormat

dr. HERRY HERMAWAN AZIZ


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN


CONTOH TANDA TANGAN Ka. UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Bandung,

Kepada : Yth. Pimpinan KCP Bank Mandiri Bandung Martadinata


Perihal : Permohonan Penggantian Contoh Tanda Tangan Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki

Dengan surat ini kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HERRY HERMAWAN AZIZ


No. KTP : 050120704643005
Alamat : Jl. Pasir Salam Raya II. No. 23 Kelurahan Ancol. Kecamatan Regol
Telepon : (022) 5212083 / Hp. 0818424428

Mengajukan permintaan Penggantian Contoh Tanda Tangan Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki,
untuk kelancaran transaksi kami.

Atas perhatiaanya Kami ucapkan terima kasih.

Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki


Baru Lama

dr. HERRY HERMAWAN AZIZ dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes

BERITA ACARA PERALIHAN KEUANGAN PROGRAM JAMKESMAS


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

DI UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Pada hari ini Rabu tanggal 16 Juni 2010 telah dilakukan peralihan keuangan program Jamkesmas
dari Ka. UPT Puskesmas Lama atas nama :

Nama : dr. Hj. RIRIN KUSTIRIN.M.Kes


NIP : 19580503 198901 2 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Lama

Kepada Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki Baru atas nama :

Nama : dr. HERRY HERMAWAN AZIZ


NIP : 19600407 198903 1 009
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Baru

Dengan Kondisi Keuangan terakhir sebesar : Rp. 645.366.873.97


( Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Tiga Ratus Enam Puluh Enam Ribu Delapan Ratus Tujuh Puluh
Tiga . Sembilan Puluh Tujuh rupiah )
Dengan perincian uang terlamipir :

Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki Ka. UPT Puskesmas Pasirkaliki


Baru Lama

dr. HERRY HERMAWAN AZIZ dr.Hj.RIRIN KUSTIRIN.M.Kes

SISA DANA JAMKESMAS DI UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
PADA POSISI BULAN MEI 2010
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 16 Juni 2010


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. HERRY HERMAWAN AZIZ

No :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Jafung Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Herry Hermawan Aziz


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19600407 198903 1 009


Pangkat/Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Nurbaeti
NIP : 19790607 200501 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/IId
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 3 semester, sebagai persyaratan pengangkatan


menjadi Jabatan Fungsional Perawat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 15 Juli 2010


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Herry Hermawan Aziz


NIP. 19600407 198903 1009

No :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Melalui Sekretariat Akreditasi DKK


Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Herry Hermawan Aziz


NIP : 19600407 198903 1 009
Pangkat/Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Tayah
NIP : 19710201 199101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Pelaksana Lanjutan Perawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 4 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 15 Juli 2010


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Herry Hermawan Aziz


NIP. 19600407 198903 1009

Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Herry Hermawan Aziz


NIP : 19600407 198903 1 009
Pangkat/Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Tayah
NIP : 19710201 199101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa
Jabatan : Pelaksana Lanjutan Perawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 4 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 15 Juli 2010


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Herry Hermawan Aziz


NIP. 19600407 198903 1009

Bandung , 24 Mei 2010

Nomor : 005 / 134 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Kendari
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

di
Kendari

Yang Bertandatangan dibawah ini :


Nama : dr.Hj. RIRIN KUSTIRIN.MKes
NIP : 19600407 198903 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Novvini Miriam Suaebo
NIP : 140 366 181
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Fungsional
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung
Jawa Barat

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 22 Juni 2010


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. RIRIN KUSTIRIN MKes


NIP. 19580503 198901 2 002

Bandung , 3 Agustus 2010

Nomor : 005 / 134 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
.........................................
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan , Evaluasi Kinerja dan Program Puskesmas


(Lokmin), maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :

Hari : Senin
Tanggal : 9 Agustus 2010
Pukul : 9.00 s/d Selesai
Tempat: Aula Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.
Acara : Lokmin Evaluasi Cakupan dan Pembahasan BOK

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Herry Hermawan Aziz


Penata Tk I / III d
NIP. 19600407 198903 1 009

Bandung , 5 Agustus 2010

Nomor : 005 / 135 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Ibu
.........................................
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Dalam rangka Meningkatkan , Evaluasi Kinerja dan Program Puskesmas


(Lokmin), maka dengan ini kami mengundang Ibu untuk hadir pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 10 Agustus 2010
Pukul : 9.00 s/d Selesai
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.
Acara : Pembinaan Bidan Swasta dalam Peningkatan Mutu Pelayanan

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Herry Hermawan Aziz


Penata Tk I / III d
NIP. 19600407 198903 1 009

Bandung , 21 Maret 2011

Nomor : 005 / 183 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
.........................................
di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan , Evaluasi Kinerja dan Program Puskesmas


(Lokmin), maka dengan ini kami mengundang Ibu untuk hadir pada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Hari : Selasa
Tanggal : 24 Maret 2011
Pukul : 9.00 s/d Selesai
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.
Acara : Pertemuan Lokakarya Mini Tingkat Kecamatan Cicendo
( Evaluasi Hasil Kegiatan )

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

Bandung , 12 Januari 2011

Nomor : 800 / 195 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Daftar Usulan Angka Kredit Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
di
Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


Nama : dr.SUKARSIH
NIP : 197704022005012006
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Dien Danayanti
NIP : 198201092010012007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Fungsional
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung
Jawa Barat

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 12 Januari 2011


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

Bandung , 17 Januari 2011

Nomor : 020 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permintaaan Bangku Tunggu
Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka. Sie Bagian Umum /
Perlengkapan
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Dalam rangka Meningkatkan Kinerja dan Kenyamanan dalam Pelayanan,


Kami memohon kehadapan Bapak untuk mengajukan permintaan Bangku Tunggu
Pasien dikarenakan :
Bangku Tunggu Pasien Sudah Banyak yang rusak

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

Bandung , 28 Januari 2011

Nomor : 800 / 800 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan Perceraian
Kepada :
Yth. Bapak Dede Sukmana
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Ibu. Yayah Rokayah, Pelaksana Tata Usaha


UPT Puskesmas Pasirkaliki tertanggal 15 Januari 2011, tentang Permohonan
Perceraian yang didalamnya bersisi adanya pernyataan dan pengaduan sbb :
SMS ( Selingkuh ) dari Suami
Kekerasan dalam rumah tangga
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Ancaman akan dianiaya


Tidak adanya kerukunan dan keharmonisan selama 2 bulan
Masih tinggal satu rumah tapi tidak ada komunikasi
Maka dengan ini kami Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki mengundang Bapak
untuk hadir pada hari Senin tanggal 31 Januari 2011 untuk silaturahim, dan
komfirmasi hal diatas.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

Bandung , 14 Maret 2011

Nomor : 800 / 215 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Telaahan Kinerja Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
di
BANDUNG

TELAAH KINERJA

Dari evaluasi dan hasil telaah Kinerja Petugas UPT Puskesmas Pasirkaliki selama 3
Tahun, kami menilai Tenaga Administrasi / Pelaksana TU atas nama :

Nama : YETI KASWATI


NIP : 19590101 198303 2 011
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Dengan ini kami laporkan kinerja nama tersebut diatas ( telah dilakukan Pemanggilan dan
Pembinaan ) sebanyak 3 kali :

1. Sekitar tanggal 13 Juli 2009 Tidak masuk kerja 3 Minggu


2. Sekitar Bulan September 2010 mengulangi hal diatas dan dilakukan pemanggilan
3. Sekitar Bulan Desember 2010 tidak masuk kerja selama 11 hari
4. bulan maret ini sudah tidak masuk selama 7 hari kerja tanpa alasan.

Dan kami laporkan juga bahwa kondisi karyawan diatas memang dalam kondisi tidak tepat
untuk ditempatkan di UPT Puskesmas Pasirkaliki dikarenakan :
1. Selalu berbuat salah ketika memberikan pelayanan
2. Sering kali marah tanpa sebab terhadap pasien atau staf puskesmas
3. Banyak keluhan dari Pasien terkait sikap yang bersangkutan ?

Maka dengan ini kami, mengajukan nama karyawan diatas untuk dibina oleh Dinas Kesehatan
Kota Bandung. ( Dikembalikan )

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 15 Maret 2011

Nomor : 445 / 217 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan data calon peserta
Operasi Katarak dan Bibir Sumbing
Kepada :
Yth. Bapak Lurah ............................
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung tentang Data


Operasi Bibir Sumbing dan Pemuktahiran Data Calon Peserta Operasi Katarak
Massal, maka dengan ini kami mohon Bantuan kepada Bapak Lurah Se
Kecamatan Cicendo untuk menginformasikan kepada Masyarakat di wilayah
kerjanya / tentang hal diatas dengan ketentuan terlampir.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Tembusan , disampaikan kepada Yth :


1. Ibu Camat Cicendo.

Bandung , 23 Maret 2011

Nomor : 070 / 220 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pajajaran
Perihal : Pemberitahuan Survey/ di tempat
Penelitian/Praktek Kerja BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran


No : 57/H6.15/FK/PP/2011 tanggal 18 Februari 2011 dan Surat dari Dinas
Kesehatan Kota Bandung Nomor : 070 / 577 Dinkes tentang Praktek Kerja
Lapangan / Penelitian. Pada kegiatan Program Pendidikan Profesi Dokter akan
dilakukan penelitian dan penyuluhan penyakit Tb dan hipertensi yang akan
dilakukan di RW 01, 03, 05, 06, 07, 08, 09 dan 10.

Maka dengan ini, kami Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki memohon


bantuan kepada Bapak Lurah Pajajaran untuk membantu kegiatan diatas.
Yang akan dilaksanakan terhitung : 23 Maret 2011 s.d 29 Maret 2011.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP. 197704022005012006

Bandung , 25 Maret 2011

Nomor : 445 / 222 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal :

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
di
BANDUNG

Menindaklanjuti laporan dari Ka. Seksi Yankesdas Dinas Kesehatan Kota


Bandung perihal tarif pelayanan gigi di UPT Puskesmas Pasirkaliki yang tidak
sesuai dengan Perda, maka dengan ini kami akan melakukan konfirmasi dan
pembinaan agar pelayanan gigi berjalan baik dan tarif disesuaikan dengan Perda.

Demikian surat ini dibuat, terimakasih atas perhatian dan bimbingannya.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 28 Maret 2011

Nomor : 445 / 224 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Arjuna
Perihal : Permintaan Foging di
BANDUNG

Menindaklanjut surat dari Bapak Lurah Arjuna tentang permohonan


bantuan foging untuk mencegah dan menjaga Kesehatan Masyarakat tentang
Penyakit Demam Berdarah.
Dengan ini kami memberitahukan bahwa, untuk Pencegahan dianjurkan
melaksanakan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) dan kebersihan lingkungan
juga kami telah memberikan Abate sebagai salah satu pencegahan awal yang telah
diberikan kepada Kelurahan yang berada di Kecamatan Cicendo

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005
Tembusan disampaikan :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

1. Yth. Ibu Camat Cicendo


2. Ketua Forum RW
3. Arsip.

PERATURAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA
SURAT PANGGILAN I / II*)
NOMOR : 800 / 218 Pkm Paskal

1. Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara :

Nama : Yeti Kaswati


NIP : 19590101 1983 2 011
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Untuk menghadap kepada

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Pada

Hari : Senin
Tanggal : 21 Maret 2011
Jam : 08.00 wib.
Tempat : Puskesmas Pasirkaliki. ( R. Ka. UPT )

Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran disiplin


Kepegawaian / Kehadiran.

2. Demikian untuk dilaksanakan


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 18 Maret 2011


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

PERATURAN KEPALA BADAN


KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 21 TAHUN 2010
TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Senin tanggal 21 Maret 2011 saya / Tim Pemeriksa*) :

1. Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

2. Nama : Moh Ali Sadikin


NIP : 19670708 199103 1 005
Pangkat : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha UPT Puskesmas Pasirkaliki

3. dst
Nama : Yeti Kaswati
NIP : 19590101 1983 2 011
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal
3 angka 11. huruf. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

1. Pertanyaan :
Kenapa tidak masuk kerja selama 5 hari tanpa berita ?

Jawaban :
Berobat Alternatif penyakit filariasis dan Pemeriksaaan Mata ( katarak )

2. Pertanyaan :
Dengan diberlakukannya PP 53 tahun 2010 sejak Bulan Januari 2010, Ibu telah
melanggar pasal 3, No. 11 mengenai ketentuan masuk kerja dan tidak mentaati jam kerja
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

selama 5 hari kerja, sehingga berdasarkan pasal 8 angka 9 huruf a, dikenakan pasal 7
angka 2 huruf a, berupa hukuman disiplin ringan yaitu teguran lisan.
Apakah Ibu mengerti dan paham ?

Jawaban :
Ya. Saya mengerti dan menyanggupi ketentuan tersebut serta tidak akan mengulangi lagi
kesalahan tersebut.

3. Pertanyaan :
Catatan Absensi ini akan dikumulatifkan dan bila ibu tidak masuk kerja lagi tanpa berita
bisa dikenakan hukuman disiplin yang lebih berat lagi, harap bila ada keperluan yang
mendesak harus memberi kabar dan meminta izin terlebih dahulu.
Apakah Ibu bisa berjanji tidak akan mengulangi tindakan ini ?

Jawaban :
Ya. Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi dan bersedia menerima konsekwensinya.

4. dst

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini di buat untuk digunakan senagaimana mestinya.

Bandung, 21 Maret 2011

Yang diperiksa : Pejabat Pemeriksa / Tim Pemeriksa*)


Nama : Yeti Kaswati 1. Nama : dr. Sukarsih
NIP : 19590101 1983 2 011 NIP : 19770402 200501 2 006
Tanda Tangan : Tanda Tangan:

2. Nama : Moh Ali Sadikin


NIP : 19670708 199103 1 005
Tanda Tangan:

3. dst
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 21 Maret 2011

Nomor : 800 / 228 Pkm Paskal Kepada Yth :


Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Perihal : Penetapan Hukuman Disiplin Melalui :
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Bandung
di
BANDUNG

Menindaklanjuti Surat Panggilan Dinas No. 800/218-Pkm Paskal atas nama :

Nama : Yeti Kaswati


NIP : 19590101 1983 2 011
Pangkat : Penata Muda / III a
Jabatan : Pelaksana Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bahwa yang bersangkutan diduga telah melakukan perbuatan yang melanggar


ketentuan Pasal 3 angka 11, sehingga menurut pasal 8 angka 9 huruf a dikenakan
hukuman pasal 7 angka 2 huruf a hukuman disiplin ringan berupa yaitu berupa
teguran lisan, PP No. 53 Tahun 2010.

Sebagai bahan pertimbangan , kami lampirkan berkas Kronologis, Berita Acara


dan Hasil wawancara dengan yang bersangkutan.

Demikian kiranya Bapak menjadi maklum.


Atas segala perhatian, bimbingan dan kebijaksanaannya, kami ucapkan
terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

Bandung , 11 April 2011

Nomor : 900 / 233 Pkm Paskal Kepada Yth :


Lampiran : Direktur PT Pos
Perihal : Penutupan Rekening Jamkesmas di
BANDUNG

Menindak lanjuti Surat Edaran Direktur Jendral Bina Gizi dan Kesehatan
Ibu dan Anak Kementrian Kesehatan RI Nomor : IR.02.02/B1.1/765/2011 tanggal
14 Maret 2011 perihal Penyetoran Dana Jamkesmas di Puskesmas dan
Jaringannya dan Surat dari Dinas Kesehatan Kota Nomor : 445/2650 Dinkes
tentang tidak boleh menggunakan dan menutup rekening Dana Jamkesmas dan di
setorkan ke Kas Negara paling lambat tanggal 12 April 2011, maka dengan ini
kami akan menarik sisa Dana Jamkesmas.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.SUKARSIH
NIP. 197704022005012006

BERITA ACARA
SALDO BUKU KAS REKENING DANA JAMKESMAS
Per 31 MARET TAHUN 2011

Pada hari ini Senin tanggal 11 April 2011 ( Sebelas April Dua Ribu Sepuluh ) yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.SUKARSIH

NIP. : 19770402 200501 2 006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Dengan ini kami laporkan bahwa, Saldo Rekening Bank per 31 Maret 2011sebagai berikut :

1. PT. Pos Rp. 168.203.579.00


2. BRI 1 Rp. 49.299.960.81
3. BRI 2 Rp. 242.260.715.47
4. Mandiri Rp. 164.478.282.45
Jumlah Rp. 624.276.611.63
(Terbilang : Enam Ratus Dua Puluh Empat JutaDua RatusTujuh
Puluh Enam Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah )

Bandung, 11 April 2011


Bendahara
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nani Susilawati
NIP. 19711221 199302 2 001

Ka. UPT

dr.Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

BERITA ACARA
PENARIKAN BUKU KAS REKENING DANA JAMKESMAS
TAHUN 2011

Pada hari ini Senin tanggal 11 April 2011 ( Sebelas April Dua Ribu Sepuluh ) yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.SUKARSIH

NIP. : 19770402 200501 2 006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Dengan ini kami laporkan Penarikan dan Penutupan Rekening Bank sebagai berikut :

1. PT. Pos Rp. 168.203.579.00


2. BRI 1 Rp. 49.299.960.81
3. BRI 2 Rp. 242.260.715.47
4. Mandiri Rp. 164.478.282.45
Jumlah Rp. 624.276.611.63
(Terbilang : Enam Ratus Dua Puluh Empat JutaDua RatusTujuh
Puluh Enam Ribu Enam Ratus Sebelas Rupiah )

Bandung, 11 April 2011


Bendahara
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nani Susilawati
NIP. 19711221 199302 2 001

Ka. UPT

dr.Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

BERITA ACARA
PENYETORAN DANA SISA JAMKESMAS Ke KAS NEGARA
TAHUN 2011

Pada hari ini Senin tanggal 11 April 2011 ( Sebelas April Dua Ribu Sepuluh ) yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.SUKARSIH

NIP. : 19770402 200501 2 006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Dengan ini kami laporkan Penyetoran Sisa Dana Jamkesmas ke Kas Negara sebagai berikut :

1. PT. Pos Rp. 168.203.579.00


2. BRI 1 Rp. 49.299.960.00
3. BRI 2 Rp. 242.260.715.00
Jumlah Rp. 459.764.254.00
(Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus
Enam Puluh Empat Ribu Dua Ratus Lima Puluh Empat Rupiah )

Bandung, 11 April 2011


Bendahara

Nani Susilawati
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP. 19711221 199302 2 001

Ka. UPT

dr.Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

BERITA ACARA
PENYETORAN DANA SISA JAMKESMAS Ke KAS NEGARA
TAHUN 2011

Pada hari ini Senin tanggal 11 April 2011 ( Sebelas April Dua Ribu Sepuluh ) yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.SUKARSIH

NIP. : 19770402 200501 2 006

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Dengan ini kami laporkan Penyetoran Sisa Dana Jamkesmas ke Kas Negara sebagai berikut :

1. Mandiri Rp. 164.478.282.45


Jumlah Rp. 164.478.282.45
(Terbilang : Seratus Enam Puluh Empat Juta Empat Ratus Tujuh
Puluh Delapan Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Dua Rupiah )

Bandung, 11 April 2011


Bendahara

Nani Susilawati
NIP. 19711221 199302 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Ka. UPT

dr.Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 3 Mei 2011

Nomor : 070 / 242 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW 09 Sukaraja
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 2414 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Ketua RW 09 Sukaraja Kecamatan
Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung


Alamat : Jl. Oten Bandung
Untuk : Melakukan Penelitian ,Praktek Kerja Lapangan, Izin
Penelitian Mata Ajaran Komunitas Keperawatan Keluarga

Mulai Tanggal :

Tanggal 02 Mei 2011 s.d 16 Juni 2011


Sebanyak 25 Orang terbagi dalam 5 Kelompok

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Tembusan disampaikan :
1. Yth. Lurah Sukaraja
2. Arsip.

Bandung , 13 Mei 2011

Nomor : 000 / 247 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Pimpinan Perusahaan
Perihal : Kerja sama ..
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan tanggal 12 Mei 2011 dengan


Dinas Kehatan Kota Bandung tengtang Tertib Administrasi, maka dengan ini :

Nama : dr. SUKARSIH


Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Alamat : Jl. Pasirkaliki No. 188

Dengan ini bermaksud mengajukan kerja sama dengan Perusahaan yang Bapak /
Ibu Pimpin,dalam segala bentuk pelaksanaan Kegiatan UPT Puskesmas
Pasirkaliki yang berhubungan dengan Kedinasan.

Adapun persyaratan yang harus dilengkapi adalah :


1. Nama Perusahaan
2. Nama Pemilik
3. Alamat
4. Mempunyai NPWP dan Memberikan Foto Copynya.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan


terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 14 Mei 2011

Nomor : 800 / 248 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Dedi
Perihal : Permohonan Pemeriksaaan di
Kesehatan BANDUNG

Menindaklanjuti lanjuti surat dari Badan Kepegawaian Daerah Kota


bandung. Nomor : 800/4521-BKD tentang Permohonan Pengantar untuk
melaksanakan Uji Kesehatan Khusus an. Yeti Kaswati, maka dengan ini kami
menyarankan agar untuk Pemeriksaan diatas perlu di dampingi olek keluarganya.

Dengan ini kami mohon agar dapat diperiksa kesehatannya dan hasil
pemeriksaan tersebut dapat kami terima secepatnya.

Demikianlah agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerja samanya


diucapkan terima kasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 3 Februari 2012

Nomor : 800 / 424 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Pimpinan PT Nayaka
Perihal : ERA HUSADA
di
BANDUNG

Sehubungan dengan persediaan Daftar Bukti Kunjungan Pasien, Rujukan


dan Surat Sakit di UPT Puskesmas Pasirkaliki telah habis maka dengan ini kami
mengajukan permintaan hal tersebut diatas.

Demikianlah agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerja samanya


diucapkan terima kasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 31 Mei 2011

Nomor : 070 / 256 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 3285 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Lurah Pajajaran Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : ISTI ASMARIAJUL


Asal Kampus : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung
Alamat : Jl. Oten Bandung
Untuk : Melakukan Penelitian ,Praktek Kerja Lapangan, Izin
Penelitian Gambaran Pelaksanaan Tugas Kesehatan Keluarga
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dalam Mengatasi Balita yang Mengalami Gangguan Gizi di


Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki Kelurahan Pajajan

Mulai Tanggal : Tanggal 01 Juni 2011 s.d 16 Juni 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 8 Juni 2011

Nomor : 070 / 256 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW
Perihal : Praktek Kerja Lapangan se Kelurahan Sukaraja
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Badan Kesatuan BAngsa,


Perlindunngan dan Pemberdayaan Masyarakat, Nomor : 070 / 1342 BKPPM ,
Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja dilingkungan Dinas Kesehatan
Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin
kepada Bapak / Ibu RW se Kelurahan Sukaraja Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : ANDINA FATHONAH


Asal Kampus : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Alamat : Jl. Oten Bandung


Untuk : Melakukan Penelitian ,Praktek Kerja Lapangan, Izin
Penelitian Hubungan Pengetahuan Kader Tentang Pelayanan
Posyandu dengan Tingkat Pelayanan Posyandu di Kelurahan
Sukaraja UPT Puskesmas Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 11 Juni 2011 s.d 31 Juli 2011


Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006
Tembusan ;
1. Bapak Lurah Sukaraja

No :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Ratna Sari Umami, SKM
NIP : 119810811 201001 2 011
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa


Jabatan : Pengadministrasi Kesehatan Gizi Masyarakat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 09 Juni 2011


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 17 Juni 2011

Nomor : 070 / 259 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3649 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Lurah Pajajaran Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : ROBIYATUL ADAWIYAH


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Asal Kampus : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung


Alamat : Jl. Otten Bandung
Untuk : Melakukan Penelitian, Praktek Kerja Lapangan, Izin Penelitian
Perbedaan Metode Ceramah dan Ceramah disertai Diskusi
Kelompok Pada Promosi Kesehatan Jiwa di Kelurahan Pajajaran
UPT Puskesmas Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 19 Juni 2011 s.d 22 Juli 2011


Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Bandung , 17 Juni 2011

Nomor : 070 / 260 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Arjuna
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3649 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Lurah Arjuna Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : ROBIYATUL ADAWIYAH


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Asal Kampus : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung


Alamat : Jl. Otten Bandung
Untuk : Melakukan Uji Validitas dan Realibililtas Instrumen Penelitian
Perbedaan Metode Ceramah dan Ceramah disertai Diskusi
Kelompok Pada Promosi Kesehatan Jiwa di Kelurahan Pajajaran
UPT Puskesmas Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 17 Juni 2011 s.d 18 Juli 2011


Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Bandung , 20 Juni 2011

Nomor : 070 / 261 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 4387 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Lurah Pajajaran Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : MUTIARA RINGGA


Asal Kampus : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung
Alamat : Jl. Otten Bandung
Untuk : Gambaran Pengetahuan Keluarga Mengenai Hipertensi di
Kelurahan Pajajaran UPT Puskesmas Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 20 Juni 2011 s.d 30 Juli 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Bandung , 20 Juni 2011

Nomor : 070 / 262 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 4266 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak Lurah Pajajaran Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : VINKIE CHANTIKA W


Asal Kampus : Mahasiswa Keperawatan Poltekes Bandung
Alamat : Jl. Otten Bandung
Untuk : Gambaran Pengetahuan Keluarga Mengenai Pencegahan
Penyakit Jantung Koroner di Kelurahan Pajajaran
UPT Puskesmas Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 20 Juni 2011 s.d 30 Juli 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 261 Pkm Paskal

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOH ALI SADIKIN


NIP : 196704708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa :

Nama : Dra. GANTHINA SUGIHARTINA, Apt.M.Si


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19630628 199003 2 002


Alamat : Komplek Permata Cimahi A4 No. 7 Bandung Barat
Pekerjaan : Dosen Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Bandung

Yang bersangkutan telah melaksanakan Penyuluhan kepada pengunjung dan warga


sekitar UPT Puskesmas Pasirkaliki, sebanyak 55 orang dengan Tema Bahaya Narkoba
terhadap Kesehatan Fisik dan Kejiwaan pada tanggal 22 Juni 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat.


.

Bandung, 22 Juni 2011


An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 11 Juli 2011

Nomor : 445 / 282 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Lurah ..
Perihal : Pembentukkan RW Siaga di
BANDUNG

Menindaklanjuti Program Kesehatan 2011 tentang Pembentukan


Kelurahan Sehat atau RW Siaga dan untuk meningkatkan Cakupan, maka dengan
ini kami bermaksud membentuk RW Siaga Baru di Kelurahan Pajajaran,
Pomoyanan dan Husein Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Adapun kami mohon Bapak Lurah untuk menyiapkan 2 RW yang akan


dibentuk dan dibuatkan Jadwal Pertemuan Pembentukan RW Siaga.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Tembusan :
1. Yth. Ibu Camat Cicendo

Bandung , 12 Juli 2011

Nomor : 441.5 / 286 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman nama Dokter Kecil Kota Bandung
dan Pembina UKS Melalui Ka Sub Din Yankesdas
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat Radiogram dari Provinsi Jawa Barat Nomor :


186/VI-UKS-2011 Tgl 15 Juni 2011 perihal Undangan Dokcil Award , maka
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dengan ini kami mengirimkan Nama nama Dokcil dan Pembimbing Dokcil di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki :

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196700708 199103 1 005

Bandung , 22 Juli 2011

Nomor : 005 / 288 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Ibu Kader .
di
BANDUNG

Sehubungan akan dilaksanakannya pertemuan Sosialisasi Filariasis, maka


dengan ini kami mengundang Ibu pada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Hari : Rabu
Tanggal : 27 Juli 2011
Pukul : 09.00 s/d selesasi
Tempat: Aula Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196700708 199103 1 005

Bandung , 04 Agustus 2011

Nomor : 005 / 292 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG

Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, No. 005 / 5159
Dinkes Tentang Sosialisasi Crash Program Campak dan Polio Tahun 2011, maka dengan
ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Hari : Senin
Tanggal : 08 Agustus 2011
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196700708 199103 1 005

Mengetahui
Camat Cicendo
Kota Bandung

Dra. SRI MAY

ANINGSIH
Pembina
NIP. 19630503 198503 2 012

Bandung , 10 Agustus 2011


Nomor : 800 / 297 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Telaahan / Evaluasi Kinerja Kota Bandung
di
BANDUNG

Menindaklanjuti Peraturan Pemerintah tentang PP 53, Tentang Disiplin


Pegawai Negeri Sipil, maka dengan ini kami akan melaporkan kepada Ibu Kepala
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Dinas Kesehatan Kota Bandung, tentang Pembinaan Disiplin Pegawai Negeri


Sipil Khusus Poli Gigi di UPT Puskesmas Pasirkaliki.
Kami telah beberapa kali melakukan pembinaan kepada Staf Gigi di UPT
Puskesmas Pasirkaliki yang mana :
1. Tidak mentaati Jam Dinas ( Setiap hari )
2. Selalu Keluar dari Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
( Khususnya Penarikan Biaya Perda kepada Pasien yang sangat Mahal
seitar 75,000 atau lebih dan sampai saat ini tidak ada perubahan
walaupun sudah di bina )
3. Adanya keluhan dari Ibu - ibu Kader dalam 6 bulan terakhir, dan di
utarakan dalam Rapat PKK Tingkat Kecamatan Cicendo, yang mana
selain biaya besar dan sangat tidak ramah
Kami berharaf dengan kerendahan hati, mohon Ibu berkenan untuk merotasi ke 3
Staf Gigi yang berada di UPT Puskesmas Pasirkaliki.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Mengetahui Ka. Sub Bag Tata Usaha
Penanggung Pelayanan

dr. Hj. Tati Adiwati Alipin Moh Ali Sadikin


NIP. 19520424198403 2 001 NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 7 September 2011

Nomor : 070 / 309 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak RW 10 Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 4266 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak RW 10 Pajajaran Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 4 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Mengadakan Penyuluhan mengenai Gizi Buruk
di RW 10 Kelurahan Pajajaran

Mulai Tanggal : Tanggal 8 September 2011 s.d 12 September 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Bandung , 7 September 2011

Nomor : 070 / 310 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Ibu RW 02 Sukaraja
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 4266 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Ibu RW 02 Sukaraja Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Mengadakan Penyuluhan mengenai TBC
di RW 02 Kelurahan Sukaraja

Mulai Tanggal : Tanggal 8 September 2011 s.d 12 September 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Bandung , 13 September 2011

Nomor : 005 / 292 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, No. 005 / 5159
Dinkes Tentang Sosialisasi Crash Program Campak dan Polio Tahun 2011, maka dengan
ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Senin
Tanggal : 19 September 2011
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196700708 199103 1 005

Mengetahui
Camat Cicendo
Kota Bandung

Bandung , 7 September 2011

Nomor : 070 / 310 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak / Ibu
Perihal : Kegiatan Kampanye Crash di
Program Campak dan Polio BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 443.32 / 7015 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin kepada Ibu RW 02 Sukaraja Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Mengadakan Penyuluhan mengenai TBC
di RW 02 Kelurahan Sukaraja

Mulai Tanggal : Tanggal 8 September 2011 s.d 12 September 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670402 200501 2 006

Bandung , 19 September 2011

Nomor : 005 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, tentang Peningkatan
Cakupan RW Siaga Aktif, maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Selasa dan Rabu


Tanggal : 20 dan 21 September 2011
Pukul : 09.00 s/d selesasi
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196700708 199103 1 005

Tembusan :
1. Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
2. Ibu Camat Cicendo
3. Bapak Lurah Husein

Bandung , 22 September 2011

Nomor : 005 / 316 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan akan dilaksanakannya Evaluasi Program Kesehatan, maka dengan


ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 27 September 2011
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Mengetahui
Camat Cicendo
Kota Bandung

Bandung , 26 September 2011

Nomor : 005 / 317 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan akan dilaksanakannya Evaluasi Program Usaha Kesehatan Sekolah,


maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 28 September 2011
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Catatan : Membawa Data Murid Bulan Agustus 2011


Tembusan :
1. Yth. Ibu Camat Cicendo

NB Bandung , 19 Agustus 2011

Nomor : 005 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

BANDUNG

Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, tentang Kegiatan
Pengumpulan Data dalam Rangka Fasiltas Kesehatan ( RIFAKES ), maka dengan ini
kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Selasa dan Rabu


Tanggal : 21 Agustus 2011
Pukul : 12.30 s/d selesasi
Tempat: Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka. Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 196700708 199103 1 005

Bandung , 4 Oktober 2011

Nomor : 441 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pengiriman Specimen dahak Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Kepala Balai Laboratorium
Kesehatan Propinsi Jawa Barat
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

di
BANDUNG

Bersama surat ini kami kirimkan specimen a/n :

Nama : Yuli NugrahiSelasa dan Rabu


Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl. Citepus III / 35
RT 10 RW 10 Kelurahan Pajajaran Kecamatan Cicendo

Yang bersangkutan adalah suspect MDR TB


Mohon untuk pemeriksaan kultur dan resistensi

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 4 Oktober 2011

Nomor : 441 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pengiriman Specimen dahak Kepada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yth. Bapak / Ibu Kepala Balai Laboratorium


Kesehatan Propinsi Jawa Barat
di
BANDUNG

Bersama surat ini kami kirimkan specimen a/n :

Nama : Yuli NugrahiSelasa dan Rabu


Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl. Citepus III / 35
RT 10 RW 10 Kelurahan Pajajaran Kecamatan Cicendo

Yang bersangkutan adalah suspect MDR TB


Mohon untuk pemeriksaan kultur dan resistensi

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 4 Oktober 2011

Nomor : 441 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pengiriman Specimen dahak Kepada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah


SD ..
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan Anak Sekolah, maka kami


TP UKS Kecamatan Cicendo akan melaksanakan pemeriksaan kesehatan pada
setiap murid baru ( Deteksi Dini ), yang akan dilaksanakan pada :

Hari : ........................... dan Rabu


Tanggal : ...........................

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Catatan :
Apabila Sekolah akan melaksanakan pemeriksaan
Golongan Darah dikenakan biaya Rp. 10.000

Tembusan :
1. Yth. Ketua TP UKS Kecamatan Cicendo
2. Pengawas TK SD

No :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Nani Susilawati
NIP : 19711221 199302 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Bidan Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, Juli 2011


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 29 November 2011

Nomor : 441 / 247 Pkm Paskal


Lampiran :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Kepada :


Anak Sekolah Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah
SD ..
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan Derajat Kesehatan Anak Sekolah, maka kami


TP UKS Kecamatan Cicendo akan melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Anak
Sekolah pada setiap murid baru ( Deteksi Dini ),
Dengan Jadwal terlampir

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Catatan :
Apabila Sekolah akan melaksanakan pemeriksaan
Golongan Darah dikenakan biaya Rp. 10.000

Tembusan :
1. Yth. Ketua TP UKS Kecamatan Cicendo
2. Pengawas TK SD

Bandung , 8 November 2011


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 070 / 348 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak RW 08 Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 4266 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Ketua RW 08 Pajajaran Kecamatan
Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 4 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Mengadakan Penyuluhan mengenai Gizi Buruk
di RW 08 Kelurahan Pajajaran

Mulai Tanggal : Tanggal 8 November 2011 s.d 15 November 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Tembusan :
1. Yth. Bapak Lurah Pajajaran
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 8 November 2011


Nomor : 070 / 349 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak RW 03 Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 4266 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Ketua RW 03 Pajajaran Kecamatan
Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Mengadakan Penyuluhan mengenai Imunisasi
di RW 03 Kelurahan Pajajaran

Mulai Tanggal : Tanggal 8 November 2011 s.d 15 November 2011

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006

Tembusan :
1. Yth. Bapak Lurah Pajajaran
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

USULAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN / KUASA PENGGUNA BARANG,


BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG T.A. 2011

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006
.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 18 November 2011

Nomor : 005 / 323 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG

Sehubungan akan dilaksanakannya Evaluasi Program Kesehatan, maka dengan


ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 22 November 2011
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Yeti Setiawati
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 30 NOvember 2011


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 10 Desember 2011


Nomor : 070 / 359 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Lurah .
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 9694 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Lurah di Wilayah Kerja Upt Puskesmas
Pasirkaliki Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian
/ Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : SUSI SUSANTi

Asal Kampus : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung 38
Untuk : Pengaruh Diabetes Self Management Education ( DSME )
Penderita Diabetes di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 12 Desember 2011 s.d 11 Januari 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 365 Pkm Paskal

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOH ALI SADIKIN


NIP : 196704708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa :

Nama : AURINA ANGGUN WIDURI


NIM : 10509123
Jabatan : Mahasiswa Politeknik Kesehatan TNI AU
Alamat : Ciumbuleuit No. 203.

Yang bersangkutan telah melaksanakan Uji Validitas di UPT Puskesmas Pasirkaliki,


sebanyak 15 Responden, dengan hasil 9 responden dalam kategori baik ( 76 100 ) dan
6 responden termasuk dalam kategori cukup ( 56 75 ).

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya


.

Bandung, 27 Juni 2011


An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 379-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Yeti Setiawati
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 380-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Lissa Doritawaty
NIP : 19631119 198803 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 381-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Nani Susilawati
NIP : 19711221 199302 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 382-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Diah Purwicahyani
NIP : 19660811 198811 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 383-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Yuyun Suryani
NIP : 19660105 198603 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Pelaksana Bidan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 384-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Nina Yudiansih
NIP : 19630124 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Pelaksana Laboratorium
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 385-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : N Enok
NIP : 19591013 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 386-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Tayah
NIP : 19710201 199101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 387-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Nurbaeti
NIP : 19790607 200501 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 388-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuningsih
NIP : 19720914 199203 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Obat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 27 Juni 2011

Nomor : 900 / 267 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pencairan Dana BOK Ke p a d a :
Yth :Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

. Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Cq :Tim Pengelola BOK Satker Dinas Kesehatan
Kota Bandung ( 025103)
di
BANDUNG

Berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional


Kesehatan ( BOK ) TA.2011, UPT Puskesmas Pasirkaliki mengajukan
persetujuan pencairan dana bulan Juni 2011 sebesar Rp. 1.655.750,-
( terbilang : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Lima Ribu Tujuh Ratus Lima
Puluh Rupiah )

Demikian atas persetujuannya, kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


An. Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 9 Agustus 2011

Nomor : 900 / 295 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pencairan Dana BOK Ke p a d a :
Yth :Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Cq :Tim Pengelola BOK Satker Dinas Kesehatan
Kota Bandung ( 025103)
di
BANDUNG

Berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional


Kesehatan ( BOK ) TA.2011, UPT Puskesmas Pasirkaliki mengajukan
persetujuan pencairan dana bulan Agustus 2011 sebesar Rp. 6.352.000,-
( terbilang : Enam Juta Tiga Ratus Lima Puluh Dua Ribu Rupiah )

Demikian atas persetujuannya, kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


An. Ka Sub Bag Tata Usaha

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 17 Oktober 2011

Nomor : 900 / 238 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pencairan Dana BOK Ke p a d a :
Yth :Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Cq :Tim Pengelola BOK Satker Dinas Kesehatan
Kota Bandung ( 025103)
di
BANDUNG

Berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional


Kesehatan ( BOK ) TA.2011, UPT Puskesmas Pasirkaliki mengajukan
persetujuan pencairan dana bulan Oktober 2011 sebesar Rp. 8.880.000,-
( terbilang : Delapan Juta Delapan Ratus Ribu Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Demikian atas persetujuannya, kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 19 Desember 2011

Nomor : 900 / 363 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pencairan Dana BOK Ke p a d a :
Yth :Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran
Cq :Tim Pengelola BOK Satker Dinas Kesehatan
Kota Bandung ( 025103)
di
BANDUNG

Berdasarkan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bantuan Operasional


Kesehatan ( BOK ) TA.2011, UPT Puskesmas Pasirkaliki mengajukan
persetujuan pencairan dana bulan Desember 2011 sebesar Rp. 780.000,-
( terbilang : Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah )

Demikian atas persetujuannya, kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sukarsih


NIP. 19770402 200501 2 006
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 11 Januari 2012


Nomor : 070 / 391 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pasirkaliki
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 10468 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Lurah Pasirkaliki Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Penyuluhan Pemberian ASI Ekslusif pada Ibu Menyusui
0 6 bulan di Kelurahan Pasirkaliki

Mulai Tanggal : Tanggal 11 Januari 2012 s.d 16 Januari 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.ERNA PUSPITA .S. NH. Kes

NIP. 19670922 200212 2 004


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 11 Januari 2012


Nomor : 070 / 392 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Lurah Husein S
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 10468 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Lurah Husein Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Pelatihan Kader Posyandu Mengenai Pengidentifikasian,
Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Menular
di Kelurahan Husein S

Mulai Tanggal : Tanggal 11 Januari 2012 s.d 17 Januari 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA .S.MH. Kes

NIP. 19670922 200212 2 004


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

LAMPIRAN I

USULAN PENGELOLA KEUANGAN BOK DI PUSKESMAS

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki :

Nama : dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA .S.MH. Kes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Pengelola Keuangan :
Nama : YETI SETIAWATI
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c

Bandung, 13 Januari 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA .S.MH. Kes

NIP. 19670922 200212 2 004


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 402 Pkm Paskal

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOH ALI SADIKIN


NIP : 196704708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa :

Nama : LAISYA BANI MABRUR


NIM : 10509137
Jabatan : Mahasiswa Politeknik Kesehatan TNI AU
Alamat : Ciumbuleuit No. 203.

Yang bersangkutan telah melaksanakan Penelitian Gambaran Motivasi Berobat Pada


Pasien Hipertensi Usia 45 54 Tahun di UPT Puskesmas Pasirkaliki, sebanyak 92
Responden, dengan hasil 51 responden dengan motivasi tinggi dan 41 responden
termasuk dengan motivasi rendah.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya


.

Bandung, 26 Januari 2012


An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Ka Sub Bag Tata USaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 02 Februari 2012


Nomor : 445.4 / 392 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW ..
Kelurahan .
Perihal : Pusling di
BANDUNG

Sehubungan Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas harus ditingkatkan

untuk melayani Masyarakat Miskin ( Jamkesmas / SKM ) di Wilayah Kerja UPT

Puskesmas Pasirkaliki maka, dengan ini kami beritahukan kepada Bapak / Ibu

Ketua RW , bahwa Pusling akan dimulai pada :

1. RW 12 Husein Mulai Hari Selasa Tanggal 07 Februari 2012

2. RW 03 Pajajaran Mulai Hari Kamis Tanggal 09 Februari 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 23 Februari 2012


Nomor : 445.8 / 410 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Perihal : Pelatihan Kader Posyandu di
BANDUNG

Menindaklanjuti salah satu hasil pertemuan di Musrenbang Tingkat

Kecamatan Cicendo dan Surat dari Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga

(PKK) Kelurahan Arjuna, maka dengan ini, kami akan melaksanakan Pelatihan

Kader 45 kader dari 9 Posyandu, yang akan dilaksanakan pada :

Tanggal : 25 Februari 2012


Hari : Sabtu
Pukul : 09. 00. s/d selesai
Materi : Pelatihan Kader ( Pengisian Buku SIP ,
Pencatatan dan Pelaporan )
Tempat: Aula Keluraha Arjuna
Jl. Arjuna No. 70

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Tembusan disampaikan kepada :


1. Yth. Bapak Camat Cicendo
2. Yth. Bapak Lurah Arjuna
3. Yth. Bapak LPM Kelurahan Arjuna
4. Yth. Bapak Ketua Forum RW Kel Arjuna

No : 800 / 388-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka Sub Bag Kepegawaian
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sukarsih


NIP : 19770402 200501 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuningsih
NIP : 19720914 199203 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Obat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 06 Januari 2012


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Sukarsih
NIP. 19770402 200501 2 006

Bandung , 20 Maret 2012


Nomor : 070 / 424 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Lurah
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 2823 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Lurah Se Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : CITRA WINDANI MAMBANG SARI

Asal Kampus : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Jatinangor Km 21 Kab Sumedang
Untuk : Pengambilan Data pada Kasus Penyakit Diabetes Militus
Diwilayah Kerja UPT Puskesmas Pasirkaliki
Mulai Tanggal : Tanggal 26 Maret 2012 s.d 24 Mei 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 29 Maret 2012


Nomor : 020 / 4274 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Alat Kesehatan Kota Bandung
Melalui
Kepala Bidang SDK Dinas Kesehatan
Kota Bandung
di
BANDUNG

Dalam Rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas


Pasirkaliki ( Khususnya Pelayanan BP Gigi ), kami bermaksud mengajukan
permohonan / permintaann sarana alat kesehatan Gigi, dikarenakan sarana yang
ada sudah rusak adapun nama alatnya :

1. High Speed 4 Hole sebanyak 1 buah

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 10 April 2012


Nomor : 070 / 430 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Husein S
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Badan Kesatuan Bangsa, Perlindungan Dan


Pemberdayaan Masyarakat, Nomor : 070/613/BKPPM/Mhs/2012 dan Dinas
Kesehatan Kota Bandung, Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, maka dengan ini Kepala
UPT Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak/Ibu RW 05, 06 07
Kelurahan Husein S Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey /

Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 30 orang ( 10 orang tiap 3 RW )

Asal Kampus : Poltekes Bandung Juerusan Keperawatan


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Praktek Kerja Lapangan Perawatan Komunitas dan Keluarga.
Mulai Tanggal : Tanggal 20 April 2012 s.d 19 Mei 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Tembusan disampaikan kepada :


1. Yth. Bapak Camat Cicendo
2. Yth. Bapak Lurah Husein
3. Yth. Bapak LPM Kelurahan Husein
4. Yth. Bapak Ketua Forum RW Kel Husein

Bandung , 27 April 2012


Nomor : 400 / 436 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak /Ketua Karang Taruna
Perihal : Rekomendasi Car Fre day Gema Satria Dirgantara
Kelurahan Husein S
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Karang Taruna Gema Satria Dirgantara


Kelurahan Husein Kecamatan Cicendo No. 07 / KT / - GSD / 2012, tentang
CAR FRE DAY yang berlokasi di Jl. Supadio Kelurahan Husein Kecamatan
Cicendo yang akang dilaksanakan setiap hari Minggu,
mulai pukul 05.00 s/d 10 WIB.

Dengani ini kami mendukung dan merekomendasikan kegiatan tersebut,


untuk kepentingan masyarakat sekitar.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj. SRI ERNA P SITEPU.MH.Kes

NIP. 19670922 200212 2 004

Tembusan disampaikan kepada :


1. Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
2. Yth. Bapak Camat Cicendo
3. Yth. Bapak Lurah Husein
4. Yth. Bapak LPM Kelurahan Husein
5. Yth. Bapak Ketua Forum RW Kel Husein

Bandung , 23 Mei 2012


Nomor : 070 / 440 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW 05 & 12
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Husein S
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3849 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak / Ibu RW 05 dan RW 12 Kelurahan
Husein Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian /
Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Penyuluhan mengenai pentingnya Imunisasi Posyandu dan
KMS di RW 05 dan RW 12 Kelurahan Husein S

Mulai Tanggal : Tanggal 23 Mei 2012 s.d 26 Januari 2012


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Tembusan disampaikan kepada :


1. Yth. Bapak Lurah Husein

Bandung , 23 Mei 2012


Nomor : 070 / 441 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Lurah Husein S
Perihal : Praktek Kerja Lapangan di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3849 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Lurah Husein Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Eckyman Bandung
Untuk : Pelatihan Pencatatan dan Pelaporan Sistem Informasi Posyandu
Mulai Tanggal : Tanggal 23 Mei 2012 s.d 26 Januari 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 8 Juni 2012


Nomor : 070 / 448 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW..
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Pamoyanan
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3849 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Ketua RW .. Kelurahan Pamoyanan
Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 7 orang

Asal Kampus : Mahasiswa SITKEP PPNI Bandung


Alamat : Jl. Ahmad
Untuk : Asuhan Perawatan Keluarga
Mulai Tanggal : Tanggal 11 Juni 2012 s.d Selesai
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 8 Juni 2012


Nomor : 800 / 448 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Tindak Lanjut Gerakan Disiplin Kota Bandung
Aparatur ( GDA ) di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Badan Kepegawaian Daerah Kota Bandung,


Nomor : 800 / 565 - BKD , dan Satuan Polisi Pamong Praja, Nomor
800/261/PolPP tanggal 10 Mei 2012, Tentang Laporan Pelaksanaan Gerakan
Disiplin Aparatur yang terjaring pada tanggal 7 Mei 2012, pada Operasi Gerakan
Disiplin Aparatur di Pusat-pusat Perbelanjaan pada saat jam kerja..

Sehubungan dengan hal tersebut, kami telah menindaklanjuti hal diatas


sebagai berikut :

1. Telah dilakukan Pemanggilan atas Pegawai tersebut


2. Dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan
3. Menjatuhkan hukuman teguran lisan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

4. Pegawai diatas baru satu ( 1 ) kali melanggar, dan berjanji tidak akan
mengulangi perbuatannya lagi dan selama ini sangat baik dalam
menjalankan tugasnya.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. SRI ERNA P SITEPU.MH.Kes

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 8 Juni 2012


Nomor : 070 / 448 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW..
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Sukaraja
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3849 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak Ketua RW .. Kelurahan Sukaraja
Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 7 orang

Asal Kampus : Mahasiswa SITKEP PPNI Bandung


Alamat : Jl. Ahmad
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Untuk : Asuhan Perawatan Keluarga


Mulai Tanggal : Tanggal 21 Juni 2012 s.d Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 14 Juni 2012


Nomor : 070 / 455 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak RW 05 & 06
Perihal : Penelitian Kelurahan Pamoyanan
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 3278 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak RW 05 dan 06 Kelurahan Pamoyanan
Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek
Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL :

Nama : SINTA FITRI JUWITA


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Asal Kampus : Poltekes Kepmenkes Bandung Jurusan Keperawatan


Alamat : Jl. Dr. Otten No. 32 Bandung
Untuk : Penelitian Pengaruh Konseling Terhadap Pengetahuan
Perempuan Pasangan Usia Subur Tentang Kontra Sepsi Ayudi
Mulai Tanggal : Tanggal 14 Juni 2012 s.d 31 Juli 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 22 Juni 2012

Nomor : 005 / 455 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG

Sehubungan akan dilaksanakannya Evaluasi Program Kesehatan, maka dengan


ini kami mengundang Bapak / Ibu pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 27 Juni 2012
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


CAMAT CICENDO

Drs. ASEP SAEFUL GUFRON,M.Si dr.Hj. SRI ERNA P SITEPU.MH.Kes


Pembina Penata Tk I
NIP. 19690519 199603 1 003 NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 22 Juni 2012

Nomor : 005 / 456 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Ralat Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu .
di
BANDUNG

Sehubungan adanya kesalahan Jadwal ( Hari Pelaksanaan Lokmin yang di Tulis


Hari Kamis) maka dengan ini kami Ralat menjadi Hari pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 27 Juni 2012
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No. 1. Bandung.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 27 Juni 2012

Nomor : 800 / 462 Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Dinas Kepada :
Yth. Bapa. DEDI SUPRIADI
di
BANDUNG

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki, dengan ini mengundang :

Nama : Bpk. DEDI SUPRIADI


Hari : Jumat
Tanggal : 29 Juni 2012
Pukul : 08.30 s/d selesasi
Tempat: UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188. Bandung.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. SRI ERNA P SITEPU.MH.Kes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Nurbaeti
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19790607 200501 2 008


Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : Tayah
NIP : 19710201 199101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Pelaksana Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menerangkan bahwa :
Nama : ENOK
NIP : 19591013 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menerangkan bahwa :
Nama : TITA JUITA
NIP : 19651220 198703 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Menerangkan bahwa :
Nama : LISSA DORITAWATY
NIP : 19631119 198803 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menerangkan bahwa :
Nama : Yeti Setiawati
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Menerangkan bahwa :
Nama : Yuyun Suryani
NIP : 19660105 198603 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Menerangkan bahwa :
Nama : Diah Purwicahyani
NIP : 19660811 198811 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d


Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Nina Yudiansih
NIP : 19630124 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Pranata Lab KEs Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19670922 200212 2 004


Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuningsih
NIP : 19720914 199203 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ass Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19670922 200212 2 004


Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : Irwan
NIP : 19710809 199403 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 1 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Juli 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 464-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi DKK
Di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19670922 200212 2 004


Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Pratama Bhanu A
NIP : 19760723 200502 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Muda

Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK sebanyak 2 semester, sebagai persyaratan kenaikan


pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 11 Oktober 2012


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 9 Juli 2012

Nomor : 005 / 470 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan akan dilaksankanya Pelatihan Kader Kesehatan Gigi dan Mulut di
UPT Puskesmas Pasirkaliki, kami mengundang Ibu Kader untuk hadir pada :

Hari : Kamis dan Jumat


Tanggal : 12 dan 13 Juli 2012
Pukul : 08.00 s / d 14.00 WIB
Tempat : Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 9 Juli 2012

Nomor : 005 / 471 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan Kepada :
Yth. Ibu Maylanny,MKom
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan akan dilaksankanya Pelatihan Kader Kesehatan Gigi


dan Mulut di UPT Puskesmas Pasirkaliki, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis dan Jumat


Tanggal : 12 dan 13 Juli 2012
Pukul : 08.00 s / d 14.00 WIB
Tempat: Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung

Kami mohon bantuan Ibu / Saudara sebagai Pengajar dalam Pelatihan


tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 9 Juli 2012

Nomor : 005 / 472 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Kesediaan Sebagai Pengajar Kepada :
Yth. Ibu Maylanny,MKom
di
BANDUNG
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan akan dilaksankanya Pelatihan Kader Kesehatan Gigi


dan Mulut di UPT Puskesmas Pasirkaliki, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis dan Jumat


Tanggal : 12 dan 13 Juli 2012
Pukul : 08.00 s / d 14.00 WIB
Tempat: Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung

Kami mohon bantuan Ibu / Saudara sebagai Pengajar dalam Pelatihan


tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 17 Juli 2012


Nomor : 070 / 472 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW di Wilayah UPT
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Puskesmas Pasirkaliki
Kecamatan Cicendo
di
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 6079 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak / Ibu Ketua RW di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Pasirkalki Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin
Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 1 orang

Nama : Dewi Destiani


Asal Kampus : Mahasiswa Poltekes Bandung
Alamat : Jl. Otten
Untuk : Kepatuhan Keluarga dalam Memberikan Obat Anti
Tuberkulosis pada Anak Penderita TBC di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Pasirkaliki Tahun 2012
Mulai Tanggal : Tanggal 25 Juni 2012 s.d Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 20 Juli 2012


Nomor : 070 / 472 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW di Wilayah UPT
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Puskesmas Pasirkaliki
Kecamatan Cicendo
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor


: 070 / 6148 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki Meminta izin Kepada Bapak / Ibu Ketua RW di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Pasirkalki Kecamatan Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin
Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan malaksanakan PKL sebanyak 1 orang

Nama : Mery Merdiana


Asal Kampus : Mahasiswa Poltekes TNI AU Ciumbuleuit
Alamat : Jl. Ciumbuleuit 203
Untuk : Gambaran motivasi Akseptor KB tentang Penggunaan
Alat Kontrasepsi Suntik di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Pasirkaliki Tahun 2012
Mulai Tanggal : Tanggal 26 Juni 2012 s.d Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 24 Juli 2012


Nomor : 474.3 / 475 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Perihal : Laporan Kematian Kota Bandung


di
BANDUNG

Menindaklanjuti Informasi dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, tentang

Laporan Kematian 2 Ibu rumah tangga di daerah Gg. Saleh No. 110 / 66 di

Kelurahan Arjuna Kecamatan Cicendo dengan indikasi mengidap penyakit

Kanker Payudara, dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki memberikan

laporan kronologis kematian pasien

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya

kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr,Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes

NIP. 19680922 200212 2 004

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Ibu Kabid Yankesdas

SURAT KETERANGAN
No. 070 / 402 Pkm Paskal
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOH ALI SADIKIN


NIP : 196704708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Subag Tata Usaha UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa :

Nama : MERY MERDIANA


NIM : 10509031
Jabatan : Mahasiswa Politeknik Kesehatan TNI AU
Alamat : Ciumbuleuit No. 203.

Yang bersangkutan telah melaksanakan Penelitian Gambaran Motivasi Akseptor KB


Tentang Penggunaan Alat Kontrasepsi Suntik di UPT Puskesmas Pasirkaliki.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya


.

Bandung, 25 Juli 2012


An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Ka Sub Bag Tata USaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 27 Juli 2012


Nomor : 070 / 448 Pkm Paskal Kepada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW..


Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Sukaraja
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor : 070 /


3849 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja dilingkungan
Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Meminta izin Kepada Bapak Ketua RW .. Kelurahan Sukaraja Kecamatan
Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan melaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Mahasiswa PSPD Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Prof. Eyckman No. 38 Bandung
Untuk : Penyuluhan mengenai Gizi pada Bayi dan Balita
Mulai Tanggal : Tanggal 27 Juli 2012 s.d Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 0 004

Bandung , 27 Juli 2012


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 070 / 448


Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW..
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Pajajaran
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung, Nomor : 070 /


3849 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja dilingkungan
Dinas Kesehatan Kota Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Meminta izin Kepada Bapak Ketua RW .. Kelurahan Pajajaran Kecamatan
Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan melaksanakan PKL sebanyak 5 orang

Asal Kampus : Mahasiswa PSPD Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran


Alamat : Jl. Prof. Eyckman No. 38 Bandung
Untuk : Penyuluhan mengenai Awas ada Bule
( Awas ! Atasi Diare Anak Balitamu Bersama Keluarga )

Mulai Tanggal : Tanggal 27 Juli 2012 s.d Selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami


ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 0 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 27 Agustus 2012


Nomor : 020 / 492 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Camat Cicendo
Perihal : Peminjaman Infokus di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Program Promosi Kesehatan

( Promkes ), tentang Penyuluhan yang bertempat di Kelurahan dengan materi :

1. HIV AIDS

2. Kesehatan Ibu dan Anak

3. TB Paru

Yang akan dilaksanakan mulai tanggal 28 Agustus s/d 31 Agustus 2012,

maka dengan ini kami bermaksud meminjam alat Infokus untuk kegiatan hal

diatas dikarenakan dalam satu hari ada dua lokasi Kelurahan.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya

kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr,Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes

NIP. 19680922 200212 2 004


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 494-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Telaahan Staf Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Kepala Bidang Kesehatan
Di Bandung

Sesuai dengan tugas dan fungsi Puskesmas khusunya Program Gizi, kami
Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki akan memberikan gambaran umum kepada
Ibu Kepala Bidang Kesehatan untuk itu kami paparkan :

1. Bahwa UPT Puskesnas Pasirkaliki mempunyai wilayah yang sangat luas


meliputi 1 Kecamatan, terdiri dari 6 Kelurahan,
2. Mempunyai 75 Posyandu
3. Mempunyai 21 Posbindu
4. Mempunyai 96 UKS

Untuk terlaksananya Pelayanan Program diatas kami hanya mempunyai 1 orang


petugas Gizi, yang mana harus membina seluruhnya sedangkan menurut perhitungan
Anjab membutuhkan 2 orang.

Maka dari itu kami. Memohon kepada Ibu untuk dapat menambah petugas Gizi
ditempat kami.

Demikianlah surat telaahan ini kami buat, atas perhatian Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 497-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Telaahan Staf Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui
Kepala Bidang Kesehatan
Di Bandung

Dari evaluasi dan hasil telaah Kinerja Petugas UPT Puskesmas


Pasirkaliki selama 7 bulan, mengingat volume pekerjaan yang besar
antara lain Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan :

1. Dalam Gedung : Kunjungan pasien rata rata perhari


175 Orang
2. Luar Gedung : - Posyandu 75 buah
- Posbindu 21 buah
- UKS 96 buah
- Pusling 3 kali seminggu

Dengan ini kami sampaikan bahwa di UPT Puskesmas Pasirkaliki


Kekurangan tenaga Khusunya :
1. KIA ( Bidan 1 Pensiun / 1 Pindah )
2. BP Gigi ( tidak ada perawat gigi ).

Maka untuk dapat terlaksananya pelayanan yang Prima kami,


memohon kepada Ibu untuk dapat menambah petugas yang kami
butuhklan. Kebutuhan menurut Anjab untuk bidan 7 orang, sedangkan
untuk Perawat Gigi 3 orang.

Demikianlah surat telaahan ini kami buat, atas perhatian Ibu


kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 005 / 503 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Orientasi Kader Kesehatan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Ketua RW
Sekelurahan Sukaraja
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksankanya Orientasi Kader


Kesehatan Lingkungan se Wilayah Kelurahan Sukaraja, maka
dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu Ketua RW untuk hadir
pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 12 dan 13 Juli 2012
Pukul : 08.00 s / d 14.00 WIB
Tempat : Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung

Kami mohon bantuan Ibu / Saudara sebagai Pengajar dalam


Pelatihan
tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Moh Ali Sadikin


NIP : 19670708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha

Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Pratama Bhanu A
NIP : 19760723 200502 1 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK semester 2, sebagai persyaratan


kenaikan pangkat.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 1 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 17 September 2012


No : 445.4 / 502-pkm paskal
Lampiran :- Kepada :
Perihal : Pusling Yth. Bapak / Ibu Ketua RW

.
di
Bandung

Sehubungan dengan sangat padatnya kegiatan di UPT


Puskesmas Pasirkaliki, maka dengan ini kami beritahukan bahwa
kegiatan Pelayanan Pusling yang ada di RW Bapak / Ibu Pimpin
untuk sementara tidak dapat kami laksanakan dikarenakan
banyaknya kegiatan antara lain :

1. BIAS
2. Persiapan Menghadapi ISO
3. Kekurangan SDM

Demikianlah surat ini kami buat, atas perhatian Bapak /


Ibu kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 8 Oktober 2012

Nomor : 027/ 514-Pkm Paskal Kepada Yth. :


Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Pengadaan Bangku Tunggu Melalui
Ka. Sub Din Perlengkapan
Dinas Kesehatan Kota
Bandung
0 di.
. Bandung

Dalam Rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di


UPT Puskesmas Pasirkaliki, kami bermaksud mengajukan
permohonan pengadaan sarana berupa Bangku Tunggu Pasen,
dikarenakan sarana yang ada sudah banyak yang Rusak.

Adapun kebutuhannya sebagai berikut :


1. Bangku : 3 Buah

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami


ucapkan terima kasih.
.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 13 Oktober 2012

Nomor : 005 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Pelatihan WPA Kepada :
( Warga Peduli AIDS ) Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksankanya Pelatihan Kader WPA


di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, kami mengundang
Bapak /Ibu untuk hadir pada :

Hari : Senin
Tanggal : 22 Oktober 2012
Pukul : 08.00 s / d selesai
Tempat : Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung

Mengingat pentingnya acara tersebut, agar hadir tepat pada


waktunya
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Tembusan Kepada Yth :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

1. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung


2. Bapak Camat Cicendo
3. Bapak Lurah Sekecamatan Cicendo

Bandung, 17 Oktober 2012

Nomor : 027/ 518 - Pkm Paskal Kepada Yth. :


Lampiran :- Kepala BKKBN Kota Bandung
Perihal : Permintaan Alat IUD dan
Sterilisator Listrik di.
Bandung

Dalam Rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di UPT


Puskesmas Pasirkaliki, kami bermaksud mengajukan permohonan
pengadaan sarana berupa :

Adapun kebutuhannya sebagai berikiut :


1. IUD KIT : 1 Buah
2. Sterilisator Listrik : 1 Buah

Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami


ucapkan terima kasih.

An.Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN


NIP. 19670807 199103 1 005
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

Nomor : 488/Kep UPT /Pkm Paskal/2012

TENTANG

PENETAPAN SUSUNAN TIM KERJA PELAKSANA


PENCAPAIAN SERTIFIKASI STANDAR MANAJEMEN MUTU ISO 9001:2008
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DINAS KESEHATAN
KOTA BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2012

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan


masyarakat khususnya dengan optimalisasi pelayanan
di UPT Puskesmas Pasirkaliki Kota Bandung,
dipandang perlu untuk menerapkan Standar
Manajemen Mutu atas Bidang Pelayanan yang sesuai
dengan Standar Mutu yang baik dan diakui oleh
berbagai pihak.
b. Bahwa untuk mewujudkan sebagai mana dimaksud
pada butir a, perlu dibentuk Tim Kerja Pelaksana
Sertifikasi ISO 9001:2008 di UPT Puskesmas
Pasirkaliki yang bentuk Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Tim dan personilnya ditunjuk dan diangkat
melalui Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan ( Lembar Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomo 144, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesi Nomor 5063 )
2. Undang-Undang Nomor : 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik;
3. Peraturan Pemerintah Nomor : 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
5. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang
Rencana Pembangunan Jangka panjang Nasional ;
tentang Peningkatan SDM yang berkualitas dan
berdayasaing.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Memperhatikan : Surat Sekretaris Daerah Kota Bandung Nomor :


005/656-Bag.Orpad tanggal 18 Juli 2012 perihal Rapat
Persiapan Bimbingan Pendampingan dan Sertifikasi
Penerapan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008 di
Lingkungan Pemerintah Kota Bandung;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan Susunan Tim Kerja Pelaksanaan Pencapaian


Sertifikasi ISO 9001:2008 di Lingkungan UPT Puskesmas
Pasirkaliki tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal


ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan
perubahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di : B A N DUN G
Pada Tanggal : 03 Agustus 2012

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes


Penata TK I
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP. 19670922 200212 2 004

Tembusan, disampaikan kepada :


1. Yth. Bapak Walikota Bandung (sebagai laporan);
2. Yth. Bapak Wakil Walikota Bandung (sebagai laporan);
3. Yth. Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandung(sebagai laporan);
4. Yth. Bapak Asisten Pemerintahan Kota Bandung;
5. Yth. Ka. Bag. Orpad Kota Bandung;
6. Yth. Ka. Bag. Pemerintahan Umum Kota Bandung.

TIM ISO

Tim Pengarah : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MH.Kes

Wakil Managen : dr. Ganies Meitania Dewi

Pengendali Dokumen : Yuni Nurbaeti


Moh Ali Sadikin

Tata Usaha : Moh Ali Sadikin


Anggota : Dindin Sarifudin
Ganthika Racmatillah
Yayah Rokayah

Upaya Kesehatan Wajib : dr. Yuniar Indriyanti


Anggota : dr. Sarah
Diah Purwicahyani
Irwan
Yeti Setiawati
Ratna Sari Umami, SKM
Hadi
Yuni Nurbaeti

Upaya Kesehatan : drg Pratama Bhanu


Pengembangan :
Anggota : Sri Wahyuningsih
Nina Yudiansih
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Enok
Lissa Doritawaty
Tayah
Tita Juita
Yuyun Suryani

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes


Penata TK I
NIP. 19670922 200212 2 004

TIM AUDIT INTERNAL

1. dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes/


2. dr. Ganies
3. dr. Yuniar
4. Moh Ali sadikin
5. Yuni Nurbaeti
6. Yeti Setiawati
7. Sri Wahyuningsih
8. Tayah
9. Nina

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI

dr. Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes


Penata TK I
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 22 Oktober 2012


Nomor : 070 / 519 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak / Ibu Ketua RW..
Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan Pajajaran
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 8807 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian /
Praktek Kerja dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung
dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin
Kepada Bapak Ketua RW .. Kelurahan Pajajaran Kecamatan
Cicendo untuk dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian /
Praktek Kerja Lapangan:

Adapun yang akan melaksanakan PKL sebanyak 24 orang di


sebar ke 3 RW di Kelurahan Pajajaran

Asal Kampus : Mahasiswa Akademi Keperawatan Kebon Jati


Alamat : Jl. Kawaluyaan No. 70 Bandung
Untuk : Praktek Keperawatan Komunitas
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Mulai Tanggal : 22 Oktober 2012 s.d 10 November 2012

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag Tata USaha Ka
Sub Bag Tata USaha

Moh Ali Sadikin

NIP. 19670708 199103 1 005


Tembusan, disampaikan kepada :
1.Yth. Bapak Lurah Pajajara (sebagai laporan)

Bandung , 27 Oktober 2012

Nomor : 441.5 / 451 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Penjaringan Kesehatan Kepada :
Murid Baru Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan anak sekolah,


dengan ini kam UPT Puskesmas Pasirkaliki akan mengadakan
Pemeriksaan Kesehatan Murid Baru sesuai dengan UU Kesehatan No.
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Anak Sekolah dan
diselenggarakan untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat peserta
didik dalam lingkungan hidup sehat sehingga peserta dapat belajar
hidup tumbuh kembang secara harmonis dan optimal menjadi sumber
daya yang lebih berkualitas .
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari : Terlamir
Tanggal : Terlampir
Pukul : 09.00 s / d selesai
Tempat : Sekolah Terlampir
Biaya : Per siswa Rp. 10.000,-
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Biaya tersebut untuk pemeriksaan Hb dan


Golongan darah

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 7 November 2012


Nomor : 070 / 519 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Lurah Pamoyanan
Perihal : Praktek Kerja Lapangan
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 9170 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian /
Praktek Kerja dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung
dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin
Kepada Bapak Lurah Pamoyanan Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan melaksanakan PKL sebanyak 9 orang


Mahasiswa Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran

Asal Kampus : Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran


Alamat : Jl. Prof. Eykman No. 38 Bandung
Untuk : Penyuluhan Pencegahan Penyakit Kaki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Gajah

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 7 November 2012


Nomor : 070 / 519 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW 05 Pajajaran
Perihal : Praktek Kerja Lapangan
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 070 / 9170 Dinkes , Tentang Izin Survey / Penelitian /
Praktek Kerja dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Bandung
dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin
Kepada Bapak Ketua RW 05 Pajajaran Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan:

Adapun yang akan melaksanakan PKL sebanyak 9 orang


Mahasiswa Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran

Asal Kampus : Universitas Padjadjaran Fakultas Kedokteran


Alamat : Jl. Prof. Eykman No. 38 Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Untuk : Penyuluhan Vitamin A

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004

Nomor : 020 / 519 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Direktur Metrologi
Perihal : Kalibrasi Alat Kesehatan
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas


Pasirkaliki, dengan ini bermaksud untuk akan Kalibrasi Alat
Kesehatan antara lain :

1. Timbangan Bayi. 1 Buah


2. Timer 2 Buah
3. Termometer Digital 1 Buah
4. Micro Pipet 10 1 Buah
5. Hemometer Sahli 1 Buah
6. Tensi Meter Raksa 1 Buah
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 14 November 2012

Nomor : 020 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan kalibrasi Bagian Kepada :
Fasilitasdansarana Alat Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
kesehatan Kota Bandung
Melalui Ka Sub Bag Umum
di
BANDUNG

PERMOHONAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :


Nama : dr. Hj. Sri Erna Puspita Sitepu MHKes
NIP : 19670922 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Alamat : Jl. Pasirkaliki No.188 Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dalam pelayanan kesehatan terhadap masyarakat yang


memerlukan penggunaan alat alat untuk penunjang pemeriksaan kesehatan,
maka bersama ini saya mengajukan permohonan kalibrasi alat alat
kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Pasirkaliki untuk mengetahui
kelayakan dari alat-alat tersebut. Adapun alat-alat yang ingin dilakukan
kalibrasi adalah sebagai berikut :
1. 4 Tensi Meter Air Raksa ( belum dikalibrasi )
2. 3 Timbangan Dewasa ( belum dikalibrasi )
3. 1 Timbangan Bayi ( belum dikalibrasi )

Demikian permohonan ini dibuat dan diperguanakan sebagaimana


mestinya, agar dapat ditindaklanjuti .

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 06 Desember 2012

Nomor : 005 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : RW Siaga Aktif Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Pertemuan tentang


RW Siaga Aktif dilingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, maka dengan
ini kami mengundang Bapak /Ibu untuk hadir pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 08 Desember 2012
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pukul : 08.00 s / d selesai


Tempat : Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung
Acara : Pertemuan RW Siaga Aktif

Mengingat pentingnya acara tersebut, agar hadir tepat pada


waktunya
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

0 An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag TU

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

Tembusan Kepada Yth :


1. Bapak Camat Cicendo
2. Bapak Lurah Sekecamatan Cicendo

Bandung , 6 Desember 2012


Nomor : 445 / 519 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Ka Dinas Jasmani
Perihal : Balasan Dispensasi
Tidak Masuk Kerja di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Markas Besar Angkatan Darat


Dinas Jasmani, Nomor : B / 797 / XII / 2012 , Tentang
Permohonan Dispensasi Tidak Masuk Kerja,dalam acara rencana
Pertemuan Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXVI Disjasad,
A.n, :
Nama : Diah Purwicahyani
NIP : 196608111989112001
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Dengan ini, kami An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


menerangkan bahwa, nama tersebut diatas tidak bisa
meninggalkan pekerjaan, sehubungan dengan adanya kegiatan di
tempat kerja kami.

Demikian surat jawaban / pemberitahuan ini kami


sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag TU

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 11 Desember 2012

Nomor : 005 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Pendistribusian Kepada :
Kartu Jamkesmas Yth. Bapak Lurah
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Pendistribusian


Kartu Jamkesmas di Wilayah Kecamatan Cicendo, maka dengan
ini kami mengundang Bapak Lurah se Kecamatan Cicendo untuk
hadir pada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Hari : Selasa
Tanggal : 12 Desember 2012
Pukul : 12.00 s / d selesai
Tempat : Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung
Acara : Sosilaisasi Pendistribusian Kartu Jamkesmas

Mengingat pentingnya acara tersebut, agar hadir tepat pada


waktunya
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

Tembusan Kepada Yth :


1. Bapak Camat Cicendo
2. Bapak Lurah Sekecamatan Cicendo

Bandung , 19 Desember 2012

Nomor : 400 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Pendistribusian Kepada :
Kartu Jamkesmas Yth. Bapak Camat Cicendo
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Pendistribusian


Kartu Jamkesmas di Wilayah Kecamatan Cicendo, maka
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

menyerahkan Kartu Jamkesmas kepada Bapak Camat Kecamatan


Cicendo dengan rincian sebagai berikut :

Pasirkaliki : Selasa
Pamoyanan : 12 Desember 2012
Pajajaran : 12.00 s / d selesai
Arjuna : Ruang Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Husein :
Sukaraja : Sosilaisasi Pendistribusian Kartu Jamkesmas

Mengingat pentingnya acara tersebut, agar hadir tepat pada


waktunya
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : N Enok
NIP : 19591013 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Nina Yudiansih
NIP : 19630124 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Lab Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Tita Juita
NIP : 19651220 198703 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yuyun Suryani
NIP : 19660105 198603 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Lissa Doritawaty
NIP : 19631119 198803 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Diah Purwicahyani
NIP : 19660811 198811 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Tayah
NIP : 19710201 199101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuningsih
NIP : 19720914 199203 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ass Apt Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Irwan
NIP : 19710809 199403 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Nurbaeti
NIP : 19790607 200501 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Hadi Listari, AMG
NIP : 19810314 200902 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yeti Setiawati
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Ratna Sari Umami,SKM
NIP : 19810811 201001 2 011
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengadministrasi Gizi Masyarakat3
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Hermin Suwitaningrum
NIP : 19710830 200604 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 21 Januari 2013

Nomor : 800 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pelaksanaan SDJ Kepada :
Yth. Bapak / Ibu Direktur
..
di
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Pelaksanaan Survei


Darah Jari ( SDJ ) yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 25 Januari 2013
Pukul : 23.00 s / d Selesai
Tempat : RW 06 Kelurahan Pamoyanan
Acara : Pelaksanaan Survey Darah Jari

Dengan ini kami memohon tenaga untuk pelakssanaa kegiatan


tersebut sebanyak 5 orang
Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 23 Januari 2013

Nomor : 445.8 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Data Anak Balita Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
di
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Bulan Penimbangan

Balita dan Vitamin A di lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, maka

dengan ini kami memohon bantuan Ibu Kader untuk memberikan data

awal Nama nama Balita di wilayah kerjanya, dikarenakan untuk

pengajuan jumlah permintaan Vitamin A

Data harus masuk tangggal 30 Januari 2013

Format pengisian terlampir

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 4 Februari 2013

Nomor : 445.8 / 517 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Pemeliharaan Bangunan Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
di
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

BANDUNG

Sehubungan dengan kondisi bangunan di UPT Puskesmas

Pasirkaliki maka dengan ini kami laporkan kondisi Gedung Puskesmas

saat ini

yang perlu perbaikan dikarenakan sangat mengganggu

kenyamanan dan aktivitas pelayanan di UPT Puskesmas Pasirkaliki

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

an.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670728 199103 1 005

Bandung , 12 Februari 2013


Nomor : 445 / 519 Pkm Paskal Kepada :
Lampiran : Yth. Bapak Ka Dinas Jasmani
Perihal : Balasan Dispensasi
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Tidak Masuk Kerja di


BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Markas Besar Angkatan Darat


Dinas Jasmani, Nomor : B / 797 / XII / 2012 , Tentang
Permohonan Dispensasi Tidak Masuk Kerja,dalam acara rencana
Pertemuan Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXVI Disjasad,
A.n, :
Nama : Diah Purwicahyani
NIP : 196608111989112001
Jabatan : Pelaksana Kebidanan

Dengan ini, kami An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


menerangkan bahwa, nama tersebut diatas tidak bisa
meninggalkan pekerjaan, sehubungan dengan adanya kegiatan di
tempat kerja kami.

Demikian surat jawaban / pemberitahuan ini kami


sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag TU

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Melalui Sekretariat Akreditasi


DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Moh Ali Sadikin


NIP : 19670708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha

Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Nurbaeti
NIP : 19790607 200501 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan Kenaikan Pangkat


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 22 Februari 2013


An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Moh Ali SAdikin


NIP. 19670922 200212 2 004

BERITA ACARA
PENERIMAAN KARTU PESERTA JAMKESMAS 2013
Nomor : / - pkm paskal
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pada hari ini Senin tanggal 25 bulan Februari tahun Dua Ribu Tiga Belas
kami : dr. Hj. Sri Erna Puspita Sitepu selaku Ketua Penerima Kartu
Jamkesmas telah mengadakan penelitian dan penerimaan atas Kuota
Tambahan kartu peserta Jamkesam tahun 2013 , dengan hasil penerimaan .

Demikianlah berita acara ini kami buat, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya

Dibuat di : Bandung
Pada tanggal : 25 Februari 2013
Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

USULAN PENGELOLA KEUANGAN BOK DI PUSKESMAS


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki :

Nama : dr.Hj.SRI ERNA P .SITEPU .MHKes

NIP : 19670922 200212 2 004

Pangkat/Gol Ruang : Penata / III d

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Pengelola Keuangan :

Nama : MOH ALI SADIKIN

NIP : 19670708 199103 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b

Bandung, 16 Maret 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA P .SITEPU.MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 4 Maret 2013

Nomor : 445.8 / 517 - Pkm Paskal


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran :
Perihal : Puskesmas Keliling Kepada :
Yth. Bapak / Ibu
di
BANDUNG

Sehubungan dengan kegiatan Pelayanan Kesehatan di

Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki ( Puskesmas Keliling ), yang

mana makin banyaknya permintaan wilayah /tempat untuk

pelaksanaan Pusling, maka dengan ini kami laporkan Jadwal yang

Baru , ( Terlampir )

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 28 Maret 2013


Nomor : 070 / 519 Pkm Paskal Kepada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran : Yth. Bapak Ketua RW ..


Perihal : Praktek Kerja Lapangan Kelurahan
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Akaddemi Kebidanan AR-


RAHMAN Bandung, Nomor : 271 / c/A.24.02/VII-Apr /
20123 Dinkes , Tentang Ijin Penelitian Mahasiswa Program
D-3 Kebidanan dilingkungan Dinas Kesehatan Kota
Bandung dengan ini, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Meminta izin Kepada Bapak/ Ibu Ketua RW di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo untuk
dipergunakan untuk Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan/ Pendataan :

Adapun yang akan melaksanakan PKL sebanyak 5 orang


Mahasiswa Politeknik Kesehatan Bandung Jurusan Gizi

Asal Kampus : Poteknik Kesehatan Bandung Jurusan Gizi


Alamat : Jl. Babakan Loa Cimahi Utara
Untuk : Pendataan PHBS

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama Nama Mahasiswa Politeknik Kesehatan Bandung


Jurusan Gizi
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 4 April 2013


Nomor : 442 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Permintaan Obat Cacing Kepada :
Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka Bid SDK

di
BANDUNG

Sehubungan Program Usaha Kesehatan Sekolah yang akan


melaksanakan Kegiatan Lomba UKS di wilayah kerja UPT Puskesmas
Pasirkaliki, maka dengan ini kami mengajukan permintaan Obat Cacing
sebanyak 1976 Tablet.
Dengan jumlah sasaran Murid Sekolah Dasar / Sederajat sebanyak 1976
orang

Demikian permohonan ini dibuat dan diperguanakan sebagaimana


mestinya, agar dapat ditindaklanjuti .

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 1 Mei 2013


Nomor : 445 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Penjaringan Kepada :
POSBINDU Yth.Bapak / Ibu
.
di
BANDUNG

Sehubungan Program Lanjut Usia ( Lansia ) yang akan


melaksanakan Kegiatan Penjaringan di wilayah kerja
UPT Puskesmas Pasirkaliki, maka dengan ini kami
memberitahukan kepada Bapak Camat Cicendo dan Bapak Lurah
Se Kecamatan Cicendo.

Yang akan dilaksanakan Mulai tanggal 6 Mei 2013 s/d


selesai

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bandung, 1 Mei 2013


An.Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Ka Sub Bag Tata Usaha

MOH ALI SADIKIN

NIP. 19670708 199103 1 005


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 070 / 37 Pkm Paskal


Sifat : Biasa
Lampiran : 1 ( satu ) lembar Bandung,15 Mei 2013
Perihal : Izin Penelitian
Kepada Yth
Pimpinan
AKADEMI KEBIDADANAN
AR-RAHMAN BANDUNG
Di
Tempat

Menindaklanjuti surat dari AKADEMI KEBIDANAN AR-


RAHMAN BANDUNG Nomor : 271 c/A.24.02/VII-Apr/2013 Perihal
Ijin Penelitian Mahasiswa Program D-3 Kebidanan A/n Irna
Sofiana,Nim 101881505 Dengan ini, Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki memberikan Izin dalam pelaksanaan Penelitan
tersebut.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran :

Jadwal Pelaksanaan Survey / Penelitian / Praktek Kerja Lapangan


Keperawatan Komunitas II dan Keperawatan Keluarga

No RW Tanggal Pelaksanaan Jumlah Mahasiswa


1. RW 01 Pajajaran 18 April s/d 17 Mei 2013 9 orang
2. RW 03 Pajajaran 17 Juni s/d 16 Juli 2013 28 orang
3. RW 04 Pajajaran 17 Mei s/d 16 Juni 2013 9 orang
4. RW 05 Pajajaran 18 April s/d 17 Mei 2013 18 orang
5. RW 06 Pajajaran 17 Mei s/d 16 Juni 2013 18 orang

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Mei 2013

Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Jawaban Ketidak hadiran Kepada :
Dalam Kegiatan Seminar Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Diagnosis dan Tatalaksana Kota Bandung
Hemofilia Melalui
Ka Sub Bag Kepegaweaian
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 800/ 4593 Dinkes , Tentang tentang Kegiatan Seminar
Diagnosis dan Tatalaksana Hemofilia padaq Hari Sabtu tanggal 11
Mei 2013 yang bertempat di Auditorium Gedung RS Pendidikan
FK UNPAD, maka saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : dr. Anton Hilman


NIP : 19880425 201212 1 001
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa, saya telah mengikuti seminar tersebut


diatas, namun salah menandatangani absensi dan kami
lampirkan Sertifikat Seminar Kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk


kepentingan dinas.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Yang membuat pernyataan

dr.Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes dr. ANTON HILMAN


NIP. 19670922 200212 2 004 NIP.19880425 201212 1 001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Mei 2013

Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Jawaban Ketidak hadiran Kepada :
Dalam Kegiatan Seminar Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Diagnosis dan Tatalaksana Kota Bandung
Hemofilia Melalui
Ka Sub Bag Kepegaweaian
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 800/ 4593 Dinkes , Tentang tentang Kegiatan Seminar
Diagnosis dan Tatalaksana Hemofilia pada Hari Sabtu tanggal 11
Mei 2013 yang bertempat di Auditorium Gedung RS Pendidikan
FK UNPAD, maka saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : dr. GANIES MEITANIA DEWI


NIP : PTT
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa, saya tidak mengahadiri seminar


tersebut diatas, dikarenakan melaksanakan kegiatan Pelaksanaan
Penjaringan Kesehatan Lansia di RW 05 Kelurahan Pajajaran.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk


kepentingan dinas.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Yang membuat pernyataan

dr. Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes dr. GANIES MEITANIA DEWI


NIP. 19670922 200212 2 004 NIP.19880425 201212 1 001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Mei 2013

Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Jawaban Ketidak hadiran Kepada :
Dalam Kegiatan Seminar Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Diagnosis dan Tatalaksana Kota Bandung
Hemofilia Melalui
Ka Sub Bag Kepegaweaian
di
BANDUNG

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung,


Nomor : 800/ 4593 Dinkes , Tentang tentang Kegiatan Seminar
Diagnosis dan Tatalaksana Hemofilia padaq Hari Sabtu tanggal 11
Mei 2013 yang bertempat di Auditorium Gedung RS Pendidikan
FK UNPAD, maka saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : dr. SARAH SUZANNA SITEPU


NIP : PTT
Jabatan : Dokter Fungsional UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menyatakan bahwa, saya tidak mengahadiri seminar


tersebut diatas, dikarenakan melaksanakan pelayanan dalam
gedung sehubungan Dokter Fungsional ( dr. Yuniar ) tidak masuk
kerja dikarenakan sakit.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk


kepentingan dinas.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki Yang membuat pernyataan

dr.Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes dr. SARAH SUZZANA SITEPU


NIP. 19670922 200212 2 004 NIP.19880425 201212 1 001
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Januari s/d Juni

Tahun 2013 dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar

Rp. 93.600.250.00,-

( Sembilan Puluh Tiga Juta Enam Ratus Ribu Dua Ratus Lima Puluh

Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Januari Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 19.284.750.00,-

( Sembilan Belas Juta Dua Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Tujuh

Ratus Lima Puluh Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Februari Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 15.921.500.00,-

( Lima Belas Juta Sembilan Ratus Dua Puluh Satu Ribu Lima Ratus

Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Maret Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 14.167.500.00,-

( Empat Belas Juta Seratus Enam Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus

Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan April Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 12.999.500.00,-

( Dua Belas Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu

Lima Ratus Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Mei Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 12.698.500.00,-

( Dua Belas Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Delapan Ribu Lima

Ratus Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 24 Juni 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Juni Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 18.528.500.00,-

( Delapan Belas Juta Lima Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Lima

Ratus Rupiah ) sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK


Nomor :

Puskesmas : UPT Puskesmas Pasirkaliki


Nama Kegiatan : BOK ( Bantuan Operasional Kesehatan )

Yang bertansa tangan dibawah ini, saya selaku Kepala UPT Puskesmas
Pasirkaliki, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan
biaya yang digunakan dalam penyusunan Standar Biaya Masukan
Rp. 154.500.000,- *) diluar Standar Biaya yang ditetapkan oleh Menteri
Keuangan .

Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional,


efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggung jawabkan dengan
sebenarnya

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 14 Juni 2013

Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Kepada :
Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui
Bidang Sumber Daya Kesehatan
Sie Promkes
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan Program Promosi


Kesehatan yang dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2013, tentang
harus diadakan Penyuluhan Kelompok di Lingkungan
UPT Puskesmas Pasirkaliki maka dengan ini :

Hari : Senin
Tanggal : 17 Juni 2013
Waktu : Pukul 12.00.WIB.
Materi : Kesehatan Reproduksi Remaja
Tempat : Aula SMU YPI Bandung
Jl. Ahmad

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 14 Juni 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Kepada :
Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui
Bidang Sumber Daya Kesehatan
Sie Promkes
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan Program Promosi


Kesehatan yang dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2013, tentang
harus diadakan Penyuluhan Kelompok di Lingkungan
UPT Puskesmas Pasirkaliki maka dengan ini :

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Juni 2013
Waktu : Pukul 11.00.WIB.
Materi : Kesehatan Ibu dan Anak, Manfaat ASI dan ASI
Ekslusif
Tempat : Balai Pertemuan RW 03 Kelurahan Pamoyanan
Jl. Pandu

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 14 Juni 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Kepada :
Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui
Bidang Sumber Daya Kesehatan
Sie Promkes
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan Program Promosi


Kesehatan yang dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2013, tentang
harus diadakan Penyuluhan Kelompok di Lingkungan
UPT Puskesmas Pasirkaliki maka dengan ini :

Hari : Rabu
Tanggal : 19 Juni 2013
Waktu : Pukul 11.00.WIB.
Materi : Bahaya Merokok dan Narkoba terhadap
Kesehatan, HIV-Aids dan
Kawasan Tanpa Rokok
Tempat : Aula Balai Sawala RW 03 Pajajaran
Jl. Cipedes

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 14 Juni 2013

Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Kepada :
Yth. Kepala
Kota Bandung
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan Program Promosi


Kesehatan yang dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2013, tentang
harus diadakan Penyuluhan Kelompok di Lingkungan
UPT Puskesmas Pasirkaliki maka dengan ini :

Hari : Senin
Tanggal : 17 Juni 2013
Waktu : Pukul 12.00.WIB.
Materi : Kesehatan Reproduksi Remaja
Tempat : Aula SMU YPI Bandung
Jl. Ahmad

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 14 Juni 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Kepada :
Yth.
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan Program Promosi


Kesehatan yang dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2013, tentang
harus diadakan Penyuluhan Kelompok di Lingkungan
UPT Puskesmas Pasirkaliki maka dengan ini :

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Juni 2013
Waktu : Pukul 11.00.WIB.
Materi : Kesehatan Ibu dan Anak, Manfaat ASI dan ASI
Ekslusif
Tempat : Balai Pertemuan RW 03 Kelurahan Pamoyanan
Jl. Pandu

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 14 Juni 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Penyuluhan Kepada :
Yth.
di
BANDUNG

Menindaklanjuti hasil pertemuan Program Promosi


Kesehatan yang dilaksanakan pada tanggal 31 Mei 2013, tentang
harus diadakan Penyuluhan Kelompok di Lingkungan
UPT Puskesmas Pasirkaliki maka dengan ini :

Hari : Rabu
Tanggal : 19 Juni 2013
Waktu : Pukul 11.00.WIB.
Materi : Bahaya Merokok dan Narkoba terhadap
Kesehatan, HIV-Aids dan
Kawasan Tanpa Rokok
Tempat : Aula Balai Sawala RW 03 Pajajaran
Jl. Cipedes

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 17 September 2013

Nomor : 005 / Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada :
Yth. Bapak/ Ibu ..........................
di
BANDUNG

Sehubungan dengan akan dilaksanakan pertemuan


Lokakarya Mini Pukskesma Triwulan III Tingkat Kecamatan,
dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk menghadiri
acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 19 September 2013
Waktu : Pukul 09.00 s/d selesai
Acara : Pertemuan Lokakarya Mini Puskesmas
Triwulan III Tingkat Kecamatan Cicendo
Tempat : Aula Kecamatan Cicendo
Jl. Purabaya No.1. Bandung.

Demikian agar maklum, atas kerjasamanya kami ucapkan


terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

KOTA BANDUNG

dr. Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Tembusan :
Yth. 1. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota
2 . Bapak Camat Cicendo.

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Kenaikan Pangkat Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka Sub Bag Kepegawaian
Dinas Ksehatan Kota
di
Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yeti Setiawati
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan Kenaikan Pangkat


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 9 Juli 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 02 Oktober 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Undangan Lomba Kepada :
Dokter Kecil dan Guru UKS Yth. Kepala SDN

di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan Pengetahuan dan


Keterampilan dalam Hidup Sehat, maka kami UPT Puskesmas
Pasirkaliki akan melaksanakan kegiatan Lomba Dokter Kecil dan
Guru UKS yang akan diselenggarakan :

Hari : Rabu dan Kamis


Tanggal : 11 dan 12 September 2013
Waktu : Pukul 0800.WIB.
Tempat : SDN Pasirkaliki 96
Biaya : Rp. 35.000,- per orang

Maka dengan ini kami memohon kepada Bapak/Ibu Kepala


Sekolah untuk mengirimkan .... peserta Dokter Kecil dan Guru
UKS, dengan membawa hasil pemeriksaan murid minimal 1 kelas
( berat, tinggi badan dan ket hasil pemeriksaan )

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 02 Oktober 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Undangan Lomba Kepada :
Dokter Kecil dan Guru UKS Yth. Kepala SDN

di
BANDUNG

Dalam rangka Meningkatkan Derajat Kesehatan serta


Keterampilan Hidup Sehat Anak Usia Sekolah di Kota Bandung,
kami bermaksud untuk melaksanakan Pelatihan Dokter Kecil bagi
Murid di SD/MI/Sederajat di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Pasirkaliki Kecamatan Cicendo Kota Bandung, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari : Rabu dan Kamis


Tanggal : 11 dan 12 September 2013
Waktu : Pukul 0800.WIB.
Tempat : SDN Husein 3
Biaya : Rp. 35.000,- per anak
(Biaya untuk modul, sertifikat, atribut,dll )
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Untuk terlaksananya acara , dimohon Bapak/Ibu


mengikutsertakan muridnya untuk mengikuti Pelatihan Dokter
Kecil tersebut.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 6 September 2013


Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran :
Perihal : Pusling Kepada :
Yth.
di
BANDUNG

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pelayanan


kesehatan kepada masyarakat, maka dengan ini kami
memberitahukan kepada Bapak Ketua RW 01 Sukaraja akan
diadakan Pelayanan Kesehatan ( Pusling ) setiap Hari Rabu
Minggu Ke 2 dan Ke 4.
Yang akan dimulai pada tanggal 11 September 2013.

Demi kelancaran kegiatan tersebut kami mohon bantuan


dari Bapak Ketua RW, untuk memberitahukan kepada Masyarakat
Khususnya warga RW 01 Sukaraja.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

An.Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Ka Sub Bag TU

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

No : 005 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Lokakarya Bulanan Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka Sub Din Yandas
Dinas Ksehatan Kota
di
Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Lokakarya


Bulanan Puskesmas / dan Pembinaan Manajemen Pelayanan
Kesehatan Kepada Masyarakat, maka dengan ini kami
Mengundang Ibu untuk hadir sebagai nara sumber pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 11 September 2013
Waktu : Pukul 11.00 wibB.
Tempat : Aula UPT Puskesmas Pasirkaliki
Jl. Pasirkaliki No. 188 Bandung

Demikian surat ini kami sampaikan, atas kerjasamanya


kami ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 9 September 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr. Hj. SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung, 3 September 2013

Kepada
Nomor : 441.5 / - pkmpaskal Yth. Ketua Kuwaran
Sifat : Biasa Kecamatan Cicendo
Lampiran : 1 (satu) lembar di -
Hal : Permohonan Sebagai Instruktur BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan Pelatihan


Dokter Kecil di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, kami
mohon kesediaan Bapak/ Ibu /Saudara untuk dapat menjadi
Instruktur dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu dan Kamis


Tanggal : 11 dan 12 September 2013
Waktu : 08.00 - selesai
Tempat : SDN Pasirkaliki 96
Jl. Pasirkaliki Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan


kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung, 3 September 2013

Kepada
Nomor : 441.5 / - pkmpaskal Yth. Ketua PKK Kecamatan
Sifat : Biasa Cicendo
Lampiran : 1 (satu) lembar di -
Hal : Permohonan Sebagai Instruktur BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan Pelatihan


Dokter Kecil di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, kami
mohon kesediaan Bapak/ Ibu /Saudara untuk dapat menjadi
Instruktur dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu dan Kamis


Tanggal : 11 dan 12 September 2013
Waktu : 08.00 - selesai
Tempat : SDN Pasirkaliki 96
Jl. Pasirkaliki Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan


kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung, 3 September 2013

Kepada
Nomor : 441.5 / - pkmpaskal Yth. Kepala Sekolah SDN
Sifat : Biasa Pasirkaliki 96
Lampiran : 1 (satu) lembar di -6
Hal : Peserta Pelatihan dokter Kecil BANDUNG

Sehubungan akan diselenggarakannya kegiatan Pelatihan


Dokter Kecil di Lingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki, kami
mohon kesediaan Bapak/ Ibu /Saudara untuk mengirimkan
peserta pelatihan sebanyak 30 Dokcil dalam kegiatan tersebut
yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu dan Kamis


Tanggal : 11 dan 12 September 2013
Waktu : 08.00 - selesai
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Tempat : SDN Pasirkaliki 96


Jl. Pasirkaliki Kota Bandung

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan


kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI


KOTA BANDUNG

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung, 7 Oktober 2013

Nomor : 020 / 519 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. Bapak Direktur Metrologi
Perihal : Kalibrasi Alat Kesehatan
di
BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas


Pasirkaliki, dengan ini bermaksud untuk akan Kalibrasi Alat
Kesehatan antara lain :

1. Timbangan Bayi. 1 Buah


2. Timbangan Dewasa 1 Buah
3. Tensi Meter Raksa 1 Buah

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 9 September 2013

Nomor : 020 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan kalibrasi Bagian Kepada :
Fasilitasdansarana Alat Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
kesehatan Kota Bandung
Melalui Ka Sub Bag Umum
di
BANDUNG

PERMOHONAN KALIBRASI ALAT KESEHATAN

Yang bertandatangan di bawahini :


Nama : dr. Hj. Sri Erna Puspita Sitepu MHKes
NIP : 19670922 200212 2 004
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki
Alamat : Jl. Pasirkaliki No.188 Bandung

Sehubungan dalam pelayanan kesehatan terhadap masyarakat yang


memerlukan penggunaan alat alat untuk penunjang pemeriksaan kesehatan,
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

maka bersama ini saya mengajukan permohonan kalibrasi alat alat


kesehatan yang ada di UPT Puskesmas Pasirkaliki untuk mengetahui
kelayakan dari alat-alat tersebut. Adapun alat-alat yang ingin dilakukan
kalibrasi adalah sebagai berikut :

1. 4 Tensi Meter Air Raksa ( belum dikalibrasi )


2. 3 Timbangan Dewasa ( belum dikalibrasi )
3. 1 Timbangan Bayi ( belum dikalibrasi )
4. 1 Mikroscope ( belum dikalibrasi )

Demikian permohonan ini dibuat dan diperguanakan sebagaimana


mestinya, agar dapat ditindaklanjuti .

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Kenaikan Berkala Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka Sub Bag Kepegawaian
Dinas Ksehatan Kota
di
Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : Moh Ali Sadikin


NIP : 19670708 199103 1 005
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ka Sub Bag Tata Usaha

Menerangkan bahwa :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : Diah Purwicahyani


NIP : 19660811 198811 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan Kenaikan Gaji Berkala


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 17 Oktober 2013


An. Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

Moh Ali Sadikin


NIP. 19670708 199103 1 005

Bandung , 29 Oktober 2013

Nomor : 800 / 1 - Pkm Paskal


Lampiran :
Perihal : Permohonan Pelatihan Kepada :
Audit ISO 9001 : 2008 Yth. Ibu Ka Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Ka Sub Bag Kepegawaian
di
BANDUNG
Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bermaksud mengajukan Pelatihan Audit ISO 9001 : 2008


Dengan nama nama terlampir :

Demikian permohonan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana


mestinya, agar dapat ditindaklanjuti .

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Lampiran nama nama

1. drg. Hermin Suwitaningrum


2. dr. Anton Hilman
3. dr. Sarah Suzzana Sitepu
4. dr. Yuniar
5. Yayah Rokayah
6. Irwan
7. Yuyun Suryani
8. Diah Purwicahyani
9. Rina Rahayu
10. Ani Suwarni
11. Rina Rahayu
12. Hadi Listari, AMG
13. Ratna Sari Umami, SKM
14. Dindin Sarifudin
15. Romualdus Nasuri
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , November 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Juli s/d September

Tahun 2013 dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar

Rp. 28.570.000.00,- sebagaimana POA terlampir.

Uang sisa ( saldo ) Rp. 9.038.000.00,-

Uang Terima. Rp. 19.532.000.00,-

( Sembilan Belas Juta Lima Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Rupiah )

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , November 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Juli Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 6.421.500.00,-

( Enam Juta Empat Ratus Dua Puluh Satu Ribu Lima Ratus Rupiah )

sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , November 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Agustus Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 13.403.500.00,-

( Tiga Belas Juta Empat Ratus Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah )

sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , November 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan September Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 8.745.000.00,-

( Delapan Juta Tujuh Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )

sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d


Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : N. Enok
NIP : 19591013 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP : 19670922 200212 2 004


Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Nina Yudiansih
NIP : 19630124 198212 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Laboratorium Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Lissa Doritawaty
NIP : 19631119 198803 2 007
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yuyun Suryani
NIP : 19651220 198703 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Diah Purwicahyani
NIP : 19660811 198811 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Tayah
NIP : 19710201 199101 2 003
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Sri Wahyuningsih
NIP : 19720914 199203 2 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Ass Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Irwan
NIP : 19710809 199403 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Melalui Sekretariat Akreditasi


DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Ratna Saari Umami, SKM
NIP : 19810811 201001 2 011
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Pengadministrasi Kesehatan Gizi Masyarakat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yuni Nurbaeti
NIP : 19790607 200501 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan


Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Hadi Listari, AMG
NIP : 19810314 200902 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

No : 800 / 46 4-pkm paskal


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : Yeti Setiwati
NIP : 19741215 200212 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur I / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : drg. Hermin Suwitaningrum
NIP : 196710830 200604 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Dokter Gigi Pembina Muda
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

No : 800 / 46 4-pkm paskal


Lampiran : Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Dufak Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
Melalui Sekretariat Akreditasi
DKK
di Bandung

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP : 19670922 200212 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Ka UPT Puskesmas Pasirkaliki

Menerangkan bahwa :
Nama : dr. Anton Hilman
NIP : 19880425 201212 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Dokter Pratama Madya
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pasirkaliki

Bermaksud mengajukan DUPAK, sebagai persyaratan kenaikan pangkat.


Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bandung, 3 Januari 2013


Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Nomor : 070 / 37 Pkm Paskal


Sifat : Biasa
Lampiran : -1 ( satu ) lembar Bandung,6 Januari 2014
Perihal : Pusling
Kepada Yth
Bapak / Ibu Ketua RW .
Kelurahan ..
Di
BANDUNG

Sehubungan akan dimulainya kembali Pelayanan Kesehatan


di Masyarakat ( Pusling ),maka dengan ini kami membaritahukan
kepada Bapak / Ibu Ketua RW untuk meng Informasikan kepada
Warganya .

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung, 29 Desember 2013


No : 800 / 46 4-pkm paskal
Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan Pegawai Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
di
BANDUNG

Sehubungan hasil telaah Kinerja di UPT Puskesmas Pasirkaliki


selama 1 tahun, dan mengingat volume pekerjaan yang semakin
berat, terutama di dalam hal Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut, baik di
Dalam dan Luar Gedung , maka dengan ini kami memohon kepada
Ibu Kepala Dinas Kesehatan untuk dapat mengambulkan tambahan
tenaga ( Perawat Gigi ).

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas


perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , Desember 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Oktober Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 16.421.000.00,-

( Enam Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Satu Ribu Rupiah )

sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , Desember 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan November Tahun 2013

dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. 17.222.000.00,-

( Tujuh Belas Juta Dua Ratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah )

sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , Desember 2013

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kota Bandung

di Bandung

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan Oktober s/d November

Tahun 2013 dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar

Rp. 33.643.000.00,-

( Tiga Puluh Tiga Juta enam Ratus Empat Puluh Tiga Ribu Rupiah )

sebagaimana POA terlampir.

Atas perhatian Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Bandung , 11 Maret 2014

Nomor : 005 / 519 Pkm Paskal Kepada :


Lampiran : Yth. ..
Perihal : Soft Opening Pusling .
di
BANDUNG

Sehubungan dengan sudah adanya tempat Pelayanan


Kesehatan ( Pusling ) di Jalan Megaraya I No. 51 Kelurahan
Sukaraja maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu
dalam rangka Sosialisasi Pelayanan yang akan dilaksanakan
pada :

Hari : Jumat
Tanggal : 14 Maret 2014
Pukul : 13.00 s / d selesai.
Tempat : Rumah Jl. Megaraya I. No. 51
Kelurahan Sukaraja
Acara : Soft Opening Puskesmas Keliling

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki


Kota Bandung

dr.Hj.SRI ERNA PUSPITA SITEPU MH.Kes


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

NIP. 19670922 200212 2 004

Bandung , 8 April 2014


Nomor : 070 / - pkm paskal 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran : 1 lembar
Perihal : PKL Kepada :
Yth.
di
BANDUNG

Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung


No. 070 / 2826 Dinkes, tentang Melaksanakan Tugas Praktek
Kerja Lapangan di UPT Puskesmas Pasirkaliki di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Bandung, dengan ini kami Kepala UPT
Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak / Ibu Ketua
RW Dilingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan, waktu pelaksanaan tanggal 14 April s/d 14 Mei 2014.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Tembusan :
Kepada Yth : Ibu Lurah Pajajaran
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Lampiran :
Kelompok I : 1. Aduh Hilmus Tofani
Di RW 07 2. Agnes Grace Florence
Pajajaran 3. Agnia Raudhatul Jannah
4. Anelia Septia hardiati
5. Anne Cintya Apriliani
6. Bellani Octadiary
7. Clara Yulianti
8. Muhamad Fajrin

Kelompok II : 1. Dwi Anggraeni


Di RW 08 2. Eka Agustin Ratnasari
Pajajaran 3. Dimas Rifky Nursyamsu
4. Eka Oktadini Dirmansyah
5. Erika Maulani
6. Fetri Insani
7. Hani Martina Suminar
8. Maulita Caesarila

Kelompok III : 1. Puspa Pertiwi


Di RW 09 2. Reni Rizky Ramdiani
Pajajaran 3. Reny Ismeliyana Munggari
4. Retno Noor Febby I
5. Shanti Dhamaiyanti
6. Tri Yulia Fajarwati
7. Syarah Nurul Umah
8. Taufik Faturachman

Kelompok IV : 1. Hadi Kusumah


PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Di RW 10 2. Riasti Ramadani
Pajajaran 3. Rika Fauziyyah
4. Rukke Endari
5. Sela Aristiawati
6. Vevi Putri NS
7. Windy Anjar Kurnia
8. Dewi Purwati

Bandung , 28 April 2014


Nomor : 070 / - pkm paskal 800 / 1 - Pkm Paskal
Lampiran : 1 lembar
Perihal : PKL Kepada :
Yth.
di
BANDUNG

Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kota Bandung


No. 070 / 2826 Dinkes, tentang Melaksanakan Tugas Praktek
Kerja Lapangan di UPT Puskesmas Pasirkaliki di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Bandung, dengan ini kami Kepala UPT
Puskesmas Pasirkaliki Meminta izin kepada Bapak / Ibu Ketua
RW Dilingkungan UPT Puskesmas Pasirkaliki Kecamatan Cicendo
untuk dipergunakan Izin Survey / Penelitian / Praktek Kerja
Lapangan, waktu pelaksanaan tanggal 9 Mei s/d 3 Juni 2014.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas


kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj.SRI ERNA P SITEPU MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004

Tembusan :
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kepada Yth : Bapak Lurah Arjuna

Lampiran :
Kelompok I : 1. Aay Ahmad Ihyatul Husna
Di RW 05 2. Ambar Maulani Puspita
Arjuna 3. Ani Yuhani
4. Constantia Arief Saputri
5. Cynthia Fitri Martiani
6. Dessy Putri Aprilianti
7. Eka Nurviana Sari
8. Vedi Aldri Aldhiansyah

Kelompok II : 1. Fahmi Wanadi Hartiwan


Di RW 06 2. Eka Purnamatika Dewi
Arjuna 3. Fadhilah Muhamad YA
4. Fauziyah Ratna Kania
5. Fenty Firdaus
6. Inti Muhaeti Komputia hadi
7. Ita Aprilia
8. Kharisma Amanah

Kelompok III : 1. Kurniasih


Di RW 07 2. Linda Marcela
Arjuna 3. Nina Sari Suminda
4. Nisa Siti Navisah
5. Rifki Firdaus Ramdani
6. Putri Roshalina
7. Ravenala Ayu Syafarida
8. Rosa Kurniasih
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASIRKALIKI
Jl. Pasirkaliki No. 188 Telp. (022) 4206531 Bandung

Kelompok IV : 1. Sani Pujia Rahmi


Di RW 8 2. Sri Andriyani
Arjuna 3. Tiani Anindya Putri S
4. Violeta Febriani
5. Waruni Wulan Sari
6. Winda Karlina
7. Wulan Sari Oktavia
8. Mohamad Akbar

Bandung, 2 Mei 2014


No : 800 / 46 4-pkm paskal
Lampiran : Kepada :
Perihal : Penyerahan Laporan Yth. Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kota Bandung
di
BANDUNG

Bersama surat ini kami, Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki


menyerahkan tugas laporan Analisa Situasi Triwulan I UPT
Puskesmas Pasirkaliki.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya


kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Pasirkaliki

dr.Hj. Sri Erna P Sitepu MHKes


NIP. 19670922 200212 2 004