Presentasi Kasus

LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE CLAVICULA

DEXTRA 1/3 TENGAH OBLIQUE TYPE DAN CLOSED FRACTURE
COSTAE III-V DEXTRA POSTERIOR

Oleh:

Mahardhika Kartikandini G99161058

Periode : 17-23 Juli 2017

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, Sp.OT (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 Status Pasien

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Sragen
No. RM : 01385XXX
MRS : 15 Juli 2017
Tanggal periksa : 17 Juli 2017

2. Keluhan Utama :
Nyeri bahu kanan dan dada kanan setelah kecelakaan lalu lintas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Enam jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang mengendarai
sepeda motor, pasien diserempet mobil dari arah kanan dan pasien terjatuh ke
arah kiri. Pingsan, mual, muntah, dan kejang disangkal. Setelah kejadian pasien
mengeluh bahu kanan dan dada kanan nyeri setelah digerakkan. Oleh penolong
pasien dibawa ke RS Brayat Minulya, dirawat luka, diinfus, diinjeksi obat-
obatan dan di foto thorax. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSUD
Dr.Moewardi

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri di tempat yang sama : disangkal
Riwayat trauma sebelumnya : disangkal
Riwayat deformitas di tempat yang sama : disangkal

2
5. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Hipertensi : disangkal
Diabetes Melitus : disangkal
Penyakit jantung : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Minum jamu : disangkal
Minum alkohol : disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS

8. Primary Survey
A : Bebas
B : I : Pengembangan dada kanan = kiri, RR : 18x/menit
P : krepitasi +/-
P : sonor/sonor
A : Suara dasar vesikuler +/
C : TD : 130/70 mmHg, HR : 88x/m
D : GCS E4V5M6, pupil sde/3 mm (katarak), refleks cahaya sde/+
E : T : 36,8oC, jejas (+) lihat status lokalis

9. Secondary Survey
Kepala : Mesocephal
Mata : Pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-)
Mulut : Maloklusi (-), lidah kotor (-), gigi tanggal (-)
Leher : Deviasi trakea (-), jejas (-), nyeri tekan (-)
Thoraks : Normochest, jejas (+)

3
 a. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising(-)
b. Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (+/-)
Perkusi: sonor (+/+)
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/), suara tambahan (-/-)
Abdomen : Dinding perut sejajar dengan dinding dada.
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-),
nyeri BAK (-)
Ekstremitas : lihat status lokalis

Status Lokalis:
Regio shoulder (D) :
L : swelling (+) pada 1/3 tengah clavicula, tampak deformitas berupa skin
tenting
F : Nyeri tekan (+), NVD (-), krepitasi (+)
M : ROM shoulder terbatas nyeri

10. Assessment I
Fracture clavicula (D)
Suspek fraktur costae

4
11. Planning I
a. Immobilisasi dengan arm sling
b. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
c. Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
d. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
e. Rontgen thorax
f. Cek laboratorium

12. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (15/7/2017) di RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.9 g/dl 12.5 15.3
Hematokrit 36 % 33 45
Leukosit 11.1 ribu/l 4.5 - 14.0
Trombosit 239 ribu/l 150 - 450
Eritrosit 3.63 juta/l 4.5 - 5.9
PT 15.3 detik 10.0 - 15.0
APTT 37.7 detik 20.0 - 40.0
INR 1300
Kimia Klinik
Ureum 28 mg/dl <50
Kreatinin 1.1 mg/dl 0.9 - 1.3
Gula Darah Sewaktu 100 mg/dl 60 - 100
Elektrolit
Natrium darah 136 Mmol/L 136-145
Kalium darah 4.3 Mmol/L 3.3 - 5.1
Klorida darah 105 Mg/dl 98 - 106
Analisis Gas Darah (O2 ambil = 3 lpm)
pH 7.537 7.350-7.450
BE 4.8 Mmol/L -2 - +3
P CO2 32.2 mmHg 27.0 - 41.0
P O2 161.2 mmHg 83.0 - 108.0
Hematokrit 27.6 % 37 - 50
HCO3 27.6 Mmol/L 21.00 - 28.00
Total CO2 28.6 Mmol/L 19.0 - 24.0
Saturasi 99.4 % 94.0 - 98.0
Laktat Arteri 1.90 Mmol/L 0.36 - 0.75

5
b. Pemeriksaan Radiologi Thorax PA/Lateral (15 Juli 2017)

Foto Thorax PA/Lat

Cor : besar dan ukuran normal
Paru :
Trakea terdorong ke kanan
Tampak perselubungan homogen di hemithorax tengah dan inferior
sinistra
Hemidiafragma dekstra normal, sinistra tertutup perselubungan
Sinus costophrenicus dekstra tajam, sinistra tertutup perselubungan
Tampak garis fraktur pada 1/3 lateral os clavicula dextra
Tampak garis fraktur pada costae 3,4,5 posterior dekstra dan costa 8
posterior dan lateral sinistra
Kesimpulan :
Efusi pleura sinistra kemungkinan hematothorax

6
 Fraktur 1/3 lateral os clavicula dekstra, costae 3,4,5 posterior dekstra
dan costa 8 posterior dan lateral sinistra

13. Assessment II
CF Clavicula (D) 1/3 tengah oblique type
CF Costae III-V (D) posterior

14. Plan II
a. Perawatan
Mondok RS dengan raber BTKV
b. Imobilisasi
c. Medikamentosa
Infus NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
Injeksi metamizole 1 g/8jam
Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
d. Gizi
Diet TKTP 2000kka/hari
e. Operatif
Pro ORIF Clavicula (D) elektif