PT PLN ( Persero ) FORMULIR

P3B SUMATERA Sistem Manajemen Mutu

UPT MEDAN
DOKUMEN IZIN KERJA ISO 9001 : 2008
PADA INSTALASI TEGANGAN TINGGI
No.Dokumen FR-TRS-LKK-010 Tanggal Maret 2011 01
0 Halaman
Revisi dari 7 1

DOKUMEN IJIN KERJA

Working Permit Document

NAMA PEKERJAAN :
Perbaikan Flash Over di Bus Bar sel Inc. Bus1 Trafo Daya 1
Gardu Induk Titi Kuning
Tanggal : 11 September 2015

DILAKUKAN OLEH :
INSTANSI/PERUSAHAAN : PT PLN ( Persero ) P3BS UPT MEDAN
ALAMAT : JALAN KL YOS SUDARSO LORONG: 12
CONTACT PERSON : SUGIHARTO
NOMOR TELPON/HP : '085359990288

*EKSTERNAL / INTERNAL
*) Eksternal : pekerjaan yang dilakukan oleh pihak di luar UPT Extern / Intern
Internal : pekerjaan yang dilakukan oleh pihak intern UPT
 PT PLN ( Persero ) FORMULIR
P3B SUMATERA
Sistem Manajemen Mutu
DOKUMEN IZIN KERJA ISO 9001 : 2008
UPT MEDAN
PADA INSTALASI TEGANGAN TINGGI
No.Dokumen FR-TRS-LKK-010 Tanggal Maret 2011 01
0 Halaman
Revisi dari 7 2

Form : DIK TT-1A

PT PLN (PERSERO) P3B SUMATERA
UPT : MEDAN
TRAGI : GLUGUR
PERMOHONAN IJIN KERJA
Request for Clearance

Nomor : / IK / TRGL / 2015

PERUSAHAAN : PT PLN ( Persero ) P3BS UPT MEDAN
Company
URAIAN PEKERJAAN : Perbaikan Flash Over di Bus Bar sel Inc. Bus1 Trafo Daya 1
Job Description YA YA
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : TIDAK
Yes TIDAK
Is Shutdown Required No
YA No
YA
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING : TIDAK
Yes TIDAK

Is Grounding Required No No
YANG PERLU DIPADAMKAN
PERALATAN : Kubikel Penyulang TT dan Trafo Daya-1

Required Isolating Point/Equipment

ALAT KESELAMATAN KERJA YANG DIGUNAKAN : HELM,SABUK PENGAMAN,SEPATU KERJA,

Safety Equipment Used SARUNG TANGAN,GROUNDING,RAMBU RAMBU

ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH :

Safety Equipment Provide By

LOKASI/AREA KERJA : Kubikel TD-1

Job Location/Area

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN 1 .Sugiharto JABATAN : 1. Plh.Manager Tragi

Job Director 2. Position 2 .
PENGAWAS PEKERJAAN 1 . J.Tarigan JABATAN :1.Plh.Supv.Har Tragi
Job Supervisor 2. Position 2 .
PENGAWAS K.3 : 1 .Sunario JABATAN :1.Har Tragi
Safety Supervisor Position

Penanggung Jawab Pekerjaan, Pengawas Pekerjaan apabila pekerjaan dilakukan oleh pihak eksternal maka bagian
(1.) diisi oleh pihak eksternal sedangkan bagian (2.) diisi oleh pihak PT PLN (Persero). Pengawas K3 merupakan
.pegawai dari PT PLN (Persero) yang telah memiliki sertifikasi pengawas K3 dari udiklat
 PT PLN ( Persero ) FORMULIR
P3B SUMATERA
Sistem Manajemen Mutu
DOKUMEN IZIN KERJA ISO 9001 : 2008
UPT MEDAN
PADA INSTALASI TEGANGAN TINGGI
No.Dokumen FR-TRS-LKK-010 Tanggal Maret 2011 01
0 Halaman
Revisi dari 7 3

Form : DIK TT-1B

RESIKO TERBURUK
The wost risk
a. Terhadap Manusia : Kamatian,Luka Parah,Patah Tulang
To Human Being
b. Terhadap Peralatan : Rusak sehingga tidak dapat digunakan lagi
To Equipment
a. Terhadap Sistem Operasi: Keandalan system terganggu/padam
To System Operation

ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN :

Job Safety Analysis
Perbaikan Flash Over di Bus Bar sel Inc. Bus1 Trafo Daya 1
Potensi bahaya adalah sbb :
a.Pekerjaan pada ketinggian,potensi terjatuh

APD (Alat Pelindung Diri ) yang di Gunakan

- Helm
- Sepatu Tahan Benturan
- Sarung Tangan
- Body Harnes
- Stick Ground Lokal
 PT PLN ( Persero ) FORMULIR
P3B SUMATERA
Sistem Manajemen Mutu
DOKUMEN IZIN KERJA ISO 9001 : 2008
UPT MEDAN
PADA INSTALASI TEGANGAN TINGGI
No.Dokumen FR-TRS-LKK-010 Tanggal Maret 2011 01
0 Halaman
Revisi dari 7 4

Form : DIK TT-1C

PELAKSANA : 1 .Hermanto
Conducted By 2 .Sulakso
3 .Nizrun
4 .Baginda
5 .Koko

Tanggal Dimulai : 11 September 2015 Jam Dimulai : 23.00 WIB

Starting Date Starting Date
Tanggal Selesai : 12 September 2015 Jam Selesai : 09.30 WIB
Expiring Date Expiring Date

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN :

Special Conditions and Information

Medan, 11 September 2015

MENYETUJUI PEMOHON
Approved By Reuest By

( MUKHIAR M ) ( J.TARIGAN )
Manajer UPT Plh.Supv.Har.Tragi

DIKETAHUI
Known

( SUGIHARTO) ( SUKASMIN ) ( MISNO )

Plh.Manajer Tragi Supv.GI K2LH
 TD-2
SR-2
F.Rec
NR
UGC-1 DFR NR
UGC-1 SR-1 DFR BT
UGC-2 BT-1 TD-3
UGC-2 BT-2
DFR BT KB
TD-1
TD-2
PG
BT-2
BT-1 TD-2 TD-1 PG SR-1 SR-2 NR TD-3
K
PE
MEJA OPERATOR KONT
UGC-2 ROL
DESK
UGC-1
20 KV
 KUBIKEL AREVA KUBIKEL SCHNAIDER
PENYULANG TI (TD-3) PENYULANG TN (TD-2)

KUBIKEL ALSTHOM
PENYULANG TT (TD-1)
 TD-2
SR-2
F.Rec
NR
UGC-1 DFR NR KUBIKEL AREVA
UGC-1 PENYULANG TI (TD-3)
SR-1 DFR BT
UGC-2 BT-1 TD-3
UGC-2 BT-2
DFR BT KB
TD-1
TD-2
PG
BT-2
BT-1 TD-2 TD-1 PG SR-1 SR-2 NR TD-3
KUBIKEL ALSTHOM
PENYULANG TT (TD-1)
MEJA OPERATOR KONT
UGC-2 ROL
DESK
UGC-1
20 KV
 KUBIKEL AREVA KUBIKEL SCHNAIDER
PENYULANG TI (TD-3) PENYULANG TN (TD-2)

KUBIKEL ALSTHOM
PENYULANG TT (TD-1)
 BUS 150KV-2000A
I
II

TD-2
TD-4 TD-3

BUS 20 kV-2000A-SIEMENS

BUS SECTION 1 (TT-1) (TT-2)

BUS SECTION TT - TN BUS 20 kV-2000 A-SCHNEIDE

TN-
TN-1
3
INC.TD-2

OUT-1 OUT-2
BUS RISES + DS
 SRTAN-2 SRTAN-1 BTAGI-1 BTAGI-2 NRMBE-2 NRMBE-1

KOPEL BUS PT BUS 1 & 2

TD-1
INC.TD-1 UGC-1
BUS 20 kV-2000A-SIEMENS

PS
BBVT
(TT-3) BUS SECTION 2 (TT-4) (TT-5) (TT-6)
(TT-5)
~PLTD
(TT-8) TK.5
~
BUS 20 kV-2000 A-SCHNEIDER BUS 20 kV-2000A-AREVA

BBVT PT
TN-
TN-4 TN-5 TN-6 TI-9
TI- TI- TI- TI- TI- TI- TI-
3 5 3 1 6 7 2 8 Bus Tie TT-7 Ke TI-4

INC.TD-3
BUS 20 kV-2000 A-SCHNEIDER

OUT-2 OUT-3 OUT-4 OUT-5 OUT-6 OUT-7 OUT-8 BUS COUPLER BUSBAR VT+ES

INC.TD-4
 UGC-1 UGC-2

PT

Bus Tie TT-7 Ke TI-4