Identitas pasien Follow up Diagnosis Perjalanan Pasien Laboratorium

S/ Keluhan : Hb :
G P A rujukan dari Leu :
NAMA: Ht :
O: Vital Sign
TD : RR : Eritro
N : S : Trom :
Prot :
St. Generalis St. Genitalis
USIA : Mata: CA (-/-) SI (-/-) PPV ( - ) FA ( - ) Ur :
Cor: s1>s2 Creat :
Pulmo: SD Vesikuler (-/-) St. Vegetatif Apabila sudah PT :
BAB (-) BAK (-) FL (-) melahirkan,
St. Abdomen Bayi lahir jam
APTT :
I : cembung / datar / cembung gravid JK :
KAMAR/BED :
A : BU (+) N / DJJ: ................ x/mnt a/s : Tambahan
Per: timpani BB :
darah...........Kolf
Pal: NT (+ / -) / TFU :........................ PB :
LK :
Px. Nifas LD :
DPJP: Laktasi ( - ) Vulva : dbn Anus :
Uterus keras Lochea ( - ) rubra/ Kel :

S/ Keluhan : Hb :
G P A rujukan dari Leu :
NAMA: Ht :
O: Vital Sign
TD : RR : Eritro
N : S : Trom :
Prot :
St. Generalis St. Genitalis
USIA : Mata: CA (-/-) SI (-/-) PPV ( - ) FA ( - ) Ur :
Cor: s1>s2 creat :
Pulmo: SD Vesikuler (-/-) St. Vegetatif PT :
BAB (-) BAK (-) FL (-) Apabila sudah
St. Abdomen
APTT :
melahirkan,
I : cembung / datar / cembung gravid Bayi lahir jam
KAMAR/BED :
A : BU (+) N / DJJ: ................ x/mnt JK : Tambahan
Per: timpani a/s : darah...........Kolf
Pal: NT (+ / -) / TFU :........................ BB :
PB :
Px. Nifas LK :
DPJP: Laktasi ( - ) Vulva : dbn LD :
Uterus keras Lochea ( - ) rubra/ Anus :
Kel :

S/ Keluhan : Hb :
G P A rujukan dari Leu :
NAMA: Ht :
O: Vital Sign
TD : RR : Eritro
N : S : Trom :
Prot :
St. Generalis St. Genitalis
USIA : Mata: CA (-/-) SI (-/-) PPV ( - ) FA ( - ) Ur:
Cor: s1>s2 creat :
Pulmo: SD Vesikuler (-/-) St. Vegetatif PT :
BAB (-) BAK (-) FL (-) Apabila sudah
St. Abdomen
APTT :
melahirkan,
I : cembung / datar / cembung gravid Bayi lahir jam
KAMAR/BED :
A : BU (+) N / DJJ: ................ x/mnt JK : Tambahan
Per: timpani a/s : darah...........Kolf
Pal: NT (+ / -) / TFU :........................ BB :
PB :
Px. Nifas LK :
DPJP: Laktasi ( - ) Vulva : dbn LD :
Uterus keras Lochea ( - ) rubra/ Anus :
Kel :