BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. S Status Perkawinan : Kawin
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Umur : 79 Tahun Bangsa : Indonesia
Alamat : Banda Aceh Tanggal Masuk RS : 6 April 2017
Tempat Asal : Banda Aceh Tanggal Pemeriksaan : 17 April 2017
Pekerjaan :- No Registrasi : 1-12-51-33

2.2 ANAMNESIS
2.2.1 Keluhan Utama
Sesak Nafas
2.2.2 Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, mual dan muntah
2.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak seminggu SMRSZA,
yang memberat sejak 6 jam SMRSZA. Sesak nafas juga disertai dengan
nyeri pada ulu tidak ada penjalaran, disertai mual dan muntah. Sesak nafas
juga dirasakan saat beraktivitas dan tidur telentang, untuk mengatasinya
pasien tidur dengan posisi lebih tinggi dengan menggunakan tiga bantal.
Pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak dan harus duduk
untuk beberapa menit sampai sesak mereda.
` Sesak nafas yang dialami tidak berhubungan dengan cuaca. Pasien juga
mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya yang apabila ditekan membekas.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien merupakan penderita hipertensi sejak 45 tahun yang lalu.
Pasien merupakan penderita diabetes mellitus sejak 2 tahun yang lalu..
2.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien.

2.2.6 Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien sehari-hari bekerja sebagai TNI dan keluarga pasien mengaku
bahwa pasien sering makan makanan instan. Keluarga pasien juga mengaku jika
pasien perokok aktif, dan sering mengkonsumsi alhokol.

2.2.7 Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke RSU Zainoel Abidin dan rutin
mengkonsumsi obat tanapres.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 37 C
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepali
Kulit : Dalam batas normal
Mata : Pucat (-/-) Ikterik (-/-)
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-) TVJ: Tidak ada peningkatan
 Thorax
Pulmo
Inspeksi : Dinding dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Suara fremitus taktil kanan sama dengan suara fremitus
taktil kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Rhonki (+/+) basah, basal

Stem Fremitus Paru Kanan Paru Kiri

Lapangan Paru Atas Normal Normal
Lapangan Paru Tengah Normal Normal
Lapangan Paru Bawah Normal Normal
Perkusi:
LapanganParu Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Sonor Normal
Lapangan Paru Tengah Sonor Normal
Lapangan Paru Bawah Sonor Normal
Auskultasi:
Suara Nafas Pokok Paru Kanan Paru Kiri
Lapangan Paru Atas Vesikuler Normal
LapanganParu Tengah Vesikuler Normal
LapanganParuBawah Vesikuler Normal

Suara Nafas Tambahan Paru Kanan Paru Kiri

Lapangan Paru Atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lapangan Paru Tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lapangan Paru Bawah Rh (+), Wh (-) Rh (+), Wh (-)
Cor
Inspeksi : Cardiac Bulging (-)
Palpasi : Thrill (-)
Perkusi : Batas atas ICS II Linea Midclavicula sinistra
Batas kanan ICS IV Linea Parasternal dextra
Batas kiri 1 jari lateral ICS V Linea Midclavicula
Sinistra
Auskultasi : BJ1>BJ2
regular, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak distensi
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-),Lien, Ren dan hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Peristaltik usus (N)
Ekstremitas
- Tidak tampak sianosis dan pucat di ekstremitas superior dan inferior
- Ditemukan edema di ekstremitas inferior
- Akral hangat
2.4 Pemeriksaan Penunjang
2.4.1 Foto Thorax ( 7 April 2017 )

Gambar 3.1 Foto Thorax AP

Scan kepala tanpa kontras dan dengan kontras
- Dari Foto thorak AP didapatkan bentuk dan ukuran cor normal.
Tampak perivascular hazines di kedua paru yang menandakan bahwa
pasien mengalami edema pulmonal.

3.4.2 Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium (7 April 2017)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 8,9 9,0-14,0 g/dl
Hematokrit 26 53-63 %
 Eritrosit 2.8 4,4 -5,8 x 106/mm3
Leukosit 16.3 5-19,5 x 103/mm3
Trombosit 120 150-450 x 103/mm3
Eosinofil 0 0-6 %
Basofil 0 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 88 50-70 %
Limfosit 6 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
Ureum 81 13-43 mg/dL
Kreatinin 3,10 0.67-1.17 mg/dL

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Na 136 mmol/L
K 5.3 mmol/L
Cl 116 mmol/L
GDS 104 Mg/dL

2.5 Diagnosa
Edema paru akut + CHF FC NYHA III
2.6 Penatalaksanaan
2.6.1 Konservatif
- O2 6-8l/i
- Threeway
- Drip Furosemide 10 cc/jam
- Tanapres 1 x 5mg
-Aspilet 1x80mg
2.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam