Anda di halaman 1dari 13

Presentasi Kasus

Pembimbing:
dr. J Himawan

Disusun oleh:
Nerissa Arviana Yang 11-2015-341

Mahasiswa Kepaniteraan Fakultas Kedokteran


Universitas Kristen Krida Wacana
Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Husada
Periode 10 April 2017 s/d 17 Juni 2017
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PRESENTASI KASUS:
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT HUSADA

Nama : Nerissa Arviana Yang


Nim : 11-2015-341
Pembimbing: dr. J Himawan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn MPC Jenis kelamin : perempuan
Tempat / tanggal lahir : 16 tahun 1 bulan Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD
Alamat : Diketahui Masuk RS 02 Mei 2017 Jam 08.00

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 02 Mei 2017 Jam: 10.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah


Keluhan Tambahan : Mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari sebelum masuk ke Rumah
Sakit Husada, keluhan nyeri perut ini dirasakan terus-menerus dan semakin nyeri sejak 5 jam
yang lalu sehingga pasien datang ke rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak
menjalar ke pinggang atau ke bahu. Nyeri yang dirasakan semakin hebat bila pasien batuk dan
berjalan sehingga pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Pasien
mengeluhkan nyeri perut kanan bawah disertai dengan demam yang terus menerus sepanjang
hari, badan terasa lemas dan penurunan nafsu makan.

1
Satu minggu yang lalu awalnya nyeri dirasakan pada daerah perut tengah atas disertai
dengan rasa enek, mual, muntah setelah beberapa menit sehabis makan, muntah sebanyak 3
kali berisi makanan, air dan lendir berwarna putih dan perut terasa kembung. Lalu nyeri perut
berpindah dirasakan di perut kanan bawah.
Pasien tidak sedang mentruasi, setiap bulannya mentruasi lancar siklus setiap sekitar
28-30 hari. Pasien sudah minum paracetamol selama nyeri berlangsung dan tidak ada
perbaikan. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. BAK dan BAB pasien normal. Pasien
tidak merokok dan tidak minum-minuman beralkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini 6 bulan yang lalu.
Riwayat darah tinggi : tidak ada
Riwayat kencing manis : tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dialami pasien.

III. STATUS PRAESENS


Diperiksa pada tanggal 02 Mei 2017 Jam 10.10

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4 M6 V5
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 37, 8 oC
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit

2
Pemeriksaan Sistem
Kepala

Bentuk dan ukuran normal;


Tidak ada massa;
Kulit kepala normal;
Rambut warna hitam terdistribusi merata;
Tidak mudah dicabut.
Mata

Palpebral superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak edema


Konjungtiva anemis (-/-);
Sklera ikterik (-/-);
Pupil isokor, bulat, refleks cahaya (+/+)
THT

Bentuk telinga normal,


Sekret (-/-);
Bentuk hidung normal;
Nyeri tekan sinus paranasal (-);
Lidah kotor (-);
T1-T1,
Faring hiperemis (-)
Kelenjar Getah Bening

Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada
pembesaran,
Nyeri tekan (-)
Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-),


JVP dalam batas normal.
Thorax

Inspeksi : bentuk dada simetris


Palpasi : vocal fremitus sama kuat, krepitasi (-)
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

3
Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak Nampak


Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCl sinistra
Perkusi : redup
Auskultasi : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : tampak datar, simetris


Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : Defans muscular (-), supel pada bagian perut lainnya, nyeri tekan dan
lepas pada perut kanan bawah, mcburney (+), Blumberg sign (+),
obturator (+), rovsing sign (+), psoas sign (-).
Anus
Tonus otot spincter ani mencengkram kuat, mucosa licin, ampula recti tidak kolaps,
tidak terdapat benjolan/massa, saat jari pemeriksa dikeluarkan tidak terdapat lendir
atau darah, terdapat feces ada pada sarung tangan.
Genitalia eksterna dan interna

Tidak diperiksa
Ekstremitas

Akral hangat,
Capillary refill < 2 detik
Tidak tampak edema

Status Lokalis Bedah regio abdomen


Inspeksi : tampak datar, simetris
Auskultasi : bising usus normoperistaltik
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : defans muscular (+) di perut kanan bawah, supel pada bagian perut lainnya, nyeri
tekan dan lepas pada perut kanan bawah, mcburney(+), Blumberg (+), obturator (+), rovsing
(+), psoas(-).

4
Pemeriksaan Khusus lain
- EKG per tanggal 02 Mei 2017

Dalam batas normal.


- USG per tanggal 02 Mei 2017

Kesan : tampak target signi diameter di abdomen kanan bawah yang mencurigakan
apendisitis akut. Hepar, kandung empedu, pancreas, lien, ginjal, vesika
urinaria, uterus : dalam batas normal.
- Foto thorax PA per tanggal 02 Mei 2017

Kesan : jantung tak membesar


Paru dalam batas normal

Laboratorium
Lab. Darah per tanggal 02 Mei 2017, pkl 12.30
Hematologi
Hemoglobin 13,7 g/dL
Hematokrit 41%
Jumlah Leukosit 17.800/dL
Jumlah Trombosit 311.000/dL
MCV 86 fL
MCH 29 pg/mL
MCHC 34 g/dL
Eritrosit 4.740.000/dL
HEMOSTASIS
PT (Pasien) 9,3 detik
PT (Kontrol) 10 detik
APTT (Pasien) 40,2 detik
APTT (Kontrol) 36,0 detik

Glukosa sewaktu cito 86 mg/dL

Ureum Darah 16 mg/dL


Creatinin Darah 0,72 mg/dL

5
eGFR 108.1 mL/min/1.73m^2
Kalium 4,5 mmol/L
Natrium 141 mmol/L

Resume
Pasien wanita berusia 16 tahun datang ke Rumah Sakit Husada pada tanggal 02 Mei
2017 pukul 09.00 WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS dan
semakin nyeri sejak 5 jam yang lalu sehingga pasien datang ke rumah sakit. Nyeri dirasakan
terus menerus dan tidak menjalar ke pinggang atau ke bahu. Nyeri yang dirasakan semakin
hebat bila pasien batuk dan berjalan sehingga pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri berkurang
bila pasien berbaring. Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah disertai dengan demam
yang terus menerus sepanjang hari, badan terasa lemas dan penurunan nafsu makan.
Satu minggu yang lalu awalnya nyeri dirasakan pada daerah perut tengah atas disertai
dengan rasa enek, mual, muntah setelah beberapa menit sehabis makan, muntah sebanyak 3
kali berisi makanan, air dan lendir berwarna putih dan perut terasa kembung. Lalu nyeri perut
berpindah dirasakan di perut kanan bawah.
Pasien tidak sedang mentruasi, setiap bulannya mentruasi lancar siklus setiap sekitar
28-30 hari. Pasien minum paracetamol selama nyeri berlangsung dan tidak ada perbaikan.
Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. BAK dan BAB pasien normal.
Pemeriksaan fisik: tidak terdapat defans muscular di perut kanan bawah, supel pada
bagian perut lainnya, nyeri tekan dan lepas pada perut kanan bawah, mcburney (+), Blumberg
(+), obturator(+), rovsing (+), psoas(-). Dan bising usus menurun.
Pemeriksaan penunjang: leukositosis dan pada hasil pemeriksaan USG ditemukan RLQ:
appendiks 6,57cm x 0,37cm, lumen terisi, nyeri tekan (+), lepas (+).

Diagnosis Kerja
Appendicitis kronik eksaserbasi akut

Diagnosis Banding
1. Kelainan ovulasi

2. Infeksi panggul

3. Kista ovarium terpuntir

6
4. Kehamilan diluar kandungan

5. Gastroenteritis

Pemeriksaan Anjuran
CT scan abdomen

Penatalaksanaan
Appendektomi dengan cara laparatomi
1. Biasanya dilakukan menggunakan anestesi umum, posisi pasien supinasi.

2. Aseptic dan antiseptic bagian abdomen

3. Jika tidak ada perforasi, insisi dilakukan di titik mcburney (1/3 distal dari umbilicus
ke sias). Insisi secara transversal atau oblique

4. Insisi menembus lapisan abdomen antara lain:

a. kulit yang mencangkup epidermis dan dermis

b. jaringan kutis dan subkutis

c. M. oblikus eksternus

d. M. oblikus internus

e. Fascia superfisialis dan profunda

f. M. transversus abdominis

g. Fascia transversalis

h. Lemak ekstraperitoneal

i. Peritoneum parietal dan profunda

5. Untuk mengidentifikasi appendiks, dapat terlebih dahulu menemukan sekum lalu


telusuri taenia libera ke arah distal untuk temukan appendiks

6. Pisahkan mesoappendiks dengan appendiks, lalu ligase appendiks dan potong.

7. Lalu dapat dilakukan inversi ke sekum

8. Rongga abdomen dibersihkan dengan kassa lembab

9. Luka dijahit lapis demi lapis

10. Operasi selesai

7
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Pembahasan Umum
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung seperti umbai cacing, panjangnya kira
kira 10 cm dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di
bagian distal. Secara histologis struktur apendiks sama dengan usus besar. Kelenjar mukosa
dan submukosa dipisahkan dari lamina muskularis. Di antaranya berjalan pembuluh darah dan
pembuluh limfe.
Letak apendiks paling banyak adalah di ruang retrocaecal, di belakang dari ileum
terminal atau sekum. Namun demikian, ada beberapa variasi letak apendiks. 65% dari posisi
apendiks terletak intraperitoneal dan sisanya terletak retropreritoneal. Variasi posisi apendiks
menentukan gejala yang akan muncul saat terjadi peradangan. Beberapa variasi posisi apendiks
terhadap sekum adalah retrocaecal (65%), pelvinal, antecaecal, preileal, postileal

Apendiks dibungkus oleh peritoneum viseralis yang terbentuk dari lapisan serosa.
Mesenterium dari apendiks atau mesoapendiks berasal dari lapisan bagian posterior dari
mesenterium yang mengelilingi ileum terminal.
Apendiks dipersarafi oleh persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis
berasal dari T10. Oleh karena itu nyeri visceral dari apendisitis bermula pada sekitar umbilicus.
Persarafan parasimpatis apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri
mesenterika superior dan arteri apendikularis.

8
Perdarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral. Sehingga jika arteri ini tersumbat maka apendiks akan mengalami
gangguan/gangrene.
Apendiks menghasilkan lendir 1 2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke dalam sekum. Hambatan aliran lendir di muara
apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis.
Immunoglobulin sekretoar yang diasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid
Tissue) yang terdapat di sepanang saluran cerna, termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin
ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi.
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks yang paling sering menyebabkan
keadaan acute abdomen (Mansjoer 2000). Sementara menurut Smeltzer C. Suzanne,
apendisitis adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah dari
rongga abdomen dan merupakan keadaan untuk bedah abdomen darurat. Jadi, dapat
disimpulkan bahwa apendisitis adalah kondisi dimana terjadi infeksi pada apendiks dan
merupakan penyakit bedah abdomen yang paling sering terjadi.
Klasifikasi apendiks terbagi menjadi 2, yaitu:
1. Apendisitis akut

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak dari apendiks yang disertai atau tidak disertai dengan rangsangan
peritoneum local/setempat. Gejala apendisitis akut adalah nyeri tumpul yang
merupakan nyeri visceral di epigastrium di sekitar umbilicus. Keluhan ini sering
disertai mual dan muntah. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kuadran
kanan bawah (titik McBurney). Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas
sehingga merupakan nyeri somatic setempat.1
2. Apendisitis kronis

Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika ditemukan adanya riwayat
nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu dan nyeri yang dirasakan hilang
timbul.1 Apendisitis kronis adalah keadaan dimana apendiks telah mengalami fibrosis
dan pembentukan jaringan parut.
Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga
terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis
umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith.
Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi

9
appendiks meliputi: Hiperplasia folikel lymphoid Carcinoid atau tumor lainnya Benda asing
(pin, biji-bijian) Kadang parasit 1 Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis
adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang
dapat diisolasi pada pasien appendicitis yaitu7: Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob
Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Bacteroides
fragilis Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species
Laboratorium Jumlah leukosit diatas 10.000 ditemukan pada lebih dari 90% anak
dengan appendicitis akuta. Jumlah leukosit pada penderita appendicitis berkisar antara 12.000-
18.000/mm3. Peningkatan persentase jumlah neutrofil (shift to the left) dengan jumlah normal
leukosit menunjang diagnosis klinis appendicitis. Jumlah leukosit yang normal jarang
ditemukan pada pasien dengan appendicitis. Pemeriksaan urinalisis membantu untuk
membedakan appendicitis dengan pyelonephritis atau batu ginjal. Meskipun demikian,
hematuria ringan dan pyuria dapat terjadi jika inflamasi appendiks terjadi di dekat ureter.
Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk menunjang
diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan spesifitasnya lebih dari 90%.
Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis appendicitis acuta adalah appendix dengan
diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau
massa periappendix. False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai
hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat muncul karena
letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi banyak udara yang menghalangi
appendix.
CT-Scan CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis
appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-kira 95-98%.
Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga adanya abscess, maka CT-
scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik. Diagnosis appendicitis dengan CT-scan
ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya.
Pada wanita usia muda Diagnosis banding appendicitis pada wanita usia muda lebih
banyak berhubungan dengan kondisi-kondisi ginekologik, seperti pelvic inflammatory disease
(PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing. Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan
pada abdomen bawah. Pada kista ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun
torsi. Pada usia lanjut Appendicitis pada usia lanjut sering sukar untuk didiagnosis. Diagnosis
banding yang sering terjadi pada kelompok usia ini adalah keganasan dari traktus
gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis, perforasi ulkus, dan kolesistitis.

10
Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih lambat daripada
appendicitis.

Tatalaksana terbaik dari appendicitis adalah apendektomi. Antibiotik diperlukan pada


kasus appendicitis gangrenosa atau appendicitis perforata. Apendektomi dapat dilakukan
dengan dua cara yaitu laparatomi atau laparaskopi. Jika dilakukan dengan cara laparatomi,
biasanya titik mcburney yang paling banyak dipilih.

Komplikasi dari appendicitis yang paling membahayakan adalah perforasi. Pada masa
periapendikuler dengan pembentukan dinding yang belum sempurna, dapat terjadi penyebaran
pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti oleh peritonitis purulens generalisata.
Adanya fekalit di dalam lumen dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor terjadinya
perforasi appendiks. Perforasi appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang
ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi seluruh perut, dan perut
menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muscular terjadi di seluruh perut.

Peristalsis usus dapat menurun sampai menghilang karena adanya ileus paralitik. Abses
rongga peritoneum dapat terjadi bila pus terlokalisasi di satu tempat, paling sering di pelvis
atau subdiagfragma. USG dapat membantu menetukan lokasi kantong nanah. Jika sudah terjadi
kondisi ini, perlu dilakukan laparatomi dengan insisi yang panjang, supaya dapat dilakukan
pencucian rongga peritoneum dari pus. Tindakan dengan cara laparaskopi juga dapat dilakukan
dengan hasil yang terbilang sama dengan laparatomi. Tetapi keuntungnya adalah lama rawat
yang lebih pendek.

Daftar Pustaka
- Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2011.Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta : EGC
- Anthony Fauci, Eugene Braunwald, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo, J.
Jameson, Joseph Loscalzo Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition, :
Mcgraw-hill, 2008.

Pembahasan Khusus
Nyeri perut yang dikeluhkan pasien termasuk dalam gejala klasik appendicitis.
Nyerinya bermula dari epigastrium lalu turun ke umbilicus dan berakhir di perut kanan bawah
sekitar titik mcburney. Hasil pemeriksaan fisik tidak terdapat defans muscular di perut kanan
bawah, supel pada bagian perut lainnya, nyeri tekan dan lepas pada perut kanan bawah,
mcburney (+), Blumberg (+), rovsing (+), obturator (+) dan bising usus menurun. Hasil ini

11
memperkuat diagnosis appendicitis. Namun untuk membuktikannya tetep perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang berupa USG dan darah rutin.
Pemeriksaan penunjang menunjukan Pemeriksaan penunjang: leukositosis dan pada
hasil pemeriksaan USG ditemukan RLQ: appendiks 6,57cm x 0,37cm, lumen terisi, nyeri tekan
(+), lepas (+). Pada pasien ditemukan trombosit yang rendah (142000). Ditakutkan pasien
menderita demam dengue. Dari hasil test EKG dan ronsen thorax PA juga terlihat normal.
Pasien mengeluhkan 6 bulan lalu pernah mengalami gejala serupa namun membaik
dengan sendirinya. Jadi beberapa bulan lalu sebenarnya pasien ini sudah mengalami
appendicitis, namun sembuh dengan sendirinya tanpa mengalami komplikasi berupa perforasi.
Appendiks yang sudah pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tetapi membentuk
jaringan parut yang melengket dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat
menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Suatu saat, organ ini dapat meradang
lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut. Maka dari pada itu diagnosis pasien ini adalah
appendicitis kronik dengan eksaserbasi akut.

12