CONSENTIMIENTO DE INFORMACIN ENTRE PROGENITORES

D ______________________, mayor de edad, DNI ___________, en su condicin de madre de

la menor ____________________________, con la edad de 11 aos, por medio de la presente
se compromete a informar y facilitar este documento a D. _____________________________
en su condicin de padre de la citada menor sobre la evaluacin psicolgica que se realizar a
dicha menor por parte de la psicloga D _________________________________, y que
consistir en evaluacin clnica de la nia. As mismo, se ofrece a D.
____________________________ la posibilidad de participar en dicha evaluacin psicolgica,
para ello puede contactar con este profesional en el telfono al ___________________.

El incumplimiento de dicho compromiso podr dar lugar a la correspondiente reclamacin por

vulneracin del derecho al ejercicio de la patria potestad del progenitor no informado de la
intervencin.

Y para que as conste a los efectos oportunos y en prueba del compromiso asumido ante la
Psicloga interviniente firma el presente documento en Granada, a 21 de febrero de 2017

Fd.:

Nota: En compromiso de informacin reflejado en este documento ser incorporado por la

Psicloga interviniente en todos los informes relacionados con la evaluacin sobre la menor.