PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit, Tlp. / Fax.(0254)374762 Cilegon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh satu Bulan Desember Tahun dua ribu enam belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Arriadna

NIP : 19600524 198802 2 001
Jabatan : Pengguna Anggaran

Sesuai dengan peraturan dalam negeri Republik Indonesia / Peraturan daerah nomor 13 tahun 2006,
kami melakukan pemeriksaan setempat pada ;

Nama : Wini Laraswati, S. Kep

NIP : 19890613 201101 2 001
Jabatan : Bendahara Penerimaan

Berdasarkan surat keputusan walikota cilegon nomor : ..................... tanggal ....................... ditugaskan
mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusannya, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang Kertas : Rp. ...............................................

b. Uang Logam : Rp. ...............................................
c. SP2D dan alat Pembayaran lainnya yang belum : Rp. ...............................................
d. dicairkan : Rp. ...............................................
e. Saldo Bank : Rp. ...............................................
Surat / Barang/ Benda berharga yang diijinkan
JUMLAH : Rp. ...............................................

Saldo uang menurut buku kas umum , Register dan lain-lain

sebagainya : Rp. ..............................................

Perbedaan positif / negatif antara saldo kas dan saldo buku : Rp. ..............................................

penjelasan perbedaan positif / negatif : .................................

................................................................................................
................................................................................................

Cilegon, 31 Desember 2016.

Yang diperiksa Yang memeriksa,

Bendahara Penerimaan Pengguna Anggaran

Wini Laraswati, S.Kep dr. Arriadna

NIP. 19890613 201101 2 001 NIP. 19600524 198802 2 001
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
Jl. Pangeran Jayakarta No. 47 Masigit, Tlp. / Fax.(0254)374762 Cilegon

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga puluh satu Bulan Desember Tahun dua ribu enam belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Arriadna

NIP : 19600524 198802 2 001
Jabatan : Pengguna Anggaran

Sesuai dengan peraturan dalam negeri Republik Indonesia / Peraturan daerah nomor 13 tahun 2006,
kami melakukan pemeriksaan setempat pada ;

Nama : Elvi Khairani, S.Kep

NIP : 19810822 200902 2 002
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Berdasarkan surat keputusan walikota cilegon nomor : ..................... tanggal ....................... ditugaskan
mengurus uang, berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusannya, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang Kertas : Rp. ...............................................

b. Uang Logam : Rp. ...............................................
c. SP2D dan alat Pembayaran lainnya yang belum : Rp. ...............................................
d. dicairkan : Rp. ...............................................
e. Saldo Bank : Rp. ...............................................
Surat / Barang/ Benda berharga yang diijinkan
JUMLAH : Rp. ...............................................

Saldo uang menurut buku kas umum , Register dan lain-lain

sebagainya : Rp. ..............................................

Perbedaan positif / negatif antara saldo kas dan saldo buku : Rp. ..............................................

penjelasan perbedaan positif / negatif : .................................

................................................................................................
................................................................................................

Cilegon, 31 Desember 2016.

Yang diperiksa Yang memeriksa,

Bendahara Pengeluaran Pengguna Anggaran

Elvi Khairani, S.Kep dr. Arriadna

NIP. 19810822 200902 2 002 NIP. 19600524 198802 2 001