Anda di halaman 1dari 37

CASE REPORT

STASE ILMU PENYAKIT THT-KL

SINUSITIS MAKSILARIS SINISTRA DAN SEPTUM DEVIASI

Pembimbing:

KRH. Dr. dr. H. Djoko Shindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT-KL (K),


MBA., MARS., M,SI, Audiologist

dr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT - KL

Diajukan Oleh:

Osa Erlita, S. Ked

J500100070

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014
LOW BACK PAIN (LBP) DENGAN ISCHYALGIA ET CAUSA
SPONDILOLISTHESIS

Case Report

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter


Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta

Oleh:

Osa Erlita, S. Ked

J500100070

Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi


Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada
hari ....................... tanggal ..................................................... 2014.

Pembimbing

dr. Listyo Asist Pujarini, MSc, Sp. S dr. Eddy Rahardjo, Sp.S

Mengetahui

Kepala Program Profesi

FK UMS

dr. D. Dewi Nirlawati


BAB I

CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
Alamat : Karanganyar
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
MRS : 2 September 2014
B. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 4 September 2014.
Keluhan utama: Pasien mengeluh nyeri yang menjalar dari pinggang kiri
sampai ke tungkai bawah kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang:
4 hari SMRS : Pasien mengeluh nyeri yang menjalar dari pinggang kiri
sampai tungkai bawah kiri. Sebelum - sebelumnya pasien hanya mengeluh
pegal-pegal biasa.
3 hari SMRS : Pasien berobat ke dokter umum, namun nyeri masih tetap
tidak berkurang.
2 hari SMRS : Pasien diurut ke tempat pemijatan, namun nyeri masih saja
tidak berkurang.
1 hari SMRS : Pasien mengkonsumsi obat herbal yang dibeli oleh
anaknya, namun nyeri masih juga tidak berkurang.
HMRS : Pasien mengeluh nyeri yang terasa menjalar dari pinggang
kiri sampai ke tungkai bawah kiri. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
jarum. Nyeri bertambah berat saat aktivitas dan perubahan posisi dan
membaik saat istirahat. Nyeri terasa sangat hebat pada daerah pantat
sebelah kiri. Pasien juga mengeluh seluruh tubuhnya terasa kesemutan (+).
Pasien mengeluh tak bisa berjalan dan duduk, ekstremitas kiri bawah
terasa kaku (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), kelemahan pada
ekstremitas (-), keringat dingin (-), BAK (+), BAB (+), flatus (+), nafsu
makan baik (+), menggigil (-), sakit saat membungkukkan badan (+), nyeri
torak (-), nyeri abdominal (-), penurunan berat badan (-), demam (-),
kencing (dbn), keringat di malam hari (-), penggunaan obat melalaui jarum
suntik (-), riwayat kanker (-), riw trauma hebat (-).

Riwayat Penyakit Dahulu:


- Riwayat penyakit serupa (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit keganasan (-)
- Riwayat asam urat (-)
- Riwayat kolesterol (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat penyakit serupa (-)


- Riwayat alergi (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

Anamnesis Sistem:

- Sistem serebrospinal : nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-),


kejang (-)
- Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
- Sistem respirasi : sesak (-), batuk (-), pilek (-)
- Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-)
- Sistem muskuloskeletal : nyeri menjalar (+) dari pinggang kiri
sampai ke tungkai bawah kiri, kelemahan anggota gerak (-), kesemutan
(+) pada seluruh tubuh, yang paling dominan bagian betis kiri.
- Sistem integumen : ruam (-), gatal (-)
- Sistem urogenital : disuria (-), poliuria (-)

Resume Anamnesis:

Seorang perempuan usia 58 tahun datang ke RSUD Karanganyar dengan


keluhan nyeri yang menjalar dari pinggang kiri sampai tungkai bawah kiri,
yang dirasakan sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
jarum. Nyeri bertambah berat saat aktivitas dan perubahan posisi (+) dan
membaik saat istirahat (+). Nyeri terasa sangat hebat pada daerah pantat
sebelah kiri (+). Pasien juga mengeluh seluruh tubuhnya kesemutan (+).
Pasien mengeluh tak bisa berjalan dan duduk sejak 1 hari yang lalu (+),
pusing (-), keringat dingin di malam hari (-), BAK (dbn), BAB (+), flatus
(+), nafsu makan baik (+), penurunan berat badan (-), penggunaan obat
suntik, demam (-), riw kanker (-), riw trauma atau cedrea (-).
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
TD = 100/70, N = 80 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36 C
Keadaan Umum: kesakitan
Status gizi: baik
Kepala: bentuk dan ukuran normal
Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (3mm/3mm),
pupil (isokor, isokor)
Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), simetris, tekanan vena
jugularis tidak terlihat
Paru-paru:
- Inspeksi: pengembangan paru simetri antara kanan dan kiri,
tidak ada gerakan yang tertinggal, tidak ada retraksi,
pernapasan spontan.
- Palpasi: fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada gerakan yang
tertinggal.
- Perkusi: sonor (+/+)

- Auskultasi: SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-).


Jantung:
- Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
- Palpasi: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikularis
sinistra.
- Perkusi: redup
- Auskultasi: bunyi jantung I dan II murni, reguler, bising (-),
gallop (-), murmur (-)

Abdomen:
- Inspeksi: darm contour (-), darm seiffung (-), simetri, tidak ada
bekas luka.
- Auskultasi: peristaltik usus normal.
- Palpasi: tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
- Perkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen.

2. Status Neurologik
Kesadaran: compos mentis
Kuantitatif: GCS (E4, V5, M6)
Kualitatif:

- Tingkah laku : baik


- Perasaan hati : baik
- Orientasi : baik (tempat, waktu, orang, sekitar)
- Jalan pikiran : baik
- Kecerdasan : cukup
- Daya ingat kejadian : baik (baru dan lama)
- Kemampuan bicara: cukup
- Sikap tubuh: normal
- Cara berjalan: tvd
- Gerakan abnormal: tidak ada
3. Kepala:
- Bentuk: normochepal
- Ukuran: normal
- Simetri: (+)
- Nyeri tekan: (-)
4. Leher:
- Sikap: normal
- Gerakan: bebas
- Kaku kuduk: (-)
- Bentuk vertebra: normal
- Nyeri tekan vertebra: (-)
- Pulsasi: normal
- Bising karotis: (-/-)
- Bising subklavia: (-/-)
- Tes Brudzinki: (-)
- Tes Nafziger: (-)
- Tes Valsava: (-)
5. Saraf Otak:
- N. I (olfaktorius)

Kanan Kiri
Daya Pembau N N

- N. II
Kanan Kiri

Daya penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Medan penglihatan N N
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri/vena - -
Perdarahan - -

- N. III (okulomotorius)

Kanan Kiri

Ptosis - N
Gerakan mata ke N N
medial
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke N N
bawah
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflek cahaya + +
langsung
Reflek cahaya + +
konsekuil
Reflek akomodatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Strabismus divergen -
Diplopia -

- N. IV (trokhlraris)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke + +
lateral bawah
Strabismus konvergen -
Diplopia -

- N. V (trigeminus)
Kanan Kiri

Menggigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka atas + +
Sensibilitas muka + +
tengah
Sensibilitas muka + +
bawah
Reflek kornea + +
Reflek bersin + +
Reflek maseter Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek zigomatkus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trismus + +

- N. VI (abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata ke + +
lateral
Strabismus konvergen -
Diplopia -

- N. VII (fasialis)

Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + +


Kedipan mata + +
Lipatan naso-labial + +
Sudut mulut + +
Mengerutkan dahi + +
Mengerutkan alis + +
Menutup mata + +
Meringis + +
Mengembungkan pipi + +
Tik fasial - -
Lakrimasi - -
Daya kecap lidah 2/3 + +
depan
Reflek visuo-palpebra - -
Reflek glabella - -
Reflek aurikulo-palpebra - -
Tanda myerson - -
Tanda chovstek - -
Bersiul + +

- N. VIII (akustikus)

Kanan Kiri
Mendengar suara + +
berisik
Mendengar suara + +
detik arloji
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes schwabah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

- N. IX (glosofaringeus)

Kanan Kiri

Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah


Daya kecap lidah 1/3 + +
belakang
Reflek muntah + +
Sengau - -
Tersedak - -

- N. X (vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Uvula di tengah Uvula di tengah


Nadi N N
Bersuara + +
Menelan + +

- N. XI (aksesorius)

Kanan Kiri

Memalingkan kepala + +
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu + +
Trofi otot bahu N N

- N. XII (hipoglosus)

Kanan Kiri

Sikap lidah N N
Artikulasi N N
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Kekuatan lidah + +
Trofi otot lidah N N
Fasikulasi lidah - -

6. Badan

Interpretasi
Trofi otot punggung N
Nyeri membungkukkan badan (-)
Kolumna vertebralis Dalam batas normal
Trofi otot dada Eutrofi
Palpasi dinding perut Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)

Gerakan Bebas
Reflek dinding perut N

7. Anggota Gerak Atas


Inspeksi:

Kanan Kiri
Drop hand - -
Pitchers hand - -
Warna kulit Coklat Coklat
Claw hand - -
Kontraktur - -
Palpasi: tidak ada kelainan

Lengan atas:

Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi

Lengan bawah:

Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas


Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi

Tangan:

Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas


Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas:

Lenga Lenga Lenga Lenga Tangan Tangan


n atas n atas n n kanan kiri
kanan kiri bawah bawah
kanan kiri
Nyeri + + + + + +
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Diskriminas + + + + + +
i
Posisi + + + + + +
Vibrasi + + + + + +

Biceps Triceps
Reflek fisiologis +/+ +/+
Perluasan reflek -/- -/-
Reflek silang -/- -/-
Reflek patologis -/- -/-

Anggota Gerak Bawah


Inspeksi:

Kanan Kiri
Drop foot - -
Udem - -
Warna kulit Coklat Coklat
Kontraktur - -
Palpasi: tidak ada kelainan
Tungkai atas:

Kanan Kiri
Gerakan Bebas Terbatas (Nyeri)
Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi

Tungkai bawah:

Kanan Kiri

Gerakan Bebas Terbatas (Nyeri)


Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi

Kaki:

Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas


Kekuatan 5 5
Tonus N N
Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas:

Tungkai Tungkai Tungkai Tungkai Kaki Kaki


atas atas kiri bawah bawah kanan kiri
kanan kanan kiri
Nyeri + + + + + +
Termis + + + + + +
Taktil + + + + + +
Diskriminas + + + + + +
i
Posisi + + + + + +
Vibrasi + + + + + +

Patela Achilles
Reflek fisiologis +/+ +/+
Perluasan reflek -/- -/-
Reflek silang -/- -/-

Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Rossolimo - -
Mendel Bechterew - -
Kanan Kiri
Tes Lasegue - + (450)
Tes OConnel - -
Tes Patrick - +
Tes Kontra Patrick - Tvd
Tes Gaenslen - Tvd
Tes Kernig - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -

8. Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:


- Cara berjalan : tvd
- Tes Romberg : tvd
- Ataksia : tvd
- Diskiadokhokinesis : tvd
- Rebound fenomen : tvd
- Nistagmus : (-)
- Dismetri : (-)
- Gerakan abnormal : tremor (-)
9. Fungsi Vegetatif:
a. Miksi : inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-),
poliuria (-)
b. Defekasi : inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)
D. Pemeriksaan Penunjang
a) Darah rutin

Jenis pemeriksaan Hasil


Hb 12,8
Hct 37,5
Lekosit 6,17
Trombosit 263
Eritrosit 4,36
MPV 7,2
PDW 15,7
MCV 85,9
MCH 29,4
MCHC 34,2
Limfosit% 36,8
Monosit% 3,4
Limfosit# 2,27
Monosit# 0,30
Gran% 54,3
Gran# 3,37
GDS 105
b) Foto rontgen
-
E. Resume Pemeriksaan
KU : kesakitan
Kesadaran : compos mentis (GCS: E4V5M6)
Nn. Cranialis : normal (+/+)
Tanda meningeal : (-)
Kaku kuduk : (-)

Kanan Kiri
Reflek fisiologi + +
+ +
Reflek patologis - -
- -
Provikasi nyeri - Laseque (+) 300
Patrik (+)
Kekuatan Otot 5 5
5 5
Tonus otot N N
N N
Trofi otot Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Gerakan Bebas Bebas
Bebas Bebas
Klonus - -
Sensibilitas + +
+ +

F. Diagnosis
Diagnosis klinis : radicular pain sesuai dermatom VL 3-4-5
Diagnosis topis : radix VL3-4-5
Diagnosis etiologi : LBP dengan ischialgia et causa spondilolisthesis
G. VAS :7

H. Terapi
Medikamentosa
a. Infuse RL 20tpm
b. Sohobion drip/24jam
c. Ranitidin 1amp/12jam
d. Ketorolac 30mg/ 12 jam
e. Diazepam tablet 5mg 2x1/2
f. Amitriptilin tablet 25mg 2x1/2

Non-medikamentosa

Tirah baring

Fisioterapi + korset

I. Prognosa
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad bonam
Disatisfication : dubia ad bonam
Follow Up

3 Sept 2014 4 Sept 2014

S Pasien masih mengeluh nyeri yang Pasien mengluh nyeri dari pinggang
menjalar dari pinggang kiri sampai kiri yang menjalar sampai ke lutut kiri.
ke tungkai bawah kiri yang terasa Nyeri tidak seberat kemarin. Jimpe di
masih belum ada perbaikan. Dari tangan sudah berkurang, pusing klieng-
pinggang sampai ke kaki kiri juga klieng (+), mual (-), muntah (-), perut
terasa kesemutan/jimpe. Pasien atas agak nyeri, pasien sudah agak
mengeluh masih belum mampu mampu duduk, BAB dan BAK normal,
duduk maupun berjalan. Kadang nafsu makan baik, keringat dingin (-),
terasa berkeringat dingin, mual (-), dan dapat tidur dengan nyenyak pada
muntah (-), pusing (-),demam (-), malam hari.
BAB dan BAK normal, flatus (+),
nafsu makan baik, pasien
mengeluh susah tidur karena
kesakitan (+)
O KU: cukup KU: cukup
Kesadaran: CM Kesadaran: CM
K/L: dbn, K/L: dbn
Tho: dbn Tho: dbn
Abd: dbn Abd: dbn
Ekstr: edema (-) Ekstr: edema (-)
TD: 100/70, N: 82, RR: 20, S: 36 TD: 120/70, N: 82, S: 36, RR: 20
Nn. cranialis: normal (+/+) Nn. cranialis: normal (+/+)
Tanda meningeal: (-) Tanda meningeal: (-)
Kaku kuduk: (-) Kaku kuduk: (-)
Provokasi nyeri: laseque 300(+) Provokasi nyeri: laseque 400(+)
sinistra, patrik (+) sinistra, patrik (+)
VAS: 7 VAS: 7
Ka Ki Ka Ki
Reflek + + Reflek + +
+ + + +
fisiologi fisiologi
Reflek - - Reflek - -
- - - -
patologis patologis
Kekuatan 5 5 Kekuatan 5 5
5 5 5 5
Otot Otot
Tonus otot N N Tonus otot N N
N N N N
Trofi otot E E Trofi otot E E
E E E E
Gerakan Bebas Bebas Gerakan Bebas Bebas
Bebas Bebas Bebas Bebas
Klonus - - Klonus - -
Sensibilitas + Sensibilitas +
+ +

A Diagnosis klinis : radicular pain Diagnosis klinis : radicular pain sesuai


sesuai dermatom radix VL 3-4-5 dermatom radix VL 3-4-5
Diagnosis topic: Radix VL 3-4-5 Diagnosis topik : Radix VL 3-4-5
Diagnosis etiologi: LBP dengan Diagnosis etiologi : LBP dengan
ischialgia et causa ischialgia et causa spondilolisthesis VL
Spondilolisthesis 3-4-5

P Infuse RL 20tpm Infuse RL 20tpm


Sohobion drip/24jam Sohobion drip/24jam
Ranitidin 1amp/12jam Ranitidin 1amp/12jam
Injeksi ketorolac 30mg/12jam Injeksi ketorolac 30mg/12jam
Diazepam tablet 5mg 2x1/2 tab Diazepam tab 5mg 2x1/2
Amitriptilin tab 25mg 2x1/2 Amitriptilin tab 25mg 2x1/2
Fisioterapi+korset Fisioterapi+korset

5 Sept 2014 6 Sept 2014


S Pasien masih mengeluh nyeri Pasien dengan keluhan nyeri yang
pinggang yang menjalar sampai ke menjalar dari pinggang kiri ke kaki kiri
lutut sudah agak berkurang. Jimpe sudah membaik, Namun pada pagi hari
di tangan sudah berkurang. Pusing pasien terpeleset di kamar mandi. Sakit
(-), mual (-), muntah (-), nyeri pinggang kembali menjalar ke kaki jika
perut (-). BAB dan BAK normal, pasien berdiri atau berjalan. Sakit yang
flatus (+), nafsu makan baik, paling dominan yaitu di bagian pantat
pasien dapat tidur dengan nyenyak. pasien. Kadang kala kepala terasa
mumet, mual (-), muntah (-).
O KU: cukup KU: cukup
Kesadaran: CM Kesadaran: CM
K/L: dbn K/L: dbn
Tho: dbn Tho: dbn
Abd: dbn Abd: dbn
Ekstr: edema (-) Ekstr: (-)
TD: 120/70, N: 80, RR: 24, S: 37 TD: 110/70, N: 80, S: 36,5, RR: 24
Nn. cranialis: normal (+/+) Nn. cranialis: normal (+/+)
Tanda meningeal: (-) Tanda meningeal: (-)
Kaku kuduk: (-) Kaku kuduk: (-)
Provokasi nyeri: laseque 500(+) Provokasi nyeri: laseque 700(+)
sinistra, patrik (-) sinistra, patrik (-)
VAS: 6 VAS: 5

Ka Ki Ka Ki
Reflek + + Reflek + +
+ + + +
fisiologi fisiologi
Reflek - - Reflek - -
- - - -
patologis patologis
Kekuatan 5 5 Kekuatan 5 5
5 5 5 5
Otot Otot
Tonus otot N N Tonus otot N N
N N N N
Trofi otot E E Trofi otot E E
E E E E
Gerakan Bebas Bebas Gerakan Bebas Bebas
Bebas Bebas Bebas Bebas
Klonus - - Klonus - -
Sensibilitas + + Sensibilitas + +
+ + + +

A Diagnosis klinis : radicular pain Diagnosis klinis : radicular pain sesuai


sesuai dermatom radix VL 3-4-5 dermatom VL 3-4-5
Diagnosis topic: radix VL 3-4-5 Diagnosis topik : Radix VL 3-4-5
Diagnosis etiologi: LBP dengan Diagnosis etiologi: LBP dengan
ischialgia et causa sponilolisthesis ischyalgia et causa spondilolisthesis

P Infuse RL 20tpm Infuse RL 16tpm


Sohobion drip/24jam Sohobion drip/24jam
Diazepam tablet 5mg 2x1/2 Gabapentin 100mg 2x1 tab
Gabapentin 100mg /2x1 Pronalgest sup 3x1 tab
Pronalgest Supp /3x1 Diazepam inj/drip/flab
Fisioterapi+korset Fisioterapi+korset

7 Agustus 2014

S Pasien dengankeluhan nyeri dari


pinggang yang menjalar sampai ke
kaki sudah mengalami perbaikan.
Pasien sudah dapat duduk dan
berjalan sendiri. Jimpe (-), pusing
(-), mual (-), muntah (-), pasien
dapat tidur dengan nyenyak.
O KU: baik
Kesadaran: CM
K/L: dbn
Tho: dbn
Abd: dbn
TD: 100/60, N: 82, RR: 24, S: 36,4
Nn. cranialis: normal (+/+)
Tanda meningeal: (-)
Kaku kuduk: (-)
Provokasi nyeri: laseque (-)
sinistra, patrik (-)
VAS: 3
Ka Ki
Reflek + +
+ +
fisiologi
Reflek - -
- -
patologis
Kekuatan 5 5
5 5
Otot
Tonus otot N N
N N
Trofi otot E E
E E
Gerakan Bebas Bebas
Bebas Bebas
Klonus - -
Sensibilitas + +
+ +
A Diagnosis klinis : radicular pain
sesuai dermatom radix VL 3-4-5
Diagnosis topic: radix VL3-4-5
Diagnosis etiologi: LBP dengan
ischialgia et causa sponilolisthesis
P Infuse RL 16tpm
Sohobion drip/24jam
Gabapentin 100mg 2x1 tab
Pronalgest sup 3x1 tab
Diazepam inj/drip/flab
Fisioterapi+korset
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Low Back Pain

A. Definisi
Low Back Pain (LBP) atau nyeri punggung bawah adalah suatu
gejala dan bukan merupakan suatu diagnosis, pada beberapa kasus
gejalanya sesuai dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang
tinggi, namun sebagian besar kasus, diagnosis tidak pasti dan
berlangsung lama.
Nyeri punggung bawah kronis adalah nyeri punggung bawah yang
terjadi sekurang-kurangnya 12 minggu. Nyeri punggung bawah akut
adalah nyeri punggung bawah yang terjadi kurang dari 6 minggu. Nyeri
punggung bawah sub akut adalah nyeri punggung yang terjadi antara 6
sampai 12 minggu. Disamping itu ada pula nyeri punggung bawah ulang
(current low back pain), yaitu setelah nyeri pinggang bawah akut sembuh
setelah 6 minggu, nyeri pinggang bawah terjadi lagi, masih bisa
melakukan fungsi dan aktivitas sehari-hari

B. Anatomi Pinggang
Menurut Snell, Richard S, (2006), kolumna vertebralis terdiri atas
33 vertebra yaitu sebagai berikut:
1. 7 vertebra cervicalis
2. 12 vertebra thoracalis
3. 5 vertebra lumbalis
4. 5 vertebra sacralis
5. 4 vertebra coccygis
Dari 33 vertebra tersebut, hanya 24 vertebra yaitu 7 vertebra
cervicalis, 12 vertebra thoracalis, dan 5 vertebra lumbalis yang dapat
digerakkan pada orang dewasa. Pada orang dewasa kelima vertebra
sacralis melebur untuk membentuk os sacrum dan keempat vertebra
coccygis melebur membentuk os coccygis.
Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian
ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh
discus intervertebra dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinal
ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kokoh dan terdiri atas
masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat
satu sama lain oleh berbagai ligamen di antaranya ligamen interspinal,
ligamen intertansversa dan ligamen flavum. Pada prosesus spinosus dan
transversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi
kolum vertebra.
C. Faktor Resiko
Menurut Jonaidi (2007), Faktor-faktor resiko yang mempengaruhi
kejadian LBP adalah:
1. Usia : semakin bertambah usia keluhan LBP semakin berat.
Prevalensi terbanyak pada usia 55-64 tahun.
2. Jenis Kelamin : usia < 60 tahun jumlah kasus wanita sama banyak
dengan pria, tapi pada usia >60 tahun lebih banyak ditemukan pada
wanita karena adanya osteoporosis (keropos tulang) yang
meningkat.
3. Faktor Pekerjaan : pekerja berat dan aktivitas berat sering memicu
timbulnya LBP, seperti mengangkat, menarik, mendorong,
memutar pinggang, terpeleset, duduk dalam jangka waktu lama
atau terpapar getaran yang lama. Orang yang merasa pekerjaannya
membosankan atau tidak menyenangkan juga akan sering
mengeluhkan adanya LBP.
4. Faktor Bentuk Badan : risiko LBP akan meningkat pada orang yang
terlalu gemuk atau terlalu tinggi.
5. Faktor Postur Tubuh : bentuk tulang belakang yang tidak normal
seperti tulang belakang yang miring ke kiri / ke kanan, terlalu
membungkuk atau terdapatnya perbedaan panjang tungkai bawah,
semua hal tersebut dapat juga memicu timbulnya LBP.
6. Kekuatan otot : penurunan kekuatan otot perut dan punggung
akibat jarang latihan dapat menyebabkan LBP.
7. Kebiasaan merokok dan minum alkohol : para perokok dan
peminum alkohol kemungkinan besar akan mengalami LBP, hal ini
dikarenakan rokok dan alkohol dapat meningkatkan kejadian
osteoporosis.
8. Faktor Psikososial : depresi, cemas, hysteria, perceraian dilaporkan
sering dialami oleh penderita LBP.

D. Etiologi
Penyebab LBP diantaranya adalah :
1. Trauma yang akan mengakibatkan otot-otot terpelecok (sprain),
fascia, robek, ligament terpelecok, tulang vertebra fraktur,
persendian terpelecok dan diskus intervertebralis terpelecok.
2. Kelelahan (fatigue) akan mengakibatkan tulang vertebral fraktur
dan diskus intervertebralis robek.
3. Infeksi akan mengakibatkan abses pada otot, osteomyelitis pada
tulang, arthritis pada persendian dan discitis pada diskus
intervertebralis.
4. Inflamasi akan mengakibatkan myositis pada otot, enthesopathy
pada ligamen, dan artrisi pada persendian.
5. Tumor pada otot (sarkoma), tumor pada tulang (primer dan
metastasis), dan tumor primer di persendian.
6. Mekanikal / fisiologikal akan menyebabkan spasmus pada otot,
gangguan pada fascia dan gangguan fungsi persendian

E. Klasifikasi
Klasifikasi LBP dapat ditinjau dari berbagai sudut. Ada yang
membagi menjadi dua kelompok besar, yaitu penyebab yang berasal dari
pinggang sendiri dan penyebab yang berasal dari luar pinggang. Ada pula
yang membagi LBP menjadi:
1. LBP Viserogenik
Nyeri yang disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau
organ lain dalam pelvis, serta tumor retroperitoneal. Rasa nyeri
menggeliat, tidak bertambah berat dengan adanya aktifitas tubuh,
dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat.
2. LBP Vaskulogenik
Dapat disebabkan oleh penyakit aneurisma atau penyakit vaskuler
perifer, seperti insufisiensi arteria glutealis superior yang
menimbulkan nyeri di daerah pantat, yang makin memberat saat
berjalan dan akan mereda saat diam atau berdiri. Rasa nyeri
menyerupai iskhialgia, dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas
tubuh. Dapat pula timbul rasa nyeri intermitten pada betis.
3. LBP Neurogenik
Dapat disebabkan oleh:
a. Arakhnoiditis : Terjadi perlengketan, timbul nyeri bila ada
penjepitan terhadap radiks.
b. Stenosis kanalis spinalis : Gejala klinik yang timbul adalah
adanya klaudikasio intermittens disertai rasa kesemutan dan nyeri
menetap saat istirahat.
c. Neoplasma : Gejalanya adalah rasa nyeri yang kemudian timbul
gejala neurologik yaitu gangguan motorik, sensibilitas dan
vegetatif. Rasa nyeri timbul saat istirahat dan berkurang saat
berjalan.
4. LBP Spondilogenik
Disebabkan berbagai porses patologis di kolumna vertebralis yang
terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus vertebralis
(diskogenik), dan otot (miogenik).
a. LBP Osteogenik sering disebabkan oleh:
(1) Radang atau infeksi, misalnya osteomyelitis vertebra
(2) Trauma
(3) Keganasan, misalnya multiple myeloma
(4) Kongenital, misalnya scoliosis lumbal
(5) Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis.
b. LBP Diskogenik sering disebabkan oleh:
(1)Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi, jarak
vertebra menyempit, terjadinya osteoarthritis, dan gangguan
pada radiks.
(2)Hernia Nukleus Pulposus (HNP), nukleus pulposus keluar
menonjol kemudian menekan kearah kanalis spinalis
melalui annulus fibrosus yang robek. Kejadian dipacu oleh
aktivitas yang berlebihan dan terjadinya proses degenerasi.
(3)Spondilosis ankilosa, rasa kaku di pinggang bawah waktu
bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan.
c. LBP Miogenik sering disebabkan oleh ketegangan otot,
spasme otot, defisiensi otot, dan hipersensitif. Akibat
melaksanakan aktivitas berlebihan atau dengan posisi yang
kurang fisiologis.
5. LBP Psikogenik
Umumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan,
depresi atau campuran kecemasan dan depresi. Pada saat
anamnesis penderita mudah tersinggung, terkejut, sulit
tidur, mudah terbangun, susah tenang, cemas dan khawatir
(Harsono, 2006).

F. Patofisiologi
Tulang belakang merupakan struktur yang kompleks, dibagi ke
dalam bagian anterior dan bagian posterior. Bentuknya terdiri dari
serangkaian badan silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus
intervertebral dan diikat bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior
dan posterior (Tulaar, 2008).
Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah.
Bangunan tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus,
ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut
mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus
(mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai
stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran berbagai mediator
inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi
nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan
untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu
mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah
spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan
iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger
points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri (Hoskins, 2012).
G. Diagnosis
Menurut Noerjanto (1993) untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan:
1. Anamnesa
Kapan mulai sakit, sebelumnya pernah tidak?
Apakah nyeri diawali oleh suatu kegiatan fisik tertentu? apa
pekerjaan sehari-hari? adakah suatu trauma?
Dimana letak nyeri? sebaiknya penderita sendiri yang disuruh
menunjukkan dimana letak nyerinya. Ada tidak penjalaran?
Bagaimana sifat nyeri? apakah nyeri bertambah pada sikap
tubuh tertentu? Apakah bertambah pada kegiatan tertentu?
Apakah nyeri berkurang pada waktu istirahat?
Adakah keluarga dengan riwayat penyakit serupa?
Ada tidak perubahan siklus haid, atau perdarahan pervaginam
Ada tidak gangguan miksi dan defekasi atau penurunan libido?
Kriteria Red Flags
a. Nyeri abdominal
b. Nyeri torakal
c. Nyeri hebat pada malam hari
d. Riwayat kanker
e. Penurunan berat badan
f. Menggigil/demam
g. Fleksi lumbal terbatas
h. Saddle anestesi
i. Inkontinensia urin
j. Resiko berat yaitu usia <20 tahun dan >50 tahun
Kriteria yellow flags
a. Nyeri menjalar ke lutut
b. Dengan keterlibatan neurologis
c. Tanda iritasi radikuler
d. Gangguan motorik
e. Gangguan sensorik
f. Gangguan refleks
Kriteria green flags
a. Nyeri pada lumbal/lumbosakral tanpapenjalaran
b. Nyeri mekanik, derajat nyeri bervariasi tergantung aktivitas fisik
c. Kondisi umum membaik
2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk. Inspeksi daerah punggung.
Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme
otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?
Palpasi
Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan
pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil
dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral)
3. Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus
nyeri punggung bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf
atau karena sebab yang lain.
1. Pemeriksaan Sensorik
Bila nyeri punggung bawah disebabkan oleh gangguan pada
salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan
adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya,
dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui.
2. Pemeriksaan Motorik
Dengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka
segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi
yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior
akan menurun kekuatannya.
3. Pemeriksaan Reflek
Reflek tendon akan menurun atau menghilang pada lesi motor
neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri
punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon
dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang
4. Tes-tes
a. Tes lasegue (straight leg raising)
Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi
lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri
punggung dikarenakan iritasi pada saraf ini maka nyeri
akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai
dari pantat sampai ujung kaki.
b. Crossed lasegue
Bila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit
menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka
dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada
saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk
saraf ini.
c. Tes Kernig
Sama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi,
setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi
lutut.
d. Patrick sign (Fabere sign)
Fabere merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external,
rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari
kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai
yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi
lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri
maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik
misalnya coxitis.
e. Chin chest maneuver
Fleksi pasif pada leher hingga dagu mengenai dada.
Tindakan ini akan mengakibatkan tertariknya myelum
naik ke atas dalam canalis spinalis. Akibatnya maka akar-
akar saraf akan ikut tertarik ke atas juga, terutama yang
berada di bagian thorakal bawah dan lumbal atas. Jika
terasa nyeri berarti ada gangguan pada akar-akar saraf
tersebut.
H. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan
juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk
membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan
diagnosa banding.
b. Pemeriksaan Radiologi
Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan
kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space.
Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya
kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus.
Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi
dari herniasi diskus (Harsono, 2006).
I. Diagnosis banding
Diagnosis banding dari LBP menurut Partoatmodjo (2003) adalah

Faktor yang
Usia
Jenis Lokasi Kualitas memperburu
Pasien Tanda
Penyakit Nyeri Nyeri k atau
(thn)
mengurangi
Back 20 - 40 Punggung Nyeri, spasme Meningkat Nyeri lokal,
strain bawah, dengan terbatas pada
bokong, aktivitas atau spinal yang
paha menekuk terganggu
posterior tubuh
Acute disc 30 - 50 Punggung Tajam, Berkurang Straight leg
herniatio bawah ke terbakar, dengan raise test
n tungkai menusuk, berdiri, positif,
bawah paraestesia meningkat lemah,
dengan refleks
menekuk asimetrik
tubuh atau
duduk
Osteoarth >50 Punggung Nyeri Meningkat Berkurang
ritis atau bawah ke menusuk, dengan ringan
spinal tungkai seperti sensasi berjalan dengan
stenosis bawah tusukan jarum terutama di ekstensi
bilateral jalan spinal;
menanjak; kemungkinan
berkurang ada
dengan duduk kelemahan
dan refleks
asimetrik

Spondylol Semua Punggung, Nyeri Meningkat Hiperlordosis


istesis usia paha dengan lumbal,
posterior aktivitas atau palpasi "step
menekuk off" (defek
tubuh antara
prosesus
spinosus),
hamstring
kencang
Ankylosin 15 - 40 Sacroiliac Nyeri Kekakuan Keterbatasan
g joints, pagi hari gerak
spondyliti lumbar punggung,
s spine tenderness
melewati
sacroiliac
joints
Infeksi Semua Lumbar Nyeri tajam Bervariasi Demam,
usia spine, percussive
sacrum tenderness;
bisa terjadi
abnormalitas
neurologis
atau
keterbatasan
gerak
Keganasa >50 Tulang yang Nyeri tumpul, Meningkat Lokalisasi
n terpengaruh berdenyut, dengan nyeri, tanda
progresif berbaring neurologis
lambat terlentang dan demam
atau batuk

J. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis LBP tergantung dari jenis dan penyebabnya. Pasien
biasanya mengeluh nyeri punggung akut maupun kronis (berlangsung
lebih dari dua bulan), LBP memburuk saat berdiri atau duduk, kaku pada
pagi hari, nyeri sering merata dan menyebar. Kadang-kadang dasar
organik LBP tidak dapat ditemukan. Kecemasan dan stress dapat
membangkitkan spasme otot dan nyeri.
K. Tatalaksan
Terapi Konservatif
Terapi konservatif ini meliputi rehat baring (bed rest), medikamentosa,
dan fisioterapi.
a) Rehat Baring (bed rest)
Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa
hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas
atau per. Tempat tidur harus dari papan yang lurus, dan kemudian
ditutup dengan lembar busa yang tipis.
Lama tirah baring bergantung pada berat ringannya gangguan yang
dirasakan penderita. Trauma mekanik akut tidak perlu lama
berbaring, sedang HNP memerlukan waktu yang lebih lama dan
paling lama adalah kasus fraktur.
Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dilakukan latihan
tertentu, atau terlebih dahulu bisa memakai korset. Tujuan latihan
ini adalah untuk mencegah terjadinya kontraktur dan
mengembalikan lagi fungsi otot-otot (Harsono, 2006)
b) Medikamentosa
Obat-obatan mungkin diperlukan untuk menangani nyeri akut.
Analgesik digunakan untuk memutus lingkaran nyeri, relaksan otot,
dan penenang, digunakan untuk membuat relaksasi pasien dan otot
yang mengalami spasme sehingga dapat mengurangi nyeri.
Obat anti inflamasi seperti NSAID dan aspirin berguna untuk
mengurangi nyeri. Kortikosteroid jangka pendek dapat mengurangi
inflamasi dan mencegah timbulnya neurofibrosis yang terjadi
akibat gangguan iskemia (Harsono, 2006).
c) Latihan Fisik
Latihan fisik mencegah kontraktur dan atrofi tak terpakai serta
untuk melancarkan sirkulasi darah. Untuk lansia anjuran untuk
senam dapat digunakan untuk terapi pelengkap.
Latihan peregangan punggung bawah secara ringan bisa membantu
meredakan nyeri dan meningkatkan mobilitas.
d) Terapi Operatif
Pada dasarnya, terapi operatif dikerjakan apabila terapi konservatif
tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur
yang langsung mengakibatkan defisit neurologis.

L. Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan pada pasien LBP karena
spondilosis adalah skoliosis. Hal ini terjadi karena terdapat ketegangan
otot pada vertebra yang sakit (Sakai, 2012).

M. Prognosis
LBP nonspesifik (bukan karena neurogenik atau penyakit lain) seperti
karena lama duduk merupakan gangguan yang dapat sembuh sendiri
dengan segera pada 90% kasus. Rata-rata 40% pasien akan pulih dalam
waktu seminggu, 80% dalam waktu 3 minggu dan 90% dalam waktu 6
minggu tanpa pengobatan. Namun demikian, frekuensi terjadinya
kekambuhan sangat tinggi dan dapat mencapai 90% (Samara, 2004).
Kesembuhan mutlak pada penderita LBP karena spondilosis lumbal tidak
bisa diharapkan karena spondilosis terjadi secara degeneratif di sekitar
annulus fibrosus, lamina dan artikularis yang mengeras karena terjadinya
kalsifikasi.
N. PROGNOSIS
Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk
mempertahankan orang yang sehat (tetap memiliki faktor resiko)
agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit.
Menurut Harsono (2006), pencegahan primer dapat dilakukan
dengan:

a. Melakukan aktivitas yang cukup yang tidak terlalu berat


b. Selalu duduk dalam posisi yang tepat. Duduk harus tegap,
sandaran tempat duduk harus tegak lurus, tidak boleh
melengkung.
c. Tidak boleh terlalu lama duduk. Untuk orang normal, cukup
satu setengah jam hingga dua jam. Setelah itu, sebaiknya
berdiri dan lakukan peregangan dan duduk lagi lima menit
kemudian.
d. Tidak boleh membungkuk ketika berdiri atau duduk. Ketika
berdiri, jaga titik berat badan agar seimbang pada kaki. Saat
bekerja di rumah atau di kantor, pastikan permukaan pekerjaan
berada pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja.
e. Jika tidur, pilih tempat tidur yang baik, misalnya yang memiliki
matras (kasur) yang kuat, sehingga posisi tidur tidak
melengkung.
f. Melakukan olah raga teratur. Pilih olah raga yang berfungsi
menguatkan otot-otot perut dan tulang belakang, misalnya sit
up.
g. Mengenakan sepatu yang nyaman dan bertumit rendah.
h. Tidak boleh mengangkat dengan membungkuk. Angkat objek
dengan menekuk lutut dan berjongkok untuk mengambil objek.
Jaga punggung lurus dan terus dekatkan objek ke tubuh.
Hindari memutar tubuh saat mengangkat. Lebih baik
mendorong daripada menarik ketika harus memindahkan benda
berat.
i. Jaga nutrisi dan diet yang tepat untuk mengurangi dan
mencegah berat badan berlebihan, terutama lemak di sekitar
pinggang. Diet harian yang cukup kalsium, fosfor, dan vitamin
D membantu menjaga pertumbuhan tulang baru.
j. Berhenti merokok. Merokok mengurangi aliran darah ke tulang
punggung bagian bawah dan menyebabkan cakram tulang
belakang mengalami degenerasi.

BAB III
ANALISA KASUS

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien


perempuan berumur 58 tahun LBP dengan ischialgia et causa spondilolisthesis.
Pada kasus ini didapatkan radicular pain sesuai dermatom radix VL 3-4-5 yang
menjalar dari pinggang kiri ke kaki kiri. Diagnosis topis kasus ini yaitu lesi di
radix vertebra lumbal 3-4-5.
Pada kasus ini pasien megeluhkan nyeri yang menjalar dari pinggang kiri
sampai kaki kiri yang terasa sangat sakit pada daerah pantat. Nyeri semakin
bertambah saat pasien merubah posisi tubuh.
Pada kasus ini diberikan terapi pengobatan umum (suportif) untuk
mencegah peningkatan grade spondilolistesis ke arah yang lebih berat, stabilisasi
nyeri, cairan dan hidrasi serta nutrisi. Untuk penanganan secara operatif masih
harus dipertimbangkan lebih lanjut oleh faktor usia dan komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA

Altinel, L, et al. the Prevalence of Low Back Pain and Risk factor among
Adults Population in Afyon Region Turkey. Acta Traumatol Turc
2008: 42 (5) :328-333.

Amroisa R.A.N, 2006. Tes Lasegue Sebagai Tes Diagnostik Radikulopati


Lumbosakral Pada Pasien Nyeri Punggung Bawah. Universitas
Gadjah Mada. Pendidikan Dokter Spesialis Saraf.

Arnstein P.M., Berry P.H., Chapman C.R., et al., eds. Pain: Current
Understanding of Assessment, Management, and Treatments.
National Pharmaceutical Council. April, 2004. Available at
www.ampainsoc.org

Noerjanto, 1993. Gangguan Saraf pada Usia Lanjut. Badan Penerbit


Universitas Diponegoro. Semarang, pp: 316-325.

Parsons G & Preece W., 2010. Principles and Practice of Managing Pain.
USA: The McGraw-Hill Companies.

Partoatmodjo L, 2003. Diagnostik Klinik NBP, dalam: Nyeri Punggung


Bawah, Jakarta. Perhimpunan Dokter Spesialis Syaraf Indonesia
(PERDOSSI), 2003